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Clnico
Dr. Manuel Roberto Oliva Palomino.
Camagey, Cuba
2012
Autor.
Co-autora.
x Lic. Teresita Isabel Cabrera Martnez. Especialista en Rehabilitacin
Social y Ocupacional. Trabajadora Social. Mster en Atencin al Nio
Discapacitado. Profesora Instructora. Camagey, Cuba
Colaboraciones.
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Camagey, Cuba
x
Cuba
x
Camagey, Cuba
x
Dr. Roberto
Asistente.
Camagey, Cuba
x
Indice.
Introduccin............................................................................................5
Consideraciones para El diagnstico. .....................................................6
Antecedentes histricos...........................................................................16
Mtodo Clnico...17
Semiologa..20
Sntomas y signos.41
Sistema Respiratorio.48
Sistema Cardiovascular....54
Sistema Digestivo...60
Sistema Hemolinfopoyetico...63
Sistema Renal.....65
Sistema Endocrino..69
Sistema Nervioso....74
Historia Clnica.81
Sndromes102
Refencia bibliogrfica..124
Introduccin
Por tal motivo nos sentimos obligados a revisar y redactar bajo un plan
didctico sencillo, que con enfoques actuales y respetando los principios
inviolables como punto de partida, para trasmitir experiencia y conocimientos
adquiridos.
hoy
indispensables
en
la
formacin
de
profesionales.
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El rab Mos Ben Maimn, mdico y filsofo judeo - espaol, ms conocido con
el nombre de Maimndes, afirmaba que la Medicina es algo ms que un arte o
una ciencia; es una misin.
Qu es el mdico?
Pese a que haya mdicos que ejercen la profesin pero que no ven pacientes,
al mdico, por antonomasia, se le identifica con el que asiste, alivia o cura
enfermos.
Cmo debe ser el mdico?
La primera virtud que debe poseer quien aspire a ingresar a esa categora es la
vocacin, entendiendo como tal un llamado interior, que le seala el camino
que deber recorrer en el transcurso de la vida. Es la misma voz que habr de
alentarlo y reconfortarlo cuando el trnsito sea duro y las fuerzas del cuerpo y
del espritu puedan dar muestra de fatiga o desfallecimiento. S, el mdico
necesita ser fuerte, y para serlo necesita un alma templada, ese temple y esa
fortaleza slo los proporciona la vocacin.
Paciente.
Miguel Unamuno defini al enfermo como "un ser humano, de carne y hueso,
que sufre, ama, piensa y suea". Quiz es la mejor definicin, pues todos los
textos de medicina tienen, en general, una visin en trminos antropolgicos,
una visin desde el observador, no atendiendo el otro enfoque, el del
observado, lo que piensa, lo que siente el enfermo.
En este sentido no est dems recordar los "Derecho de los enfermos":
respecto como persona, informacin, rechazo a un tratamiento o a una
investigacin, privacidad, confidencialidad, garanta de atencin mdica,
idoneidad del equipo de salud, ser informado sobre sus derechos.
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Paciente grave.
Segn Max Harry Weil, mxima autoridad mundial en Terapia Intensiva, define
al paciente crtico y a la relacin mdico - paciente como: "Un paciente crtico
es el que necesita un mdico las 24 horas del da y los 7 das de la semana".
De todas maneras, lo importante en saber es fundamentalmente aquello que el
paciente necesita, siente que necesita, ms all de las mediciones y
parmetros biolgicos.
Es comn ver cmo los mdicos estn acostumbrados a fijar al paciente en
esos trminos olvidndose de las necesidades sentidas por los pacientes; claro
est que las mismas no van a surgir de una tomografa o de un estado cido base, sino de aquella relacin persona - persona que hace, en definitiva, la
Creacin del cdigo de tica, estos cdigos han de transmitirse, respetarse y
convertirse en documentos prcticos vivientes.
Beneficiencia y buenas praxis.
Son otros dos principios ticos de relevancia para, profesionales, alumnos,
hospitales e instituciones todas de la salud.
La beneficiencia, la cual requiere un compromiso positivo para contribuir al
bienestar de los pacientes, tiene una larga y noble tradicin en las profesiones
y organizaciones de salud.
La buena praxis, un principio con profundas races en la tica mdica, es
ejemplificada
en
la
mxima,
primero
no
lastimes.
Todos
aquellos
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infligido a travs de ciertos actos como aquellos que violan la privacidad de los
pacientes.
Los principios de beneficencia y buena praxis se reflejan en acciones y
decisiones que implican asegurar la calidad de los servicios de salud y en el
ejercicio de los deberes administrativos de los profesionales e instituciones de
la salud, el uso de la informacin.
Conocen el sndrome del recomendado?
El Sndrome del recomendado se manifiesta como la aparicin de imprevistos y
complicaciones no habituales en pacientes con los que se pretende desarrollar
una atencin ms esmerada, como por ejemplo familiares, amigos, amigos de
amigos, compaeros de trabajo, gente famosa, etc. Estas complicaciones
incluyen una evolucin ms trpida de la enfermedad de lo que cabra esperar,
mayor iatrogenia, retrasos y olvidos de citas y una historia clnica defectuosa.
Algunas de las causas de su aparicin son:
desordenada)
C. Exceso de estudios diagnsticos con los consiguientes "falsos positivos"
D. Omisin de exploraciones y estudios sencillos habituales
E. Sobretratamiento e iatrogenia
F. Se atiende a los pacientes fuera del lugar y horario habitual (en los
pasillos, en las guardias), con todos los problemas que conlleva de falta
de acceso a recursos del hospital y el hecho de no dejar constancia por
escrito de la informacin recogida.
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de determinado
rgimen
socioeconmico
que
est
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persona gana o merece; Valores. El valor es, ante todo, un bien que una
sociedad considera digno de imitacin o de convertirse en paradigma de
actuacin, constituye un potencial que el ser humano desarrolla.
Evolucin histrica.
Comunidad primitiva. Hbitos y costumbres que se transmiten de generacin
en generacin. La moral es la forma ms antigua de la conciencia social,
representaba la responsabilidad por la causa comn.
Sociedad esclavista. Adquiere carcter de clase en respuesta a los intereses
de la clase. Aparece la medicina ntimamente ligada a la religin y la mstica.
Sociedad feudal. Intima relacin entre la moral y la religin especialmente la
catlica.
Sociedad capitalista. La tica se prostituye por su carcter, mercantil, la
medicina adquiere un carcter individual y competitivo.
Sociedad Socialista. Adquiere un sentido socialista, humanista y popular.
El pensamiento tico cubano tiene sus races fundamentales en las ideas de
Flix Varela y Jos Mart, en ello puede apreciarse el carcter profundo,
humanista, solidario y emancipador de nuestras tradiciones.
El mdico por el simple hecho de serlo, se le conceden atribuciones y poderes
realmente asombrosos, de no existir normas elementales, guas que sealen el
camino, el mdico quedara expuesto ha extraviarse con graves daos a su
profesin y su razn de ser el paciente.
Por su propio carcter, la atencin en el campo de la salud se desenvuelve en
un terreno de conflictos reales y potenciales que deben ser objeto de
aprendizaje, anlisis y reflexiones que nos ayuden no solo a solucionar
problemas de salud, sino adems a la formacin slida de valores.
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sus rganos sensoriales y le permite visualizar all donde no vean sus ojos y
apreciar lo que no podan sus manos.
Dicha experiencia cre la ilusin de que el diagnstico seria dado por la
tcnica. Se cuestionaba, por tanto, la necesidad o eficacia de una anamnesis
acuciosa y de la aplicacin de las tcnicas de exploracin fsica.
Si esto fuera cierto, junto con el desarrollo tan variado y preciso de la tcnica, la
eficacia en el diagnostico de las enfermedades habra sido al menos
proporcional
los
errores
diagnsticos
habran
ido
disminuyendo
mas,
tres
componentes
bsicos,
esenciales:
conocimientos,
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20
21
22
Propiciar una adecuada relacin personal con el paciente que inspire un estado
anmico de seguridad.
Establecer similar relacin con los familiares informndoles todos los aspectos
relacionado con la enfermedad.
Escuchar las preocupaciones y dificultades de pacientes y familiares.
Utilizar en todo momento un lenguaje claro y sencillo.
Conservar el secreto profesional.
Evitar y combatir cualquier tendencia a la complacencia
Mdico y sociedad.
La medicina hoy ms que nunca antes, es ms bien una actividad social se
lleva a cabo en nuestro contexto por la gigantesca obra desplegada por la
Revolucin donde aparece entre sus primeras y ms importantes conquistas,
mantener y preservar la salud del pueblo, deviene en una permanente tarea
priorizada en nuestro pas, que tiene instituciones de salud donde se tratan
enfermedades tanto de origen social como biolgicas.
Los trabajadores de la salud se identifican con los fenmenos dialcticos
materialista naturales y sociales ayudan a proteger su entorno fsico como
factor importante para la salud de la poblacin, por eso educa sobre la salud y
el medio ambiente y todos los factores que afectan la salud y bienestar de la
comunidad.
La experiencia de los trabajadores de la salud siguiendo los preceptos del
maestro de que Patria es Humanidad hace que nuestro actuar
se extienda
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programas
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medicamentos
aparatos
mdicos;
pues
la
medicina
es
intrnsecamente experimental.
Incluso si no realiza investigacin, el mdico debe saber interpretar los
resultados de la investigacin y aplicarlos a sus pacientes. Resulta importante
trabajar cada da en el amor al trabajo y la formacin de un sentido de la vida
en
correspondencia
con
las
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y el resto del
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Biotica.
Cmo surgi?
El primero en vislumbrar las bases de una nueva moral para la conducta
humana a travs de la tica Ecolgica inspirado en Leopol fue Potter, Medico
Onclogo que publico su libro Bioethic Brigde to the future. (Puente hacia el
futuro), llamo ha este libro as Puente hacia el futuro, pues en el prefacio del
libro planteaba que haba dos culturas incapaces de entenderse, Ciencias y
Humanidades y eso constituye a que el futuro sea incierto, es necesario tener
un puente hacia el futuro as en la poca del 70 toma la dimensin como tal de
la biotica.
Principios ticos generales.
Respeto a la autonoma: Autodeterminacin; Proteccin a las personas con
autonoma disminuida.
La Beneficencia: La obligacin tica de maximizar el beneficio y minimizar el
dao.
La Justicia: Tratar a cada persona con justicia, sin discriminacin
Deberes a consolidar.
Perfeccionar constantemente nuestros conocimientos; Carcter profilctico de
la medicina; La relacin mdico paciente como cuestin tica. (Cdigo de
Hamurabi, los consejos de Esculapio, el juramento Hipocrtico); El deber de
informar, al paciente y al familiar; La crtica a la actividad y competencia de
otros mdicos como problema tico; La tica de la nter consulta; El error
mdico
su
valoracin
tica.
(Indolencia,
negligencia,
incapacidad,
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sean las intenciones del medico y aun de su propia familia. Es el respeto a las
decisiones que con respecto a su enfermedad un paciente tome.
Una persona es autnoma cuando su comportamiento es producto de sus
decisiones conscientes y estas a su vez son consecuencia de una evaluacin
cuidadosa de diferentes alternativas y razones.
Los requisitos para lograr el respeto a la autonoma son:
La accin autnoma no debe ser forzada sino tomada por decisin propia de
que hacer; el individuo se debe sentir libre para decidir; Debe poseer opciones
reales; Debe tener toda la informacin pertinente.
Justicia: Representa consideracin igual para todos, imparcialidad, veracidad y
honradez, rasgos esenciales que no pueden faltar en cualquier sistema social
que garantice una practica medica consecuente con una distribucin justa y
equitativa de recursos. Mientras que la autonoma representa los derechos del
individuo, la justicia simboliza el inters social.
Cada uno de estos principios tiene una significacin moral especifica, pues el
medico acta guiado por la beneficencia y fundamentalmente la no
maleficencia; el enfermo, por su autonoma y la sociedad, por la justicia.
En la prctica diaria no siempre resulta fcil mantener el equilibrio entre estos
principios, lo que genera frecuentes conflictos. La posibilidad del que el
paciente pueda influir en decisiones medicas que hasta ahora eran
incuestionables, por lo general crea antagonismo y enfrenta a los principios de
beneficencia y autonoma, por lo que aparecen dos posiciones: en una, el
propsito del medico de hacer bien y en la otra, el derecho del paciente a tomar
su propia decisin.
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que
la actuacin
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Antecedentes Histricos.
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El mtodo anatomoclnico naci con Marie Francois Xavier Bichot (17711802), quien en sus historias y trabajos seal, como l a medicina ingresa
al ambiente de la Ciencia en el momento en que la rigurosa observacin del
enfermo agreg el examen de las alteraciones que presentaban sus rganos.
La clasificacin de las enfermedades que propuso no se bas en los sntomas
sino en los resultadas Anatomopatolgicos. Segn Bichot estos muestran la
enfermedad y la tarea de los clnicos, es indagar mediante los sntomas y
signos las alteraciones anatmicas de los rganos internos.
Naci as la doctrina Anatomoclnica, estudiar los sntomas y signos de la
enfermedad y ver despus los cambios en los rganos para crear una
semiologa que permita predecirla. Bichot seal que el cuerpo expresa cada
lesin por medio de los sntomas. La evaluacin de lo que el paciente siente y
dice es esencial en la clnica, pero es indispensable que el mdico tenga datos
objetivos de la disfuncin y que observe, palpe, percuta y ausculte los rganos
sanos para poder distinguirlos con claridad de los que estn enfermos.
Estos preceptos han perdurado a travs de los tiempos y ha permitido a los
mdicos aprender el mtodo Anatomoclnico en el que la enseanza y la
investigacin se realizan al lado del enfermo.
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El Mtodo Clnico.
luego
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palpacin.
D. Percusin.
Este mtodo semiolgico consiste en golpear suavemente la superficie del
cuerpo con el fin de obtener sonidos cuyas cualidades permitan reconocer el
estado fsico del rgano subyacente. Podemos percutir comparando el sonido
que se obtiene en regiones homologas (trax), o delinear topogrficamente los
contornos que limitan un rgano. El mtodo ms usado es el de la percusin
36
E. Auscultacin.
es
el
ms
empleado.
F. Mtodos Complementarios.
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Semiologa.
Por sntomas
se entienden las
molestias o
sensaciones
subjetivas
entienden
menngeo.
una
que
permitan
diferenciarlas.
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mitral).
estreptococo viridans).
El diagnstico puede quedar planteado con seguridad, o el clnico lo postula
sobre la base de la forma de presentacin de la enfermedad y las
probabilidades
que
tiene
de
presentarse.
de
las
hiptesis
diagnsticas
planteadas.
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Fascie
Se
refiere
al
aspecto
expresin
de
la
cara.
depresivo,
etc.
que
caracteriza
por
la
prominencia
de la
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hace ms
notoria la
esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del prpado
superior. Este es el signo de Graefe.
D. Facie hipotirodea o mixedematosa: destaca la poca expresividad del
rostro, asociado a rasgos abotagados (viene de "hinchazn"), aspecto
plido
amarillento, piel
spera
y pastosa,
pelo
escaso,
edema
se pierden las
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ve
en
pacientes con
enfermedad
de
las
o
de
alrededor
de
orificios
naturales.
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hemoglobina,
coloracin
especialmente en
rosada;
en
anemia, se
aprecia
rojos)
defectuosa,
con
palidez (
existe
un
mayor
aspecto
cantidad
(lechos
cantidad
rubicundo; una
de
de
oxigenacin
niveles de hemoglobina
ungueales, orejas,
labios,
traduce en
hemocromatosis
(depsitos
aumentados de
hierro),
insuficiencia
la
piel
se
oscurece.
que
pasan mucho
tiempo
frente a
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a veces, por
que
adopta,
se
conoce
como
"mariposa
lpica").
glndulas
sudorparas,
el
calor
ambiental
el
estado
neurovegetativo.
B. Untuosidad. Es la condicin oleosa que puede adquirir la piel por efecto
de las glndulas sebceas.
Turgor y elasticidad:
de
la
persona.
El
turgor
disminuye
en
personas
deshidratadas.
B. Elasticidad. Se refleja en la rapidez del pliegue en desaparecer al
separar los dedos. Depende de la cantidad de tejido elstico. En los
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fijarse
caractersticas de
en
aspectos
las
mculas,
lesiones
ms
como
los
siguientes:
elementales (p.ej.: si
ronchas,
ppulas,
son
etc.).
fijarse
si
son:
nicas o
o generalizadas, de
mltiples, simtricas o
distribucin
centrpeta (
el cuerpo (siguiendo un
elementales, si es
la
primera
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secundarias, si son
consecuencia
produce
(blanquecina,
amarilla,
caf-negruzca,
azul).
Puede
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flcida. El
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49
50
enfisema
importante,
embolias
pulmonares
que
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No se palpan 0
Se palpan disminuidos +
Se palpan normales ++
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P.Carotdeo
P.Braquial
P.Radial
PFemoral
P.Poplteo
P.Tibial P.Pedio
Derecha ++
++
++
++
++
++
++
Izquierda ++
++
++
++
Ojos
Al mirar los ojos, destaca el iris, la pupila, la esclera, los prpados, las pestaas
y, por encima, las cejas.
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Los prpados cubren el segmento anterior del ojo. En su borde estn las
pestaas. El superior se eleva gracias al msculo elevador del prpado que es
inervado por el nervio oculomotor (tercer par de los nervios craneanos). La
funcin de los prpados es proteger, contribuir a distribuir las lgrimas y ayudar
a regular la cantidad de luz que penetra al ojo.
La esclera corresponde al blanco del ojo. La regin que limita con la crnea se
llama limbo corneal.
La conjuntiva es una capa de tejido que cubre la esclera -conjuntiva bulbarhasta el limbo corneal, y la pared posterior de los prpados -conjuntiva
palpebral-. Estas superficies estn lubricadas por las lgrimas que son
producidas por las glndulas lagrimales ubicadas en la porcin temporal del
prpado superior. Despus de lubricar el ojo, las lgrimas drenan hacia el saco
lagrimal, ubicado en el ngulo interno, a travs de dos canalculos, que nacen
en el borde de los prpados. Del saco lagrimal llegan a la nariz, por debajo del
cornete inferior.
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El iris forma parte de la tnica media del ojo (coroides), junto con el cuerpo
ciliar. Es un disco muscular contrctil, circular, pigmentado, en cuyo centro est
la pupila.
Las pupilas son el hueco central del iris. La cantidad de luz que llega hasta la
retina se grada variando su dimetro. Normalmente son redondas y de igual
tamao (isocoria). Si una es ms grande que la otra se denomina anisocoria,
aunque una diferencia de tamao hasta de 0,5 mm se considera normal.
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Las pupilas presentan un reflejo foto motor o reflejo a la luz, mediante el cual se
achican cuando son iluminadas. Para buscar este reflejo, es conveniente que el
haz de luz llegue desde el lado y no apuntando directamente a la pupila. Existe
un reflejo foto motor directo en el ojo que recibe la luz, y uno consensual, en el
otro. La va aferente de este reflejo viaja de la retina hacia el nervio ptico y los
tractos pticos, pero se desva hacia los nervios oculomotores en el
mesencfalo desde donde se genera la respuesta eferente que va a los
msculos constrictores del iris. Tambin existe el reflejo de acomodacin
mediante el cual las personas enfocan desde un objeto ubicado a distancia a
un punto cercano. En este proceso de enfocar, la pupila se achica, los ojos
convergen y el cristalino aumenta su curvatura. Este reflejo tambin est
mediado por los nervios oculomotores.
La retina forma parte de la capa interna del globo ocular y contiene clulas
especializadas que captan la luz y la transforman en impulsos elctricos que
viajan por el nervio ptico y la radiacin ptica hasta la corteza occipital. Las
imgenes se forman invertidas en la retina despus de atravesar la luz el
cristalino. Las fibras del nervio ptico que cubren la mitad nasal de la retina se
decusan a nivel del quiasma ptico. Esto permite que las imgenes que se
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El campo visual de cada ojo abarca una rea de unos 60 en sentido nasal,
desde la lnea media, 90 en sentido temporal, 50 hacia arriba y 70 hacia
abajo. Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visin
binocular. Hacia las regiones ms laterales, la visin es monocular.
Movimiento:
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Cuando una persona baja una escalera, utiliza los msculos oblicuos
superiores para mirar los peldaos. Si un alumno de colegio est sentado en un
escritorio y mira de reojo lo que escribe su compaero del lado derecho,
acciona el msculo oblicuo superior de su ojo izquierdo y el recto inferior de su
ojo derecho.
Fotos con las distintas miradas, sobreponiendo los msculos y nervios que
actan.
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Cristalino. Debe ser transparente para dejar pasar la luz. Sus opacidades se
denominan cataratas y dificultan la visin. Cumple una funcin muy importante
en la agudeza visual al ayudar a enfocar las imgenes en la retina.
Examen del fondo del ojo. Para esta parte del examen se usa un oftalmoscopio
que es un instrumento provisto de una fuente de luz y un juego de lentes con
distintas dioptras, que el examinador selecciona para enforcar la retina. Hay
oftalmoscopios que entregan distintos haces de luz: un crculo de luz blanca,
otro con un crculo ms pequeo (algunos lo prefieren cuando las pupilas estn
miticas), uno con una rejilla sobreproyectada (para efectuar mediciones), otro
con luz verde (para identificar algunas lesiones de color rojo), uno que proyecta
slo un semicrculo de luz (con lo que se evitan algunos reflejos) y, por ltimo,
una luz en hendidura (para examinar aspectos especficos). El haz ms usado
es el de luz blanca. Tambin, en algunos instrumentos, es posible graduar la
intensidad de la luz. El juego de lentes est dispuesto en una rueda giratoria.
Partiendo de una lente neutra, sin dioptras (lente 0), hacia un lado se disponen
aquellas que producen una convergencia de la luz (se identifican de color
negro, llegan al nmero +40 y se seleccionan girando la rueda en el sentido de
los punteros del reloj); hacia el otro lado estn dispuestas aquellas que
producen una divergencia de la luz (se identifican de color rojo, llegan al
nmero -20 y se seleccionan girando la rueda en sentido contrario a los
punteros del reloj). Estas lentes van a corregir los errores de refraccin tanto
del paciente como del examinador. No corrigen los defectos debido a
astigmatismo (diferente curvatura de los meridianos de medios refringentes que
impiden la convergencia en un solo foco). Si el examinador usa normalmente
lentes pticos, habitualmente efecta el examen sin ellos, corrigiendo su
63
defecto con las lentes del instrumento. En los casos en que no se logra una
buena visin, se puede ensayar el examen con los lentes pticos puestos (esto
es vlido tanto para el paciente como para el examinador).
El examen debe ser efectuado en un ambiente oscuro, con lo que las pupilas
de dilatan y se evitan brillos externos. En muchos pacientes es necesario usar
gotas que dilaten las pupilas (midriticos). Si se usan, se debe tener el cuidado
que el paciente no tenga glaucoma ni una cmara anterior poco profunda (esto
se puede evaluar iluminando lateralmente el ojo y fijndose si el iris se proyecta
hacia adelante, generando una sombra en el lado nasal).
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El paciente debe estar en todo momento con su vista dirigida hacia adelante,
mirando un punto distante, y no debe mover los ojos, aunque el examinador
con su cabeza se interponga en su campo visual. Se comienza el examen
buscando el "rojo pupilar" que es el color rojo de la retina visto a travs de la
pupila cuando los medios de refraccin son transparentes. En el caso de existir
una catarata del cristalino, este reflejo no se va a ver. El examinador mira el ojo
del paciente a travs del oftalmoscopio, que debe estar prendido y con el lente
0 seleccionado, desde una distancia de 30 cm y con un ngulo de unos 15
lateral a la lnea de visin del paciente. Sin dejar de mirar el rojo pupilar, el
examinador se acerca hasta casi tocar las pestaas del paciente. Esto requiere
un entrenamiento para no dejar de iluminar la pupila. A esa distancia es posible
mirar dentro del ojo e identificar las estructuras del segmento posterior.
Conviene acostumbrarse a efectuar este examen con ambos ojos abiertos.
En primer lugar se busca el disco ptico. Si lo que primero que se ve son vasos
sanguneos, se sigue su trayectoria hacia el centro hasta identificar el disco
ptico. Si no se ve ntido, es necesario girar la rueda de lentes con el dedo
ndice, hasta encontrar el lente adecuado.
65
Desde la papila ptica salen las arterias y venas retinianas que se dirigen hacia
la periferia, cubriendo los cuatro cuadrantes que es necesario recorrer durante
el examen. Las arterias son de color ms rojo y discretamente ms delgadas
que las venas (relacin 3:5 a 2:3); de ellas se distingue la columna de sangre y
el reflejo que produce la luz en su dorso (ocupa 1/4 del dimetro de la columna
de sangre), ya que las paredes mismas no se distinguen. En algunos puntos se
producen
cruces
arteriovenosos,
que
normalmente
no
presentan
Esquema de un oftalmoscopio.
66
Retinopata diabtica. Cerca de las arterias se ven unos puntos oscuros que
corresponden a micro aneurismas. En casos ms avanzados, aparecen
exudados, hemorragias, vasos de neo formacin.
67
desplaza en forma vertical, lateral u oblicua. Conviene fijarse si los ejes de los
globos
oculares
mantienen
un
adecuado
paralelismo
durante
el
68
Estrabismo por parlisis del III par. El ojo afectado no puede mirar hacia
adentro (lado nasal), hacia arriba o hacia abajo. El ojo tiende a adoptar una
posicin natural hacia afuera (lado temporal) y se puede ver ptosis palpebral y
midriasis.
El nistagmo son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una
direccin y otra rpida, en la direccin opuesta. Esta oscilacin se puede ver en
distintas direcciones: vertical, horizontal, rotatorio o mixto. La direccin del
nistagmo se define por la fase rpida. Afecciones del cerebelo y del sistema
vestibular, con frecuencia, son responsables de estos movimientos, aunque
puede haber otras causas. El nistagmo puede acompaarse de sensacin de
69
70
Tabla de Snellen
Tabla de Rosenbaum
71
del campo visual de su ojo, dejando las manos equidistantes entre ambos.
Luego mueve al azar los dedos de una y otra mano y le solicita al paciente que
con su mano libre le indique en cual lado ve moverse los dedos. El examen
debe recorrer el campo visual en toda la periferia. Despus de examinar un ojo,
se sigue con el otro. En esta forma de examinar, el campo visual del
examinador sirve de modelo de referencia y es vlido en la medida que sea
normal.
Otra forma de efectuar este examen es que tanto paciente como examinador
estn frente a frente, con sus ojos abiertos. El examinador abre sus brazos y
ubica sus manos por detrs de las orejas del paciente, separadas de l. Luego
va retirando los brazos hasta que sus dedos al moverse sean captados por el
paciente. Si existe una hemianopsia de un lado temporal, se debe precisar qu
pasa con los hemicampos de la mitad nasal. Se le pide al paciente que se tape
un ojo y se avanza un dedo en direccin del hemicampo nasal del ojo
despejado hasta que el paciente lo vea. Luego se repite la maniobra al otro
lado.
72
Entre las grandes alteraciones del campo visual que se pueden encontrar
destacan:
Nariz
73
La nariz cumple varias funciones: permite el paso del aire al respirar, sentir
olores, condicionar el aire que se respira (humidificar, filtrar, calentar), como
rgano de resonancia de los sonidos generados por la laringe.
Los senos para nasales con cavidades tapizadas por mucosa y cilios que
drenan a los meatos medios, a cada lado. Se distinguen los senos maxilares
(en el hueso maxilar, a los lados de las cavidades nasales), los frontales (en el
hueso frontal, por encima de la nariz), los etmoidales y esfenoidales (ms
profundos).
Examen de la nariz.
74
Boca y orofaringe.
75
76
blanquecinas, planas,
Dientes. Conveniente fijarse si estn todas las piezas dentales, si existen caries
o prtesis (de la arcada superior o la inferior). Un paciente est desdentado o
edentado si ha perdido sus dientes. La mordida se refiere a la oclusin de los
dientes y normalmente los molares superiores deben apoyarse directamente
sobre los inferiores y los incisivos superiores deben quedar discretamente por
delante de los inferiores. Las alteraciones de la mordida pueden llevar a un
trastorno doloroso a nivel de las articulaciones tmporo-mandibulares,
especialmente al masticar. Tambin se le pide al paciente que abra y cierre la
boca para buscar si a nivel de las articulaciones tmporo-mandibulares se
produce una discreta traba o resalte, o si la boca se abre y se cierra con
desviaciones anormales.
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78
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Odo.
Odo medio. Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres
huesillos, el martillo, el yunque y el estribo, que transmiten el sonido desde la
membrana timpnica hasta la ventana oval del odo interno. Se comunica con
la nasofaringe a travs de la trompa de Eutaquio. Mediante el bostezo, o
sonarse la nariz (maniobra de Valsalva), se abre este conducto y se iguala la
presin del odo medio con la del ambiente. El tmpano es una membrana
tensa, que tiene una inclinacin oblicua y una forma algo cnica hacia adentro
por la traccin que ejerce la unin con el mango del martillo. Ese punto de
contacto entre la punta del martillo y el tmpano es el umbo. El odo medio
tambin se comunica con las celdas llenas de aire del mastoides.
80
Odo interno. Est esculpido en el interior del peasco, que forma parte del
hueso temporal, y lo forman la cclea, que participa en al audicin, y el
vestbulo con los canales semicirculares, que participan en el equilibrio. La
cclea contiene el rgano de Corti que transmite los impulsos sonoros por la
rama auditiva del VIII par craneal. El sistema vestibular est inervado por la
rama vestibular el VIII par craneal.
81
82
83
84
que el diapasn est apoyado) sea por lo menos del doble de lo que se
escucha por conduccin sea (mientras el instrumento est apoyado). Cuando
existe un defecto en la conduccin area, se escucha ms tiempo el sonido por
conduccin sea. Cuando el defecto es sensorial o sensorineural, se escucha
ms tiempo la conduccin area, pero no el doble que la sea, como sera lo
normal. Para una evaluacin de la audicin ms completa se solicita una
audiometra que se puede complementar con otras pruebas.
85
Sntomas y signos.
86
Aunque cada sntoma puede tener un nombre tcnico que forma parte de la
jerga mdica habitual, es necesario preguntarles a los pacientes en una forma
que entiendan y despus, al momento de presentar la historia o escribirla en la
ficha clnica, se usarn los nombres que correspondan. La capacidad de
comunicarse con el enfermo en su mismo lenguaje es fundamental. Sea ste
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Qu es lo que siente?
Cmo ha evolucionado?
Dnde duele?
Cul es el carcter del dolor, o cmo duele?
88
qu
aumenta
con
qu
disminuye?
(posiciones,
alimentos,
medicamentos, etc.).
Cmo evoluciona en el tiempo?
Con qu otras manifestaciones se asocian?
Carcter del dolor.
Urente: como una quemadura (dolor del herpes zoster que afecta un
dermatomo).
89
Fulgurante: como un rayo o una descarga elctrica (en los miembros inferiores
en la tabes dorsal).
90
puede aliviar con analgsicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente o
aplicacin de hielo, posiciones determinadas, masajes, ultrasonido, acupuntura,
etc.
91
92
93
94
regin
retro
esternal
representa
una
pirosis
debida
reflujo
95
es
hemtico,
se
llama
hematemesis.
Debe
diferenciarse
la
96
La persona con diarrea profusa que tiene ya irritada la mucosa del recto puede
presentar pujo, que son contracciones voluntarias o involuntarias a nivel rectal
como para seguir evacuando, y tenesmo que es el deseo de seguir evacuando
aunque no existan deposiciones para eliminar.
97
98
Sntomas generales.
99
100
Sistema Respiratorio.
Interrogatorio
101
Inspeccin.
Tos
102
103
K. Ditesis hemorrgica.
Una tos crnica:
A. Bronquitis crnica.
B. Tuberculosis crnica.
C. Insuficiencia cardaca.
D. Bronquiectasia.
E. Tensin nerviosa.
F. Carcinoma, raramente.
G. Silicosis.
H. Sarcoidosis.
Labios:
Mirar dentro para ver la cianosis central, que puede deberse a:
A. Sndrome bronquio enfisematoso crnico.
B. Neumona Lobar.
C. Asma.
D. Edema pulmonar.
E. Atelectasias agudas del pulmn.
F. Neumotrax a tensin.
Esto puede deberse a una o a combinacin de las siguientes causas:
A. Desequilibrio entre la ventilacin y la perfusin.
B. Hipoventilacin alveolar.
C. Comunicacin intracardiaca o intrapulmonar derecha izquierda.
D. Defectos de la difusin.
Ojos:
104
Manos:
Trax:
Mirar la forma del trax: hay alguna deformidad como:
105
Palpacin.
106
1. La consolidacin.
2. Sobre un derrame.
Percusin.
a) Consolidacin.
b) Colapso.
c) Derrame pleural.
d) Pared torcica gruesa.
e) Fibrosis (algunas veces).
f) Neumotrax a tensin.
Auscultacin.
107
a) Derrame pleural.
b) Pared torcica gruesa.
c) Colapso.
d) Neumotrax.
e) Enfisema.
f) Fibrosis pleuro pulmonar.
a) El vrtice derecho.
b) Consolidacin.
c) Colapso (algunas veces).
d) Cavitacin.
e) Derrame, si el pulmn est completamente colapsado debajo de l.
Ruidos patolgicos:
108
a) Edema pulmonar.
b) Fibrosis pulmonar; escuchada sobre todo el campo pulmonar, en
contraste con los estertores diseminados que se escuchan en la
bronquitis, bronconeumona y bronquiectasias.
Resonancias vocales.
109
En resumen
A. Consolidacin:
a) Movimiento, disminuido.
b) Mediastino, no desplazado.
c) Fremitus, aumentado.
d) Percusin, mate.
e) Sonidos respiratorios, bronquiales.
f) Resonancia vocal, posiblemente aumentada.
g) Sonidos, crepitaciones.
B. Derrame pleural:
a) Movimiento, disminuido.
b) Mediastino, desviado al lado opuesto.
c) Fremitus, ausentes.
d) Percusin, mate ptreo.
110
111
Observacin.
112
Sistema Cardiovascular.
A. Interrogatorio.
Edad: Con limitaciones, puede darse como vlida la afirmacin de que las
cardiopatas que ocurren en pacientes jvenes son, en gran parte de origen
congnito o inflamatorio, y las de la vejez, de naturaleza degenerativa. La
frecuencia de la afeccin del corazn dentro del reumatismo poli articular
agudo est en razn inversa con la edad, lo que se atribuye a que cuanto ms
joven es el sujeto, tanto ms vascularizadas tiene las vlvulas y mayor es su
propensin al dao, se plantea una resistencia natural en los lactantes y en la
primera infancia (raro en los menores de 3 aos).
B. Antecedentes familiares.
113
114
B. Estenosis mitral.
C. Estenosis pulmonar.
D. Neumona.
E. Acn rosceo.
F. L.E.D.
G. Mixedema.
H. Sndrome de Cushing.
I. Ojos.
a) Signos oculares de Tirotoxicosis en orden de gravedad:
1. Mirada fija tiroidea.
2. Movimientos palpebrales lentos.
3. Exoftalmos.
4. Retraccin Palpebral.
5. Oftalmoplejia exoftlmica
J. Ictericia. Se ve primero en la esclertica con buena luz natural.
K. Cuello.
a) Bocio.
b) Pulsaciones visibles. Las pulsaciones arteriales no desaparecen al
ejercer una ligera presin en la base del cuello.
c) Pulso y presin venosa yugulares. El pulso venoso yugular no se ve en
una persona normal inclinada 45 grados sobre la vertical; tampoco se ve
con el enfermo horizontal porque las venas estn llenas. Una medida de
la presin venosa se hace con el enfermo inclinado 45 grados, y es la
distancia vertical entre la parte ms alta de la columna venosa y el plano
del ngulo esternal.
115
116
a) Insuficiencia tricspide.
Manos.
A. Latidos digitales y pulsaciones capilares.
a) Vasodilatacin o presin alta del pulso.
B. Ndulos de Osler y astillas hemorrgicas
a) Endocarditis bacteriana Subaguda
C. Manos fras:
a) Aprensin.
b) Temperatura ambiental baja.
c) Estados de mala irrigacin.
d) Mixedema.
D. Dedos hipocrticos:
a) Cianosis por enfermedad cardaca congnita.
b) Endocarditis Bacteriana Subaguda.
E. Fenmeno de Raynaud (palidez marmrea, cianosis y despus
hiperemia).
a) Enfermedad de Raynaud.
b) Esclerodermia, Dermatomiositis y L.E.D.
c) Tromboangeitis obliterante.
d) Sndrome de la costilla cervical.
e) Arteriosclerosis.
f) Crioaglutinina.
g) Enfermedad del martillo neumtico.
F. Palma de la mano plida y arrugada cuando la mano est extendida:
a) Anemia, generalmente menos De 7 g. por 100.
117
118
a) Intoxicacin digitlica.
I. Pulso paradjico:
a) Pericarditis constrictiva.
b) Taponamiento cardiaco.
c) Fallo total del ventrculo izquierdo.
J. Pulso alternante:
a) Fallo ventricular izquierdo.
K. Pulso irregular:
a) Fibrilacin auricular.
b) Extrasstoles.
c) FIutter auricular con respuesta ventricular irregular.
d) Bloqueo parcial con fallo de algn latido.
e) Bloqueo seno auricular.
L. Un Pulso deficitario se presenta en:
a) Fibrilacin auricular.
b) Extrasstoles mltiples.
c) Pulso bigmino.
M. Fibrilacin auricular se encuentra frecuentemente, y es debida general a:
a) Enfermedad de la vlvula mitral.
b) Enfermedad isquemia cardiaca.
c) Enfermedad hipertensiva cardiaca.
d) Tirotoxicosis.
e) Pericarditis constrictiva.
f) Fiebre elevada.
119
Las causas menos frecuentes son invasin neoplsica del peri y miocardio,
miocardiopatas, como una complicacin de la ciruga torcica, cardiopata
congnita y sin enfermedad cardiaca demostrable.
Anotar la tensin arterial.
Una persona es hipertensa si en tres ocasiones diferentes su presin esta por
encima de lo que corresponde para su edad con una tcnica adecuada de
medicin.
Examinar el fondo del ojo.
Regin precordial.
A. Inspeccin.
Mirar si hay pulsaciones visibles, deformidades, asimetra y taquipnea.
B. Palpacin.
a) Latido de la punta:
El latido de la punta es el punto ms bajo y hacia fuera de pulsaciones
mximas; normalmente es el quinto espacio intercostal izquierdo en la lnea
media -clavicular.
Hay un desplazamiento del latido de la punta en:
1. Cardiomegalia.
2. Fibrosis o colapso.
3. Derrame o neumotrax.
4. Escoliosis.
5. Tumor mediastnico.
El latido de la punta es impalpable en:
1. Obesidad.
2. Pared torcica gruesa.
120
3. Enfisema.
4. No olvidar la dextrocardia.
El latido de la punta se debe al ventrculo izquierdo o al derecho? La
hiperactividad ventricular derecha es indicada por el levantamiento palpable en
el borde esternal izquierdo y/o en el epigastrio.
C. Carcter:
Como un latido de choque en la estenosis mitral, con fuerza o empuje en la
hipertensin, enfermedad de la vlvula artica, etc.
Hay un pulso deficitario?
Los thrills son componentes de baja frecuencia de los soplos.
Fijarse en su tiempo en el ciclo cardaco y el sitio de mxima intensidad.
D. Los thrills comunes son:
a) Diastlico mitral en la estenosis mitral.
b) Sistlico artico en la estenosis artica.
c) No negar su existencia hasta que se hayan buscado en apnea
expiratoria forzada.
E. Otros thrills frecuentes son:
a) Sistlico mitral en la insuficiencia mitral.
b) Sistlico pulmonar en la estenosis pulmonar o ductus arterioso
persistente.
En la comunicacin interventricular los hay en la parte inferior izquierda del
borde esternal.
F. Auscultacin.
a) Escuchar en cada "foco" y entre cada "foco" y preguntarse: Puedo or
el segundo tono; y es demasiado intenso y est desdoblado?
121
122
123
124
Sistema Digestivo.
A. Interrogatorio.
evolucin
de
la
enfermedad:
Como
es
habitual
125
B. Inspeccin.
a) Valoracin general:
1. Nutricin.
2. Hidratacin.
b) Piel y manos:
1. Palidez en anemia.
2. Ictericia (valorada especialmente en la esclertica con luz natural).
3. Pigmentacin: hemocromatosis, enfermedad de Addison, sndrome de
Peutz-Jegher ("pecas oscuras" en los labios, mucosa oral y dedos).
Malnutricin pos gastrectoma, etc.
4. Xantoma y xantelasma (peri orbital y arrugas palmares) indican
hiperlipidemia.
5. Telangiectasia, telangiectasia hemorrgica, hereditaria enfermedad
heptica, esderodermia.
c) Boca, labios y lengua.
1. Color: anemia, cianosis (examinar las superficies calientes).
2. Pigmentacin: pigmentos localizados sugieren una enfermedad de
Addison, Peutz-Jegher (o dentaduras en mal estado). La intoxicacin por
bismuto o plomo produce unas lneas azules en las mrgenes de las
encas.
3. Cambios dentales: configuracin de la dentadura, manchas de
tetraciclina, dientes de Hutchinson de la sfilis congnita, aumento del
tamao de los dientes en la acromegalia.
4. Encas hipertrficas: drogas anticonvulsivas, leucemia monoctica,
aumento del tamao de los dientes en la acromegalia.
126
127
de
abdomen:
Est
distendido?
Es
el
abultamiento
128
perifricos:
nevus
aracniformes,
eritema
palmar,
Cabeza de medusa.
II.
III.
Pigmentacin.
d) Heces y Orina.
1. Heces: volumen, consistencia, olor, color y contenido.
2. Orina:
I.
Urobilingeno.
II.
Bilirrubina.
129
III.
Palpacin.
Hacerla con las manos horizontales y sistemticamente en los cuatro
cuadrantes. Tcnica bimanual para las regiones laterales del abdomen.
Orificios herniarios: tosiendo y sin toser.
Resistencia muscular (local y general). Est blando, flcido o hay defensa
muscular?
Hay chapoteo gstrico? (estenosis pilrica)
Delimitar la masa palpable. Es mvil? Se desplaza con la respiracin?
Persiste despus del vaciamiento vesical e intestinal?
Ver si el hgado, bazo, rin o la vescula biliar presentan consistencia normal
en su proyeccin sobre la pared.
Recordar el signo de Murphy y la ley de Courvoisier.
Percusin.
Ligera y sistemticamente, el sonido normal del abdomen es timpnico,
excepto sobre el hgado, bazo o vescula llena.
Matidez heptica ausente: indica que hay aire libre en la cavidad peritoneal.
Hepatomegalia en ocasiones mejor definida por percusin.
Mate cambiante y oleada lquida indican ascitis. Mate mximo en los flancos.
Mate central sin cambio sugiere quiste ovrico.
Auscultacin.
Abdomen: "siente" en el ileo paraltico o en la peritonitis.
Sonidos aumentados y prolongados pueden indicar obstruccin incompleta.
Bazo: roce en el infarto esplnico.
130
131
Sistema Hematopoytico.
A. Interrogatorio.
132
B. Inspeccin.
a) Apariencia general:
1. Palidez, indicando anemia.
2. Pltora, como en la policitemia.
3. Petequias, equimosis y contusiones. Las ltimas son significativas si son
espontneas o debidas a un trauma mnimo.
4. Cianosis: central, qumica o perifrica.
5. Pigmentacin. Una pigmentacin marrn puede aparecer en la
enfermedad de Hodgkin y en otras neoplasias.
6. Lesiones infiltrativas y erupciones cutneas se pueden ver en leucemias
agudas y crnicas y en linfomas. Se pueden ver araazos en la
enfermedad de Hodgkin por el prurito producido, policitemia vera y
mielofibrosis, anormalidades en la produccin de anticuerpos.
7. Se pueden ver cambios trficos en las extremidades inferiores debido a
insuficiencia vascular perifrica o aneurismas perifricos.
8. Articulaciones, hematrosis u osteoartritis secundaria hipertrfica por
hemartrosis recurrente, como en la hemofilia.
b) Manos:
133
134
crnicas,
por
ejemplo,
endocarditis
subaguda,
mononucleosis.
5. Hipertensin portal.
b) Causas comunes de esplenomegalia masiva son la mielofibrosis y la
leucemia mieloide crnica.
Hepatomegalia.
1. Palpar buscando los riones.
2. Otros bultos tales como ganglios linfticos agrandados y neoplasias en
el tubo digestivo que pueden presentarse con anemia.
3. Auscultar para determinar si existe un roce esplnico o heptico.
Huesos dolorosos a la palpacin:
Esternn, tibia. Frecuentemente hipersensibles en los casos de hiperplasia de
la mdula.
Costillas, vrtebras. Buscar zonas sensibles localizadas como en el mieloma
mltiple o metstasis seas.
135
Completar la explotacin analizando la orina y las heces para ver si hay sangre
presente.
136
Sistema Renal.
Exmenes de Orina:
Concentracin y dilucin de la orina.
Un sencillo examen de densidad urinaria mostrara el nivel de dilucin.
Mxima dilucin: revela resultados de 1002 (osmolaridad de 50 mOsm/kg)
Mxima concentracin: revela resultados de 1035 (osmolaridad de 1200
mOsm/kg).
Exmenes del sedimento urinario.
Parcial de orina / cituria / conteo de Addis.
Ellos nos presentan el estado fsico de la orina, condiciones qumicas,
presencia de protenas, niveles de leucocitos, hemates y cilindros.
Tincin de GRAM: orienta en la etiologa de las infecciones del tracto urinario.
Cultivos de orina:
137
138
139
b) Infecciones.
c) Hemopatas.
d) Hipercalciuria y litiasis.
e) Anomalas anatmicas congnitas y adquiridas.
f) Ejercicios.
g) Frmacos.
B. Proteinuria
En general se excretan valores entre 100 y 200 mg/24 horas de protenas.
Frecuentemente la proteinuria asintomtica (postural) aparece entre el 5 y 10%
de los nios y jvenes. Durante la fiebre y el ejercicio tambin se demuestran
niveles
de
proteinuria.
Las
proteinurias
masivas
siempre
sugieren
140
141
j) Potomana.
Causas:
a) Primario
1. Con glomerulonefritis
2. Sin glomerulonefritis (dao mnimo el ms importante)
Asociada a enfermedades sistmicas:
1. Infecciones
2. Enfermedades malignas
3. Metablicas
4. Inflamatorias
5. Otras como la sicklemia y SHU.
6. Producida por agentes exgenos:
7. Vacunas / alrgenos
8. Txicos
9. Medicamentos
142
1. Estafilococo Aureus.
2. Virus (Eptein Bar -Hepatitis B).
3. Histoplasma.
4. Toxoplasma y Plasmodiun Falciparum.
5. Infeccin urinaria.
6. Las formas clnicas en el nio pequeo incluyen:
7. Sndrome febril agudo.
8. Enfermedad Diarreica Aguda.
9. Ganancia insuficiente de peso.
10. Formas Toxinfecciosas.
11. Formas Neurolgicas (irritabilidad -apata).
Atencin a las caractersticas del chorro urinario pues se describe orinas gota a
gota, ftidas y que manchan los paos.
Recuerde que el 20% de los nios con fiebre sin foco presentan infeccin
urinaria. En la etapa del lactante pequeo es ms frecuente en los varones y se
asocia a problemas anatmicos.
En general se describe hasta un 30% de reflujo vsico ureterl asociado a
infecciones urinarias.
En los nios mayores se informan sntomas propios del tracto urinario:
143
a) Disuria.
b) Urgencia miccional.
c) Dolor abdominal
d) Dolor lumbar (puntos pielorrenoureterales).
Problemas urolgicos.
Litiasis renales.
Hipospadias.
Epispadias.
Extrofia vesical.
Es una seria anomala en la que la vejiga esta extruida a travs de las cubiertas
abdominales. Los riones y las vas altas usualmente son normales, pero es
144
Criptorquidia.
Torsin testicular.
Estenosis uretral.
Vejiga neurognica.
145
Sistema Endocrino.
Observe:
Cara.
Casi todas las alteraciones endocrinas conocidas manifiestan una facie
caracterstica: la seca, abotagada y amarillenta del mixedema; la cara roja,
sudorosa y ansiosa de la tirotoxicosis; la ruda prominencia de los hueso en la
acromegalia; la cara de "luna llena" en la enfermedad de Cushing, la cara
delgada y pigmentada en la enfermedad de Addison. Es importante examinar la
piel y el pelo.
Altura en relacin con edad y raza, por ejemplo gigantismo o enanismo.
Contextura. Hay obesidad generalizada como en el sndrome de Froelich o
hacia el tronco como en el sndrome de Cushing? Hay prdida aparente de
peso como en el Addison o en la Tirotoxicosis?
Voz.
Puede ser ronca como en el mixedema y la acromegalia o aguda en el
eunucoidismo no tratado.
Tiroides:
Inspeccin: Hacer que el enfermo extienda el cuello un poco. Buscar el bocio,
si existe subir y bajara con la deglucin; un bocio grande retro esternal puede
producir dilatacin venosa en la parte superior del trax.
Palpacin: Explorar al enfermo desde atrs. Definir los lmites de cualquier
bocio, si el lmite inferior no puede palparse mediante la deglucin, es que hay
una extensin retro esternal.
Introducir los dedos entre el msculo esternocleidomastoideo y el abultamiento
para determinar la extensin lateral del proceso. Ver tamao, forma, simetra,
146
147
Ojos. Estos signos son usualmente bilaterales y simtricos, pero pueden ser de
un solo ojo.
"Mirada fija tiroidea", debida a la falta de parpadeo y excesivo lagrimeo.
Movimiento palpebral lento.
Retraccin palpebral. Exposicin de la esclertica por encima del iris.
Exoftalmos. Exposicin de la esclertica por encima y por debajo del iris.
Oftalmoplejia exoftlmica. Comnmente la falta de la convergencia ocurre al
principio y despus de la paresia de los rectos laterales, con o sin paresia de
otros msculos oculares extrnsecos, junto con equimosis y proptosis; la
agudeza visual puede afectada.
Manos.
Puede presentarse un temblor fino con las manos extendidas; estn calientes y
con las palmas hmedas; pigmentacin, onicolisis, coiloniquia y acropaquias se
presentan raramente.
Pulso.
Frecuencia. La taquicardia existe siempre.
Ritmo. Extrasstole o fibrilacin auricular.
Carcter. Colapsante, como expresin del estado hipercintico. Ahora explorar
l sistema cardiovascular teniendo precaucin para notar si hay:
Insuficiencia cardiaca.
Soplos de eyeccin de tipo sistlico pulmonar o artico por aumento del flujo.
Ginecomastia en el hombre, que es muy rara.
Piernas: Mixedema pretibial. Es un engrosamiento marrn con induracin de la
piel, en la cara anterior y lateral de la tibia, frecuentemente asociado con
eritema violceo.
148
149
Hipfisis
Hiperpituitarismo
Acromegalia.
Debida clsicamente a hipersecrecin de la hormona del crecimiento por un
adenoma acidfilo.
El gigantismo ocurre si las epfisis no estn fusionadas.
Cara:
Hay evidencia de crecimiento seo aumentado, deformante y generalizado.
El gran desarrollo de la mandbula acaba en forma de linterna con prognatismo
y separacin de los dientes.
La frente esta arrugada.
Los labios gruesos y la piel spera.
Puede existir macroglosia.
La voz ronca.
Palpar buscando un bocio.
Manos: las manos en pala debido a un engrosamiento y ensanchamiento de los
dedos. Buscar signos de sndrome del canal del carpo. Los pies estn
igualmente afectados.
Ojos.
Campos visuales. Hemianopsia bitemporal. Debida a una compresin por un
tumor del quiasma.
Fondo de ojo: el edema papilar se puede ver en los aumentos de presin
intracraneal; tambin se puede ver una atrofia ptica debida a una compresin
del nervio ptico.
150
Sndrome de Cushing.
151
152
pueden
encontrar
endurecimientos
de
la
oreja
debido
calcificaciones.
Hiperparatiroidismo
Los signos se deben a la movilizacin del calcio de los huesos, quedando los
huesos blandos, por ejemplo cifoescoliosis, trax quilla, marcha anormal debido
a la deformacin de la pelvis y del fmur (raramente puede verse hinchazn del
hueso) o debido al depsito de calcio en los tejidos como el rin o en el limbo
del ojo), resultando hipertensin y azotemia.
Hipoparatiroidismo
153
aparece
"Main
acocucheur"
(mano
de
comadrona).
Se manifiesta por:
Mujer de baja estatura.
Pliegues laterales del cuello.
Hipo desarrollo de las mamas y genitales, amenorrea.
154
Cubitus valgus.
Puede haber signos de coartacin de la aorta.
Sndrome de Klinefelter (XXY)
A. Se manifiesta por:
a) Generalmente "hombre" alto.
b) Distribucin femenina del pelo.
c) Testculos pequeos, duros, en contraste con otras formas de
hipogonadismo, tales como hipopituitarismo, distrofia miotnica donde
son pequeos y blandos.
d) Ginecomastia. Entre otras causas de ginecomastia estn:
e) Teraputica estrognica exgena.
f) Secrecin endgena por un tumor de la corteza suprarrenal o de los
testculos.
g) Insuficiencia heptica crnica.
h) Tirotoxicosis
i) Acromegalia.
j) Frmacos -Digital
k) Carcinoma broncgeno y tumor de Grawitz.
155
A. Observaciones
a) Durante la conversacin inicial con el enfermo pueden apreciarse:
1. Grado de conciencia
2. Funciones intelectuales.
3. Torpeza mental o atencin.
4. Orientacin en espacio y tiempo.
5. Memoria para sucesos pasados y presentes.
6. Grado de inteligencia.
7. Delirio o alucinaciones.
8. Estado emocional.
9. Ansioso.
10. Eufrico.
11. Deprimido.
12. Lenguaje.
13. Disartria: Es una alteracin en el mecanismo de articular las palabras
labras, que puede obedecer a lesin de la neurona motora superior o
inferior, a lesiones extra piramidales (hablar montono y bemolizado en
el parkinsonismo, explosivo en la corea), a las lesiones cerebelosas
(palabras incompletas) a lesiones de los msculos propios del lenguaje
(debilidad miastnica).
14. Disfasia: Es una alteracin de la funcin simblica del leguaje en los que
se refiere a la compresin y expresin del significado de las palabras.
156
157
158
D. Traumatismo.
159
No hay hemorragias con neuritis ptica o con seudopapiledema, pero las hay
con:
a) Hipertensin maligna.
b) Trombosis de la vena central de la retina.
c) Y usualmente con la subida de la presin intracraneal.
d) Estado de los vasos. En la hipertensin hay un entrecruzamiento
arteriovenoso (signo de Gunn), exudados algodonosos y hemorragias en
forma de llama; en diabetes se puede ver un lado hemorrgico alrededor
de un micro Aneurisma venoso y exudados muy manifiestos.
E. III -IV -VI
Para probar los rectos superior e inferior, por ejemplo, del lado derecho, dirigir
la mirada del enfermo a 30 a la derecha para abolir el efecto de los oblicuos y
DESPUES ordenar que mire hacia arriba y abajo, de un modo similar para
explotar los oblicuos que dirija su mirada hacia la izquierda y luego que mire
hacia arriba y abajo. Cuando est mirando en la direccin de mxima diplopas,
la imagen perifrica mayor prevendr del ojo afectado.
Lesiones del IV. Son raras. El enfermo ve doble slo cuando mira por debajo
del plano horizontal, cuando mira hacia abajo, el ojo gira hacia adentro.
Lesiones del VI. El globo ocular est en aduccin. Esto es un signo de
localizacin generalmente falso y puede proceder de un traumatismo craneal.
160
Estrabismo
a) Paraltico. El ngulo entre los ejes difiere cuando los ojos se mueven.
Existe diplopa.
b) Concomitante. El ngulo est fijo cuando los ojos se mueven. La diplopa
no existe porque una imagen es eliminada. La causa suele ser
congnita.
c) Mirada paraltica. Las lesiones supra nucleares pueden producir fallo de
la desviacin conjugada lateral o hacia arriba.
d) Nistagmos. Es una alteracin en la costura ocular.
e) Pendular. Este es de origen retiniano y resulta de una fijacin dbil.
Los movimientos son iguales en ritmo. Puede ser debido a:
a) Ceguera
b) Albinismo
c) Espasmdico. Resulta de las lesiones del sistema vestibular que incluye
laberinto, ncleo vestibular, cerebelo y vas intercomunicantes. Hay un
componente rpido y otro lento en direccin horizontal, vertical y
rotatoria, el componente rpido es hacia el lado de la lesin. Por
convenio, la direccin de los nistagmos es la direccin del componente
rpido.
Causas frecuentes son:
a) Insuficiencia vascular.
b) Tumor cerebeloso o del tronco cerebral.
c) Esclerosis diseminada.
El nistagmo vertical resultara de una lesin profunda en la lnea media del
cerebelo o de una lesin segmentaria.
161
Trigmino.
Sensitivo. Probar las tres divisiones. Fibras para sensibilidad tctil que se
cruzan en la protuberancia y ascienden al tlamo; las fibras para el dolor y la
temperatura descienden por el tracto espinal de este nervio. Se cruzan en la
mdula cervical y ascienden con el fascculo medial.
Reflejo. Probar el reflejo mandibular y el corneal. El corneal desaparece
rpidamente con los neurinomas acsticos.
Facial.
Este nervio es motor para los msculos faciales y gustativos /cuerda del
tmpano (para los 2/3 anteriores de la lengua. Lesiones de la neurona motora
inferior paralizan la mitad de la cara del mismo lado (p. ej.: parlisis de Bell), en
cambio, las lesiones de la neurona motora superior dejan indemne el orbicular
y el frontal a causa de la inervacin bilateral de estos msculos.
Estato- acstico.
Audicin.
162
Este inerva los msculos del paladar blando, faringe y laringe. Asciende la
lnea media el paladar? Una desviacin hacia un lado nos indicar una lesin
en ese mismo lado. Si el paladar est paralizado, el alimento al tragarlo puede
pasar a la nariz y el habla nasal.
XI Accesorio.
Este
nervio
es
puramente
motor
inerva
al
trapecio
al
XII Hipogloso.
163
lengua con lo cual se puede notar atrofia, desviacin (hacia el lado de la lesin)
o espasticidad. El temblor de la lengua se puede ver en el parkinsonismo o en
la tirotoxicosis.
anormales,
(temblor,
contracciones
mioclnicos,
movimientos atetoides).
d) El temblor es lo ms comn y puede indicar:
e) Ansiedad
f) Tirotoxicosis (temblor fino)
g) Senilidad
h) Alcoholismo crnico
164
-Reducido en:
165
Shock neural.
Corea.
Lesiones cerebelosas.
Enfermedad muscular primaria.
Lesiones de as aferentes sensitivas (por ejemplo, tabes).
-Aumentado por:
Lesiones de la neurona motora superior establecidas.
Parkinsonismo.
Reflejos.
Probar el bceps (C5 -6), trceps (C7 -8) y supinador (C5-6).
Los reflejos estn deprimidos por:
Lesiones de las aferentes (por ejemplo, tabes).
Lesiones de las aferentes (por ejemplo, polio).
Lesiones combinadas (neuritis perifrica).
Shock neural.
Prdida de potasio.
Hiperreflexia, con o sin clonus, puede producirse por:
Lesiones de la neurona motora superior.
Ttanos.
Ansiedad.
Sistema sensitivo.
166
167
Cerebelo.
168
169
del
pie,
lo
que
obliga
levantar
la
rodilla
flexionado
170
171
La confeccin de una historia clnica con calidad, que ofrezca datos confiables,
no puede aprenderse de golpe, pues requiere de la adquisicin de
conocimientos tericos y habilidades prcticas, tales como las siguientes:
A. Aprender a entrevistar.
B. Aprender a examinar al paciente.
C. Habilidades en la redaccin y adquisicin del lenguaje tcnico.
D. Conocimientos de Semiologa y Propedutica Clnica.
Es por ello, que para el aprendizaje de la confeccin de la historia clnica,
recomendamos el estudio terico, simultneo a la prctica sistemtica.
La historia clnica es por primera vez la que nos acerca de manera importante
a una interaccin con pacientes y familiares. La historia clnica en el nio es
parecida a la del adulto, pero deben tenerse en cuenta algunos aspectos
particulares:
Fecha de nacimiento.
Nombre de los padres.
Si los que informan son los padres u otro familiar.
La historia del nacimiento: pre natal, natal, post natal.
Historia de la alimentacin: lactancia materna, artificial, hbitos alimenticios.
Historia del crecimiento y desarrollo.
Alergias.
Inmunizaciones
La historia clnica como documento, abarca
172
173
(p.ej:
paciente
con
una
enfermedad
crnica,
como
hipertensin o diabetes).
C. Historia clnica orientada segn el tiempo: Adecuada para determinados
servicios (p.ej: urgencias, donde se da mayor relevancia al ltimo
acontecimiento destacable).
174
b) Orden de ingreso.
c) Resumen de las historias clnicas anteriores, si las hubiera.
d) Motivo de consulta o ingreso.
e) Historia de la enfermedad actual.
f) Anamnesis remota: Antecedentes patolgicos personales, reaccin a
medicamentos,
transfusiones
sanguneas
previas,
traumatismos,
fisiolgicos:
Electrocardiograma,
electroencefalograma,
175
q) Exmenes
endoscpicos:
Informes
de
gastroduodenoscopia,
176
177
preguntas
intrascendentes,
ni
que
induzcan
respuestas
con las
178
para
desarrollar
determinadas profesiones,
por
ejemplo:
los
179
180
urticaria,
parsitos),
coriza),
disentera
asma,
(colitis),
parasitismo
paludismo
(bichos,
(malaria,
lombrices,
fiebre
paldica),
en
algn
sanatorio,
tratamiento
prolongado
con
constipacin;
sangramiento
digestivo;
hipotensin
postural;
181
subdural
crnico,
la
epilepsia
postraumtica,
la
cefalea
postraumtica, etc.
Operaciones: Si el paciente ha sido intervenido quirrgicamente, con
anterioridad, se refleja el tipo y la fecha de la operacin. A continuacin,
aparece la nomenclatura de algunas de las operaciones ms comunes:
A. Amigdalectoma: extirpacin de las amgdalas.
182
183
184
185
186
187
Retroesterna,
irradiacin a
moderado a
brazo izquierdo,
intenso,
opresivo, o
mandbula, o espalda,
de breve duracin, se
188
189
agravantes,
acompaantes,
precipitantes,
condiciones
de
alivio,
sntomas
190
Tipo: Caractersticas
Dolor tipo ulceroso
Localizado en epigastrio, quemante, o sensacin de hambre dolorosa, ocurre
con el estmago vaco (2 a 4 horas despus de una comida y/o por la noche,
frecuentemente 4 a. m.), se alivia con alimentos, leche o anticidos, es crnico
y peridico (crisis de varios das, o semanas, con intervalos libres de dolor
durante meses).
Dolor tipo biliar (clico biliar) Localizado en cuadrante superior derecho del
abdomen, alcanza su mxima intensidad en minutos, a 1 hora y persiste 1-4
horas; irradiacin a espalda y hombro derecho; puede acompaarse de
nuseas, o vmitos, 6-8 horas despus de una comida copiosa o grasosa
(despierta al paciente entre 1:00 y 2:00 a.m.).
Dolor pancretico Localizado en epigastrio, con irradiacin a ambos
hipocondrios (irradiacin en barra) y a la espalda, sordo, continuo, alcanza su
pico lentamente, se hace sostenido y dura das, empeora con el decbito
supino y se alivia en bipedestacin, o cuando el paciente se echa hacia
delante, puede acompaarse de anorexia, nuseas, vmitos, prdida de peso.
Dolor apendicular Dolor vago y difuso, de poca intensidad y de inicio en
epigastrio, o regin peri umbilical; despus de 1-4 horas, se fija en la fosa ilaca
derecha. Puede acompaarse de malestar general, nuseas y vmitos.
Vmitos: Precedidos o no, de nuseas.
Duracin. Caractersticas (con alimentos no digeridos, biliosos, con alimentos
ingeridos 16-24 horas antes, sanguinolentos, con olor fecaloideo), ritmo u
horario (matutinos, al final del da, nocturnos), sntomas asociados (dolor
abdominal, diarreas, etc.).
191
192
193
Tipo: Caractersticas
Vascular
(migraa)
Frecuentemente
precedida
de
prdromos
visuales
largo del da y la
194
Intensidad,
frecuencia,
tipo
(intermitente,
continua,
remitente,
La Historia Psico-social.
195
Nombre y apellidos.
Caracterizacin socioeconmica:
Edad
Sexo.
Escolaridad.
La historia psicosocial debe ajustarse al sexo y edad del paciente. Por ejemplo:
no resultara pertinente preguntar a una anciana de 92 aos, a qu edad tuvo
sus primeras relaciones sexuales y si actualmente tiene relaciones sexuales
satisfactorias. Aqu deben cumplirse con mayor rigor, los preceptos sealados
para la entrevista, que competen a garantizar la mayor privacidad posible y
lograr una comunicacin positiva con el paciente.
No. de hijos
Convivencia familiar
Ocupacin. Si es jubilado, Qu tipo de trabajo realizaba?. Tiempo que lleva
jubilado. Motivo de la jubilacin.
196
instrumentos
sencillos
como
el
estetoscopio,
el
197
tenemos:
ortopnea,
plegaria
mahometana,
opisttonos,
198
199
200
D. Abdomen
E. Extremidades
F. Columna vertebral.
Cabeza
Crneo: Tamao (normoceflico, macroceflico, microceflico), ndice ceflico
(dolicoceflico,
braquiceflico,
normoceflico),
altura
(hipsiceflico
Identificar presencia
de
soplos en regiones
carotideas,
201
sus
caractersticas:
flaccidez,
contractura,
grosor,
202
Sonoridad
pulmonar
(normal,
hipersonoridad,
timpanismo,
submatidez, matidez).
Auscultacin: Murmullo vesicular (normal, disminuido, ausente), ruidos
adventicios, o estertores, auscultacin de la tos y auscultacin de la voz
(pectoriloquia, broncofona).
Aparato cardiovascular
203
204
205
anterior del abdomen; medio: unin de la misma vertical, con la lnea ilaca ;
inferior: mediante el tacto rectal.
PPRU posteriores: Costo vertebral: unin de la duodcima costilla con la
columna vertebral; costo muscular: unin de la duodcima costilla con el borde
externo de los msculos para vertebrales.
Genitales externos: inspeccin y palpacin a travs del tacto rectal (ya descrito)
y tacto vaginal para precisar caracteres de la vagina (forma, posicin y tamao
del tero) y las caractersticas del cuello uterino y de los fondos de saco.
Sistema hemolinfopoytico
Examen osteo medular: Palpar los diferentes huesos, en busca de
tumoraciones, o dolor provocado. Percusin del esternn (signo de Dameshek:
percusin dolorosa).
206
occipitales,
submentonianas,
submaxilares,
cervicales,
207
c) Estupor
d) Coma
B. Orientacin: En este sentido el paciente puede estar orientado, o
desorientado y en ambas situaciones, la respuesta estar determinada
por:
a) Tiempo
b) Espacio
Persona: auto psquica y alopsquica
C. Memoria: Puede ser de dos tipos: antergrada y retrgrada.
Los
208
209
210
H. Motilidad:
Voluntaria:
Activa: Se le ordena al paciente que realice movimientos con sus diferentes
segmentos corporales: cabeza, cuello, tronco y extremidades.
Determinacin de la fuerza muscular contra resistencia (exploracin de la
fuerza muscular segmentaria): Se le dan las manos al paciente y le ordenamos
que apriete.
Se le ordena al paciente que haga un movimiento cualquiera con un miembro,
mientras se opone resistencia a dicho movimiento, ej.: elevacin de los dedos
de las manos, elevacin de la mueca, flexin y extensin del brazo,
antebrazo, muslo y pie.
Determinacin de la fuerza muscular voluntaria:
Maniobra de Barr (para los miembros inferiores): Con el enfermo en decbito
prono y ambas piernas formando un ngulo de 45 grados con el muslo, se le
ordena que las mantenga en esa posicin durante un rato; puede provocarse
sacudidas, mediante las cuales el paciente trata de recuperar la posicin inicial
perdida.
Si uno de los miembros est partico, caer antes que el otro.
Maniobra de Mingazzini (para los miembros superiores): Se colocan ambos
miembros superiores extendidos al frente, con las palmas de las manos hacia
arriba. El miembro partico caer ms rpidamente.
-Pasiva
Exploracin
de
movimientos
pasivos
hechos
por
el
explorador,
211
212
El paciente experimenta esa presin; hay que considerar que la presin muy
profunda puede resultar dolorosa.
Barognosia (sentido de peso): Se colocan objetos de distinto peso, en cada una
de las manos del paciente, para que identifique cul pesa ms. El paciente
tendr los ojos cerrados.
Estereonosia (reconocimiento de objetos): Se coloca un objeto cualquiera, en la
palma de las manos del enfermo (con los ojos cerrados), el cual deber ser
fcil de identificar (un reloj, un bolgrafo, una moneda, etc.) y se le pide que lo
reconozca y que seale sus caractersticas: forma, tamao, consistencia.
Sensibilidad visceral: Se presionan suavemente rganos asequibles y que
resulten dolorosos: mamas, trquea, testculos.
J. Taxia (Coordinacin)
Coordinacin esttica
Signo de Romberg simple: Con el enfermo de pie, se le ordena que
permanezca en actitud firme, con los pies juntos y los ojos cerrados.
Normalmente, el paciente permanece de pie, sin presentar oscilacin de su
cuerpo (el signo es negativo). Si el enfermo, en lugar de conservar la posicin
de equilibrio, oscila y tiende a caer, el signo de Romberg es positivo. En ambos
casos, el paciente debe tener los brazos extendidos lateralmente. Segn la
direccin de la oscilacin, se hablar de antero pulsin, retropulsin, o latero
pulsin.
Signo de Romberg sensibilizado: Se ordena al paciente que se pare con un pie
delante del otro, o levantando una pierna y que toque con el taln la rodilla
de la otra pierna. Luego se le ordena cerrar los ojos; si presenta oscilacin y
cae, el signo es positivo.
213
Coordinacin dinmica:
Para los miembros superiores: maniobra ndice ndice; maniobra ndice
nariz; prueba dedo dedo.
Para los miembros inferiores: prueba taln rodilla; prueba taln punta del
pie.
Otras pruebas para explorar la taxia, son la maniobra de las marionetas y la
prueba de la aprehensin de objetos.
K. Praxia
Movimientos intransitivos: Se le ordena al paciente: escribir sin lpiz, sacar la
lengua, saludo militar.
Movimientos transitivos: Abotonar y desabotonar la camisa, peinarse, encender
un cigarro.
Movimientos imitativos: El explorador realiza un gesto y el paciente tiene que
imitarlo.
L. Reflectividad:
Reflejos cutneo mucosos, o superficiales
Reflejo corneal
Reflejo farngeo, o nuseoso
Reflejos cutneos abdominales:
Superior, medio e inferior.
Reflejo cremasteriano.
Reflejo cutneo plantar: Se excita con un lpiz, una llave, o cualquier objeto
romo en la planta del pie, en la regin externa, media, o interna; la respuesta
normal ser la flexin plantar de todos los dedos.
214
el enfermo
acostado,
se
levantan
ligeramente los miembros inferiores con una mano colocada debajo del hueco
poplteo, se consigue una ligera flexin de la pierna sobre el muslo, de tal forma
215
216
217
218
219
220
221
222
Sndromes
223
224
Sndromes corticosuprarrenales
Sndrome hiperglicmico
Sndrome hipoglicmico
Sndrome de malnutricin
Sistema Nervioso. Sndrome comatoso
Sndrome motor
Sndrome sensitivo
Sndrome polineurtico
Sndrome de hipertensin endocraneana
Sndrome menngeo
Sndrome cerebeloso
Sndrome vertiginoso
Sndrome convulsivo
Sndromes extrapiramidales
Otros:
Sndrome febril
Sndrome de inflamacin articular
Concepto: Conjunto de sntomas y signos que acompaan al aumento de
volumen de las articulaciones.
Formas de presentacin:
Monoarticular: afeccin de una sola articulacin
Oligoarticular: afeccin de dos a cuatro articulaciones
Poliarticular: afeccin de varias articulaciones
Sntomas y signos.
225
Dolor de inicio casi siempre brusco e intenso, que puede dar cierto grado de
rigidez articular y llevar a la anquilosis. En ocasiones, el dolor es insidioso y se
acompaa de artralgias, como ocurre en los casos crnicos.
226
227
228
fascies
rozada
(soplado rozado),
expectoracin.
Inspeccin: trax en tonel. Palpacin: movimientos expansivos disminuidos,
vibraciones vocales disminuidas.
Percusin: hipersonoridad pulmonar, disminucin de la matidez del rea
cardiaca, descenso de las bases pulmonares.
Auscultacin: murmullo vesicular disminuido, con expiracin prolongada,
estertores y sibilantes, o hmedos cuando se asocia con infecciones.
Sndrome de condensacin inflamatoria:
Tos seca al comienzo y productiva despus, de tipo purulento, herrumbroso, o
hemoptoico, fiebre con escalofros y dolor en punta de costado.
Inspeccin: disminucin de la respiracin del lado afectado. Palpacin:
movimientos
expansivos
disminuidos,
vibraciones
vocales
aumentadas.
Percusin: matidez.
Auscultacin: murmullo vesicular disminuido, estertores crepitantes
229
movimientos
expansivos
disminuidos,
vibraciones
vocales
disminuidas, o abolidas.
Percusin: matidez, puede haber desviacin de la matidez del mediastino hacia
el lado afectado. Auscultacin: murmullo vesicular abolido con silencio
respiratorio, broncofona disminuida (no auscultacin de la voz)
Sndrome de condensacin tumoral: Astenia, anorexia y prdida de peso.
Puede presentar sntomas y signos de un sndrome parenquimatoso, bronquial,
o pleural.
Sndromes pleurales
Concepto: Afeccin de la pleura por inflamacin, irritacin, o mecnica, en la
cual se acumula lquido, o aire, entre la pleura visceral y parietal.
Incluye los siguientes sndromes:
Sndrome de interposicin lquida
Sndrome de interposicin gaseosa
Sntomas y signos:
Sndrome de interposicin lquida: Dolor sordo en punta de costado, a veces de
tipo abdominal, respiracin superficial de intensidad variable segn modo de
instalacin y magnitud de la misma, tos seca molesta y continua; puede haber
febrcula, o fiebre. Inspeccin: normal si derrame pequeo, abombamiento del
230
Insuficiencia difusiva
Insuficiencia en la perfusin
231
signos:
Polipnea,
cianosis,
tiraje,
astenia,
taquicardia
somnolencia.
Etiologa: Hipertensin pulmonar primaria, insuficiencia cardiaca, colagenosis,
sarcoidosis, fibrosis intersticial y valvulopata mitral.
Sndrome de insuficiencia cardiaca
Concepto: Es un trastorno funcional en el que el gasto cardiaco, no es
suficiente para satisfacer las necesidades metablicas del organismo, lo que
provoca un fallo en la actividad de bomba del corazn.
Sntomas y signos:
Por disminucin del gasto cardiaco: debilidad, fatiga, laxitud, confusin mental,
desorientacin, somnolencia, oliguria diurna y nicturia, prdida de masa
muscular y caquexia, disminucin de la presin arterial media, pulso dbil,
dicroto, o alternante respiracin de Cheyne Stokes, piel fra, sudorosa y plida.
Por congestin venosa sistmica: edemas, ascitis, derrame pleural, dolor en
hipocondrio derecho, plenitud, anorexia, nuseas y vmitos, hepatomegalia,
ingurgitacin yugular, reflujo hepatoyugular.
232
del
miocardio,
valvulopatas,
tromboembolismo
pulmonar,
Conjunto
de
sntomas,
signos
manifestaciones
233
espasmos
arteriales,
procesos
y
la
inflamatorios,
grandes
valvulopata artica
fundamentalmente.
Sndromes valvulares
Estenosis Mitral
Insuficiencia Mitral
Estenosis Artica
Insuficiencia Artica
Estenosis mitral
Concepto: Estrechez del orificio valvular mitral, que dificulta el paso de la
sangre de la aurcula izquierda, al ventrculo izquierdo durante la distole.
234
235
pulso
duro
saltn,
doble
soplo
crural
(de
Duroziez),
236
primarias
secundarias),
enfermedades
endocrinas
237
238
Concepto: Son dilataciones tortuosas y difusas de las venas, dadas por una
insuficiencia valvular.
Sntomas y signos: Dilataciones sacciformes y tortuosas de las venas; si las
vrices son profundas, hay dolor y fatiga en los msculos de las pantorrillas,
que se alivia con el ejercicio y se exacerba con la posicin de pie, o sentado;
adems hay edema crnico firme e indurado.
Etiologa: Aumento mantenido de la presin abdominal, secuelas de flebitis, o
trombosis, ausencia congnita de las vlvulas.
Obstrucciones venosas: Tromboflebitis (trombosis consecutiva a la inflamacin
de la pared) y Flebotrombosis (derivadas de alteraciones de la coagulacin de
la sangre y alteraciones hemticas, con alteracin hemtica o sin ella)
Sntomas y signos: Taquicardia, dolor, impotencia funcional del miembro,
edema, discreta cianosis, circulacin colateral superficial manifiesta, lceras
postflebticas.
Etiologa:
Traumatismos,
infecciones,
irritacin
qumica,
inmovilizacin,
239
240
medio
(lesiones
gstricas
vecinas
al
ploro,
afecciones
241
-Irradiacin
Hacia arriba (de tipo anginoso, lesiones bajas del esfago, altas del estmago,
yuxtacardiales, del diafragma y las coronarias)
Hacia la izquierda (de la cola y el cuerpo del pncreas)
Hacia la derecha (afecciones hepatovesiculaes y duodenitis)
Hacia abajo (apendicitis aguda, lesiones ileocecales, lceras perforadas de
estmago, gastritis)
Hacia
detrs
(lceras
de
curvatura
menor,
duodenales
procesos
pancreticos)
Irradiacin universal (perivisceritis de estmago, duodeno, vescula, tabes
dorsal, peritonitis, pancreatitis)
-Periodicidad
Peridico: dolor con perodos de actividad, de duracin generalmente cortos y
perodos de remisin largos (p. ej.: lcera pptica gstrica y duodenal)
No peridico: dolor no peridico, con permanencia regular, a travs de mucho
tiempo (p.ej: perivisceritis, adherencias, procesos inflamatorios crnicos,
psiconeurosis).
-Ritmo/ horario
Dolor con relacin pandrial
Post pandrial precoz (gastritis, ptosis de estmago, discinesia clica)
Post pandrial tardo (lcera gstrica y duodenal, clico heptico, tiflitis)
Dolor sin relacin pandrial (perivisceritis, tumores, radicuitis)
-Intensidad
Gran intensidad (clico heptico, pancreatitis, lcera perforada)
242
243
Melena,
enterorragia
(coagulopatas,
trombosis
mesentricas,
invaginaciones)
Otros (distensin, pirosis, ictericia)
Sndrome de sangramiento digestivo
Concepto: Expulsin de sangre procedente de una lesin, situada en el tracto
digestivo, desde la boca hasta el ano.
Sntomas y signos: sangramiento digestivo alto (afeccin desde la boca hasta
el ngulo duodenoyeyunal), que se caracteriza por melena, melenemesis, o
enterorragia (si el sangramiento es masivo, o el trnsito intestinal es
acelerado);
sangramiento
digestivo
bajo
(afeccin
desde
el
ngulo
244
245
trastornos
digestivos
como
nuseas,
dispepsias,
dificultad
respiratoria, oliguria.
Inspeccin: aumento de volumen, piel lisa y brillante, ombligo desplegado,
circulacin colateral, aumento de lordosis lumbar.
Palpacin: renitencia, signo del tmpano de hielo.
Percusin: matidez de declive, o en tablero de ajedrez, timpanismo
periumbilical, maniobra de Tarral positiva.
Auscultacin: signo de la moneda de Pitress
Etiologa: ascitis mecnica (pericarditis constrictiva, cor pulmonar crnico,
cirrosis heptica, trombosis de la supraheptica); ascitis por alteracin humoral
(carencias, malabsorcin intestinal, hepatopatas, sndrome nefrtico); ascitis
inflamatoria: (peritonitis, TB); ascitis tumoral; otras (linfomas, obstruccin del
conducto linftico, mixedema).
Sndrome de insuficiencia renal aguda
246
247
la
anasarca;
presencia
de
proteinuria,
hipoproteinemia,
hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.
Etiologa:
Nefropatas
primarias
(cambios
mnimos,
esclerosis
focal,
248
vmitos,
maniobra
de
puo,
percusin
dolorosa,
puntos
249
Sndrome
hipotnica,
de
deshidratacin
sndrome
de
hipertnica,
sndrome
deshidratacin
de
isotnica,
deshidratacin
sndrome
de
250
251
sensible:
Diurticos,
vmitos,
bronco
aspiracin,
esteroides,
de Cushing, hipocalcemia,
252
253
trastornos
primarios:
Petequias
(lesiones
puntiformes),
equimosis
(BernardSoulier, tromboastenia de
254
neoplasias
malignas,
mononucleosis
infecciosa,
enfermedades
255
mandibular,
256
257
Sntomas y signos:
Sistema circulatorio: Taquicardia, calor, rubicundez, hipertensin arterial
primaria sistlica.
Sistema digestivo: aumento de la frecuencia defecatoria, y del vaciamiento
gstrico, polifagia.
Sistema muscular: temblor fino, cansancio muscular fcil, hiperreflexia general.
Metabolismo: prdida de peso, hipocolesterolemia. Adems se observa
exoftalmo con los signos tpicos de Von Graffe, Moebius, y Dalrymple.
Desde el punto de vista afectivo: Ansiedad, agitacin, aumento de la libido al
principio, para caer en indiferencia al final.
Etiologa: Enfermedad de Graves Basedow, tumores (benignos o malignos),
tiroiditis crnica.
Sndrome de hipotiroidismo
Sntomas y signos:
Sistema circulatorio: bradicardia, palidez, frialdad, hipertensin arterial primaria
diastlica.
Sistema digestivo: constipacin, digestiones lentas, anorexia, aumento de
peso.
Sistema muscular: debilidad muscular fcil, movimientos lentos, hiporreflexia en
general.
Etiologa
Mixedema
primario,
deficiencia
de
yodo,
tiroiditis,
tumores,
258
dolores
abdominales,
adelgazamiento,
hipotensin
arterial,
259
260
renal
crnica,
sepsis,
hipoglicemia
reactiva
(alimenticia,
La ginoide, de
261
Enfermedad
cerebrovascular
isqumica
hemorrgica,
262
flccida
central:
parlisis
casi
siempre
completa,
reflejos
Accidentes
vasculares,
sfilis,
tumores,
mielitis
transversa,
263
rigidez y temblor.
Idioptico,
postraumtico,
infeccioso
txicos,
(postencefaltico),
frmacos,
Parkinson
ateroesclerosis,
heredodegenerativo
264
265
secundarios:
Intracraneales
(hematomas,
hemorragias,
266
267
268
enfermedad
de
Addison,
insuficiencia
renal
crnica,
traumatismos,
vrtigo
posicional
maligno,
insuficiencia
un
tipo
de
movimiento
involuntario
llamado
convulsin.
Las
Tumores,
enfermedad
cerebrovascular,
trastornos
humorales
269
Sndrome extrapiramidal
Concepto: Manifestaciones hipercinticas, que tienen en comn movimientos
anormales, exagerados y no dependientes de la voluntad.
Sntomas y signos:
Temblores: movimientos de toda, o una parte del cuerpo alrededor de su
posicin de equilibrio; son contracciones alternantes y rtmicas, de msculos
con funciones opuestas; pueden ser de reposo, de accin, o permanente.
Mioclonas: Contracciones bruscas de tipo clnico, limitadas a un fascculo
muscular, o a un msculo.
Corea:
movimientos
involuntarios,
intiles,
irrefrenables,
incoordinados,
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271
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273
Anamnesis
Dificultades en la comunicacin: trastornos del habla, memoria, demencia,
disminucin de la audicin y la visin.
Necesidad de una fuente alternativa de datos: familiares, amigos, cuidadores,
resmenes del mdico de familia, etc.
Sntomas, o problemas ocultos no reportados por el anciano, por considerarlos
parte del envejecimiento. Aqu resulta de mucha utilidad, el interrogatorio por
aparatos.
Enfatizar en el uso de medicamentos: tipo, dosis, duracin del tratamiento.
Enfatizar en la historia nutricional: tipo, cantidad y frecuencia de la
alimentacin.
Examen fsico
Tener en cuenta cambios anatmicos y fisiolgicos del envejecimiento, por
ejemplo: Arrugas, manchas seniles, prpura senil, marcha ms lenta, arco
senil, etc.
Evaluar estado funcional en el momento del examen.
Detectar trastornos sensoriales (dficit visual y/ o auditivo).
Evaluar el estado mental (test minimental).
Discusin diagnstica
Adems de prefijar un diagnstico, pensar en problemas.
Tener en cuenta presentaciones atpicas de las enfermedades.
La historia clnica es uno de los aspectos que se descuida a menudo en la
atencin a los adultos mayores; primero, porque no se les dedica el tiempo
necesario para escuchar sus quejas; segundo, porque no se les deja hablar y
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Errrores ms frecuentes.
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276
277
Referencia Bibliogrfica.
Stuttgart:
Tomos
I-III,
1961-1964.
Madrid:
Mc
Graw
Hill.
Interamericana; 1998.
x
Ziai, Mohen. Pediatric. 4 ed. Boston: Little Brown and Company; 1990.
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