POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn.T
Usia : 64 th
Alamat: Surabaya
Agama : Islam
Summary of Database
Tn.T, 64 tahun, BB 80
kg
KU: Berak Hitam
RPS:
- Berak merah
kehitaman spt petis 3 x
sejak tadi malam,berak
agak lembek dan
berlendir,jumlah
lumayan banyak.
-minum2 jamu (-),
penggunaan obat
penghilang nyeri (-)
-nafsu makan .
-lemas +, keluhan nyeri
perut disangkal, mual
(+), panas/nyeri
tenggorokan (-).batuk
(-), panas (-), sesak (-),
BAK normal.
RPD: HT (-), DM (+),
riwayat seperti ini (-),

Pekerjaan
: Pensiunan
Tanggal Masuk
: 25/9/2016
Jam Masuk :18.00
Clue and Cue
Tn.T 64 tahun
-berak merah
kehitaman
-nafsu makan
-anemia
-mual
-malaise
-Hb: 8.6 g/dl
-trombosit:
118.000 g/dl
-BUN: 41
-SK: 1.6
-SGOT: 60
-SGPT: 48

Problem List

Initial Diagnosis

-berak merah
1.1 hemmatemesis
kehitaman
melena dd
-nafsu makan
Gastritis
Erosiva dan
-mual
Sirosis Hepatis
-anemia
-malaise

Diagnosis
-NGT
-USG Abdomen
-Endoskopi
- Albumin
Globulin
-Serum Iron
-TIBC

-malaise
-BUN: 41
-SK: 1.6
-anemia

-UL
-USG

2.1 CKD

Planning
Theraphy
Monitoring
-NGT
-keluhan px
-puasa
-TTV
-infus NaCl
-sumber
0,9% 28 tpm
perdarahan
-inj.
Omeprazole
2x40 mg
-sucralfat syr
3x1 CI
-Lactulosa syr
-asam
traneksamat
3x500 mg

Education
Menjelaskan
kepada
keluarga pasien
mengenai:
1.Kondisi
pasien
2.Tindakan
yang akan
dilakukan
3. Makanan
yang
seharusnya di
konsumsi
4. menjelaskan
tentang
prognosis dan
komplikasi dari
penyakitnya

alergi (-), riw hepatitis

(-), riwayat jantung +,
pernah hematemesis
melena ec Gastritis
RPK: HT (-), DM (+)
RSos; minum2 jamu
(-), penggunaan obat
penghilang nyeri (-),
Alkohol -.
KU: compos mentis
TTV:
-TD: 100/70 mmHg
-N: 90x/m
-RR: 20x/m
-t: 37C
Kepala: A/I/C/D +/-/-/mukosa basah
Leher: pembesaran
KGB (-), peningkatan
JVP (-)
Thorax: sim/sim,
bentuk normal, spider
nevi (-), thrill (-), ictus
cordis 2 cm MCL ,
batas jantung dbn,
vesikuler/vesikuler,
rh-/-, wh -/-, s1 s2
tunggal, g (-), m (-)
Abdomen: bentuk
normal, supel, nyeri

tekan (-), ascites (-), BU

(+) dbn, H/L ttb
-ekstremitas: akral
hangat, CRT < 2 detik.
Eritema palmaris (-),
edema-.
Pem. Lab:
-Hb: 8.6 g/dl
-leukosit: 9.140
-trombosit: 118.000 g/dl
-Hct: 26.3 %
-GDA stik: 103
-BUN: 41
-SK: 1.6
-albumin: 2.5
-SGOT: 60
-SGPT: 48
-K: 4,8
-Na: 133
-Cl: 102