Universidad San Sebastin

Enfermera

PATALOGIAS QUIRURGICAS ABDOMINALES

Anatoma
La vescula contiene bilis entre 30 y 50 ml. la vescula biliar tiene el conducto cstico, el hgado el conducto
heptico comn. Cuando estos dos se juntan en el conducto biliar comn van a desembocar en el duodeno.
El intestino delgado se divide en 3 secciones: Duodeno (superior) yeyuno (media) leon (inferior)
El intestino grueso o colon est formado por el segmento ascendente, el transverso y el descendente. En la
porcin terminal est el sigmoides y recto
El sistema gastrointestinal recibe sangre de la aorta abdominal, el estomago por la arteria gstrica y el
intestino por las mesentricas. Toda la sangre retorna por la vena porta, la cual va al hgado. Debido a este
retorno venoso es que se propaga el cncer de colon o gstrico hacia el hgado. Tambin puede comprometer
el sistema linftico produciendo metstasis.
Fisiologa de vescula biliar.

En la vescula la concentracin de la bilis es de 5 a 10 veces mayor que en el hgado

Entre las comidas, la bilis ingresa a la vescula y pasa al duodeno. La vescula biliar se contrae y el
esfnter de oddi (donde desemboca el duodeno) se relaja entrando as la bilis al intestino.
Sales biliares se encargan de la emulsificacin de grasas, estas se reabsorben y de nuevo vuelven a
excretarse. Las sales biliares disuelven la grasa para que esta se reabsorban a nivel intestinal y por
va portal vuelven al hgado. Este desplazamiento es la circulacin entero heptica, una pequea
fraccin de las sales biliares se excreta.
Si se obstaculiza el flujo de bilis provoca aumento de la excrecin renal de urobilinogeno. Este le da
el color oscuro a la orina.

Fisiologa gastrointestinal
Funcin gstrica.

Estomago almacena y mezcla contenido con secreciones, acido clorhdrico. Las funciones del acido
clorhdrico son:
o Degradar los alimentos
o Destruir las bacterias ingeridas, si estas no se digieren y pasan al intestino provocan diarrea
o Absorbe vitaminas
Se produce 2,4 lts/dia de secreciones gstricas, pepsina, que degrada o digiere las protenas, y el
acido clorhdrico.
Las contracciones del estomago impulsan el contenido hacia el ploro, en donde se va a degradar
todo en ms pequeo para que pueda cruzar al esfnter pilrico
Peristaltismo gstrico y contracciones esfnter pilrico permiten que los alimentos ingresen
lentamente al intestino

Funcin del intestino delgado

Las secreciones provienen del pncreas, hgado y vescula biliar, como de glndulas de la pared del
intestino
El pncreas secreta amilasa, tripsina y lipasa
Las glndulas intestinales secretan moco, hormonas, electrolitos y enzimas
Hormonas controlan la velocidad de secrecin intestinal e influyen en la motilidad gastrointestinal
mientras mas pausada mayor es la absorcin

El total de secreciones intestinales es 1 lt/dia de jugo pancretico, 500 ml/dia de bilis y 3 lts/dia de
secreciones de las glndulas del intestinos y 2,4 lts por da de secreciones gstricas
Produce contracciones segmentarias que impulsan el contenido hacia adelante y atrs
Peristalsis intestinal, que impulsa todo hacia el colon
El intestino tiene vellosidades con la funcin de producir enzimas digestivas y absorber nutrientes
El yeyuno es la porcin donde se absorben casi todos los nutrientes y en el leon el agua

Funcin del colon

El material de desecho pasa al leon terminal y de ah al colon por la vlvula ileocecal. Las bacterias
(escherichia coli) son el principal componente y ayudan a completar la degradacin del material de desecho. A
este material se le agrega moco para la adherencia de la materia formada y solucin de bicarbonato para
neutralizar el producto final. Se mueve lentamente para permitir la reabsorcin de agua y electrolitos. Los
productos llegan finalmente al recto en 12 hrs.
Trastorno de la vescula biliar
Colecistitis
Inflamacin de la pared de la vescula biliar. Tipos:

Colecistitis aguda, aparicin sbita de la inflamacin con dolor intenso

Colecistitis crnica, inflamacin de larga duracin con ataques repetidos de dolor
Colecistitis acalculada alitisica, inflamacin aguda sin obstruccin. Que puede ser debido a una
manipulacin quirrgica, en donde se pueda pasar a llevar, tambin algn tipo de traumatismo

Clculos biliares
Son depsitos de cristales slidos en la vescula o conductos. La bilis tiene mucho colesterol. Tipos:

Colelitiasis, clculos en la vescula biliar

Coledocolitiasis, clculos en los conductos biliares

Fisiopatologa
Hay 2 tipos de clculos uno formado por pigmentos y otros por colesterol
Clculos pigmentarios

Los clculos pigmentarios se forman de los pigmentos de la bilis, la bilirrubina y sales de calcio que
precipitan.
Si estos clculos no se pueden disolver con el tiempo se necesitan sacar a travs de ciruga.
Estos clculos pigmentarios son irregulares y planos, de color amarillo fuerte o anaranjado.

Clculos de colesterol

Los clculos de colesterol son el principal componente de los clculos biliares, son mas duros,
ovalados y oscuros
Cuando disminuye la sntesis de cidos biliares y aumenta colesterol, bilis sobresatura de colesterol y
precipita
La bilis saturada es muy irritante provocando inflamacin. Provocando as colecistitis cuando baje la
sntesis de cidos biliares
Se forman en la vescula, permitiendo el aumento de tamao.
Los clculos que se forman en el conducto se asocian con infeccin o inflamacin.
Cualquier clculo localizado en los conductos biliares puede causar una obstruccin que sigue con
inflamacin e infeccin bacteriana, que sigue con estenosis.

Los factores de riesgo de formacin de clculos son:

Mujer mayor de 40 aos

Sobrepeso u obesas
Uso de anticonceptivos
Multparas
Historia familiar de clculos biliares

Manifestaciones clnicas, COLECISTITIS

Puede ser secundaria a una colelitiasis.

Dolor intenso y continuo, en la zona derecha sensible a la palpacin.
El paciente puede tener nauseas y vmitos, estos vmitos sern biliosos, amarillo verdoso
Puede haber fiebre. Mayor a 38 grados, se realiza hemograma para ver glbulos blancos
Los sntomas seden al 2 a 3 das, si las molestias aumentan y persisten pasa a ser una complicacin
grave.
La fiebre alta, escalofros, aumento gl blancos (sobre 10.000) y con una interrupcin de los
movimientos intestinales, es porque hay un absceso o una perforacin.
Signo de ictericia y deposiciones de color claro.

Manifestaciones clnicas COLELITIASIS

Los clculos pequeos, no obstruyendo el flujo ni producir sntomas
Calculo en el coldoco

Dolor, nauseas, vmitos e ictericia.

La ictericia, deposiciones claras y orina oscura son signos de una obstruccin del coldoco
La excrecin de pigmentos biliares causan orina de color oscuro
Hay dolor, la bilis no llega al duodeno por lo que se absorbe a la sangre produciendo coliuria y donde
la bilis no llega al intestino las deposiciones son claras. Todo esto adems produce ictericia

Clculo en conducto cstico

Dolor intenso y continuo es un clico biliar. Esto pasa por una obstruccin en el conducto cstico, este
clico biliar es por la contraccin de la vescula al tratar de expulsar la bilis, por esta razn las
deposiciones serian normales y sin ictericia (debido a que no hay obstruccin de la bilis que pasa
directamente desde el hgado al duodeno).
Este clico biliar puede durar 30 minutos hasta 12 horas.

Clculo en el conducto pancretico

Los clculos que obstruyen el conducto pancretico van a producir pancreatitis, esto se demuestra
en la amilasa que va a aumentar mas de lo normal. Mucho vomito y dolor abdominal.

Por inflamacin continua puede haber colangitis bacteriana, debido a la obstruccin se produce una rpida
proliferacin de bacterias en el rbol biliar

Cncer gstrico
En chile el ca gstrico es la primera causa de muerte por tumores malignos para ambos sexos. Las regiones
de chile con alta mortalidad son la Araucana y el Biobo, con mortalidad intermedia zona central y baja

mortalidad en Arica y Antofagasta. El promedio de edad es de 65 aos. En el ao 1962 se empez a

investigar el cncer gstrico precoz evaluando la mucosa o submucosa gstrica independiente del
compromiso ganglionar. Es importante en el ca gstrico el grado de profundidad y compromiso ganglionar. El
cncer avanzado tiene una sobrevida de promedio 6 meses porque es probable la metstasis por
compromiso ganglionar
Fisiopatologa

El ca gstrico corresponde a un adenocarcinoma, hay dos tipos histolgicos:

o Cncer intestinal, se desarrolla en la mucosa gstrica por una hiperplasia, en vez de
regenerarse una herida con tejido gstrico lo hace con tejido intestinal
o Cncer difuso, la mucosa gstrica produce un tejido totalmente extrao, sin forma.
Este tumor se infiltra en la mucosa y penetra la pared del estomago y los rganos vecinos y
adyacentes
La causa es desconocida pero se reconocen factores de riesgo. Los pacientes que presentan ulceras
gstricas tienen riesgo de desarrollar adenocarcinoma. Debido a la regeneracin del tejido de forma
anormal. Otro factor de riesgo son los plipos del estomago, si estos son cancerosos deben
extirparse inmediatamente

Factores de riesgo

Dieta alta en sal porque produce irritacin de la mucosa gstrica

Ingesta de alimentos ahumados. Esta carne ahumada es un factor de riesgo para provocar lesiones
Bajo consumo de frutas y verduras
Parientes de primer grado con ca gstrico
Sexo masculino
Presencia de adenomas gstricos.
Grupo sanguneo A
Gastritis crnica
Anemia perniciosa, anemia debido al sangramiento de la mucosa que puede deberse a una lesion
secundaria a una gastritis crnica.
Helicobacter pylori, debido a que este provoca ulceras gstricas, corrindose el riesgo de que al
regenerarse lo haga de forma anormal.

Todo esto va a provocar alteraciones histolgicas en la mucosa gstrica, provocando as un cncer gstrico
Clasificacin y etapificacin del ca gstrico.
Se trata de ver las caractersticas macroscpicas, histolgicas, celulares y grado de invasin. Para as tener
un pronstico relacionado con estadio y con infiltracin serosa y compromiso de ganglios linfticos.
Etapificacin del ca gstrico

Clasificacin en base al tipo histolgico (lauren Jarvi)

o Tipo intestinal
o Tipo difuso

Clasificacin segn localizacin: tercio superior medio inferior

Etapificacin macroscpica del Ca se realiza mediante:
o Clasificacin japonesa: ca incipiente: infiltra mucosa y submucosa
o Clasificacin de Borman

Clasificacin de acuerdo a la extensin del tumor (TNM), comisin americana del cncer,
1997. Tumor, Ndulo, Metastasis, esta es mucho mas especifica y es la que se ocupa en la
actualidad.
Operabilidad tumor, mediante deteccin de metstasis hepticas, peritoneales o a mayor distancia.
Las metstasis hepticas mediante TAC o eco tomografa como exmenes de primera lnea
Laparotoma exploratoria y estudio anatomopatolgico
o

Clasificacin japonesa
Ca INCIPIENTE: infiltra mucosa y submucosa
Clasificacin japonesa
I
Elevado
II a
Levemente elevado
II b
Plano
II c
Deprimido
III
Excavado o ulcerado
En tipos mixtos se colocara primero el de mayor dimetro

Clasificacin de Bormman
Ca AVANZADO: infiltra ms all de capa muscular / Clasificacin de Bormann
Tipo I
Lesin polipoidea, base ancha y bien demarcada de la mucosa alrededor.
Tipo II
Similar a la anterior con ulceracin central.
Tipo III
Ulcerado sin limites definidos, infiltrando la mucosa de alrededor.
Tipo IV
Difusamente infiltrante o linitis plstica
Tipo V
No asimilable a los anteriores.

Clasificacin de acuerdo a la extensin del tumor (TNM), comisin americana del

cncer 1997:
TUMOR PRIMARIO ( T )
TX
Tumor primario no pude evaluarse
T0
Sin evidencia de tumor primario
Tis
Carcinoma en situ: tumor intra epitelial sin la invasin de lamina propia
T1
Tumor invade lamina propia o submucosa
T2
Tumor invade muscular propia o subserosa
T3
Tumor penetra serosa (peritoneo visceral) sin invadir estructuras adyacentes
T4
Tumor invade estructuras adyacentes
METASTASIS ( M )
COMPROMISO LINFATICO
(N)
MX REGIONAL
Metstasis
no pueden evaluarse
M0puede evaluarse
Sin metstasis
NX
Linfonodo no
M1 a linfonodosMetstasis
N0
Sin metstasis
regionales
N1
Metstasis en 1 a 6 linfonodos regionales
N2
Metstasis en 7 a 15 linfonodos regionales
N3
Metstasis en ms de 15 linfonodos regionales

ESTADIOS
Estadio 0
Estadio IA
Estadio IB
Estadio II
Estadio IIIA
Estadio IIIB
Estadio IV

Tis
T1
T1
T2
T1
T2
T3
T2
T3
T4
T3
T1 T2 T3
T4
Cualquier T

N0
N0
N1
N0
N2
N1
N0
N2
N1
N0
N2
N3
N1 N2 N3
Cualquier N

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

Manifestaciones clnicas Ca gstrico

En etapas iniciales no se presentan sntomas. Los primeros sntomas son parecidos a una ulcera: mucho
ardor y dolor abdominal

Anorexia y/o dificultad para comer

Incapacidad para absorber vitaminas y minerales
Anemia
Dispepsia, indigestin permanente
Dolor abdominal, nauseas, vmitos y estreimiento
Hematemesis (vmitos con sangre) y/o melena (heces de color negro y mal olor por sangre)
Plenitud abdominal prematura
Si el cncer esta avanzado se va a palpar una masa abdominal la cual es irregular
La extensin va a significar: aumento de tamao del hgado, ictericia, ascitis y ndulos cutneos
cancerosos.
Cncer colorectal

Es necesario un Dg oportuno y tto inmediato para disminuir el riesgo de muerte, 3 de cada 4

personas se salva en este caso

Si se detecta y trata en una etapa inicial, la sobrevida a 5 aos es de 90%

Puede ser asintomtica durante mucho tiempo
800 personas por cncer de colorectal en chile
Incidencia de cncer colorectal aumenta a los 40 aos y el punto mximo es entre los 60 y 75 aos

Fisiopatologa.

Adenocarcinomas, que se desarrollan a partir del revestimiento interno (endotelio) del colon y del
recto
Comienza como una pequea inflamacin en el revestimiento intestinal o en un plipo benigno que
se torna maligno con el tiempo.
Muchas veces producen metstasis heptica despus extendida a los ganglios.
Se desconoce causa exacta cncer colorrectal, pero se identifican factores de riesgo que influyen en
su aparicin

Factores de riesgo

Tener ms de 60 aos
Dieta rica de carnes rojas, alta en grasas y baja en fibras
Presentar plipos colorrectales
Presentar una enfermedad intestinal inflamatoria como la enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa
Antecedentes familiares
Presentar ca de mama (mujeres).

Etapificacion del ca colorrectal

TNM considera parmetros clnicos, radiolgicos y de anatoma patolgica.
Etapas del Ca colorrectal
T1
N0
T2
N0
T3
N0
T4
N0
Cualquier T
N1 2
Cualquier T
N3

Etapa I
Etapa II
Etapa III
Etapa IV

Etapa 0
Etapa I
Etapa II
Etapa III
Etapa IV

M0
M0
M0
M0
M0
M1

Etapas o estadios del Ca colorrectal

Cncer muy incipiente en capa ms interna del intestino.
Cncer en las capas internas del colon.
Cncer diseminado a travs de la pared muscular del colon.
Cncer diseminado a ganglios linfticos.
Cncer diseminado a rganos distantes.

Manifestaciones clnicas

No causa sntomas, dependern del tipo de tumor o la fase, localizacin, de la extensin, y de la

funcin del segmento intestinal en que se encuentre.
El sntoma ms comn son los cambios en los hbitos de defecacin, con presencia de sangre en las
heces. Esto indica un aumento de compromiso a nivel seroso
Anemia inexplicable. Para detectar la sangre en las heces se les puede poner agua oxigenada que al
reaccionar con la hemoglobina harn burbujas o realizar test de weber
Anorexia
Prdida de peso

Fatiga y debilidad
Lado derecho.
o Dolor abdominal
o Melena
Lado izquierdo
o Dolor y clicos
o Evacuaciones estrechas
o Estreimiento
Obstruccin (fase temprana)
o Diarrea
o Distencin
o Sangre fresca en deposiciones
Lesiones rectales son
o Tenesmo. Que son ganas de defecar aunque el intestino este vaco
o Dolor rectal al defecar
o Sensacin de no haber evacuado completamente
o Alternancia de diarrea y estreimiento
o Heces sanguinolentas

ATENCION DE ENFERMERIA EN PATOLOGAS QUIRRGICAS

Trastornos de la vescula biliar

Cncer gstrico
Cncer de colon
TRASTORNOS DE LA VESCULA BILIAR

Valoracin.

Momento dolor
Duracin
Escala EVA
Irradiacin del dolor
Presencia de nauseas o vmitos, y sus caractersticas
Caractersticas de las deposiciones y orina. Por ejemplo coliuria, que es la coloracin oscura, es
decir como coca-cola, cuando tiene bilirrubina, esto se asocia con una obstruccin del coldoco.
Aumento de temperatura
Compromiso estado general

Exploracin fsica, que incluye

Dolor a la palpacin
Escleras y conjuntivas ictricas
Limitacin al movimiento

Pruebas diagnosticas

Hemograma
Pruebas hepticas (bilirrubina directa e indirecta, trasaminasas TOT y GPT)
Enzimas pancreticas Amilasa por perfil bioqumico
Ecografa
Colescintigrafia para diagnosticar colecistitis aguda y obstruccin del coldoco
TAC
Resonancia nuclear magntica
Colangiopancreatografia retrograda endoscpica (CPRE)
Colangiografia transhepatica percutnea

Tratamiento

Disminuir dolor vesicular, y eliminar la causa.

Rgimen cero para no estimular la produccin de bilis.
Reposo, rgimen cero, lquidos EV, analgesia y antibiticos, y aspiracin nasogastrica.
SNG para mantener el estomago vacio y reducir la acumulacin de lquidos
Cuando hay colecistitis aguda, y el diagnostico es claro, se extirpa la vescula biliar dentro de los dos
primeros das.

Remocin no quirrgica de los clculos

Extraccin por instrumentos

No se eliminan colecistectoma o pasan coldoco

Colangiopancreatografia retrograda endoscpica, esfnter de Oddi agranda orificio y pasa duodeno, o
recoger canastilla. Con canastilla es la ms habitual
Catter fino y con canastilla por sonda T, coldoco

Tratamiento quirrgico. Colecistectoma

Objetivo:

Aliviar sntomas persistentes

Eliminar las causas de los clicos biliares, sntoma de colecistitis
Tratar la colecistitis aguda

El retiro de la vescula se denomina colecistectoma.

PROCESO DE ENFERMERIA EN PACIENTE SOMETIDO A CIRUGA VESICULAR

Preoperatorio
Valoracin

Patologas crnicas
Anticoagulantes por riesgo de sangrado
Antecedentes tabaquismo y estado respiratorio, ciruga alta por lo que afecta el estado respiratorio
Problemas respiratorios previos
Estado nutricional. Forma macro y micro, medir albumina, una hipoalbuminemia es menor a 3

Procedimiento quirrgico

10

Se puede realizar de dos formas:

1.
2.

Cmara miniatura (colecistectoma laparoscpica)

Incisin abdominal abierta. Colecistectoma por laparotoma

1. Colecistectoma laparoscpica

Pequea incisin, ombligo, insufla dixido carbono

Inserta endoscopio por incisin umbilical, y se realizan incisiones adicionales (2-3)
Evala coldoco mediante colangiografia. Se inserta medio de contraste y se toma radiografia para
ver cmo est el resto de la va
Separa vescula del hgado, aspira bilis y clculos pequeos, y diseca para extraer. Con disecar se
refiere a cortar y cerrar.
Es ciruga limpia-contaminada.
Se utilizan pinzas para extraccin de clculos de mayor tamao. Esto produce riesgo de pancreatitis
Ventaja de esta ciruga es que el paciente no experimenta leo paralitico, esto es la parlisis del
musculo liso intestinal, es decir, la peristalsis se detiene
El paciente se da de alta el mismo da de la intervencin o al da siguiente
Puede causar complicacin porque es un procedimiento abierto
Una complicacin ms seria es la lesin de vas biliares.

2. Colecistectoma por laparotoma

Se extirpa la vescula a travs de incisin abdominal al interior de la pared abdominal

Colecistitis aguda o crnica, a veces coloca drenaje, sonda Kher o T.
Se mantiene el drenaje, cuando hay exceso de secrecin o fuga biliar.
En algunos pacientes de acuerdo a la obstruccion aumenta la inflamacin por lo tanto tambin
aumenta la bilis en el intestino, para esto se instala sonda T en el coldoco unido a una bolsa
recolectora de la bilis
En toda ciruga abierta se instala drenaje preventivo, de donde se extrae liquido serosanguinolento,
en este caso el drenaje va al lado de la va biliar y se retira a los 3 4 das

Postoperatoria
Valoracin

Valorar grado de dolor

Valorar mecnica ventilatoria y secreciones
Valorar herida operatoria y drenaje
Valorar tolerancia alimentacin y complicaciones gstricas
Valorar el grado de conocimiento sobre el procedimiento quirrgico
DIAGNOSTICO

OBJETIVO

Dolor agudo r/c

incisin quirrgica
m/p escala de EVA x

Aliviar el dolor,
disminuyendo Eva <5

Deterioro del
intercambio gaseoso
r/c ciruga zona
superior del abdomen
m/p SatO2
Deterioro de la
integridad cutnea r/c
drenaje biliar

Mejorar intercambio
gaseoso y respiracin

INTERVENSION/EJECUCION

Mantener piel intacta y

drenaje biliar normal,
en caso de sonda T

Valorar ubicacin, caractersticas y grado de dolor

Administrar analgsicos para aliviar el dolor y fomentar bienestar
Ayudar al pcte a cambiar de posicin, toser, respirar profundamente
y deambular
La almohada sobre la incisin disminuye el dolor
Estimular realizacin de ejercicios respiratorios y espirometra por
incentivos
Estimular la deambulacin temprana para evitar complicaciones
pulmonares
Las sondas de drenaje deben conectarse a una bolsa de recoleccin
y deben asegurarse por los movimientos
La bolsa recolectora debe estar debajo de la cintura o a nivel del

11

postintervencin
por incisin

Nutricin deficiente,
menores necesidades
r/c secrecin
inadecuada de bilis

Mejorar consumo de
alimentos segn
tolerancia

Dficit de
conocimientos r/c
incisin, dieta,
medicamentos y
complicaciones

Comprender los
cuidados por parte del
pacte y familia

Evitar presencia de
complicaciones

coldoco
Si la bilis no drena bien provoca ictericia
Cambiar apsitos y proteger piel de la irritacin
Evitar prdida total de la bilis se coloca sonda de drenaje o bolsa
recolectora por arriba del nivel del abdomen
La bilis recolectada debe medirse y registrarse cada 24 hrs.
Colocar pinza en sonda durante 1hr antes y despus de cada
comida
Entre los 7-14 das se retira sonda. Solo cuando cirujano indica
Dieta baja en grasa, pero rica en carbohidratos y protenas
Al alta deben ingerir alimentos nutritivos y evitar las grasas.
La restriccin de grasas dura de 4-6 semanas
La finalidad de la operacin es la dieta normal
Informar cuidados del drenaje (altura, limpieza, cuantificar el drenaje)
o cualquier cambio.
La indicaciones deben ser precisas sobre los apsitos ya que
disminuye la angustia del pacte
Indicaciones precisas sobre medicamentos prescritos y su funcin
Indicaciones precisas sobre los medicamentos prescritos y su
funcin.
Si presenta signos y sntomas de ictericia, orina oscura,
deposiciones plidas, prurito, dolor, signos de inflamacin e
infeccin, debe acudir al consultorio.
Vigilar los signos vitales y revisar incisin quirrgica y drenajes para
detectar sangrado hemorragia activa
Se examina regularmente la sensibilidad o rigidez en el abdomen,
para detectar una hemorragia
Cambio en color de deposiciones, negras=hemorragia=melena y si
son muy claras=no se est eliminando la bilirrubina
Problemas gastrointestinales en trnsito intestinal
La laparoscopica se debe valorar dolor, distencin abdominal y
fiebre.

CNCER COLORRECTAL
Pruebas diagnosticas

Exploracin abdominal y tacto rectal

Bsqueda de sangre oculta en deposiciones

Enema baritadO. Examen radiolgico en que por medio de cnula rectal se inserta medio de
contraste a base de bario

Sigmoidoscopia y/o colonoscopia.

Marcadores tumorales, antgeno carcinoembionario Indican cuando hay cncer pero no en qu zona

El 60% se detecta, colonoscopia con biopsia

Tratamiento

Lquidos EV para compensar perdida y aspiracin nasogstrica para eliminar distensin

Transfusin y hemoderivados cuando hay melena

Ciruga, una colectoma

Tratamiento complementario:
o Quimioterapia
o Radioterapia.

El tto depende de la etapa o gravedad de la enfermedad, es decir, del compromiso de la mucosa y

ganglionar

El tratamiento de eleccin es el quirrgico

Tratamiento quirrgico

12

La ciruga puede ser curativa o paliativa. Es paliativa en etapa avanzada

Ca en etapa 0 se puede tratar con colonoscopia, extirpando plipo o divertculo para evitar que pase
de benigno a maligno
Para ca en etapas I, II y III es necesario realizar una ciruga mayor
Etapa OOO deben recibir quimioterapia durante 6 a 8 meses

Los procedimientos quirrgicos que se realizan son:

1. Reseccin segmentaria con anastomosis: Se extrae el tumor, y las partes del intestino donde estaba
la masa y los ganglios linfticos
2. Reseccion abdominoperineal con colostoma sigmoidea permanente: Se extirpa el tumor y se
conecta con coloctoma temporal
3. Colostomia temporal, seguida de una reseccin segmentaria y anastomosis: Se extrae el colon,
donde estaba el tumor, realizar anastomosis para permitir la descompresin de la zona, para permitir
una buena cicatrizacin, ya que es muy grande la ciruga y se puede contaminar por materia fecal.
4. Colostomia o ileostoma permanente: (la ms frecuente) El tumor provoca una mayor obstruccin y
como es mucho el compromiso del colon, se debe dejar una colostoma permanente para eliminar
deposiciones.
5. Construccion de un depsito coloanal: Se extrae el colon, se dilata una parte de este para servir
como recipiente y de esa manera unirlo al recto, se mantiene el esfnter anal y la continencia.
Colostoma

Ostomia es la creacin de una comunicacin entre una vscera hueca y la superficie corporal
Creacin quirrgica de abertura, estoma
La consistencia de lo eliminado se relaciona con la instalacin de la colostoma
Sigmoidea deposiciones solidad, descendente semiblandas, transversa blandas y ascendente
liquidas
Se realiza en menos de la tercera parte de los pctes con ca colorrectal.

Clasificacin:

Segn localizacin
o Cecostomia del ciego al colon ascendente
o Transversotomia
o Sigmoidostomia

Segn funcin
o Descomprensivas o laterales
o Desfuncionalizantes o circunferenciales

En asa (o en continuidad)

Terminales

Segn tiempo de evolucin o intencin

o Definitivas
o Transitorias
Tratamiento complementario

Recurrencia tumor se demora y aumenta tiempo de sobrevida, quimioterapia, radioterapia o una

combinacin de ambas
Quimioterapia en etapa IV para disminuir los sntomas
Radioterapia antes, durante y despus
En los pacientes no susceptibles ciruga o reseccin por cncer muy avanzado se realiza radioterapia
para alivio de los sntomas

Pronostico

Curable si se detecta a tiempo

Pronostico vara dependiendo de la etapa de la enfermedad
Sobrevida baja cuando el cncer est diseminado
Si no reaparece o recurre 5 aos es porque est curado
Etapas I, II y III potencialmente curables, Ca etapa IV incurable

13

PROCESO DE ENFERMERIA EN PACIENTE SOMETIDO A COLOSTOMIA

Preoperatorio
Valoracin preoperatoria:

Grado de dolor abdominal o rectal

Valorar hbitos de evacuacin, caractersticas de deposiciones

Valorar antecedentes enfermedad intestinal inflamatoria o plipos colorrectales como en la colitis

ulcerativa o enfermedad de Crohn

Valorar hbitos alimenticios, dieta pobre en fibras

Valorar ruidos intestinales disminuidos o ausentes y reas sensibles, distensin y masas palpables.
Cuando hay distensin a la percusin suena como tambor

Valorar presencia de sangre en deposiciones

Preparacin preoperatoria:

Muchas preocupaciones, necesidades y temores

Pcte debilitado y emocionalmente alterado
Atencin enfermera:
1. Preparar al paciente en el aspecto fsico
2. Proporcionar informacin
3. Apoyar aspecto emocional

1.

Preparacin fsica

Fortalecer paciente en cuanto al conocimiento y limpiar el intestino

Dieta rica protenas, caloras y carbohidratos y baja en residuos

Dieta lquida 24 a 48 hrs antes

Hospitalizado das antes, nutricin parenteral

Antibiticos para reducir bacterias intestinales. Metronidazol, no es el mismo antibitico que

se usa en la profilaxis.

Limpia con laxantes y/o enemas

Balance hdrico estricto

Ingesta se restringe, ayuno absoluto 12 hrs antes de la ciruga

SNG para evitar distensin

Detectar aumento distensin, perdida ruidos intestinales y dolor o rigidez, que puede ser por
obstruccin intestinal o perforacin

Vigilar administracin de lquidos EV y electrolitos

Buscar signos de hipovolemia y valorar estado de hidratacin. Turgencia de la piel,

mucosas, orina disminuida y concentrada

2.

Proporcionar informacin al Paciente

Valoran conocimientos del paciente

Informacin sobre la preparacin, aspecto y atencin de la herida, cuidado de la colostoma

3.

Apoyo emocional

Niveles elevados de ansiedad

Estn en duelo

Colostoma temporal temores y preocupaciones similares, con estoma permanente

Todos los miembros del equipo deben estar disponibles para brindar apoyo
Valorar el nivel de ansiedad
Pctes se deprimen por los cambios en la imagen corporal y estilo de vida
Ayudar a reducir miedo
Ensear fotografas y dispositivos. Pedirle a otro paciente ya operado que hable en privado
con el pcte y le cuente su experiencia

Postoperatorio
Valoracin postoperatoria

Valorar estado nutricional y conocimiento cambio en dieta

14


Valorar herida operatoria y zona adyacente

Valorar ruidos abdominales y caractersticas de las primeras deposiciones

Valorar grado de aceptacin de la ostomia

Valorar presencia de complicaciones

DIAGNOSTICO
OBJETIVO
INTERVENSION/EJECUCION
Alteracin de la
nutricin
menor a
necesidades
r/c
modificacin
de trnsito
intestinal

Mejorar nivel de
nutricin y
cambio de dieta

Deterioro de la
integridad
cutnea r/c
incisin
quirrgica,
formacin de
ostomia y
contaminacin
fecal frecuente
de piel
adyacente

Favorecer la
cicatrizacin y
proteccin de la
piel adyacente a
la colostoma

Adquirir
conocimientos
sobre cambios
del dispositivo de
colostoma

Dieta saludable rica en fibras

La dieta se individualiza, no todos los pacientes son iguales, depender de la
ubicacin de la colostoma y tolerancia
A todos se les debe realizar una valoracin del volumen nutricional completo
Evitar alimentos que producen olores y gases excesivos
Se debe determinar los alimentos que provocan deficiencias nutricionales
Se aconseja al pacte que experimente con alimentos irritables antes que se
restrinjan
Se ayuda al pacte a identificar los lquidos y alimentos que producen diarrea
para evitarlos, y para el estreimiento se recomendara ingerir jugos de ciruela
o laxante ligero
Ingerir mnimo 2lt de agua diaria para evitar la impactacin (heces duras)
Examinar los apsitos las primeras 24hrs para detectar signos de hemorragia
y controlar signos vitales
Se asiste al pacte en apoyar la incisin cuando tosa y al respirar
profundamente con una almohada para cubrir la incisin y evitar dehiscencia
Vigilar t, pulso, y FR para detectar posibles infecciones
Detectar signos de hemorragia, drenajes o apsitos que se retiren en forma
gradual
La herida normal es levemente inflamado, con pequea cantidad de flujo,
nunca con sangre y de color rosado claro. La piel que rodea la ostomia
siempre debe estar bien cuidadada porque puede irritarse y producir
dermatitis
Puede haber esfacelacion de tejido muerto
Realizar irrigacin mecnica con suero fisiolgico en la herida o con baos de
asiento 2 o 3 veces al da. La enfermera debe ensear cuidados
Registrar condiciones de herida en perin
Examinar colostoma para detectar inflamacin, color (roja o rosada), flujo y
sangrado
La piel que rodea la colostoma es una preocupacin constante por irritacin
Otro problema que puede ocurrir en una colostoma son infeccin como
hongos y dermatitis.
En el colon transversal las deposiciones son suaves, pastosas e irritantes
La colostoma del colon descendente o sigmoidea las deposiciones son ms
slidas y apenas irritan la piel
La colostoma empieza a funcionar despus de 3-6 das despus de la ciruga
Ensear al pacte a cuidar de ella
La presencia de irritacin dificulta la adhesin de la bolsa de colostoma
Aplicar tela adhesiva a los lados de la bolsa para mantenerla fija, cuando se
baen
Para retirar el dispositivo que recibe el contenido de la colostoma el pacte
debe estar en una posicin cmoda y se aleja suavemente la piel de la placa
frontal, mientras se levanta y separa la bolsa del estoma
Se aconseja que el pacte proteja la piel, lavando cuidadosamente con un pao
suave, hmedo y jabn neutro
Se retiran todos los excedentes y se limpia la piel y se cubre el estoma con un
apsito para absorber el exceso de drenaje
Se seca la piel perfectamente con golpecitos ligeros, se evita frotar la zona
evitar arrastre
Se aplica Nistatina en caso de irritacin o infeccin por hongos. A veces se
usa la mupirocina que es un antibitico profilctico para la piel.

15

Adquirir
conocimientos
sobre la irrigacin
de la colostoma

Alteracin de la
imagen
corporal r/c
presencia de
colostoma
Patrones
sexuales
ineficaces r/c
presencia de
ostomia y
cambio en
imagen
corporal
Riesgo de
complicacione
s r/c
procedimiento
quirrgico

Expresar sus
sentimientos y
preocupaciones
sobre la
colostoma y sus
repercusiones

Promover la
ausencia de
complicaciones

Aplicar bolsa de drenaje

Se mide el dimetro de la abertura de la bolsa debe ser desde 0,3cm mas
grande

Aplicar en la piel una barrera cutnea alrededor del estoma y presionar

durante 30seg

El dispositivo de drenaje se vaca o se cambia cuando se llena hasta una 3era

o 4ta parte

El propsito de irrigar la colostoma es vaciar el colon de gases, mucosidad,

deposiciones, limpiar la porcin inferior y establecer un patrn regulador de
evacuacin

El estoma abdominal puede vaciarse a intervalos irregulares

La regulacin del paso de la materia fecal se logra irrigando la colostoma o

permitiendo la evacuacin en forma natural

La eleccin de la forma va a depender del pacte y las caractersticas de la

colostoma

Se irriga la colostoma a intervalos regulares, se va a tener menos gases y

menor retencin
Imagen corporal:

Expresar sentimientos y preocupaciones sobre cambios en su imagen

corporal y a analizar la ciruga y ostoma

Sentir apoyo de entorno y enfermera

Aprender los cuidados de colostoma y la incorporacin a su vida diaria

Ayudar al pacte a superar aversin por ostoma o temor a lastimarse

Sexualidad

Que siente respecto a su sexualidad y funcionamiento sexual

La ciruga los mutila y constituye una amenaza para la sexualidad

Se sienten preocupados por olores o fugas durante actividad sexual

No puede ayudar, pedir ayuda, recurrir a enfermera con mayor

experiencia o a terapeuta sexual.

Valorar abdomen, disminucin o cambio de ruidos intestinales y aumento de

circunferencia, obstruccin intestinal

Vigilar signos vitales, indicaran proceso infeccioso intraabdominal

Elevacin recuento leucocitario, probable sepsis, administran antibiticos

Cualquier cambio brusco en el dolor abdominal, debe informarse de inmediato

El sangredo rectal, indicativo de hemorragia se debe informar al cirujano, y se

valora el hematocrito y hemoglobina, administrando hemoderivados segn
indicacin

Procedimiento de irrigacin

Se debe seleccionar un momento adecuado para la irrigacin y esto lo ve el paciente

Todos los das a la misma hora puede ser hasta 2 veces al da cuando hay riesgo de obstruccin

Antes:
o Pcte se sienta frente al wc o en este
o Se cuelga a 50 cm por arriba del estoma. Se irriga con 500 a 1500 ml de agua tibia
o Se retiran la bolsa y se lleva
o Se invita al pcte a participar.

Procedimiento
1. Aplicar manga de irrigacin en la ostoma y colocar extremo en wc. La manga es de un material
parecido al de la bolsa recolectora
2. Dejar que solucin fluya por la sonda
3. Lubricar catter con vaselina e introducirlo no ms de 8 cm
4. Permitir que agua fluya lentamente, nunca forzar el catter
5. El liquido tibio ingrese lentamente, en caso de clicos, se pinza catter y descansar al pcte
6. 5 a 10 min
7. Mantener el catter 10 seg y retirarlo con suavidad
8. Esperar 10 a 15 min a que drene por la manga
9. Dejar manga colocada por 30 a 45 min
10. Limpiar el rea

16

11. Reemplazar bolsa de colostoma

Complicaciones Colostoma:

Prolapso del estoma o asa, salida del asa

Perforacin, cuando el catter se introduce demasiado o muy rpido
Retraccin del estoma, cierre
Impactacin fecal, si es que no se irriga
Irritacin cutnea o dermatitis pericolostmica
Necrosis, normalmente debe haber color rosado o rojo brillante porque esto indica buena
vascularizacin
Fugas anastomosis, estn debilitados
Causa distencin y rigidez abdominal, fiebre y signos de shock, requiriendo reparacin quirrgica
Abscesos pericolonicos
Evisceracin
Hernia paracolostomia por mal cierre
Complicaciones del cierre cuando son colostomas transitorias
CNCER GSTRICO

Pruebas diagnosticas

Hemograma completo

Examen coprologico. Test de weber para detector sangre en las heces

Endoscopia digestiva alta (EDA) ms biopsia. En cualquier paciente con molestias gstricas que se
le realiza una EDA se toma biopsia para detectar Helicobacter pylori y se trata para erradicar

EDA, presencia H. pylori

Recomendaciones del MINSAL
1. Prevencin primaria

Erradicacin de H. Pylori para que no haya progresin o regresin de lesiones previas consideradas
preneoplasicas

Bsqueda infeccin H. Pylori todo paciente EDA

Erradicar infeccin cuando se asocie a ulcera duodenal, ulcera gstrica, gastritis linfonodular, gastritis
atrfica, linfoma, adenoma, ca gstrico y pacientes con parientes con historia de cncer gstrico}

Esquema recomendado para erradicacin H. pylori. Tratamiento oral

o Claritromicina 500 mg c/12 hrs por 7 das
o Amoxicilina 1 g c/12 hrs por 7 das
o Omeprazol 20 mg c/12 hrs por 7 das

En caso de alergia a penicilina

o Metromidazol 500 mg c 12 hrs por 7 das
o Claritromicina 500 mg c 12 hrs por 7 das
o Omeprazol 20 mg/dia por 7 das
2. Pesquisa precoz y diagnostico ca gstrico, prevencin secundaria
Sintomatologa

Dolor epigstrico leve recurrente, pirosis, con o sin distensin abdominal, nauseas o vmitos

El antecedente con mayor asociacin junto grupo de edad (>40 aos), es dolor epigstrico, este
dolor aumenta con las comidas
Endoscopia digestiva

La EDA con biopsia, dg ca gstrico

Permite detectar lesiones en estadios precoces

Tamizaje selectivo pacientes sintomticos Detectar un caso de ca por cada 40-50 procedimientos
endoscpicos

17

Se recomienda EDA:

A pacientes >40 aos

Epigastralgia de ms de 15 das de duracin, asociado a:

o Hemorragia digestiva (hematemesis o melena)
o Anemia sin causa precisada
o Baja de peso no aclarada
o Sensacin de plenitud gstrica, post prandial
o Disfagia, dificultas o molestia al deglutir por mucosa lesionada
Conducta frente a lesiones benigna

Tratamiento erradicacin de H. Pylori y control a las 6 semanas o hasta cicatrizacin

Control endoscpico anual

Se realiza tratamiento por 7 das, luego se controla con una EDA a las 6 semanas y luego se
realiza control anual
Tratamiento de ca gstrico
1.

Tratamiento quirrgico

La extirpacin quirrgica del estomago, llamada gastrectoma, es el nico tratamiento

curativo, en la cual adems se utiliza la diseccin ganglionar.

Se pueden realizar gastrectoma parcial o total lo que va a depender de la zona de lesin

2. Quimioterapia y radio terapia

Resultados negativos o no han sido efectivos

No mejoran la sobrevida
En la ciruga la tcnica que se utiliza es la Y de Roux. Antes se usaba la tcnica Billrhot I y II.
PROCESO DE ENFERMERIA EN PACIENTE SOMETIDO A CIRUGIA GASTRICA
Valoracin preoperatoria

Valorar grado de conocimiento

Valorar estado nutricional. En un paciente desnutrido el consumo de protenas musculares y de

calcio en los huesos disminuyen su sistema inmune

Valorar presencia complicaciones gstricas

Valorar presencia de ruidos abdominales y sensibilidad a la palpacin

Se debe realizar prueba de compatibilidad y grupo IRH

Valoracin postoperatoria

Valorar grado de dolor

Valorar presencia complicaciones

Diagnsticos
Dficit de
conocimientos r/c
procedimientos
quirrgicos y
tratamiento
Alteracin de la
nutricin menores a
las necesidades
metablicas r/c dieta
deficiente
preoperatoria y
modificacin
gastrointestinal
postoperatorias
Dolor agudo r/c
incisin quirrgica

Objetivos
Adquirir
conocimientos sobre
proceso quirrgico y
postoperatorio
Mejorar la nutricin,
segn tolerancia

Aliviar dolor con EVA

menor a 5

Ejecucin
Explicar procedimientos como: administracin de
medicamentos, soluciones EV, intubacin nasogstrica,
apsitos abdominales, ejercicios respiratorios.
Reforzar en postoperatorio
Nutricin enteral o parenteral previo a ciruga
Despus de gastrectoma: nutricin parenteral se
reinicia
Cuando retornan los ruidos, administrar lquidos, en
cantidades pequeas, menos de 7 ml al da, que
aumenten gradualmente
Ofrecer alimentos y lquidos de forma gradual, segn
tolerancia
Administrar analgsicos, NO sedar al Pcte
Colocar en posicin fowler
Instalar SNG para evitar distensin y dolor

18

Riesgo de
complicaciones
postoperatorias r/c
proceso quirrgico

Favorecer
ausencia
complicaciones
potenciales

la
de

Hemorragia:
Puede haber hematesis. Importante valorar el drenaje
de la SNG, se espera que sea sanguinolento las
primeras 12 hrs, este debe ir en disminucin de
volumen. Valorar apsitos. Lavado nasogstrico y
administracin de sangre y hemoderivados
Reflujo biliar:
Esofagitis y gastritis por reflujo biliar, dolor epigstrico
urente y vomito biliar. Tratamiento: Hidroxilo aluminio u
omeprazol
Deficiencia de dieta:
Absorcin deficiente de hierro, y nivel bajo vitamina
B12, complementara va IM, neurobionta.
Anemia si no se sustituye para a ser crnica.
Sndrome de evacuacin gstrica rpida:
Llamado Dumping. Es un conjunto de sntomas
vasomotores y gastrointestinales que se presentan en
todo paciente con ciruga gstrica
Remanente pequeo estomago conecta al yeyuno por
abertura grande.
Paso de alimento del estomago hacia el yeyuno es
demasiado rpido y el yeyuno no est acostumbrado a
recibir alimentos tan slidos, lo que produce distensin
y dolor
Los sntomas, distensin del yeyuno
La ingesta de lquidos es un factor que acelera el
vaciamiento al igual que los alimentos con glucosa
Los sntomas iniciales son una sensacin de plenitud,
agotamiento, desmayos, mareos, palpitaciones,
diaforesis, dolor clico y diarrea.
Como consecuencia se eleva la glucosa, se incrementa
la insulina, producindose una hipoglucemia de rebote.
Los sntomas empezaran despus de 10 a 90 min
despus de comer
Esteatorrea debido a que impide mezcla adecuada con
secreciones pancreticas y biliares.

Tratamiento para mejorar la alimentacin

Intervenciones se enfatizan en

Fowler baja a la hora de comer y permanecer recostado de 20 a 30 min despus de comer

Evitar lquidos con alimentos, suspender lquidos una hora antes y despus de comer
Ingredientes secos
Pocos carbohidratos y evitar alimentos concentrados porque actan como agente osmtico
Comidas ms ligeras
Antiespasmdicos
Vitaminas y triglicridos como complementos. Vitamina B12 y acido flico

RESUMEN PATOLOGIAS QUIRURGICAS ABDOMINALES

INFORMACION

FACTORES DE
RIESGO

MANIFESTACIONES
CLINICAS

FISIOPATOLOGIA

19

>>Trastornos de la Vescula biliar

Colecistitis

Colecistitis
acalculada
(alitiasica)

Colelitiasis
(clculos
biliares)

Ca Gstrico

*Inflamacin de la pared de la
vescula biliar, por una
obstruccin en el sistico, por un
calculo.
*Puede ser una:
-Colecistitis aguda aparicin
sbita de la inflamacin que
produce dolor intenso a nivel
derecho
-Colecistitis
crnicainflamacin de larga
duracin caracterizada por
ataques repetidos de dolor, en
un periodo prolongado (la
vescula se va daando y puede
provocar cicatrices y estenosis
de las paredes)
*Produce una inflamacin sin
obstruccin de clculos,
gralmente aparece despus de
una intervencin quirrgica, por
ej por manipulacin del cirujano
que pasa a llevar la vescula o
sus conductos y por la
manipulacin se inflama y
provoca obstruccin o infeccin
*Son depsitos de cristales
slidos de la vescula o
conductos biliares
*Colelitiasis cuando los clculos
se alojan o ubican en la vescula
biliar
*Coledocolitiasis cuando los
clculos salen de la vescula y
provocan una obstruccin en los
conductos biliares (sistico y
coldoco)
*Los clculos pueden obstruir
los conductos pancreticos
provocando pancreatitis
*El tamao de los clculos
depender de donde se alojen:
-Vescula clculos grandes
-Conductos biliares clculos
pequeos estos causan
obstruccin que sigue a la
inflamacin e infeccin
bacteriana y provoca estenosis.

-Dolor intenso y continuo

sensible a palpacin en la
zona sup derecha donde
esta el hgado durante
12hr aprox
-Nauseas, vmitos
-Fiebre >38c
*Estos sntomas se
atenan de 2 a 3 das y en
1 semana desaparecen, si
no es as puede haber una
complicacin grave

-Mujer >40
-Sobrepeso u
obeso
-Uso de
anticonceptivos
-Multparas
-Historia familiar
de C.B

*La mayora de los

clculos no presentan
sntomas por mucho
tiempo en los pacientes
-Dolor
-Nauseas, vmitos
-Ictericia
-Orina oscura
-Colangitis bacteriana
(infeccin de los conductos
biliares)

-Dieta alta en sal

-Etapas inciales sin

*Hay 2 tipos de
clculos, uno esta
formado por
pigmentos y otro por
colesterol
*Los clculos
pigmentararios
ocurren porque hay
mucha bilis y las
sales de calcio se
juntan y van a
precipitar dentro de la
vescula.
*Los clculos por
colesterol (mas
comn) se producen
cuando disminuye la
sntesis de cidos
biliares y aumenta de
la colesterol en el
hgado, la bilis se
sobresatura de
colesterol y se
precipita.
*Se debe a un

20

Ca Colorectal

*Afecta colon y parte baja del

intestino, colon sigmoide
*Si este ca se detecta y trata en
la etapa inicial el ndice de
sobrevida a 5 es de un 90%

-Ingesta de
alimentos
ahumados
-Bajo consumo de
frutas y verduras
-Parientes en 1
con Ca gstrico
-Sexo masculino
-Grupo sanguneo
A
-Gastritis crnica
producto de la
lesin constante
de la mucosa
gstrica
-Anemia
perniciosa
-Helicobacter
pylori
-Alteraciones
histolgicas de la
mucosa g.
- >60
-Dieta rica en
carnes rojas
- Alta en grasas y
baja en fibras
-Plipos
colorectales
-Crohn o colitis
ulcerosa
-Antecedentes
familiares
-C de mama

sntomas
-Ardor y dolor abdominal
-Anorexia y/o dificultas
para comer
-Incapacidad para
absorber vitaminas y
minerales
-Anemia
-Dispepsia, indigestin
permanente
-Dolor abdominal,
nauseas, vmitos y
estreimiento
-Hematemesis y/o melena
-Se siente satisfecho con
poca comida
-Masa abdominal a la
palpacin (avanzado) esto
causa aumento del tamao
del hgado
-Ictericia, ascitis y ndulos
cutneos cancerosos.
*No causa sntomas,
depender de la fase,
localizacin, extensin
-Presencia de sangre en la
heces
-Anemia inexplicable
-Anorexia
-Perdida de peso
-Fatiga y debilidad
*Lado derecho:
-Dolor abdominal, melena
*Lado izquierdo:
-Dolor y clicos
Evacuaciones estrechas
-Estreimiento
-Diarrea
-Distensin
-Sangre fresca en
deposiciones
*Lesiones rectales:
-Tenesmo
-Dolor rectal al defecar

adenocarcinoma, 2
tipos de Ca segn
tipo histolgico:
1-Ca gstrico tipo
intestinal: lesin en la
mucosa intestinal,
metaplasia intestinal
2-Ca tipo difuso: se
origina en la mucosa
gstrica, cuando hay
un recambio
desordenado de
esta(metaplasia)
*segn localizacin:
1.Tercio superior
2.Medio
3.Inferior

*Los
adenocarcinomas se
desarrollan en el
revestimientos interno
en el endotelio del
coln y del recto
*Comienza con una
inflamacin en el
revestimiento
intestinal o en un
plipo benigno que
luego crece mucho y
se torna maligno

Atencin de enfermera en patologas quirrgicas abdominales I y II

21

Trastorno
de la
vescula
biliar

Valoracin

Colelitiasis
Colecistitis

Pruebas Dg

Momento en el que
ocurre el dolor
Duracin del dolor
(EVA)
Presencia
de
nauseas y vmitos
Caractersticas de
deposiciones
y
orina
Aumento
de
t(control c/6hr)
Compromiso
del
estado gral
Dolor
a
la
palpacin
Escleras
y
conjuntivas
ictricas
Limitacin al mov.

Hemograma
Pruebas
hepticas
(bilirrubina)
Enzimas
pancreticas
(Amilasa
>100
problema
por
obstruccin
de
pncreas)
Ecografa
Colescintigrafia
TAC
Resonancia
nuclear
magntica
Colangeografa
transhepatica
percutnea

Pruebas Dg
Exploracin abdominal y tracto rectal
para
buscar
presencia
de
hemorragias a nivel distal del tubo
digestivo
Bsqueda de sangre oculta en
deposiciones (test de weber)
Enema baritado, con medio de
contraste, rayos para ver si hay
alguna obstruccin
Sigmoidoscopia hasta el tercio medio
y colonoscopia
Examen sanguneo, Hemorragia
Prueba de histocompatibilidad en
frasco rojo

Pruebas diagnsticas

Hemograma completo

Examen coprolgico

Endoscopia digestiva
alta

Tratamiento

1.
Reposo absoluto
Adm lquidos EV
2.
Analgesia
Ab
Aspiracin con SNG
Colangio
pancreatografa
retrograda endoscopia
(CPRE)

CANCER COLORRECTAL
Tratamiento
Adm lquidos EV

Aspiracin SNG

Transfusin si esta con

sangramiento activo

Tto
complementario
quimioterapia
y
radioterapia

CANCER GASTRICO
Sintomatologa
Dolor epigstrico leve recurrente,
pirosis, nauseas o vmitos
Cncer
avanzado
Dolor
abdominal
recurrente,
anemia,
prdida de peso, vmitos, anorexia
y segn situacin del tumor disfagia
o sndrome pilrico

Tto Quirrgico

Colecistectomia
laparoscpica
Colecistectomia
laparotoma

TTo Quirrgico
Etapa 0: Colonoscopia, fase preventiva
Etapa I,II,III: Necesaria ciruga mayor,
extirpar tumor
Etapa III: A parte de ciruga debe realizarse
quimioterapia durante 6-8 meses para ver si
hay metstasis a nivel de hgado

Tratamiento
Quirrgico: Extirpacin quirrgica del
estomago completo. Se utiliza tambin
la diseccin ganglionar asociada a la
gastrectoma
Quimioterapia
y
radioterapia:
resultados negativos, no mejoran la
sobrevida despus de la ciruga

PANCREATITIS

22

por

Anatoma
El pncreas mide 15 cms de longitud y tiene una localizacin posterior a la curvatura mayor del estomago
Est formado por una serie de conductos de diferentes dimetros, converger en el conducto pancretico, el
cual se une al conducto biliar comn o coldoco, para entrar al duodeno en la ampolla hepatopancreatica del
esfnter de Oddi, que desemboca en el duodeno.
Pncreas genera enzimas y hormonas, funciones que se ven alterada en una patologa.
Fisiologa pancretica

El pncreas tiene doble funcin, una endocrina y otra exocrina

Produccin y secrecin (pncreas endocrino) de hormonas, dada por los islotes de Langerhans
(insulina y glucagn) Produccin y secrecin de enzimas digestivas, pncreas exocrino, dada por los
acinos pancreticos

Endocrino

Clulas alfa glucagn y beta insulina todas estas hormonas se secretan por va sangunea

Exocrino.

Las enzimas digestivas pancreticas participan en la digestin de las cuatro categoras de molculas
orgnicas.
Amilasa digiere el almidn hasta maltosa
Lipasa convierte las grasas en cidos grasos y monogliceridos
Tripsinogeno es una enzima inactiva que se transforma en tripsina, esta se activa en el duodeno, y
la tripsina digiere los polipeptidos en aminocidos. En la pancreatitis la tripsina se activa dentro del
pncreas, esta es irritativa produciendo as inflamacin, lo que lleva a obstruccin. Esto se ve
indicado en los exmenes de amilasa con su aumento, se ve la amilasa porque es la enzima mas
representativa
Jugo pancretico que contiene enzimas proteolticas que son la quimotripsina, carboxipeptidasa y
elastasa
Adems se produce jugo de bicarbonato, que es alcalino y la funcin de este jugo es neutralizar al
ac clorhdrico en el jugo gstrico a medida que avanza en el duodeno desde el estomago, evitando
dao en la mucosa y crea pH optimo para la accin enzimtica intestinal
Pancreatitis

Inflamacin del pncreas que puede ser aguda o crnica. Las dos formas de pancreatitis tienen cursos
diferentes y se consideran dos trastornos distintos.
Pancreatitis aguda
Fisiopatologa

La inflamacin del pncreas se debe a una auto digestin, por parte de las enzimas que secreta,
donde por una razn no del todo clara, las enzimas pancreticas se activan cuando estn al interior
del pncreas y comienzan a digerirlo.
Adems las clulas inflamadas liberan grandes cantidades de enzimas
La tripsina destruye el tejido pancretico y produce vasodilatacin, provocando aumento de la
permeabilidad capilar, perdiendo liquido al espacio retroperitoneal, lo que provoca shock. Las
enzimas que digieren protenas en una pancreatitis ya no las digieren, esto lleva a una diarrea, por lo
tanto llegan menos protenas a la sangre, la disminucin de albumina produce aumento de la presin
onctica por lo tanto hay extravasacin capilar

23

Por otra parte la tripsina favorece la conversin de protrombina a trombina, favoreciendo la formacin
de cogulos. Por esto se da TACO, ej aspirina y neocintron, si el paciente esta con sangrado se
deben poner medias antitromboticas y piernas arriba.

Causas

Se relaciona ms frecuentemente con el excesivo consumo de alcohol. Este reacciona directamente

en las clulas de los acinos pancreticos y los conductos pancreticos, irritando e inflamando las
estructuras. Donde no afecta a los islotes no hay alteracin de la glicemia
La enfermedad biliar como la colelitiasis o la conlangitis pueden tambin desencadenar una
pancreatitis. Calculo pequeo que queda luego de la operacin obstruye el conducto
Los clculos biliares pueden tapar el conducto pancretico y producir inflamacin por la presin del
exceso de lquidos en los conductos sensibles, y el efecto irritante de la bilis puede producir mayor
inflamacin. En este caso el tratamiento es quirrgica o colangiopancreatografia endoscpica
El traumatismo contuso en el abdomen o la infeccin pueden desencadenar una pancreatitis aguda y
ocasionar isquemia, inflamacin y activacin de las enzimas pancreticas.
Los ancianos y pacientes con un primer diagnostico de pancreatitis aguda tienen una tasa de
mortalidad ms elevada
Los pacientes que tienen pancreatitis relacionada con enfermedad biliar tienen una tasa de
mortalidad ms alta que aquellos con pancreatitis relacionada con el alcohol

Signos y sntomas

Los pacientes con pancreatitis aguda presentan

o Compromiso del estado general
o Dolor abdominal intenso
o Resistencia y abdomen rgido
o Hipotensin que puede llevar a un shock hipovolmico
o Dificultad respiratoria por acumulacin de lquidos retroperitoneal
o Ictericia cuando es por obstruccin y coliuria
o El dolor abdominal se localiza casi siempre en la lnea media justo por debajo del esternn,
con irradiacin a la columna vertebral, espalda y flanco
o La localizacin y el grado del dolor indican el rea del pncreas afectada y en cierto modo,
el grado de afectacin
o Es probable que las respiraciones sean superficiales ya que el paciente intenta inmovilizar
las reas dolorosas
o Comer empeora el dolor por lo que se da rgimen cero
o El paciente puede tener fiebre de bajo grado, mucosas secas y taquicardia
o Si la causa principal es biliar, el paciente puede presentar nauseas y bomitos, y hay ictericia
evidente
o Los islotes de Langerhans en el tercio terminal del pncreas no estn alterados por lo que la
produccin de insulina no se altera

Complicaciones

Se debe pensar en la pancreatitis como una quemadura qumica del pncreas producida por la
tripsina que comienza a daar todos los rganos internos produciendo dolor
Y como una quemadura grave es posible que la muerte se presente por causas secundarias
Desde el comienzo de los sntomas, las insuficiencias cardiovascular, pulmonar con sndrome de
dificultad respiratoria aguda y renal son las causas ms probables de la muerte. Cardiovascular por
hipovolemia que baja el debito
Pncreas perdida de liquido por inflamacin lo que lleva a hipovolemia, esto hace que llegue menos
sangre al corazn por lo que disminuye la postcarga y esta disminuye el debito cardiovascular. Como
disminuyte el debido disminuye el flujo que pasa a los riones, esto lleva a una insuficiencia renal
disminuyendo la filtracin, aumentando toxinas y aumento el liquido a nivel cardiovascular llevando a
edema en extremidades inferiores. Este liquido a nivel vascular aumenta la presin hidrosttica.

24

Perdida de liquido, disminuye la obsorcion de nutrientes porque las enzimas estn bajas no digieren
los alimentos, esta baja de nutrientes disminuye la presin oncrotica lo que disminuye la albumina.
En el peritoneo aumenta la acumulacin de liquido retroperitoneal por perdida de la presin oncotica.
Por lo tanto el tratamiento seria administrar coloides, o sea, albumina, para que aumente la presin
oncotica y el liquido que esta a nivel peritoneal se absorba y asi aumente la volemia.
La inflamacin del pncreas provoca irritacin del diafragma y esto provoca alteracin de la
mecnica ventilatoria.
La baja de protenas lleva a la disminucin tambin de la hemoglobina por esta razn disminuye la
oxigenacin.
La hemorragia, el colapso vascular perifrico y la infeccin son las principales preocupaciones en los
pacientes con pancreatitis
Se puede presentar coloracin violcea de los flancos (signo de Turner) o purpura peri umbilical
(signo de Cullen) con la destruccin hemorrgica extensa del pncreas.

Pruebas diagnosticas

La amilasa y la lipasa srica pueden estar elevadas de 5 a 40 veces ms respecto de lo normal

Normalmente los niveles empiezan a descender en 72 hrs. Descienden pero no llegan a lo normal
La amilasa urinaria se eleva y permanece aumentada por un periodo ms prolongado
La TAC y ultrasonido muestran cambio del tamao del pncreas, y suministran informacin mas
completa acerca del pncreas y los tejidos circundantes.
Pancreatitis crnica

Es el dao celular pancretico continuo y la disminucin del funcionamiento de las enzimas pancreticas casi
siempre despus de repetidas ocasiones de pancreatitis aguda
Fisiopatologa

Enfermedad continua y progresiva que sustituye el tejido pancretico funcional por tejido fibroso
como resultado de la inflamacin, donde los conductos pancreticos se obstruyen, dilatan y al final
se atrofian.
Las clulas acinares o productoras de enzimas se ulceran en respuesta a la inflamacin, y la
ulceracin produce mas dao al tejido y muerte celular, y puede dar lugar a sacos qusticos llenos de
enzimas pancreticas en la superficie del pncreas.
El pncreas se torna mas chico y duro, y de forma progresiva se producen menores cantidades de
enzimas pancreticas.

Causas

La principal causa en los hombres es la excesiva ingestin de alcohol que ocasiona ataques
repetidos de pancreatitis aguda
La principal causa en las mujeres es la enfermedad biliar obstructiva crnica que induce una
inflamacin persistente de los conductos pancreticos
Otras afecciones que provocan pancreatitis crnica son la mala nutricin prolongada, cncer de
pncreas o el duodeno, y el uso prolongado de alimentaciones enterales pueden causar atrofia del
pncreas
La edad que se desarrolla flucta entre los 45 y 60 aos
El promedio de vida del paciente es de 25 aos despus del diagnostico

Signos y sntomas

Los signos y sntomas de la pancreatitis crnica son menos graves respecto de la pancreatitis aguda
per de plazo mas largo
El historial del paciente revela un patrn de remisiones y exacerbaciones durante un periodo de aos

25

El paciente se queja de dolor epigstrico o en el cuadrante superior izquierdo, perdida de peso y

anorexia
La malabsorcion y la intolerancia a la grasa se presentan mas adelante en la evolucin de la
enfermedad
Por lo general los islotes de Langerhans funcionan hasta etapas finales de la enfermedad, por lo que
la DM es un sntoma tardo de la pancreatitis crnica, hiperglicemia por falta de produccin de
insulina y la falta de secrecin de glucagn significa que la glucosa no se podr guardar para reserva

Complicaciones

Se pueden presentar varias complicaciones con pancreatitis crnica

Se pueden desarrollar abscesos y fistulas cuando los quistes llenos de enzimas pancreticas drenan
hacia la cavidad peritoneal, lo que provoca una grave inflamacin y tejido necrtico
Se puede desarrollar derrame pleural bajo el diafragma
Las enzimas pancreticas son esenciales para la absorcin normal de nutrientes provenientes de los
intestinos
Se puede desarrollar sndrome de malabsorcin con heces grasas y diarrea en respuesta a la
cantidad limitada de enzimas pancreticas producidas. Esto puede provocar deshidratacin crnica
Adems la obstruccin biliar puede complicar mas la absorcin de grasas
A medida que el tercio terminal del pncreas se afecta y los islotes de Langerhans se destruyen, el
paciente muestra sntomas de DM insulino dependiente.

Pruebas diagnosticas

Los niveles de amilasa y lipasa serica solo estn elevados en la enfermedad aguda
En la pancreatitis crnica, las enzimas son normales o se encuentran por debajo de lo normal
El anlisis de grasa en heces muestra cantidades de grasa mayores de lo normal
Tanto la TAC como ultrasonografia muestran cambios estructurales pancreticos como masas,
calcificaciones de los conductos, quistes y cambio del tamao del pncreas
La CPRE puede localizar obstrucciones especificas y detectar fugas de los conductos
ATENCION DE ENFERMERIA EN PANCREATITIS

Tratamiento mdico Pancreatitis aguda

Depende de la intensidad de los sntomas

Est enfocado en el mantenimiento de apoyo de vida hasta que se resuelve la inflamacin, ademas
de prevenir y tratar las complicaciones
Se administran lquidos EV como soluciones con electrolitos o coloides, albumina, si el paciente
presenta shock hipovolemico
Sangre o hemoderivados se administran si se presenta una prdida considerable de sangre
Rgimen cero para que descanse el tubo digestivo
Instalar SNG con aspiracin baja para vaciar el contenido gastrico y gas
Antiemtico para las nauseas y un inhibidor de la secrecin acida gstrica para disminuir la
estimulacin acida de la secrecin pancretica
Si se prolonga el ayuno o si el paciente se desnutre se indica nutricin parenteral total. La nutricin
no es enteral porque la idea es evitar la actividad el pncreas por lo tanto es parenteral central
Sonda Foley para efectuar mediciones exactas de los egresos y valorar la necesidad de reposicion
de lquidos
Se debe llevar un control estricto de ingresos y egresos
Los medicamentos tpicos que se administran
o Bicarbonato de sodio para revertir la acidosis secundario al shock
o Electrolitos para reponer las perdidas sodio, potasio, calcio y magnesio
o Insulina de accin corta para combatir la hiperglicemia poco frecuente
o Antibiticos para tratar la sepsis si hay inflamacin puede haber infeccin

26

Tratamiento mdico en Pancreatitis crnica

Enfocado en promover comodidad y mantener una adecuada nutricin

El dolor se maneja con analgsicos
La nutricin se mantiene con la sustitucin cuidadosa de enzimas pancreticas y complementos
nutricionales especialmente preparados
Puede ser necesaria la intervencin quirrgica para reparar fistulas, drenar quistes o tratar otras
lesiones
En otros casos se puede extirpar una parte del pncreas o su totalidad
PROCESO DE ENFERMERA EN PANCREATITIS

Valoracin

Valorar el grado de dolor en el paciente

Valorar el estado nutricional del paciente
Valorar el estado respiratorio del paciente
Valorar la presencia de complicaciones en el paciente

Los antibiticos que se dan hacen mejor efecto porque tiene menos unin a protenas por su dficit, el
medicamento que hace efecto es el que est libre en la sangre cuando se une a protenas deja de hacer
efecto
Diagnostico
Dolor agudo relacionado
con edema e inflamacin
del pncreas

Objetivos
Disminuir la intensidad
del dolor a menos de 3
segn EVA a las 2 hrs

Desequilibrio
en
la
nutricin, menor a las
necesidades
relacionado
con malestar abdominal,
restricciones medicas de
tratamiento

Mejorar
la
nutricin
evidenciando un peso
estable y una albumina
srica mayor a 3,5 mg/dL
en 2 semanas

Patrn respiratorio ineficaz

relacionado con presin
abdominal y dolor

Mejorar
el
patrn
respiratorio con una FR
normal al termino del dia

Actividades

Evaluar EVA cada 30 min para ver si

est haciendo efecto la analgesia

Observar conductas de dolor como

rechazo al movimiento, respiraciones
superficiales, irritabilidad

Administrar
analgesia
segn
indicacin y valorar efectividad

Ayudar al paciente a adoptar una

posicin antialgica, cmoda como
Fowler

Mantener un ambiente libre o bajo de

estmulos ruidosos, para favorecer la
relajacin y disminucin de la
percepcin e dolor

Pesar al paciente cada 3 das, por

riesgo de perder 500 g

Evaluar su tolerancia a la actividad y/o

falta de energa

Evaluar los niveles de albumina srica

cada 2 das

Vigilar la presencia de vmitos y

caractersticas

Vigilar la presencia de diarrea y/o

esteatorrea
que
puede
indicar
sndrome de malabsorcin

Administrar
complementos
nutricionales, para proporcionar una
nutricin adecuada

Observar
las
respiraciones
en
profundidad, regularidad, frecuencia y
esfuerzo

27

Riesgos de complicaciones
relacionado con presencia
de
hemorragias
o
desequilibrio de lquidos y
electrolitos

Evitar la presencia de
complicaciones durante
la hospitalizacin

Reconocer evidencia de dificultad

respiratoria, como uso de musculatura
accesoria,
respiracin
rpida
y
desaturacin
Administrar oxigeno segn necesidad
Colocar en posicin Fowler, para
aliviar presin al diafragma
Indicar al paciente a moverse
lentamente y tomar descansos
Vigilar los niveles de sodio, potasio,
calcio y magnesio todos los das
Vigilar a diario el Hcto, Hb y tiempo de
coagulacin
Observar el abdomen y los flancos en
busca de los signos de Cullen y Turner
Medir y registrar los ingresos y
egresos en cada turno
Observar la presencia de vmitos, que
contribuyen en la perdida de liquidos
Evaluar niveles de la PA y chequear
con valor basar

PATOLOGIA RENAL

Nefrn es unidad estructural y funcional del rin. El parnquima renal se puede dividir en los siguientes
segmentos:

Zona cortical ac estn los nefrones

Zona medular ac estn los tbulos

28

Muestra para biopsia se toma en la corteza. El glomrulo filtra la sangre menos la glucosa, protenas ni
glbulos rojos. Cada rin tiene 1 milln de nefrones. En 24 hrs se filtran 180 lts al da y en la orina se expulsa
1,5 lt.
Funciones del rin

Filtrar la sangre para eliminar los desechos a travs de la orina

Equilibrio acido base, elimina el HCO3
Equilibrio hdrico: extraccin de liquido sobrante de la sangre circulante y de sustancias disueltas
Regular la PA por el sistema renina-angiotensina.
Excrecin de productos de desecho: Depuracin
o Eliminacin de medios de contraste
o Desechos metablicos
o Sustancias de carcter toxico
o Frmacos
Sntesis de renina (Angiotensina-aldosterona): regulacin de la presin arterial y retencin de sodio y
lquidos
Sntesis de eritropoyetina: esta favorece la eritropoyesis para la produccin y maduracin de glbulos
rojos en la medula sea
Hidroxilacin de vitamina D a su forma activa: a travs de la enzima 1-Hidroxilasa transforma el 25OH-colecalciferol a 1,25 (OH)2-colecalciferol para el metabolismo fosfo/clcico. Este favorece la
absorcin de calcio, supresin de PTH y desarrollo seo normal.

Clearance, la creatinina sale sin modificacin a nivel renal

Funciones del rin excretoras

29

Funciones del rin endocrinas

Insuficiencia renal

30

No eliminan los desechos ni desempean sus funciones reguladoras

Las sustancias se acumulan y alteran funciones endocrinas y metablicas

La vitamina D que viene del hgado se activa a nivel renal para la absorcin de calcio y fosforo que va a los
huesos. VN Calcio es de 8-10 mg/dl. VN del fosforo es de 3-5 mg/dl. El calcio se ocupa para los huesos y
contraccin muscular, mientras caminamos gastamos calcio
La PTH es un vigilante en los niveles de calcio, el VN es menos de 200 microgramo/dl
En la insuficiencia renal crnica no hay activacin de la vitamina D, por lo tanto la concentracin de calcio esta
disminuida, la concentracin de PTH va a aumentar. El hueso va a aportar calcio a cambio de fosforo, el
fosforo no es un metal que ayude a la calcificacin por lo tanto produce osteoporosis. La PTH sigue
aumentado por lo tanto la paratiroide se hipertrofia, no la tiroide. Para poder administrar el medicamento
tengo que aumentar el fosforo se debe controlar por la dieta
Para suplir la deficiencia de vitamina D se administra un frmaco para aumentar la absorcin de calcio pero la
PTH ya no disminuye, el fosforo aumenta, la concentracin de PTH esta tan alta hasta que llega un momento
que hace que se absorba calcio no solo en el hueso sino tambin que en las articulaciones y grandes vasos.

Insuficiencia renal aguda (IRA)

Perdida repentina de la funcin renal, con disminucin de la tasa de filtracin glomerular

Oliguria, anuria o volumen normal de orina
La oliguria (<400 ml/d) situacin clnica ms comn
Aumentan niveles sricos de Creatinina y nitrgeno ureico. Creatinina normal 0,8 1. En algunos
laboratorios el nitrgeno ureico sale como BUN, normal <30 dependiendo del laboratorio. La uremia
normal es de <60, cuando la uremia es > 200 empieza a ser toxica para el paciente, perdiendo la
conciencia.
Reversible
Los quemados y los intoxicados por hongos fan a tener IRA

Electrolito
Calcio
Fosforo
Crea
Uremia
BUN Nitrgeno Ureico en Sangre
Potasio K

Valor normal
8-10 mg/dl
3-5 mg/dl
0,8- 1,2 mg/dl
< 50 mg/dl
<25 mg/dl
3,5 5,5 mg/dl

En IRA aumenta rpidamente la crea, uremia y BUN y en la IRC aumentan estos valores lentamente
Fisiopatologa
1.

Prerrenal

Disminucin de volumen

Desempeo cardiaco deficiente

Vasodilatacin: hipoperfusin por vasodilatacin, esto ocurre en las infecciones por ejemplo.
Cuadros de sepsis provocan vasodilatacin permanente y esto disminuye el debito sin
prdida de volumen y sin falla cardiaca

2.

Renal

Isquemia prolongada: Por ejemplo en la necrosis tumoral aguda, paciente atropellado con
aplastamiento muscular o paciente electrocutado con dao muscular, el musculo libera la

31

3.

mioglobina que va a tapar el glomrulo, con disminucin de la diuresis e IRA, esto provoca
una isquemia prolongada. Algunos frmacos que son nefrotxicos son la amicacina y la
gentamicina, los AINES, los medios de contraste y algunos procesos infecciosos como una
pielonefritis a repeticin. Toda insuficiencia renal aguda es reversible.
Postrrenal:

Obstruccin urinaria: como por clculos, tumor o masa, esto va a provocar una hiperplasia
prosttica. Una masa tumoral a nivel de colon tambin puede obstruir.

Fases de la IRA
1.

2.

Oligurica

(<400 ml/d)

Duracin 10 a 20 das esto tambin ocurre en los pacientes trasplantados por la necrosis
tubular.

Sntomas urmicos e hiperkaliemia. Donde la uremia aumenta mucho mayor a lo normal

siendo mayor o igual a 200. Hiperkaliemia que es aumento de potasio mayor o igual a 6,0
que produce paro cardiaco
Diuresis

Aumenta volumen urinario

Funcin todava afectada, vigilar evitar deshidratacin

Manifestaciones clnicas

Se van a ver afectados todos los rganos y sistemas corporales

Hospitalizado por otra causa
o Decaimiento
o Nauseas
o Vmitos
o Piel y mucosas secas, por deshidratacin
o Aliento con olor a orina (aliento urmico)
o Edema perifrico que lleva al aumento de la PA
o Alteraciones en el SNC porque la uremia es toxica produciendo confusin mental, se debe
disminuir lentamente para evitar desequilibrio.

Insuficiencia renal crnica (IRC)

Insuficiencia renal crnica terminal (IRCT) situacin de prdida de la funcin permanente y progresivo.
Sndrome urmico y dao parenquimatoso, requiere tratamiento por dilisis o trasplante. IRCT ultima etapa de
enfermedad renal crnica (ERC). Con el tratamiento vamos a suplir un par de funciones renales
especialmente excretoras.
Epidemiologia

Toda enfermedad renal crnica (ERC) pone en riesgo IRCT, aumentando el riesgo de morbimortalidad cardiovascular 10 veces mayor que la poblacin sana.
Velocidad de filtracin glomerular (VFG) reducida produce la muerte del paciente por Enfermedad
Cardiovascular antes desarrollar IRCT
Un paciente hipertenso lleva a hipertrofia del ventrculo izquierdo que lleva a una insuficiencia
cardiaca y no a la complicacin renal

Funcin renal

La funcin renal se basa en la estimacin de la VFG, velocidad de filtracin glomerular, utilizando la

formula de Cockcroft-Gault ajustada segn superficie corporal:

32

140 edad (aos) x Peso (kilos) / creatinina srica (mg/dl) x 72 {x 0,85 M}

Se hace la ltima multiplicacin de 0,85 solo en la mujer debido a la masa muscular. Se multiplica
primero antes de restar.
VFG normal estima, ml x min x 1,73 m2, segn edad y sexo
La VFG declina con la edad a razn de 1 ml/min a partir de los 40 aos

Clasificacin de la ERC
Se divide en 5 etapas de acuerdo a la VFG estimada
Etapa

Descripcin

1
2

Dao renal con VFG normal o aumentado

Dao renal con disminucin leve de VFG

3
4
5

Disminucin moderada VFG

Disminucin severa VFG
Falla Renal Terminal

VFG
ml/min/1,73 m2
> 90
60 89
30 59
15 - 29
< 15 o Dilisis
Paciente diabtico con < 15 entra a dilisis
Paciente sin patologa < 10 entra a dilisis

Fuente K/KOQI guas practica clnica para IRC, 2002

VFG <60 ml/min/1,73 m2 por si sola define ERC

VFG >60 ml/min/1,73 m2, el diagnostico de ERC se establece mediante evidencias del dao renal
Definicin ERC requiere periodo mnimo de 3 meses, alteraciones persistentes y progresivas

VFG normal estimada, ml x min x

1,73 m2, segn edad y sexo.

Etiologa
En Chile, las causas en el adulto de IRCT son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nefropata diabtica
Desconocida
Nefroesclerosis
Glomerulonefritis crnica
Uropatia obstructiva
Poliqustico

35,4%
21 %
13,1%
7,4%
3,8%
3,1%

Fuente Sociedad Chilena Nefrologa, Registro de Dilisis 2010

33

Confirmacin diagnostica

Diagnostico ER, basado VFG y dao renal

Definicin de ERC:
1. VFG <60 ml/min/1,73 m2 y/o
2. Dao renal:
Alteraciones urinarias (albuminuria, microhematuria)
Anormalidades estructurales (imgenes) menor tamao del rin
Enfermedad renal probada histolgicamente (biopsia renal positiva) a nivel de la
corteza renal porque ah estn los nefrones
Estar presentes por ms de 3 meses. Despus de 3 meses con VFG menos a 60 y con exmenes se
va a confirmar el diagnostico.
VFG inferior a 60 ml/min/1,73 m2, confirmado con nuevo examen dentro de un mes
Todos los pacientes con ERC progresiva y disminucin funcin renal, se asocia aumento riesgo
cardiovascular

Evaluacin de dao renal

Proteinuria, sedimento urinario e imgenes renales para evaluacin clnica dao renal:
1.

2.

3.

Proteinuria:

Examen orina completo

Excrecin normal de protena es <30 mg/dl

Excrecin normal de albumina es de <3 mg/dl

Microalbuminuria aumento subclnico excrecin albumina, sobre rango normal, pero bajo
umbral deteccin exmenes para proteinuria

Existir al menos 2 de 3 muestras positivas en periodo de 3 a 6 meses

Excrecin aumentada de albumina, marcador sensible y precoz de dao renal.

En la hiperglicemia la glucosa irrita la mucosa del vaso que cuando se repite por mucho
tiempo produce fibrosis que sigue con estenosis del vaso disminuyendo la irrigacin
sangunea perifrica produciendo arteriopata y neuropata. Por eso en el pie diabtico se
evala el pulso pedio, que esta disminuido junto con la irrigacin produciendo isquemia. La
inervacin nerviosa donde esta conjugada con lo vascular hace que disminuya la
sensibilidad. Por lo tanto si el paciente tiene cualquier herida no se dar cuenta, esto se
evala con el monofilamento. Por falta de irrigacin produce la falta de oxigeno y nutrientes
en la periferia produciendo necrosis del tejido lo que produce mucho dolor lo que indica
Vasculopata perifrica. Y cuando no hay dolor indica Neuropata.
El diabtico tambin produce gastropata porque los vasos sanguneos del intestino no
pueden absorber bien los nutrientes debido a la falta de irrigacin lo que produce mucha
diarrea
Sedimento urinario:

En el sedimento de orina hay mayor cantidad de glbulos rojos hay hematuria y si hay
mayor cantidad de glbulos blancos indica ITU

Microhematuria o leucocituria, en conjunto con la proteinuria, deteccin de ERC e identifica

tipo de enfermedad renal

Presencia de clulas en orina se asocia o no a la proteinuria, sugiere compromiso

glomerular, tubulointerticial o vascular
Imgenes renales

Anormalidades en una ecotomografa, sugiere enfermedad urolgica o nefropata intrnseca

parenquimatosa, es decir problema del tejido en donde se ve el rin mas pequeo

Ecografa til para la evaluacin renal:

o Presencia de obstruccin de va urinaria
o Severidad del dao renal crnico
o Antigedad de la enfermedad renal
o Permite diagnostico urolitiasis, poliquistico, malformaciones

34

Manifestaciones clnicas

Decaimiento general
Nauseas y vmitos, mientras ms sea la uremia mas nausea y vmitos
Anorexia, por la uremia
Edemas, secundario a aumento vascular por lo que puede haber edema pulmonar, hipertensin y
distal.
Hipertensin arterial por menor secrecin de eritropoyetina
Anemia
Prurito generalizado: esto es debido a la uremia reseca la piel
Halitosis urmica
Disminucin volumen orina porque al tener menos capacidad de filtracin glomerular hace que haya
menos secrecin de orina
ATENCION DE ENFERMERIA EN PATOLOGIA RENAL

Patologas renales:

Insuficiencia renal aguda

Insuficiencia renal crnica

Insuficiencia renal aguda

Hallazgos diagnsticos de laboratorio

Aumento de los niveles sricos de creatinina y nitrgeno ureico

Disminucin de la densidad de la orina
Hiperkaliemia o hiperpotasemia
Hipocalcemia
Hiperfosfemia
Acidosis metablica (no hay bicarbonato)
Hematuria
Proteinuria

Tratamiento

Prerrenal, mejorar la volemia

Postrenal, liberar obstruccin
Renal, disminuir factor causal
Objetivos: restaurar el equilibrio qumico normal y prevenir complicaciones
Mantener el equilibrio de lquidos y evitar los excesos de ellos
Iniciar dilisis (ver criterios en IRC)
Insuficiencia renal crnica

Hallazgos diagnsticos de laboratorio

Aumento de los niveles sricos de creatinina, uremia y nitrgeno ureico (x <VFG)

Retencin de agua y sodio
Hiperpotasemia
Hipocalcemia
Hiperfosfemia
Acidosis metablica
Hematuria

35

Proteinuria
Disminucin tamao renal por ecografa
Aumento PTH
Anemia

Tratamiento:

Se establece de acuerdo a
o Reduccin de la tasa de filtracin glomerular
o Con IRCT confirmada (etapa 5 se inicia dilisis)
Farmacolgico:
o Antihipertensivos
o Eritropoyetina, asegurar antes niveles adecuados de ferritina
o Carbonato de calcio (aglutinante)
Nutricional
o Restriccin de lquidos. Los pacientes pueden orinar medio litro a diferencia de una persona
normal que orina 1.500 ml. Debe tomar 500 ml ms de lo que orina.
o Dieta baja en sodio, protenas, potasio. Toda la fruta tiene potasio menos la manzana y la
pera
o Dieta rica en vitaminas y caloras
o Complementos vitamnicos (acido flico, complejo vitamina intramuscular)
Dilisis
o Hemodilisis (HD)
o Peritoneodialisis (PD)
Trasplante (Tx)

Indicacin MINSAL

Pueden realizarse Hemodilisis todo adulto, excepto:

o Agotamiento o falta de acceso venoso
o Portador de virus de hepatitis B
o Ruralidad extrema, mas de 2 horas de traslado.
Estas tres causas Peritoneodialisis
GES, iniciar HD dentro de 7 das.
Contraindicaciones para HD:
o Cncer activo
o Enfermedad crnica con esperanza de vida menor de 2 aos.

Criterios de ingreso a HD del paciente

Sin urgencia de dilisis:

o Actualizacin de perfil bioqumico
o Marcadores virales, AgHB Anti VHC Anti VIH
o Ecotomografa renal
Urgencia de dilisis:
o VFG < 15 ml/min
o K > 6,0 mEq/l
o Nitrgeno ureico >100 mg/dl
o Signos de edema o edema pulmonar
o Acidosis metablica grave
o Natremia < 120 mEq/l. (valor de sodio normal 135)

36

Cuadro Resumen

Nombr
e
Aguda

Crnic
a

Hallazgos diagnsticos

Tratamiento

-Aumento de los niveles sricos de

creatinina y nitrgeno ureico
- Disminucin de la densidad de la orina,
porque tiene menos elementos la orina.
-Hipercalemia o hiperpotasemia
-Hipocalcemia
-Hiperfosfemia
-Acidosis metablica
-Hematuria
-Proteinuria
-Aumento de niveles sricos, creatinina,
uremia y nitrgeno ureico.
-Retencin de agua y sodio.
-Hiperpotasemia
-Hipocalcemia
-Hiperfosfemia
-Acidosis metablica
-Hematuria
-Proteinuria
-Disminucin del tamao renal (ecografa)
-Aumento de PTH
-Anemia

-Prerrenal: mejorar la volemia

-Postrenal: liberando la obstruccin.
-renal: disminuir el factor causal, como un
medicamento nefrotxico
*El obj. Del tratamiento es restaurar el equilibrio
qumico normal y prevenir complicaciones.
*Se debe mantener el equilibrio de lquidos
(balance hdrico)
*Iniciar dilisis segn criterios de IRC
Se establece de acurdo a:
La reduccin de la tasa de filtracin glomerular y
la confirmacin de la IRC terminal.

DILISIS

No es curativo, es la sustitucin artificial de la funcin renal (funcin de filtracin).

No es extensivo a las funciones renales endocrino-metablicas
Dilisis es el proceso de eliminacin del exceso de lquidos, productos de desecho y sustancias
toxicas del organismo humano a travs de una membrana semipermeable con la intervencin de un
lquido de dilisis.
Acta a travs de cuatro mecanismos:
o Difusin: (hemodilisis-peritoneo): Paso de un soluto de un rea de mayor concentracin
(peso molecular), por eso pasa la creatinina, la uremia. Hasta que ambos estn
equilibrados.
o Ultrafiltracin: (hemodilisis) se le ejerce presin negativa de lquido, para extraer el exceso
de solucin o agua

37

Conveccin: cuando pasa un desecho tambin hay arrastre de agua en pequeo

porcentaje. (hemodilisis) Paso de un soluto en menor cantidad arrastrado por partculas de
agua.
Osmosis: es porque en la parte donde est el lquido hay una parte osmtica que permitir
el arrastre de agua. (peritoneo): Paso de lquido a un rea de menor concentracin a una de
mayor concentracin.
Hemodilisis

Procedimiento extracorporeo que utiliza la sangre como medio para eliminar los desechos y exceso
de lquidos acumulados en el organismo, la que se pone en contacto a travs de una membrana
semipermeable artificial con una solucin preparada.
Duracin de 4 horas y una frecuencia de 3 veces a la semana.
Necesita un acceso vascular

Dializadores son reutilizables, hasta 25 veces, se le pone nombre, fecha y hora, porque son individuales. Si se
coagula la sangre se usan 7.500 UI de heparina
La fistula es la unin entre una arteria y una vena, esta arteria tiene una buena presin y la vena una pared
delgada, al unirlas la vena se dilata, por lo que no se punciona la arteria sino que la vena. Se ocupan trocares
de calibre 14 a 17, tienen aletas y colores
Complicaciones

Hipotensin. No se puede sacar ms de 1 lt por hora porque producira hipotensin

Nauseas, vmitos y mareos
Calambres musculares dolorosos
Arritmias
Dolor torcico, debido a la anemia.
Embolias areas, raras en actualidad
Desequilibrio por dilisis, ocurre cuando BUN > 200 mg/dl. A este tipo de pacientes debe tener
dilisis cortas y de flujo lento hasta que se compense.
La familia debe pasar a ver al paciente cuando ya esta todo instalado, es decir despus de
puncionado

Peritoneo dilisis

Procedimiento que utiliza una solucin especial, que contiene Dextrosa como medio para eliminar los
desechos y exceso de lquidos acumulados en el organismo, la que se pone en contacto a travs de
una membrana semipermeable natural, que es la membrana peritoneal con la circulacin digestiva.
Duracin de 30 min y frecuencia 4 veces al da, DPCA (dilisis peritoneal continua ambulatoria); y
duracin de 10 a 12 horas con frecuencia de 1 vez al da; DPA.
Necesita de un acceso artificial, el cual es un catter inserto en el peritoneo con salida abdominal
25 ml x kl, al paciente adulto normalmente se le administran unos 2 lts

Complicaciones

Peritonitis

38

Infeccin del orificio de salida

Filtraciones abdominales
Sangrado o liquido hemtico
Hernias incisional, inguinal y/o umbilical
Aumento en triglicridos
Problemas mecnicos de infusin o drenaje
TRASPLANTE RENAL

Tratamiento de eleccin, por cuanto mejora la sobrevida y la capacidad de vida de los pacientes
Los candidatos requieren realizarse:
o Evaluacin clnica
o Resultados de imgenes y exmenes de laboratorio
o Derivacin a odontlogo para evaluacin y tratamiento
Estudio debe realizarse dentro de los primeros 10 meses segn el GES
Cuadro Resumen

Nombre
Hemodilisis

Peritoneo Dilisis

Definicin
Procedimiento extracorpreo que
utiliza sangre como medio para
eliminar los desechos y excesos
de lquidos acumulados en el
organismo, la que se pone a
travs de una membrana
semipermeable artificial con una
solucin preparada.
Duracin: 4 hrs.
Frecuencia: 3 veces a la semana
Procedimiento que utiliza una
solucin especial que contiene
azcar como agente osmtico
como medio para eliminar los
desechos y excesos de lquidos
acumulados en el organismo, la
que se pone en contacto a travs
de una membrana semipermeable
natural, que es la membrana
peritoneal que esta irrigada con la
circulacin digestiva.
Duracin: 30 min.
Frecuencia: 4 veces al da

Complicaciones
-hipotensin
-hemolisis
-nauseas, vmitos y mareos
-calambres musculares
-arritmias
-dolor torcico
-embolias areas (rara vez)

-peritonitis
-Dolor, fiebre
-Infeccin del orificio de salida
-Filtraciones abdominales
-Sangrado o lquido hemtico
-Hernias
-Aumento de triglicridos
-Problemas mecnicos de infusin
y drenaje.

CUIDADOS DE PACIENTES HOSPITALIZADOS CON DIALISIS

El paciente con HD o PD puede requerir hospitalizacin para tratar las complicaciones debidas
o Dilisis
o Anomala renal principal
o Problemas no relacionados con disfuncin renal ni su tratamiento
Proteccin del acceso vascular (FAV)
o Tener cuidado de no daar el acceso vascular
o Extremidad con FAV, no se utiliza para medir PA o para obtener muestras de sangre
o El frmito del acceso debe valorarse en cada turno
o Observar la aparicin de signos y sntomas de infeccin

39

Precauciones durante tratamiento EV

o Velocidad de administracin debe ser lo ms baja posible
o Uso indiscriminado de solucin EV, puede provocar edema pulmonar
o Balance hdrico estricto.
Vigilancia de sntomas de uremia
o Los pacientes con tasa metablica acelerada van acumular desechos ms rpidamente y
podran recrudecer los sntomas urmicos
o Mayores posibilidades de presentar complicaciones que otros sometidos a dilisis
Deteccin de complicaciones cardiacas y respiratorias
o Funcin cardiaca y respiratoria, revisarse con frecuencia
o Se desarrolla ICC (insuficiencia cardiaca congestiva) y EPA (edema pulmonar agudo)
o Pericarditis puede convertirse en derrame pericardico
o En pericarditis pcte se queja de dolor bajo el esternn
Control de los niveles de electrolitos y la dieta
o Debe analizarse el contenido electroltico, y revisar a diario los valores de laboratorio del
suero
o Vigilar dieta, ingesta alimentos ricos en potasio
o Vigilar presencia de hipoalbuminemia (falta de protenas pcte desnutrido baja
defensas)
Tratamiento de las molestias y el dolor
o Prurito deben tratarse con antihistamnicos
o Mantener la piel limpia y bien humectada
o Mantener las uas cortas
o Se indican analgsicos para el dolor, dosis de frmacos requiere de ajustes
Vigilancia de la PA
o La HTA es comn en la IRCT
o Informacin sobre los objetivos y efectos del tratamiento
o Se suspenden los das que el pcte acude a dilisis, para evitar hipotensin
Prevencin de infecciones
o Presentan reduccin del recuento de leucocitos, disminucin del recuento de eritrocitos y
deterioro funcin plaquetaria
o Alto riesgo de infeccin, neumona e infecciones del acceso vascular
Administracin de medicamentos
o Evitar los txicos para los riones y constituyan peligro para lo que queda de funcin renal
o Modificar dosis para evitar cualquier dao renal y sobre dosificacin debido a la inadecuada
excrecin renal
Cuidados en sitio del catter DP
o Verificar que cumpla las recomendaciones, para corregir cualquier desviacin de tcnica
o Cuidado del orificio de salida del catter
o Evitar tensiones y traumatismos accidentales
QUEMADURAS

Funciones de la piel
1.
2.
3.

4.
5.

Barrera de proteccin antimicrobiana

Homeostasis trmica
Funcin de relacin con el medio. rgano sensorial.

Percepcin

Proyeccin
Prevencin de la perdida de lquidos orgnicos
Sntesis de vitamina D

Definicin

40

Lesiones producidas en los tejidos vivos, por la accin de diversos agentes fsicos, qumicos y biolgicos, que
provocan alteraciones que varan desde un simple enrojecimiento hasta la destruccin total de las estructuras
afectadas
Epidemiologia

En chile la tasa de mortalidad, menores de 5 aos y los mayores de 65 aos, 80,49 por ciento
La tasa de quemaduras elctricas ha aumentado en el grupo de 20 a 59 aos, con mayores
secuelas, por este tipo de causa. Debido a la perdida de sensibilidad, no sienten las quemaduras
cuando cocinan o por el guatero, tambin por los problemas de visin

Etiologa
1.

2.

3.

Agentes fsicos

Temperatura. Calor o frio

Electricidad. Alto voltaje o bajo voltaje

Radiaciones. Sol, radioterapia, energa nuclear

Agentes qumicos

Corrosivos

cidos

lcalis
Agentes biolgicos

Medusas

Peces elctricos

Diagnostico o clasificacin
1.

Extensin. En adultos se ocupa la regla de los 9 de Pulasky Tennison, junto con la regla de la palma
de la mano, que equivale a un 1 % de la superficie

En nios de 0 a 15 aos, se utiliza la tabla o grafica de Lund y Browder

2.

Profundidad.

Benaim

Coverse-Smith

ABA

Benaim

Converse Smith

Tipo A

Primer grado

Denominacin
ABA
Epidrmica

Nivel histolgico

Pronostico

Epidermis

No necesita injerto

41

Tipo AB-A

Segundo grado
superficial

Drmica superficial

Epidermis y dermis
papilar

TIPO AB-B

Segundo grado
profundo

Drmica profunda

Epidermis y dermis
papilar y reticular
sin afectar
fanreos
profundos

TIPO B

Tercer grado

Espesor total

Epidermis, dermis
e
hipodermis (tejido
celular
subcutneo),
pudiendo llegar
inclusive hasta el
plano seo

Pronostico de evolucin de la quemadura. En una quemadura de mano se debe vendar

dedo por dedo

Caractersticas
Aspecto clnico

Dolor
Evolucin
Curacin por
Resultado esttico

3.

4.

debera curar en 7
das sin secuelas
Debera
epidermizar
espontneamente
en 15 das con
secuelas estticas.
Si se complica
puede
profundizarse.
Habitualmente
termina en injerto
con secuelas
esttica y/o
funcional Puede
requerir
escarectoma
tangencial
Requiere
escarectoma
precoz, e injerto o
colgajos.

Tipo A superficial
Flictenas
Color rojo
Tugor normal
Intenso
Regeneracin
Epidermizacin
(espontnea)
Excelente

Tipo AB intermedia

Tipo B total
Sin flictenas
Color blanco grisceo
Sin turgor
Indoloro
Escara
Cicatrizacin o injerto

Deficiente

Localizacin.

Zonas neutras

Zonas especiales.
o Esttica. Cara-cuello-mamas
o Funcional. Pliegues articulares-manos-pies-genitales y perin
o Regiones periorificiales
Edad

Pacientes menores de 2 aos

Pacientes mayores de 60 aos

La extensin, la profundidad y la edad va a tener completa relacin con el pronstico vital

El ndice de gravedad a aplicar depende de la edad.

Edad +
Porcentaje quemadura Tipo A x 1 +
Porcentaje quemadura Tipo AB x 2 +

42


Grupo
I
II
III
IV
V

Porcentaje quemadura Tipo B x 3 es igual

Las quemaduras se clasifican en grupos de gravedad y segn su puntaje en
ndice
21-40
41-70
71-100
101-150
> 150

Pronostico
Leve. Sin riesgo vital
Moderado: sin riesgo vital, salvo complicaciones
Grave: probabilidad de muerte inferior a sobrevida. Mortalidad < 30%
Crtico: Mortalidad 30-50%
Sobrevida excepcional: Mortalidad > 50%

Las quemaduras respiratorias tienen pronstico malo, aumentado la mortalidad en forma

ostensible. Esto se evala con una broncoscopia. Todos los pacientes graves se hospitalizan
En las categoras grave y siguientes debe incluirse adems a todos los pacientes con
o Paciente mayor a 6 aos con 10 por ciento o mas de quemadura AB o B
o Quemadura respiratoria
o Quemadura elctrica de alta tensin. Se genera dao renal por la liberacin de la
mioglobulina del musculo esqueltico, estos pacientes se deben dializar
o Paciente quemado politraumatizado o TEC
o Paciente quemado con patologas asociadas
o Pacientes con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies
o regin perineal.

ATENCION DE ENFERMERIA EN QUEMADURAS

Tratamiento

1.

2.

Comienza desde el momento en que sufre el accidente

Los pasos a seguir son
Rescate en el lugar del accidente

Debe retirarse de causa, detener la progresin de la lesin. Tirarlo al piso para apagar el
fuego

No hay que aplicar nada, solo usar agua fra. Dependiendo de la quemadura se debe sedar
al paciente por que el procedimiento es muy doloroso
Evaluacion y manejo inicial
Todo paciente quemado se maneja se maneja como paciente de trauma, es decir, con ABC. Solo el
paciente en paro se maneja con CAB
A. Via area.

Evaluar capacidad de ventilar

Dao inhalatorio
o Antecedentes quemadura por fuego con exposicin de gases
o Compromiso de conciencia
o Presencia de humo en lugar del accidente
o Uno lo puede sospechar por el holln en la nariz.
B. Ventilacin. Recibir oxigeno al 100 por ciento, es decir, se ocupa mascarilla con reservorio sin
recirculacin
C. Circulacin. Se debe instalar inmediatamente un acceso EV perifricos de buen calibre 18, en
cualquier lugar donde no haya quemadura. Evaluar y descartar presencia de quemaduras en

43

manquito. Reanimacin con aporte de fluidos. Se debe asegurar un registro completo adecuado de
aportes y perdidas, ya que en un pcte quemado aumentan las perdidas. Se debe monitorizar ECG,
PA y FC.
D. Dficit neurolgico. Aplicar la escala de Glasgow. Esto puede deberse a una hipoxia o
hipovolemia. La hipoxemia se debe a la afinidad del monxido con la hemoglobina por eso siempre
mascarilla con FiO2 al 100 por ciento con reservorio sin recirculacin.
E. Exposicin. Evaluar al paciente, en forma estimada considerando que el tamao de la mao es el
1 por ciento. Envolver en gasas estriles, abrigar con mantas. Se debe limitar la formacin de edema
facial. Elevar las extremidades quemadas por encima del trax para evitar el edema.
Medio hospitalario

Es importante la historia clnica del paciente. Por ejemplo en que condiciones se produjo la
quemadura
Exitencia de alguna comorbilidad. Saber si el pcte es crnico, diabtico, etc
Diagnosticos de profundidad y extensin de las quemaduras. Esta ahora se puede complementar.
Analgesia y sedacin con benzodiacepinas en este caso se puede intubar y ventilacin mecnica. La
idea es que el paciente no este dopado para que pueda respirar por si mismo
Cateterismo urinario para monitoreo de diuresis. Por riesgo de insuficiencia renal aguda causado por
la perdida de liquidos
Exmenes bsicos. Prueba de coagulacin, compatibilidad, etc
Proteger la herida de la contaminacin
Evitar el enfriamiento, normotermia permanente. Administrar sueros tibios
Evaluacin secundaria para detectar y manejar lesiones asociadas. Por ejemplo trabajador de saesa
despus de quemado cae.

Tratamiento en unidad de paciente critico

Los paciente grandes quemado con ndice de gravedad mayor a 60. Requerir tratamiento internados
en unidades de quemados o en unidades de pacientes critico UCI-UTI

Aporte de volumen primeras 24 hrs

Shock por hipovolemia

Debe considerarse desde el momento del accidente, que es la hora 0
Formula de Parkland. 4 cc de suero Tinger actado por superficie corporal quemada por Kg de peso.
En dao respiratorio en vez de 4 cc son 5,6 cc. 5,6 cc x porciento de superficie x Kg peso
Administracin del 50 por ciento del volumen en las primeras 8 horas y en las restantes 16 horas el
otro 50 por ciento
Si el paciente presenta evidencia de shock, se agregan bolos para recuperar presin
Despus de las primeras 8 horas, disminuir gradualmente la velocidad
Para evitar el exceso de edema, si el paciente pesa 70 kl debe tener 35 ml por hora como minimo, es
decir, cuando el paciente tiene menos de 0,5 m por kl de peso se puede sospechar de insuficientcia
renal aguda

Aportes en siguientes 24 hrs

Mitad requerimientos del primer da, mas 2000 ml de SG 5 por ciento adicionales. Para as aportar
caloras. En IRA no se puede usar el ringer lactato por que puede complicar al paciente por sus
componentes

Recomendaciones de monitoreo clnico

Saturacin de oxigeno

44

Presin arterial horaria

Lnea arterial debido a la gasometra frecuente
FC debe estar bajo 120, sobre 130 indica dficit de volumen importante
El pcte tiene riesgo de hipotermia para lo que se debe chequear la temperatura y utilizar sueros tibios
Diuresis horaria debe ser mayor a 0,5 ml por kl. menos de 100 ml al da es anuria
Balance hdrico. Esto se calcula pesando las gasas con exudado.
ECG, arritmias son frecuentes en pacientes de edad avanzada y quemaduras elctricas.

Tratamiento quirrgico

Puede ser por si sola o requerir de procedimientos quirrgicos

El potencial regenerativo de la piel es bueno, esto se puede favorecer con la nutricin, considerar
protenas y vitamina C
Los procedimientos reparativos se pueden clasificar en dos sentidos
o En las quemaduras tipo A AB-A, se comienza a reparar espontneamente
o En las quemaduras tipo AB-B B nivel celular indemne demasiado escaso para conseguir
epidermizacin o no hay condiciones para asegurar su perfusin. En este caso se saca todo
lo quemado es decir una Escarectomia precoz y cubierta inmediata. La escarectomia es
abrir la piel con cortes para mejorar la circulacin, debido a que la piel quemada se pone
acartonada y no permite la circulacin. La escarectomia a fascia es quitar la piel.

Aseo quirrgico inicial

Debe realizarse una vez estabilizado el paciente termodinmicamente, con evacuacin vesical
funcionante y dolor abolido
La curacin incluye:
o Preparacin inicial
o Aseo quirrgico. Lo que se busca es que la herida quede sangrado para que as reciba
mejor el injerto, estos son sintticos o piel de cerdo.

Aseo quirrgicos posteriores

Preparacin de la superficie para recibir los injertos

o El lecho de receptor debe ser apto. Es decir de coloracin roja, sin infeccin, con
vascularizacin.
Injertos o coberturas.
o Es el traspaso de un tejido a otro sitio del organismo
o Se hace en quemaduras tipo B
o Opciones

Transitorias. Heteroinjerto fresco, heteroinjerto criopreservado, homoinjerto

criopreservado, coberturas sintticas

Definitivas. Injerto autologo, injertos de piel total, colgajos

o La revascularizacin sangunea se completa a los 7 u 8 das
o La reinervacin nunca va a ser igual a lo normal. Es decir, hay perdida de sensibilidad que
puede durar hasta un ao
o Se extrae el injerto de la piel saludable del paciente, se entreteje la piel para cubrir heridas
ms grandes.

Papel de la enfermera en el cuidado de las quemaduras

Favorecer la reparacin de los tejidos y curacin con cicatriz de calidad

Atencin integral del paciente y en la prevencin

45

Debe realizar una correcta tcnica de curacin atraumtica que favorezca la cicatrizacin
espontanea o en su defecto, preparar la zona para recibir un injerto. Para esto es importante la
anestesia 30 min antes
No interferir en su desarrollo natural y colaborar en sus sucesivas etapas para obtener el resultado
esperado

Curacin de las heridas

El primer propsito, est enfocado a la preservacin de la fisiologa y anatoma de la piel y el

cuidado requerido frente a su destruccin
Atencin alteraciones del funcionamiento orgnico y los efectos potenciales sobre el proceso de
cicatrizacin. Si hay eritema alrededor de la herida indica infeccin
Las alteraciones funcionales de la piel
o Infeccin por falta de proteccin
o Enfriamiento por alteracin en la termorregulacin
o Desequilibrio hidroelectrolitico y hemodinmica por alteracin en la funcin excretora y de
reservorio
o Esttico-funcionales por alteracin de la funcin regeneradora y reparadora en lesiones
extensas y profundas.
El segundo propsito est enfocado a reconocer el proceso de cicatrizacin de tejidos blandos,
clasificar el tipo de herida

Tipos de curacin
1.
2.

Curaciones oclusivas. El problema es que la zona quemada tiene mucho exudado por lo que los
apsitos se deben cambiar ms de una vez al da
Hidroterapia o duchoterapia.

Es importante la temperatura del agua, tibia.

Mantener una temperatura ambiente adecuada

Se utilizan apsitos con jabn clorhexidina y se seca la piel con toallas y sabanas estriles.

Frecuencia diaria o cada 2 das, los primeros das

Despus de reepitelizada la piel se puede realizar cada 5 das

Se puede baar al paciente cuando la evolucin lo requiera y no cuando toque bao.

Ventajas. Aseo general, desprendimiento atraumatico de los detritus y escara de la piel,

remocin de tpicos hidrosolubles, colaboracin con el fisioterapeuta, se puede ver
exactamente la apariencia y evolucin de la superficie quemada

Desventajas. Necesidad de un lugar apto, el tiempo necesario para el bao es elevado,

posibilidad de infeccin cruzada, el dolor produce rechazo al tratamiento, personal necesario
mnimo de 2 personas.

Complicaciones
1.

2.

Shock hipovolmico. Se debe buscar

Aumento de la frecuencia de pulso con una PA normal o leve baja

Diuresis menor de 30 ml por hora

Aumento de la FR

Disminucin de pulsos perifricos

Piel fra, plida o ciantica

Intranquilidad o cambios en estado mental

Realizar balance hdrico

o Ingresos, parenteral-oral
o Egresos, perdidas urinarias-SNG-vmitos

Ajustar ingesta de lquidos, mas de 300 a 500 ml por dia

Hipervolemia

46

3.
4.

5.

Aumento rpido de peso

Aumento de frecuencia cardiaca y PA, con distensin en vena del cuello yugulares

Edema dependiente, pedio, pretibial, sacral, periorbital

Ruidos respiratorios, sibilancias.

Complicacin respiratoria

Controlar la funcin respiratoria. Ruidos respiratorios y gases arteriales

Septicemia.

Temperatura mayor a 38 grados

Descenso de la diuresis

Taquicardia y taquipnea

Piel plida y fra

Exmenes de laboratorio. Leucocitosis, PMN y bacterias en orina

Hemocultivos positivo

Nivel conciencia paciente.

Monitoreo diario de la herida para buscar signos de infeccin. Aspecto de la quemadura y

profundizacin.

El uso de antibiticos es solo en quemaduras respiratorias como profilaxis y contaminacin

como tratamiento.

IRA

6.

Peso especifico de orina alto, es decir, densidad

Aumento del sodio en orina
Cantidad insuficiente de diuresis menos de 30 ml por hora contina. Para medir esto al
paciente se le debe sondear

Aumento de la PA

Aumento del BUN, crea, potasio, fosforo y descenso aclaramiento crea

Rechazo-infeccin del injerto

Bordes oscuros y en proceso de formacin de ulcera

Aspecto continuo plido, blanco amarillento

Aumento del eritema, calor, hinchazn y drenaje maloliente

Ensear al paciente a
o Evitar mover o ejercer presin sobre el injerto
o Elevar la parte del cuerpo implicada

Rehabilitacin cutnea

Despus de fijado el injerto comienza la etapa de rehabilitacin

Mantener lubricacin eficaz, evitar el roce, usar ropa protectora y mantener un ropaje compresivo o
vendas elsticas por lo menos durante 6 meses
Disminuyen riesgo de retracciones

Impacto fsico

Las quemaduras profundas injertadas precozmente, por ello injertos tardos o inapropiados
provocaran perdida esttica y la formacin de cicatrices hipertrficas
Recuperacin, el cual es la rehabilitacin
Inicio se enfrenta al proceso de cicatrizacin, luego se enfrenta al proceso de aceptacin
La rehabilitacin de los quemados es un proceso largo

Impacto psicolgico

Recuperar estabilidad emocional, que requiere del apoyo profesional de un psiclogo

Siempre se debe considerar en la intervencin, la atencin y cuidado de su mundo socioafectivo

47

48