Pancreatitis

Concepto.
La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio agudo del pncreas con complicaciones
variables de sistemas orgnicos regionales y distantes.
Etiopatogenia.
La litiasis vesicular es la causa ms frecuente de pancreatitis aguda, seguida del alcoholismo.
Ambas etiologas explican el 80% de las pancreatitis agudas. Un 10% es idioptica y el resto
tiene variadas causas.
Causas de pancreatitis aguda:
1.- Obstruccin: litiasis vesicular, ampuloma, tumores pancreticos, parsitos, anormalidades
estructurales, esfnter de Oddi hipertenso.
2.- Toxinas o drogas:
a) Toxinas: alcohol etlico y metlico, veneno de escorpin, insecticidas organofosforados.
b) Drogas (diagnstico por exclusin): azathioprina, clorotiazida, estrgenos, furosemida,
sulfonamidas, tetraciclinas, pentamidina y otras.
3.- Trauma: traumatismos accidentales, traumatismo perioperatorio, colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica (CPRE), manometra del esfnter de Oddi.
4.- Trastornos metablicos: hipertrigliceridemia, hipercalcemia.
5.- Factores hereditarios.
6.- Infecciones:
a) Parasitarias: ascariasis, clonorchiasis.
b) Virales: rubola, hepatitis, coxsackie B, echovirus, adenovirus, citomegalovirus, varicela,
virus Epstein-Barr, SIDA.
c) Bacterianas: micoplasma, campylobacter jejuni, micobacteria tuberculosa, legionella,
leptospirosis.
7.- Anormalidades vasculares:
a) Isquemia.
b) Embolia aterosclertica.
c) Vasculitis: lupus eritematoso sistmico, poliarteritis nodosa, hipertensin maligna.
8.- Miscelneas: ulcra pptica penetrante, enfermedad de Crohn, sndrome de Reye, fibrosis
qustica, embarazo, hipotermia.
9.- Causas idiopticas.
Patogenia:
La teora patognica ms aceptada es la de la autodigestin. Los precursores de las enzimas
proteolticas (tripsingeno, quimotripsingeno, proelastasa y fosfolipasa A) son activados en el

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pncreas por hidrolasas, en lugar de en la luz intestinal, lo que provoca digestin de tejidos
pancreticos y peripancreticos. Es probable que la perpetuacin de este proceso sea debida a la
isquemia y la infeccin del rgano.
La toxicidad sistmica y el deterioro funcional de otros aparatos y sistemas se relacionan con la
accin de mediadores inflamatorios liberados por el pncreas inflamado y por los leucocitos
activados atrados por la lesin pancretica, entre ellos: fosfolipasa A2, elastasa de
polimorfonucleares, factores del complemento, interleuquinas, leucotrienos y factor de necrosis
tumoral . Fenmenos caractersticos son : vasodilatacin, aumento de la permeabilidad capilar y
edema.
Diagnstico.
Las bases esenciales del diagnstico son:
- Dolor abdominal intenso que frecuentemente se irradia a la espalda.
- Nasea y vmito.
- Deterioro hemodinmico y respiratorio en casos graves.
- Elevacin de enzimas pancreticas en el suero.
- Crecimiento pancretico en tomografa axial computarizada (TAC) que tiene el mayor
valor diagnstico.
El diagnstico de pancreatitis aguda generalmente se realiza mediante la demostracin de valores
de amilasa srica que triplican las cifras normales en ausencia de perforacin o infarto intestinal,
o enfermedad evidente de glndulas salivales. Despus de 48- 72 horas la amilasa se normaliza.
La lipasa y la isoamilasa pueden continuar elevadas hasta dos semanas. La realizacin
simultnea de amilasa y lipasa sricas eleva la sensibilidad diagnstica. La ultrasonografa es el
mtodo idneo para la identifcacin de litiasis de vas biliares. Segn Blamey y cols. si una
mujer de 50 aos o ms, tiene una fosfatasa alcalina >300 UI/L, una transaminasa glutmico
pirvica >100 UI/L, y amilasa >4 000 UI/L, las probabilidades de pancreatitis aguda biliar son de
un 100%. Con frecuencia el diagnstico de pancreatitis aguda sorprende al cirujano durante la
realizacin de una laparotoma urgente. Resulta preferible la laparoscopa previa siempre que sea
posible, para evitar la agresin quirrgica precoz.
Exmenes de laboratorio:
1.- Amilasa srica..
2.- Lipasa e isoamilasa sricas: si existen dudas diagnsticas.
3.- Glicemia.
4.- Deshidrogenasa lctica (DHL): >270 UI/L sospechar PA necrotizante.
5.- Transaminasa glutmico oxalactica (TGO).
6.- Bilirrubina y fosfatasa alcalina.
7.- Hemograma con diferencial.
8.- Coagulograma.

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9.- Urea y creatinina sricas.

10.- Gasometra arterial.
11.- Calcio srico.
12.- Ionograma srico.
13.- Protena C reactiva cuantitativa: >120 mg/L en las primeras 48 horas sospechar PA
necrotizante.
14.- Lipidograma.
Otros exmenes:
1.- TAC de pncreas.
2.- Ultrasonografa de vas biliares y pncreas.
3.- Rayos X de trax: posible derrame pleural izquierdo.
4.- Rayos X de abdomen simple (si TAC no disponible): leo paraltico localizado en yeyuno
("asa centinela"), distensin gaseosa del colon ascendente y ngulo heptico ("colon cut off").
5.- Electrocardiograma.
Evaluacin.
Los factores determinantes del curso natural de la pancreatitis aguda son la necrosis
parenquimatosa pancretica, la necrosis extrapancretica de tejidos grasos retroperitoneales, los
compuestos biolgicamente activos en la ascitis pancretica y la infeccin de tejidos necrticos.
Diversos parmetros clnicos y paraclnicos asisten al mdico en la determinacin de la severidad
de la enfermedad, aspecto de la mayor importancia para la planificacin del tratamiento y el
establecimiento del pronstico.
1.- Criterios de Ranson (tabla 1): la presencia de tres o ms criterios al ingreso o durante las
primeras 48 horas de evolucin, hace suponer un aumento del riesgo de mortalidad.
Tabla 1. Criterios de Ranson.
Al ingreso o al diagnstico
Edad >55 aos.
Conteo leucocitos >16 x 109/L.
Glicemia >11 mmol/L.
DHL srica >350 UI/L.
TGO srica >250 UI/L.

Durante las primeras 48 horas

Descenso hematocrito >10%.
Aumento urea srica >1,8 mmol/L.
Calcio srico <1,9 mmol/L.
PaO2 <60 mm Hg.
Dficit de bases >4 mEq/L.
Secuestro lquido estimado >6 000 ml.

2.- Sistema de clasificacin de severidad de enfermedad APACHE II.

3.- Evaluacin mediante TAC: la TAC, especialmente la TAC dinmica con contraste, permite
determinar la presencia y extensin de la necrosis pancretica, complicacin ms grave de la

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pancreatitis aguda (tabla 2). La TAC con contraste est indicada en pacientes con PA severa que
no responden al tratamiento clnico intensivo.
Tabla 2. Indice de gravedad en pancreatitis aguda (TAC).
I.- Grado de pancreatitis aguda (Balthazar).
Puntos.
A.- Pncreas normal
0
B.- Slo agrandamiento pancretico
1
C.- Inflamacin del pncreas y grasa peripancretica
2
D.- Una coleccin peripancretica de lquido
3
E.- Dos o ms colecciones de lquido
4
II.- Grado de necrosis pancretica (TAC facilitada por contraste).
Puntos.
A.- Sin necrosis
0
B.- Necrosis de un tercio del pncreas
2
C.- Necrosis de la mitad del pncreas
4
D.- Necrosis de ms de la mitad del pncreas
6
Los pacientes con puntuaciones superiores a 6 puntos tienen una elevada morbimortalidad.
Si la TAC con contraste no es realizable debido a alergia al yodo o disfuncin renal se puede
evaluar la probabilidad de necrosis pancretica mediante TAC no contrastada realizada en las
primeras 48 horas del inicio del cuadro, y la aplicacin de la Puntuacin extrapancretica precoz
(tabla 3).
Tabla 3. Puntuacin extrapancretica precoz (TAC no contrastada).
Hallazgos
Puntos.
Edema alrededor de una parte del pncreas o del pncreas entero
1
Edema alrededor de la grasa mesentrica
1
Edema alrededor de la grasa perirrenal
1
Exudado peritoneal
1
Distensin intestinal
1
Efusin pleural
1
Los pacientes con 4 o ms puntos tienen una alta probabilidad de presentar una necrosis
pancretica.
Los criterios de Ranson tienen mayor valor durante las primeras 48 horas, mientras la evaluacin
mediante el APACHE II y la TAC son tiles durante todo el proceso.
Terminologa y clasificacin clnica.
El Simposio Internacional de Atlanta celebrado en 1992 defini la terminologa y clasificacin
clnicas de pancreatitis aguda vigentes.
Tabla 4. Terminologa en pancreatitis aguda.
1.- Pancreatitis intersticial aguda.

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2.- Pancreatitis necrotizante.

a) Necrosis estril.
b) Necrosis infectada.
3.- Coleccin lquida pancretica.
a) Estril.
b) Infectada
4.- Pseudoquiste pancretico.
a) Estril.
5.- Absceso pancretico.
Clasificacin clnica.
I.- Pancreatitis aguda leve: cursa con mnima disfuncin orgnica y buena recuperacin. Se
relaciona con menos de tres criterios de Ranson o menos de 8 puntos en el APACHE II.
II.- Pancreatitis aguda severa: est asociada con insuficiencia orgnica y/o complicaciones
locales. Se relaciona con tres o ms criterios de Ranson u 8 o ms puntos en el APACHE II.
Complicaciones locales:
1- Necrosis pancretica: rea difusa o focal de parnquima pancretico no viable, el cual puede o
no estar infectado.
2.- Colecciones lquidas agudas: cualquier coleccin en la proximidad del pncreas que carece de
una pared de tejido de granulacin o fibroso.
3.- Pseudoquiste: coleccin de lquido pancretico encerrado por una pared de tejido de
granulacin o fibroso.
4.- Absceso pancretico: coleccin purulenta en la proximidad del pncreas que contiene poco o
ningn tejido pancretico.
El pseudoquiste y el absceso pancreticos son complicaciones tardas de la pancreatitis
necrotizante que se desarrollan a las 3 - 5 semanas.
Insuficiencia orgnica:
1.- Shock: tensin arterial sistlica menor de 90 mm Hg durante ms de 15 minutos.
2.- Insuficiencia pulmonar: paO2 <60 mm Hg respirando aire ambiente.
3.- Insuficiencia renal: creatinina >2 mg/dl.
4.- Hemorragia gastrointestinal: mayor de 500 ml. en 24 horas.
Tratamiento.
El tratamiento inicial estar dictado ms por la severidad de la enfermedad que por la etiologa.
El 85% de las pancreatitis agudas son leves, pero en todos los casos est indicada la reanimacin
precoz y enrgica con lquidos parenterales, para mejorar la perfusin y oxigenacin tisulares,
hasta completar la evaluacin. Los pacientes con pancreatitis aguda severa deben ser
ingresados en Cuidados Intensivos.
A.- Reanimacin con lquidos.

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Pueden requerirse de 10 - 20 litros de reemplazo de lquidos durante las primeras 24 horas,

debido al aumento de la permeabilidad vascular y las prdidas retroperitoneales. En los pacientes
con estas formas severas es recomendable:
1.- Canalizacin de vena profunda.
2.- Insercin de sonda vesical.
3.-Monitoreo con catter de Swan Ganz.
4.- Reposicin de lquidos. Pueden ser usados:
a) Solucin salina fisiolgica. Agregar potasio cuando mejore el gasto urinario.
b) Coloides.
c) Albmina, si albuminemia menor de 30 gramos/litro.
d) Hemates, si hemoglobina inferior a 100gramos/litro.
e) Plasma fresco congelado.
No se recomiendan las soluciones glucosadas. Slo se usar bicarbonato para el tratamiento
inicial de la acidosis cuando est alterada la funcin cardaca.
B.- Medidas generales.
1.- Control del dolor.
a) Opiceos que no afecten la presin del esfnter de Oddi. La morfina est contraindicada.
- Meperidina 100 mg cada 4 - 6 horas.
b) Procana 2 gramos/24 horas en infusin. La persistencia del dolor indica un proceso
inflamatorio progresivo severo.
c) Bloqueo nervioso simptico, epidural o esplcnico.
2.- Supresin de alimentos enterales durante 48 horas como mnimo.
3.- Sonda nasogstrica abierta a frasco colector si naseas o vmitos incoercibles, leo
paraltico o en formas severas de pancreatitis. Aspiracin nasogstrica frecuente.
4.- Profilaxis de lceras o gastritis de stress. Un pH gstrico mayor de 4 disminuye la
estimulacin pancretica.
5.- Antibioticoterapia: indicada en pancreatitis necrotizante severa, pancreatitis biliar, en
intervenidos quirrgicamente y en complicaciones infecciosas asociadas. Buenos resultados con
cefuroxima, imipenem, quinolonas de segunda generacin o piperacilina ms metronidazol.
Malos resultados con ampicilln. El tratamiento debe mantenerse durante las primeras dos
semanas.
C.- Soporte inotrpico.
Si la reanimacin con lquidos no logra los resultados deseados, sospechar disfuncin miocrdica
y evaluar ecocardiogrficamente o mediante catter de Swan Ganz.
1.- Si hipocontractilidad: dobutamina.
2.- Si hipotensin persistente con adecuada reposicin de volumen: dopamina.
D.- Soporte respiratorio.

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Ante la presencia de polipnea, arritmia respiratoria o hipoxemia refractaria se recomienda

intubacin precoz, sedacin, analgesia y ventilacin mecnica.
E.- Soporte renal.
La alteracin de la funcin renal es frecuente en la pancreatitis aguda. Su manejo incluye
reanimacin temprana y adecuada con lquidos, dopamina a dosis de proteccin renal (1,5 - 2,5
ug/Kg/min), hemodilisis y hemofiltracin temporales y, en presencia de necrosis tubular aguda,
evitar agresiones isqumicas secundarias para prevenir necrosis cortical.
F.- Nutricin.
Debe iniciarse transcurridas las primeras 48 horas, despus de la estabilizacin hemodinmica.
Debe tenerse en cuenta que:
1.- En pancreatitis aguda leve puede realizarse por va enteral (oral, nasogstrica, o por sonda
post-pilrica si hay nuseas persistentes) con frmulas basadas en triglicridos de cadena media,
dipptidos y tripptidos preferiblemente.
2.- En pancreatitis severa est indicada la nutricin parenteral total por catter independiente.
Los lpidos slo tienen que ser restringidos en la pancreatitis por hiperlipidemia.
3.- Con frecuencia se presenta resistencia a la insulina.
4.- La restitucin de la va oral con lquidos hipograsos est indicada cuando la amilasa srica
se normaliza y el dolor disminuye.
G.- Tratamiento especfico.
En la pancreatitis aguda biliar la CPRE y la papilotoma con extraccin de litiasis,
realizadas en las primeras 24 - 72 horas del inicio de los sntomas, produce mejora con
disminucin de la sepsis biliar y de la mortalidad. Los pacientes con litiasis vesicular deben
ser colecistectomizados, por va laparoscpica preferiblemente, antes del alta hospitalaria.
En las pancreatitis aguda de otras etiologas el proceso inflamatorio intrapancretico es poco
modificable. Se ha intentado:
1.- Disminuir la secrecin pancretica mediante:
a) Somatostatina: reduce tambin la secrecin gstrica y las complicaciones locales. Podra
disminuir la mortalidad. Su anlogo sinttico octreotide es efectivo en el tratamiento de las
fstulas y pseudoquistes pancreticos.
b) 5- fluoracilo: detiene la sntesis de las enzimas proteolticas pancreticas mediante la
inhibicin de la formacin de DNA. Produce alivio del dolor. No se ha demostrado hasta ahora
disminucin significativa de la mortalidad. Dosis: 250 mg en 500 ml dextrosa al 5% diarios (1 3 dosis).
c) El uso de aspiracin nasogstrica, nutricin parenteral, bloqueadores H2, atropina, glucagon y
calcitonina no han tenido impacto sobre el pronstico.
2.- Inhibir las proteasas mediante el uso de aprotinina (trasylol), gabexate y plasma fresco
congelado sin cambios en el pronstico.

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3.- Reducir los niveles de prostaglandinas mediante el uso de indometacina sin los resultados
esperados.
4.- Remover los factores txicos mediante el drenaje del conducto torcico,el drenaje de
colecciones y lavados peritoneales. Se ha demostrado efecto beneficioso con estos ltimos a un
ritmo de 2 litros/hora durante 7 das.
H.- Tratamiento quirrgico.
Los pacientes con pancreatitis aguda severa que no responden al tratamiento clnico intensivo
deben ser evaluados mediante TAC con contraste y aspiracin con aguja fina guiada por TAC
para la identificacin de necrosis infectada. El criterio quirrgico est basado en elementos
clnicos, morfolgicos y bacteriolgicos (tabla 5).
Tabla 5. Criterios quirrgicos en pancreatitis aguda.
Elementos clnicos.
1.- Abdomen agudo.
2.- Shock.
3.- Complicaciones orgnicas persistentes o agravadas a pesar de tratamiento en Cuidados
Intensivos por ms de 3 das.
4.- Sepsis.
Elementos morfolgicos y bacteriolgicos.
1.- Necrosis intrapancretica extensa (>50%).
2.- Necrosis pancretica infectada.
3.- Necrosis intra y extrapancretica.
4.- Absceso y pseudoquiste pancreticos.
5.- Perforacin intestinal y estenosis del colon.
El momento de la intervencin quirrgica es variable. El abdomen agudo y el shock persistente
son indicaciones precoces, mientras el absceso y el pseudoquiste complicado generalmente
requieren tratamiento quirrgico despus de la cuarta semana.
Conducta quirrgica.
1.- Necrosis pancretica: el procedimiento de eleccin es el debridamiento del tejido
desvitalizado preservando el tejido pancretico normal, complementado con lavados
postoperatorios, tcnica de abdomen abierto o empaquetamiento con reintervenciones
programadas. Las fstulas pancreticas en situaciones agudas requieren drenaje externo.
2.- Trombosis de la vena esplnica: el tratamiento de eleccin es la esclerosis de las vrices
gstricas sangrantes y la esplenectoma.
3.- Ascitis pancretica: se diagnostica mediante CPRE que demuestra disrupcin ductal. El
tratamiento es casi siempre quirrgico.
4.- Pseudoquistes: los menores de 5 cm de dimetro y sin comunicacin con el conducto
pancretico pueden desaparecer espontneamente. Los crnicos estriles pueden ser tratados

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mediante puncin aspiradora guiada por TAC. Los complicados requieren de tratamiento
quirrgico.
5.- Absceso pancretico: tratamiento quirrgico o drenaje con sonda guiada por TAC.
6.- Obstruccin necrotizante o fistulizacin del colon: se originan de complicaciones
vasculares que afectan ms frecuentemente colon tranverso. Considerar ileostoma terminal.
7.- Hemorragia pancretica: de difcil manejo quirrgico. Es preferible la embolizacin del
vaso hemorrgico por angiografa.
I.- Complicaciones tardas.
Despus de una pancreatitis aguda puede aparecer, durante un perodo de tiempo variable,
disfuncin endocrina y exocrina, relacionadas con el grado de severidad del episodio y la
etiologa alcohlica del mismo. Una pancreatitis aguda alcohlica puede progresar hacia una
pancreatitis crnica. Complicaciones vasculares y gastrointestinales tardas como hemorragia y
perforacin pueden ser peligrosas.
Caso clnico
Paciente de 12 aos, obeso, sin otros antecedentes mrbidos. Inicia cuadro de dolor abdominal
difuso de intensidad creciente y vmitos. Se diagnostica gastroenteritis aguda, indicndose
manejo sintomtico, sin embargo persiste con los sntomas agregndose fiebre. Se solicita
hemograma en que destacan leucocitosis 15000 y VHS aumentada, perfil bioqumico con
discreta elevacin de SGOT. Adems se solicita ecografa abdominal que muestra imagen
sugerente de adenopata en relacin al cuerpo pancretico. En forma ambulatoria se realiza TAC
de abdomen que evidencia Pancreatitis aguda. Se hospitaliza y es manejado en rgimen cero con
terapia antibitica emprica con cefotaxima y metronidazol.
Se traslada a nuestro centro luego de 3 das de hospitalizacin, en buenas condiciones generales,
con nuevo TAC que muestra colecciones retroperitoneales e imgenes compatibles con zonas
isqumicas. Se instala sonda nasoyeyunal inicindose nutricin enteral y dada la persistencia de
cuadro febril se ajusta esquema antibitico.

Luego de 10 das de terapia, reaparece el dolor abdominal y los vmitos, lo que obliga a
suspender la nutricin enteral y a mantener nutricin parenteral total. TAC con imagen de
coleccin. En los das siguientes evoluciona con SDRA, compromiso hemodinmico y falla
renal, que requiere conexin a ventilacin mecnica convencional, apoyo con drogas vasoactivas
y ciruga de drenaje de coleccin. En los cultivos se rescata levadura (Candida albicans) por lo
que al tratamiento antibitico se adiciona anfotericina, cambindose posteriormente a
caspofungina.

PAULA LOPEZ VELUETA

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