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Cristina Gil

13. ESQUIZOFRENIA: ASPECTOS CLNICOS

1. INTRODUCCIN
En los inicios el trmino esquizofrenia se refera a un amplio rango de enfermedades psicticas. Pero la
respuesta a qu es la esquizofrenia, contina abierta, pues no se ha conseguido desvanecer del todo dudas
sobre su naturaleza y etiologa.
En trminos de coste personal y social, y a pesar de los avances en frmacos y terapias que reducen sus
efectos, la esquizofrenia es una de las enfermedades ms devastadoras. Se estima un porcentaje de
incidencia de entre el 2 y 4 por 10.000 de la poblacin entre 15 y 54 aos (aunque hay diferencias de la
incidencia por pases). El porcentaje de prevalencia es, en cambio, 10 veces ms alto.

2. EL DEVENIR DE SU DIAGNSTICO
A. Kraepelin y la dementia praecox
Kraepelin en 1919 distingui un conjunto de trastornos caracterizados por la presencia de delirios y vaco
afectivo, que aparecan a una edad relativamente temprana y que tenan, con mayor probabilidad, un
curso crnico y deteriorante, a los que denomino con el trmino de dementia praecox. As diferenci la
esquizofrenia de las psicosis orgnicas. A la dementia praecox la denomin psicosis funcional.
Dentro de las psicosis funcionales, diferenci la dementia praecox de la psicosis manaco-depresiva de
curso intermitente y con sntomas afectivos claros. Aunque su definicin de esquizofrenia se basa
fundamentalmente en el curso y desenlace de sta, tambin seal los sntomas ms importantes:
alteraciones del pensamiento (incoherencia, creencias delirantes) de la atencin, alteraciones
emocionales, negativismo, conductas estereotipadas y presencia de alucinaciones. El concepto de
daementia praecox reuna varios trastornos ya descritos con anterioridad: catatona, demencia paranoide y
hebefrenia; la heterogeneidad de los sntomas le hizo establecer subtipos segn la prominencia de
sntomas de dichas categoras.
Las crticas sealaban que no siempre se daba un deterioro progresivo (demencia) ni un comienzo precoz.
Adems no defina el trastorno en funcin de sus manifestaciones clnicas. Atribua el trastorno a una
disfuncin cerebral, de la que busc medidas pero no encontr evidencias. Los subtipos no eran
excluyentes, as que el diagnostico no era fiable. Adems no pasaba del nivel descriptivo, por lo que haba
dudas de su ajuste a la realidad. Aos despus, Kraepelin reconoci algunas de estas deficiencias y cambi
los subtipos, considerando la catatona por separado.
B. El grupo de las esquizofrenias
Bleuler cambi la denominacin a esquizofrenia convencido de que, para definir el trastorno, era ms
importante el estudio transversal de sus sntomas que el curso y desenlace. La anomala fundamental sera
la divisin o fragmentacin del proceso del pensamiento, considerando que el resto de sntomas como
los afectivos, el pensamiento distorsionado, el trastorno atencional y la indecisin eran de la misma
importancia. A este grupo los llam sntomas fundamentales; mientras que otros, como los delirios y
alucinaciones los consider sntomas accesorios puesto que podan darse en otros trastornos. Consideraba
que la esquizofrenia era un heterogneo grupo de trastornos a los que llam el grupo de las esquizofrenias.
Es un concepto ms amplio que el de Kraepelin, siendo durante los aos 50 y 60 la descripcin prototpica
de esquizofrenia. Se ampliaron las fronteras incluyendo la esquizofrenia simple no psictica; el trastorno
esquizo-afectivo; la esquizofrenia pseudoneurtica; e incluso la esquizofrenia latente.
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C. Influencia de la investigacin
Se llevaron a cabo varios programas conjuntos de investigacin entre distintos pases como respuesta a las
crticas hacia la pobre fiabilidad de los diagnsticos psiquitricos de esquizofrenia. En el contexto de estos
estudios se hizo necesaria la creacin de instrumentos de diagnstico estandarizados, como el cuestionario
estructurado Present State Examination (PSE) y el programa adjunto informatizado CATEGO.
Los sntomas Bleulerianos eran demasiado amplios e imprecisos para usarlos en el PSE o en otras
entrevistas estandarizadas, la alternativa vino de la mano de Schneider y los sntomas de primer rango,
siendo uno de los primeros intentos por sistematizar el diagnostico de esquizofrenia. Segn el autor
cuando se da la aparicin conjunta de estos sntomas, se asegura el diagnstico:
Tabla 13.1 Criterios diagnsticos segn Kurt Schneider
Sntomas de primer rango:
Pensamiento sonoro
Voces que discuten
Experiencias de pasividad somtica
Influencia, imposicin y robo de pensamiento
Transmisin de pensamiento
Percepciones delirantes
Cualquier experiencia que implique voluntad,
afectos e impulsos dirigidos

Sntomas de segundo rango:

Otros trastornos de la percepcin
Ideas delirantes sbitas
Perplejidad
Cambios depresivos o eufricos
Sentimientos de empobrecimiento emocional
Otros

Al contrario que Bleuler, este autor consideraba que los sntomas caractersticos de la esquizofrenia eran
precisamente los delirios y alucinaciones, enfatizando as los sntomas psicticos. Adems se vio la
necesidad de desarrollar criterios diagnsticos ms estrictos, siendo Feighner los primeros en incluir
requerimientos como una duracin de los sntomas de al menos 6 meses o la presencia de sntomas
severos psicticos, particularmente los de primer rango de Schneider.
D. Los sistemas diagnsticos oficiales
Los criterios del DSM-III-R son los ms utilizados para el diagnstico y clasificacin del espectro de la
esquizofrenia. Ha llevado mucho esfuerzo crear una definicin operativa y consensuada del trastorno, de
forma que tanto clnicos como investigadores alcancen un nivel aceptable de fiabilidad y puedan
comunicarse con datos referidos al mismo grupo de trastornos.
Los criterios vinieron de la necesidad de estrechar el concepto de esquizofrenia, eliminando
manifestaciones no psicticas (como ambivalencia o autismo) y tambin reconociendo la importancia de
establecer un diagnstico diferencial con otros trastornos que pueden presentar rasgos psicticos.
En el DSM-III, la presencia de delirios, alucinaciones y trastornos de pensamiento tiene un peso
importante. De los sntomas fundamentales bleulerianos solamente se incluye el afecto aplanado, no
siendo los sntomas negativos suficientes para establecer el diagnstico de esquizofrenia. Un segundo
criterio introduce la nocin kraepeliniana de que el paciente debe mostrar algn tipo de deterioro en su
nivel de funcionamiento. El tercer criterio excluye a los pacientes que tienen un sndrome afectivo
completo, con lo que se descarta el trastorno esquizoafectivo. El cuarto criterio restringe el diagnstico y
excluye los episodios psicticos breves por el requerimiento de cronicidad, ya que algunos sntomas deben
estar presentes, al menos, durante seis meses. Tambin se excluyen los pacientes con algn tipo de factor
orgnico que pudiera iniciar o mantener el trastorno, como la ingesta de drogas o lesiones.
En el DSM-III-R se hicieron pocos cambios: delimitaron las fronteras entre esquizofrenia y trastorno
delirante y consolidaron la subdivisin.
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Los puntos dbiles de ambas ediciones son, primero, que aportan descripciones breves y en ocasiones
pretenden comprender la esquizofrenia pero de momento la realidad es que hay aspectos patolgicos
desconocidos; Segundo enfatizan los sntomas psicticos dejando un poco de lado otros rasgos que
tambin podran definirla, como sntomas negativos o de dficit que a menudo son ms incapacitantes que
los psicticos; y en tercer lugar se excluyen trastornos psicticos parecidos en base a unos criterios
rudimentarios.
Por su parte el CIE-10, en el capitulo V, seala la notable dificultad para la prescripcin y clasificacin de los
trastornos psicticos. La categora F20 incluye la esquizofrenia como el trastorno ms importante y
frecuente del grupo. Se caracterizan los trastornos esquizofrnicos por la presencia de distorsiones
fundamentales y tpicas de la percepcin, del pensamiento y de las emociones, estas ltimas en forma de
embotamiento o falta de adecuacin. Se indica que aunque se conservan la claridad de conciencia y la
capacidad intelectual, con el tiempo pueden darse dficits cognitivos.
Para el diagnstico de esquizofrenia se requieren la presencia de una serie de sntomas de forma clara, la
mayor parte del tiempo y durante el perodo de tiempo de un mes o ms. Los que duran menos, debern
ser diagnosticados como trastorno esquizofreniforme agudo y si persisten reclasificarlos. Si se presentan
sntomas depresivos o manacos relevantes, solo se puede diagnosticar esquizfrenia en caso de que los
sntomas esquizofrnicos antecedieran claramente a los afectivos.
El CIE-10 especifica 9 subtipos, que aunque dan mayor libertad al clnico para diagnosticar, disminuyen la
fiabilidad, puesto que los criterios son poco estrictos y con lmites difusos.
1. Criterios DSM-IV Y DSM-IV-TR

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Se han intentado superar las limitaciones percibidas en el DSM-III-R, estudiando criterios alternativos, y
considerando aspectos como la duracin de los sntomas o los sntomas residuales.
Para la construccin del DSM-IV se parti de seis conjuntos diferentes de criterios: el DSM-III, DSM-III-R,
CIE-10 y tres nuevas opciones del grupo de trabajo de la Fundacin MacArthur. Llama la atencin una
importante diferencia respecto a la duracin que se requiere de los sntomas, el papel de los sntomas
negativos y el dficit en las nuevas propuestas. La pretensin era crean un conjunto nuevo de criterios ms
vlidos y fiables que dieran una cobertura ms completa de la sintomatologa esquizofrnica, simplificando
la unanimidad en el diagnstico.
3. SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA
La esquizofrenia es un trastorno muy heterogneo, los diferentes procesos etiopatolgicos, las diferencias
en el curso y pronstico o la respuesta a diferentes tratamientos llevan a crear subtipos. Aunque esas
estrategias en base a la descripcin son las que se usaban siempre, la estrategia ms reciente se basa en
identificar marcadores de esquizofrenia.
Ya Kraepelin y Bleuler sealaron la heterogeneidad del trastorno. Kraepelin reconoci los distintos signos y
sntomas y propuso tres subcategoras dentro de su dementia praecox: el tipo paranoide (dominado por
ideas delirantes), el catatnico (con sntomas psicomotores como catalepsia o estupor) y el tipo
hebefrnico (con predominio de trastornos afectivos). Bleuler tambin se refiri a la esquizofrenia como un
grupo de psicosis heterogneo que se asemejan en una discrepancia del contenido del pensamiento y el
correlato afectivo. Mantuvo los tres subtipos kraepelianos y aado el de esquizofrenia simple, forma que
no tiene sntomas productivos y se traduce en una debilidad de las funciones psquicas con prdida de
iniciativa, falta de voluntad y empobrecimiento afectivo. Con excepcin de la esquizofrenia simple, los
otros subtipos se han mantenido en los sistemas de clasificacin actuales, aunque sustituyendo el trmino
hebefrnico por tipo desorganizado:

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Muchos estudios coinciden en que esta clasificacin en base a observaciones clnicas no permite
considerar a los subtipos clsicos tiles para la bsqueda de subgrupos etiolgicamente relevantes. Las
propuestas dicotmicas que han sido ms importantes en la investigacin son:
1) Paranoide/no paranoide: segn el cuadro clnico lo domine o no la presencia de temtica delirante. La
investigacin ha mostrado diferencias que apoyaran la independencia del proceso no paranoide respecto
al proceso esquizofrnico.
2) Las distinciones relacionadas con factores de inicio, evolutivos o pronsticos del desorden como:
esquizofrenia reactiva VS procesual; la dimensin agudo/crnico o el nivel de ajuste sociolaboral anterior.
La alternativa que viene marcando los datos actuales es identificar los hechos biolgicos ms importantes
y significativos e intentar identificar con qu sntomas u otro parmetro del cuadro clnico- estn ms
estrechamente relacionados. Aqu se incluira la esquizofrenia positiva VS negativa y la tipologa de Crow.
A. Tipologa de Crow
Algunos trabajos demostraron que el rea cerebral ventricular era significativamente ms grande en un
grupo de pacientes esquizofrnicos que en el grupo control. Esta dilatacin no era explicada por factores
previos, y correlacionaba significativamente con la presencia de dficits cognitivos y sntomas vegetativos.
De estos resultados procede el constructo del doble sndrome. Por otro lado otros estudios observaron
reacciones diferentes en los pacientes esquizofrnicos a distintos antipsicticos, y en estudios postmortem se comprob un aumento de los receptores de dopamina.
Crow sugiri que el componente relacionado con la remisin de algunos sntomas al tratamiento con
antipsicticos podra estar relacionado con los sntomas positivos; mientras que los negativos estaran
ms relacionados con la existencia de deterioro cognitivo y cambios estructurales en el cerebro. Estos
resultados podran integrarse si se asume que en la esquizofrenia est presente ms de una dimensin
psicopatolgica, especficamente un componente neuroqumico reversible (el relacionado con la
dopamina) y un componente estructural irreversible relacionado con el deterioro cognitivo.
El planteamiento de Crow es el siguiente:
Los esquizofrnicos tipo I tienen una sintomatologa positiva que correlaciona con un mejor
ajuste premrbido, mejor respuesta al tratamiento con neuroepilpticos, funcionamiento
intelectual sin dao y un proceso subyacente neuroqumico;
Los del tipo II tienen una sintomatologa predominantemente negativa, peor ajuste premrbido y
peor pronstico, alteraciones cognitivas y pueden tener alteraciones cerebrales como proceso
subyacente.
Posteriormente se modific un poco la propuesta original: al tipo II: se localiz en el lbulo temporal los
cambios estructurales que se cree que subyacen y la consideracin de movimientos involuntarios
anormales como un componente de este tipo.
La validez del constructo del doble sndrome debe ser apoyada o rechazada por las evidencias y datos que
la investigacin aporte. Hay algunas incgnitas an en el aire: se puede considerar sntomas positivos y
negativos como variables independientes?; Cul es la relacin de sntomas negativos con componentes
no dopaminrgicos? Estn stos asociados a un pronstico ms pobre? y a cambios estructurales?; hay
correlatos neuroqumicos entre los dos sndromes?

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4. ESQUIZOFRENIA POSITIVA VERSUS ESQUIZOFRENIA NEGATIVA

A. Origen del concepto
La primera indicacin sobre esta distincin de los sntomas vino de Kraepelin y Bleuler, aunque con otros
trminos pero el mismo concepto en esencia.
Jackson comenz a usar esta terminologa en el contexto de un modelo jerrquico de la funcin cerebral, y
fue despus aplicada a la psiquiatra. l crey que las alucinaciones y los delirios eran fenmenos liberados
y constituan los sntomas positivos, mientras que los negativos (como abulia o el afecto embotado)
reflejaban una difusa prdida de funcin.
Los trabajos de Carpenter y cols. se sealan como el arranque del inters en sntomas positivos y
negativos incluyeron como sntomas positivos: trastornos del contenido del pensamiento y de la
percepcin, ciertos aspectos formales del pensamiento (por ejemplo, distraibilidad) y ciertos
comportamientos (por ejemplo, trastornos catatnicos motores); y como sntomas negativos:
aplanamiento del afecto, apata y ciertos aspectos formales del pensamiento como el bloqueo.
Pero Crow fue quien dio luz verde a esta distincin y su terminologa y formul la primera tipologa de la
esquizofrenia basada en la relacin de los sntomas predominantes con otras variables clnicas.

B. Definicin de los sntomas positivos y negativos

Se hizo necesaria la creacin de sistemas e instrumentos de evaluacin y cuantificacin de los sntomas por
s mismos. El primero fue la escala Krawiecka o escala de Manchester, que es adecuada y fcil de aplicar
pero est limitada por el escaso nmero de sntomas que se evalan. Las escalas especficas son: la Escala
de evaluacin de sntomas negativos (SANS) de Andrearsen; la Escala de evaluacin de sntomas positivos
(SAPS) de Andresen y Olsen y la Escala de los sndromes positivo y negativo (PANSS) de Kay y otros.
La primera dificultad que se encuentran estos instrumentos es determinar qu sntomas son positivos y
cuales negativos, a lo que se aade que en muchos pacientes estn presentes ambos.
Todos los sistemas incluyen como sntomas negativos el afecto plano y la pobreza del lenguaje; y como
positivos las alucinaciones y los delirios. Algunos sistemas tambin consideran negativos la anhedonia, la
apata, la asociabilidad y el trastorno de atencin, pero otros autores ms restrictivos piensan que estos
sntomas pueden ser consecuencia secundaria de los sntomas positivos. Ciertos autores insisten en
diferenciar sntomas negativos primarios y secundarios, de forma que la pobre participacin social por
ejemplo puede ser un sntoma secundario a los sntomas positivos.
Principales sntomas positivos asociados con la esquizofrenia
ALUCINACIONES: alucinaciones auditivas (las tpicas y ms severas son las de voces desagradables y
negativas); voces que comentan (tpicas de esquizofrenia, hacen comentarios sobre el paciente);
cinestsicas (sensaciones corporales); olfatorias; visuales.
IDEAS DELIRANTES: delirio de persecucin (tpico creer que son seguidos, que les registran, etc.); delirio de
culpa o pecado (a veces con un matiz religioso); de grandeza (a menudo con sospechas de que quieren
robarle las ideas); delirio religioso (sobre religiones habituales o nuevas, fuera de las creencias de f
normales); delirio somtico (puede ir acompaado de alucinaciones); ideas y delirio de referencia; delirio
de control; lectura del pensamiento (no es que se oigan en voz alta sus pensamientos, pero cree los otros
los conocen); difusin del pensamiento (que aqu s, todos pueden orle los pensamientos); insercin del
pensamiento (que hay pensamientos que no son suyos en su mente); robo del pensamiento
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COMPORTAMIENTO EXTRAVAGANTE: vestido y apariencia inusual (raro o inadecuado para el clima);

comportamiento social y sexual inapropiado (masturbarse, exhibirse, hablar solo en la calle o a
desconocidos); comportamiento agresivo y agitado (de manera impredecible); conducta repetitiva
TRASTORNOS FORMALES DEL PENSAMIENTO DE TIPO POSITIVO: Consisten en un discurso fluido pero con
contenido pobre. Se evalan dejando que el paciente hable de algn tema no relacionado con su patologa
durante cinco o diez minutos para observar si las ideas estn bien conectadas entre s y a la manera en que
el paciente contesta preguntas.
Descarrilamiento (asociaciones laxas): patrn en el que la idea se sale del curso, pasando de
oraciones a otras sin relacin y el paciente no se percata. Se da falta de cohesin y pronombres sin
referencia.
Tangencialidad: contestar a una pregunta por la tangente, con poca o nula relacin.
Incoherencia: patrn de discurso incomprensible, con sustituciones que no tienen sentido, azaroso.
Se acompaa frecuentemente de descarrilamiento.
Circunstancialidad: da muchas vueltas para llegar a la idea final, se necesita interrumpirlo
Presin del habla: aumento de la cantidad de habla espontnea, rpida. Contesta de manera
extensa. +150
Distraibilidad: el paciente deja de hablar y cambia a tema de un estmulo cercano
Asociaciones fonticas: eleccin de palabras determinada por sonidos y no por significado.

Principales sntomas negativos asociados con la esquizofrenia

AFECTO EMBOTADO: empobrecimiento de la expresin de emociones y sentimientos: expresin facial
inmutable, movimientos espontneos disminuidos, escaso contacto visual; incongruencia afectiva y
ausencia de respuesta; ausencia de nfasis vocal en el habla.
ALOGIA: es el empobrecimiento del pensamiento y la cognicin. Los procesos parecen vacos, rgidos o
lentos: pobreza del lenguaje o de su contenido; bloqueo; latencia de respuesta incrementada;
ABULIA-APATA: falta de energa de impulso y de inters. Tiende a ser crnico y persistente, no
acompaado por una afectividad triste. Se manifiesta en: higiene, falta al trabajo, anergia fsica.
ANHEDONIA-INSOCIABILIDAD: dificultad para experimentar inters o placer en varias actividades:
recreativas, sexual, incapacidad de sentir proximidad, relaciones con los amigos
ATENCIN: alterada, solo espordica o errtica.

C. Modelos dimensionales de sntomas positivos y negativos

Datos procedentes del estudio de las propiedades psicomtricas de las escalas utilizadas en la evaluacin
de los sntomas ponen en entredicho el modelo dicotmico y categorial de la esquizofrenia. Si la distincin
positivo/negativo puede representar diferentes manifestaciones de un nico proceso comn subyacente,
la existencia de diferentes procesos patofisiolgicos queda an por determinar.
Varios estudios han mostrado que los sntomas de los grupos positivos y negativos correlacionan dentro de
cada grupo, y tienen correlaciones negativas entre los grupos, lo que sugiere un continuo con los sntomas
positivos y negativos en los extremos opuestos.
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Desde entonces, la mayora de los anlisis factoriales publicados sobre dichas escalas han constatado la
agrupacin de los sntomas de la esquizofrenia en torno a tres factores o sndromes dimensionales:
psicosis (delirios, alucinaciones), desorganizacin (trastornos formales del pensamiento, conducta extraa,
afectividad inapropiada) y negativo (embotamiento afectivo, alogia, apata y anhedonia-insociabilidad). Los
datos son obtenidos del anlisis factorial de la escala PANSS
El modelo trisindrmico tiene importantes implicaciones: 1) los tres agrupamientos pueden ser expresin
clnica de procesos fisiopatolgicos diferentes; 2) los tres son dimensionales, es decir pueden coexistir
todos en un mismo paciente y pueden predominar uno sobre los otros; 3) el carcter dimensional tambin
hace que los sndromes puedan ser estudiados ms all de las categoras diagnosticas; 4) como
consecuencia de lo anterior, tienen un carcter aditivo y no excluyente.
Tambin se ha propuesto un modelo de 4 dimensiones, atendiendo a que la divisin en positivos y
negativos es muy simple, se establece que los sntomas positivos se expresan como dimensiones de
psicosis y de desorganizacin; y los negativos como una dimensin negativa propiamente dicha y otra de
disfuncin social.