Reviso narrativa da literatura

Psicologia mdica:
a importncia da abordagem familiar
Dcio Gilberto Natrielli FilhoI, Dcio Gilberto NatrielliII
Hospital do Servidor Pblico Estadual, Santa Casa de Misericrdia de So Paulo e Comit Multidisciplinar de
Psicologia Mdica da Associao Paulista de Medicina

INTRODUO
A complexidade envolvendo o funcionamento e a dinmica de grupos familiares dificulta, para qualquer pesquisador,
a elaborao de um conceito referente quilo que poderamos
chamar de famlia normal. Em psicologia mdica, situaes
envolvendo dinmicas familiares so importantes na abordagem de pacientes em qualquer ambiente clnico. Portanto, o
estudo das relaes familiares poderia contribuir para dirimir
impasses que porventura possam ocorrer.
Conforme relatam Bloch e Harari,1 a famlia tem sido, h
muito, reconhecida como uma unidade fundamental da organizao social na vida dos seres humanos. Independentemente do padro especfico da vida familiar, as narrativas, mitos,
lendas e folclore fundamentais de todas as culturas enfatizam
o poder das relaes familiares para moldar o carter do indivduo e servem como um exemplar da ordem moral e poltica
da sociedade.
Pode-se considerar, portanto, que capacidade de adaptao,
consistncia ao longo do tempo, transmisso (entre geraes) de
valores e referenciais, elaborao de conflitos atravs de mecanismos de defesa saudveis (altrusmo, humor, ascetismo, sublimao e supresso), independncia (como uma clula familiar)
e ao mesmo tempo a interao com outros grupos familiares e
capacidade de suportar diversidades, seriam os principais constituintes de uma dinmica familiar.2 Vieira e cols.3 afirmam que
a famlia um sistema vivo, isto , obedece s propriedades de
todos os sistemas vivos, sendo a principal delas a circularidade,
que indica que, quando houver uma mudana em um indivduo do sistema, haver um movimento em todos os outros.
Entende-se o grupo familiar como aquele que preserva e
transmite leis, deveres, valores, cultura, criatividade e qualquer
tipo de informao com caracterstica de favorecer a adaptao
dos indivduos. Inclui-se tambm a capacidade de criao de um
espao de intercmbios interpessoais, ou seja, de trocas de expe-

II

rincias referentes histria de cada um e dos seus familiares.2

Diante desta considerao de conceitos envolvendo os ideais do
funcionamento familiar, surge a necessidade de se abordarem
os conflitos resultantes de dinmicas patologicamente estruturadas, aquelas observadas na prtica mdica, impregnadas de
pesares, hostilidade, rancores, incapacidade de se desenvolver
como um grupo familiar independente, sem criatividade e sem
capacidade de conviver com as diversidades.4
Neste trabalho os autores abordam aspectos dos conceitos de
psicologia mdica envolvendo as famlias (dentro de uma base
psicodinmica) e suas potenciais influncias na relao mdicopaciente, exemplificados atravs de um caso clnico elaborado
pelos autores e embasado em suas experincias clnicas. No h
a inteno de se descrever ou relatar as tcnicas de psicoterapia
familiar, mas fornecer informaes que poderiam ser utilizadas
para se observar os fenmenos envolvidos na interao entre
membros de qualquer famlia.
Os autores realizaram uma busca sistematizada utilizando
os termos Psicologia Mdica (Psychology, Medical) e Famlia
(Family), conforme o Medical Subject Headings (MeSH), os
quais foram mapeados nas bases de dados do Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) via PubMed, Cochrane Library e Lilacs (Literatura Latino-Americana
e do Caribe em Cincias da Sade), utilizando-se buscas avanadas nos ttulos e resumos dos peridicos em todas as bases
para melhor delimitao do tema, no perodo de 2005 a 2010
(Tabela 1). Alm dos estudos da busca sistematizada, os autores utilizaram tambm livros-texto e outros artigos considerados relevantes para o tema abordado.
O DESENVOLVIMENTO INDIVIDUAL NA FAMLIA
H uma metfora envolvendo o desenvolvimento de um
beb, de que a me , na famlia, quem cria o tempo, atravs
das horas de amamentao, cuidados de higiene, balanos para

Mdico psiquiatra assistente e preceptor dos residentes de Psiquiatria da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo e do Hospital do Servidor Pblico Estadual (HSPE).
Mdico psiquiatra e presidente do Comit Multidisciplinar de Psicologia Mdica da Associao Paulista de Medicina.

Diagn Tratamento. 2011;16(2):52-6.

Dcio Gilberto Natrielli Filho | Dcio Gilberto Natrielli

Tabela 1. Estratgia de busca para psychology, medical e family com os respectivos resultados encontrados nas bases de
dados do Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) via PubMed, Cochrane Library e Lilacs (Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade), no perodo de 2005 a 2010
Base de dados

Estratgia de busca
Psychology, medical and family [Title/Abstract]

Resultados

Total

Nenhum artigo
encontrado

Revises Cochrane
Outras revises
Ensaios clnicos
Estudos metodolgicos
Avaliaes tecnolgicas
Avaliaes econmicas
Grupos Cochrane
Estudos

0
0
5
0
0
4
0
2

Limites:
PubMed

Cochrane Library

Lilacs

Humans[Mesh] AND Clinical Trial [ptyp] OR Editorial [ptyp] OR Letter [ptyp]

OR Meta-Analysis [ptyp] OR Practice Guideline [ptyp] OR Randomized
Controlled Trial [ptyp] OR Review[ptyp] AND English [lang] OR Spanish [lang]
OR Portuguese [lang] AND from 2005 to 2010

Psychology, medical [Record Title] and family [Record Title].

Limites: de 2005 a 2010

Psychology, medical [words] AND family [words]. Limites: de 2005 a 2010

o sono, aconchego, brincadeiras e satisfao das necessidades

bsicas. Com o tempo, o elemento que representa a me, alm
de suprir essas necessidades ligadas s satisfaes biolgicas e
instintivas, promove tambm o terreno para uma estruturao
cerebral e sinptica rica para desenvolver, quando adulto, a subjetividade e a simbolizao (aps um desenvolvimento cognitivo e intelectual completo, anteriores a estes dois). Destacam-se,
neste campo, as contribuies de Sigmund Freud, Erik Erikson,
Jean Piaget e autores modernos do estudo do desenvolvimento
da personalidade.2,5
Com todas as mudanas sociais e familiares nas sociedades
modernas, fica cada vez mais difcil estabelecer parmetros estticos e referenciais de normalidade. O que se sabe que,
desde a concepo, o feto comea a interagir com o ambiente
uterino e suas influncias provenientes da me e sua relao
com o ambiente. Sabe-se tambm que o sistema nervoso central humano nasce, aps uma moldagem filogentica de milhares de anos, com a predisposio para receber estmulos e criar
representaes. Um indivduo privado destes estmulos, como
se observa em ambientes clnicos com pacientes que sofreram
privao, negligncia e violncia familiar, provavelmente no
se desenvolver de forma adequada para o seu grupo social e
cultural.6 Quanto mais precoce a interveno sobre a famlia,
menor ser o risco de os filhos desenvolverem problemas emocionais e comportamentais.7
Coid8 elaborou um modelo de progresso de estgios para
comportamentos antissociais durante o ciclo de vida individual.
A progresso de um estgio para outro dependente de uma
estrutura terica baseada num balano entre fatores de risco e
protetores, que operam durante as fases da infncia e adolescncia. Crianas com temperamento difcil na infncia podem
progredir, em certas circunstncias, para transtorno de condu-

Diagn Tratamento. 2011;16(2):52-6.

ta no final da infncia. As pesquisas sobre o desenvolvimento

sugerem que a presena de mais de um fator de risco aumenta
as chances de progresso para outra fase, mas pode ser balanceada por fatores de proteo, como orientao social positiva,
receber ateno adequada durante o primeiro ano de vida, boa
relao dos pais com o filho, a presena de cuidadores adicionais alm da me e uma boa estrutura com regras e disciplina
no ambiente da casa.
A maioria dos estudos recentes sobre abordagem familiar
enfoca os resultados dos comportamentos e conflitos familiares
(principalmente dos pais) sobre o desenvolvimento da criana.
A relao entre a satisfao na relao do casal, estresse do casal,
cuidados parentais e consequncias sobre os filhos bem estabelecida. Crianas provenientes de lares com elevados ndices de
conflitos familiares apresentam maior incidncia de problemas
de ajustamento; e naqueles ambientes onde o nvel de estresse
do casal elevado, os filhos evoluem com baixo desempenho
escolar, problemas comportamentais e maior incidncia de doenas clnicas.6 Os estudos envolvendo famlias disfuncionais
tambm so importantes no acompanhamento de adolescentes
que fugiram de casa ou foram rejeitados pela famlia, com abuso de substncias, transtornos comportamentais ou relacionados sexualidade.9-12
Portanto, os profissionais no podem deixar de avaliar, num
ambiente clnico, todos aqueles fatores individuais dos elementos da famlia, como cada membro se desenvolveu e suas consequncias para a desestabilizao do ambiente que convivem.
Importante salientar que aqueles que passaram por experincias
de abuso fsico e sexual, rompimento familiar e tiveram modelos criminais e perversos dentro da prpria famlia tambm
podem manifestar alteraes comportamentais ou estabelecer
relaes com a equipe mdica que so de difcil manejo e po-

53

54

Psicologia mdica: a importncia da abordagem familiar

dem comprometer o tratamento ao qual o paciente deve ser

submetido.9,10,12
PSICOLOGIA MDICA E FAMLIA
Vieira e cols.3 afirmam que o atendimento de famlia no
consiste em agrupar seus elementos em uma sala ou mesmo
atend-los separadamente. A famlia funciona como um todo
inseparvel e possui uma linguagem prpria e um modo peculiar de funcionar e isto s possvel de ser visto e compreendido observando-se o movimento do grupo como um todo.
Completam que cada famlia, assim como cada paciente, vista
como nica e cada diagnstico atinge o indivduo e o grupo de
uma forma singular.
O objeto da abordagem o estudo e a interpretao de emoes bem particulares da famlia: a relao entre o casal, entre
pais e filhos e entre irmos. No atendimento, o profissional observa e interpreta os diferentes papis adotados pelos elementos
da famlia: pai, me, crianas etc. Apesar de parecer bvio e excessivamente simples, aquele profissional com um olhar clnico
pode observar frequentemente que esses papis so distorcidos,
equivocados e s vezes bizarros para as (nossas) percepes moldadas por valores sociais e culturais comuns. Citam-se, como
exemplos, casos de incesto, filicdio, parricdio, matricdio, fratricdio e outras formas de confuso de papis entre os membros da famlia, muitas vezes escondidos na trama familiar.
de grande importncia a delimitao didtica de conceitos
que clnicos poderiam utilizar na identificao de movimentos
dentro das famlias e que poderiam ser foco de interveno ou
observao. Apesar das dificuldades no manejo das famlias, deve-se salientar que uma prtica intrnseca da atividade mdica,
enfatizada pela psicologia mdica sob influncia das psicoterapias
(principalmente psicanaltica/psicodinmica neste trabalho).
Primeiro, a transferncia,13 na qual os indivduos inconscientemente se relacionam com o terapeuta como se este representasse uma figura significativa do seu passado. Entretanto,
na terapia familiar, a transferncia ocorre de forma complexa,
envolvendo os prprios membros do grupo e o terapeuta. Pode
ocorrer entre cnjuges, pais e filhos e entre irmos.
Segundo, a contratransferncia,2,13 que representaria aqui o resultado da transferncia dos componentes da famlia sobre o terapeuta. Este pode perceber os pacientes como hostis, agressivos,
passivos, difceis, excessivamente resistentes, geradores de impotncia, desafiadores ou qualquer outro adjetivo atribudo a um
sentimento vivenciado pelo profissional. Enquanto uma pessoa
despreparada perceberia as reaes desencadeadas e responderia
de forma impulsiva, o profissional identifica esses movimentos
e os elabora, devolvendo quele indivduo interpretaes ou intervenes sobre a relao transferencial.
Terceiro, mecanismos de defesa mais primitivos14 que, ao
contrrio daqueles considerados maduros, esto presentes em
indivduos de determinadas famlias conflituosas e vo constituir suas formas de adaptao s demandas da relao familiar

que, no trabalho clnico, caracterizam-se por comportamentos

disfuncionais de um ou mais membros do grupo (um filho ou
um cnjuge por exemplo).
Dentre os mecanismos de defesa primitivos citamos, como
principais, a ciso (no ingls, splitting), projeo, identificao
projetiva, dissociao, negao, somatizao, idealizao, isolamento afetivo e represso.14
Atravs da transferncia, devidamente identificada e metabolizada pelo profissional, iro se desfazer e decifrar todos aqueles elementos geradores do conflito familiar que se manifestam
de forma nica. Neste sentido, a transferncia tambm ser manifestada de forma repetitiva e estereotipada para cada famlia,
caracterizando a sua identidade.
UM EXEMPLO CLNICO
Um exemplo de como esses elementos podem se apresentar na
clnica seria o caso de um paciente internado numa enfermaria
de clnica para compensao de diabetes mellitus. A importncia
do caso-exemplo (fictcio e elaborado a partir da prtica clnica
dos autores) no est na possibilidade de se reverter toda a psicopatologia familiar, mas conseguir identific-la e evitar que estes
fatores possam interferir na evoluo do tratamento clnico.
Trata-se de um paciente de 49 anos, casado e com um filho,
apresentando uma histria de descontrole dos impulsos, envolvendo gastos excessivos e compulso alimentar; seu humor
sempre foi caracterizado por instabilidade e irritabilidade,
com frequentes episdios de impulsividade e agressividade.
Sentimentos de raiva, muitas vezes gratuita, tambm se manifestavam e, antes do diagnstico do diabetes, chegou a flertar com ideias de suicdio, queixando-se de no se encontrar
no mundo, de se sentir sempre vazio e tentando suicdio
por aproximadamente cinco vezes (ingerindo medicamentos
e tentando se mutilar com objetos cortantes). Quando diagnosticado como diabtico, desenvolveu uma reao de no
aceitao do tratamento, passando a boicotar as estratgias
teraputicas preconizadas por seu mdico, tendo repetidas
internaes clnicas por intercorrncias. Numa tentativa de
abordar o caso de forma mais ampla, o mdico convocou os
familiares que estariam dispostos a ajudar. Compareceram a
me e a esposa do paciente. Ambas mostravam-se irritadas e
hostis, inicialmente com o paciente e passaram a hostilizar o
interrogatrio do mdico, que tinha a inteno de investigar
a histria clnica, dizendo que este no poderia reverter tudo
o que este homem j havia realizado e feito de errado em sua
vida. Aps um perodo prolongado de escuta, as familiares
relataram espontaneamente que o pai do paciente era um indivduo tambm impulsivo e agressivo, tendo sido alcolatra por muitos anos e descontando suas raivas e frustraes
nos dois filhos e na esposa. A irm do paciente saiu de casa
precocemente e chegou a alegar que seu pai a seduzia quando
embriagado, mas sua me sempre desconfiou desta informao e nunca a valorizou.
Diagn Tratamento. 2011;16(2):52-6.

Dcio Gilberto Natrielli Filho | Dcio Gilberto Natrielli

O mdico, trazendo tona a histria familiar, conseguiu perceber que este paciente era portador de um provvel transtorno
psiquitrico (no caso, transtorno de personalidade borderline).
Mais importante do que o encaminhamento para tratamento
especializado, foi a identificao de sentimentos de hostilidade
e raiva permeando a comunicao entre os membros desta famlia. Numa viso mais dinmica, o paciente seria o portador
de toda responsabilidade pela desgraa familiar, punindo-se antes com tentativas explcitas de suicdio e, atualmente, assumindo condutas de risco em relao ao diabetes e que poderiam se
caracterizar como uma forma de suicdio.
CONCLUSO
A possibilidade de semelhana do caso acima com fatos e casos observados na realidade clnica ressalta a importncia deste
assunto para a prtica da psicologia mdica.
Na tentativa de se adotar um referencial, os elementos que
apontam para uma famlia saudvel seriam: capacidade de diferenciar os papis de pai, me, filhos ou irmos (seja qual
for a conformao estrutural desta famlia), tolerar crticas ou
observaes dos outros participantes, assumir a identidade do
grupo (participar e dividir), capacidade de sentir confiana,
promover um ambiente de pertena, que agrega e fornece
continncia.
Por outro lado, os elementos que na maioria das vezes esto
presentes e dificultam o trabalho do profissional e a evoluo do
grupo familiar so: presena de hostilidade, cinismo, vnculos
baseados em identificaes projetivas, manuteno da estabilidade atravs de mecanismos de defesa primitivos por parte
dos membros da famlia, incapacidade para assumir responsabilidades, tolerar frustraes e perdas, alm de sentimentos de
que fatores externos so determinantes para o destino do grupo
familiar, em vez da contribuio conjunta das aes individuais.
Em psicologia mdica, realizando-se uma abordagem dinmica,
a identificao desses elementos nas relaes familiares auxilia
o mdico no manejo dos casos-alvo, evitando impasses com as
famlias dos pacientes, os quais muitas vezes comprometem a
evoluo e resposta ao tratamento.

da psiquiatria, psicodinmica e psicologia mdica. So Paulo: Leitura

Mdica; 2008.
3. Vieira E, Portugal FR, Barbosa MFM. Abordagem familiar ao paciente com
transtorno mental grave. In: Sanches M, Uchida RR, Tamai S, editores.
Manejo do paciente psiquitrico grave. So Paulo: Roca; 2009. p. 37-43.
4. Eiguer A. Um div para a famlia. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1985.
5. Svrakic DM, Cloninger CR. Personality disorders. In: Sadock BJ, Sadock VA,
editors. Kaplan & Sadocks comprehensive textbook of psychiatry. 8th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 2063-104.
6. Linville D, Chronister K, Dishion T, et al. A longitudinal analysis of parenting
practices, couple satisfaction, and child behavior problems. J Marital Fam
Ther. 2010;36(2):244-55.
7. Connell A, Bullock BM, Dishion TJ, et al. Family intervention effects on cooccurring early childhood behavioral and emotional problems: a latent
transition analysis approach. J Abnorm Child Psychol. 2008;36(8):1211-25.
8. Coid J. Epidemiology, public health and the problem of personality disorder.
Br J Psychiatry Suppl. 2003;44:S3-10.
9. Hogue A, Dauber S, Chinchilla P, et al. Assessing fidelity in individual
and family therapy for adolescent substance abuse. J Subst Abuse Treat.
2008;35(2):137-47.
10. Hogue A, Henderson CE, Dauber S, et al. Treatment adherence, competence,
and outcome in individual and family therapy for adolescent behavior
problems. J Consult Clin Psychol. 2008;76(4):544-55.
11. Henggeler SW, Letourneau EJ, Chapman JE, et al. Mediators of change for
multisystemic therapy with juvenile sexual offenders. J Consult Clin Psychol.
2009;77(3):451-62.
12. Slesnick N, Prestopnik JL. Comparison of family therapy outcome
with alcohol-abusing, runaway adolescents. J Marital Fam Ther.
2009;35(3):255-77.
13. Gabbard GO. Psiquiatria psicodinmica: baseado no DSM-IV. Porto Alegre:
Artmed; 1998.
14. Gabbard GO. Principais modalidades: psicanaltica/psicodinmica. In:
Gabbard GO, Beck JS, Holmes J, editores. Compndio de psicoterapia de
Oxford. Porto Alegre: Artmed; 2007. p. 14-29.

INFORMAES:
Endereo para correspondncia:
Servio de Psiquiatria do HSPE
Rua Pedro de Toledo, 1.800
Vila Clementino So Paulo (SP)
CEP 04039-901
Tel. (11) 5088-8121/5088-8190
Cel. (11) 9261-3776
E-mail: deciodoc@ig.com.br

REFERNCIAS

Fonte de fomento: nenhuma

Conflito de interesse: nenhum

1. Bloch S, Harari E. Terapia familiar. In: Gabbard GO, Beck JS, Holmes J,
editores. Compndio da psicoterapia de Oxford. Porto Alegre: Artmed,
2007. p. 84-97.
2. Natrielli Filho DG, Natrielli DG, Goes RD. Contribuies para a prtica

Data de entrada: 27 de junho de 2010

Data da ltima modificao: 3 de novembro de 2010
Data de aceitao: 16 de dezembro de 2010

Diagn Tratamento. 2011;16(2):52-6.

55

56

Psicologia mdica: a importncia da abordagem familiar

PALAVRAS-CHAVE:

Psicologia mdica.
Famlia.
Relaes familiares.
Conflito familiar.
Psicanlise.
RESUMO

A abordagem familiar em psicologia mdica pretende, atravs do enfoque em conceitos psicodinmicos (baseados no
modelo psicanaltico), auxiliar na compreenso dos fenmenos e comportamentos das famlias, observada na prtica
clnica de qualquer profissional da rea da sade. Atravs da exposio de um exemplo de caso clnico e de consideraes
tericas envolvendo a psicodinmica das famlias, os autores salientam a importncia deste tema na atividade clnica.
Com todas as mudanas na sociedade moderna, fica cada vez mais difcil estabelecer os parmetros e referenciais de
normalidade, e isto se aplica quilo que chamamos de famlia. Observa-se que, independentemente da estrutura ou
forma que uma famlia tenha, os resultados dos comportamentos e conflitos de seus membros tm grande impacto
sobre o desenvolvimento individual, principalmente quando incidem sobre a criana em desenvolvimento. Essas
dinmicas familiares, quando estruturadas de forma patolgica e no compartilhadas por outros grupos familiares
da mesma cultura, vo se refletir nos comportamentos futuros de cada um dos seus componentes. A identificao de
elementos psicodinmicos disfuncionais nas relaes familiares poder auxiliar o profissional no manejo dos casos,
evitando impasses com as famlias dos pacientes, os quais muitas vezes comprometem a evoluo e a resposta ao
tratamento.

Diagn Tratamento. 2011;16(2):52-6.