POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. S
Usia : 69 th
Alamat: Surabaya
Agama : Islam
Summary of Database
Ny., 69 tahun, BB 90 kg
KU: Muntah darah
RPS:
- Muntah darah
berwarna hitam sejak
sehari yll. Muntah lebih
dari 10x, awalnya
sedikit sekitar gelas
(250cc) , kemudian
bertambah banyak
sekitar 1 gelas a(500cc),
bercampur dengan
makanan
- berak berwarna hitam,
sejak 6 jam yll.3x,
berak cair, berlendir,
jumlah sedikit kira2
100cc
-perut sakit seperti di
tusuk2 di daerah ulu
hati, sejak MRS,hilang
timbul,sakit menjalar
sampai pinggang, nyeri

Pekerjaan
Tanggal Masuk
Jam Masuk
Clue and Cue
Ny.S, 69 tahun,
BB 90 kg
-Muntah darah
-Berak darah
-nyeri ulu hati
-Nausea
-anoreksia
- Riw. DM
- Letargis
- anemis
- Bil Direct: 1,34
- Bil indirect:
1,05

Problem List
- Hematemesis
melena
- epigastric pain
-Nausea
-anoreksia
- Riw. DM
- Letargis
- anemis
- Bil Direct:
1,34
- Bil indirect:
1,05

Initial Diagnosis
1.1 hematemesis
melena dd
Gastritis
Erosiva

Diagnosis
-NGT
-USG Abdomen
-Endoskopi
-EKG
-Anti Hbs Ag,
-pemeriksaan
faal hati
(bilirubin direct
dan indirect,
sgot/sgpt, ALT)
-elektroforesa
protein

: Tidak bekerja
: 26/9/2016
:12.00
Planning
Theraphy
Monitoring
-NGT
-keluhan px
-puasa
-TTV
-infus NaCl
-perdarahan
0,9% 28 tpm
-inj.
Omeprazole
2x40 mg
- inj. asam
traneksamat 2.55 mL 2x1
- inj.
Ondansentron
4mg 3x1
-sucralfat syr
3x1 Ci
-Lactulosa syr
- 3x500 mg

Education
Menjelaskan
kepada
keluarga pasien
mengenai:
1.Kondisi
pasien
2.Tindakan
yang akan
dilakukan
3. Makanan
yang
seharusnya di
konsumsi
4. menjelaskan
tentang
prognosis dan
komplikasi dari
penyakitnya

perut kemudian diikuti

muntah darah, nyerinya
kapan? Memberat
karena apa?
- nyeri dada (-), sesak
(-), batuk (-), panas (-),
-BB turun
-nafsu makan turun
-sebelumnya minum
obat oskadon karena
pusing
BAK normal.
RPD: riwayat seperti
ini (+) sejak setahun yll
HT (-), DM (+) sejak 2
th yll (rutin kontrol),
Gastritis (+) alergi (-),
riw hepatitis (-), riwayat
jantung RPK: HT (+), DM (+)
RSos; minum jamu (+)
barapa lama ?,
penggunaan obat
penghilang nyeri (-)
KU: Letargis
GCS: 456
TTV:
-TD: 130/70 mmHg
-N: 92x/m
-RR: 20x/m

-t: 37C
Kepala: A/I/C/D +/-/-/mukosa basah
Leher: pembesaran
KGB (-), peningkatan
JVP (-)
Thorax: sim/sim,
bentuk normal, spider
nevi (-), thrill (-), ictus
cordis 2 cm MCL ,
batas jantung dbn,
vesikuler/vesikuler,
rh-/-, wh -/-, s1 s2
tunggal, g (-), m (-)
Abdomen: bentuk
normal, supel, nyeri
tekan di epigastric(+),
ascites (-), BU
(+) dbn, caput medusa
(-), splenomegaly (-)
-ekstremitas: akral
hangat, CRT < 2 detik.
Eritema palmaris (-),
edema-.
Pem. Lab:
-Hb: 10,2 g/dl
-leukosit: 9.420
-trombosit: 207.000
g/dl
-Hct: 31,0 %

-GDA stik: 199

-BUN: 18
-SK: 0.6
- Bil Direct: 1,34
- Bil indirect: 1,05
-SGOT: 46
-SGPT: 24
-K: 4,2
-Na: 134
-Cl: 102