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fe EMBOLISMO PULMONAR ONSIDERACIONES GENERALES El embolism pulmonar puede delinese in sindrome ceusade por la interrupeisn 1 thujo sanguinna do una parekin vanablo culacién anerial pulmonar debida a la ide de un cuerpe de oietinins. carncteristi- Veleaso (remno, grasa, liquids ammicticn, ter etc). Tel impacto puede courrir sobre un malo bion, sobre ung praviamente alter vdo considararse que, la definicion, em si © exchye a bos microémbolos (tal wee la is comin ce ta entidad aunque alla ne fascendencia lialea). SI bien los tanome- ditions y embdlicos, en especial aquellne fen en forma difusa y que atectan a tos Menor calibe®, Son comunes en dilerenies Bs, al cuadro mas caractoristice ota 8 poreliromboembolismo de pulmon(TEF} mas de embolismo que, aunque pusdan 80 en al escenario que plantea alr alec- uleren relewancia propia, StL OMBOEMBOLISMO PULMONAR, ENOPATOGENLA ‘Tomo tues exprosads, ef TEP no consti- enlermedad en si misma y au génesis se cermdnmanin con trasiamos aparecidos @ cicutacén pulmanar y que depencan del 9 da Io congulabliciad sanguinen (loeal o (vineuiado a las propiedades de ia sangre y tristicas de su Sujo, asi como, con alleracic~ J patedes de los vases (ircluyirdoae acre orarén}. Hace més de un sigin Vinchow ” ra triad de factors gue tmvarecien ta ihidad intravascular; Ia mania estaba cona- F Insiones en las peredes de log vases, ulabiided y eslasis; esi= conceple se man- tpoora oxplicarcrencartedolacioparoaeria Exiaien una serie de estatins 9 coneticlor los que sabresaie la hivercoaguiatiidad; aq pueden diferenciarse en primarics y secunc enire Ins anmeros cabe inciuir al deficit congér AT IIl-parmainnents, ef mayor inhiakdor de la thor la que conmierte al fibSndgens en fibrina-; ae pr C. nnine suyas aecienns se destace ol eonsut lactones V y Vill activadas; asi como, ef eetimuh fibrinalisis y de penteina & {eotactorde in GC actt Dente de 68 Grupo se engioba a la preserr anticuerpos de “lupus anticoaguianse”, comin: ‘hallados en pacientes que no padecan la enter tépica, encontrindese representades por nivale vados de IgG # IgM anticardolipina lo que se cx siana con peolongncién det KPT y, peradojicne con mayor resi de entermadad tromboembal Entra los estadog secundatics sedestacan d= QU8 48 pueden cbservar en ta labia Gel SF bien la incidenciaexacta del TEP es des sida ya queen muchas cases es asiiomitice, or no se diagnestica y en muchas se cenfunda, ¢ encusnira en retackn direcis: con las inombosis tas profundias (TVP} yer especial, con ia de tas fomonios ", En clostda PHLECO * (1647 pasic Ia irecumrcia tue del 16. 1% siend ald 3 te delos talafos, estos illimos se comelacionan mis esh meni con las frombesis de las venas diacas y esldo candionespiriano peovia, Por ota pa diagndsice de TEF en pactentes hospilalizados gaal 1.0% °tamoel sobre. coma elsubdiagndsts compa sscann? de osludicsangiogralicas y dom sias contibuyen, jurio a la persistente tence “pensar enol TEP parn aliejar ots dhagndstic: lovers porcaninje de “muiclasifienciin’. AMG la ODSIruccION Agua Ge lou vas a les pulmonares que redueca eliecho enmmae deli yencoadichines previas de normialidnel, so ger increments om la pastoanga dal wardricuke de (VD) tras fo cunl se elewarin las presinnes intene fas; a medida que se incremenia la postca ‘cimora 99 dilata v so forna hinckindtica puc |ACIENTES HOSPITALIZADOS POR LARGGS PERICDGS MPERMOS SOMETIDOS A CIRUGIA MAYOR (ESPECIALMENTE: ORTOPEDICA, ELMIANA, TORACICA CON RESECCION PULMONAR * ¥, PROBABLEMENTE, CIRUGL BDDMINAL LAPARGSCOPICA CON NEUNOPERITONEO) OLTRAUMATISMO oBEsinaD ATOLOGIAS NEOPLASICAS DE CUALOUIER ORIGEN. ESHIDRATACION, (PERENTES FORMAS DE POLIGLOBULIA. (GESTA DE CONTRACEPTIVOS. MBARAZO Y, ESENCIALMENTE, PUERPERIO. ISUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA ¥ FIBRILACION AURICULAR RESENCIA DE TROMBOS MOVILES EN EL CORAZON DERECHO ** Guy ESPRENDIMIENTO PODRIA FAVORECERSE POR LA COLOCACION DE LINEAS ENTRALES* ‘isda ocreunstancias qub Tarorecorian ba spaeicin oa TE mie ia sctracarga de presién a que se ve ot VD y a causa de la intersependencia Puede instalarse recursion om st vaiumen ldstoia cel WI; a lo anterior cate sumaree sinetva epercids pot elpencane. pusiende widieawio del tabique tacia ke iequieccs y, 2 vampliance verticuiar aquierda ' umento da la pastearga que sulren las duruchas reauita: de ta ebstuemon meca- a queneduce la secciin dallecho dispuesta Fister, y de lanamence amimices que de la veacllvidad broncewascular; al, sl eles, Onicw © mupe, eBtimule le bere Hancias activas entra las que sa destacart a, Barstonina ytrombaxana A2 "6, alas seiriccidin vascular y bronquia! (huneiamen= sia pequana via aéren). Las moditicacionas = fp caracterlzerén por la aparicion de na relacién vendslaciée/ pertussiée (WO) al enalla netonos desbalances por les cuales. 10a gonenales, la reema se hallard elenada ociulda - can el eonsocuenie ingremento acién de sepacio muitos ¥ reucida er los 2 nfectades loz que reciben un “excess de que conducint a incrementos en ell shunt: de. ¥ en etapes temoranas 30 aliera, ia ‘eurlactante loque se comespondard conta de micraatotectasias Ip que tawerscora ot tao. Low disbelances VIC warlartin ainpta- indionde dela capacidad regional die adap- manera, el balances lecal erive wusiancias Idilalade-es y cansi-lataees saber tae aintso- © Y #9 condusssan agema doterminara of nivel do shuniza y, en una gran medkde, la se dels hipexemia ylambien. delahipertension pu ¥ ob trabisjo respiratorio mete, eb MANIFESTACIONES CLINICAS ¥ ELEME DIAGNOSTICOS La sgnosmomatsiogia vara an Rosas "7a estar practicamente ausenta, asi el Funda proseciamne con dolot lomdciCs (6 when Planon, desnsoslego, senaecisn de mucrie ire tos. nemoptisis, sudoracion profusa, tos! arterial, signas de falta cardinca derocha ly & lequioréa areragracia y aun roWagda), 37 Cclanosis y sincope. Elexamen tisice puede en nigunas da Ins maniastaciones ya sofaincs general taquiones, bronccespasme y rales di localizaces, mala perlusién periférica.acentime ‘cemponentapuimanar delseaquede utd, ingury yugular, hepotomegalia colrsea. ofc.’ otras fama fa mancion cio ta taquipren aparer sine maissia’y lainguictud ensellecho. Puedes taree feore y sin un cwsdra que haga spepect bactanemia clesda la Spica clinica. Si la oclusidn caresponde a un pegueh oriérica, | flujo per via cn Ios vases bran puede no heilatwe proserwads @ causa de ba E consinecién y, por ende, produciree intarto pu a que radiniogieamente s2 dafine por la spErk linn. epackdac! ne redondeads que compreme! segmento gma been, hone lainbucsom see fstruida ". Ginicamente na existe distineisn 1EP con sin infaro da pulmén, elhallazge tel Aina autopsies g@ encuentra en un range Se 18.0 yet 18.08 me 92 aprecia, yon témmenos goneraies, Ins Acinnes, especiaimento cuando mo son “a esta ¥ an 6! pacienta lipscc™ carece Oe ded ym que otrre cusdmes. en particular ie yela puimenar prograsiva {IPP} on sus co puede preseniar slemensos comparlides en Hesconarin comin al quo eran los: fonéme beon COMUNE, Que Se prosentan en estas y idades. nto Ins. gases on sangre camo st ECG. pueden iteracianes que son carentes de especitici- sues Miltsires Fipcamenia ee grago wartable fo 3 estar ausente) junto con trastemes del bahwenlo f anor! de oxigera; Is susencia de teraciones no aleja el diagndstco "ala wer resoncia, tamporo lo certiicn, Las anormal 49 moncionadas en al trazads electrecardis- ing coms-S1 G3 Ta 6 hemiblequec anterior | Nandan a preserntarse en tos casas de TEP par otra lado. Ie presencia de F pulmonar © Sela rama cerecha edlo, pusden sar indicios ansidn pulmonar pero ng estin neieancio su elevackin de la LOH sin modilicaciin simfar ‘engimas coma GPK o TGO tambien es de ‘gnilicacitn pudiond toner algenarelevencia. srementa delasicounzimacde LOM: de todas: no constituye una evaluacsen practice, Estas 1es junta can otras est muy dilseeeies past” reeuanta de gldoules biances, dossja da fadiogralia de Ira puede ctrecer digtintas aa que abarcan: Gesde ls normalidad mas (clipahesniasectorial a signa de Westeemeck), 3 vasias de dilerenie magndud. elevaciin hamidt matica (signo indiects de enlapse a! param fulmanse), anputneiin de iaarteria pulmanarpet ade alguna de sus ramnas, derrame plural, tet ‘yan signos do consolidacién, La cercalleagra ventilacién = perfusion mo clrece a dlagnésti ceMtaza, sin emBAIgo, la COMpRODACICN d= LAA | sider normal permite descartar e| cundro: eguci ‘otro lado, la aparkién de defecios, en expect segmentarios en presencia de ventilacidn norma “misireacht"} =! ge pode caltalegar como do “ek probabilidac” pose a bo cual, menos de la mitads angiogratias positivas hatian mestrade as racer en los scans ©. Dasoe el punto de Priceco. una slevada probablidad junto a ik scspechs clinica hace Innecesaria la arteriog frania a ies casos dudanos, con matterada prct cad on la camara gamma.o anie palolapias at ‘ua sscurercan el diagnéstien, puede sere utili ‘confimackin angiografica ”* En las valoracionos: hemodinimicas so \Seteclar incramanio de ins presiones pulmonare incemaidad en tae enclave (aumento del great recapiar con un escalin mayor de 15 Te: snonitores heamodinamice wath ineicade e6lo an Soncla de severe faita da Hoebe izquiarste Canc dao relrégrada) ya ante ia cognistensia con intane agudo de micardis, cirugin de novnacut cidn miocandica, sic. Si bien los eeiucios comple tanos pueden incluira Iaecogratiatransesotagict Ia deteceiin de maberial tremboamssdlies en at vascular pulmonar, la prncpal estmioga diag ca incluye ala ewaluacidn clinica, #1 rareaene el cuadea 2@ presenta, ol hallazga de TWP y ila ca clon ge una cemsiiaogratia VAG. Todo to an reduce la necesitind se practicar angiogratias " Mando la inslakwckon ce trelamnianta precor a puede cer esancial para la evolucién inmeciaia y reduc las posibiidiades de aparicisn de eat come ea ei case ds ta hipenension pulmonar or GUADAO GLIMICO EVIDENTE MARCO EM QUE SE PRESENTA EL MSMO TROMSOSIS VENOSA PROFUNDA E.C.G. COM 14 + DE LOS SIGNOS CLAEI CAMBIOS LABORATORIALES CLASICOS RADIOGRAFIA DE TORAX PATOLOGICA CENTELLEQGRAFIA WO CON ALTA PROBABILIDAD waeeenn OGiA 85-90% de los TER, los trambes migran desde ef sistema venc: isten faciores predisponentes como: a} Inmovilizacién > 4 di; aayor en los 3 meses previos. c) Enfermedades médicas ague IAM, ictus, infecciones, sindrome nefrétic, etc.). di Paresia niembros. e) Historia previa de ETEV. ) Obessdad. gi Tabaqu aceptives. i Embarazo-puerperia, j) Edad avanzada. k) Herech isias yo quimioterapia. m) Catéter venoso central en 3 meses: JACION CLINICA DEL PACIENTE CON TEP amnesis: prestar especial atencitin a antecedentes familiares: factores de riesgo del paciente. Los sintomas son inespecific: ¢ puede ser asintomitico en el 40-50% de casos. racidn fisica: bos principales signas que pocemas encontr: racién dirigida se resumen en la tabla 56-2. Se trata igual nespeciiicos, camunes a muchas otras patologlas. naa (SS-a5%) = Fletuerzn det 2.° tone (159%) vole (58135) = ingurpitacion yugular (1496) 3 Yebrioula (S05) = Hipotension, shock (S43) de TYP en BEM 4795) = Soplo de insulciencia vatvuiar 8 1%) = Crepitantes, sibaancias... Rinne JAPEUEDE WEE ECE oe ctices CpUND UENEN rrnerncanY fer poe tantentranin (TEP. Destaca la canadsense (Wells) (Tabla 516-3). Rela cardiaca = 100 landos‘minuto olnmovizackin 6 4 semanas previns Sp actual o tratade en'é meses previos 5 COMPLEMENTARIAS ben realizar ante la sospecha clinica de TEP. Muchas, aunque po ¥ @specificas, ayudan a mejorar la probabilidad pretest: Seccién 5. Urgencias neumolbogicas lemograma, bioquimica (leucocitesis, neutrofilia, aumento | WSG, Ircponinas). tadiografia de térax: inespecifica. Suele ser normal (80%) pero niar atelectasias laminares, elewacidn de hemidiafragrna, d+ al, oligohemia, amputacién brusca de un vaso (signo de Westet didacién parenquimatasa periférica en el infarto parlmonar. etc CG; si esta alterado (70%), lo mds frecuvente es la taquicardia alteraciones inespecificas en la onda To el segmento ST. En el sos (sobre todo en TEP masives), aparecen datos alge mis espe la sobrecama derecha (5109912 o BRDHIM) (Figura 3.6-1), iasometria arterial: si bien su normalidad no descana el TEP ( nel 10-15%), oon frecuencia se observa hipoxemia (pO, -< a0) ania (pCO, < 35) y alcalosis respiratoria. timerc-D: se eleva con frecuencia en el TEP aunque tambien | 'as muchas situaciones (infecciones, ictus, LAM, neoplasias, er ipial. Tene un alto valor predictive negative (hasta 99.5% si st con wna baja probabilidad clinica) aunque su negatividad noe 7 si la sospecha clinica es alta. He ee seen Af dorky ROUEN expN tin peUereRRUN yp rdeRSN eeeUseRn A i respiratorias. AIENTO 8 generales jeno: alto Muje si hipexemia severa (mascarilla tip Venturi 0% o reservorio al 100%). Ventilaci6n mecanica finvasiva on ncia respiratoria refractaria a oxigenoterapia a mala mecdnica ilizar via venose periférica con suera salina {con precaucidn) itorizacién (auisioximetro, ECG, TA), cidn-analgesia si dolor intense con clorura mérfico (1 ampoll Nee suern fisiolégico). Poner bolos de 2 mp hasta maxima 10 [8s vasoactivas inolropes: si TAs < 90 mm Hy a pesar de rey solumen, iniciar dopamina o noradrenalina y en Ocasiones (s ay fracas del VD), asociar dobutamina. 5 especificas roaguilacidn: iniciar ante sospecha clinica alta si el riesgo de bajo, manteniéndola durante todo el proceso diagndstico. En lidad hemodenamica, de eleccian las heparinas de bajo peso 4BPM) por via subcuténea (Tabla 5.6-4) asociando dicumarir gal desde el principio (INR entre 2 y 3). Linge 2h 01S mote 124 h 100 Lreg§2 ho 200 Leg iad STEP con inestabilidad hemodinamica es mas recamendalsle |: cid con heparina sécica iv (bolo de 5.000 LU (50 mg) 080 Lirky \perusién continaa de 18 Urkg/h faprosiniadarmernie 1.000 L |. Realizar controles de coagulacién manteniende TTPa en 1 control normal. Tener en cuenta las contraindicaciones (Tabla 5. tbolisis: indicaciin universal en TEP masiva (oon repercusicir iicae hipotensién mantenidal y s6lo cuando el TEP est confirn dito riesgo de complicaciones hemorragicas (superior a la anti Traumatione impartante Pericarditis o dorama pericindios: ) Siempre que vaya a usarse, imientar evitar cealquier puncic al paciente. Durante la adiministaciin del firinalitics, det ‘la anticoagulacién y reanudarla al terminar. La infusidn es p eriférica, no habicindose demostradea beneficios com la actnir cho en arteria pulmonar. Existen otras circustancias en las qu ‘idualizar y sopesar ef o-beneficia de la trombalisis (hipor ries randes defectos de perfusién, disfuncién de ventriculo dere: flotantes en él. foramen oval permeable, durante la RCP si las ada cardiorrespiratoria es un TEPS, El farmace mas recomenda la alteplasa o TPA. Se aciministra on bela inicial de WO mg O mg) en 1-2 minutos seguido de infusién de 40 mg em 2 hor ita dibrinolitico tiene algunas contraindicaciones Mable 56-6 vinkenno active 0 < 6 meses: TAs = 200 0 TAd = 100 mm Ho 1G-< 10 dias cwracreneal actual Traumaticme grava< 15 cies ode vena cava inferior: esta indicacdo en TEP con T¥P en lo ntraindicacion del tratamiento anticoagulante y en TEP recur f¢ Correcta anticoagulacitin, Mectomia (perculanea o quirurgicad: fragemeniacian ye extras annie haenhnlli sade.cnm sartowis wiles Ce rem cella mar iterias. Los jeren esta complicacién incluye dolor pleuritice, ingurgitucién yugulur y hemoptisis (en pac ertes} © hipoxeria arterial brusca, hipotensidn, taquicardia, sme y reducchin del CO, espirude en la capnogralia (ETO Mies unestesindos. eherminacion del dimero (1 comstituye la primera aproxin Wsticu. El dimero D (producto de degraduciém de la fibris wide 500 git en el A de pacientes con TEP, pero ao es © y puede estar clevade en otras patologias como LAM, neun iciencia candiaca, cancer o cirugia. Tiene um alto valor pred ive (del 95), de tal manera que una cifra inferior w S00 jg, cl diugméstica. sometria urterial gencralmente cvidencia hipoxemia ¢ hipocup ‘yoria de pacientes con TEP significative. Unos gases arteriale sino descartun el diggmistien. diografia de irax también es inespecifica. Se debe realizar par colros process y pura vilorar racionalmente ii gammagrafi p ion halhaggeos frecuentes las apcloctasias. cl derrame pleural y ba del hemidiafragama. 1G puede mostrar signes de sebrecarga del veniniculo derecho: de onda T en precordiales derechas y el clisico parrdia 5, .Q,* tensicin momagratia pulmonar ce pecfusidn interpretada junto con ba eodic fax tiene. pricticamente, el mismo walor que kt combinada dev perfusidn. Es considerada ta prucha preferente para exchuir oc TP. sit cinbunge, ne-esti sicnpey dispanible, consanme ternpe y ¢ sla incabiligdad del enferno commundica su traslado a bos serv ix cima Nucleas. En ell se evidencta un defecto de perfusion en for con base pleural, en un ainea que ventila de manera apropiuda y Kigicumente normal. Los hallazgos gammugriticos se expresan ales, de muy baja, intermedia, indeterminada o alta prohabilic run TEP. Se puede decir que se tiene seficienme seguridad cis ido el resubtad es de muy haja ode alta probabilidad. £1 valor, | ositive de una pracba de aba probabilidad es ded 86%. Cuando raffa de perfusidn es normal, excluye con seguridad un TEP: nds no se dispone de gummugrafis o no es diagndstica Ia bisg ibosis venosa profunda (TVP} en FEM mediante ecografia~

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