GAGAL GINJAL

Gagal ginjal terjadi ketika ginjal tidak mampu mengangkut sampah metabolik
tubuh atau melakukan fungsi regulernya. Suatu bahan yang biasanya dieliminasi di
urine menumpuk dalam cairan tubuh akibat gangguan ekskresi renal dan
menyebabkan gangguan fungsi endokrin dan metabolik, cairan elektrolit, serta asam
basa. Gagal ginjal merupakan penyakit sistemik dan merupakan jalur akhir yang
umum dari berbagai penyakit traktus urinarius dan ginjal. Penyakit gagal ginjal
adalah suatu penyakit dimana fungsi organ ginjal mengalami penurunan hingga
akhirnya tidak lagi mampu bekerja sama sekali dalam hal penyaringan pembuangan
elektrolit tubuh, menjaga keseimbangan cairan dan zat kimia tubuh seperti sodium
dan kalium didalam darah atau produksi urine. Penyakit gagal ginjal berkembang
secara perlahan kearah yang semakin buruk dimana ginjal sama sekali tidak lagi
mampu bekerja sebagaimana fungsinya.
. Fungsi
Fungsi utama ginjal terbagi menjadi :
1. Fungsi Ekskresi
a. Mempertahankan osmolalitas plasma sekitar 285 mOsmol dengan mengubah
ekskresi air.
b. Mempertahankan pH plasma sekitar 7,4 dengan mengeluarkan kelebihan

dan membentuk kembali

+
H

+
HCO3

c. Mempertahankan kadar masing-masimg elektrolit plasma dalam renntang

normal.
d. Mengekskresikan produk akhir nitrogen dan metabolisme protein terutama urea,
asam urat dan kreatinin.
e. Mengekskresikan berbagai senyawa asing, seperti : obat, pestisida, toksin, &
berbagai zat eksogen yang masuk kedalam tubuh.
2. Fungsi Non Ekskresi
a. Menghasilkan renin yang penting untuk mengatur tekanan darah
b. Menghasilkan kalikrein, suatu enzim proteolitik dalam pembentukan kinin, yang
merupakan suatu vasodilator.
c. Menghasilkan eritropoietin yaitu suatu faktor yang penting dalam stimulasi
produk sel darah merah oleh sumsum tulang.
d. Metabolisme vitamin D menjadi bentuk aktifnya.

e. Sintesis glukosa dari sumber non-glukosa (glukoneogenesis) saat puasa

f.

berkepanjangan.
Menghancurkan/menginaktivasi berbagai hormon, seperti : Angiotensin II,

glukagon, insulin dan paratiroid.

g. Degradasi insulin.
h. Menghasilkan prostaglandin.
GAGAL GINJAL KRONIK
A. DEFINISI
Merupakan gangguan fungsi renal yang

progresif dan irreversibel dimana

kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan

dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah)
(Brunner & Suddarth, 2002).
B. ETIOLOGI
Gagal ginjal kronik dapat timbul dari hampir semua penyakit. Apapun sebabnya,
dapat menimbulkan perburukan fungsi ginjal secara progresif.
Hipertensi
Hipertensi yang berlangsung lama dapat mengakibatkan perubahan-perubahan
struktur pada arteriol diseluruh tubuh, ditandai dengan fibrosis dan hialinisasi (sklerosis) di
dinding pembuluh darah. Organ sasaran utama adalah jantung, otak, ginjal dan mata. Pada
ginjal adalah akibat aterosklerosis ginjal karena hipertensi lama menyebabkan nefrosklerosis
benigna. Gangguan ini merupakan akibat langsung dari iskemia renal. Ginjal mengecil,
biasanya simetris dan permukaan berlubang dan bergranula. Secara histologi lesi yang
esensial adalah sklerosis arteri kecil pada arteriol eferen. Penyumbatan arteri dan arteriol
akan menyebabkan kerusakan glomerulus dan atrofi tubulus, sehingga seluruh nefron rusak
Pada stadium yang paling dini penyakit ginjal kronik, terjadi kehilangan daya cadang
ginjal (renal reserve), pada keadaan mana basal LFG masih normal atau malah meningkat.
Kemudian secara perlahan tapi pasti, akan terjadi penurunan fungsi nefron yang progresif,
yang ditandai dengan peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada LFG
sebesar 60 % pasien masih belum merasakan keluhan (asimptomatik), tapi sudah terjadi
peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar 30 % mulai terjadi
keluhan pada seperti nokturia, badan lemah, mual, nafsu makan kurang dan penurunan
berat badan. Sampai pada LFG kurang 30 % pasien memperlihatkan gejala dan tanda
uremia yang nyata seperti anemia, peningkatan tekanan darah, gangguan metabolisme
fosfor dan kalsium, pruritus, mual, muntah dan lain sebagainya. Pasien juga mudah terkena
infeksi seperti infeksi saluran kemih, infeksi saluran nafas, maupun infeksi saluran cerna.

Juga akan terjadi gangguan keseimbangan air seperti hipo atau hipervolumia, gangguan
keseimbangan elektrolit antara lain natrium dan kalium. Pada LFG di bawah 15 % akan
terjadi gejala dan komplikasi yang lebih serius dan pasien sudah memerlukan terapi
pengganti ginjal (renal replacement therapy) antara lain dialisis atau transplantasi ginjal.
Pada keadaan ini pasien dikataan sampai pada stadium gagal ginjal.
E. MANIFESTASI KLINIK
1. Gangguan Biokimia
a. Asidosis Metabolik : gagal ginjal ditandai dengan berbagai jenis gangguan
biokimia. Salah satu kelainan konstan yang selalu tampak pada penderita
uremia adalah asidosis metabolik. Pada gagal ginjal, gangguan kemampuan

ginjal untuk mengekskresikan

+
H

mengakibatkan asidosis sistemik disertai

penurunan kadar bikarbonat (HCO3) dan PH plasma. Kadar HCO3 menurun

karena digunakan untuk mendapat

+
+
H . Pada gagal ginjal, ekskresi N H 4

total berkurang karena berkurangnya jumlah nefron. Gejala-gejala anoreksia,

mual, dan lelah sering ditemukan pada pasien dengan uremia, sebagian
disebabkan karena asidosis.

b. Keseimbangan Kalium : Ketidakseimbangan kalium ( K

) merupakan salah

satu gangguan serius yang dapat terjadi pada gagal ginjal, karena kehdupan
hanya dapat berjalan dalam rentang kadar kalium plasma yang sempit sekali
(normal = 3.5 - 5,5 mEq/L) Sekitar 90% asupan normal yaitu sebesar 50-150
mEq/hari diekskresikan dalam urine. Hipokalemia dapat menyertai poliuria pada
gagal ginjal kronik dini, terutama pada penyakit-penyakit tubulus seperti
pielonefritis kronok, hiperkalemia selalu akan timbul bila pasien mengalami
oliguri pada gagal ginjal kronik. Asidosis sistemik dapat menimbulkan

hiperkalemia melalui pergeseran

+
K

dari dalam sel ke cairan ekstraselular.

Efek hiperkalemia yang sangat mengancam kehidupan adalah pengaruhnya

pada hantaran listrik jantung yang menimbulkan disritmia yang fatal atau
terhentinya denyut jantung.
c. Ketidakseimbangan Natrium : Ginjal sangat fleksibel dalam ekskresi natrium
sebagai respon terhadap asupan natrium yang sangat bervariasi. Ekskresi
garam dapat berkisar dari hampir nol sampai > 20 gram/hari. Pada insufisiensi

ginjal dini (bila terjadi poliuria), terjadi kehilangan natrium karena peningkatan
beban zat yang terlarut pada nefron yang utuh. Diuresis osmotik mengakibatkan
kehilangan natrium secara obligat. Retensi natrium dan air dapat mengakibatkan
beban sirkulasi berlebihan, edema, hipertensi, dan gagal jantung kongestif.
Gagal jantung kongestif terjadi sekunder akibat hipertensi, dan peningkatan
kadar aldosteron pada pasien uremia juga ikut berperan dalam menyebabkan
retensi natrium.
d. Hipermagnesemia :

Magnesium merupakan kation intrasel dan terutama

diekskresi oleh ginjal. Kadar serum normal adalah 1,5 - 2,3 mEq/L.
Hipermagnesemia bukan masalah yang serius, karena asupan magnesium
biasanya menurun akibat anoreksia, berkurangnya asupan protein, dan
penurunan absorpsi dari saluran cerna.
e. Azotemia : Peningkatan tajam kadar urea dan kreatinin plasma biasanya
merupakan tanda timbulnya gagal ginjal terminal dan menyertai gejala uremik.
tetapi banyak bukti yang menunjukan bahwa urea sendiri tidak bertanggung
jawab atas gejala-gejala dan gangguan metabolisme yang ditemukan pada
urenia. Beberapa zat yang ditemukan dalam darah pasien uremia yang mungkin
bertindak sebagai racun adalah guanidin, fenol, amin, urat, kreatinin, dan asam
hidroksi aromatik, dan indikan. Beberapa senyawa ini bertindak sebagai enzim
yang kuat. Agaknya, kombinasi faktor-faktor seperti asidosis dan gangguan
elektrolit lainnya, gangguan hormonal dan retensi racun dapat mengakibatkan
f.

ganguan metabolisme dan terserangnya banyak sistem organ.

Hiperurisemia : Peningkatan kadar asam urat serum dan pembentukan kristalkristal yang menyumbat ginjal dapat menyebabkan gagal ginjal akut atau kronik.
Sebaliknya, pada stadium gagal ginjal kronik, dapat timbul gangguan eksresi
ginjal sehingga kadar asam urat serum biasanya meningkat. Biasanya sekitar
75% dari total asam urat diekreksi oleh ginjal. Peningkatan kadar asam urat
serum di atas normal yaitu 4-6 mg/100 ml dapat atau tidak disertai gejala-gejala.
Namun, penderita uremia tidak jarang pula menglami serangan artritis gout

akibat endapan garam pada sendi dan jaringan lunak.

2. Gangguan Sistem Kardiovaskuler
Pada GGK hampir selalu disertai hipertensi, mekanisme terjadinya hipertensi
pada GGK oleh karena penimbunan garam dan air, atau sistem renin angiotensin
aldosteron (RAA). Sesak napas merupakan gejala yang sering dijumpai akibat
kelebihan cairan tubuh, dapat pula terjadi perikarditis yang disertai efusi perikardial.
Gangguan irama jantung sering dijumpai akibat gangguan elektrolit.
3. Gangguan Sistem Gastrointstinal

Dapat berupa anoreksia, nausea, muntah yang dihubungkan dengan terbentuknya

zat toksik (amoniak, metal guanidin) akibat metabolisme protein yang terganggu oleh
bakteri usus, sering pula faktor uremikum akibat bau amoniak dari mulut. Disamping
itu sering timbul stomatitis, cegukan juga sering yang belum jelas penyebabnya.
Gastritis erosif hampir dijumpai pada 90 % kasus Gagal Ginjal Kronik, bahkan
kemungkinan terjadi ulkus peptikum dan kolitis uremik.
4. Gangguan Sistem Integumen
Kulit berwarna pucat, mudah lecet, rapuh, kering, timbul bintik-bintik hitam dan
gatal akibat uremik atau pengendapan kalsium pada kulit. Selain itu didapatkan
warna kulit abu-abu mengkilat bersemu kuning, terutama telapak tangan dan kaki,
kulit kering, bersisik, puritus, ekimosis, kuku tipis dan rapuh.
5. Gangguan Sistem Hematologi
Anemia merupakan gejala yang hampir selalu ada pada GGK. Apabila
terdapat penurunan fungsi ginjal tanpa disertai anemia perlu dipikirkan apakah suatu
Gagal Ginjal Akut atau Gagal Ginjal Kronik dengan penyebab polikistik ginjal yang
disertai polistemi. Hemolisis merupakan sering timbul anemi, selain anemi pada
Gagal Ginjal Kronik sering disertai pendarahan akibat gangguan fungsi trombosit
atau dapat pula disertai trombositopeni. Fungsi leukosit maupun limposit dapat pula
terganggu sehingga pertahanan seluler terganggu, sehingga pada penderita Gagal
Ginjal Kronik mudah terinfeksi, oleh karena imunitas yang menurun.
6. Gangguan sistem saraf otot
Penderita sering mengeluh tungkai bawah selalu bergerak-gerak (restlessless leg
syndrome), kadang terasa terbakar pada kaki, gangguan syaraf dapat pula berupa
kelemahan, gangguan tidur, gangguan konsentrasi, tremor, kejang sampai
penurunan kesadaran atau koma.
7. Gangguan Sistem Endokrin
Gangguan seksual seperti penurunan libido, fertilitas sering dijumpai pada Gagal
Ginjal Kronik, pada wanita dapat pula terjadi gangguan menstruasi sampai aminore.
Toleransi glukosa sering terganggu pada Gagal Ginjal Kronik, juga gangguan
metabolik vitamin D.
8. Gangguan Sistem Pernapasan
Gagal ginjal kronik dapat menyebabkan edema pulmonal, kelebihan cairan.
Pleuritis mungkin ditemukan, terutama jika pericarditis berkembang. Kondisi paruparu

uremia

dapat

menyebabkan

pneminia. Asidosis

dapat

menyebabkan

kompensasi meningkatnya respirasi sebagai usaha mengeluarkan ion hidrogen.

9. Gangguan Sistem Saraf
Restless leg syndrom yaitu penderita selalu merasa pegal ditungkai bawah
dan selalu menggerakan kakinya. Burning feet syndrom yaitu rasa kesemutan dan
seperti terbakar, terutama ditelapak kaki. Ensefalopati metabolik yaitu lemah dan tak

bisa tidur, gangguan konsentrasi tremor. Miopati yaitu kelemahan dan hipotrofi otototot terutama otot ekstremitas proksimal.
Terapi Farmakologis :
a. Kontrol tekanan darah
1)

Penghambat EKA atau antagonis reseptor Angiotensin II evaluasi

kreatinin dan kalium serum, bila terdapat peningkatan kreatinin > 35% atau
timbul hiperkalemia harus dihentikan.
2)
Penghambat kalsium
3)
Diuretik
b.

Pada pasien DM, kontrol gula darah hindari pemakaian metformin dan

c.

Obat-obat sulfonilurea dengan masa kerja panjang. Target HbA1C untuk DM tipe 1
0,2 diatas nilai normal tertinggi, untuk DM tipe 2 adalah 6%

d. Koreksi anemia dengan target Hb 10-12 g/dl

e. Kontrol hiperfosfatemia: polimer kationik (Renagel), Kalsitrol
f.

Koreksi asidosis metabolik dengan target HCO3 20-22 mEq/l

g. Koreksi hiperkalemia
h. Kontrol dislipidemia dengan target LDL,100 mg/dl dianjurkan golongan statin
i.

Terapi ginjal pengganti.

G. DAMPAK GGK TERHADAP KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Infeksi
kemih

Vaskular

Zat toksik

Obstruksi saluran

Reaksi Antigen
Arterio sklerosis
Batu besar dan kasar
Iritasi/cedera jaringan

Tertimbun ginjal

Retensi urin

antibodi

Suplai darah ginjal turun

Menekan saraf perifer
Hematuria

Nyeri pinggang

Anemia
GFR
GGK

Sekresi protein terganggu

Retensi Na
Sekresi Eritropoisis

sindroma uremia
Produksi Hb
Hiperposfatemia

Urokrom Tertimbun di kuli t

Tek. Kapiler
Vol. Interstisial

Prod. Asam Suplai O2

Ggn.
Integritas
Kulit
mual,munt
ah
Risiko Ggn.
Nutrisi

suplai ntrisi

darah
Ggn.Keseimbangan
asam-basa
Perubahan
Oksihemoglobin
warna kulit

Pruritu

Ggn.nutrisi
Total CES Risiko

As. Lambung

Iritasi
Lambung
infeksi

Gstritis
Mual muntah
Anemia

Edema
(kelebihan
Payah jantung
kiri
vol.cairan
Bendungan atrium kiri
Pre load
Perdarahan

Hematemesis,
melena

Beban Jantung

Hiprtrofi
ventrikel

Ggn. Perfusi Intoleransi

Jaringan
aktivitas

COP
Tek.vena
pulmonalis
aliran darah
Suplai
ginjal
O2
jaringan Suplai

Kapiler
RAA
paru
O2 ke
Metab.anaerob
Otak
RetensiEdema
Na & H2O
Paru
As.laktat
Syncope
Kelebihan
Ggn.volume
Pertukaran
Fatique
Cairan Gas
Nyeri Sendi
Intoleransi
Aktivitas

Kerusakan pertukaran gas

Tujuan

: Adanya perbaikan ventilasi dan oksigenasi adekuat

Kriteria Hasil:
- tidak terdapat gejala distress pernafasan
- RR normal 16-20 x/menit
- Nilai GDA dalam batas normal
- suara nafas bersih, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan

No

Intervensi

1.

Kaji status pernafasan dengan sering, catat Dispnea

peningkatan

2.

Rasional

frekuensi

atau

merupakan

upaya mekanisme kompensasi adanya

pernafasan atau perubahan pola nafas

tahanan jalan nafas
Catat ada atau tidak adanya bunyi Bunyi nafas dapat menurun,
tambahan , misalnya krekels atau mengi

tidak sama atau tak ada pada

area yang sakit. Krekels adalah
bukti peningkatan cairan dalam
area jaringan sebagai akibat
peningkatan

permeabilitas

membrane

alveolar-kapiler.

Mengi adalah bukti adanya

tahanan atau penyempitan jalan
nafas
3.

Kaji adanya sianosis

sehubungan

dengan

mukus/ edema serta tumor.

Penurunan
oksigenasi
bermakna

terjadi

sebelum

sianosis. Sianosis sentral dari

organ hangat contoh lidah,
bibir dan daun telinga adalah
4.

paling indikatif.
Kolaborasi berikan oksigen lembab sesuai Memaksimalkan

sediaan

indikasi dengan menghitung kebutuhan oksigen untuk pertukaran gas.

5.

oksigen sesuai dengan frekuensi RR

RR xvolume tidal x 20%
= 28 x 500 x 20% = 2.800 ml
Pertahankan kepatenan jalan nafas pasien Obstruksi

jalan

dengan memberikan posisi, penghisapan, mempengaruhi

6.

nafas
ventilasi,

dan penggunaan alat.

mengganggu pertukaran gas
Ubah posisi dengan sering, letakkan pasien Memaksimalkan ekspansi paru
pada posisi duduk juga posisi terlentang dan drainase sekret.

7.

sampai posisi miring.

Lakukan pemeriksaan AGD

Menunjukkan

ventilasi

atau

oksigenasi. Digunakan sebagai

evaluasi keefektifan terapi atau
indikatorkebutuhan perubahan
terapi.

Nutrisi Kurang dari kebutuhan

Tujuan
: Peningkatan status nutrisi pasien
Kriteria Hasil
:
- BB meningkat
- BMI dalam rentang normal
- peningkatan nafsu makan
- pasien menghabiskan satu porsi makanan sesuai kebutuhan

No

Intervensi

Rasional

1.

Catat status nutrisi pasien, catat turgor Berguna

dalam

kulit, berat badan dan derajat kekurangan mengidentifikasi

kekurangan

berat badan. Dan hitung kebutuhan kalori nutrisi

menentukan

perhari

dan

intervensi

serta

kebutuhan

2.

kalori pasien
Berikan penjelasan tentang pentingnya Meningkatkan

3.

makanan yang adekuat dan bergizi

dan meningkatkan kepatuhan.
Catat pola diet pasien yang disukai dan Pertimbangan
kesukaan
yang tidak disukai

individu

pengetahuan

terhadap

makanan

akan

suatu

meingkatkan

4.

kepatuhan dalam diet

Awasi pemasukan/ pengeluaran dan berat Mengukur
keseimbangan

5.

badan selama periodik

nutrisi dan cairan
Anjurkan pasien untuk makan diet TKTP Kebutuhan kalori yang sesuai
dengan

terlebih

dahulu

menghitung akan

memenuhi

kebutuhan

kebutuhan kalori pasien

tubuh

6.

Pertahankan higiene mulut

mencukupi untuk metabolisme.

Higienen mulut yang buruk

7.

Kolaborasi

dengan

pemberian makanan
(E.Doenges, et al., 2010)

ahli

gizi

perharinya

sehingga

mengurangi nafsu makan

dalam Meningkatkan asupan makanan
yang sesuai kebutuhan

2. Mengidentifikasi masalah yang terkait dengan etik legal

Masalah yang terkait dengan prinsip etik pada kasus ini diantaranya:
1. Otonomi

Permasalahan dari penerapan prinsip ini adalah adanya variasi kemampuan

otonomi pasien yang dipengaruhi oleh banyak hal, seperti tingkat kesadaran, usia,
penyakit, lingkungan Rumah Sakit, ekonomi, tersedianya informsi dan lain-lain.
Kasus ini menunjukkan adanya hak otonomi pasien dan keluarga untuk memilih
tindakan pengobatan yang akan dilakukan. selain itu, pasien dan keluarga juga
berhak mendapatkan informasi yang diperlukan.
2. Veracity (Kejujuran)
Prinsip veracity berarti penuh dengan kebenaran. Nilai ini diperlukan oleh
pemberi layanan kesehatan untuk menyampaikan kebenaran pada setiap pasien
dan untuk meyakinkan bahwa pasien sangat mengerti. Prinsip veracity
berhubungan dengan kemampuan seseorang untuk mengatakan kebenaran.
Informasi harus ada agar menjadi akurat, komprehensif dan objektif untuk
memfasilitasi pemahaman dan penerimaan materi yang ada, dan mengatakan yang
sebenarnya kepada pasien tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan
keadaan dirinya salama menjalani perawatan.
Walaupun demikian terdapat beberapa argument mengatakan adanya batasan
untuk kejujuran seperti jika kebenaran akan kesalahan prognosis pasien untuk
pemulihan, atau adanya hubungan paternalistik bahwa doctor knows best sebab
individu memiliki otonomi, mereka memiliki hak untuk mendapatkan informasi
penuh tentang kondisinya. Kebenaran adalah dasar dalam membangun hubungan
saling percaya.
Dalam kasus ini, perawat juga seharusnya berperan sebagai advocator bagi
pasien dan keluarga.
Perawat melindungi hak klien sebagai manusia dan secara hukum, serta
membantu klien dalam menyatakan hak-haknya bila dibutuhkan. perawat
memberikan informasi tambahan bagi klien yang sedang berusaha untuk
memutuskan tindakan yang terbaik baginya. Selain itu, perawat juga melindungi
hak-hak klien melalui cara-cara yang umum dengan menolak aturan atau tindakan
yang mungkin membahayakan kesehatan klien atau menentang hak-hak klien.
Peran ini juga dilakukan perawat dalam membantu klien dan keluarga dalam
menginterpetasikan berbagai informasi dari pemberi pelayanan atau informasi lain
khususnya dalam pengambilan persetujuan atas tindakan keperawatan yang
diberikan kepada pasien, juga dapat berperan mempertahankan dan melindungi
hak-hak pasien yang meliputi hak atas pelayanan sebaik-baiknya, hak atas

informasi tentang penyakitnya, hak atas privasi, hak untuk menentukan nasibnya
sendiri dan hak untuk menerima ganti rugi akibat kelalaian.