POMR (problem Oriented Medical Record)

Nama
: Sdr. C
Usia
:22 tahun
Alamat
:Surabaya
Pendidikan:SMA
Summary of data base
Sdr. C Laki-laki, 22 th ,
BB 60
KU: Panas badan
RPS:
Panas bada sejak 5 hari
yll, panas yang langsung
tinggi, panas badan
turun saat minum obat,
tapi panas kembali
setelah 3-4 jam dari
minum obat, saat malam
hari menggigil,
-Sakit kepala dibagian
belakang sejak 5 hari yll
cenut-cenut, muncul saat
setelah mandi, dibuat
istirahat bertambah berat
-mual muntah sejak 4
hari yll. Muntah 1x/hari
sebanyak 500cc cair
bening tidak ada ampas,
darah(-)
- gusi berdarah (-),
bintik merah (-), diare
(-), nyeri sendi (-)
BAK Normal
Nafsu makan <<<
RPD: pernah sakit

Masuk RS
BB

Clue and Cue

Sdr. C Lakilaki, 22 th , BB
60
-panas badan
-nyeri kepala
-mual muntah
-nafsu
makan<<

Problem list
Sdr. C Laki-laki,
22 th , BB 60
-Febris
-cephalgia
-nausea vomit
-Anoreksia
-Hematokrit
meningkat

Initial Dx
1.1 Akut febris
Dd
S.DF
S. DHF
S. Typhoid

1.
2.
3.
4.
5.

Diagnosis
IgG IgM
anti dengue
IgG IgM
anti Typhoid
Widal test
Hapusan
darah tepi
DL Serial

KU : Letargis
-suhu 39 C
-TD: 100/60
mmHg
pmx fisik
-Bibir kering
Lab.
Hematokrit
47,6 %

: 15 Oktober 2016
: 60 kg

Planning
Terapi
Monitoring
1.MRS
-Keluhan pasien
2. Diet TKTP
-TTV
2100kcal
- DL
2. infus Asering
-Monitoring
40 cc/kg/ hari=
terapi
(2400) +
-Perdarahan
(20%.2400)= 2880 spontan
cc 40 tpm
Bisa dilanjutkan
cairan koloid bila
ada tanda-tanda
DSS
3. inj.

Omeprazole 2x40
mg
Sdr. C Laki-laki,
22 th , BB 60
Letargis
Hipotensi
hipertermia

1.2 SIRS

UL

4. curcumin 500mg
4x1

Education
Menjelaskan
kepada keluarga
pasien mengenai:
1.Kondisi pasien
2.Tindakan yang
akan dilakukan
3. makanan yang
seharusnya di
konsumsi
4. menjelaskan
tentang prognosis
dan komplikasi
dari penyakitnya

seperti ini, gastritis (+)

RPK:
Tidak ada penyakit yang
sama
Rsos:
Merokok (+), riwayat
minum kukubima
Px. Fisik :
KU : Letargis
Kesadaran :
Composmentis
GCS: 456
Vital sign :
TD : 100/60
N: 90x/menit
RR: 20x/menit
t.ax : 39 .7 0 C
Kepala:
Ikterik -/Sianosis
Mukosa basah
Konjunctiva anemis (-)
Bibir kering
Leher :
Peningkatan JVP (-)
KGB
Benjolan
Deviasi Trakea Thorax:
Simetris
Batas Jantung: dbN,Ictus
s1 s2 tunggal

Paru : normochest,
ves/ves
Ronchi/ wheezing -/Abdomen :
Simetris,
Nyeri
Asites (-)
Hepatomegali (-)
Supel
Turgor Normal
Bising usus + normal
Ekstremitas :
Edema (-)
CRT < 2s
Akral hangat
Pmx. Penunjang
Lab.
DL
Hb: 16,2 g/dl
Leukosit: 6.480 mm3
Hct: 47,6 %
Trombosit: 228.000/mm3
SGOT: 57
SGPT: 43
K: 3.2
Na: 137
Chlorida: 100