Anemia, la anormalidad hematolgica ms comn, es una reduccin en la

concentracin
de los eritrocitos o hemoglobina en la sangre. Las dos causas ms comunes
de la anemia en el embarazo y el puerperio son la deficiencia de hierro y anemia aguda
prdida. Los requerimientos de hierro aumentan durante el embarazo, y la incapacidad
de mantener
niveles suficientes de hierro puede resultar en consecuencias adversas materno-fetal.
los
propsito de este documento es proporcionar una breve descripcin de las causas de la
anemia
en el embarazo, revise los requerimientos de hierro, y proporcionar recomendaciones
para
deteccin y tratamiento de la anemia durante el embarazo
Clasificacin
La definicin de la anemia recomendado por los Centros para el Control de
Enfermedades
La prevencin es una hemoglobina (Hgb) o el hematocrito valor (Hct) de menos de la
quinta
percentil de la distribucin de Hgb o Hct en una poblacin de referencia sano
sobre la base de la etapa del embarazo. Clasificacin derivado de un suplementado con
hierro
la poblacin se enumeran los siguientes niveles como anemia: Hemoglobina (g / dl) y
Hct
(Porcentaje) niveles por debajo de 11 g / dL y 33%, respectivamente, en el primer
trimestre;
10,5 g / dl y 32%, respectivamente, en el segundo trimestre; y 11 g / dl y el 33%,
respectivamente, en el tercer trimestre (1).
Las anemias se pueden clasificar por el mecanismo causal subyacente, rojo
morfologa de las clulas de la sangre, o si son heredados o adquiridos (vase el
cajas). Un enfoque mecanicista categoriza las anemias causadas por una disminucin
roja
la produccin de clulas de la sangre, la destruccin aumentada de glbulos rojos, y la
prdida de sangre.
Disminucin de la produccin puede ser el resultado de una falta de nutrientes, como
el hierro, la vitamina
B12 o cido flico. Esta falta puede ser el resultado de la deficiencia de la dieta, la
mala absorcin, o
sangra. trastornos de la mdula sea o la supresin, deficiencias hormonales, y
enfermedad crnica o infeccin tambin puede conducir a una menor produccin.
hemoltica
anemias se asocian con el aumento de la destruccin.
Clasificacin de la anemia
Adquirido
anemia por deficiencia (por ejemplo, hierro, vitamina B12, cido flico)
anemia hemorrgica
La anemia por enfermedad crnica
anemia hemoltica adquirida
Anemia aplsica
Heredado

Las talasemias
Anemia falciforme
Hemoglobinopatas (con excepcin de la anemia de clulas falciformes)
anemias hemolticas hereditarias

Caracterizado por anemias Mecanismo

produccin de glbulos rojos disminuido
La anemia por deficiencia de hierro
La anemia asociada con la deficiencia de vitamina B12
anemia por deficiencia de cido flico
la anemia asociada a trastornos de la mdula sea
La anemia asociada con la supresin de la mdula sea
La anemia asociada con niveles bajos de eritropoyetina
La anemia asociada con hipotiroidismo
Aumento de la destruccin de glbulos rojos
anemias hemolticas hereditarias
- Anemia falciforme
- Talasemia mayor
- Esferocitosis hereditaria
anemias hemolticas adquiridas
- La anemia hemoltica autoinmune
- Anemia hemoltica asociada con trombtica
La prpura trombocitopnica
- Anemia hemoltica asociada con hemoltico
sndrome urmico
- Anemia hemoltica asociada con la malaria
anemia hemorrgica
Anemias clasificadas por Volumen corpuscular medio
Microctica (VCM inferior a 80 fL)
La anemia por deficiencia de hierro
Las talasemias
La anemia por enfermedad crnica
La anemia sideroblstica
La anemia asociada con la deficiencia de cobre
La anemia asociada con envenenamiento por plomo
Normoctica (MCV 80-100 FL)
anemia hemorrgica
A principios anemia por deficiencia de hierro
La anemia por enfermedad crnica
La anemia asociada con la supresin de la mdula sea
La anemia asociada con insuficiencia renal crnica
La anemia asociada con la disfuncin endocrina
La anemia hemoltica autoinmune
La anemia asociada con hipotiroidismo o
hipopituitarismo
Esferocitosis hereditaria
La anemia hemoltica asociada con paroxstica
hemoglobinuria nocturna
Macroctica (VCM mayor de 100 fL)
anemia por deficiencia de cido flico

 La anemia asociada con la deficiencia de vitamina B12

anemia hemoltica inducida por medicamentos (por ejemplo, zidovudina)
La anemia asociada con reticulocitosis
La anemia asociada con enfermedad heptica
La anemia asociada al consumo de etanol
La anemia asociada con mielodisplsico aguda
sndrome
La anemia en el embarazo
El embarazo se asocia con cambios fisiolgicos que
puede complicar el diagnstico de trastornos hematolgicos.
Hay un aumento de las necesidades de hierro durante el embarazo
porque el volumen de sangre se expande en aproximadamente un 50%
(1,000 ml), y la masa total de glbulos rojos se expande por
aproximadamente 25% (300 ml) durante una gestacin singleton
(3). La mayor expansin en el plasma es tpicamente
reflejada por las disminuciones en los niveles de hemoglobina y He.
Se determina la cantidad total de hierro en el organismo
por la ingesta, la prdida y de almacenamiento (4). Hay aproximadamente
2,3 g de hierro total corporal en las mujeres. las reservas de hierro adicionales
durante el embarazo (aproximadamente 1 g) apoyar este
la masa de clulas rojas de la sangre aumentado, el feto y la placenta, y
la prdida de sangre anticipado que acompaa a un parto vaginal.
Cuando hay hierro suficiente para satisfacer las necesidades, ms de
70% se clasifica como hierro funcional, y el resto como
hierro de almacenamiento. De la plancha funcional, ms de 80% es
encontrado en la masa de glbulos rojos como la hemoglobina, con el
El resto en la mioglobina y enzimas respiratorias (5).

La anemia por deficiencia de hierro La deficiencia de hierro se puede definir como valores
anormales en resultados de las pruebas bioqumicas, los aumentos en las
concentraciones de hemoglobina de ms de 1 g / dl despus de tratamiento con hierro, o
las reservas de hierro de la mdula sea ausentes segn lo determinado por un hueso
frotis de hierro sea (1). El espectro de la deficiencia de hierro oscila entre el agotamiento
de hierro, cuando el hierro almacenado es baja, a eritropoyesis deficiente en hierro,
cuando ambos almacenado y transporte hierro son bajos, a la anemia por deficiencia de
hierro, cuando se almacena, transporte y funcional de hierro son bajos (6).
Las mediciones de la concentracin de hemoglobina o hematocrito srico
son las pruebas de deteccin primaria para identificar la anemia
pero no son especficos para la identificacin de la deficiencia de hierro.
los ndices normales de hierro se enumeran en la Tabla 1. Prueba de laboratorio
Aciertos caracterstico de la anemia por deficiencia de hierro son una
microctica, anemia hipocrmica con evidencia de
las reservas de hierro agotados, bajos niveles de hierro en plasma, total alto
capacidad, bajos niveles de ferritina srica de hierro vinculante, y
aumento de los niveles de protoporfirina libre eritrocitaria.

Medicin de los niveles de ferritina tiene la ms alta sensibilidad y especificidad para el

diagnstico de la deficiencia de hierro en pacientes anmicos (7). Los niveles de menos
de 10-15 microgramos / L confirmar la anemia por deficiencia de hierro. Los Centros para
el Control y Prevencin de Enfermedades recomienda el cribado para la anemia por
deficiencia de hierro en las mujeres embarazadas y universales suplementos de hierro
para satisfacer las necesidades de hierro de embarazo, excepto en presencia de ciertos
trastornos genticos, tales como hemocromatosis (1, 8). La razn es que el tratamiento
mantiene las reservas de hierro materna y puede ser beneficioso para las reservas de
hierro neonatales.
Los confiere propios de la dieta
15 mg de hierro elemental por da. el recomendada
permitida diaria de hierro ferroso durante el embarazo
es 27 mg, que est presente en la mayora de las vitaminas prenatales (8).
suplementos de hierro disponibles se muestran en la Tabla 2. Perinatal
suplementos de hierro es importante porque el tpico
dieta y endgenos tiendas de Estados Unidos son insuficientes
fuentes para el aumento de las necesidades de hierro durante el embarazo.
De liberacin sostenida o preparaciones con recubrimiento entrico
disolver mal y puede ser menos eficaz.
Prevalencia, etiologa y factores de riesgo
Un estudio nacional de anemia en el embarazo en los Estados
Unidos encontraron una prevalencia de 21,55 por cada 1.000 mujeres
cuando la anemia se defini como una concentracin de hemoglobina
menos de 10 g / dl (9). La prevalencia de la anemia en el embarazo
en las mujeres negras no hispanas (35,38 por 1.000
mujeres) fue dos veces mayor que la de no hispanos
las mujeres blancas (18,02 por cada 1.000 mujeres) (9). Joven
madres tuvieron la mayor prevalencia de la anemia en el embarazo
de todas las razas (9). Los datos de prevalencia especficas de hierro
La anemia por deficiencia en el embarazo son limitados (10). UN
en los costos, en una renta baja, sobre todo
poblacin minoritaria, las tasas de anemia por deficiencia de hierro son
1,8% en el primer trimestre, un 8,2% en el segundo trimestre,
y el 27,4% en el tercer trimestre del embarazo (11).
En las mujeres en edad reproductiva de todas las razas, los factores de riesgo
para la anemia por deficiencia de hierro incluir una dieta pobre en
alimentos ricos en hierro, tales como almejas, ostras, hgado, carne de res,
camarones, pavo, cereales de desayuno enriquecidos, frijoles y
lentejas; una dieta pobre en potenciadores de la absorcin de hierro, tales como
jugo de naranja, pomelo, fresas, brcoli y pimientos;
una dieta rica en alimentos que disminuyen la absorcin de hierro,
tales como productos lcteos, productos de soja, espinacas, caf,
y el t; pica (comer sustancias no alimenticias tales como arcilla o
almidn para la ropa); enfermedad gastrointestinal que afecta a la absorcin;
menstruaciones pesadas; intervalo entre corto;
y la prdida de sangre durante el parto superior a la de un sencillo
parto vaginal

La anemia ferropnica durante el embarazo ha sido asociado con un mayor riesgo de bajo
peso al nacer, parto prematuro y la mortalidad perinatal (11, 12). En Adems, puede haber
una asociacin entre materna La anemia ferropnica y la depresin posparto, con malos
resultados en el rendimiento mental y psicomotor prueba en la descendencia (13-15).
La anemia macroctica
anemia macroctica megaloblstica puede ser o nonmegaloblastic.
Las causas de la anemia megaloblstica incluyen folato
y la deficiencia de vitamina B12 y anemia perniciosa. causas
nonmegaloblastic de la anemia incluyen la enfermedad del alcoholismo, el hgado,
mielodisplasia, anemia aplsica, hipotiroidismo,
y contar un aumento de reticulocitos. anemia macroctica es
caracterizado por un MCV mayor que 100 fL. niveles
mayor que 115 fL se ven casi exclusivamente en pacientes
con cidos o de vitamina B12 flico. El diagnostico
puede ser confirmado mediante la medicin de cido flico en suero o
los niveles de vitamina B12. La medicin de folato de clulas rojas tambin tiene
ha propuesto (16). En los Estados Unidos, anemia macroctica
comenzando durante el embarazo es abrumadoramente
causada por la deficiencia de cido flico. Se asocia con dietas
carente de verduras frescas de hoja verde, legumbres, o protenas de origen animal.
Durante el embarazo, los requerimientos de cido flico aumentan
de 50 microgramos y 400 microgramos por da.
El tratamiento de la deficiencia de cido flico inducida por el embarazo
debe incluir una dieta nutritiva y cido flico y suplementos de hierro.
El tratamiento con 1 mg de cido flico, administrado
por va oral, cada da tpicamente produce un apropiado
respuesta. anemia macroctica en el embarazo causado por la vitamina
B12 (cianocobalamina), la deficiencia puede encontrarse
en las mujeres que han tenido una reseccin gstrica parcial o total
o en mujeres con enfermedad de Crohn. Las mujeres que han tenido una
gastrectoma total requiere 1.000 microgramos de vitamina
B12, por va intramuscular, en intervalos mensuales.
onsideraciones clnicas y
recomendaciones
Quin debe revisarse para la anemia durante
el embarazo?
Todas las mujeres embarazadas deben ser examinados para la anemia durante
el embarazo. Las personas con anemia por deficiencia de hierro deben
ser tratados con suplementos de hierro, adems de prenatal
vitaminas. Los pacientes con anemia por deficiencia de hierro que no sean
La anemia se debe evaluar exhaustivamente.
Cundo se debe evaluar una asintomtico
ser considerado paciente con anemia leve?
Las mujeres asintomticas que cumplan con los criterios de la anemia

(niveles de Hct inferior al 33% en el primer y tercer trimestre

y menos de 32% en el segundo trimestre) debe ser
evaluado. Vivir a gran altura y el tabaquismo
causar un desplazamiento al alza generalizada en los niveles de hemoglobina y He,
y los ajustes para estos posibles factores de confusin pueden ser
apropiada (17-19). Los niveles de hemoglobina y HRT se
menor en las mujeres afroamericanas en comparacin con el blanco
las mujeres, incluso despus de la correccin de la renta (20, 21). As,
aplicando los mismos criterios para todas las mujeres podran inapropiadamente
clasificar a casi el 30% de los afro-americana
las mujeres como deficiencia de hierro. Para los adultos afroamericanos,
el Instituto de Medicina recomienda bajar el punto de corte
niveles de Hgb y Hct de 0,8 g / dl y 2%, respectivamente
(21, 22).

Cmo debe asintomticos mujeres embarazadas con leve a moderada anemia ser
evaluado? La evaluacin inicial de las mujeres embarazadas con asma leve a anemia
moderada puede incluir una historia mdica, fsica de examen, y las mediciones de la
sangre completa contar, ndices de glbulos rojos, los niveles de hierro srico, ferritina y
los niveles. El examen de un frotis de sangre perifrica es til para el diagnstico de
hemoltica o enfermedad parasitaria. En cierto grupos tnicos, una electroforesis de Hb se
indica (2).
El uso de pruebas bioqumicas, se define la anemia por deficiencia de hierro
por los resultados de los valores anormales de los niveles de ferritina en suero,
saturacin de transferrina, y los niveles de protoporfirina libre eritrocitaria,
junto con los bajos niveles de hemoglobina o Hct (vase la Tabla 1
y en la Tabla 3). En la prctica, el diagnstico de leve a moderada
La anemia por deficiencia de hierro es a menudo presuntiva. En
pacientes sin evidencia de causas de anemia que no sea
deficiencia de hierro, puede ser razonable para iniciar empricamente
la terapia con hierro sin antes obtener resultados de las pruebas de hierro.
Cuando las mujeres embarazadas con deficiencia moderada de hierro
La anemia se les da el tratamiento adecuado de hierro, Reticulocitosis
puede observarse 7-10 das despus de la terapia de hierro, seguido de
un aumento en los niveles de hemoglobina y HCT en las semanas siguientes.
La falta de respuesta al tratamiento con hierro deberan generar una mayor
a investigacin y puede sugerir un diagnstico incorrecto,
coexistencia de enfermedad, mala absorcin (a veces causada por
el uso de las tabletas con recubrimiento entrico o el uso concomitante de
anticidos), el incumplimiento, o la prdida de sangre
Hay beneficios de los suplementos de hierro
para los pacientes que no son anmicas?
Los suplementos de hierro disminuye la prevalencia de la madre
La anemia durante el parto (23). Sin embargo, no est claro si los suplementos de
hierro en bien alimentado embarazada
las mujeres que no sufren de anemia afecta a los resultados perinatales.
Hay poca evidencia de que los suplementos de hierro
resultados de morbimortalidad ms all de los sntomas gastrointestinales,

excepto en pacientes con hemocromatosis o ciertos

desordenes genticos.
Cundo se debe tener en cuenta en la transfusin
el preparto o paciente preoperatorio?
Las transfusiones de glbulos rojos rara vez se indican a menos
hipovolemia por prdida de sangre o coexiste un operativo
entrega se debe realizar en un paciente con anemia.
La necesidad de transfusiones en las mujeres con preparto
complicaciones se pueden predecir en slo el 24% de las personas
que en ltima instancia requerir productos de la sangre (24). El ms
diagnsticos comunes asociados con la transfusin incluyen
trauma causado por la entrega instrumentado, atona uterina,
placenta previa, retenido productos de la concepcin, la placenta
desprendimiento y coagulopata (por ejemplo, el sndrome de
hemlisis, enzimas hepticas elevadas y bajo de plaquetas
contar [HELLP]). La presencia de estos diagnsticos en una
paciente con anemia debe llevar a la consideracin de
transfusin, en particular en presencia de vital inestable
signos (24).
La anemia grave con los niveles maternos de hemoglobina inferior a 6
g / dl se ha asociado con la oxigenacin fetal anormal,
dando como resultado desalentador patrones de frecuencia cardaca fetal,
reduccin del volumen de lquido amnitico, vasodilatacin cerebral del feto,
y la muerte fetal (25, 26). Por lo tanto, la transfusin materna
deben ser considerados para indicaciones fetales en los casos de
anemia severa.

Cuando debe hierro por va parenteral se utiliza en pacientes embarazadas? Hay un

papel para eritropoyetina? El hierro parenteral se utiliza en el paciente rara que no pueden
tolerar o no tomar dosis moderadas de hierro por va oral. Los pacientes con un sndrome
de malabsorcin severa y hierro La anemia por deficiencia puede beneficiarse de la
terapia parenteral.
Las reacciones anafilcticas se han reportado en 1% de los pacientes que recibieron
hierro dextrano parenteral. En comparacin
con los pacientes que toman hierro dextrano, los pacientes que toman
ferrosos sacarosa tiene menos reacciones alrgicas (8,7 frente
3.3 episodios alrgicos por 1.000.000 dosis) y una significativa
menor tasa de mortalidad (31 frente a 0; p <0,001) (27).
En un reciente ensayo aleatorizado del uso de la va oral versus
hierro sacarosa intravenoso para la anemia postparto,
las mujeres tratadas con hierro intravenoso tuvieron significativamente
altos niveles de hemoglobina en los das 5 y 14 de las mujeres
tratado con un suplemento oral. Sin embargo, al da 40,
no hubo diferencia significativa entre la Hgb
los niveles de los dos grupos (28). Por lo tanto, en la mayora clnico
circunstancias, las preparaciones orales son apropiadas y
suficiente.

Pocos estudios han examinado el papel de la eritropoyetina

en pacientes embarazadas con anemia. En un estudio aleatorizado,
ensayo controlado que examin el tiempo para alcanzar la cifra prevista
valor de HGB y cambios en las mediciones de eficacia,
incluyendo recuento de reticulocitos y los niveles de Hct, el uso de
tanto el hierro parenteral y hierro parenteral, ms eritropoyetina
la mejora de los parmetros medidos. Sin embargo, el uso
de la eritropoyetina adyuvante solo se asoci con
un tiempo significativamente ms corto a la hemoglobina especfica
el nivel y la mejora de los ndices (recuento de reticulocitos, los niveles de Hct)
en menos de 2 semanas despus de que se inicia el tratamiento.
No se observaron diferencias en los parmetros de seguridad materno-fetal eran
reportado (29). Por el contrario, un ensayo aleatorio de las mujeres
con anemia postparto mostr ningn beneficio adicional
del uso de eritropoyetina y hierro contra el hierro solo
(30).
Hay un papel para la transfusin autloga?
Los informes de casos sugieren un papel para la transfusin autloga en
pacientes con diagnsticos colocndolos en alto riesgo de
la prdida de sangre sintomtica, tales como la placenta previa.
criterios sugeridos para la consideracin de donacin autloga
incluir un nivel de hematocrito superior al 32% a las 32 semanas
de la gestacin (31). Sin embargo, las transfusiones autlogas
rara vez se realizan, y la imposibilidad de predecir el
la eventual necesidad de transfusin ha llevado a la conclusin
que no son rentables (32).
Resumen de
y recomendaciones
conclusiones
La siguiente conclusin se basa en el bien y el
evidencia cientfica consistente (Nivel A):
Los suplementos de hierro disminuye la prevalencia de
anemia materna al momento del parto.
La siguiente recomendacin y conclusiones
se basan en datos cientficos limitados o inconsistentes
(Nivel B):
La anemia ferropnica durante el embarazo ha sido
asociado con un mayor riesgo de bajo al nacer
peso, parto prematuro y la mortalidad perinatal.
La anemia severa con niveles maternos de hemoglobina de menos de
6 g / dl se ha asociado con la oxigenacin fetal anormal
lo que resulta en la frecuencia cardaca fetal anormal
patrones, la reduccin de volumen de lquido amnitico, cerebral del feto
vasodilatacin, y la muerte fetal. Por lo tanto, maternal
la transfusin se debe considerar para indicaciones fetales.

Las siguientes recomendaciones se basan principalmente en el consenso y la opinin de

expertos (nivel C): Todas las mujeres embarazadas deben ser examinados para la
anemia, y aquellos con anemia por deficiencia de hierro deben tratados con suplementos
de hierro, adems de prenatal vitaminas. Los pacientes con anemia distinta de la anemia
por deficiencia de hierro se debe evaluar exhaustivamente. La falta de respuesta al
tratamiento con hierro deberan generar una mayor a investigacin y puede sugerir un
diagnstico incorrecto, enfermedades coexistentes, la mala absorcin (a veces causado
por el uso de comprimidos o concomitante con recubrimiento entrico uso de anticidos),
incumplimiento, o la prdida de sangre.
Actuacin propuesta
Medida
Porcentaje de pacientes embarazadas con anemia por deficiencia de hierro
tratados con suplementos de hierro, adems de prenatal
vitaminas