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Cristina Gil
2. TRASTORNO DE PNICO
Habitualmente se define como un trastorno en el que se presenta de forma recurrente el ataque de
pnico. A partir del DSM-III-R se entiende con dos subcategoras: con agorafobia o sin agorafobia, siendo
sta secundara al pnico cuando coexisten.
A. El ataque de pnico
La denominacin ataque de pnico suele emplearse para denominar la experiencia, de aparicin brusca
(sbita), de intenso miedo acompaado de sntomas fisiolgicos. Freud lo defini de forma similar a como
lo entendemos hoy en da, destacando tres caractersticas principales: 1) comienzo espontneo y brusco de
intensa ansiedad; 2) miedo a morir o a estar enfermo y 3) presencia de sntomas fsicos destacados.
En el DSM-IV se define el sndrome de ataque de pnico como un episodio intenso de miedo o molestia,
durante el cual aparecen bruscamente y alcanzan el pico en los 10 min, al menos 4 de estos sntomas:
1) palpitaciones, sacudidas del corazn, o ritmo cardiaco acelerado;
2) sudoracin;
3) temblor o sacudidas musculares;
4) sensacin de respiracin dificultosa o ahogo;
5) sensacin de atragantarse;
6) dolor o molestias en el pecho;
7) nauseas o malestar abdominal;
8) sensacin de vrtigo, inestabilidad, mareo o desmayo;
9) des realizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (sentirse separado de uno mismo);
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3) no sealado/esperado,
4) no sealado/no esperado
Por ejemplo un claustrofbico que tiene ataques de pnico en lugares cerrados nos est indicando que se
trata de un pnico sealado. El paciente puede, en un recinto cerrado en un momento determinado, tener
o no la expectativa de que va a producirse el ataque. Existe evidencia clnica de que muchos pacientes
informan de tener la expectativa del ataque en ausencia de cualquier seal identificable. Tambin puede
darse la expectativa de ataque asociada a seales internas, difcilmente identificables, con lo cual los
conceptos sealado y esperado podran confundirse.
En principio el DSM-IV-TE distingue tres tipos de ataque de pnico asumiendo cierta identificacin entre
ambos conceptos. Para diagnosticar un trastorno de pnico debe existir el ataque de pnico inesperado. El
ataque de pnico limitado situacionalmente es tpico de las fobias especfica y social. El pnico
predispuesto situacionalmente es un tipo que no se ajusta a ninguno de los dos tipos anteriores: puede
ocurrir asociada a una seal a veces y a veces no; a veces se da inmediatamente despus de sta y otras
veces no.
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El trastorno diferencial de los ataques de pnico es complicado, porque no existe una relacin exclusiva
entre el tipo de ataque de pnico y el diagnstico: pueden coexistir distintos tipos de ataques. Uno de los
problemas de los criterios del DSM-IV es que se podra establecer un diagnstico de ataque de pnico sin
que exista miedo o ansiedad.
C. El trastorno de pnico: delimitacin diagnstica
El diagnstico del trastorno de pnico, segn el DSM-IV-TR, requiere que existan ataques de pnico
inesperados recurrentes, y que al menos un ataque haya estado seguido, durante un periodo mnimo de
un mes, de: 1) quejas recurrentes de tener nuevos ataques; 2) preocupacin sobre las implicaciones del
ataque o sus consecuencias (por ejemplo, tener un ataque cardiaco), o 3) un cambio significativo en la
conducta relacionada con los ataques. Deben descartarse posibles causas biolgicas como el uso de
sustancias (medicacin, drogadicciones) o sufrir una condicin medica general. El pnico parece asociarse
con frecuencia a diversas condiciones mdicas, como el hipertiroidismo, el prolapso de vlvula mitral y el
sndrome del intestino irritable.
Los ataques de pnico no deben ser explicados ms adecuadamente por otros trastornos mentales, como
la fobia social, el TOC o el TEP. Una modificacin importante con relacin al DSM-IIIR es la supresin del
criterio relativo al requerimiento de una frecuencia especifica mnima de ataques de pnico (requera 4 en
un mes) lo que hace posible elaborar diagnsticos ms realistas.
D. El trastorno de pnico: continuidad versus discontinuidad
Algunos autores mantienen que el ataque de pnico asociado a este trastorno es cualitativamente
diferente del que ocurre en las fobias. El DSM-IV-TR asume que, aunque es requisito necesario el ataque
espontneo, durante el curso del trastorno se pueden dar ataques de pnico predispuestos
situacionalmente (es decir asociados a ciertas situaciones). Esto es importante porque lo diferencia del
ataque de pnico situacional, que se pueden solapar creando una confusin. Sin embargo segn otros
estudios los ataques de pnico que se dan en fobias poseen sntomas muy similares a los correspondientes
al trastorno de pnico, pero el nmero de investigaciones son escasas.
Si parece haber ciertas diferencias entre el perfil de respuesta del ataque de pnico y la respuesta de
miedo/ansiedad a estmulos fbicos (que no implique un ataque de pnico). Si se comparan las respuestas
que se dan en los sujetos, los resultados de un estudio sobre este tema indican que los sujetos con
trastorno de pnico, comparados con otros trastornos de ansiedad, informaban con ms probabilidad
sntomas fisiolgicos y sntomas cognitivos asociados a sensaciones corporales. De tales resultados se
desprende que los sntomas de miedo a morir, miedo a perder el control o volverse loco y sensacin de
irrealidad, as como tambin de otros sntomas somticos, son bastante especficos de la experiencia del
ataque de pnico y, por tanto, son particularmente frecuentes en los pacientes con trastorno de pnico.
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Estas situaciones producen ms ansiedad cuando el sujeto esta slo o lejos de casa, y cuando ha anticipado
el permanecer en la situacin temida. El miedo a tales estmulos acompaado de evitacin es lo que se
denomina agorafobia. El DSM-IV-TR define la agorafobia a travs de tres criterios:
A. Ansiedad asociada a estar en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difcil (o embarazoso),
o donde la ayuda puede resultar difcil, en caso de sufrir un ataque de pnico o sus sntomas
B. Estas situaciones se evitan (por ejemplo, se reduce el nmero de viajes) o se aguantan con marcado
malestar o con ansiedad asociada a tener un ataque de pnico o sntomas similares, o bien se requiere la
presencia de un compaero.
C. La ansiedad o evitacin fbica no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental como la
fobia social, la fobia especfica, el TOC o el TEP.
. Cuando se complica el trastorno de pnico con agorafobia se hace el diagnostico de trastorno de pnico
con agorafobia. As pues para diagnosticarlo, adems de los criterios sealados para el trastorno de pnico
sin agorafobia, se incluyen los siguientes: 1) presencia de agorafobia y 2) descartar el miedo/evitacin a
situaciones especficas (diagnstico de fobia especfica) a situaciones sociales limitadas (sera fobia social) y
a estresores internos (seria TEP).
El DSM-III-R sugera especificar el grado de evitacin agorafbica segn tres niveles de gravedad: La
evitacin leve ocurre cuando se da algo de evitacin o se toleran las situaciones con cierto malestar pero
sin impedir una vida relativamente normal. La evitacin moderada se produce cuando esta puede provocar
restricciones notorias al paciente; este sale de su casa con dificultades y no puede viajar solo mas all de
algunos kilmetros de aquella. Finalmente, la evitacin grave impone restricciones serias al paciente, ya
que este prcticamente no puede salir de su domicilio a no ser en compaa. El DSM-IV-TR mantiene estos
tres niveles de gravedad, pero como especificaciones generales aplicables a cualquier otro trastorno
mental.
Suele asumirse que el trastorno de pnico con agorafobia es el que produce mayor malestar, desajuste e
incapacitacin entre todos los trastornos de ansiedad. Provoca incapacidad laboral, restricciones sociales,
problemas psicolgicos personales, deterioro marital, etc. Si se comparan caractersticas clnicas asociadas
al trastorno de pnico con o sin agorafobia, existen diferencias en cuanto a gravedad y curso de la
enfermedad. Las personas con evitacin fbica grave exhiben mayor gravedad clnica general y menor
porcentaje de remisiones que las de evitacin limitada o sin agorafobia. No hay diferencias significativas en
cuanto al deterioro marital laboral y social, aunque los de evitacin grave siguen teniendo un mayor
deterioro, y tampoco existen diferencias respecto a la existencia del diagnstico secundario de depresin.
Otro aspecto que llama la atencin es que tienda a haber ms pacientes con trastorno de pnico sin
evitacin fbica con notorio desajuste marital, laboral y social, y con abuso de alcohol, que pacientes con
trastorno de pnico con evitacin fbica limitada.
El trastorno agorafbico, con o sin pnico, es de mayor gravedad comparado con las fobias especficas y
sociales. Estos pacientes exhiben menor grado de habituacin de respuestas de actividad electro dermal a
estmulos aversivos; tambin tienen puntuaciones ms elevadas en variables como ansiedad depresin y
quejas somticas. A partir de estos trabajos podra deducirse que el trastorno de pnico con agorafobia
parece implicar mayor grado de alteracin fisiolgica y psquica que las fobias especficas y sociales.
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3. TRASTORNOS FBICOS
La palabra fobia se utiliza para denotar reacciones de miedo intenso acompaado de evitacin inducidas
por situaciones (reales o anticipadas) que objetivamente no justifican tales respuestas. Aunque
estrictamente es necesaria la evitacin, clnicamente se considera la existencia de fobia siempre que la
persona soporte las situaciones temidas con excesiva ansiedad. La caracterstica central de los trastornos
fbicos es que el miedo y la evitacin estn asociados a estmulos ms o menos especficos (objetos,
personas, sensaciones, actividades, situaciones, etc.). La persona es consciente de que su miedo y evitacin
son excesivos e irracionales (aunque esto en nios puede que no suceda).
Los miedos y fobias son bastante comunes en la poblacin, muchas de ellas de gravedad media o baja que
no resultan un problema excesivo para la persona. Algunas de las fobias, al no implicar contingencias de
aproximacin, no son relevantes clnicamente (por ejemplo fobia a las serpientes viviendo en ciudad).
El DSM-IV-TR separa cuatro tipos de fobias especficas: 1) tipo animal; 2) tipo ambiental; 3) tipo sangreinyecciones-dao, y 4) tipo situacional. Aade un quinto tipo inespecificado (Otros tipos) para las fobias
especficas que no se corresponden con ninguna de estas categoras.
Actualmente se consideran tres formas bsicas o categoras de fobias: la agorafobia la fobia especfica y la
fobia social. La primera ya hemos visto que puede ser una complicacin del trastorno de pnico, pero
tambin puede darse de forma independiente, como vamos a ver ahora.
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B. Fobia especfica
En la fobia especfica el miedo est delimitado por un objeto o situacin (presente o anticipado). La
respuesta de ansiedad suele ser inmediata, se pueden producir tambin ataques de pnico. En los nios se
puede expresar con llanto, rabietas, inmovilizacin o apego fsico.
Generalmente las fobias especficas son las que producen menor grado de incapacitacin o perturbacin
de entre todas las fobias. Con frecuencia, muchas fobias de esta categora no son clnicamente relevantes,
ya que la persona puede evitarlas fcilmente, o no suele encontrarse con los estmulos elicitadores, por lo
que, en tales casos, no suelen interferir con las actividades habituales del sujeto. Para que sea relevante,
debe interferir en su actividad habitual o ser fuente de elevado malestar o sufrimiento. Bastantes fobias
especficas que se inician en edades infantiles despus desaparecen espontneamente.
Dentro de los tipos de fobias especficas que el DSM-IV-TR establece, es relevante el patrn fisiolgico de
respuestas que los pacientes con fobias del grupo sangre inyecciones dao muestra. El patrn es
difsico, se inicia con un incremento inicial de la presin sangunea y de la tasa cardiaca, seguido por un
rpido descenso de ambas, que eventualmente conduce al desmayo del paciente. Este tipo de reaccin,
esto es, reduccin de la presin sangunea y frecuencia cardiaca, que es de naturaleza opuesta a la que se
produce en otros tipos de fobias, implica un tratamiento especfico y diferente a los que se emplean
habitualmente con otras fobias comunes.
C. Fobia social (trastorno de ansiedad social)
En la fobia social el miedo esta generado por situaciones sociales en las que la persona es expuesta a
desconocidos o a la evaluacin y escrutinio de los dems (ser enjuiciado por otras personas). El individuo
teme sufrir una situacin embarazosa, ponerse nervioso, o ser humillado. En la infancia este miedo se
produce entre iguales, no con adultos. Adems de las respuestas de ansiedad pueden darse ataques de
pnico ante la situacin fbica.
Debe especificarse si la fobia social es o no de tipo generalizado. En la fobia social existe considerable
ansiedad no focalizada, siendo frecuentes tambin las fobias especficas y la agorafobia. Se ha sealado
que las fobias sociales suelen acompaarse de baja autoestima y tendencia a presentar miedo a las crticas.
Es habitual su inicio en la adolescencia. No es tan incapacitante como la agorafobia, pero se hace necesario
su tratamiento cuando interfiere en la vida personal acadmica o laboral de quien la sufre.
Se han referido varias formas de fobia social. Por una parte existen fobias sociales restringidas,
circunscritas a situaciones especficas. Hay otras ms difusas o generalizadas, que pueden implicar casi
todas las situaciones sociales fuera del contexto familiar. La diferenciacin entre los distintos tipos de fobia
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social es un aspecto clave que hay que investigar en los prximos aos. Algunos autores han aislado tres
dimensiones y un conjunto residual de situaciones social fbico relevantes. La primera dimensin es
denominada centro de atencin e incluye ser observado por otros y hablar en pblico. La segunda
denominada interaccin social incluye situaciones de interaccin con desconocidos y fiestas. La tercera es
interaccin asertiva, es decir expresin de desacuerdo o desagrado. Comer y beber en pblico se agrupan
por separado diferencindolas de las otras dimensiones. La ms frecuente es el miedo a hablar en pblico
(el 90% de los nios con fobia social lo experimentan).
Tabla 3.4 Criterios para el diagnstico de la fobia social DSM-IV-TR
A. Miedo elevado y persistente a una o ms situaciones sociales o actuaciones en pblico en las que la persona se
ve expuesta a personas que no pertenecen al mbito familiar o a la posible evaluacin por los dems. La persona
tiene miedo a actuar de un modo (o mostrar sntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. En los nios
es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con los familiares son normales
y han existido siempre, y que la ansiedad social debe ocurrir en los contextos con iguales, y no slo en las
interacciones con los adultos.
B. La exposicin a la situacin social temida provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que
puede tomar la forma de un ataque de pnico situacional o predispuesto situacionalmente. En los nios la ansiedad
puede expresarse en lloros, berrinches, inhibicin o retraimiento en situaciones sociales con personas fuera del
mbito familiar.
C. La persona reconoce que el miedo es excesivo o irracional. En los nios esta caracterstica puede estar ausente.
D. Las situaciones sociales o las actuaciones en pblico temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o
malestar intensos.
E. La evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar asociado a la situacin social o actuacin en pblico temidas
interfiere significativamente en la rutina normal de la persona, en el funcionamiento laboral (acadmico) o en las
actividades o relaciones sociales, o bien producen un malestar clnicamente significativo.
F. En menores de 18 aos, la duracin de los sntomas es de al menos 6 meses.
G. El miedo o la evitacin no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por ejemplo, drogas,
frmacos) o de una enfermedad mdica, y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental
(por ejemplo, trastorno de pnico con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad de separacin, trastorno dismrfico
corporal, un trastorno generalizado del desarrollo, o trastorno de personalidad esquizoide).
H. Si hay una enfermedad mdica u otro trastorno mental, el miedo descrito en el Criterio A no debe estar
relacionado con ello (por ejemplo, el miedo no es debido al tartamudeo, al temblor de la enfermedad de Parkinson,
o a la exhibicin de conducta alimentaria anormal de la anorexia nerviosa).
Psicopatologa 14/15
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Debido a la heterogeneidad de los sntomas y a que solo es necesario reunir tres de ellos, se pueden
diagnosticar TAS con manifestaciones bastante distintas. La dificultad para diagnosticar este trastorno esta
en establecer si los sntomas son o no apropiados a la edad del nio. Como vemos tiene que ocurrir antes
de los 18 aos, y si se da antes de los 6 se indica que es de comienzo temprano. En las formas ms graves
del TAS se puede dar un importante deterioro del desarrollo, son frecuentes los miedos y fobias y se
pueden dar ataques de pnico y problemas relacionados con el sueo. Se ha teorizado sobre si el TAS es
precedente o un factor de riesgo para el trastorno de pnico o la agorafobia, pero los datos no son
concluyentes.
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