Guia Clinica y Terapeutica 2007

Gua clnica
y teraputica
para uso del personal sanitario
cualificado en programas curativos
en hospitales y dispensarios
2007 CUARTA EDICIN REVISADA
Mdicos Sin Fronteras Septiembre 2007

Derechos de reproduccin, traduccin y adaptacin reservados para todos los pases
ISBN 2-906498-61-0
Gua clnica
y teraputica
Comit editorial de la cuarta edicin:
L. Blok (M), M. Cereceda (M), M. Gastellu-Etchegorry (M), M. Henkens (M), J. Rigal (M),
M. de Smet (M), F. Weiss (F) y V. Grouzard (E, coordinadora de la 4 edicin)
Con la participacin de:

P. Albajar (M), S. Balkan (M), P. Barel (M), E. Baron (M), T. Baubet (M), R. Bedell (M),
M. Biot (M), D. Bitar (M), F. Boillot (Cir), M. den Boer (F), L. Bonte (TL), C. Canevet (E),
F. Charles (M), M.J de Chazelles (M), A.S. Coutin (M), M. Davy (M), I. Defourny (M),
B. Dehaye (Cir), F. Dorlencourt (M), F. Fermon (E), B. Graz (M), B. Guyard-Boileau (M),
G. Hanquet (M), M. van Herp (M), C. Hook (M), K. de Jong (P), S. van der Kam (N),
S. Lagrange (M), V. Laloe (Cir), X. Lassalle (IA), R. Lasserre (M), D. Laureillard (M),
M. Lekkerkerker (M), C. Maari (M), J. Maritoux (F), M. Ngre (M), B. Ostyn (M), J. Pinel (F),
V. Priem (C), J.A. Ruiz (M), P. Scholte (M), E. Szumilin (M), F. Varaine (M), B. Vasset (M),
H. Veeken (M)
(Cir) Cirujano, (E) Enfermero/a, (TL) Tcnico laboratorio, (M) Mdico, (N) Nutricionista, (F) Farmacutico/a,
(C) Comadrona
Agradecemos a los doctores A. Briend, O. Bouchaud, M. Boussinesq, F. Chappuis, J.P. Chippaux,

F. Delange, P.Y Fournier, I. Gilles, M. Goyffon, J. Janin, B. Lagardre, J.D. Law-Koune, F. Nosten,
G. Potel, M. Rosenheim, J. Sal Rach, P. Prez Simarro, M. Soriano, T. Vallot, P. Vigeral y
A.Weissman, su inestimable colaboracin en la realizacin de esta obra.
Traduccin del francs: P. Petit con la contribucin de M. Cereceda (M), L. Barroeta (M),
J. Goiri (M), F. Mitjavila (M).
Ilustraciones de Germain Pronne.
Composicin y maquetacin de Evelyne Laissu.
Prlogo
Esta gua clnica y teraputica va dirigida a los profesionales de la salud que
proporcionan asistencia curativa en dispensarios y hospitales.
Hemos intentado responder de la forma ms sencilla posible a las preguntas y
problemas con los que se enfrenta el personal sanitario, procurando dar soluciones
prcticas y aunando la experiencia adquirida por Mdicos Sin Fronteras en el terreno,
las recomendaciones de organismos de referencia como la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) y aquellas obras especializadas en la materia (ver bibliografa, pgina 340).
Esta 4 edicin aborda los aspectos curativos y, en menor medida, los aspectos
preventivos de las principales patologas presentes en el terreno. La lista es incompleta,
pero cubre las necesidades ms esenciales.
Esta gua se utiliza no slo en los programas de Mdicos Sin Fronteras, sino tambin en
otros programas y contextos diferentes y forma parte del Botiqun de Urgencia de la
OMS.
Esta gua ha sido tambin editada en francs e ingls por Mdicos Sin Fronteras y
existen ediciones producidas en el terreno en otras lenguas.
Esta gua ha sido elaborada conjuntamente por un equipo pluridisciplinario de
profesionales de la salud con experiencia de terreno.
A pesar de la atencin prestada durante su realizacin, pueden haberse producido por
descuido algunos errores. Los autores agradecern, si fuera este el caso, que los
usuarios tengan a bien hacerles llegar sus indicaciones al respecto. Tambin quieren
recordar que en caso de duda, es el personal sanitario responsable quien deber
asegurarse de que las posologas indicadas en esta gua se cien a las especificaciones
de los fabricantes.
Asimismo, invitamos a los usuarios de esta gua a hacernos llegar sus comentarios y
crticas, para asegurar que esta obra evoluciona y se adapta a las realidades del terreno.
Cualquier comentario, crtica o indicacin puede ser enviada a:
Mdicos Sin Fronteras Servicio mdico
8 rue St-Sabin 75544 Paris Cedex 11 Francia
Tel.: +33.(0)1.40.21.29.29
Fax: +33.(0)1.48.06.68.68
e.mail: guide.clinical@msf.org
Esta gua tambin se encuentra disponible en la pgina web: www.msf.org.
Como los protocolos de tratamiento de algunas patologas estn en constante
evolucin, recomendamos consultar regularmente esta pgina web donde
peridicamente se publican las posibles actualizaciones de esta edicin.
Cmo utilizar esta gua

Estructura
Hay dos formas muy sencillas para encontrar con rapidez la informacin deseada, a
travs del:
ndice de materias al principio de la gua en la que aparecen los captulos numerados
y los sub-captulos as como sus pginas correspondientes.
ndice alfabtico al final de la gua, a modo de glosario, con el nombre de las
enfermedades y de los sntomas abordados.
Denominacin de los medicamentos

En esta gua se utiliza la denominacin comn internacional (DCI). Al final de la gua aparece
una lista de las correspondencias entre las DCI y los nombres comerciales ms habituales.
Abreviaciones utilizadas
Unidad
kg
g
mg
g
UI
M
mmol
ml
dl
=
=
=
=
=
=
=
=
=
kilogramo
gramo
miligramo
microgramo
unidad internacional
milln
milimol
mililitro
decilitro
Va de administracin
VO
IM
IV
SC
=
=
=
=
va oral
intramuscular
intravenosa
subcutnea
Para algunos medicamentos

AINE
= anti-inflamatorio no esteroide
Agua ppi
= agua para preparacin inyectable
PPF
= procana penicilina forte = bencilpenicilina procana + bencilpenicilina
SP
= sulfadoxina + pirimetamina
SMX + TMP = sulfametoxazol + trimetoprim = cotrimoxazol
Modo de expresar las posologas

Las posologas de la asociacin sulfametoxazol + trimetoprim (cotrimoxazol) se
expresan como SMX + TMP, por ejemplo:
Nios: 30 mg SMX + 6 mg TMP/kg/da
Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da
Las posologas de la asociacin amoxicilina + cido clavulnico (co-amoxiclav) se
expresan como amoxicilina.
Las posologas de algunos antipaldicos se expresan segn su base (y no en funcin
de las sales)
Las posologas del hierro se expresan como hierro elemento (y no como sales de
hierro).
5
ndice de materias
Introduccin
Algunos sntomas y sndromes
pgina 8
pgina 15
Estado de shock (17) Convulsiones (23) Fiebre (26) Dolor (28) Astenia (33)
Anemia (34) Desnutricin aguda grave (37)
Patologa respiratoria
pgina 45
Rinitis y rinofaringitis (47) Sinusitis aguda (48) Laringitis aguda (49)

Amigdalitis aguda (51) Difteria (53) Otitis (55) Tos ferina (57)
Bronquitis (59) Bronquiolitis (61) Neumopata aguda (63) Estafilococia
pleuro-pulmonar (69) Asma (70) Tuberculosis pulmonar (74)
Patologa digestiva
pgina 77
Diarrea aguda (79) Shigellosis (82) Amebiasis (84) Afecciones del

estmago y del duodeno (85) Estomatitis (88)
Patologa dermatolgica
pgina 91
Dermatologa (93) Sarna (94) Pediculosis (96) Micosis superficiales (98)

Infecciones cutneas bacterianas (100) Carbunco (104) Treponematosis (106) Lepra (108) Herpes y zona (111) Otras dermatosis (112)
Patologa oftalmolgica
pgina 115
Xeroftalmia y carencia de vitamina A (117) Conjuntivitis (119)

Tracoma (122) Otras patologas : oncocercosis, pterigin, cataratas (124)
Enfermedades parasitarias
pgina 125
Protozoosis: Paludismo (127) Tripanosomiasis africana (135) Tripanosomiasis

americana (38) Leishmaniasis (140) Protozoosis intestinales (143)
Helmintiasis: Esquistosomiasis (144) Nematodosis (146) Cestodosis (148)
Distomatosis (150) Filariasis (151)
Enfermedades bacterianas
pgina 157
Meningitis bacteriana (159) Ttanos (163) Fiebre tifoidea (166)

Brucelosis (168) Peste (170) Leptospirosis (172) Borreliosis o fiebres
recurrentes (174) Rickettsiosis (176)
Enfermedades vricas
pgina 179
Sarampin (181) Poliomielitis (183) Rabia (185) Hepatitis vricas (187)

Dengue (190) Fiebres hemorrgicas vricas (193) Infeccin por VIH y
SIDA (196)
Patologa genital y urinaria
pgina 209
Patologa uro-nefrolgica:
Glomerulonefritis aguda (211) Sndrome nefrtico (212) Litiasis
urinaria (214) Cistitis aguda (215) Pielonefritis aguda (216) Prostatitis
aguda (218)
Enfermedades de transmisin sexual (ETS) (219):
Secrecin vaginal (221) Secrecin uretral (224) lceras genitales (226)
Linfogranulomatosis venrea (228) Donovanosis (229) Vegetaciones
venreas (230) Infecciones genitales altas (231)
Metrorragias (236)
10
Patologa mdico-quirrgica
pgina 241
Curas (243) Tratamiento de una herida simple (247) Quemaduras (257)

Abscesos (263) Piomiositis (268) lcera de pierna (270) Picaduras y
mordeduras venenosas (272) Infecciones dentarias (276)
11
Otras patologas
pgina 279
Hipertensin arterial (281) Insuficiencia cardiaca del adulto (284) Bocio

endmico y carencia de yodo (288) Problemas psquicos (289)
Anexos
pgina 295
Fichas de vigilancia epidemiolgica (297) El botiqun mdico

interinstitucional de emergencia 2006 OMS (303) Consejos prcticos
para la redaccin de certificados mdicos en caso de violencia sexual
(334) Lista de medicamentos citados segn su DCI, con sus nombres
comerciales ms habituales (337)
Bibliografa
pgina 340
ndice
pgina 342
Introduccin
Introduccin
La asistencia curativa es uno de los componentes de los programas sanitarios. Es
importante recordar que, adems, es necesario adoptar otras medidas relacionadas,
principalmente, con cuidados paliativos (tratamiento del dolor por ejemplo) la salud
mental, la asistencia preventiva (programa ampliado de vacunacin, proteccin
materno-infantil, etc.), la nutricin, el agua, la higiene y el saneamiento ambiental.
I - Objetivos de un programa curativo

A nivel individual: el objetivo es curar al paciente de su afeccin as como minimizar y
prevenir las consecuencias para l mismo y para su entorno (si existe la posibilidad
de transmisin por ejemplo).
A nivel de una poblacin: el objetivo es la reduccin de la mortalidad y de las
consecuencias desde el punto de vista de la morbilidad de las patologas de mayor
incidencia en esa poblacin determinada.
Para algunas endemias (tuberculosis, lepra, tripanosomiasis, etc.): la asistencia curativa
puede, si llega a una proporcin considerable del reservorio humano, contribuir a
reducir significativamente la transmisin. Con este fin se efectan programas
especficos de los que apenas si se habla en esta gua.
II - Estrategia
En la definicin de una estrategia de intervencin mdica, los responsables mdicos
deben tener en cuenta las patologas denominadas prioritarias, aquellas que tienen una
elevada frecuencia y mortalidad.
Aunque las patologas prioritarias varan en funcin de los contextos (conflictos,
catstrofes naturales, etc.) y de las zonas geogrficas, existe un cuadro
epidemiolgico relativamente estereotipado con variaciones cuantitativas. Se hace
necesaria, pues, una evaluacin inicial, a la vez cualitativa (distribucin de las
patologas) y a ser posible cuantitativa (mortalidad, incidencia, prevalencia, letalidad).
Esta evaluacin permite precisar la naturaleza de estas patologas (diarreas, sarampin,
enfermedades respiratorias agudas, paludismo, heridas, etc.) y los grupos de poblacin
ms expuestos y de alto riesgo (nios menores de 5 aos, mujeres embarazadas).
Y sern estas patologas y poblaciones el centro de los programas.
En el conjunto de programas de rehabilitacin o de apoyo a las estructuras existentes,
puede disponerse de informacin detallada a nivel de los servicios o del Ministerio de
Salud. La evaluacin consiste en hacer el balance de la misma y en completarla si fuera
necesario.
En situaciones de aislamiento o de desplazamientos de poblaciones no se dispone de
este tipo de informacin y es necesario realizar siempre una evaluacin completa.
Una vez definidas las patologas prioritarias y conocidos (la evaluacin deber efectuar
el balance) la poltica sanitaria, los medios (lista de medicamentos esenciales,
protocolos por parte del Ministerio de Salud, el personal y su nivel, los servicios de
salud, programas en vigor, etc.), podr definirse y ponerse en marcha el programa
asistencial.
Esta gua, as como la gua Medicamentos esenciales Gua prctica de utilizacin, son
herramientas que servirn para su definicin y su aplicacin (protocolos, formacin,
reciclaje).
8
Introduccin
III Medios a considerar y medidas a adoptar

En algunas situaciones (poblaciones desplazadas o refugiadas), el programa deber
crearse desde cero. En otras, un programa existente ser evaluado y podr recibir un
apoyo en caso de necesidad.
Los servicios y el personal

El nivel de competencia y la formacin del personal sanitario (agentes de salud,
auxiliares mdicos, enfermeros, matronas, mdicos, etc.) varan segn los pases y las
estructuras en las que trabaja (puestos de salud, centros de salud, hospitales).
La evaluacin deber precisar su nivel tcnico sabiendo que, en algunas condiciones, el
personal no siempre ha recibido formacin previa.
Los medicamentos
Su eleccin depender de las prioridades, de las necesidades y tambin de otros
criterios:
eficacia, resistencias locales, efectos adversos
va de administracin, duracin del tratamiento, posologa, adherencia
estabilidad, disponibilidad, coste
La lista de medicamentos esenciales de la OMS representa la herramienta de trabajo de
base 1 pero la eleccin de medicamentos se adaptar en funcin del perfil
epidemiolgico, de la competencia del personal, de la posibilidad o no de referir los
casos graves.
Cabe remarcar que algunos medicamentos propuestos en esta obra no estn incluidos
en la lista de medicamentos esenciales de la OMS.
Los protocolos teraputicos

Su estandarizacin mejora la difusin y la aplicacin de los tratamientos eficaces. stos
deben:
dar instrucciones precisas (nombre del medicamento en DCI, indicaciones, posologa,
va de administracin, duracin del tratamiento, contraindicaciones, precauciones);
privilegiar la eficacia garantizando cuantos menos efectos adversos posibles;
estar basados en datos clnicos, epidemiolgicos y cientficos documentados. Deben
ser previamente discutidos y admitidos por los usuarios;
ser prcticos, simples, comprensibles y adaptarse a la realidad del terreno;
facilitar la formacin y el reciclaje del personal de salud;
facilitar la organizacin del servicio sanitario (gestin, farmacia);
ser evaluados.
Los protocolos comprenden adems de la prescripcin de medicamentos, medidas no
medicamentosas (curativas y preventivas), los motivos de referencia al nivel superior y
los casos que deben ser notificados (clera, sarampin, etc).
La formulacin depende del nivel de quien prescribe: mientras que el mdico est
formado en base a patofisiologa de la enfermedad (neumona, paludismo, etc.), el agente
de salud tiene un enfoque sintomtico (fiebre y escalofros, tos y dificultad respiratoria,
etc.).
1 A ttulo de ejemplo aparecen en el anexo las listas cualitativas y cuantitativas de medicamentos incluidas en el
Nuevo Botiqun de Urgencia 98 elaborado con el Programa de Medicamentos Esenciales de la OMS.

9
Introduccin
Los protocolos deben tener en cuenta el medio cultural (ej. desaconsejar tapar a un nio
febril si sta es la costumbre) y el entorno (evitar los errores clsicos, por ejemplo
recomendar hervir el agua cuando apenas si existen medios para hacerlo).
Los protocolos deben tener en cuenta el suministro de medicamentos (cul es la
disponibilidad?) y su presentacin (ej. antipaldicos en forma de sales o de base).
Los protocolos deben facilitar la adherencia. Se recomiendan los tratamientos cortos y
poco fraccionados. El tratamiento en una sola dosis, cuando est indicado, representa la
mejor eleccin. La prescripcin debe ser lo ms limitada posible respecto al nmero de
medicamentos diferentes. Si la eficacia es comparable, es preferible la va oral o intrarectal a la va inyectable a fin de reducir las complicaciones, el coste, el riesgo de
transmisin de hepatitis y VIH, etc.
Los medios diagnsticos

Dependen del servicio y del nivel tcnico del personal y tienen una influencia directa
en el establecimiento de protocolos y el contenido de la lista de medicamentos. De
forma habitual, se basan en la anamnesis, el examen clnico y los exmenes de
laboratorio de base tal como los define la OMS.
A - La anamnesis
La consulta mdica es un momento privilegiado para escuchar al paciente puesto que a
travs del interrogatorio se podr determinar el origen de la queja.
El interrogatorio precisar la historia actual de la enfermedad, los signos y los sntomas,
los antecedentes y los tratamientos recibidos anteriormente.
Slo escuchando atentamente podr enmarcarse la queja del paciente (expresin de un
cuerpo que sufre) en un contexto de sufrimiento ms global. Por ejemplo, en el
transcurso de la consulta puede surgir una queja vinculada a violencia fsica de toda
clase, violencia sexual, maltratos, mientras que este tipo de situaciones raramente son
expresadas de forma espontnea por los afectados. La responsabilidad de la persona
que asiste ms all de los aspectos curativos propiamente dichos consiste en proponer
una asistencia global que incluya la dimensin psicolgica, jurdica (elaborar un
certificado mdico) y social y el cuidado clnico directo.
B - El examen clnico
El examen clnico resulta fundamental: el diagnstico y el tratamiento dependen
directamente de su calidad. Es importante poseer o adquirir una metodologa a la vez
completa y rpida revestida de calidad y eficacia.
Un mtodo, incluso una estrategia se hacen an ms imprescindibles en el terreno
cuando las demandas sobrepasan las posibilidades mdicas y dnde slo pueden
realizarse exmenes de laboratorio bsicos y no exmenes complementarios.
El plan de examen que aparece a continuacin es indicativo y su aplicacin depender de
cada caso. Insiste sobre todo en el inters de una actuacin sistemtica.
Circunstancias del examen
El examen de rutina: consulta prenatal o PMI (Programa Materno-Infantil) por
ejemplo. La estrategia se fija a priori cuando se pone en marcha el programa, en
funcin de los objetivos (estado nutricional, anemia, prevencin del ttanos, etc.).
Cuando hay sntomas. Situacin habitual en medio ambulatorio. Los motivos ms
frecuentes son fiebre, dolor, diarrea y tos.
10
Introduccin
Algunas normas
Una actuacin sistemtica permite limitar los olvidos y ganar tiempo.
Aunque puede resultar necesario recurrir a un traductor, la traduccin no siempre
refleja de forma correcta las quejas del enfermo. Para solventar este problema puede
ser til conocer los principales signos clnicos y los nombres de las enfermedades en
la lengua local. Al elegir un traductor debern tenerse en cuenta el sexo (ejemplo :
una mujer para ginecologa y obstetricia) y la aceptacin por parte del paciente (no
hay que olvidar la confidencialidad).
El examen propiamente dicho
El examen fsico: a ser posible se desvestir al enfermo
valorar primero el estado general del paciente a fin de juzgar la gravedad : estado
nutricional (pesar y, si se trata de nios, medir), hidratacin, anemia, temperatura.
examen de los diferentes sistemas : proceder de manera sistemtica, empezando
por la parte correspondiente a los problemas descritos.
La prescripcin de exmenes de laboratorio, si resulta necesario y se dispone de los
medios.
Tcnicas de imagen: rayos X y ecografia, si son necesarios y estn disponibles.
C - El laboratorio: su lugar y su papel
El laboratorio de base puede jugar un papel importante e irremplazable. Sin embargo,
los imperativos tcnicos (un tcnico fiable y formado), logsticos (suministro de
material, reactivos, electricidad), de tiempo (tiempo mnimo necesario para el examen)
y de calidad (dependen de los precedentes) no deben ser desestimados.
Pueden definirse dos niveles de exmenes.
Exmenes de base
Sangre
Hematologa
hemoglobina (Lovibond)
recuento de leucocitos y frmula
Transfusin
grupo sanguneo + rhesus
VIH, hepatitis B y C, sfilis (RPR)
Frotis y gota gruesa
paludismo, algunas filariasis, tripanosomiasis, leishmaniasis visceral, borreliosis
Tests rpidos
malaria
VIH, hepatitis B y C, etc.
Esputos
bacilo de Koch
Orina
tiras reactivas (glucosuria, proteinuria)
Secreciones
gonococos, tricomonas
genitales
Heces
examen parasitolgico directo y lugol (huevos, helmintos, quistes, protozoarios)

test de la cinta adhesiva
LCR
bsqueda e identificacin de agentes patgenos (incluyendo tests rpidos para

meningitis)
celulorrquia y proteinorrquia (test de Pandy)
11
Introduccin
Exmenes ms especificos: se definen en funcin del programa.

El laboratorio puede utilizarse de tres formas complementarias:
Clnica: peticin de exmenes en funcin de la clnica, con vistas a orientar el
diagnstico (por ejemplo, leucocitosis en el recuento de la frmula sangunea) y a
determinar o eliminar una etiologa (examen parasitolgico de las heces, frotis
sanguneo, test rpido).
Epidemiolgica: tiene por objeto facilitar la orientacin diagnstica y teraputica.
Podemos estudiar una muestra de pacientes que presentan signos clnicos para
precisar la etiologa. La validez (sensibilidad y especificidad) del sntoma o del
sndrome tambin puede ser estudiada. Estas actuaciones permitirn establecer un
protocolo teraputico adaptado para todos los pacientes que presenten los mismos
sntomas o sndrome.
Por ejemplo: es el sndrome de diarrea con sangre sin fiebre indicativo de una
amebiasis? La investigacin de un centenar de pacientes permite responder a esta
cuestin. Si una proporcin importante de muestras da positivo, el tratamiento
adaptado podr administrarse a todos los pacientes que presenten este sndrome.
Este enfoque, til en el transcurso de algunas epidemias, no debe suponer un
obstculo para la bsqueda de un diagnstico diferencial, puesto que la sensibilidad
de un sndrome pocas veces es de un 100%.
Investigacin operacional: los exmenes de laboratorio tambin se utilizan en estudios
de resistencias (malaria) o para otro tipo de investigacin operacional.
La sntesis del examen clnico y de los exmenes complementarios realizados deber
llevar a un diagnstico etiolgico a ser posible, o en su defecto sintomtico o
sindrmico.
El tratamiento
Prescribir un tratamiento:
etiolgico (tratando la causa)
sintomtico
proporcionar los consejos necesarios, con o sin tratamiento
o referir
Registro de datos y dossier mdico individual

Anotar las informaciones esenciales en un registro y en una ficha individual (ver el
ejemplo de ficha de salud en anexo), una hoja de examen o un carn de vigilancia
familiar. La informacin debe incluir:
signos positivos y negativos importantes (ej: diarrea con sangre sin fiebre)
exmenes de laboratorio prescritos y resultados
prescripcin de medicamentos en DCI, posologa, duracin del tratamiento
La formacin
La formacin y el reciclaje del personal dependern de su nivel (previamente evaluado)
y debern por tanto definirse en funcin de cada situacin. Esta gua y otras obras
podrn ayudar a su definicin y realizacin.
Sensibilizacin e informacin
Por razones mltiples (falta de informacin, percepcin cultural diferente), una
proporcin importante de enfermos graves y curables puede que no acudan a la
consulta mdica o lo hagan cuando ya es demasiado tarde. La sensibilizacin y la
informacin a todos los niveles contribuirn, junto con la calidad de los servicios
dispensados, a mejorar la cobertura de la asistencia.
12
Introduccin
IV - Organizacin y gestin
Dependern de los servicios disponibles y de los recursos.
V - Evaluacin del programa

La evaluacin del programa se centrar en diferentes niveles:
Funcionamiento
Balance de actividad, evolucin de las tasas de mortalidad, respeto de los protocolos,
gestin de farmacia, consumo de medicamentos, calidad de las prescripciones, de los
pedidos, de los informes, de la gestin del registro, etc.
Estos datos servirn para la gestin del programa (pedidos, personal). El registro de la
morbilidad a nivel ambulatorio y su anlisis contribuyen a la vigilancia epidemiolgica.
Se pueden seguir asimismo las tendencias de las patologas prioritarias definidas segn
las personas, el tiempo, el lugar (ver registro de morbilidad en anexo) y establecer
sistemas de alerta.
Cobertura de las necesidades

Depende de la accesibilidad y de la percepcin del sistema asistencial por parte de la
poblacin.
El objetivo es determinar qu proporcin de enfermos recibe asistencia.
Su evaluacin es viable a travs de encuestas realizadas a una muestra representativa
de la poblacin (ver a continuacin).
Impacto en las poblaciones

La evaluacin a este nivel es compleja. Hace referencia a los objetivos : se han reducido
la mortalidad, morbilidad?, etc. Existen protocolos de encuestas, pero su realizacin
resulta demasiado pesada (tamao importante de la muestra). Estas encuestas deben
ser repetidas para probar y poner de manifiesto las tendencias.
13
1
CAPTULO 1
Algunos sntomas y
sndromes
Estado de shock
17
Convulsiones
23
Fiebre
26
Dolor
28
Astenia
33
Anemia
34
Desnutricin aguda grave
37
Estado de shock
1. Algunos sntomas y sndromes
Insuficiencia aguda de la circulacin que acarrea una disminucin de la irrigacin de

los tejidos que, con el tiempo, provoca lesiones irreversibles en el resto de rganos del
cuerpo. La mortalidad es elevada en ausencia de un diagnstico y tratamiento precoz.
Etiologa y fisiopatologa
Shock hipovolmico
Hipovolemia real por importante disminucin del volumen sanguneo:

Hemorragia externa o interna: post-traumatismo, peri y postoperatoria, obsttrica
(embarazo extrauterino, ruptura uterina, etc.), prdida de sangre vinculada a una
patologa subyacente (lcera gastro-duodenal, etc.). Una prdida de entre el 30 y el
50% del volumen sanguneo deriva en un estado de shock hemorrgico.
Deshidratacin: vmitos y diarreas graves, clera, oclusin intestinal, coma
diabtico hiperosmolar o cetoacidtico, etc.
Fugas de plasma: quemaduras extensas, aplastamiento de miembros, etc.
Hipovolemia relativa por vasodilatacin aguda sin aumento concomitante del

volumen intravascular:
Shock anafilctico por vasodilatacin extrema: alergia a la picadura de un insecto; a
un medicamento, principalmente antibiticos, cido acetilsaliclico, derivados del
curare, soluciones coloideas (dextrano, gelatina fluida modificada), sueros de
origen equino, vacunas que contienen protenas de huevo; a un alimento, etc.
Hemlisis aguda: paludismo grave, algunas intoxicaciones medicamentosas (poco
frecuente).
Shock sptico
Por mecanismo complejo a menudo asociado con vasodilatacin, insuficiencia cardiaca

e hipovolemia real: septicemia.
Shock cardiognico
Por disminucin importante del gasto cardiaco:

Lesin directa del miocardio: infarto, contusin, traumatismo, toxicidad medicamentosa.
Causa indirecta: arritmias, pericarditis constrictiva, hemopericardio, embolia
pulmonar, neumotrax masivo, lesin valvulares, anemias graves, beri-beri, etc.
Signos clnicos
Signos comunes en la mayora de estados de shock
Piel plida, amoratada, extremidades fras, sudoracin, sed.

Pulso rpido y filiforme, a menudo percibido nicamente en grandes arterias
(femorales o cartidas).
Tensin arterial (TA) baja, diferencial pinzado, a veces indetectable.
Cianosis, problemas respiratorios (disnea, taquipnea) se encuentran en grados
variables en funcin de la causa.
Suele mantenerse el estado de consciencia, pero a menudo con ansiedad, confusin,
agitacin o apata.
Oliguria o anuria.
17
Estado de shock
Signos ms especficos de cada estado de shock
Shock hipovolmico
Los signos comunes a los estados de shock descritos ms arriba son tpicos del shock
hipovolmico.
Atencin: no subestimar la hipovolemia. Puede que los sntomas del shock se hagan
evidentes slo tras una prdida de un 50% del volumen sanguneo.
Shock alrgico o anafilctico

Bajada brusca e importante de la TA
Taquicardia +++
Son frecuentes las manifestaciones cutneas, eritema, urticaria, edema de Quincke
Posibles signos respiratorios, disnea o bronco-espasmo
Shock sptico
Fiebre elevada o en raras ocasiones hipotermia (< 36C), escalofros, confusin.
En la fase inicial la TA puede conservarse, pero rpidamente aparece el mismo
cuadro que en el shock hipovolmico.
Shock cardiognico
Signos respiratorios que indican una insuficiencia en el ventrculo izquierdo
(edema agudo de pulmn) a menudo predominantes: taquipnea, crepitantes a la
auscultacin.
Signos de una insuficiencia en el ventrculo derecho: ingurgitacin yugular, reflujo
heptico-yugular, a veces aislados, pero con mayor frecuencia asociados a los
signos de insuficiencia en el ventrculo izquierdo.
El diagnstico etiolgico viene determinado por:
El contexto: historia de traumatismo, picadura de insecto, toma de medicamentos, etc.
Durante el examen clnico:
pliegue cutneo persistente tpico en casos de deshidratacin
dolor torcico debido a un infarto o una embolia pulmonar
dolor o defensa abdominal debido a una peritonitis, distensin abdominal debido a
una oclusin
sangre en las heces, hematemesis de una hemorragia digestiva
crepitacin subcutnea debido a una posible infeccin anaerbica
fiebre
Tratamiento
Los tratamientos sintomticos y etiolgicos son indisociables.
Conducta que debe seguirse en todos los casos
Urgencia +++: atender al enfermo de inmediato.

Extender al enfermo, con una buena temperatura ambiente y con las piernas
ligeramente levantadas (excepto en caso de edema agudo de pulmn).
Va venosa perifrica de gran calibre (16 G para los adultos).
Oxigenoterapia, ventilacin asistida en caso de insuficiencia respiratoria.
Ventilacin asistida y masaje cardiaco externo en caso de paro circulatorio.
Vigilancia intensiva: control del nivel de conciencia, pulso, TA, frecuencia respiratoria,
diuresis horaria (colocacin de una sonda urinaria) y evolucin de la lividez.
18
Conducta que debe adoptarse en funcin de la causa

Hemorragia
Controlar la hemorragia (compresin, torniquete, hemostasis quirrgica)

Determinar el grupo sanguneo
Prioridad +++: restablecer la volemia lo ms rpidamente posible

Poner dos vas venosas de gran calibre (16 G para los adultos)
gelatina fluida modificada: perfusin de 1,5 veces el volumen que hay que compensar
y/o
Ringer lactato o cloruro sdico al 0,9%: perfusin de 3 veces el volumen que hay que
compensar.
Transfusin: clsicamente cuando la prdida de sangre se estima en un 40% del

volumen sanguneo o cuando el hematocrito se encuentra por debajo del 20%.
Comprobacin previa del grupo sanguneo (por defecto dar O negativo) y asegurar
la prctica de pruebas HIV, hepatitis B y C etc.
En ausencia de las pruebas del HIV, hepatitis B y C, ver observacin, pgina 35.
Deshidratacin aguda
Perfusin preferentemente de Ringer lactato o en su defecto, de cloruro sdico al 0,9%.

A ttulo indicativo:
Nios menores de un ao: 100 ml/kg administrados en 6 horas segn el esquema
siguiente: 30 ml/kg durante la primera hora seguido de 70 ml/kg en el trascurso de
las 5 horas siguientes
Nios mayores de un ao y adultos: 100 ml/kg administrados en 3 horas segn el
esquema siguiente: 30 ml/kg en 30 minutos seguido de 70 ml/kg en el trascurso de
las 2 horas y media siguientes
En la prctica, reducir el flujo de la perfusin nicamente cuando el enfermo recupere
el pulso, la TA y el conocimiento. Cuidado con los accidentes por sobrecarga de
volumen en nios pequeos y ancianos.
Observacion: en los nios gravemente desnutridos la solucin a perfundir as como las
cantidades que deben administrarse difieren de las del nio sano (ver desnutricin
aguda severa, pgina 37).
Shock anafilctico
Determinar el agente causal.
Interrumpir las inyecciones o perfusiones en curso, pero conservar la va venosa si
est puesta.
La epinefrina (adrenalina) es el tratamiento de eleccin:
Nios: diluir 0,25 mg en 9 ml de agua ppi e inyectar en IV lenta, ml por ml, hasta
que la TA sea correcta y haya disminuido la taquicardia.
Adultos: diluir 1 mg en 9 ml de agua ppi e inyectar en IV lenta, ml por ml, hasta
que la TA sea correcta y haya disminuido la taquicardia.
Si resulta imposible encontrar una va venosa, la epinefrina puede administrarse
por va sublingual en las mismas dosis que por IV. En los casos menos graves,
tambin puede utilizarse la va SC: 0,3 a 0,5 mg a repetir cada 5 a 10 minutos si
fuera necesario.
En caso que el estado de shock persista, puede resultar necesario administrar
epinefrina IV con jeringa elctrica a flujo constante (ver cuadro final) entre 6 y
24 horas: 0,1 a 0,5 microgramos/kg/minuto en funcin de la evolucin clnica.
Llenado vascular con Ringer lactato o cloruro sdico al 0,9%.
19
Estado de shock
Los corticoides no hacen ningn efecto en la fase aguda. Sin embargo, deben ser
administrados en cuanto el paciente haya sido estabilizado para prevenir las
recadas a corto plazo.
hemisuccinato de hidrocortisona IV o IM
Nios: 1 a 5 mg/kg/24 horas divididos en 2 o 3 inyecciones
Adultos: 200 mg cada 4 horas
En caso de bronco-espasmo asociado: la epinefrina normalmente basta para
atenuarlo. En caso de que persista, administrar 10 inhalaciones de salbutamol
aerosol.
Situacin especial: en las mujeres embarazadas, para evitar la vasoconstriccin
placentaria, utilizar primero efedrina a dosis alta de 25 a 50 mg IV. Si no se observa
mejora de inmediato, utilizar la epinefrina (adrenalina) en las dosis indicadas ms arriba.
Shock sptico
Llenado vascular con gelatina fluida modificada o Ringer Lactato o cloruro sdico al 0,9%.
Utilizar un agente vaso-activo:

dopamina IV con jeringa elctrica a flujo constante (ver cuadro al final):
10 a 20 microgramos/kg/minuto
o, por defecto,
epinefrina (adrenalina) IV con jeringa elctrica a flujo constante (ver cuadro al final): a partir
de 0,1 microgramo/kg/minuto.
Aumentar progresivamente las dosis hasta obtener una mejora clnica.
Buscar la causa (absceso, infeccin ORL, pulmonar, digestiva, ginecolgica,
urolgica, etc.)
Antibioterapia en funcin de la causa:
Origen
Cutneo
estafilococos, estreptococos
Pulmonar
neumococos, Haemophilus influenzae
Intestinal o biliar
enterobacterias, anaerobios,
enterococos
Ginecolgico
estreptococos, gonococos, anaerobios
E. coli
Urinario
enterobacterias, enterococos
Otros o indeterminado
Antibioterapia
Alternativa
cloxicilina + gentamicina
ampicilina o cefriaxona
+/- gentamicina
co-amoxiclav o ceftriaxona
+ ciprofloxacino
co-amoxiclav + gentamicina
ceftriaxona + gentamicina
+ metronidazol
co-amoxiclav + gentamicina
ceftriaxona + gentamicina
+ metronidazol
ampicilina + gentamicina
ceftriaxona + ciprofloxacino
ampicilina + gentamicina
ceftriaxona + ciprofloxacino
ampicilina IV
Nios y adultos: 150 a 200 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de
8 horas
20

cloxacilina IV
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas
Adultos: 3 g/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas
co-amoxiclav (amoxicilina + cido clavulanico) IV lenta
Nios: 75 a 150 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas
ceftriaxona IV lenta1
Nios: 100 mg/kg/da en una inyeccin el primer da, seguida de 50 mg/kg/da
los das siguientes
Adultos: 2 g/da en una inyeccin
ciprofloxacino VO (sonda nasogstrica)
Nios: 15 a 30 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Adultos: 1500 mg/da divididos en 2 tomas
gentamicina IM
Nios y adultos: 3 a 6 mg/kg/da en una o 2 inyecciones
metronidazol IV
Nios: 20 a 30 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
Adultos: 1 a 1,5 g/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
Corticoides: no recomendados, los efectos adversos son superiores a los beneficios.

Shock cardiognico
El objetivo es restituir un buen gasto cardiaco. El tratamiento del shock cardiognico

depende de la causa.
Insuficiencia cardiaca izquierda aguda por sobrecarga
Se manifiesta primero por un edema agudo de pulmn (para el tratamiento ver

insuficiencia cardiaca del adulto, pgina 284).
En caso de que los sntomas se agraven con una cada brusca de la tensin arterial,
utilizar un tonificador cardiaco potente:
dopamina IV con jeringa elctrica a flujo constante (ver cuadro al final):
3 a 10 microgramos/kg/minuto
Cuando la situacin hemodinmica lo permita (normalizacin de la TA, atenuacin
de los signos de insuficiencia circulatoria perifrica), los nitratos o la morfina
pueden ser introducidos con cautela.
La digoxina debe dejar de utilizarse en estados de shock cardiognicos excepto en

los casos excepcionales cuando el origen es una taquiarritmia supraventricular
diagnosticada con un ECG. Su utilizacin necesita la correccin previa de una
hipoxia.
digoxina IV lenta
Nios: una inyeccin de 0,010 mg/kg (10 microgramos/kg), repetir hasta 4 veces/
24 horas si fuera necesario
Adultos: una inyeccin de 0,25 a 0,5 mg seguida de 0,25 mg, repetir 3 a 4 veces/
24 horas si fuera necesario
1 El disolvente de la ceftriaxona para inyeccin IM contiene lidocaina. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jams debe ser administrada en IV. Para la administracin IV, utilizar nicamente el agua ppi.
21
Estado de shock
Taponamiento cardaco: restriccin del llenado cardiaco como consecuencia de

hemopericardio o pericarditis.
Requiere puncin pericrdica urgente tras restaurar el llenado vascular +++.
Neumotrax sofocante: drenaje del neumotrax.
Embolia pulmonar grave: tratamiento anticoagulante en medio hospitalario.
La administracin de dopamina o de epinefrina (adrenalina) a flujo constante requiere unas

ciertas condiciones:
supervisin mdica en medio hospitalario
utilizacin de una va venosa exclusiva (no otras perfusiones ni inyecciones en esta va
venosa), evitando el pliegue del codo
utilizacin de una jeringa elctrica
aumento progresivo y adaptacin de las dosis en funcin de la evolucin clnica
vigilancia intensiva de la administracin y particularmente cuando se cambian las jeringas.
Ejemplo:
dopamina: 10 g/kg/minuto en paciente de 60 kg de peso

Por tanto la dosis horaria ser: 10 (g) x 60 (kg) x 60 (minutos) = 36 000 g/hora = 36 mg/hora
Diluir en una jeringa de 50 ml, una ampolla de dopamina de 200 mg con cloruro sdico al
0,9% para obtener 50 ml de solucin que contenga 4 mg de dopamina por ml.
Para obtener la cantidad de 36 mg/h deber administrarse la solucin (4 mg/ml) a 9 ml/h.
A falta de jeringa elctrica, puede considerarse la dilucin en una solucin por perfusin.
Conviene sopesar los riesgos asociados a esta forma de administracin (bolus accidental o
dosis teraputica insuficiente). La perfusin deber ser constantemente vigilada a fn de
evitar cualquier modificacin, ni que sea mnima, de la cantidad prescrita.
Ejemplo:
epinefrina:
0,2 g/kg/minuto en paciente de 60 kg de peso

Por tanto: 0,2 (g) x 60 (kg) = 12 g/minuto
Diluir 2 ampollas de 1 mg (2 x 1000 g) de epinefrina en 250 ml de cloruro sdico al 0,9%
para obtener una solucin igual a 8 g/ml.
Para obtener la cantidad de 12 g/min, deber por tanto administrarse (12/8 = 1,5)
1,5 ml/minuto
Sabiendo que 1 ml = 20 gotas: debern por tanto administrarse 20 (gotas) x 1,5 ml/1 (minuto)
= 30 gotas por minuto.
22
Convulsiones
Movimientos paroxsticos involuntarios de origen cerebral acompaados siempre de

prdida de conocimiento, a veces junto con mordedura de la lengua y/o incontinencia
urinaria. Es importante distinguir las convulsiones de las pseudoconvulsiones (en las
crisis de histeria o de tetania por ejemplo) puesto que en el caso de stas ltimas no se llega
a perder el conocimiento.
Existen 2 imperativos: detener las convulsiones e identificar la causa. En las mujeres
embarazadas, las convulsiones en un contexto de eclampsia exigen una atencin mdica y
obsttrica especial (ver pgina 25).
Tratamiento sintomtico
Durante las convulsiones
Proteger al paciente de traumatismos, mantener desobstruidas las vas areas

superiores, poner al paciente decbito lateral izquierdo con las rodillas flexionadas,
aflojarle la ropa.
diazepam
Nios: 0,5 mg/kg preferentemente1 por va intrarrectal, sin sobrepasar la dosis de
10 mg. Es posible utilizar la va IV a condicin de que se disponga de un sistema de
ventilacin (administrar 0,3 mg/kg en 2 a 3 minutos).
Adultos: 10 mg por va intrarrectal (o IV lento a condicin de que se disponga de un
sistema de ventilacin).
En todos los casos:
diluir 10 mg (2 ml) de diazepam en 8 ml de glucosa al 5% o cloruro sdico al 0,9%;
repetir una vez ms si las convulsiones persisten ms all de 5 minutos;
en caso de que la segunda dosis tampoco funcione, tratar la convulsin como si fuese un
status epilptico.
En caso de que el paciente haya dejado de tener convulsiones
Buscar la causa de las convulsiones y evaluar el riesgo de recurrencias

Preparar una jeringuilla de diazepam por si el paciente volviera a tener convulsiones.
Status epilptico
Serie de crisis convulsivas sin recobrar el conocimiento entre los ataques o crisis
ininterrumpidas de ms de 10 minutos.
Proteger al paciente de traumatismos, mantener desobstruidas las vas areas superiores,
poner al paciente decbito lateral izquierdo con las rodillas flexionadas, aflojarle la ropa.
Oxgeno: 3 a 5 litros/minuto; poner una va venosa
Administrar sistemticamente glucosa al 50%: 10 ml en IV directo lento
Tras administrar el diazepam (ver ms arriba), administrar fenobarbital en perfusin
IV en glucosa al 5%.
Nios: 15 mg/kg a un ritmo mximo de 30 mg/minuto
Adultos: 10 a 15 mg/kg a un ritmo mximo de 100 mg/minuto (dosis mxima: 1 g)
Cuando las convulsiones paren, reducir el ritmo de la perfusin.
Existe el riego de parada respiratoria: vigilar la frecuencia respiratoria y las pupilas
(miosis en caso de sobredosis). Si la primera inyeccin no da resultado, poner al
paciente bajo ventilacin asistida antes de administrarle las dosis suplementarias.
1 Para la administracin intrarrectal, utilizar una jeringuilla sin aguja, o mejor, una sonda gstrica del n 8 cortada
acoplada a la jeringuilla (dejar una longitud de 2 a 3 cm).
23
Convulsiones
Tratamiento etiolgico
Convulsiones febriles
Identificar la causa de la fiebre. Dar paracetamol o cido acetilsaliclico VO (ver fiebre,
pgina 26), destapar al enfermo, aplicarle compresas hmedas.
En nios menores de 3 aos, las convulsiones febriles simples pocas veces exponen al
nio a un peligro de complicaciones posteriores y no requieren tratamiento tras la
crisis. Si hay episodios febriles posteriores, administrar paracetamol VO:
60 mg/kg/da divididos en 3 o 4 tomas
Causas infecciosas
Paludismo grave (pgina 127), meningitis (pgina 159), meningo-encefalitis,
toxoplasmosis cerebral (pginas 206 y 207), cisticercosis (pgina 149), etc.
Causas metablicas
Hipoglucemia: glucosa al 50%, 1 ml/kg en IV directo lento en pacientes que no recobran el
conocimiento o en caso de paludismo o en los recin nacidos y los nios desnutridos.
Hipocalcemia (raquitismo, recin nacidos):
gluconato de calcio (ampolla de 10 ml al 10% = 1 g)
Recin nacidos: 0,5 ml/kg IV directo y lento (5 a 10 minutos)
Nios: 5 ml IV directo y lento (5 a 10 minutos)
Adultos: 10 ml IV directo y lento (5 a 10 minutos)
Causas iatrognicas
En un enfermo en tratamiento por epilepsia, la interrupcin de la medicacin debe
empezar a preverse de 4 a 6 meses antes de la interrupcin, reduciendo
progresivamente las dosis. Una interrupcin brusca puede provocar crisis
convulsivas graves y repetidas.
Epilepsia
Una crisis nica o crisis debidas a una agresin cerebral (traumatismo craneal,
accidente cerebro-vascular, sndrome de abstinencia alcohlica o a drogas) no
permiten confirmar un diagnstico de epilepsia. Slo las afecciones crnicas
caracterizadas por la repeticin de crisis epilpticas espontneas justifican la
prescripcin regular de un tratamiento anti-epilepsia durante muchos aos.
Una vez el diagnstico ha sido confirmado, la abstencin teraputica puede
preconizarse por el hecho de que existen riesgos asociados al tratamiento, pero a su
vez expone al paciente a que su epilepsia se agrave y a que padezca un dficit
cognitivo irreversible.
La monoterapia es siempre preferible al principio. La dosis eficaz debe ser
administrada progresivamente y evaluada despus de entre 15 a 20 das, teniendo
en cuenta la mejora de los sntomas y la tolerancia del paciente.
La interrupcin brusca de un tratamiento anti-epilptico puede provocar un estado
de mal convulsivo. La disminucin progresiva de las dosis debe ser proporcional al
tiempo que ha durado el tratamiento (ver causas iatrognicas ms arriba). De la
misma forma, un cambio de tratamiento debe hacerse progresivamente con un
solapamiento de algunas semanas.
Los tratamientos de primera lnea de la epilepsia generalizada convulsiva (gran
mal) consisten en fenobarbital y valproato de sodio (activo para todos los tipos de
epilepsia). Los tratamientos de segunda lnea son la carbamazepina2 y la fenitoina.
A ttulo indicativo: fenobarbital VO
Nios: 3 a 4 mg/kg/da en una toma al acostarse y aumentar gradualmente hasta
los 8 mg/kg/da si fuera necesario
Adultos: 2 mg/kg/da en una toma al acostarse (sin sobrepasar los 100 mg) y
aumentar gradualmente hasta los 6 mg/kg/da si fuera necesario.
2 La carbamazepina es el tratamiento de primera lnea de las epilepsias parciales y la etosuximida en los casos de
ausencias (pequeo mal).
24

valproato de sodio VO
Nios de ms de 20 kg de peso: empezar por una dosis de 400 mg distribuida en
2 tomas sea cual sea el peso y aumentar gradualmente si fuera necesario hasta
llegar a la posologa ptima que vara segn el paciente (normalmente entre 20 a
30 mg/kg/da en 2 tomas).
Adultos: empezar por 600 mg/da divididos en 2 tomas. Aumentar gradualmente
de 200 mg cada 3 das hasta llegar a la posologa ptima que vara segn el
paciente (normalmente entre 1 a 2 g/da en 2 tomas).
carbamazepina VO
Nios: empezar por una dosis de 2 mg/kg/da en 1 o 2 tomas. Aumentar cada
semana hasta llegar a la posologa ptima que vara segn el paciente
(normalmente entre 10 a 20 mg/kg/da en 2 a 4 tomas).
Adultos: empezar por 200 mg/da en 1 o 2 tomas. Aumentar gradualmente de
200 mg cada semana hasta llegar a la posologa ptima que vara segn el paciente
(normalmente entre 800 a 1200 mg/da en 2 a 4 tomas).
Situacin especial: convulsiones durante el embarazo
Eclampsia: convulsiones en el tercer mes de embarazo, a menudo en un contexto de

pre-eclampsia (TA alta, edemas masivos, proteinuria).
Tratamiento sintomtico de la crisis de eclampsia:
El sulfato de magnesio en perfusin IV es el tratamiento de eleccin: 4 g diluidos en
cloruro sdico al 0,9% administrados en 15 a 20 minutos. Si la crisis persiste, volver
a poner la perfusin de 2 a 4 g sin sobrepasar los 8 g durante la primera hora.
Despus, poner de 1 g/hora y continuar este tratamiento durante las 24 horas
posteriores al parto o a la ltima crisis.
Vigilar la diuresis. Interrumpir el tratamiento si el volumen de orina es inferior a
los 30 ml/hora o 100 ml/4 horas.
Antes de poner cualquier inyeccin, verificar las concentraciones inscritas en los
frascos: existe el riesgo de sobredosis potencialmente mortal. Proveerse de
gluconato de calcio para anular el efecto del sulfato de magnesio en caso de
sobredosis.
Vigilar cada 15 minutos el reflejo rotular durante la perfusin. En caso de malestar,
somnolencia, problemas del habla o en caso de desaparicin del reflejo rotuliano,
interrumpir el sulfato de magnesio e inyectar 1 g de gluconato de calcio IV directo y
lento (5 a 10 minutos).
Slo en ausencia de sulfato de magnesio, utilizar diazepam : 10 mg por va
intravenosa lenta, seguido de 40 mg en 500 ml de glucosa al 5% en perfusin
continua durante 24 horas. Si hay dificultades para suministrar la dosis de ataque
por va venosa, administrar 20 mg por va intrarrectal y, en caso de que no funcione
pasados 10 minutos volver a administrar otros 10 mg.
Para la administracin IV directa o intrarrectal, diluir el diazepam en glucosa al 5%
o en cloruro sdico al 0,9% hasta completar los 10 ml.
Oxgeno: 4 a 6 litros/minuto
Hidratacin; cuidados de enfermera
Provocar obligatoriamente el parto durante las prximas 12 horas
Tratamiento de la hipertensin: ver hipertensin arterial, pgina 281.
Otras causas: durante el embarazo, pensar tambin en convulsiones asociadas a un

paludismo cerebral o una meningitis, cuya incidencia en el caso de mujeres
embarazadas aumenta, ver paludismo, pgina 127, y meningitis bacterianas, pgina 159.
25
Fiebre
Fiebre
La fiebre es un sntoma muy frecuente, a menudo asociado, aunque no

exclusivamente, a un estado infeccioso. Cualquier examen clnico debe incluir la
toma de temperatura.
La fiebre se define por una temperatura axilar superior a los 37,5C o una
temperatura rectal superior a los 38C. Normalmente, se considera que la toma de la
temperatura axilar subestima en 0,5C la temperatura central, pero no se trata ms
que de un clculo aproximado. Utilizar un termmetro electrnico si es posible. Si se
usa un termmetro de mercurio la toma de temperatura debe realizarse durante
5 minutos.
Ante un paciente febril, primero hay que buscar signos de gravedad y despus
intentar establecer un diagnstico.
Signos de gravedad
Signos de sepsis asociados a signos de shock: insuficiencia circulatoria o respiratoria,

prpura, confusin, coma.
Signos asociados a la existencia de algn rgano daado: sndrome meningeo,
convulsiones, soplo cardiaco al auscultar, dolores abdominales, signos cutneos.
Signos asociados a la condicin del paciente: desnutricin, inmunodepresin,
enfermedad crnica, esplenectoma, recin nacidos, edades avanzadas, incapacidad.
Etiologa
Muchas patologas, infecciosas o no, agudas o crnicas, benignas o malignas, van

acompaadas de fiebre. Entre las patologas infecciosas que requieren un tratamiento
urgente hay que buscar:
un purpura fulminans,
una meningitis bacteriana (pgina 159)
un paludismo cerebral (pgina 127)
una infeccin cutnea bacteriana grave (pgina 100)
una pielonefritis aguda con retencin urinaria (pgina 216)
una peritonitis o infeccin gastrointestinal
una neumopata con signos de insuficiencia respiratoria (pgina 63)
una endocarditis aguda (pgina 287)
una laringitis sub-gltica o epiglotitis (pgina 49)
Si no hay signos de gravedad y de diagnstico evidente, el paciente puede ser enviado

de vuelta a casa con una prescripcin de antipirticos, consejos dietticos (lquidos en
abundancia) y seguimiento (aparicin de nuevos signos). El paciente debe volver al
centro para una nueva consulta si no mejora o si su estado se deteriora en las 48 horas
siguientes a su primera consulta. En algunas situaciones (aislamiento geogrfico,
dificultades de transporte, duda acerca de la calidad del seguimiento), puede decidirse
que el paciente se quede hospitalizado aunque su cuadro general no lo indique.
Complicaciones
Convulsiones
Deshidratacin
Confusin, delirio
Es importante, sobre todo en los nios detectar los signos de dichas complicaciones y
tratarlas, y ms importante prevenirlas.
26
Tratamiento
De la causa: segn el diagnstico etiolgico de la fiebre
Sintomtico:
Descubrir al paciente; envolver al nio en un pao hmedo o darle un bao a una
temperatura de 37C durante algunos minutos.
Tratamiento medicamentoso:
paracetamol VO
Nios: 60 mg/kg/da divididos en 3 o 4 tomas
Adultos: 3 a 4 g/da divididos en 3 o 4 tomas
o
cido acetilsaliclico VO
Posologa del paracetamol y del cido acetilsaliclico (A.A.S.) segn la edad y el peso
EDAD
PESO
Cp 100 mg
Paracetamol
Cp 500 mg
2 meses
4 kg
1/2
cp x 3
1 ao
5 aos
8 kg
3/4 a 11/2 cp x 3
Cp 75 mg
A.A.S.
Cp 100 mg
Cp 300 mg
Cp 500 mg
15 aos
15 kg
11/2 a 3 cp x 3
1/4 a 1/2 cp x 3
2 cp x 3
1 1/2 cp x 3
1/2
1/4
cp x 3
cp x 3
35 kg
1/2 a 11/2 cp x 3
3 cp x 3
1 cp x 3
1/2
cp x 3
ADULTO
2 cp x 3
2 cp x 3
1 cp x 3
Hidratar correctamente al paciente.

Continuar alimentndole aunque el nio no tenga apetito. Convencer a las madres
de continuar la lactancia y alimentar al nio (+++).
En caso de convulsiones febriles:
Nios: 0,5 mg/kg preferentemente1 por va intrarrectal, sin sobrepasar la dosis de
10 mg. Es posible utilizar la va IV a condicin de que se disponga de un sistema de
ventilacin (administrar 0,3 mg/kg en 2 a 3 minutos). Repetir una vez ms si las
convulsiones persisten ms all de 5 minutos.
Para la administracin por va IV o intrarrectal, diluir 10 mg (2 ml) de diazepam en
8 ml de glucosa al 5% o cloruro sdico al 0,9%.
diazepam
Observaciones
En algunos pases, el cido acetilsaliclico est contraindicado en nios. Utilizar
paracetamol siempre que sea posible.
El paracetamol no tiene propiedades anti-inflamatorias.
El paracetamol debe administrarse en el caso de pacientes con alergia al cido
acetilsaliclico, nios lactantes, mujeres embarazadas, y enfermos con antecedentes o
que padezcan de lcera o problemas gstricos.
1 Para la administracin intrarrectal, utilizar una jeringuilla sin aguja, o mejor, una sonda gstrica del n 8 cortada
acoplada a la jeringuilla (dejar una longitud de 2 a 3 cm).
27
Dolor
Dolor
El dolor es un motivo frecuente de consulta. Corresponde a procesos patolgicos
variados. Es una sensacin subjetiva que ser expresada de diferente manera segn el
paciente, su edad y su cultura. Un diagnstico riguroso permitir encontrar las causas
en la mayora de los casos. Resulta fundamental establecer la diferencia entre dolor
agudo y dolor crnico puesto que, aunque hay que tratarlos ambos, cada uno de ellos
implicar enfoques teraputicos distintos.
Signos clnicos
Evaluacin del dolor
intensidad: la evaluacin regular de la intensidad del dolor es indispensable para

establecer un tratamiento eficaz. Utilizar una escala de auto-evaluacin (verbal,
visual analgica o numrica)1;
inicio: agudo, subagudo o crnico; en reposo, por la noche, al hacer algn
movimiento;
localizacin: cefaleas, dolor torcico, abdominal, lumbar, articular, etc.;
naturaleza: ardores, calambres, espasmos, pesadez, irradiaciones, etc.
factores agravantes, factores de alivio, etc.
Examen clnico completo
del rgano o la regin donde se localiza el dolor;

bsqueda de signos especficos de una patologa subyacente (tos, diarrea, vmitos,
ardores al orinar, etc.) y examen de los diferentes aparatos;
signos asociados (fiebre, prdida de peso, etc.).
Sntesis
La sntesis de las informaciones recogidas a lo largo del interrogatorio y del examen

clnico permite precisar la causa y orientar el tratamiento. Es importante distinguir:
Los dolores de origen nociceptivo, por exceso de estimulacin: se trata frecuentemente
de dolores agudos y la relacin de causa-efecto es en general evidente. El dolor
puede darse en diferentes formas pero el examen neurolgico es normal (ej.:
dolores agudos post-operatorios, quemaduras, traumatismos, clicos nefrticos,
etc.). Su tratamiento est relativamente bien estandarizado.
1 Las escalas de auto-evaluacin permiten medir la intensidad del dolor y apreciar la respuesta al tratamiento de
forma simple y reproducible.

Escala verbal simple: el dolor se cuantifica en palabras.
0: ausencia de dolor; 1: dolor leve; 2: dolor moderado; 3: dolor intenso; 4: dolor extremadamente intenso
Escala visual analgica: el dolor se mide por medio de una regla. Por una de las partes de la regla, se encuentra
un cursor que el paciente puede desplazar sobre una lnea de unos 10 cm. El extremo izquierdo define la ausencia
de dolor, el derecho un dolor mximo imaginable. En la otra parte de la regla hay una escala graduada dirigida al
sanitario que har corresponder cada posicin del cursor a un valor numrico del 0 al 10.
Escala numrica: el dolor est cuantificado por nmeros del 0 al 10. El 0 corresponde a la ausencia de dolor y el
10 al dolor mximo imaginable.
28
Los dolores de origen neuroptico, debidos a una lesin nerviosa (seccin, elongacin,
isquemia): se trata de dolores generalmente crnicos. Sobre la base de un dolor
constante ms o menos localizado del tipo parestesias o ardores, se suman
componentes paroxsticos del tipo descargas elctricas, frecuentemente
acompaadas de problemas neurolgicos (anestesia, hipo o hiperestesia). Estos
dolores aparecen en infecciones virales con afectacin directa del SNC (herpes
simple o zoster), compresiones tumorales, post-amputacin (miembro fantasma),
paraplejas, etc.
Los dolores de origen mixto (cncer, VIH), cuyo tratamiento requiere un enfoque ms
global.
Los dolores de origen psicgeno, que se diagnostican tras haber descartado todas las
causas funcionales posibles: responden en general al tratamiento de patologas
psiquitricas subyacentes (hipocondra, depresin enmascarada, etc.).
Tratamiento
El tratamiento depende de la naturaleza del dolor y de su intensidad. Es a la vez

etiolgico y sintomtico cuando se encuentra una causa curable. Es slo sintomtico en
los otros casos (etiologa no encontrada, patologa no curable).
Dolores de origen nociceptivo
La OMS ha clasificado los analgsicos utilizados para este tipo de dolor en 3 niveles de
intensidad:
Nivel 1: analgsicos no opiceos: paracetamol y anti-inflamatorios no esteroideos
(AINE) incluyendo la aspirina. Para el dolor de intensidad leve, del 0 al 3 en la escala
numrica.
Nivel 2: analgsicos opiceos leves: codena, dextropropoxifeno y tramadol. Su efecto
se potencia en asociacin con un analgsico del nivel 1. Para el dolor de intensidad
moderada, del 4 al 6 en la escala numrica.
Nivel 3: analgsicos opiceos fuertes: morfina y derivados. Para los dolores severos,
de intensidad superior al 6 en la escala numrica.
Su utilizacin est basada en algunos conceptos fundamentales:

Preferencia por las formas orales
Administracin sistemtica a horas fijas (y no a demanda)
Combinacin de analgsicos
Adaptar el enfoque teraputico y las dosis a la intensidad del dolor (utilizar una
escala de auto-evaluacin).
Empezar por un analgsico del nivel 1 adaptando la dosis, si fuera necesario hasta
el mximo recomendado. La asociacin paracetamol + AINE es ms eficaz que la
de paracetamol o AINE por separado.
Si resulta insuficiente, no cambiarlo por un analgsico del mismo nivel. Aadir sin
demora un analgsico del nivel 2 al paracetamol o a la asociacin paracetamol +
AINE.
Si todava resulta insuficiente, sustituir sin demora el analgsico del nivel 2 por uno
del nivel 3.
Si el dolor es agudo y severo, empezar de entrada por el nivel supuestamente
eficaz (ej.: analgsico del nivel 3 de entrada en caso de fractura de fmur).
La eleccin del tratamiento y la dosis dependen de la respuesta del paciente que
puede ser muy variable en funcin del individuo.
Excepto en pacientes incapacitados, el paciente es el nico que puede valorar la
intensidad de su dolor.
29
30
Nivel
Nios de ms de 1 ao:
1 a 2 mg/kg, cada 6 a 8 horas
Nios de ms de 6 meses:
3 a 6 microgramos/kg y repetir 6 a 8 horas
despus
Nios de ms de 3 aos:
SC o IM: 1 mg/kg, cada 3 a 4 horas
IV lento: 0,5 mg/kg, cada 3 a 4 horas
buprenorfina SC
IV lento
pentazocine SC, IM o
0,2 a 0,3 mg/kg, cada 4 a 6 horas
IM: 0,5 a 2 mg/kg, repetir 4 horas despus

si fuera necesario
0,1 a 0,2 mg/kg, cada 4 horas
1 mg/kg/d en 6 tomas
1 mg/kg/d en 2 tomas
nalbufina SC, IM o IV
petidina IM, SC o IV
morfina SC, IM
liberacin inmediata
morfina VO de
liberacin prolongada
morfina VO de
1 a 2 mg/kg, cada 6 a 8 horas
tramadol SC, IM, IV lento Nios de ms de 1 ao:
tramadol VO
dextropropoxifeno VO
Contraindicado en nios menores de 15 aos
Nios de ms de 1 ao:
0,5 mg/kg, 3 a 6 veces/da
20 a 30 mg/kg/d en 3 o 4 tomas
codeina VO
ibuprofeno VO
No administrar en nios menores de 15 aos
VO nicamente:
2 a 3 mg/kg/d en 3 tomas
60 mg/kg/d en 3 o 4 tomas
60 mg/kg/d en 3 o 4 tomas
Nios
indometacina VO
diclofenaco VO o IM
ac. acetilsaliclico VO
paracetamol VO
Analgsicos
El aumento progresivo de las

dosis disminuye las nauseas y
los vmitos.
Respetar las contraindicaciones:

lcera gastro-duodenal,
hipovolemia o deshidratacin
no corregidas, desnutricin
grave, insuficiencia renal,
edad > 60 aos.
La duracin del tratamiento
debe ser lo ms corta posible.
Observaciones
0,3 a 0,6 mg, y repetir a las 6 a 8 horas.

En caso de dolor crnico: 0,3 mg, cada
12 horas
30 a 60 mg, cada 3 a 4 horas
La depresin respiratoria es mal

contrarrestada por la naloxona.
IM, SC: 25 a 100 mg o IV lento: 25 a 50 mg Evitar en el caso de dolores

repetir 4 horas despus si fuera necesario crnicos.
0,1 a 0,2 mg/kg, cada 4 horas
60 mg/d en 6 tomas
60 mg/d en 2 tomas
50 a 100 mg, cada 4 a 6 horas,

sin sobrepasar 600 mg/da
50 a 100 mg, cada 4 a 6 horas,

sin sobrepasar 400 mg/da
65 mg, cada 6 a 8 horas
1200 mg/d en 3 tomas
50 a 150 mg/d en 3 tomas
IM: 75 mg/d en 1 inyeccin (mx.

150 mg/d) durante 2 das,
seguido de 150 mg/d VO en 3 tomas
1 a 3 g/d en 3 o 4 tomas
3 a 4 g/d en 3 o 4 tomas
Adultos (excepto mujeres embarazadas)
Dolor
Observaciones sobre la utilizacin de morfina y opiceos:
La morfina es un tratamiento eficaz para un gran nmero de dolores. Sus efectos

adversos han sido exagerados y no deben suponer un obstculo al tratamiento.
El efecto adverso ms importante de la morfina es la depresin respiratoria, que a

veces puede poner en juego el pronstico vital. No es frecuente y slo se produce en
caso de sobredosis. Por este motivo, es importante que las dosis se aumenten
progresivamente. La depresin respiratoria va precedida de un estado de
somnolencia que debe ser tomado como un aviso para sin demora verificar la
frecuencia respiratoria del paciente que debe ser superior a 10 por minuto. Un
paciente con depresin respiratoria debe ser estimulado verbal y fsicamente. Si con
ello no basta, utilizar naloxona para contrarrestar los efectos respiratorios. En este
caso, el efecto analgsico ser igualmente antagonizado.
Para el dolor crnico de una enfermedad en una fase avanzada, puede resultar
necesario aumentar las dosis a lo largo de los meses (cncer, SIDA, etc.). No dudar en
administrar las dosis necesarias y eficaces.
La morfina provoca estreimiento. En caso de un tratamiento 48 horas, administrar
sistemticamente:
un laxante osmtico (lactulosa 66,5%: nios < 1 ao: 5 ml/da; nios de 1 a 6 aos:
5 a 10 ml/da; nios de 7 a 14 aos: 10 ml/da; adultos: 10 a 25 ml/da),
en asociacin con un laxante estimulante en nios de ms de 6 aos y adultos
(bisacodil: nios > 6 aos: 5 mg/da; adultos: 10 mg/da).
Las nauseas y vmitos son frecuentes al principio del tratamiento, administrar

metoclopramida (nios: 5 a 15 mg/da en 3 tomas, adultos: 15 a 30 mg/da en 3 tomas).
Para la morfina y la petidina, el efecto analgsico depende de la dosis. La

buprenorfina, la nalbufina y la pentazocina poseen un efecto analgsico mximo
(techo analgsico), es por tanto intil e incluso nefasto (se incrementan los efectos
adversos) sobrepasar la dosis mxima recomendada: el efecto analgsico no
aumentar.
La buprenorfina, la nalbufina y la pentazocina no deben coadministrarse con la
morfina, la petidina, el tramadol, el dextropropoxifeno o la codena pues tienen
acciones competitivas.
Situacin especial: tratamiento del dolor de origen nociceptivo en las mujeres embarazadas
Nivel de
dolor
1er trimestre
2 trimestre
3er trimestre
A trmino
Dolor
leve a moderado
Dolor
moderado
Dolor
intenso
morfina
paracetamol
aspirina
ibuprofeno
codeina
1 eleccin
evitar
evitar
posible
1 eleccin
1 eleccin
1 eleccin
evitar
contraindicado
contra indicado
* inferior a 10 das a ser posible
evitar
contraindicado
contra indicado
posible
posible pero
duracin breve*
posible
posible
posible pero
duracin breve*
posible pero
posible pero
duracin breve*
duracin breve*
(riesgo de sndrome (riesgo de sndrome
de abstinencia en
de abstinencia
el recin nacido)
o depresin
respiratoria en
el recin nacido:
observacin +++)
31
Dolor
Dolores de origen neuroptico
Los analgsicos habituales y anti-imflamatorios son generalmente ineficaces en el

tratamiento de este tipo de dolor.
Su tratamiento consiste en el uso de medicamentos de accin central:

amitriptilina, si el dolor es continuo. En adultos: empezar por 10 a 25 mg/da en una
toma por la noche y aumentar gradualmente hasta llegar a la dosis eficaz sin
sobrepasar los 150 mg/da en una toma por la noche. Reducir la dosis a la mitad en
ancianos.
carbamazepina , eficaz frente al componente lancinante de los dolores de origen
neuroptico. En adultos: empezar por 200 mg/da en una toma por la noche durante
una semana seguidos de 400 mg/da divididos en 2 tomas (maana y noche) durante
la semana siguiente y posteriormente 600 mg/da divididos en tres tomas.
Dolores de origen mixto
En el dolor de origen mixto con un fuerte componente nociceptivo, como en el cncer o

el sida, la morfina VO es el medicamento de eleccin si los medicamentos de nivel
inferior han resultado insuficientes. Puede combinarse con antidepresivos o
antiepilpticos para el dolor neuroptico.
Dolores crnicos
Contrariamente a lo que ocurre con el dolor agudo, el tratamiento mdico por si solo no
permite siempre obtener una analgesia suficiente en el caso de dolor crnico. Es a veces
necesario un enfoque pluridisciplinario que incluya fisioterapia, psicoterapia y
cuidados paliativos, para aliviar al paciente y permitirle gestionar mejor su dolor.
Co-analgsicos
La asociacin de ciertos medicamentos puede resultar til, incluso esencial, en el

tratamiento del dolor: antidepresivos, antiepilpticos, miorelajantes, ansiolticos,
antiespasmdicos, corticoides, anestsicos locales, etc.
Observacin: los dolores seos u osteoarticulares pueden ser causados por una carencia
de vitamina C (ver pgina 89).
32
Astenia
La astenia (fatiga) es uno de los motivos ms frecuentes de consulta. El trmino engloba

diversas sensaciones subjetivas (cansancio, falta de energa, etc.). Muchas afecciones se
manifiestan al principio por un estado de astenia. Pueden distinguirse las astenias
orgnicas, psiquitricas (depresin, ansiedad, PTSD) y reactivas (aisladas).
Signos clnicos
El examen clnico debe precisar:
El contexto de inicio: progresivo o brusco, desde hace tiempo o reciente, aislado o

asociado a otros signos o relacionado con circunstancias particulares (trabajo,
actividad intensa, desplazamiento, enfermedad).
La naturaleza de la astenia: fsica, intelectual, sexual; que aparece por la maana (en
general de origen psicolgico) o por al noche (ms frecuentemente de causa orgnica).
Los signos clnicos asociados:
la existencia de signos generales asociados (anorexia, prdida de peso, fiebre) es la
prueba de una causa probable de origen orgnico;
la asociacin de signos clnicos que corresponden a uno u otro rgano ayuda a
especificar la etiologa: hemoptisis y tos en la tuberculosis, disnea en la
insuficiencia cardiaca o la anemia, dolor abdominal en las parasitosis, ictericia en la
hepatitis, etc;
en un paciente con trastornos del sueo, anorexia, trastornos del comportamiento,
tristeza y lentitud de reaccin pensar en depresin.
El examen clnico incluir:
el estado nutricional: peso, signos de carencias vitamnicas, anemia, etc.
el sistema cardiopulmonar: presin arterial, pulso, auscultacin pulmonar
el aparato digestivo
el bazo, el hgado, las reas ganglionares
el estado de las mucosas y de la piel
el estado psicolgico (ansiedad, depresin)
Tratamiento
Astenia asociada a un sndrome: tratar la causa tanto si es orgnica como psiquitrica.
La astenia aislada suele ser consecuencia de dificultades personales, de relacin con el

entorno, etc. Puede aliviarse al paciente dedicndole tiempo y escuchndole.
33
Anemia
Anemia
La anemia se define por una disminucin de la tasa de hemoglobina1. Es un sntoma
frecuente en medio tropical donde de un 10 a un 20% de la poblacin presenta tasas
de Hb < 10 g/dl.
La anemia es debida a:
un defecto de produccin de los glbulos rojos: carencias nutricionales de hierro y/o

cido flico, aplasia medular, algunas infecciones (VIH, leishmaniasis visceral, etc.),
una prdida de glbulos rojos: hemorragias agudas o crnicas (anquilostomiasis, etc.);
una destruccin aguda de glbulos rojos (hemlisis): paludismo, infecciones o toma de

algunos medicamentos en pacientes con un dficit en G6PD (primaquina, dapsona,
cotrimoxazol, cido nalidxico, nitrofuranos, etc.), hemoglobinopata
(drepanocitosis, talasemia), algunas infecciones bacterianas y virales (VIH).
En medio tropical, suelen ser varias las causas entremezcladas, las dos ms frecuentes
son las carencias alimenticias y el paludismo. Los grupos de riesgo son los nios y las
mujeres jvenes, sobre todo durante el embarazo.
La anemia en s no indica la necesidad de una transfusin. La mayora de anemias se
toleran bien y pueden corregirse mediante un tratamiento etiolgico simple.
Signos clnicos
Signos comunes de las anemias: palidez de las conjuntivas, de las mucosas, de las
palmas de las manos y las plantas de los pies; astenia, vrtigo, edemas en las
extremidades inferiores, disnea, taquicardia, soplo cardiaco.
Signos graves que suponen un peligro inmediato para la vida del enfermo: sudores,
sed, extremidades fras, taquicardia, distress respiratorio, estado de shock.
Buscar signos de una patologa especfica: queilitis, glositis debida a una carencia
nutricional, ictericia hemoltica, signos de paludismo (ver pgina 127), etc.
Laboratorio
Tasa de hemoglobina (si no es posible: hematocrito).
Frotis/gota gruesa o test rpido si se sospecha paludismo.
1 Valores normales: > 13 g/dl en los hombres; > 12 g/dl en las mujeres; > 11 g/dl en las mujeres embarazadas;
> 13,5 g/dl en los recin nacidos; > 9,5 g/dl en los nios entre 2 y 6 meses; > 11 g/dl en los nios entre 6 meses y
6 aos; > 11,5 g/dl en los nios entre 6 y 12 aos.
34
Tratamiento
Anemia por carencia de hierro
hierro elemento VO2

Nios: 3 a 6 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante un mnimo de 2 meses
Adultos: 120 a 180 mg/da divididos en 2 o 3 tomas durante un mnimo de 2 meses
o mejor, administrar la asociacin hierro elemento (65 mg) + cido flico (0,40 mg) VO
tomando como base la posologa del hierro.
Asociar un antihelmntico:
albendazol VO (excepto durante el primer trimestre del embarazo)
Nios de 1 a 2 aos: 200 mg dosis nica
Nios de ms de 2 aos y adultos: 400 mg dosis nica
o
mebendazol VO (excepto durante el primer trimestre del embarazo)
Nios de ms de 1 ao y adultos: 500 mg dosis nica
Anemia por carencia de cido flico (raramente aislada)
cido flico VO
Nios de menos de 1 ao: 0,5 mg/kg/da en una toma durante 4 meses
Nios de ms de 1 ao y adultos: 5 mg/da en una toma durante 4 meses
Anemia hemoltica
Paludismo: el hierro es intil excepto en caso de carencia de hierro asociada.

Administrar cido flico VO como arriba indicado. Para el tratamiento del paludismo
ver pgina 127.
Dficit de G6PD: no existe tratamiento especfico; interrumpir el medicamento

sospechoso; iniciar el tratamiento precoz de posibles episodios infecciosos.
Anemia grave en la que el pronstico vital inmediato del enfermo est

en juego
Oxgeno, sobre todo si se trata de nios.
Transfusin tras determinar el grupo sanguneo, Rh y anlisis de VIH, VHB, VHC,

sfilis, malaria en zonas endmicas. Para determinar el volumen necesario y la
velocidad de transfusin, ver pgina siguiente.
Observacin: la prevalencia actual de la infeccin por VIH obliga a realizar los
anlisis de diagnstico a todos los donantes. En ausencia de la posibilidad de hacer
los anlisis, es el mdico quien deber sopesar el riesgo que corre el paciente si no
recibe una transfusin y el riesgo de transmisin por transfusin. Toda transfusin
que no est formalmente indicada est formalmente contraindicada.
2 Las posologas estn indicadas en hierro elemento.
Los comprimidos de 200 mg de sulfato ferroso as como los de sulfato ferroso + cido flico contienen 65 mg de
hierro elemento.
Los comprimidos de 300 mg de gluconato de hierro contienen 35 mg de hierro elemento.
35
Anemia
Adultos
Determinar la cantidad de sangre total a
transfundir:
(hemoglobina deseada menos hemoglobina del
paciente) multiplicado por 6 multiplicado por
peso del paciente
Determinar el ritmo de transfusin:
(1 ml de sangre total = 15 gotas)
Ejemplo: hemoglobina deseada = 7 g/dl

hemoglobina del paciente = 4 g/dl
peso del paciente = 60 kg
Cantidad en ml = (7 4) x 6 x 60 = 1080 ml
Ejemplo: 1080 ml a administrar en 3 horas
1080 (ml)/180 (minutos) = 6 ml/minuto
6 (ml) x 15 (gotas) = 90 gotas/minuto
Nios
Recin nacidos y nios de menos de un ao:

15 ml/kg en 3 o 4 hora
Nios de ms de un ao:
20 ml/kg en 3 o 4 horas
Nios malnutridos:
10 ml/kg en 3 horas
Ejemplo: nio malnutrido de 25 kg de peso

10 (ml) x 25 (kg) = 250 ml en 3 horas
250 (ml)/180 (min) = 1,4 ml/minuto
1,4 (ml) x 15 (gotas) = 21 gotas/minuto
Es necesario vigilar las constantes (pulso, presin arterial, frecuencia respiratoria,

temperatura) y los signos clnicos de posible accidente por transfusin.
En algunos casos, sobre todo en los nios que padecen paludismo grave, la anemia
puede ser responsable de una insuficiencia cardiaca, que puede ser descompensada
con una transfusin. Si aparecen signos de sobrecarga volmica: furosemida IV directa
lenta: 1 mg/kg sin sobrepasar los 20 mg/kg.
Tratar, si se presentan, las infecciones parasitarias (paludismo) o pulmonares.
Prevencin
Carencia de hierro o de cido flico:

Suplemento medicamentoso (mujeres embarazadas, nios desnutridos): hierro
elemento (65 mg) + cido flico (0,40 mg) VO
Nios: 1 a 2 mg hierro elemental/kg/da en una toma durante 1 a 2 semanas.
Repetir varias veces al ao.
Mujeres embarazadas: 60 a 120 mg hierro elemental/da divididos en 2 tomas
durante la segunda mitad del embarazo y hasta su trmino.
Suplemento nutricional si la dieta bsica es insuficiente.
En caso de drepanocitosis: tratamiento a largo plazo con cido flico VO, 5 mg/da
Tratamiento precoz del paludismo, de helmintiasis, etc.
36
La desnutricin aguda grave es el resultado de un desequilibrio importante entre el

aporte alimentario y las necesidades nutricionales del individuo. Con frecuencia se
trata de un dficit cuantitativo (nmero de kilocaloras/da) y cualitativo (en lpidos,
protenas, vitaminas, sales minerales, etc.).
Adems de los signos clnicos ms abajo descritos, la desnutricin aguda grave se
acompaa de trastornos fisiolgicos graves (problemas del metabolismo, anemia,
inmunodepresin) asociados a una mortalidad elevada, sobre todo, si no se trata.
La organizacin de la asistencia mdica necesaria depender del nmero de pacientes

que hay que tratar: servicio hospitalario preexistente o estructura especfica (centro
nutricional teraputico).
Nios mayores de 6 meses

Las causas de la desnutricin pueden ser varias: hambruna, penuria, infecciones,
destete precoz.
Signos clnicos
Marasmo
Kwashiorkor
Marasmo-kwashiorkor
Prdida de masa muscular y desaparicin de la grasa

subcutnea
Ausencia de lesiones cutneas
Prdida del apetito
Nio desvelado e irritable
Edemas bilaterales de las extremidades inferiores; edema de

la cara en su forma ms grave.
Lesiones cutneas (piel lisa y brillante en la parte de los
edemas, ampollas, aspecto de quemadura, problemas de
pigmentacin)
Pelo descolorido y quebradizo
Prdida del apetito
Nio aptico
Prdida de masa muscular y edemas
Clasificacin
Los principales indicadores antropomtricos que describen el estado nutricional de un

individuo son:
Indicador peso/talla (P/T): permite comparar el peso del nio desnutrido con el peso
medio de los nios normales de la misma talla1. Refleja si ha habido una prdida de
peso reciente y permite medir la importancia del dficit ponderal. Se expresa en el % de
la mediana. En el caso de la desnutricin aguda grave el indicador P/T es < 70 % de la
mediana.
1 Tabla relacin peso/talla para nios de ambos sexos expresada en el % de la mediana (referencias
NCHS/CDC/OMS).
37
Los indicadores peso/edad y talla/edad se utilizan en otros contextos.
El permetro braquial (PB) es la medida de la circunferencia del brazo (consiste en medir

la porcin media del brazo izquierdo en posicin relajada, en nios de edades
comprendidas entre los 12 y los 59 meses). Un PB < 11 cm indica una desnutricin
aguda grave y un riesgo elevado de muerte.
Todos los nios que presenten edemas bilaterales en las extremidades inferiores padecen
malnutricin aguda grave (kwashiorkor) sea cual sea su indicador peso/talla (descartar
de todas formas otra posible causa de edema como por ejemplo, un sndrome
nefrtico).
El indicador peso/talla, la presencia de edemas bilaterales y la medida del PB sirven

para medir la gravedad de la desnutricin y se utilizan como criterios de admisin y de
alta en los programas de tratamiento:
Los criterios de admisin ms frecuentes son: un P/T < 70 % de la mediana o
presencia de edemas bilaterales en las extremidades inferiores o PB < 11 cm. El estado
general del nio y la presencia de infecciones tambin deben tenerse en cuenta.
Los criterios para dar de alta (curacin) ms frecuentes son: un P/T 85 % de la
mediana en dos mediciones consecutivas con un intervalo de una semana, curva de
peso ascendente, mejora general y desaparicin de los edemas.
Tratamiento
El tratamiento, dividido en dos fases, es a la vez diettico y mdico. La atencin que se

dispensar al paciente implica la participacin de la madre bajo la supervisin del
personal de salud debidamente formado.
Fase 1: fase inicial del tratamiento
El objetivo de la fase 1 consiste en restaurar las funciones metablicas y no en la

recuperacin del peso. En los nios que padecen kwashiorkor, el objetivo es que los
edemas desaparezcan.
La realimentacin debe hacerse de una forma progresiva y no agresiva, y comporta
adems frecuentes y pequeos aportes alimenticios repartidos a lo largo de 24 horas
con el fin de reducir el riego de hipoglucemia, hipotermia, diarreas, vmitos y de
insuficiencia cardiaca asociada a problemas electrolticos. El nio es alimentado con
cuchara y nunca con bibern.
En caso de anorexia, vmitos repetidos o estomatitis importante hasta el punto de interferir
en la toma de alimentos, utilizar una sonda nasogstrica durante 3 o 4 das como mximo
(que deber cambiarse cada 48 horas), bajo supervisin de personal cualificado.
En nios lactantes, deber anteponerse la lactancia materna a cualquier otro tipo de
alimentacin.
Protocolo: la dieta debe ser baja en proteinas (3 g/kg/da) y proveer 100 kcal/kg/da,
divididas en 8 tomas de leche teraputica con al menos una de ellas por la noche.
Utilizar leche teraputica F75 (una bolsa 410 g + 2 litros de agua = 0,75 kcal/ml) o, en su
defecto, leche teraputica F100 diluida especialmente para ser equivalente a la
composicin de la F75 (una bolsa de 456 g de F100 + 2,8 litros de agua = 0,75 kcal/ml).
Si no se dispone de F75 ni F100, preparar leche de alta energa (High Energy Milk o
HEM) como se describe en la tabla, pgina 39.
Observacin: para el tratamiento de nios malnutridos menores de 6 meses referirse a la
gua Nutrition, MSF.
Aportes hdricos: es importante dar de beber agua entre comidas, sobre todo si la
temperatura exterior es elevada o si el nio tiene fiebre.
38
Criterios para transferencia a la fase nutricional de rehabilitacin (fase 2)

La duracin de la fase 1 depende de la evolucin clnica. Los nios nunca deben
permanecer ms de 7 das en fase 1. Deben pasar a fase 2 cuando:
Las complicaciones mdicas estn controladas.
En los nios con kwashiorkor, el edema ha desaparecido o ha disminuido despus de 7
das de tratamiento.
El nio ha recuperado el apetito.
Observacin: si la situacin lo permite puede organizarse una fase de transicin entre la

fase 1 y 2. Permite el monitoreo de la adaptacin del nio a un aumento de racin
alimentaria (F100: 150 kcal/kg/da). Durante esta fase, que no debe exceder 3 das, se
evala la evaluacin del edema, la posible aparicin de signos de hiperhidratacin o
descompensacin cardiaca.
Fase 2: rehabilitacin nutricional
El objetivo es que el nio recupere el peso normal comiendo una dieta enriquecida, alta
en energa y compensada en contenido proteico. Esta fase puede organizarse como un
centro de da.
Protocolo: debe asegurarse un mnimo de 200 kcal/kg/da y 5 g de proteinas/kg/da.

Las comidas se componen de leche teraputica F100 (una bolsa de 456 g + 2 litros de
agua = 1 kcal/ml), papillas energticas y alimentos locales. Puede prepararse HEM con
los siguientes ingredientes:
Preparacin del prmix para un litro de leche de alta energa (HEM)
Ingredientes
Leche descremada en polvo

Aceite vegetal
Gramos
Protenas (en g)
Kcal
60
530
80
28,8
285
Azcar
50
200
Total**
1 litro
28,8
1,015
CMV*
* CMV: Complejos Minerales Vitaminados

** Se aade agua para obtener un volumen de un litro
Aportes hdricos: es importante dar de beber agua entre comidas, sobre todo si la
temperatura exterior es elevada o si el nio tiene fiebre.
Tratamiento mdico
Son numerosas las complicaciones debidas a la desnutricin y ponen en peligro el

pronstico vital del paciente. La asistencia mdica es por tanto primordial junto con un
tratamiento diettico. La presencia de personal mdico formado es asimismo
indispensable.
Patologas asociadas y complicaciones
Hay que buscarlas cuando ingrese el paciente a travs de un examen mdico completo
al admitirle y valoraciones regulares a lo largo de su estancia en el centro.
39
Diarrea y deshidratacin
La diarrea a menudo viene asociada a la desnutricin, y el grado de deshidratacin es
ms difcil de evaluar en nios desnutridos que en nios sanos (ver evaluacin de la
deshidratacin en los pacientes con diarrea, OMS, anexo 2.1, pgina 327).
Tratamiento de la deshidratacin:
La rehidratacin debe hacerse por va oral (usando una sonda nasogstrica si fuera
necesario), utilizando sales de rehidratacin oral especficas para nios gravemente
desnutridos (ReSoMal), que contienen menos sodio y ms potasio que las sales de
rehidratacin clsicas.
Administrar bajo supervisin mdica: 10 ml/kg/hora durante las 2 primeras horas
seguido de 5 ml/kg/hora hasta que desaparezcan los signos de deshidratacin.
La va intravenosa comporta un riesgo importante de sobrecarga hdrica y de fallo
cardiaco. Slo se utiliza en caso de shock hipovolmico:
La solucin de eleccin sera la solucin de Darrow (half strength) o la solucin de
Ringer lactato : 15 ml/kg en una hora bajo estricta vigilancia mdica. Cada
15 minutos valorar la evolucin clnica y signos de deshidratacin.
- Si el paciente mejora en despus de una hora (disminucin de la frecuencia
respiratoria, pulso radial fuerte), continuar infusin IV a un ritmo de 15 ml/kg
en una hora y despus cambiar a tratamiento oral con ReSoMal: 10 ml/kg/hora
durante 10 horas como mximo.
- Si no hay mejora despus de la primera hora, asumir que el paciente tiene un
shock sptico, mantener la perfusin IV (4 ml/kg/hora) y tratar en consecuencia.
Prevencin de la deshidratacin:
En caso de diarrea: administrar una dosis de ReSoMal despus de cada deposicin
diarreica
Nios de menos de 2 aos: 50 a 100 ml por toma
Nios de ms de 2 aos: 100 a 200 ml por toma
Tratamiento etiolgico de la diarrea, si fuera necesario (pgina 79).
Infecciones
Son frecuentes pero a veces resultan difciles de detectar (ausencia de fiebre).
Prevenir el sarampin mediante la vacunacin es una prioridad en el momento del
ingreso.
Infecciones bacterianas: antibioterapia sistemtica en el momento del ingreso incluso
en ausencia de signos clnicos:
amoxicilina VO: 60 a 100 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 5 das
Adaptar la antibioterapia y la duracin del tratamiento en caso de signos de infeccin
especfica.
Paludismo: gota gruesa o test rpido en el momento del ingreso y proporcionar el
tratamiento en funcin de los resultados. Si no hay posibilidad de test, proporcionar
el tratamiento de forma sistemtica en zona endmica (pgina 127).
Parsitos intestinales: tratamiento antihelmntico sistemtico el 7 da:
albendazol VO
Nios de 1 a 2 aos: 200 mg, dosis nica
Nios de ms de 2 aos: 400 mg, dosis nica
o, en su defecto, mebendazol VO
Nios de ms de 1 ao: 500 mg, dosis nica
Candidiasis bucales: buscar sistemticamente y tratar si fuera necesario (pgina 88).
Si a pesar de proporcionar un tratamiento mdico y nutricional adecuado el nio no se
recupera, pensar en otra patologa: tuberculosis, infeccin por VIH, etc.
40
Hipotermia e hipoglucemia
Son dos causas frecuentes de mortalidad durante los primeros das de hospitalizacin.
Para prevenir estos riesgos:
Fraccionar las comidas incluyendo tomas durante la noche.
Tapar al nio, vigilar la temperatura 2 veces/da en fase 1.
Tratar las infecciones subyacentes.
Lesiones cutneas del kwashiorkor
En las zonas secas: aplicar pomada de xido de zinc 2 veces/da

En caso de erosiones: desinfectar con clorhexidina + cetrimida 2 veces/da.
En caso de lesiones supurantes o extendidas: secar con violeta de genciana ,
2 aplicaciones/da (evitar el rostro).
En caso de sobreinfeccin: tratar como si fuera un imptigo (pgina 100).
Carencias de micronutrientes
Es importante corregir sistemticamente las carencias en vitaminas y minerales.

La utilizacin de una leche teraputica enriquecida en CMV permite corregir gran parte
de ellas. Sin embargo es necesario complementar este rgimen con:
cido flico: tratamiento sistemtico: una dosis nica de 5 mg al ingreso. Seguir con un
tratamiento curativo nicamente en caso de anemia (pgina 34).
No administrar cido flico hasta una semana despus de la toma de sulfadoxina +
pirimetamina o de cotrimoxazol.
hierro elemento2: a partir del 14 da a todos los pacientes, exista o no anemia.

3 mg/kg/da en una toma durante toda la duracin de la estancia en el centro
nutricional (es decir, 10 mg de sufato ferroso/kg/da)
retinol (vitamina A): tratamiento sistemtico
Nios de 6 meses a 1 ao (< 8 kg): 100 000 UI el D1
Nios de ms de 1 ao (> 8 kg): 200 000 UI el D1
Fases de tratamiento de la desnutricin aguda grave en nios > 6 meses

Objetivos
FASE 1 - Atencin durante 24h
Recuperacin de las funciones metablicas
Inicio del tratamiento mdico y prevencin

de complicaciones.
FASE DE TRANSICIN (facultativa)

Aumentar la racin alimenticia bajo vigilancia
FASE 2 - Atencin de da
Recuperacin nutricional con aumento de

la racin alimenticia
Seguir con el tratamiento mdico
Reintegracin social
Tratamiento
100 kcal/kg/da; 8 comidas/da
Tratamiento sistemtico
y prescripciones especficas
150 kcal/kg/da; 8 comidas/da

> 200 kcal/kg/da; 6 comidas/da
Tratamiento sistemtico y
prescripciones especficas
Diversificacin de la alimentacin,
estimulacin psicosocial.
Duracin
1-7 das
2-3 das
14 das
2 La posologa est indicada en hierro elemento. Un comprimido de 200 mg de sulfato ferroso contiene 65 mg de
hierro elemento.
41
Vigilancia y seguimiento
El personal responsable de la atencin de los nios desnutridos debe ser capaz de

identificar si el estado del paciente se agrava y actuar en consecuencia.
La ficha individual de cada paciente permite hacer el seguimiento de la evolucin
diaria del nio: control de las tomas alimenticias y del peso, evolucin de los edemas,
control de la temperatura y examen mdico durante la fase 1. Durante la fase 2, el
seguimiento es el mismo pero el peso puede tomarse cada 2 o 3 das si el nio
evoluciona bien y va recuperando peso de forma regular.
Una vez se da de alta al nio del centro nutricional, hay que consolidar el tratamiento:
suplemento nutricional y vigilancia mdica durante las consultas materno infantiles o
dentro del programa suplementario (a ser posible a domicilio) segn el contexto y las
posibilidades operacionales.
Adolescentes y adultos
La desnutricin en adolescentes y adultos se da en situaciones de hambruna o en el
trascurso de ciertas patologas (tuberculosis, SIDA, tripanosomiasis, leishmaniasis
visceral, etc.).
El examen clnico del paciente (brusca prdida de peso, movilidad reducida por prdida
de masa muscular, caquexia, presencia de edemas en las extremidades inferiores una vez
descartadas otras causa de edemas) se hace indispensable para el diagnstico y la
posterior atencin mdica, nutricional y quiz social, adaptadas a cada caso.
Pueden utilizarse algunos indicadores para evaluar si existe el riesgo elevado de
muerte asociada al estado nutricional: en los adolescentes, el indicador P/T; en los
adultos, el PB.
Criterios de admisin en el centro nutricional teraputico por desnutricin grave (a
ttulo indicativo):
Adolescentes
Adultos
P/T < 70% de la mediana (pero tener en cuenta la clnica)
PB < 16 cm, independiente del estado clnico

o
PB < 18,5 cm + uno de los siguiente signos clnicos:
edemas en las extremidades inferiores
incapacidad de tenerse en pie
deshidratacin aparente
En los ancianos, el baremo del PB se reduce en 1 cm
Tratamiento diettico
La atencin nutricional sigue los mismos principios que en el caso de los nios, pero el
aporte calrico es menos importante:
Adolescentes
Adultos y ancianos
42
Fase 1 (leche teraputica F100)

55 kcal/kg/da
40 kcal/kg/da
Fase 2
100 kcal/kg/da
80 kcal/kg/da
Tratamiento mdico
Tratamiento de las patologas subyacentes y asociadas.

Para los tratamientos sistemticos:
hierro elemento3: a partir del 14 da a todos los pacientes, exista o no anemia.
Adolescentes: 3 mg/kg/da en una toma durante toda la estancia en el centro
nutricional (es decir, 10 mg de sulfato ferroso/kg/da)
Adultos: 120 mg/da en 2 tomas durante toda la estancia en el centro nutricional
(es decir 2 comprimidos de 200 mg de sulfato ferroso/da)
Parsitos intestinales: tratamiento antihelmntico el 7 da, una dosis nica de
albendazol VO: 400 mg o de mebendazol VO: 500 mg (contraindicados durante el
primer trimestre del embarazo).
Paludismo: gota gruesa o test rpido en el momento del ingreso y proporcionar el
tratamiento en funcin de los resultados. Si no hay posibilidad de test,
proporcionar el tratamiento de forma sistemtica en zona endmica (pgina 127).
No dar vitamina A a las mujeres embarazadas.
No comenzar sistemticamente una antibioterapia sino buscar si existe alguna
infeccin.
Seguimiento
Sean cuales sean los criterios de ingreso, el aumento de peso y la evolucin de los
edemas permitirn medir el impacto del tratamiento.
Par ms informacin sobre la desnutricin moderada o grave en el nio y el adulto
consultar la gua Nutrition, MSF.
3 La posologa est indicada en hierro elemento. Un comprimido de 200 mg de sulfato ferroso contiene 65 mg de
hierro elemento.
43
CAPTULO 2
Patologa respiratoria
Rinitis y rinofaringitis
47
Sinusitis aguda
48
Laringitis aguda
49
Amigdalitis aguda
51
Difteria
53
Otitis
55
Tos ferina
57
Bronquitis
59
Bronquiolitis
61
Neumopata aguda
63
Estafilococia pleuro-pulmonar
69
Asma
70
Tuberculosis pulmonar
74
Rinitis y rinofaringitis
2. Patologa respiratoria
Infecciones muy frecuentes de la mucosa nasal o farngea. Son de origen viral y varan
segn la estacin del ao (estacin fra, poca de lluvias).
Signos clnicos
Goteo nasal, con o sin dolor farngeo, con o sin tos, con o sin fiebre y, en los nios
lactantes, con o sin diarrea. La obtruccin nasal puede dificultar la respiracin y la
lactancia.
Puede corresponder a los primeros sntomas de sarampin, gripe, etc.
A menudo va asociada a una conjuntivitis.
Puede sobreinfectarse y complicarse con una otitis media y una sinusitis aguda: en
nios menores de 5 aos, examinar sistemticamente los tmpanos.
Las recadas y/o complicaciones deben hacer pensar en un proceso alrgico, una
carencia de hierro que habr que tratar o incluso un problema de tabaquismo
ambiental que habr que eliminar.
Tratamiento
Desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico al 0,9% o

Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da.
Fiebre: paracetamol o cido acetilsaliclico VO (ver fiebre, pgina 26).
Prevenir o tratar la conjuntivitis (ver conjuntivitis, pgina 119).
En caso de rinitis alrgica nicamente, administrar antihistamnicos durante 3 a

5 das:
prometazina VO
Nios de 2 a 5 aos: 5 a 15 mg/da en 1 o 2 tomas
Nios de ms de 10 aos y adultos: 25 a 50 mg/da en 1 o 2 tomas
o
clorfenamina VO
Nios de 2 a 5 aos: 1 mg/toma, repetir de 4 a 6 veces al da, sin sobrepasar los
6 mg/da
12 mg/da
Adultos: 4 mg/toma, repetir de 4 a 6 veces al da, sin sobrepasar los 24 mg/da
47
Sinusitis aguda
Sinusitis aguda
Infeccin de las mucosas sinusales con produccin purulenta de origen nasal (rinitis,
alergia, obstruccin) o dentario. Puede convertirse en crnica, sobre todo en
adolescentes y adultos.
Signos clnicos
Asociacin de dolor y de rinorrea purulenta.

Adolescentes y adultos
Dolor periorbitario en caso de la sinusitis frontal, dolor centro-facial en el caso de la

sinusitis maxilar y/o etmoidal.
Rinorrea purulenta del lado doloroso, obstruccin nasal y fiebre moderada.
Durante el examen clnico:
presin dolorosa en la frente o la cara,
secrecin purulenta en el meato medio, mucosa inflamada.
Los grmenes responsables son el H. influenzae antes de los 5 aos y el neumococo de
los 5 aos en adelante.
Forma especfica en lactantes y nios
Etmoiditis aguda: fiebre alta, edema inflamatorio del prpado inferior y de la raz de
la nariz, rinorrea purulenta.
Riesgo de que la infeccin se extienda al hueso, la rbita y las meninges.
Los grmenes responsables son el H. influenzae, el neumococo o el estafilococo.
Tratamiento

Fiebre y dolor: paracetamol o cido acetilsaliclico VO (ver pginas 26 y 28).
Antibioterapia segn la gravedad:

amoxicilina VO: 80 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das
En caso de alergia a la penicilina:
eritromicina VO: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das
Extraccin dentaria, si fuera el caso, bajo antibioterapia.
En el caso de etmoiditis del lactante, es necesario iniciar un tratamiento potente:

ceftriaxona IM: 100 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones durante 10 das
o, en su defecto,
ampicilina IV: 200 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones hasta que se observe
mejora y despus sustituirla por amoxicilina VO: 100 mg/kg/da divididos en 2 o
3 tomas hasta completar 10 das de tratamiento
48
Laringitis aguda
Inflamacin aguda de la mucosa larngea, de origen viral y a veces bacteriano.
Signos clnicos comunes
Disnea inspiratoria, con o sin tiraje intercostal, con o sin estridor, con tos y voz ronca.
Signos de gravedad: sudores, taquicardia, cianosis, alteracin de la conciencia.
Examinar al nio en posicin sentada, nunca en posicin horizontal: existe el peligro de

obstruccin de las vas respiratorias.
Etiologa y tratamiento
Nios de ms de 6 meses
Primer caso: la disnea aparece con gran rapidez (en cuestin de horas)
Epiglotitis aguda por Haemophilus influenzae: comienzo sbito, disnea grave, tiraje,
fiebre alta, adenopatas cervicales. El nio, en posicin sentada, respira con la boca
abierta de la que sale una saliva clara que no puede tragar debido a la disfagia que
padece. Se encuentra en un estado general alterado.
Evitar el examen de la laringe (riesgo de paro respiratorio), no acostar al nio,
mantenerle en posicin sentada.
Hacer que el nio respire en un ambiente hmedo (recipiente con agua cerca o
toalla mojada).
Antibioterapia:
ceftriaxona IM: 100 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones durante 5 das
o, en su defecto,
ampicilina IV: 200 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones, y sustituirla en cuanto
sea posible por amoxicilina VO: 100 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas hasta
completar 5 das de tratamiento.
o
cloranfenicol IV: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones, y en cuanto sea posible
sustituir por las mismas dosis por va oral hasta completar los 5 das de
tratamiento.
En caso de insuficiencia respiratoria grave: intubar en medio especializado, o
practicar una traqueotoma.
Laringitis espasmdica: en un contexto de rinitis o de sarampin, un ataque de tos

nocturna, sbita, seguida de ahogo y de disnea inspiratoria, posiblemente
acompaada de cianosis y voz ronca. Ausencia de fiebre.
Vigilar al nio, tranquilizarle y hacerle respirar en un ambiente hmedo (recipiente
con agua cerca o toalla mojada).
49
Laringitis aguda
Llegado el caso, administrar antihistamnicos durante 3 das:

prometazina VO
Nios de ms de 10 aos: 25 a 50 mg/da en 1 o 2 tomas
o
clorfenamina VO
6 mg/da
12 mg/da
En caso de disnea grave:
dexametasona IM: 0,1 a 0,2 mg/kg, dosis nica
o hidrocortisona IM: 1 mg/kg, dosis nica
Segundo caso: la disnea aparece progresivamente (ms de 24 horas)
Forma subgltica viral: el inicio con frecuencia es nocturno, la disea es tpica, la voz
y la tos son roncas, la espiracin no est afectada.
Vigilar al nio, tranquilizarle y hacerle respirar en un ambiente hmedo (recipiente
con agua cerca o toalla mojada).
dexametasona IM: 0,1 a 0,2 mg/kg o hidrocortisona IM: 1 mg/kg. Repetir despus de
30 minutos si fuera necesario.
La antibioterapia no sirve de nada, excepto en casos de sobreinfeccin (amoxicilina
o cotrimoxazol).
Si el estado del nio se agrava: a ser posible intubar, o si no practicar una
traqueotoma.
Descartar primero la posibilidad de otras causas como difteria (ver difteria, pgina 53) o
un absceso retrofarngeo.
Adultos
Origen viral: el tratamiento es sintomtico (paracetamol o cido acetilsaliclico VO)
Muy raramente, epiglotitis por Haemophilus influenzae, difteria, absceso retrofarngeo:

los mismos signos clnicos y tratamiento que en el caso de los nios.
De entrada no descartar la posibilidad de una tuberculosis larngea en el caso de

enfermos tuberculosos, o de un cncer de laringe, sobre todo si se trata de personas
fumadoras.
50
Amigdalitis aguda
Inflamacin aguda de las amgdalas y de la faringe. Las amigdalitis son de origen viral
en la mayor parte de los casos y no precisan tratamiento antibitico.
El estreptococo del grupo A es la causa principal de las amigdalitis bacterianas y
afectan sobre todo a los nios entre 3 y 14 aos. El reumatismo articular agudo es una
complicacin grave y tarda de la amigdalitis estreptoccica, frecuente en los pases en
desarrollo, y puede prevenirse con antibioticoterapia.
Uno de los principales objetivos del examen es identificar a los pacientes que necesitan
antibioticoterapia.
Signos clnicos
Signos comunes a todas las anginas:
odinofagia y disfagia (dificultad para tragar), con o sin fiebre
Signos especficos segn la causa:
Formas frecuentes:
amigdalitis eritematosa (amgdala roja) o eritemato-pultacea (amgdala roja con
exudado blanquecino):
Esta presentacin es comn a las amigdalitis virales y bacterianas y deben tenerse
en cuenta otros criterios para distinguirlas:
En los nios menores de 3 aos, la amigdalitis estreptoccica es rara, las amigdalitis
son cas exclusivamente virales.
En un nio de 3 a 14 aos de edad, la presencia de al menos 3 de los 4 signos
siguientes [ausencia de tos, fiebre superior a 38C, al menos una adenopata
cervical anterior dolorosa, presencia de exudado] va muy a favor de una
amigdalitis por estreptococo A. Por el contrario, la presencia de tos, rinorrea,
conjuntivitis o adenopatas cervicales posteriores van a favor de una amigdalitis
viral.
En un paciente mayor de 14 aos, la probabilidad de amigdalitis estreptoccica es
baja. Hay que pensar igualmente en una mononucleosis infecciosa (MNI) debida al
virus de Epstein-Barr en el adolescente o adulto joven que presente fatiga intensa
con adenopatas difusas, frecuentemente asociadas a esplenomegalia.
Las amigdalitis eritematosas o eritemato-pultceas pueden ser tambin debidas a
un gonococo o aparecer en el cuadro de la primoinfeccin por el VIH. En este caso
ser la historia del paciente la que orientar al diagnstico.
amigdalitis pseudo-membranosa (amgdala roja recubierta de una falsa membrana
muy adhesiva): ver difteria, pgina 53
Formas menos frecuentes:
amigdalitis vesiculosa (grupos de vesculas de pequeo tamao sobre las amgdalas)
siempre viral: virus coxsakie o primoinfeccin herptica.
amigdalitis lcero-necrtica: chancro sifiltico de la amgdala con el borde indurado e
indoloro; ulceracin amigdalar blanda al tacto en paciente con mala higiene dental
y aliento ftido (angina de Vincent).
Complicaciones locales:
Absceso amigdalar: fiebre, dolor intenso, voz ronca, trismus (contractura involuntaria
de la mandbula), desviacin unilateral de la vula
51
Amigdalitis aguda
Tratamiento
En todos los casos: tratamiento de la fiebre y el dolor (paracetamol VO, pgina 28)
Las anginas virales curan en general espontneamente en algunos das (algunas
semanas en la MNI): no tratar con antibiticos.
Eleccin de antibitico para la amigdalitis por Estreptococo A:
Si se dispone material de inyeccin de un solo uso, la penicilina benzatina es el
tratamiento de eleccin: la resistencia del estreptococo a la penicilina es raro, es el
nico antibitico que ha demostrado su eficacia en la reduccin de la incidencia del
reumatismo articular agudo y el tratamiento se administra en una nica dosis.
penicilina benzatina IM
Nios menores de 6 aos: 600 000 UI dosis nica
Nios mayores de 6 aos y adultos: 1,2 MUI dosis nica
La penicilina V es el tratamiento oral de referencia, pero el cumplimiento puede ser
pobre debido a la duracin del tratamiento.
fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO durante 10 das
Nios menores de 1 ao: 250 mg/da divididos en 2 tomas
Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 2 tomas
Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 2 tomas
Adultos: 2 g/da divididos en 2 tomas
La amoxicilina VO es una alternativa posible y el tratamiento tiene la ventaja de ser
relativamente corto. Sin embargo, la amoxicilina puede provocar reacciones
cutneas agudas en los pacientes afectos de MNI no diagnosticada y debe ser
evitado cunado no se pueda descartar la MNI.
amoxicilina VO durante 6 das
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 tomas
Las resistencias a los macrlidos son frecuentes y la eritromicina y azitromicina
deben ser reservadas para los pacientes alrgicos a la penicilina. La duracin del
tratamiento con eritromicina expone al riesgo de no cumplimiento. El tratamiento
con azitromicina tiene la ventaja de ser corto.
eritromicina VO durante 10 das
Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
o
azitromicina VO durante 3 das
Nios: 20 mg/kg/da en una toma
Adultos: 500 mg/da en una toma
Angina gonoccica y sifiltica: ver tratamiento de la gonococia (pgina 223) y de la
sfilis (pgina 227)
Angina diftrica: ver difteria, pgina 53
Angina de Vincent: penicilina V o eritromicina como ms arriba
Absceso amigdalar: referir para drenaje quirrgico
52
Difteria
Enfermedad debida a la proliferacin local, generalmente ORL, del bacilo diftrico

(Corynebacterium diphteriae) y a la difusin de la toxina diftrica en el organismo. La
transmisin es directa, por contacto con las personas infectadas.
Signos clnicos
Incubacin : 2 a 5 das
Loco-regionales:
anginas pseudo-membranosas febriles (falsas membranas grisceas, resistentes y a
menudo muy adherentes), a veces acompaadas de signos de gravedad: fiebre
superior a 39C, oliguria, adenopatas y edema cervical, signos hemorrgicos
(prpura cervical o torcica, gingivorragias, epistaxis).
laringitis a menudo secundaria a las anginas. Riesgo de muerte por asfixia.
Otras localizaciones: rinitis a menudo unilateral; afecciones cutneas
(sobreinfeccin de una lesin por C. diphteriae).
Generales, debidas a la toxina y de los que depender el pronstico:
miocarditis: problemas del ritmo y de la conduccin clnicamente relevantes en un
25% de los pacientes. Cuanto antes aparece, ms grave es (a partir del 5 da).
neuropatas que pueden aparecer entre el primer y el tercer mes de haberse
declarado la enfermedad: parlisis del velo del paladar, de la acomodacin, de los
msculos respiratorios, de las extremidades.
con menos frecuencia: neumopata, insuficiencia renal con oligo-anuria, hematuria.
Laboratorio
Confirmacin por aislamiento de una cepa toxinognica de C. diphteriae en un cultivo

de una muestra farngea.
Tratamiento (en el hospital)
Aislamiento estricto
Sueroterapia: no esperar la confirmacin bacteriolgica.
antitoxina diftrica obtenida a partir de suero de caballo, administrada despus de
comprobar la ausencia de reacciones anafilcticas1:
Posologa en funcin de la gravedad y del retraso en el inicio del tratamiento:
Laringitis o faringitis
Rinofaringitis
Formas graves o evolucin

> 48 horas
Dosis en unidades
20 a 40 000
40 a 60 000
80 y hasta 100 000
Va de administracin
Segn la cantidad que hay que

administrar: IM o perfusin IV en
200 ml de NaCl 0,9% en una hora
para dosis superiores a 20 000 UI
1 Test para reacciones anafilcticas: inyectar 0,1 ml en SC y esperar 15 minutos. En ausencia de reacciones
alrgicas (ausencia de eritema en el punto de la inyeccin o eritema plano de menos de 0,5 cm de dimetro)
inyectar 0,25 ml en SC. En ausencia de reacciones despus de 15 minutos, inyectar el resto del producto en IM o
en IV segn la cantidad que haya que administrar.
En caso de reaccin anafilctica administrar epinefrina (adrenalina) IM, cada 5 minutos si no se observa mejora:
Lactantes y nios: 0,01 mg/kg/inyeccin
Adultos: 0,25 a 0,75 mg/inyeccin
Colocar una va venosa. En caso de shock anafilctico, ver estado de shock, pgina 17.
53
Difteria
Antibioterapia:
benzatina benzilpenicilina IM

Nios de ms de 6 aos y adultos: 1,2 MUI dosis nica
En caso de alergia a la penicilina :
eritromicina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 7 das

Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 a 3 tomas durante 7 das
Tcnicas de reanimacin necesarias en caso de obstruccin larngea (intubacin,

traqueotoma) o de complicaciones cardiacas o neurolgicas.
Conducta que debe seguirse con las personas del entorno

Muestra farngea y cultivo.
Examen clnico diario (examinar la garganta y la temperatura) durante 7 das.

Antibioterapia: como indicado ms arriba.
Cuarentena
Verificar las vacunas:

menos de 3 inyecciones: puesta al da de la vacuna DTC o DT o Td segn la edad,
3 inyecciones: dosis de recuerdo si la ltima inyeccin tiene ms de un ao de
antigedad.
Las mismas precauciones con los contactos de portadores sanos.
Prevencin
Existen 3 vacunas combinadas:

DTP: difteria, ttanos y tos ferina
DT: difteria (30 UI) y ttanos antes de los 7 aos de edad
Td: difteria (3 UI) y ttanos despus de los 7 aos de edad
En el caso de una epidemia, vacunacin en masa:

Puesta al da del calendario vacunal con DTP para nios menores de 3 aos; DT para
nios entre 3 y 6 aos; Td para nios de ms de 7 aos y adultos.
Vacunacin rutinaria (PAI). Las recomendaciones varan segn el pas. A ttulo

indicativo:
DTP: 3 dosis con un mes de intervalo, antes del ao de edad, con un recordatorio
DTP un ao ms tarde, un recordatorio DT a los 6 aos, y despus 3 recordatorios Td
con un intervalo de 10 aos.
Observaciones: la enfermedad no confiere inmunidad suficiente. Hay que poner al da la
vacunacin del enfermo una vez est curado. La vacunacin no impide ser portador
sano.
54
Otitis
Otitis aguda externa

Infeccin aguda del conducto auditivo externo, a veces ligada a un cuerpo extrao.
Signos clnicos y tratamiento
Dolores, sobre todo debidos a la movilizacin del pabelln auditivo, con o sin
secrecin.
Al examinar con el otoscopio: enrojecimiento, furnculo o eczema infectado del
conducto; tmpano normal si es visible.
Buscar la presencia de un cuerpo extrao.
Dolor: paracetamol o cido acetilsaliclico VO (ver dolor, pgina 28).

Lavado y aspiracin con jeringuilla con cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato, y
despus aplicar violeta de genciana con un bastoncillo durante 3 a 5 das.
Extraccin del cuerpo extrao si lo hubiese.
Otitis media aguda

Infeccin aguda de la caja del tmpano a partir de las fosas nasales, de origen bacteriano
(estreptococo, neumococo, Haemophilus influenzae) o viral. En ausencia de tratamiento,
hay un riego (dbil) de mastoiditis y de paso a la cronicidad.
Fiebre y dolor (pueden no darse), agitacin, vmitos, diarrea.

Al examinar con el otoscopio: el tmpano estar, segn el estadio, congestiondo,
inflamado, abombado o perforado con supuracin. La otorrea puede ser el primer
signo de una otitis media aguda.
Lo ms frecuente es que unos das antes haya aparecido una rinofaringitis.
La asociacin de una conjuntivitis evoca una infeccin por Haemophilus influenzae.

Desobstruccin de la rinofaringe con cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato.
55
Otitis
Antibioterapia:
En todos los casos, antibioterapia en los nios menores de 6 meses.
El tratamiento de primera lnea habitualmente ms eficaz es amoxicilina VO:
70 a 90 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 5 das
eritromicina VO: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 5 das
En caso de fracaso despus de 48 horas de un tratamiento bien administrado,
cambiar por ceftriaxona IM: 50 mg/kg/da en una inyeccin durante 5 das
En los nios mayores de 6 meses, el origen ms frecuente de las otitis es viral. Si el

nio puede ser visitado de nuevo 3 das despus de la primera consulta, prescribir
nicamente analgsicos. Retardar la antibioterapia permite en la mayora de los
casos evitar la prescripcin de antibiticos.
Si el nio no puede ser revisado o pasados 3 das el dolor persiste a pesar del
analgsico y hay fiebre, tratar con antibitico como se indica ms arriba.
Como en el caso de la rinofaringitis recurrente, eliminar o tratar los factores de riesgo

(tabaquismo ambiental, alergia, falta de hierro).
Otitis crnica
Infeccin crnica del odo medio con perforacin timpnica. Evolucin posible hacia
una sordera, una mastoiditis o una meningitis (especialmente neumoccica) si hay
sobreinfecciones.
Otorrea crnica clara.

Fiebre y dolores asociados, correspondientes a un recalentamiento por sobreinfeccin
de estafilococo o neumococo o bacilo Gram negativo, con obstruccin del drenaje a
nivel de la perforacin timpnica.

Aspiracin del pus con una jeringuilla para restablecer el drenaje y ligero lavado con
cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato.
En todos los casos, poner una torunda de algodn seco en la oreja o una pequea
mecha para extraer la secrecin y cambiarla de 3 a 4 veces al da hasta que deje de
supurar.
Evitar los antibiticos: el tratamiento local debe bastar para detener el derrame.
Si el dolor y la fiebre persisten a pesar de todo: tratar como una otitis media aguda.
56
Tos ferina
Enfermedad infantil muy contagiosa debida a la Bordetella pertussis. La transmisin es

directa por inhalacin de microgotitas emitidas por una persona infectada.
La tos ferina en un medio desfavorable tiene enormes consecuencias en el estado
nutricional de los nios y puede ser responsable de una parte nada despreciable de la
mortalidad en el caso de nios lactantes. De ah, el papel primordial de la vacunacin.
Signos clnicos
La tos ferina a veces pasa desapercibida. Puede confundirse con las infecciones
respiratorias.
Forma tpica del nio no vacunado: accesos de tos en quintas, respiracin sonora
(canto del gallo), vmitos provocados por la tos.
temperatura
Curva trmica y evolucin clnica de la tos ferina

evacuacin nasofarngea
39
38
37
acceso de tos
paroxstica
+
tos no especfica
incubacin
contacto
6-12 das
Fase catarral
1-2 semana
Accesos de tos
contagioso
3-4 semana
convalecencia
1-4 semana
Formas atpicas:
en nios menores de 3 meses: crisis apnicas o cianosis sin tos (apneas sin accesos
de tos) y accesos asfixiantes que pueden llegar a matar al nio (esto implica una
vigilancia estricta y permanente del lactante afectado de tos ferina).
en adultos: tos prolongada.
Complicaciones
Importantes y potencialmente mortales: sobreinfecciones pulmonares; menos
frecuentes, complicaciones neurolgicas (convulsiones, encefalitis).
Menores: hemorragias conjuntivales, petequias.
Los accesos de tos repercuten en el estado general y dificultan enormemente la
alimentacin, provocando vmitos y favoreciendo la desnutricin.
57
Tos ferina
Tratamiento
En los nios menores de un ao o para las formas graves: hospitalizar.
Los nios menores de 3 meses deben ser objeto de vigilancia las 24 horas del da:
riesgo de apnea o de asfixia.
Antibioterapia:
til incluso cuando se prescribe hasta tres semanas de iniciados los accesos de tos
(hasta las 6 semanas del inicio de los accesos en los nios menores de un ao).
eritromicina VO: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 14 das
En caso de complicaciones (neumopata aguda, ver pgina 63, otitis, ver pgina 55),
adaptar la antibioterapia.
Hacer que el nio respire en un ambiente hmedo (recipiente con agua cerca o toalla
mojada).
Hidratar y proporcionar alimentos ricos en protenas y caloras.
Buena hidratacin en los nios menores de 5 aos (riesgo de deshidratacin).
Continuar la lactancia y complementarla en el transcurso de las semanas durante o
despus del episodio infeccioso (la malnutricin puede aparecer en una fase tarda).
Aconsejar a las madres que den de comer al nio despus de los accesos y los
vmitos que suelen seguirles, administrando frecuentemente pequeas cantidades de
comida.
Profilaxis: pensar en una profilaxis antibitica para las personas del entorno del
enfermo (nios de la misma familia) con eritromicina VO como indicado
anteriormente.
Prevencin
Vacuna combinada difteria-ttanos-tos ferina a partir de las 6 semanas de vida:

3 dosis de 0,5 ml con 4 semanas de intervalo; recordatorio: un ao despus de la
3 dosis.
58
Bronquitis
Bronquitis aguda
Inflamacin aguda de la mucosa bronquial, a menudo de origen viral. En los
adolescentes, suele ser provocada por el Mycoplasma pneumoniae. En los nios de ms de
2 aos, las bronquitis agudas recurrentes o las bronquitis llamadas sibilantes deben
hacer pensar en un asma (ver asma, pgina 70). En los nios menores de 2 aos, pensar
en una bronquiolitis (ver bronquiolitis, pgina 61).
Signos clnicos
Suele empezar con una rinofaringitis que desciende progresivamente: faringitis,

laringitis, traqueitis seguida de una traqueo-bronquitis.
Tos importante, al principio seca, y despus productiva
Fiebre moderada
Ausencia de taquipnea o de disnea
Examen pulmonar: estertores bronquiales
Tratamiento
Hidratar bien, humedecer el ambiente (recipiente con agua cercano o toalla mojada).
En los nios: desobstruccin de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sdico

al 0,9% o Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da.
El tratamiento antibitico no es til en pacientes con buen estado general que
padecen rinofaringitis o gripe.
Antibioterapia nicamente en el caso de:

Paciente con mal estado general: desnutricin, sarampin, raquitismo, anemia
severa, cardiopata, paciente de edad avanzada, etc.
Aparicin de una disnea con fiebre superior a los 38,5C y expectoracin purulenta:
probable sobreinfeccin bacteriana por Haemophilus influenzae o por neumococo.
amoxicilina VO
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 5 das
Adultos: 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 5 das
o
cloranfenicol VO
Nios de ms de 2 meses: 50 a 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5 das
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 5 das
59
Bronquitis
Bronquitis crnica
Inflamacin crnica de la mucosa bronquial por irritacin (tabaco, contaminacin),
alergias (asma), infecciones (bronquitis agudas recurrentes), que puede evolucionar
hasta convertirse en una insuficiencia respiratoria crnica.
Signos clnicos
Tos y expectoracin durante 3 meses consecutivos al ao, durante por lo menos dos
aos consecutivos.
Al principio, ausencia de disnea que slo aparece tras muchos aos de evolucin, al
hacer esfuerzos y despus de forma permanente.
Examen pulmonar: estertores bronquiales (descartar siempre la posibilidad de una
tuberculosis).
En el caso de exacerbacin aguda de una bronquitis crnica:
Aparicin o aumento de la disnea.
Aumento de la cantidad de expectoraciones.
Modificacin de las expectoraciones que pasan a ser purulentas.
Tratamiento
En el caso de una bronquitis crnica simple: los antibiticos no sirven de nada.
En el caso de una exacerbacin aguda de una bronquitis crnica en un paciente con

estado general frgil, el tratamiento con antibiticos puede resultar til. Ver bronquitis
aguda, pagina anterior.
Desaconsejar el tabaco y otros factores irritantes.
60
Bronquiolitis
Infeccin viral aguda localizada en los bronquiolos en nios menores de 24 meses, que
puede provocar una insuficiencia respiratoria fatal. Recrudecimiento estacional con
brotes epidmicos. Se consigue la curacin completa una vez que la fase crtica ha
pasado. Posibilidad de recadas.
Signos clnicos
Aparecen en el transcurso de una rinofaringitis:

Polipnea con tos, distensin torcica y fiebre moderada.
Examen pulmonar: respiracin sibilante. A veces, ronca fina, difusa, bilateral, al
acabar de inspirar.
Signos de gravedad:
frecuencia respiratoria (FR) > 50/min
cianosis (ver en los labios, la mucosa bucal y las uas)
aleteo nasal
tiraje intercostal
pausas respiratorias
alteraciones de conciencia
dificultad para beber o amamantarse
silencio en la auscultacin (correspondiente a un espasmo bronquial intenso)
Tratamiento
Hospitalizar a los nios de mayor riesgo (nios menores de 2 meses, nios desnutridos
o VIH positivos) y los nios que presentan al menos un signo de gravedad.
Estrecha vigilancia, posicin semi-sentada.

Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da (en ambulatorio, ensear la tcnica a las madres).
Humedecer el ambiente (recipiente con agua prximo o toalla mojada).
Aportes lquidos por va oral (o por sonda nasogstrica): 80 a 100 ml/kg/da

fraccionados en diferentes tomas.
Broncodilatadores: no siempre consiguen mejorar el estado clnico (pueden incluso

llegar a agravarlo). En los nios de ms de 3 meses y en las formas graves, efectuar
un test teraputico con salbutamol en aerosol con la ayuda de una cmara de
inhalacin. Inhalar 2 veces, esperar 30 minutos y administrar de nuevo
2 inhalaciones. Si se observa mejora, continuar a razn de una inhalacin 4 veces al
da, si no, interrumpirlas por completo.
Corticoterapia: en principio, no hace ningn efecto. Puede llegar a tener un efecto

beneficioso en las formas graves (pacientes hospitalizados):
prednisolona VO: 1 a 2 mg/kg/da, o dexametasona IM o IV: 0,2 mg/kg/da durante
5 das, nicamente si la administracin por va oral es imposible.
61
Bronquiolitis
Antibioterapia nicamente en caso de sobreinfeccin (Haemophilus influenzae,

neumococo): fiebre superior a 39C, secreciones purulentas, agravamiento de los
sntomas respiratorios.
Segn la gravedad, administrar el antibitico por va oral o parenteral durante 5 das:
amoxicilina VO o ampicilina IM: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas o inyecciones
o
cloranfenicol VO o IM (en nios de ms de 2 meses): 50 a 100 mg/kg/da divididos en
3 tomas o inyecciones
Reevaluar cada da:
Si se observa mejora: continuar con el mismo antibitico.
Si el estado es estacionario o se agrava, cambiar de antibitico:
- si el nio ha recibido cloranfenicol: administrar amoxicilina,
- si el nio ha recibido amoxicilina: administrar cloranfenicol.
En nios menores de 2 meses: ver neumopata aguda, pgina siguiente.
Si hay presencia de signos de gravedad: administrar de 1 a 3 litros/minuto de

oxgeno.
Si el estado evoluciona hacia una insuficiencia respiratoria grave: intubacin y

ventilacin.
62
Neumopata aguda
Infeccin de los espacios pulmonares alveolares de origen viral, bacteriano

(neumococo, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae) o parasitario (Pneumocystis
carinii en casos de infeccin por VIH).
Neumopata en nios menores de 5 aos

Signos clnicos
Los grmenes ms frecuentes son: virus, neumococo, Haemophilus influenzae.

Hay que pensar en una neumopata en todos los nios que tosen o que presentan
dificultades respiratorias.
Fiebre normalmente alta (superior a los 39C), pero puede ser moderada y a veces
incluso inexistente (suele ser un signo de gravedad).
El examen clnico debe efectuarse cuando el nio est tranquilo a fin de poder medir
correctamente la frecuencia respiratoria y buscar los signos de gravedad.
El examen pulmonar suele ser difcil: sonido apagado con disminucin del murmullo
vesicular, estertores crepitantes y a veces soplo tubrico (inspiratorio e intenso) o
auscultacin pulmonar normal.
Frecuencia respiratoria: a causa de su variabilidad, la medida de la frecuencia
respiratoria (FR) debe calcularse por minutos. Puede utilizarse el minutero OMS o un
reloj con segundero.
El nio presenta una taquipnea (frecuencia respiratoria rpida) si:
FR > 60/min en los nios menores de 2 meses
FR > 50/min en los nios entre 2 y 11 meses
FR > 40/min en los nios entre 12 meses y 5 aos
Los signos de gravedad que habr que buscar (en nios en reposo, tranquilos o
dormidos) incluyen:
tiraje intercostal: torcico inferior que se deprime al inspirar mientras que la parte
superior del abdomen se eleva (balanceo torcico-abdominal)
FR > 60/min en nios menores de 2 meses
cianosis (ver a nivel de los labios, mucosas bucales y uas)
aleteo nasal
negarse a beber o amamantarse
alteraciones de conciencia (nios somnolientos o difciles de despertar)
estridor (sonido ronco al inspirar)
sonidos cortos, repetitivos producidos por el cierre parcial de la cuerdas vocales al
respirar
desnutricin grave
Observaciones:
En los nios, la fiebre puede aumentar la FR en 10/min por grado centgrado.
En los nios desnutridos, habr que disminuir los umbrales de FR en 5/min.
El tiraje intercostal no tiene importancia a menos que sea constante y visible. Si slo
puede verse cuando el nio est inquieto, cuando come, y no est en reposo, se
considera el tiraje como inexistente.
63
Neumopata aguda
En los nios menores de 2 meses, es normal observar un tiraje intercostal moderado

dado que la pared torcica es blanda.
Si slo los tejidos blandos entre las costillas y/o por encima de la clavcula se
deprimen, no hay tiraje intercostal.
Eliminar primero la posibilidad de un paludismo grave dado que ste puede dar
signos respiratorios con tos y taquipnea. La presencia de una anemia clnica, una
esplenomegalia, una respiracin amplia y profunda son indicadores de paludismo
grave. Signos unilaterales al auscultar, la presencia de estertores crepitantes y un
tiraje intercostal son indicadores ms precisos de una neumona.
En el caso de una distensin abdominal dolorosa y diarrea, pensar tambin en una
estafilococia pleuro-pulmonar (ver estafilococia pleuro-pulmonar, pgina 69).
Diagnstico de una neumopata en nios menores de 5 aos que presenten tos o
dificultades respiratorias:
Presencia de un tiraje intercostal?
+/- asociados a otros
signos de gravedad
NO
SI
FR rpida?
Neumona grave
NO
SI
Nio < 2 meses FR > 60/min

2 a 11 meses
12 a 59 meses
Tos
Infeccin respiratoria alta
64
FR > 50/min
FR > 40/min
Neumona
Tratamiento
Neumopata grave (en el hospital)
Lactantes menores de 2 meses
El tratamiento de eleccin ser:

ceftriaxona IM o IV lento1
Recin nacidos: 50 mg/kg/da administrados en una perfusin a pasar en 60 minutos
Lactantes de ms de un mes: 50 mg/kg/da en una inyeccin IM o IV lento (3 minutos)
durante 3 das mnimo y sustituir por amoxicilina VO: 100 mg/kg/da en 3 tomas hasta
completar 7 a 10 das de tratamiento
o, en su defecto:
ampicilina IV o IM: 100 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones y, una vez haya
desparecido la fiebre o los signos de gravedad, sustituir por las mismas dosis de
amoxicilina VO hasta completar 7 a 10 das de tratamiento
+ gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/da en una inyeccin durante 7 das
Si no se observa mejora, o en caso de que la condicin del nio se agrave despus de
48 horas de tratamiento bien administrado, pensar en una estafilococia pulmonar (ver
estafilococia pleuro-pulmonar, pgina 69).
Nios entre 2 meses y 5 aos
arriba).
o
ampicilina
IV o IM + gentamicina IM, la misma posologa que para los lactantes (ver ms
IV o IM: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones durante 5 das como

mnimo y sustituir por las mismas dosis por va oral hasta completar 7 a 10 das de
tratamiento
Si no se observa mejora, o en caso de que la condicin del nio se agrave despus de
48 horas de tratamiento bien administrado, pensar en una estafilococia pulmonar (ver
estafilococia pleuro-pulmonar, pgina 69).
Si no se puede garantizar la administracin de cloranfenicol o de ampicilina inyectable
3 veces al da, el antibitico indicado ser la ceftriaxona IV o IM seguida de amoxicilina
VO (misma posologa que para los lactantes, ver ms arriba).
cloranfenicol
Tratamiento complementario necesario en todos los casos

Ringer lactato.
Oxgeno: 1 litro/minuto.
Asegurar una buena hidratacin y una buena alimentacin: en nios menores de
12 meses, leche (utilizando si se requiere un saca-leches) y agua tanta como se quiera,
con una cucharilla. En nios de ms de 12 meses, alimentos slidos, leche, y agua
tanta como se quiera.
Si el nio no quiere comer o mamar, utilizar una sonda nasogstrica. En nios
menores de 12 meses: 5 ml/kg/hora; en los de ms de 12 meses: 3 a 4 ml/kg/hora;
alternando leche, agua y SRO si fuera necesario.
Nios menores de 2 meses: tapados y en ambiente clido
65
Neumopata aguda
Neumopata sin signos de gravedad (en ambulatorio, excepto para los lactantes)
Lactantes menores de 2 meses
Tratar en el hospital, como una neumona grave (ver ms arriba).

Nios entre 2 meses y 5 aos
El Haemophilus influenzae es frecuente a esta edad, pero tambin el neumococo que

puede ser grave:
amoxicilina VO: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5 das
Volver a ver al paciente al cabo de 48 horas o antes si su estado se agrava:
Si se observa mejora: seguir con el mismo antibitico hasta que acabe el tratamiento.
Si no se observa mejora a pesar de una buena adherencia: cambiar el antibitico:
cloranfenicol VO: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5 das
Si se agrava: hospitalizar y tratar como una neumona grave.
Neumopata en nios mayores de 5 aos y adultos

Signos clnicos
Los grmenes ms frecuentes son: virus, neumococo, Mycoplasma pneumoniae.

Tos, con o sin expectoracin purulenta, fiebre, dolor torcico, taquipnea.
Examen pulmonar: disminucin del murmullo vesicular, matidez, focos de estertores
crepitantes, a veces soplo tubrico.
Un comienzo sbito, con fiebre elevada (superior a los 39C), dolor torcico, presencia
de herpes labial son signos que hacen pensar en un neumococo. A veces, la
sintomatologa puede resultar engaosa sobre todo en los nios con dolores
abdominales, sndrome menngeo, etc.
Los signos de gravedad que habr que buscar (neumopata grave) incluyen:
cianosis (ver los labios, las mucosas bucales y las uas)
aleteo nasal
tiraje intercostal o subclavicular
FR > 30/min
frecuencia cardiaca > 125/min
alteraciones de conciencia (somnolencia, confusin)
Los pacientes de mayor riesgo son las personas de edad avanzada o las que padecen
insuficiencia cardiaca, drepanocitosis, bronquitis crnica grave, dficit inmunitario
(desnutricin grave, infeccin por VIH con CD4 < 200, esplenectoma).
66
Tratamiento
Neumopata grave (en el hospital)

benzilpenicilina procana forte (PPF) IM
Nios: 100 000 UI/kg/da en una inyeccin durante 2 o 3 das y, cuando desaparezca la
fiebre o los signos de gravedad, sustituir por amoxicilina VO: 100 mg/kg/da divididos
en 3 tomas hasta completar los 7 das de tratamiento.
Adultos: 3 a 4 MUI/da en una inyeccin durante 2 o 3 das y, cuando desaparezca la
fiebre o los signos de gravedad, sustituir por amoxicilina VO: 3 g/da divididos en
3 tomas hasta completar los 7 das de tratamiento.
o
ampicilina IV o IM
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
Adultos: 3 g/da divididos en 3 inyecciones
Cuando desaparezca la fiebre o los signos de gravedad, sustituir por las mismas dosis
por va oral hasta completar los 7 das de tratamiento.
Si no se observa mejora despus de 48 horas de tratamiento bien administrado,
cambiar la antibioterapia:
cloranfenicol IV o IM
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones durante 2 o 3 das
Adultos: 3 a 4 g/da divididos en 3 inyecciones durante 2 o 3 das
Sustituir por las mismas dosis por va oral hasta completar los 7 das de tratamiento.
Si no se puede garantizar la administracin de ampicilina o de cloranfenicol inyectable
3 veces al da, el antibitico indicado ser la ceftriaxona IV o IM seguida de amoxicilina
VO:
Nios: la misma posologa que para los lactantes (ver pgina 65).
Adultos: ceftriaxona IM o IV lento (3 minutos): 1 g/da en una inyeccin durante 3 das
como mnimo, y sustituir por amoxicilina VO: 3 g/da divididos en 3 tomas hasta
completar 7 a 10 das de tratamiento.
Tratamiento complementario necesario en todos los casos

Ringer lactato.
Asegurar una buena hidratacin y una buena alimentacin. Utilizar una sonda
nasogstrica si fuera necesario.
Neumopata sin signos de gravedad (en ambulatorio)

Neumona tpica (neumona franca lobular aguda)
El neumococo es el germen ms frecuente.
benzilpenicilina procana forte (PPF) IM
Nios: 100 000 UI/kg/da en una inyeccin durante 5 das

Adultos: 3 a 4 MUI/da en una inyeccin durante 5 das
o
amoxicilina VO
Nios: 100 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante 5 das
67
Neumopata aguda
Volver a ver al paciente al cabo de 48 horas o antes si su estado se agrava:

Si se observa mejora: seguir con el mismo antibitico hasta que acabe el tratamiento.
Si el estado se agrava: hospitalizar y tratar como una neumona grave.
Neumona trpida
Puede tratarse de una neumona atpica (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia

pneumoniae).
eritromicina VO
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 10 das
o, en su defecto,
doxiciclina VO (contraindicada en los nios menores de 8 aos y las mujeres
embarazadas o lactantes)
Adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 10 das
Si los signos persisten despus de 2 tratamientos sucesivos, pensar en una tuberculosis
(ver tuberculosis, pgina 74) o una neumocistosis (ver infeccin por VIH y SIDA,
pgina 204).
68
Estafilococia pleuro-pulmonar
Neumopata por estafilococo dorado especfico del nio lactante, a menudo con mal
estado general (desnutricin, infeccin cutnea, etc.). La estafilococia pleuro-pulmonar
es una complicacin clsica del sarampin.
Signos clnicos
Signos generales marcados: alteracin del estado general, quejidos, palidez,

temperatura elevada o hipotermia, a menudo con signos de shock (ver estado de shock,
pgina 17) y presencia de lesiones cutneas (puerta de entrada).
Signos digestivos: nauseas, vmitos, diarrea, distensin abdominal dolorosa.
Signos respiratorios discretos: tos seca, taquipnea, signos de lucha (aleteo nasal,
tiraje).
El examen pulmonar suele ser normal. A veces, matidez que indica un derrame
pleural.
A ser posible, hacer una radiografa pulmonar: la presencia de cavidades confirmar el
diagnstico. Tambin se podrn observar los niveles lquidos o un derrame pleural a
menudo unilateral.
Tratamiento
Urgente puesto que el estado del paciente se ir agravando con gran rapidez:
hospitalizar.
Antibioterapia:
cloxacilina IV: 100 mg/kg/da divididos en 4 inyecciones durante 10 das
asociada con
gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/da en 1 o 2 inyecciones durante 10 das
o cloranfenicol IV (nios de ms de 2 meses): 100 mg/kg/da divididos en
3 inyecciones durante 10 das
Hidratacin por va oral (o por sonda nasogstrica) o por perfusin.
Desinfeccin local de las lesiones cutneas (ver infecciones cutneas bacterianas,
pgina 100).
En el caso de derrame pleural importante: puncin pleural con drenaje (en caso de
pio-neumotrax: poner dos drenajes, uno anterior y el otro posterior) o sin drenaje
(pleuresa purulenta, hacer punciones iterativas con un catter IV).
Evolucin
Mayor riesgo de descompensacin por neumotrax o pleuresa purulenta o pioneumotrax.

En un servicio de pediatra, prever la posibilidad de poder poner en cualquier
momento un drenaje pleural urgente.
69
Asma
Asma
Enfermedad inflamatoria crnica caracterizada por una hiperactividad de los
bronquios frente a numerosos estmulos (alrgenos, infecciones, aspirina, tabaco, etc.)
y por una obstruccin bronquial, reversible al menos parcial, espontneamente o tras
ser sometida a tratamiento.
Las crisis de asma son exacerbaciones episdicas de la inflamacin permanente de las
vas areas. Su duracin y su gravedad son variables e imprevisibles.
La frecuencia de las crisis de asma en el trascurso de los meses anteriores a la consulta
definen su gravedad: asma intermitente o asma persistente.
El tratamiento de base slo es til en el caso del asma persistente. Su objetivo es
controlar y prevenir los sntomas, preservar la funcin pulmonar y mejorar la calidad
de vida del paciente.
Signos clnicos de la crisis de asma
Disnea, tos espasmdica, sibilancias, expectoracin1

Sibilantes nicamente al expulsar el aire, en los dos campos pulmonares
Se distinguen tres formas:
Crisis ligera o simple: FR (frecuencia respiratoria) normal o elevada, disnea y
sibilantes poco marcados, ausencia de tiraje, pulso < 100/min en los adultos,
permite la marcha y la posicin horizontal.
Crisis moderada: FR elevada, disnea que entrecorta las frases, sibilantes marcados,
tiraje, pulso a 100-120/min en los adultos, en posicin sentada preferentemente.
Crisis grave: FR elevada2, dificultad para hablar, tiraje intercostal, pulso > 120 min
en los adultos, ansiedad. Los siguientes signos de gravedad ponen en juego el
pronstico vital del enfermo: silencio al auscultar, cianosis, alteraciones de
conciencia, bradicardia o shock.
La crisis es aislada (los sntomas empiezan algunas horas o minutos antes) o
precedida, en el transcurso de los ltimos das o semanas, por otras crisis o
manifestaciones respiratorias.
Tratamiento de las crisis de asma
La conducta a seguir depende de la gravedad de la crisis, de su carcter aislado o

recurrente y de la respuesta al tratamiento.
Crisis ligera, aislada, sin signos de gravedad:

Tranquilizar al paciente, ponerle en posicin semisentada.
Administrar salbutamol inhalado (100 microgramos/inhalacin): 2 a 4 inhalaciones
espaciadas en algunos minutos. En los nios, utilizar una cmara de inhalacin3
para facilitar la administracin. Aspirar de 4 a 5 veces el contenido y despus
repetir de nuevo una vez ms.
1 Estos signos son idnticos a los de la fase de invasin de muchas parasitosis: anquilostomiasis, anguilulosis,
2 FR > 30/min en un adulto; FR elevada en un nio: ver pgina 63.

3 En ausencia de una cmara de inhalacin, utilizar una botella de plstico de 500 ml: el extremo del inhalador se
ascaridiasis, esquistosomiasis, filariasis. Tenerlo en cuenta y tratarlo si se da le caso (ver captulo 6).
introduce en la apertura practicada en el fondo de la botella (el recipiente debe ser lo ms hermtico posible). El nio
respira por la apertura, igual que lo hara con una cmara de inhalacin. La utilizacin de un cubilete de plstico
como sustituto de la cmara de inhalacin no resulta lo bastante eficaz para ser recomendado.
70
Si la mejora clnica es completa, mantener al paciente en observacin durante por lo

menos una hora (4 horas si vive lejos). Durante las 24 a 48 horas siguientes, administrar
salbutamol inhalado ambulatorio: 2 inhalaciones nicamente si presenta sntomas.
Si la mejora es parcial o nula, la crisis es moderada o grave: tratar como se indica
ms adelante.
Crisis moderada o grave

salbutamol inhalado. No dudar en multiplicar las tomas, por ejemplo de 4 a
5 inhalaciones cada 10 minutos hasta que se consiga una mejora. En caso de crisis
grave utilizar una cmara de inhalacin para mejorar la eficacia, sea cual sea la
edad del paciente.
+ prednisolona VO:
Nios: 1 a 2 mg/kg/da en una toma
Adultos: 0,5 a 1 mg/kg/da en una toma
Mantener al paciente en observacin durante 4 horas por lo menos despus de que
desparezcan los sntomas.
Durante las 24 a 48 horas siguientes, administrar salbutamol inhalado ambulatorio:
2 inhalaciones cada 6 horas
Continuar con la prednisolona durante 10 das en dosis decrecientes.
Reevaluar al cabo de 10 das:
- prever iniciar tratamiento de base si el asma era persistente en el transcurso de
los ltimos meses.
- si el paciente ya recibe tratamiento de fondo, reevaluar la severidad del asma y
adaptar el tratamiento (ver tabla en la pgina 72).
Cuando existen signos de gravedad o la crisis no ha sido resuelta con el tratamiento
En el dispensario:
salbutamol inhalado: por ejemplo 5 inhalaciones cada 10 minutos, hasta que se
observe mejora (ms salbutamol SC: 0,5 mg, en los adultos nicamente).
Poner una va venosa, hidrocortisona IV (100 mg en los nios; 200 mg en adultos) y
referir.
En el hospital:
Mscara de oxgeno a flujo mximo.
salbutamol inhalado: 5 inhalaciones cada 10 minutos, preferentemente con la ayuda
de una cmara de inhalacin, hasta observar mejora y despus reducir la dosis y el
nmero de tomas.
+ hidrocortisona IV:
Nios: 100 mg cada 6 horas si fuera necesario
Adultos: 200 mg cada 2 horas si fuera necesario
Sustituir por prednisolona VO en cuanto sea posible:
Nios: 1 a 2 mg/kg/da en una toma, por la maana, durante 5 das (sin
sobrepasar los 20 mg/da en nios menores de 5 aos y 40 mg/da en nios de ms
de 5 aos).
Adultos: 0,5 a 1 mg/kg/da en una toma, por la maana, durante 5 das y despus
reducir la posologa hasta completar 10 das de tratamiento.
Reevaluar al cabo de 10 das:
- prever iniciar tratamiento de base si el asma era persistente en el transcurso de los
ltimos meses.
- si el paciente ya recibe tratamiento de fondo, reevaluar la severidad del asma y adaptar
el tratamiento (ver tabla en la pgina 72).
71
Asma
Si no se observa mejora despus de 20 a 30 minutos:

aminofilina perfusin IV: dosis de carga de 5 mg/kg diluidos en una solucin
isotnica, administrados en 30 minutos y despus reducir al ritmo de 0,5 a
1 mg/kg/hora segn la evolucin clnica.
Administrar con prudencia en los nios menores de 30 meses. No administrar la
dosis de carga si el paciente ya ha recibido aminofilina VO.
Continuar con dosis por va oral al cabo de 24 horas. No inyectar nunca en IV
directa: riesgo de convulsiones y paro cardiaco.
Observaciones:
En mujeres embarazadas el tratamiento de la crisis de asma ligera o moderada es
idntico. En el caso de una crisis grave, evitar a ser posible la aminofilina, sobre todo
en los ltimos meses de embarazo. La oxigenoterapia limita el riesgo de hipoxia fetal.
Para todos los pacientes, sea cual sea la intensidad de la crisis de asma, ver si existe
una infeccin pulmonar subyacente y tratarla.
Tratamiento de base del asma persistente
El tratamiento de base no significa un tratamiento de por vida. Los periodos en los que
se manifiestan las crisis pueden durar de algunos meses a algunos aos, intercalados
por periodos asintomticos en los que el tratamiento de base pierde su inters.
Tratamiento de base del asma segn su gravedad
Gravedad
Asma intermitente
sntomas intermitentes (< 1 vez/semana)
crisis breve
asma nocturno < 2 veces/mes
ausencia de sntomas entre las crisis
Tratamiento
No administrar tratamiento de base
Cuando aparecen los sntomas:
salbutamol inhalado
Asma persistente ligero

sntomas > 1 vez/semana pero < 1 vez/da
crisis que pueden repercutir en la actividad
diaria y el sueo
asma nocturno > 2 veces/mes
Tratamiento anti-inflamatorio continuo con

beclometasona inhalada
Asma persistente grave

crisis frecuentes
actividad fsica limitada por los sntomas
asma nocturno frecuente

+ salbutamol inhalado (1 inhalacin de 4 a
6 veces/da)
Asma persistente moderado

sntomas cotidianos
crisis que repercuten en la actividad diaria
y el sueo
asma nocturno > 1 vez/semana
inhalacin diaria de salbutamol
Cuando aparecen los sntomas:
salbutamol inhalado

+ salbutamol inhalado (1 inhalacin 4 veces/da)
Antes de iniciar un tratamiento de base con corticoides inhalados se recomienda

administrar prednisolona VO, sea cual sea el nivel de gravedad:
Nios: 1 a 2 mg/kg/da en una toma por la maana durante 7 a 10 das
Adultos: 0,5 a 1 mg/kg/da en una toma por la maana durante 7 a 10 das
72
Corticoterapia inhalada: la posologa de la beclometasona vara en funcin de la

gravedad. Hay que buscar cual es la posologa mnima eficaz para controlar los
sntomas y evitar los efectos adversos sistmicos y locales:
Nios: 50 a 100 microgramos 2 veces/da segn la gravedad. Aumentar a
200 microgramos 2 veces/da si los sntomas no estn bajo control. En el caso del
asma persistente grave, las dosis pueden llegar hasta 800 microgramos/da.
Adultos: empezar por 250 a 500 microgramos 2 veces/da segn la gravedad. Si la
dosis total de 1000 microgramos/da (repartidos en 2 a 4 tomas) resulta insuficiente,
es posible aumentarla hasta los 1500 microgramos/da, pero el beneficio es limitado.
Si el resultado contina siendo insuficiente, aadir prednisolona VO a las dosis
indicadas anteriormente, que se administrar durante 10 das en dosis decrecientes.
El nmero de inhalaciones depende de las concentraciones de beclometasona en la
suspensin inhalada: 50, 100 o 250 microgramos/inhalacin. Para evitar errores de
dosificacin a la hora de la administracin del frmaco, utilizar los aerosoles
dosificados de 50 o 100 microgramos/inhalacin para los nios. Reservar los
aerosoles dosificados de 250 microgramos/inhalacin para los adultos.
En las mujeres embarazadas, el asma mal controlado aumenta el riego de preeclampsia, hemorragia, retraso en el crecimiento intrauterino, parto prematuro,
hipoxia neonatal y mortalidad perinatal. El tratamiento de base es salbutamol y
beclometasona inhaladas en las dosis habituales para adultos. Evitar en lo posible los
corticoides orales.
Si no consiguen controlarse los sntomas de forma continua al cabo de por lo menos
3 meses, verificar la tcnica de inhalacin y la adherencia antes de pasar al nivel
superior.
Si los sntomas consiguen controlarse de forma continua, es decir los pacientes estn
asintomticos o el asma ha pasado a ser intermitente al cabo de por lo menos 3 meses:
reducir los corticoides inhalados y el salbutamol, y si se considera oportuno,
interrumpir el tratamiento de base. En todos los casos, proveer al paciente de
salbutamol inhalado para que pueda tratar posibles crisis. Evaluar transcurridas
2 semanas. Si el resultado es satisfactorio, continuar durante 3 meses y reevaluar. Si el
asma se convierte en persistente, administrar el tratamiento de base adaptado al nivel
de gravedad correspondiente, etc.
73
La tuberculosis pulmonar es una infeccin bacteriana causada por el bacilo de Koch
(BK) y transmitida por va area. Despus de la contaminacin, el BK se multiplica
lentamente en los pulmones: es la primo-infeccin. En paciente inmunocompetentes, la
lesin pulmonar cicatriza en el 90% de los casos, pero el 10% evolucionan a una
tuberculosis activa.
La tuberculosis tambin puede tener localizacin extrapulmonar (meningitis, miliar,
linftica, sea, etc.).
La infeccin por el VIH favorece la evolucin a la tuberculosis activa. La tuberculosis es
la infeccin oportunista que con mayor frecuencia revela la enfermedad del SIDA. En
determinados pases, hasta el 70% de los enfermos tuberculosos estn coinfectados por
el VIH.
Signos clnicos
Tos prolongada (> 2 semanas), expectoracin, dolores torcicos, prdida de peso,
anorexia, astenia, fiebre moderada y sudoracin nocturna.
El signo ms caracterstico es la hemoptisis (presencia de sangre en los esputos), pero ni
siempre est presente ni toda hemoptisis es debida siempre a tuberculosis. Si el examen
directo de los esputos es negativo, hay que pensar en la paragonimoniasis (pagna 150),
la meliodiosis (Sudeste de Asia), una micosis profunda o el cncer broncopulmonar.
En la prctica, en zona endmica, hay que pensar en la tuberculosis ante todo paciente
consultando por sntomas respiratorios que persisten durante ms de dos semanas y no
responden al tratamiento antibitico no especfico.
Diagnstico
Microscopia directa de los esputos, cultivo.
La radiografa de trax es til en los pacientes con un frotis negativo y en los nios.
Tratamiento
El tratamiento se basa en la asociacin de varios de los siguientes antituberculosos
[isoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (P), etambutol (E), estreptomicina (S)]. El
rgimen es estandarizado y se compone de dos fases (fase de ataque y fase de
mantenimiento).
La duracin del tratamiento de la tuberculosis por grmenes sensibles es de 6 meses
como mnimo.
La curacin de un paciente tuberculoso requiere un compromiso importante tanto por
parte del equipo sanitario como por parte del paciente. nicamente un tratamiento
continuo de varios meses permitir obtener la curacin y evitar la aparicin de
resistencias que complicaran los tratamientos ulteriores. Es esencial que el paciente lo
comprenda y que tenga la posibilidad de seguir el tratamiento hasta su fin.
74
Prevencin
La BCG confiere una proteccin probablemente superior al 50% siempre que se
administre correctamente. Est demostrado que la BCG tiene un efecto protector contra
las formas graves de la enfermedad, particularmente contra la meningitis tuberculosa y
la tuberculosis diseminada o miliar.
La vacunacin con BCG no reduce la transmisin de tuberculosis.
Para ms informacin sobre el diagnstico, tratamiento y prevencin de la tuberculosis
y el seguimiento de un paciente tuberculoso, consultar la gua Tuberculosis, MSF.
75
CAPTULO 3
Patologa digestiva
Diarrea aguda
79
Shigellosis
82
Amebiasis
84
Afecciones del estmago y del duodeno
85
Estomatitis
88
3. Patologa digestiva
Diarrea aguda
La diarrea aguda se define como la emisin de al menos 3 deposiciones lquidas al
da durante menos de dos semanas.
Clnicamente, se distinguen 2 tipos de diarrea aguda:
La diarrea simple, sin sangre, de origen viral en un 60% de los casos (rotavirus,
enterovirus), bacteriana (Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotxica, Salmonella notyphi, Yersinia enterolitica) o parasitaria (giardiasis). Otras patologas como el
paludismo, las infecciones respiratorias de las vas altas y bajas pueden ir
acompaadas de este tipo de diarrea.
La diarrea con sangre o disentera, de origen bacteriano (Shigella en el 50% de los
casos, Campylobacter jejuni, Escherichia coli enteroinvasiva y enterohemorrgica,
Salmonella) o parasitaria (amebiasis intestinal).
La transmisin de las diarreas de origen infeccioso puede ser directa (manos sucias) o
indirecta (ingestin de agua o alimentos contaminados).
La deshidratacin aguda y la desnutricin son responsables de una elevada
mortalidad asociada a las diarreas, incluso benignas. Deben pues prevenirse
mediante una hidratacin y una alimentacin adecuadas.
Signos clnicos
Buscar inicialmente signos de deshidratacin. Ver evaluacin de la deshidratacin en los
pacientes con diarrea, OMS, anexo 2.1, pgina 327.
Despus buscar la presencia de otros signos:
diarrea acuosa (clera, E. coli enterotxica),
vmitos abundantes (clera),
presencia de sangre roja en las heces: ver tambin shigellosis, pgina 82 y amebiasis,
pgina 84,
fiebre (salmonelas, diarrea viral).
En caso de deshidratacin grave que se manifiesta con gran rapidez en un paciente
de ms de 5 aos: pensar que puede tratarse de un caso de clera.
Tratamiento
Principios de base:
Prevenir o tratar la deshidratacin: la rehidratacin consiste en corregir y reemplazar
las prdidas de agua y electrolitos en cuanto tienen lugar, hasta que la diarrea cesa.
Administrar un suplemento de zinc para nios menores de 5 aos.
Prevenir la desnutricin.
No utilizar sistemticamente antibiticos: slo algunas diarreas justifican su
prescripcin (ver tratamiento etiolgico en la pgina siguiente).
No utilizar antidiarreicos ni antiemticos.
79
Diarrea aguda
Prevencin de la deshidratacin (en ambulatorio)

Seguir el plan A para tratar la diarrea en el hogar, OMS, anexo 2.2, pgina 328.
Tratamiento de la deshidratacin
Deshidratacin moderada (en el dispensario)
Seguir el plan B: tratamiento de rehidratacin oral para nios algo deshidratados, OMS, anexo
2.2, pgina 330.
Deshidratacin grave (en el hospital)
Seguir el plan C para pacientes con deshidratacin intensa, OMS, anexo 2.2, pgina 333.
En caso de shock hipovolmico o si no se observa mejora despus de una hora: acelerar
el ritmo de la perfusin.
Atencin a la sobrecarga hdrica: un edema palpebral es el primer signo de sobrecarga.
Suspender la perfusin hasta que desaparezca el edema. En caso de signos de edema
agudo de pulmn (estridor larngeo, disnea, aumento de la FR, tos con o sin
expectoracin espumosa, angustia, crepitantes en los 2 campos pulmonares,
taquicardia), administrar furosemida IV y volver a administrar al cabo de 1 a 2 horas si
fuera necesario:
Nios: 1 mg/kg/inyeccin
Adultos: 40 mg/inyeccin
Casos especiales
Clera
En adultos pueden llegar a administrarse de 10 a 15 litros de Ringer lactato el primer
da. Tras las 24 horas de perfusin, sobre todo si el enfermo no se alimenta, existe
peligro de hipopotasemia. Este dficit puede compensarse aadiendo de 1 a 2 g de
cloruro potsico por litro de Ringer lactato (1 a 2 ampollas de 10 ml de KCl al 10%),
bajo vigilancia mdica (puesto que en cantidades mal administradas el potasio IV
puede resultar mortal).
Rehidratacin y desnutricin grave
El principio es el mismo pero las sales de rehidratacin oral utilizadas y las
cantidades de lquido administradas difieren de las de un nio sano (ver desnutricin
aguda grave, pgina 40).
Suplemento de zinc (en nios menores de 5 aos)

El sulfato de zinc es utilizado como complemento a la rehidratacin oral, con el objetivo
de reducir la duracin y la severidad de la diarrea, as como el riesgo de recidiva en los
2-3 meses siguientes al tratamiento.
sulfato de zinc VO
Nios menores de 6 meses: 10 mg/da (1/2 comprimido) en dosis nica durante 10 das
Nios de 6 meses a 5 aos: 20 mg/da (1 comprimido) en dosis nica durante 10 das
Poner medio comprimido o uno entero en una cucharadita de caf, aadir un poco de
agua para disolverlo y administrar todo el contenido al nio.
Prevencin de la desnutricin
Seguir el plan A para tratar la diarrea en el hogar, OMS, anexo 2.2, pgina 328.
80
Diarrea sin sangre
La mayora de diarreas sin sangre son debidas a virus sobre los que los antibiticos no
tienen ninguna accin. En caso de clera y de giardiasis se administrar un tratamiento
etiolgico:
Clera: la rehidratacin es el elemento esencial del tratamiento. Si no existen resistencias,
la antibioterapia puede, como mucho, acortar la duracin de la enfermedad:
doxiciclina VO
Nios: 100 mg dosis nica
Adultos: 300 mg dosis nica
Observacin: la doxiciclina suele estar contraindicada en mujeres embarazadas o
lactantes y en nios de menos de 8 aos. Sin embargo, en el tratamiento del clera
nicamente (y no como prevencin), la administracin de una dosis nica no debera,
en principio, provocar efectos adversos. Ajustarse al protocolo nacional.
Giardiasis: tratamiento antiparasitario si hay presencia de quistes o trofozoitos de
Giardia lamblia en las heces o si la diarrea persiste despus de ms de 14 das:
metronidazol VO1
Nios de 1 a 3 aos: 500 mg/da en una toma durante 3 das
Nios de 3 a 7 aos: 600 a 800 mg/da en una toma durante 3 das
Nios de 7 a 10 aos: 1 g/da en una toma durante 3 das
Nios de ms de 10 aos y adultos: 2 g/da en una toma durante 3 das
Diarrea con sangre (disentera)
Shigellosis: es la forma de disentera ms frecuente (la amebiasis es mucho menos
habitual).
En ausencia de laboratorio donde poder confirmar una amebiasis, el tratamiento de
primera intencin es siempre el de la shigellosis (pgina 82).
Amebiasis: tratamiento antiparasitario nicamente si hay presencia de E. histolytica
mviles en las heces o en caso de que el tratamiento bien administrado de la
shigellosis no resulte eficaz (pgina 84).
Prevencin
La lactancia materna reduce la morbilidad y la mortalidad infantil por diarrea, as
como la gravedad de los episodios diarreicos.
En el momento del destete, la preparacin y la conservacin de los alimentos se
asocian a riesgos de contaminacin por grmenes fecales: desaconsejar el uso de
biberones; cocer bien los alimentos; no conservar la leche o las papillas a temperatura
ambiente.
El acceso a agua limpia en cantidades suficientes y la higiene personal (lavarse las
manos con agua y jabn antes de las comidas, despus de ir al lavabo, etc.)
contribuyen a reducir eficazmente la transmisin de las diarreas.
1 El metronidazol VO puede ser sustituido por el tinidazol VO: 50 mg/kg dosis nica, sin sobrepasar los 2 g.
81
Shigellosis
Shigellosis
Existen 4 subgrupos de shigella: S. flexneri, S. boydii, S. sonnei y S. dysenteriae. La
Shigella dysenteriae tipo 1 (Sd1) es la nica cepa que puede producir epidemias de
gran magnitud. Es tambin la que resulta ms letal (hasta un 10%).
El ciprofloxacino es actualmente el nico tratamiento eficaz. Resulta fundamental
evitar la aparicin de resistencias.
Signos clnicos
Diarrea con sangre, con o sin fiebre, dolor abdominal y tenesmo a menudo intenso.
Los pacientes que cumplan, por lo menos, uno de los criterios siguientes tienen mayor
riesgo de muerte:
Signos de gravedad:
fiebre superior a 38,5C
desnutricin (< 80% de la mediana)
deshidratacin grave
obnubilacin, convulsiones o coma
Edades de mayor riesgo: nios menores de 5 aos
adultos mayores de 50 aos
Tratamiento
Antibioterapia:
ciprofloxacino VO
Adultos: 1 g/da dividido en 2 tomas durante 3 das
en las mujeres embarazadas, el ciprofloxacino en principio est contraindicado y es
preferible administrar ceftriaxona IM: 1 g/da en una inyeccin durante 3 a 5 das
La amoxicilina no resulta eficaz in vivo. La utilizacin de cido nalidxico favorece la
aparicin de resistencias al ciprofloxacino.
En caso de dolor:
hioscina butilbromuro VO
Nios de 6 a 12 aos: 10 mg cada 8 horas si fuera necesario
Adultos: 10 a 20 mg cada 8 horas si fuera necesario
Bajo ninguna circunstancia administrar analgsicos opiceos, porque disminuyen el
trnsito intestinal.
Tratamiento de apoyo:
nutricin: todo enfermo afectado de disentera debe beneficiarse de un
aportenutricional suplementario:
2500 kcal/da para pacientes hospitalizados
1000 kcal/da para pacientes en ambulatorio
Los nios ya ingresados en centros nutricionales deben ser aislados.
rehidratacin: administracin sistemtica de SRO (seguir el protocolo de la OMS,
anexo 2.2, pginas 328 a 322).
82
No administrar jams loperamida ni ningn otro antidiarreico.

Complicaciones asociadas a Sd1:
septicemia: ver antibioterapia del shock sptico (pgina 20)
abdomen agudo: ver antibioterapia del shock sptico (pgina 20) y laparotoma
convulsiones: diazepam (pgina 23) y restriccin hdrica
sndrome hemoltico urmico de moderado a grave, que puede requerir la prctica
de una transfusin y/o hemodilisis
Disentera epidmica por Sd1
Las resistencias a los antibiticos se desarrollan con gran rapidez (a veces incluso
durante la misma epidemia). Tras confirmar el agente causal, cada mes deber
efectuarse el seguimiento de la sensibilidad a los antibiticos (cultivo y
antibiograma).
Los pacientes que presentan signos de gravedad o factores de riesgo debern ser
hospitalizados durante la duracin del tratamiento y ser objeto de un seguimiento
diario (clnico y adherencia).
Los pacientes sin signos de gravedad ni factores de riesgo debern ser tratados en
ambulatorio. Organizar visitas a domicilio para efectuar el seguimiento diario (clnico
y adherencia). Hospitalizar en el caso de que aparezcan signos de gravedad.
Medidas sanitarias: aislamiento de los enfermos como en el caso del clera, higiene
individual y colectiva. La shigellosis es una enfermedad extremamente contagiosa (la
ingestin de 10 grmenes resulta contaminante).
Observacin: desde hace algunos aos se han venido observando epidemias por Sd1 de
menor magnitud y letalidad (inferior al 1%).
83
Amebiasis
Amebiasis
Infeccin parasitaria debida al protozoario intestinal Entamba histolytica. La
transmisin es fecal-oral (manos, agua y alimentos contaminados por heces que
contienen quistes de amebas).
Los quistes ingeridos suelen liberar en el intestino amebas no patgenas y el 90% de
portadores son asintomticos.
En una pequea proporcin de personas infectadas, amebas patgenas penetran la
mucosa del colon: es la forma intestinal de la amebiasis o disentera amebiana.
Ocasionalmente, amebas patgenas migran por va sangunea y forman abscesos a
distancia. La forma extra-intestinal de la amebiasis ms frecuente es el absceso
amebiano del hgado.
Signos clnicos
Disentera amebiana
El cuadro clnico es muy parecido al de la disentera bacillar (shigellosis) que es la
causa principal de disentera.
diarrea o heces semilquidas con sangre y moco
dolor abdominal, tenesmo
fiebre moderada a veces
signos de deshidratacin posibles
Absceso amebiano del hgado
hepatomegalia, dolor heptico espontneo o provocado; raramente: ictericia
nauseas, vmitos
fiebre intermitente, sudores, escalofros nocturnos, alteracin del estado general
Laboratorio
Disentera amebiana: presencia de trofozoitos mviles (E. histolytica histolytica) en
heces frescas.
Absceso amebiano del hgado: test de hemoaglutinacin indirecta y ELISA
Tratamiento
Disentera amebiana
La presencia de quistes solamente no implica aplicar tratamiento por amebiasis.
En caso de una amebiasis intestinal confirmada por un examen parasitolgico de
las heces:
tinidazol VO
Nios: 50 mg/kg/da en una toma durante 3 das (sin sobrepasar los 2 g/da)
Adultos: 2 g/da en una toma durante 3 das
o metronidazol VO
Nios: 35 a 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante de 5 a 10 das
Adultos: 1,5 g/da dividido en 3 tomas durante de 5 a 10 das
En ausencia de laboratorio, el tratamiento de primera intencin de una disentera
es el de una shigellosis (ver pgina 82). Tratar una amebiasis nicamente en caso de
que el tratamiento bien administrado de la shigellosis no resulte eficaz.
Sales de rehidratacin oral (SRO) si se observan signos de deshidratacin (seguir el
protocolo de la OMS, anexo 2.2, pginas 328 a 332).
Absceso amebiano del hgado
tinidazol VO: seguir el mismo tratamiento durante 5 das
metronidazol VO: seguir el mismo tratamiento durante 10 a 14 das
84
Afecciones del estmago y del

duodeno
Reflujo gastro-esofgico
3
Signos clnicos
Ardores epigstricos o retroesternales ascendentes que generalmente se alivian con
anticidos; regurgitaciones cidas (a menudo posturales: ante flexin o decbito
dorsal). En ausencia de disfagia (estenosis esofgica), estas manifestaciones son
benignas.
Tratamiento
En primer lugar, desaconsejar el alcohol y el tabaco y dar hidrxido de aluminio VO1:
1,5 a 3 g/da divididos en 3 tomas, una hora despus de las comidas o aconsejar
500 mg en el momento de la crisis dolorosa.
Si los anticidos no bastan: omeprazol VO, 20 mg/da en una toma por la maana
durante 3 das o, en su defecto, cimetidina VO, 400 mg/da en una toma antes de
acostarse durante 3 das
En los nios pequeos: no tratar con medicamentos, reposo y dormir sobre un plano
inclinado (30 a 45).
lceras gastro-duodenales
Signos clnicos
Dolor epigstrico tipo ardor o calambre que se manifiesta bastante tiempo despus de
las comidas y que despierta al paciente por la noche, suelen aparecer peridicamente,
en episodios de algunos das y acompaados de nauseas e incluso vmitos.
Las complicaciones ms frecuentes son las perforaciones y las hemorragias.
Tratamiento de la lcera no complicada

En el caso de un episodio aislado:
ver si el enfermo toma anti-inflamatorios o cido acetilsaliclico y en caso
afirmativo, interrumpirlos
desaconsejar el alcohol y el tabaco
omeprazol VO: 20 mg/da en una toma por la maana durante 7 a 10 das o, en su
defecto, cimetidina VO : 800 mg/da en una toma antes de acostarse durante 7 a 10 das
Si los episodios son frecuentes y no estn asociados a la toma de anti-inflamatorios, y
precisan la administracin de tratamiento anti-secretor repetido: ver erradicacin del
Helicobacter pylori, en la pgina siguiente.
1 El hidrxido de aluminio puede disminuir la absorcin de otros medicamentos ingeridos simultneamente,
respetar el intervalo de 2 horas entre la toma de hidrxido de aluminio y la de otros medicamentos.

85
Afecciones del estmago y del duodeno
Tratamiento de la lcera complicada

Perforacin
Pensar en ella, si el paciente padece dolor epigstrico muy intenso y repentino, sobre
todo si existe defensa abdominal. El riesgo de peritonitis es mayor cuando la
perforacin tiene lugar con el estmago lleno.
Para empezar:
paciente en rgimen de total ayuno; colocar a ser posible una sonda de aspiracin
gstrica
colocar una va venosa e hidratar (alternar glucosa al 5% y Ringer lactato)
hioscina butilbromuro IV o IM: 10 a 20 mg cada 8 horas si fuera necesario
omeprazol en perfusin IV: 40 mg/da administrados en 20 a 30 minutos
o, en su defecto, cimetidina IV: 1600 mg en perfusin continua durante 24 horas
Referir al cirujano si el paciente ha comido en las 6 horas previas al dolor o si no se
observa mejora a las 12 horas de haber iniciado el tratamiento mdico.
Continuar con este tratamiento durante 3 das y despus volver a ingerir alimentos
por va oral si la perforacin ha tenido lugar con el estmago vaco y el estado del
paciente mejora al cabo de las 12 horas. Despus, administrar un tratamiento VO
para erradicar el Helicobacter pylori (ver ms adelante).
Hemorragia digestiva
Emisin de heces negras (melena) y/o de vmitos de sangre (hematemesis).
En un 80% de los casos, la hemorragia cesa de forma espontnea.
Colocar una sonda gstrica para aspirar y una va venosa (16G).
Si el estado hemodinmico es bueno (pulso y TA normales):
Hidratar (Ringer lactato), vigilar. Dejar en ayunas 12 horas.
En ausencia de hemorragia activa, retomar la alimentacin al cabo de 12 horas.
El lavado gstrico con agua fra no es indispensable pero puede ayudar a determinar
si el paciente todava sangra.
Si la hemorragia persiste (hematemesis) y/o si el estado hemodinmico se deteriora
(pulso acelerado, TA baja):
Reanimar y practicar una transfusin2 en funcin de la importancia de la hemorragia
(ver estado de shock hemorrgico, pgina 19).
Tratamiento quirrgico de urgencia.
La mayora de lceras estn asociadas a una infeccin por Helicobacter pylori. Si el
diagnstico de la lcera es probable deber considerarse erradicar el germen, en caso de
que los episodios se repitan con frecuencia y requieran tratamientos anti-secretores o en
caso de lcera complicada (perforacin o hemorragia digestiva), a fin de eliminar el
riesgo de recadas.
Una vez que la fase aguda ha pasado, prescribir uno de los siguientes tratamientos:
Tratamientos de primera eleccin (10 das)
En su defecto (14 das)
metronidazol VO 3
metronidazol VO 3
metronidazol VO 3
1 g/da dividido en 2 tomas

+ amoxicilina VO
2 g/da divididos en 2 tomas
+ omeprazol VO
40 mg/da divididos en 2 tomas

+ amoxicilina VO
+ subcitrato de bismuto VO
480 mg/da divididos en
4 tomas

+ amoxicilina VO
+ cimetidina VO
1600 mg/da divididos en
2 tomas
2 Referirse a la gua La pratique transfusionnelle en milieu isol, MSF.

3 El metronidazol VO puede ser sustituido por el tinidazol VO: 1 g/da dividido en 2 tomas.
86
Observaciones:
El cido acetilsaliclico (aspirina) y los anti-inflamatorios (indometacina, ibuprofeno,
diclofenaco, etc.) estn contraindicados en los pacientes con antecedentes de lcera.
El omeprazol resulta tan eficaz por VO como por va IV.
Problemas disppticos
3
Signos clnicos
Molestia o dolor epigstrico que se manifiesta con las comidas, a menudo acompaado
de hinchazn, sensacin de pesadez, nauseas. Suelen ser de naturaleza funcional, y
tienen relacin con el estrs pero no guardan relacin con el nivel de acidez gstrica (los
anticidos y anti-secretores no resultan eficaces). Suelen solucionarse espontneamente.
Tratamiento
Si los sntomas persisten, puede administrase un tratamiento sintomtico de corta
duracin:
La metoclopramida VO distribuida en 3 tomas, 1/2 hora antes de las comidas durante 2 a
3 das puede resultar til en caso de nauseas, vmitos, hinchazn, etc.
Nios de ms de 20 kg: 0,4 mg/kg/da
Adultos: 15 a 30 mg/da
En los adultos, la hioscina butilbromuro VO: 30 mg/da divididos en 3 tomas 1/2 hora
antes de las comidas durante 2 a 3 das puede resultar til en caso de dolor
espasmdico.
Observacin: buscar y tratar posibles parasitosis intestinales (teniasis, ascaridiasis,
anquilostomiasis, giardiasis, amebiasis).
87
Estomatitis
Estomatitis
Inflamacin de la mucosa de la boca debida a una infeccin fngica, viral o
bacteriana; a una carencia de vitamina B o C, a un traumatismo, etc.
Una estomatitis dolorosa prolongada puede contribuir a una desnutricin o a una
deshidratacin en los nios: tratar siempre con mucho cuidado y mostrar a las
madres la manera de tratarla.

Dolor, dificultad para ingerir alimentos, disfagia, anorexia, a veces nauseas y
vmitos. Ante estos signos no especficos examinar la mucosa de la boca, en
particular en los nios.
En todos los casos: mantener la alimentacin y la hidratacin (utilizar una sonda
gstrica durante de 3 a 4 das, nicamente si el dolor impide la ingestin de
alimentos) y asegurar una buena higiene bucal para prevenir las sobreinfecciones o
las recadas.
Las lesiones pueden persistir o repetirse a pesar de administrar debidamente el
tratamiento, en particular en caso de infeccin por VIH.
Estomatitis de origen infeccioso

Candidiasis (muguet)
Infeccin por Candida albicans, frecuente en los nios lactantes, los nios desnutridos
y los pacientes seropositivos. Puede afectar toda la boca.
Limpiar la boca con bicarbonato sdico 4 veces al da (1/2 cucharada de caf en
250 ml de agua hervida tras dejarla enfriar).
Aplicar localmente nistatina, en el rea afectada fuera de las comidas: 4 pastillas de
100 000 UI/da divididos en 4 tomas durante 7 das. Dejarlos disolver en la boca.
En los nios pequeos, trocear antes de aplicarlo en la mucosa bucal.
En su defecto, aplicar violeta de genciana 2 veces al da durante 10 das.
Pensar en tratar un foco intestinal en caso de micosis bucal persistente a pesar de
un tratamiento local bien administrado: nistatina VO
Nios: 400 000 UI/da divididos en 4 tomas durante 20 das
Adultos: 2 000 000 UI/da divididos en 4 tomas durante 20 das
En caso de recadas, pensar en una infeccin por VIH. Practicar un examen clnico
completo y para el tratamiento ver infeccin por VIH y SIDA, pgina 203.
Herpes
Primo-infeccin: lesiones muy dolorosas con vesculas, erosiones, ulceraciones
amarillentas en los labios y la mucosa bucal, con malestar general, adenopatas
satlites y fiebre. Muy frecuente en los nios.
Repeticiones: vesculas en racimo en la regin naso-labial (ver herpes cutneo, pgina 111).
Las dos formas son contagiosas. Las repeticiones pueden acompaar una patologa
infecciosa como por ejemplo un paludismo o una neumona.
88
Limpiar la boca con una solucin de bicarbonato sdico y polividona yodada 4 veces al
da (preparacin: 1/2 cucharada de caf de bicarbonato sdico + 1 cucharada de
caf de polividona yodada al 10% en 250 ml de agua hervida tras dejarla enfriar).
Tratar el dolor con paracetamol VO (ver dolor, pgina 28).
Evolucin hacia una resolucin espontnea en 7 a 10 das. Puede sobreinfectarse.
Ante formas extensas o en caso de repeticiones frecuentes, pensar en una infeccin
por VIH. Realizar un examen clnico completo y para el tratamiento, ver infeccin
por VIH y SIDA, pgina 203.
Otras causas infecciosas
Ver el tratamiento especfico de las anginas (pgina 51), difteria (pgina 53),
sarampin (manchas de Koplick, pgina 181).
Para la escarlatina (lengua en frambuesa asociada a una erupcin cutnea):
fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO durante 10 das
Nios menores de un ao: 250 mg/da divididos en 4 tomas
Estomatitis por deficiencia vitamnica

Estomatitis del escorbuto
Gingivitis hemorrgica debida a una carencia en vitamina C, acompaada en nios
lactantes de dolores en las extremidades inferiores debido a la formacin de
hemorragias sub-peristicas. Contexto de alimentacin carencial o dependencia total
de la ayuda internacional (campos de refugiados).
Limpiar la boca y aplicar violeta de genciana como indicado anteriormente.
cido ascrbico (vitamina C) VO
Tratamiento curativo durante 1 a 2 semanas:
Nios: 100 a 300 mg/da divididos en 2 o 3 tomas
Adultos: 500 a 1000 mg/da divididos en 2 o 3 tomas
Seguir con un tratamiento en dosis preventivas:
Nios y adultos: 50 a 100 mg/da mientras la situacin lo requiera.
Aporte suplementario de frutas y legumbres crudas.
Otras estomatitis
Otros dficits vitamnicos pueden ser el origen de lesiones bucales: estomatitis
angular de los labios y glositis por carencia en vitamina B2 (riboflavina), vitamina PP
o niacina (ver pelagra, pgina 113), vitamina B6 (piridoxina).
La falta de hierro puede tambin provocar una estomatitis angular de los labios (ver
anemia, pgina 34).
Administrar las vitaminas correspondientes en dosis curativas; las multivitaminas
resultan insuficientes para tratar verdaderas carencias.
89
CAPTULO 4
Patologa
dermatolgica
Dermatologa
93
Sarna
94
Micosis superficiales
98
Pediculosis (piojos)
Infecciones cutneas bacterianas
96
100
Carbunco
104
Lepra
108
Otras dermatosis
112
Treponematosis
Herpes y zona
106
111
Dermatologa
4. Patologa dermatolgica
Las enfermedades de la piel, en particular las infecciosas, son muy frecuentes. Deben
ser tratadas de forma individual o colectiva, pero tambin se deben tener en cuenta
como indicador sanitario de una comunidad: una incidencia elevada puede reflejar un
problema de cantidad de agua insuficiente o de higiene.
Examen dermatolgico
Analizar las lesiones elementales:

Mculas: manchas sin relieve, eritematosas, purpreas, pigmentadas.
Ppulas: elevacin prominente, circunscrita, que no contiene lquido.
Vesculas (algunos milmetros); ampollas (algunos centmetros): elevacin de la
epidermis que contiene un lquido claro.
Pstulas: elevacin de la epidermis que contiene pus.
Escamas: lminas de capa crnea que se desprenden de la epidermis.
Costras: acumulacin de suero, pus o sangre en la piel.
Excoriacin, fisuras: erosin que se cura sin dejar cicatriz.
Ulceraciones: prdida de sustancia que deja cicatriz.
Analizar el rea de las lesiones: aisladas, placas, en lnea, anulares.
Analizar la topografa de las lesiones.
Buscar un prurito y lesiones de rascado.
Buscar una causa: picadura de insecto, sarna, piojos, otras parasitosis, contacto
externo (plantas, joyas, animales, etc.).
Indagar acerca del tratamiento ya administrado: local, oral o inyectable.
Buscar una repercusin local o regional (sobreinfeccin, adenitis, linfangitis, erisipela)

y/o general (fiebre, septicemia, foco a distancia).
Tener en cuenta la situacin sanitaria de la familia, en particular en las dermatosis
contagiosas (sarna, tia, piojos).
Verificar la vacunacin antitetnica.
Las consultas dermatolgicas a menudo se manifiestan tarde cuando las lesiones estn
sobreinfectadas, lo que dificulta el anlisis de las lesiones elementales. En este caso, ser
necesario volver a ver al paciente una vez finalizado el tratamiento de la sobreinfeccin
para identificar y tratar la dermatosis subyacente.
93
Sarna
Sarna
Parasitosis cutnea contagiosa debida al Sarcoptes scabiei hominis. La transmisin entre
humanos tiene lugar por contacto directo y raramente por contacto indirecto (compartir
ropa o sbanas contaminadas). La promiscuidad y la falta de higiene favorecen la
difusin de la infestacin.
Signos clnicos
Sarna comn
Prurito recrudescente nocturno, surcos de escabiosis (lneas oscuras sinuosas),

vesculas aperladas, ndulos sarnosos que se transforman en ppulas y, sobre todo,
lesiones de rascado.
Preferentemente se localizan entre los dedos, la cara anterior de muecas y codos,
axilas, nalgas, senos en las mujeres y rganos genitales en los hombres, y palmas de
las manos y plantas de los pies en nios lactantes.
Suele afectar a familias enteras.
Puede sobreinfectarse y adquirir el aspecto de un piodermitis.
Sarna costrosa (sarna noruega)
En las personas inmunodeprimidas: placas eritematosas, escamosas, espesas, en todo

el cuerpo. Forma extremadamente contagiosa (presencia de multitud de sarcoptes).
Tratamiento
Tratamiento local (tratamiento individual de la sarna comn)
Aplicar la solucin de benzoato de benzilo

Nios: solucin al 12% (diluir la solucin al 25% 1 parte de agua + 1 parte de
benzoato de benzilo al 25%)
Adultos: solucin pura al 25%
Cubrir todo el cuerpo con la solucin (se puede utilizar un pincel grande)
respetando la cara, las mucosas y los pezones en las mujeres lactantes. Aplicar
especialmente en las zonas afectadas. Evitar el contacto con los ojos.
Dejarla 24 horas (12 horas en los nios menores de 2 aos y las mujeres
embarazadas; 6 horas en los nios lactantes).
Lavar y volver a aplicar. A ser posible cambiar la ropa y las sbanas despus de
cada aplicacin.
o
La locin de permetrina al 5% (no utilizarla en nios menores de dos meses)
Aplicar la locin en todo el cuerpo respetando la cara y las mucosas. Evitar el
contacto con los ojos. Dejarla de 8 a 12 horas y despus lavar con jabn y aclarar.
Observacin: el picor puede persistir de 1 a 2 semanas una vez acabado el tratamiento.

Ello no significa que no haya sido eficaz. Para aliviar el picor, aplicar locin de calamina
2 veces al da durante algunos das.
94
Sea cual sea el tratamiento aplicado:

Tratar simultneamente a todos los miembros de la familia, incluso en ausencia de
signos clnicos.
Hervir y dejar secar al sol las ropas y las sbanas de toda la familia. Si no fuera
posible, dejarlas al sol durante 72 horas. Para los tejidos u objetos no lavables,
ponerlos en una bolsa de plstico de 2 a 4 das.
En caso de sobreinfeccin bacteriana, tratamiento local o antibioterapia general segn
la magnitud de las lesiones (ver imptigo, pgina 100), administrado de 24 a 48 horas
antes de aplicar el benzoato de benzilo o la permetrina al 5%.
Alternativa al tratamiento local
Utilizar ivermectina:
en caso de sarna comn:
cuando se produce una epidemia, en colectividades o en campos de refugiados. No
olvidar las medidas de higiene (desinfeccin de los suelos, superficies; exposicin
de las sbanas al sol, etc.).
Observacin: para el personal, no se recomienda un tratamiento preventivo; lavarse
con ms frecuencia las manos.
en pacientes inmunodeprimidos (VIH, etc.) como tratamiento de primera intencin
o si ha fracasado el tratamiento local administrado de forma correcta.
y
en el caso de sarna costrosa (junto con el tratamiento local descrito anteriormente).
En este caso, es indispensable aislar al paciente, llevar guantes y batas protectoras,
lavarse con ms frecuencia las manos, descontaminar el entorno.
ivermectina VO
Nios de ms de 15 kg de peso y adultos: una dosis nica de 200 microgramos/kg en

ayunas. La ivermectina no se recomienda en nios de menos de 15 kg de peso ni en
mujeres embarazadas o lactantes. nicamente utilizar en caso de autntica necesidad.
95
Parasitosis cutneas contagiosas debidas a 3 especies de piojos especficos que afectan
al ser humano: el piojo de la cabeza (P. h capitis), el piojo del cuerpo (P. h corporis) y el
piojo del pubis (P. pubis).
La transmisin entre humanos del piojo de la cabeza y del piojo del pubis se produce
sobre todo con un contacto directo y con menos frecuencia con un contacto indirecto
(utilizar peines, sbanas o ropas contaminadas). La transmisin del piojo del cuerpo
se produce tanto por contacto directo como indirecto (el piojo vive en la ropa de la
persona afectada).
Slo el piojo del cuerpo puede transmitir fiebre recurrente por piojos (Borrelia
recurrentis), fiebre de las trincheras (Bartonella quintana) o el tifus exantemtico
(Rickettsia prowazekii): ver estas patologas en las pginas 174 y 176

Pediculosis del cuero cabelludo
Es la parasitosis ms frecuente, en particular en los nios: presencia de piojos mviles

y/o de liendres vivas, adheridas al pelo (en particular a nivel de la nuca y cerca de las
orejas), prurito del cuero cabelludo. Lesiones de rascado, eczema, sobreinfecciones a
veces asociadas.
Tratamiento
Aplicar en el pelo seco una locin de permetrina al 1% o de malatin al 0,5% (no
utilizar en nios menores de 6 meses). Dejar unos 10 minutos en el caso de la
permetrina y 12 horas si se ha aplicado malatin (8 horas en los nios de 6 meses a
2 aos). Despus lavar y aclarar profusamente. A ser posible, volver a aplicar al
cabo de entre 8 y 10 das.
Eliminacin manual de las liendres o con la ayuda de un peine de dientes finos y
aserrados, con el cabello seco.
Descontaminacin de peines, cepillos, sombreros, sbanas (lavar a 60C).
En caso de sobreinfeccin: ver imptigo, pgina 100.
Examinar todos los sujetos que hayan tenido contacto con la persona afectada y
tratar nicamente a los que estn infestados.
Observaciones:
Afeitar y proporcionar tratamiento como prevencin no resulta eficaz (riesgo de que
aumenten las cepas resistentes).
Utilizar preferentemente lociones y no champs.
Pediculosis del cuerpo
En las personas que viven en condiciones sanitarias precarias (refugiados, reclusos,

personas sin domicilio fijo): prurito, ppulas, lesiones de rascado a menudo
sobreinfectadas, localizadas en la parte superior de la espalda, la cintura, los pliegues
de la piel; presencia de piojos y liendres en la ropa.
96
Tratamiento de un caso aislado

Lavar con jabn; tratar vestimenta y ropa de la casa con un polvo insecticida (ver ms
adelante) o lavar a 60C durante de 15 a 30 minutos y despus dejar secar al sol.
Tratamiento de colectividades (en caso de epidemia de piojo del cuerpo, de

borrelosis o de rickettsiosis)
Aplicar polvo de permetrina al 5% en todo el cuerpo: 30 g (2 cucharas soperas; una
cuchara sopera = 15 g).
Cuando la persona est vestida, espolvorear la superficie interna de la ropa en
contacto con la piel (delante, detrs, a nivel del cuello, de la cintura, de las mangas,
etc.) y esparcir mediante friccin si no se dispone de una polvera manual. Dejar de
12 a 24 horas.
Meter toda la ropa de vestir (incluidos los sombreros) y la ropa de casa en una
bolsa de plstico con polvos de permetrina al 0,5% o en su ausencia de lindane al 0,3%.
Volver a realizar la misma operacin al cabo de entre 8 y 10 das si la infestacin
persiste.
Pediculosis del pubis
En los adultos, con frecuencia debido a un contacto sexual (pero no nicamente):

prurito del pubis y a veces otras zonas velludas (axilas, abdomen, muslos, barba;
pestaas en los nios). Los piojos y las liendres apenas si son visibles. Puede
sobreinfectarse. Buscar siempre la existencia de una enfermedad de transmisin
sexual (ETS) asociada.
Tratamiento
Afeitar las zonas parasitadas y/o aplicar locin de permetrina al 1% en todas las
zonas velludas (como en las pediculosis del cuero cabelludo).
Tratar simultneamente a la pareja.
Tratar una posible ETS asociada (ver pgina 219).
En caso de sobreinfeccin: ver imptigo, pgina 100.
Prevencin
Lavar a 60C y planchar las sbanas o secarlas al sol son medidas para asegurar la
eliminacin de las liendres y de los piojos.
Mejorar la higiene individual y colectiva, reducir la promiscuidad.
97
Infecciones benignas de la piel, del pelo y de las uas debidas a hongos (Candida
albicans y dermatofitosis).

Candidiasis
Eritema en las nalgas en nios lactantes: eritema de la regin ano-genital con

descamacin perifrica y a veces pstulas. Puede sobreinfectarse.
Limpiar la piel con agua y jabn normal, secar bien y aplicar violeta de genciana
2 veces al da durante 2 o 3 semanas en funcin de la evolucin clnica (ver
preparacin en la pgina 246). No utilizar pomada de Withfield.
Evitar los roces: no poner ni ropa interior ni paales de plstico, dejar las nalgas al
aire.
En el caso que el eritema de las nalgas sea importante y persistente a pesar del
tratamiento local bien administrado, tratar un posible foco intestinal (nistatina VO:
400 000 UI/da divididos en 4 tomas durante 20 das).
Otras candidiasis: pliegues grandes y pequeos (el mismo tratamiento); bucal (ver
estomatitis, pgina 88); vaginal (ver enfermedades de transmisin sexual, pgina 219).
Dermatofitosis
Dermatofitosis del cuero cabelludo (tia): principalmente en nios.

Segn la especie:
una o varias placas redondas eritemato-escamosas; cabellos quebrados muy cortos;
inflamacin, supuracin, costras y adenopatas satlites (kerion);
alopecia cicatricial definitiva (favus)
Afeitar el cabello, limpiar con clorhexidina + cetrimida 2 veces al da (ver preparacin

en la pgina 246) y aplicar pomada de Whitfield 2 veces al da durante por lo menos
15 das, y si fuera necesario durante todo el tratamiento con griseofulvina.
griseofulvina VO
Nios: 10 a 20 mg/kg/da en 1 o 2 tomas durante 6 semanas
Adultos: 500 mg a 1 g mximo/da en 1 o 2 tomas durante 6 semanas
El tratamiento puede durar hasta 12 semanas en caso de infeccin grave.
En caso de kerion doloroso: paracetamol VO (ver dolor, pgina 28).
En caso de tia infectada: tratar la sobreinfeccin antes de aplicar la pomada de

Whitfield (ver imptigo, pgina 100).
Algunas tias son contagiosas: examinar, tratar simultneamente a los sujetos

sintomticos que hayan estado en contacto con la persona afectada.
98
Dermatofitosis de la piel lampia (herpes circinado): mcula eritematosa,

pruriginosa, escamosa y ms clara en el centro y bordes vesiculares bien delimitados.
Limpiar con clorhexidina + cetrimida 2 veces al da, secar bien y aplicar pomada de
Whitfield 2 veces al da durante 3 semanas si las lesiones cutneas estn poco
extendidas.
Reservar la griseofulvina VO a formas extendidas (por lo menos 4 semanas de

tratamiento).
Dermatofitosis de los pliegues

Intrtrigo interdigital: prurito, fisura y escamas blanquecinas a nivel del tercer y
cuarto espacio interdigital (diferente de las infecciones por Candida albicans en las
que las lesiones se manifiestan a nivel del primer y segundo espacio interdigital).
Intrtrigo inguinal: placa eritematosa con bordes netos, centro ms plido, periferia
vesculo-pustulosa, extensin centrfuga alrededor de la ingle, prurito.
Limpiar con clorhexidina + cetrimida 2 veces al da, secar bien y aplicar pomada de
Whitfield 2 veces al da durante 3 semanas.
Si las lesiones estn hmedas, aplicar violeta de genciana 2 veces al da antes de

iniciar el tratamiento con la pomada de Whitfield.
Observacin: la Candida albicans y la dermatofitosis son responsables de las micosis de

uas que requieren un tratamiento por VO de 12 a 18 meses, y por tanto en la prctica
difcil de cumplir.
99

Imptigo
Infeccin dermo-epidrmica benigna y contagiosa. Los grmenes responsables son el
estreptococo beta-hemoltico del grupo A y el estafilococo dorado, a menudo
asociados en un misma lesin. La transmisin se efecta por contacto directo y la
favorecen la falta de agua y de higiene.
Las formas primitivas afectan sobre todo a los nios. Las formas que complican una
dermatosis pruriginosa subyacente (pediculosis, sarna, eczema, herpes, varicela, etc.)
son ms frecuentes en adultos.
Signos clnicos
Forma clsica: vesicular-ampollosa flccida en piel eritematosa seguida de costras

amarillentas que no dejan cicatriz. Preferentemente se localiza en el permetro de la
boca y la nariz, las extremidades, cuero cabelludo. Ausencia de fiebre.
Imptigo ampolloso: grandes ampollas flccidas y grandes erosiones en la regin
ano-genital en los recin nacidos y nios lactantes.
Ectima: imptigo profundo, necrtico, que deja cicatriz, localizado en las
extremidades inferiores, favorecido por la inmunodepresin, la diabetes y el
alcoholismo.
Complicaciones poco frecuentes:
absceso, podermitis, linfangitis, osteomielitis, septicemia;
glomerulonefritis aguda.
Tratamiento
Imptigo poco extendido (menos de 3 elementos localizados en la misma regin):

Limpiar con clorhexidina + cetrimida 2 veces al da, secar, sacar las costras con
cuidado y despus aplicar violeta de genciana (ver preparacin en la pgina 246).
En caso de costras, reblandecerlas con vaselina de xido de zinc.
Evitar la maceracin (no poner vendajes oclusivos; en los nios dejar las nalgas al
descubierto, etc.).
Cortar las uas bien cortas.
Imptigo extendido (ms de 3 elementos o varias regiones afectadas); imptigo

ampolloso; ectima; imptigo abscesificado ; paciente inmunodeprimido:
Tratar localmente como indicado anteriormente.
Abrir el absceso.
Sistemticamente asociar una antibioterapia:
cloxacilina VO
En caso de alergia a la penicilina: eritromicina VO
Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 10 das
100
En todos los casos:
No llevar a los nios afectados a la escuela.

Tratar una dermatosis subyacente: pediculosis (pgina 96), sarna (pgina 94), eczema
(pgina 112), herpes (pgina 111), tia (pgina 98) o un foco ORL (ver captulo 2).
Detectar y tratar los sujetos que hayan estado en contacto con los afectados.
Buscar sistemticamente una proteinuria mediante tira reactiva, 3 semanas despus
de la infeccin.
Fornculo y ntrax
Infeccin de un folculo pilo-sebceo, a menudo debido a estafilococo dorado. Entre los
factores que la favorecen estn posibles maceraciones, traumatismos cutneos, falta de
higiene, diabetes, desnutricin, una carencia de hierro o una inmunodepresin.
Signos clnicos
Fornculo: ndulo eritematoso, caliente, doloroso, coronado por una pstula en cuyo
centro hay un pelo, que tras fluctuar y romperse elimina el producto de la necrosis.
Cicatriz residual. Preferentemente se localiza en los muslos, las ingles, las axilas, el
cuello y la espalda. Ausencia de fiebre.
ntrax: placa inflamatoria formada por muchos fornculos a veces con fiebre y
adenopatas satlites. Deja una cicatriz deprimida.
Tratamiento
En caso de fornculo aislado:

Aplicar clorhexidina + cetrimida 2 veces al da y recubrir con un vendaje seco.
En caso de fornculo de la cara, ntrax, fornculos mltiples o en personas

inmunodeprimidas, asociar sistemticamente una antibioterapia:
cloxacilina VO
eritromicina VO
Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 8 das
Escisin del fornculo, nicamente si la lesin es fluctuante.
En todos los casos:

Higiene corporal diaria, lavado frecuente de manos, lavar sbanas
No manipular nunca un fornculo de la cara: existe riesgo de estafilococia maligna
de la cara (placa inflamatoria unilateral con fiebre elevada y riesgo de
tromboflebitis del seno cavernoso). En este caso:
cloxacilina IV lento
Sustituir en cuanto sea posible por las mismas dosis por va oral hasta completar
los 10 das de tratamiento.
101
En caso de alergia a la penicilina: cloranfenicol IM

Nios de ms de 2 meses: 100 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones
Sustituir en cuanto sea posible por las mismas dosis por va oral hasta completar
los 10 das de tratamiento.
Erisipela
Dermo-hipodermia aguda, no necrosante, debida al estreptococo beta-hemoltico del
grupo A. Frecuente en adultos y raro en nios.
Signos clnicos
Pierna gruesa, roja, febril: placa eritematosa, edematosa, dolorosa, de una

extremidad inferior con fiebre alta, adenopatas satlites con vestigios de linfangitis
frecuentes.
Localizacin posible a nivel de la cara (diferenciarla de una estafilococia maligna, ver
ms arriba): placa muy edematosa, bilateral, con rodetes perifricos.
Buscar una puerta de entrada; lcera, herida , intrtrigo.
Complicaciones locales: frecuentemente absceso superficial, a menudo profundo
(sobreinfeccin por estafilococo), raramente evoluciona hacia una fascitis necrosante.
Complicaciones generales poco frecuentes: septicemia, glomerulonefritis aguda,
eritema nodoso.
Tratamiento
bencilpenicilina procana IM
Nios: 50 000 UI/kg/da en 1 inyeccin
Adultos: 1,5 MUI/da en 1 inyeccin
hasta que desaparezca la fiebre y se observe mejora clnica, despus, sustituir por va
oral hasta completar los 7 a 10 das de tratamiento con:
fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO
Nios menores de un ao: 250 mg/da divididos en 4 tomas
o
amoxicilina VO: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
En caso de alergia a la penicilina: eritromicina VO
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das
Adultos: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 7 a 10 das
Hospitalizar en caso de signos generales importantes, de complicaciones locales, de

personas de riesgo (patologas crnicas, ancianos) o si se sospecha que el paciente no
va a seguir correctamente el tratamiento ambulatorio.
Observacin: otras bacterias (estafilococo dorado, bacilos Gram negativo) pueden ser
responsables de dermo-hipodermias agudas parecidas a la erisipela. Pensar en ello si
el tratamiento con penicilina resulta ineficaz y cambiar por la asociacin amoxicilina +
cido clavulnico (co-amoxiclav).
102
En todos los casos:

Guardar cama con la pierna levantada.
Los antinflamatorios no esteroideos estn contraindicados (riesgo de fascitis
necrosante).
Tratamiento de la puerta de entrada (lcera, intrtrigo, etc.)
Buscar sistemticamente una proteinuria mediante tira reactiva, 3 semanas despus
de la infeccin.
Dermo-hipodermitis bacterianas necrsicas

Necrosis de la hipodermis y despus de la dermis y trombosis vascular con, a veces,
necrosis de la aponeurosis superficial (fasciitis). Los cuadros clnicos varan en funcin
del germen causal. El estreptococo del grupo A se encuentra frecuentemente aislado, y
a menudo asociado a otras bacterias (estafilococo dorado, anaerbicos, enterobacterias,
enterococos).
Signos clnicos
Placa eritematosa con dolor muy intenso, edema mal delimitado y sndrome sptico
grave. Despus aparicin de ampollas hemorrgicas y de manchas azuladas o
negruzcas, fras, hipoestsicas. La presencia de gas y una crepitacin a la palpacin
estn vinculadas a ciertos grmenes (Clostridium perfringens, enterobacterias).
Tratamiento
Fasciitis necrosante y gangrena gaseosa: referir
Drenaje quirrgico de la herida y urgente escisin de los tejidos necrticos.
Antibioterapia (la duracin del tratamiento vara segn la evolucin clnica):

Fasciitis necrosante:
bencilpenicilina IV
Nios: 600 000 IU (360 mg)/kg/da divididos en 6 inyecciones o perfusiones a
intervalos de 4 horas
Adultos: 24 MIU (14,4 g)/da divididos en 6 inyecciones o perfusiones a intervalos
de 4 horas
+
clindamicina IV
Nios: 40 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas (maximum
1,3 g/da)
Adultos: 1,8 g/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
Gas gangrene:
bencilpenicilina IV: como indicado ms arriba
+
metronidazol IV
Nios: 30 mg/kg/da en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas (maximum
1,5 g/da)
Adultos: 1,5 g/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
+
gentamicina IM
Nios y adultos: 3 a 6 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones
103
Carbunco
Carbunco
Toxi-infeccin que afecta a los herbvoros debido al Bacillus anthracis que se transmite
al hombre por inoculacin a travs de la piel (contacto con animales muertos
infectados, moscas). Frecuente en zonas tropicales.
Existe tambin una forma pulmonar, transmitida por inhalacin y una forma
digestiva transmitida por la ingestin de carne contaminada.
Signos clnicos
Ppulas que se convierten en vesculas pruriginosas que evolucionan hacia una

ulceracin central. Deja lugar a una escara negruzca rodeada de un importante
edema con linfangitis, adenopatas regionales y/o signos generales. Localizacin en
zonas descubiertas (cabeza, cuello, extremidades). Ausencia de dolor.
En ausencia de tratamiento precoz, riesgo de edema maligno extensivo y de
septicemia.
Tratamiento
Carbunco cutneo simple (en ambulatorio):

Antibioterapia:
fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO
Nios menores de 1 ao: 250 mg/da divididos en 4 tomas durante 7 a 10 das
Nios de 1 a 5 aos: 500 mg/da divididos en 4 tomas durante 7 a 10 das
Nios de 6 a 12 aos: 1 g/da dividido en 4 tomas durante 7 a 10 das
Adultos: 2 g/da divididos en 4 tomas durante 7 a 10 das
doxiciclina VO (excepto en los nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas o
lactantes)
Nios de ms de 8 aos y adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 a 10 das
o
eritromicina VO
Nios: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das
Adultos: 2 a 3 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 a 10 das
No abrir la escara. Vendaje seco diario.
Carbunco cutneo con edema extensivo o signos generales o que ha afectado la

cabeza y el cuello (en el hospital):
PPF o bencilpenicilina procana IM
Nios: 100 000 UI/kg/da en 1 o 2 inyecciones
Adultos: 4 MUI/da en 1 o 2 inyecciones
104
Sustituir en cuanto sea posible por fenoximetilpenicilina VO para completar los 10 das
de tratamiento:
Nios menores de 1 ao: 250 mg/da divididos en 4 tomas
cloranfenicol IV
Sustituir en cuanto sea posible por cloranfenicol VO en las mismas dosis para
completar los 10 das de tratamiento
Prevencin
Antibioprofilaxis de las personas que han estado en contacto con los afectados:
doxiciclina VO (200 mg/da durante 6 semanas en adultos excepto en mujeres
embarazadas o lactantes).
Enterrar o incinerar las carcasas de los animales muertos por carbunco.
105
Treponematosis
Treponematosis
Infecciones bacterianas debidas a 3 variedades de treponemas (diferentes del
Treponema pallidum) cuya transmisin entre humanos puede ser directa o indirecta.
Las 3 treponematosis no venreas dan una serologa sifiltica positiva (TPHA-VDRL)

pero este examen no resulta necesario para establecer el diagnstico que ante todo es
clnico.
Para el tratamiento de la sfilis, ver enfermedades de transmisin sexual, pgina 219.
Signos clnicos
Ver cuadro en la pgina siguiente.
Tratamiento
Para las 3 treponematosis:
benzatina bencilpenicilina IM

Nios mayores de 6 aos y adultos: 1,2 MUI dosis nica

eritromicina VO
o
doxiciclina VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes y nios menores de
8 aos)
Nios mayores de 8 aos: 100 a 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 14 das
Adultos: 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 14 das
Observaciones:
La antibioterapia cura los accidentes recientes y puede aliviar los dolores de las
ostetis. Puede resultar insuficiente en caso de lesiones tardas.
La serologa sifiltica continuar siendo positiva a pesar de la curacin clnica.
Profilaxis de los sujetos que han estado en contacto con la persona afectada:
Examinar a las personas que hayan estado en contacto con los afectados y tratarlas
con benzatina bencilpenicilina IM, dosis nica, como indicado anteriormente
(administrar igualmente a las personas latentes que tengan una serologa sifiltica
positiva en zona endmica).
106
Despus de algunos aos de latencia:

Periostitis, ostetis dolorosas e invalidantes,
rinofaringitis ulcerosa y mutilante; ndulos
extra articulares.
Accidentes
terciarios
Manchas blancas simtricas en las

extremidades, definitivas incluso tras el
tratamiento.
Aparece 3 semanas despus del chancro,

Pintides: manchas oscuras azuladas y
evoluciona por accesos y se cura espontneamanchas claras rosadas o blancas en todo
mente:
el cuerpo.
pianomas cutneos o mucosos (lesiones
papilomatosas, vegetantes, muy contagiosas)
pianides aislados o asociados a los pianomas
(lesiones papulosas, escamosas, anulares,
poco contagiosas)
osteoperiostitis de los huesos largos
(falanges, huesos propios de la nariz, tibias)
Placa eritemato-escamosa anular en zona

descubierta (cara, extremidades) parecida a
una dermatofitosis. Desaparece espontneamente dejando una cicatriz.
Nios y adultos
Nios entre 4 y 14 aos
Chancro pinico: ulceracin de color carne,

no indurada, pruriginosa, en las extremidades
inferiores en un 95% de los casos, con
adenopata satlite.
Cicatrizacin espontnea o desarrollo de un
pianoma voluminoso rodeado de pianomas
ms pequeos.
Zona tropical de Amrica Latina
Treponema carateum
Regiones forestales clidas y hmedas
Treponema pertenue
PINTA
Accidentes
secundarios
Accidentes
primarios
Poblacin
Reparticin
geogrfica
Agente patgeno
PIAN
Despus de algunos aos de latencia:

gomas de las partes blandas y de los
huesos largos
siflides cutneas superficiales
ndulos yuxta articulares
manchas hipo e hiperpigmentadas como
en el caso de la pinta
placas mucosas bucales frecuentes:

ulceraciones muy contagiosas, redondas,
inflamadas, recubiertas de una capa
blanquecina, sangran fcilmente,
localizadas (cara interna de los labios,
mejillas, lengua, comisura labial)
placas mucosas ano-genitales (raras)
lesiones cutneas raras, de aspecto
vegetante, localizadas en los pliegues
accidentes seos precoces idnticos al pian
localizados en las piernas y el antebrazo
Chancro discreto: placa papulosa con

frecuencia localizada en las mucosas o en
los pliegues de flexin con adenopata
satlite.
Poblaciones nmadas,
nios en particular
Regiones secas, semi-desrticas

del Oriente Medio y de frica
Treponema pallidum variedad M
BEJEL
107
Lepra
Lepra
Infeccin bacteriana crnica, endmica, estrictamente humana, debida al Mycobacterium

leprae. Poco contagiosa, la lepra se transmite por contacto directo, estrecho y frecuente,
sobre todo a nivel familiar. Los nios son especialmente receptivos.
Signos clnicos
Ante cualquier lesin cutnea hipopigmentada o ante toda neuropata perifrica, debe
pensarse en la lepra. En caso de sospechar que pueda tratarse de esta enfermedad,
hacer un examen clnico completo:
piel y mucosas (desnudar al enfermo),
examen neurolgico: sensibilidad tctil, lgica (test de pinchar-tocar) y trmica (test
del calor-fro),
palpacin de los trayectos nerviosos.
Existen diferentes formas clnicas y diferentes clasificaciones de la lepra.
La clasificacin de Ridley y Jopling cuenta 5 formas determinadas por el ndice
bacteriolgico.
La clasificacin clnica simplificada de la OMS slo distingue 3 formas (ver ms
adelante).
Clasificacin de Ridley y Jopling
Formas paucibacilares
(las menos contagiosas)
Tuberculoide
T.T.
Borderline
Tuberculoide
B.T.
Borderline
B.B.
Formas multibacilares
(las ms contagiosas)
Borderline
Lepromatosa
B.L.
Lepromatosa
L.L.
Lepra tuberculoide
Las neuritis hipertrficas ocupan un primer plano: dolor, induracin y aumento del
volumen de los nervios; hipo o anestesia trmica, despus tctil y lgica. Son
responsables de males perforantes localizados y de mutilaciones de las extremidades.
Lesin cutnea nica o poco numerosas:
placa infiltrada con los bordes elevados bien delimitados, con un centro atrfico
hipopigmentado,
o
mcula eritematosa sobre piel clara e hipopigmentada sobre piel oscura.
Hipo o anestesia cutnea, ausencia de sudoracin y de vellosidad.
Lepra lepromatosa
Las lesiones cutneo mucosas mltiples ocupan un primer plano:

mculas (lprides), ppulas o ndulos infiltrados (lepromas) bilaterales simtricos,
pigmentados, inicialmente sin prdida de sensibilidad, localizados en la cara, el
pabelln de la oreja, en las extremidades superiores e inferiores,
rinitis con costras y sangrante,
edemas de las extremidades inferiores.
Neuritis hipertrficas tardas.
108
Lepras borderline
Formas intermedias entre las formas tuberculoides y las lepromatosas.

Lepra indeterminada (forma I)
Forma no clasificada en la clasificacin de Ridley y Jopling, frecuente en los nios:

mcula nica bien delimitada, hipopigmentada sobre piel oscura, ligeramente
eritematosa en piel clara. La ausencia de sudoracin y de vellosidad y la prdida de
sensibilidad son inconstantes. Se cura espontneamente o se transforma en lepra
determinada: tuberculoide o lepromatosa.
Reacciones leprosas
Reacciones de reversin: en pacientes borderline sometidos a tratamiento, evolucin

hacia la forma tuberculoide. Modificacin de las lesiones cutneas que se inflaman y
se vuelven dolorosas con riesgo de necrosis y de ulceracin. Aparicin de neuritis
agudas hiperlgicas (nervio cubital) que requiere un tratamiento urgente pues hay un
riesgo muy elevado de secuelas permanentes.
Reacciones de degradacin: en pacientes borderline no tratados, evolucin hacia la
forma lepromatosa. Son difciles de distinguir de las reacciones de reversin.
Eritema nudoso: ndulos dermo-hipodrmicos de las extremidades, sensibles, rojoviolceos y despus amarillentos, que evolucionan por accesos. Slo se ve en la lepra
lepromatosa, en el transcurso del primer ao de tratamiento.
A fin de facilitar el diagnstico y de favorecer la instauracin rpida de un tratamiento,

la OMS ha simplificado la clasificacin de la lepra y slo distingue 3 formas:
Lepra multibacilar = ms de 5 lesiones cutneas
Lepra paucibacilar = 2 a 5 lesiones cutneas
Lepra paucibacilar con lesin cutnea nica
Laboratorio
Buscar bacilos cido-alcohol-resistentes para coloracin de Ziehl-Neelsen:

sobre frotis nasal,
sobre frotis obtenido por biopsia cutnea exange del lbulo de la oreja y de una
lesin.
En general, en la forma tuberculoide, no se encuentran bacilos.
Tratamiento
Tratamiento de la lepra
La lepra es una enfermedad curable. Una antibioterapia precoz permite evitar las
secuelas funcionales y la transmisin de la enfermedad.
En pases endmicos, existen programas nacionales. Informarse.
Las tasas de resistencia y de un gran nmero de recidivas despus del tratamiento en
monoterapias ha llevado a utilizar tratamientos combinados eficaces y fciles de
administrar en el terreno para los que no se han detectado resistencias.
Ensear al paciente a reconocer y sealar rpidamente reacciones leprosas o una
recada a fin de modificar o reiniciar el tratamiento.
109
Lepra
Esquemas teraputicos recomendados por la OMS segn clasificacin clnica simplificada

Lepra multibacilar
(ms de 5 lesiones cutneas)
Nios menores
de 10 aos
Nios de
10 a 14 aos
Adultos
Duracin
Lepra paucibacilar
(2 a 5 lesiones cutneas)
Lepra paucibacilar
con lesin cutnea nica
dapsona VO: 25 mg/da

auto-administrados
+ rifampicina VO: 600 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia
+ clofazimina VO: 300 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia
y 50 mg/da
auto-administrados
rifampicina VO: 600 mg

+ ofloxacino VO: 400 mg
+ minociclina VO: 100 mg
6 meses
dosis nica
auto-administrados
en una toma mensual
bajo vigilancia
en una toma mensual
bajo vigilancia
y 50 mg 2 veces a la semana
auto-administrados
auto-administrados
en una toma mensual
bajo vigilancia
en una toma mensual
bajo vigilancia
y 50 mg auto-administrados
un da de cada dos
12 meses
auto-administrados
en una toma mensual
bajo vigilancia
auto-administrados
en una toma mensual
bajo vigilancia
auto-administrados
en una toma mensual
bajo vigilancia
Tratamiento de las reacciones leprosas
Reaccin de reversin o de degradacin: prednisolona (o prednisona) VO:

1 mg/kg/da durante de 3 a 5 das y despus ir disminuyendo la dosis
progresivamente (reducir la dosis en un 10% cada semana).
Eritema nudoso leproso: clofazimina VO, 100 a 300 mg/da asociada a un

antinflamatorio no esteroideo (no administrar dosis superiores o iguales a 300 mg
durante ms de 3 meses).
110
Herpes y zona
Herpes cutneo
Infeccin reincidente de la piel y de las mucosas debida al herpes simplex virus. La
expresin clnica es diferente si se trata de una primo-infeccin.
Signos clnicos
Herpes labial reincidente: sensacin de irritacin, seguida de erupcin vesicular sobre
fondo eritematoso; sobre los labios ( botn de fiebre ), alrededor de la boca, con una
extensin posible al resto de la cara. Corresponde a una reactivacin del virus tras
una primo-infeccin. Ni malestar, ni adenopatas, ni fiebre.
Estar muy atento a otras localizaciones: bucal (pgina 88), genital (pgina 226), ocular
y a las sobreinfeciones bacterianas.
Tratamiento
Limpiar con clorhexidina + cetrimida 2 a 3 veces al da (ver preparacin en la
pgina 246) hasta que las lesiones se curen.
En caso de sobreinfeccin bacteriana: antibioterapia como para el imptigo (ver
pgina 100).
Zona (zoster)
Infeccin viral aguda debida al virus de la varicela-zona. La varicela es la primoinfeccin, el zona la reactivacin del virus.
Signos clnicos
Dolores neurlgicos unilaterales, seguidos de la aparicin de una placa eritematosa
recubierta de vesculas agrupadas en racimo, localizada en el trayecto de una raz
nerviosa.
La lesin suele localizarse en el trax pero el zona puede desarrollarse en la cara con
riesgo de complicacin ocular.
Ms frecuente en adultos.
Tratamiento
Similar al del herpes, con adems un tratamiento analgsico sistemtico:
paracetamol VO 3 veces al da (ver dolor, pgina 28).
El aciclovir VO administrado dentro de las primeras 48 horas despus de la aparicin
de las lesiones est indicado slo para las formas graves: lesiones necrticas,
extensivas o localizadas en la cara con riesgo de afectar la regin ocular. Ver infeccin
por VIH y SIDA, pgina 208.
111
Otras dermatosis
Otras dermatosis
Eczema
Eczema agudo: placa eritematosa, vesiculosa, supurante, pruriginosa, con bordes
dispersos y mal delimitados.
Eczema crnico: placa eritemato-escamosa seca, mal delimitada y pruriginosa.
Buscar una causa (alergia de contacto, micosis o infeccin bacteriana a distancia,
desnutricin) y antecedentes familiares.
Tratamiento
Limpiar con clorhexidina + cetrimida 2 veces al da (ver preparacin en la pgina 246).
Seguidamente aplicar:
para un eczema agudo: locin de calamina 2 veces al da
para un eczema crnico: pomada de xido de zinc 2 veces al da
Buscar y tratar una dermatosis subyacente (sarna, piojos, etc.)
En caso de sobreinfeccin: tratar como un imptigo (pgina 100).
En caso de prurito intenso:

prometazina VO
o clorfenamina VO
6 mg/da
12 mg/da
Urticaria
Ppulas eritematosas, edematosas, pruriginosas, fugaces y migrantes que se parecen
a las picaduras de ortigas.
Buscar una causa: alimentos, medicamentos (antibiticos sobre todo), picadura de

insecto, infeccin bacteriana o parasitaria en el estadio de invasin (ascaridiasis,
anguiluliasis, anquilostomiasis, esquistosomiasis, loasis) o viral (hepatitis B o C);
enfermedad general (cncer, lupus, distiroidosis, vasculitis).
112
Tratamiento
Si el prurito es intenso, antihistamnicos (prometazina VO o clorfenamina VO en las

dosis indicadas anteriormente) durante 7 das como mnimo.
En caso de edema de Quincke:
epinefrina (adrenalina) IM
Repetir cada 5 minutos si fuera necesario segn la evolucin
asociada a hidrocortisona IM
Nios: 2 a 4 mg/kg/inyeccin
Adultos: 100 a 500 mg/inyeccin
En caso de shock anafilctico, ver estado de shock, pgina 19.
Pelagra
Dermatosis debida a un dficit de niacina (vitamina PP) y/o de triptfano (en las
personas que slo se alimentan de maz no tratado con cal, de sorgo; en caso de mala
absorcin o de hambruna).
Signos clnicos
Clsicamente conocida como enfermedad de las 3 D (dermatosis, diarrea, demencia):

Placas rojo oscuras, bien delimitadas, simtricas, localizadas en las zonas expuestas
(frente, cuello, antebrazo, piernas), piel fina fisurada, pigmentada, a veces
descamacin ampollosa hemorrgica.
Se le asocian problemas digestivos (glositis, estomatitis, diarrea) y neurolgicos
centrales que pueden llegar a ser graves.
Tratamiento
nicotinamida (vitamina PP) VO

Nios y adultos: 300 a 500 mg/da divididos en 2 tomas, hasta la curacin completa,
asociado a alimentacin rica en protenas.
En caso de epidemia de pelagra, por ejemplo en un campo de refugiados, es

imprescindible modificar la racin alimenticia (aporte de cacahuetes o legumbres
secas) a fin de cubrir las necesidades cotidianas (del orden de 15 mg/da en los
adultos).
113
CAPTULO 5
Patologa
oftalmolgica
Xeroftalmia (carencia de vitamina A)
117
Conjuntivitis
119
Tracoma
122
Otras patologas
124
Oncocercosis
Pterigin
Cataratas
5. Patologa oftalmolgica
Xeroftalmia (carencia de vitamina A)
La carencia de vitamina A se traduce en una disminucin de la inmunidad

(disminuye la respuesta a las infecciones, gravedad de los episodios infecciosos) y en
una enfermedad de los ojos denominada xeroftalmia. En ausencia de tratamiento, la
xeroftalmia evoluciona con gran rapidez hacia una ceguera definitiva.
La carencia de vitamina A y la xeroftalmia afectan principalmente a los nios (en
particular, a nios que padecen desnutricin o sarampin) y a las mujeres
embarazadas en zonas endmicas. Los problemas debidos a la carencia de vitamina A
pueden ser prevenidos mediante la administracin sistemtica de retinol.
Signos clnicos (segn la clasificacin de la OMS)
El primer estado de la xeroftalmia es la hemeralopia: prdida de la visin nocturna

(cuando cae la noche, los nios afectados chocan con todos los objetos a su paso y al
final acaban por no querer moverse).
Despus los signos clnicos de la xeroftalmia aparecen gradualmente:

La conjuntiva se seca, se espesa, se arruga y se vuelve opaca e insensible (estado
de xerosis conjuntival).
Aparicin de la mancha de Bitot: placa mucosa, gris argentado sobre la conjuntiva
bulbar, a menudo bilateral (signo especfico pero no siempre presente).
La crnea se seca y se vuelve opaca y rugosa (estado de xerosis de la crnea).
Aparicin de ulceraciones de la crnea con riesgo de sobreinfeccin.
La queratomalacia es el estado terminal de la evolucin: la crnea se reblandece y
despus le sigue una perforacin del globo ocular y la ceguera irreversible. En este
estado, el examen oftalmolgico debe hacerse con mucho cuidado (riesgo de
ruptura de la crnea debilitada con la presin).
Tratamiento
Es indispensable administrar tratamiento durante los estados precoces para evitar la

aparicin de complicaciones graves. Mientras las ulceraciones afecten menos de un
tercio de la crnea y la pupila no haya resultado daada, existen muchas posibilidades
de conservar la visin. Tambin hay que tratar el estado irreversible de queratomalacia
para salvar el otro ojo y la vida del paciente.
retinol (vitamina A) VO
En nios y adultos (a excepcin de mujeres embarazadas), el tratamiento es el mismo

sea cual sea el estado de la enfermedad:
Nios de 6 a 11 meses o de menos de 8 kg de peso: 100 000 UI en una toma los das 1,
2y8
Nios de ms de un ao o ms de 8 kg de peso: 200 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8
Adultos: 200 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8
Nios de menos de 6 meses: una carencia de vitamina A es excepcional en nios de
pecho. Si fuera necesario: 50 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8.
En las mujeres embarazadas el tratamiento es diferente segn el estado:

Hemeralopia o manchas de Bitot: no sobrepasar las dosis de 10 000 UI/da o
25 000 UI/semana (riesgo de malformacin fetal) durante 4 semanas como mnimo.
117
Xeroftalmia
Cuando la crnea ha resultado afectada, el riesgo de ceguera supera el riesgo de

teratogenia: 200 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8.
Atencin: cuando la crnea resulta afectada se trata de una urgencia mdica. Adems
de administrar inmediatamente vitamina A, tratar localmente como una conjuntivitis
bacteriana (ver conjuntivitis, pgina 119).
Prevencin
Administrar sistemticamente retinol ( vitamina A ) VO a los nios que padezcan

sarampin (una dosis los das 1, 2, 8) y a los nios con desnutricin (una dosis nica).
En las zonas donde la avitaminosis A es frecuente:

Suplemento de retinol VO
Nios entre 6 y 11 meses: una dosis nica de 100 000 UI cada 4 a 6 meses
Nios entre 1 y 5 aos: una dosis nica de 200 000 UI cada 4 a 6 meses
Mujeres (tras el parto): una dosis nica de 200 000 UI el mes despus del parto
Consumo de alimentos ricos en vitamina A (frutas, legumbres, hojas verdes, aceite
de palma, carne, hgado, leche, huevos).
Consumo de alimentos enriquecidos con vitamina A.
Observaciones: anotar las dosis administradas en la cartilla sanitaria y respetar la

posologa para evitar sobredosis. Una hipervitaminosis A puede provocar: hipertensin
intracraneal (abombamiento de la fontanela en los nios lactantes), cefaleas, nauseas,
vmitos, y en caso de intoxicacin grave, alteraciones de la conciencia, convulsiones.
Estos sntomas son transitorios, requieren vigilancia y tratamiento sintomtico, si fuera
necesario.
118
Conjuntivitis
Inflamacin aguda de la conjuntiva debido a una infeccin bacteriana o viral, una

alergia, una irritacin. Endmica o epidmica, a veces se asocia al sarampin o a una
rinofaringitis en los nios. La falta de higiene y de un tratamiento eficaz, pueden
favorecer la aparicin de sobreinfecciones bacterianas, una queratitis (cuando la crnea
resulta afectada) y finalmente ceguera.
Signos clnicos
Comunes a todas las conjuntivitis: enrojecimiento conjuntival, molestia, sensacin de

tener arena en los ojos, visin normal.
Segn la causa:
secreciones abundantes, purulentas, prpados y pestaas pegadas al despertar,
infeccin unilateral al principio: conjuntivitis bacteriana;
secreciones acuosas, lagrimeo importante, sin prurito: conjuntivitis viral;
lagrimeo importante, edema de los prpados, prurito intenso: conjuntivitis alrgica.
En zonas endmicas, examinar la parte interna de los prpados en busca de signos

caractersticos de tracoma (ver tracoma, pgina 122).
Sospechar una queratitis ante un dolor intenso, claramente ms fuerte que el que
normalmente da la conjuntivitis, asociado a una fotofobia. Poner una gota de
fluoresceina 0,5% para comprobar si hay o no ulceracin.
Buscar siempre la presencia de un cuerpo extrao subconjuntival o en la crnea y

sacarlo tras poner una gota (2 como mximo) de colirio anestsico oxibuprocana al 0,4%
(nunca dar el frasco de colirio al paciente).
Tratamiento
Conjuntivitis bacteriana
Limpiar los ojos, de 4 a 6 veces al da, con agua hervida o cloruro sdico al 0,9%.
Aplicar tetraciclina oftlmica al 1%, 2 veces al da, en los dos ojos, durante 7 das.
No utilizar jams pomadas o colirios que contengan corticoides.
Conjuntivitis viral
Limpiar los ojos, de 4 a 6 veces al da, con agua hervida o con cloruro sdico al
0,9%.
Antibitico local si hay (riesgo de) sobreinfeccin bacteriana (tetraciclina
oftlmica).
119
Conjuntivitis
Conjuntivitis alrgica
Cuidados locales como para una conjuntivitis viral.
Antihistamnicos durante 1 a 3 das:
prometazina VO
o clorfenamina VO
6 mg/da
12 mg/da
Observacin: en presencia de un cuerpo extrao, pensar en la profilaxis antitetnica.
Conjuntivitis del recin nacido

Contaminacin del recin nacido durante el parto, cuando la madre padece una
infeccin gonoccica y/o por clamidia.
Signos clnicos
Conjuntivitis purulenta que se manifiesta dentro de los 28 primeros das de vida.

Conjuntivitis gonoccica: bilateral en un 50% de los casos, que aparece entre los 2 y
7 das despus del parto. Se trata de una forma grave, muy contagiosa, que
evoluciona con gran rapidez en lesiones graves de la crnea (riesgo de ceguera).
Conjuntivitis por clamidia: a menudo unilateral, que se manifiesta entre los 5 y 14 das
despus del parto.
Prevencin
Inmediatamente despus del parto:

Limpiar los prpados con una solucin estril de cloruro sdico al 0,9%.
tetraciclina oftlmica al 1%: una aplicacin en cada ojo
En su defecto, utilizar nitrato de plata al 1%, una gota en cada ojo. Este producto es muy
txico y plantea problemas de preparacin y de conservacin poco compatibles con
situaciones de aislamiento.
Observacin:
En caso de infeccin materna por herpes simplex virus en el momento del parto:
Limpiar los prpados como indicado anteriormente.
Aplicar primero aciclovir pomada oftlmica al 3% en cada ojo y esperar 12 horas para
aplicar la pomada de tetraciclina oftlmica al 1%.
Tratamiento
En el dispensario
Se trata de una urgencia mdica: referir. Cuando la hospitalizacin inmediata no es

posible, limpiar y aplicar tetraciclina oftlmica al 1% en los 2 ojos cada hora, en espera de
la transferencia al hospital para tratamiento por via general.
120
En el hospital
Aislar al nio durante 24 a 48 horas a ser posible.

El tratamiento de primera intencin es con ceftriaxona IM: 50 mg/kg dosis nica (sin
sobrepasar los 125 mg) en caso de infeccin localizada en el ojo.
En su defecto, utilizar espectinomicina IM: 25 mg/kg dosis nica (sin sobrepasar los
75 mg).
Paralelamente, limpiar los ojos (riesgo de adherencia) con una solucin isotnica
estril (cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato) y aplicar tetraciclina oftlmica al 1%,
4 veces al da.
Cuando el tratamiento por va general no puede administrarse de inmediato, aplicar
tetraciclina oftlmica al 1% cada hora en los dos ojos en espera de que el tratamiento
est disponible.
Tratar a la madre y a su pareja (ver enfermedades de transmisin sexual, pgina 219)
Si el tratamiento con ceftriaxona no funciona tratar como una infeccin por
chlamydia:
eritromicina VO: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 14 das
Querato-conjuntivitis viral epidmica

(crnea y conjuntivas daadas)
Tratar como una conjuntivitis viral. A ser posible, referir a un oftalmlogo.
Vendaje oclusivo mientras dure la fotofobia, retirarlo en cuanto sea posible
En funcin del contexto, asociar un tratamiento con vitamina A en dosis preventiva

(pgina 118).
Prevencin sistemtica de las complicaciones oculares de las

enfermedades eruptivas
(por ejemplo: sarampin)
Limpiar los ojos con una solucin isotnica (cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato).
Aplicar tetraciclina oftlmica al 1% como para la conjuntivitis bacteriana.

Tratamiento sistemtico con vitamina A en dosis curativa (pgina 117).
121
Tracoma
Tracoma
Querato-conjuntivitis especfica debida a la Chlamydia trachomatis. Enfermedad
endmica y contagiosa que se transmite desde la infancia por contacto directo (ojos,
manos sucias, toallas contaminadas, etc.) o indirecto (moscas). Con la falta de higiene y
de un tratamiento eficaz, la inflamacin se intensifica y a medida que se suceden las
infecciones provoca la aparicin de cicatrices en la cara interna de los prpados. Las
pestaas se vuelven hacia adentro (triquiasis) y provocan a su vez lesiones en la crnea
seguidas por una ceguera definitiva, en general en la edad adulta.
Existen cinco estados segn la clasificacin simplificada de la OMS. Es imprescindible

diagnosticar y administrar tratamiento en los primeros estados para evitar la aparicin
de triquiasis, responsable de las complicaciones del tracoma. Un mismo enfermo puede
desarrollar varios estados simultneamente.
Estado I: inflamacin tracomatosa folicular (TF)
Presencia de cinco folculos o ms sobre la conjuntiva del prpado superior
(conjuntiva tarsal). Los folculos son protuberancias blancas, grises o amarillas, ms
plidas que la conjuntiva vecina.
Estado II: inflamacin tracomatosa intensa (TI)

La conjuntiva del prpado superior es roja, rugosa y espesa. Los vasos sanguneos,
habitualmente visibles, quedan tapados por una infiltracin inflamatoria difusa o
por folculos.
Tratamiento de los estados 1 y 2:
Lavar los ojos y la cara muchas veces al da.
Tratamiento de primera intencin: azitromicina VO
Nios de ms de un ao: 20 mg/kg dosis nica
Adultos: 1 g dosis nica
En su defecto, tetraciclina oftlmica al 1%: 2 aplicaciones al da durante 6 semanas
Tratar simultneamente a toda la familia.
Estado III: cicatriz tracomatosa (TS)

Si no se trata, los folculos desaparecen progresivamente, dejando lugar a cicatrices:
lneas, bandas o surcos blancos en la conjuntiva del prpado superior.
No existe tratamiento.
Estado IV: triquiasis tracomatosa (TT)
Las cicatrices mltiples acarrean una retraccin del prpado (entropion); las
pestaas se vuelven hacia adentro del ojo, rozan la crnea y provocan ulceraciones
y una inflamacin crnica.
122
Tratamiento: slo quirrgico.

En espera de la intervencin quirrgica, en pacientes cuyo seguimiento se realiza
de forma regular, la contencin de las pestaas desviadas es una medida paliativa
para proteger la crnea. En algunos casos, permite la correccin duradera de la
triquiasis en algunos meses.
Este mtodo consiste en pegar las pestaas desviadas sobre la parte exterior del
prpado con ayuda de una fina tira de esparadrapo asegurndose que los prpados
puedan abrir y cerrarse a la perfeccin. Cambiar el esparadrapo cada vez que se
despegue (en general una vez por semana); seguir el tratamiento durante 3 meses.
Observacin: la depilacin de las pestaas desviada no se recomienda puesto que
supone un alivio temporal para el paciente pero cuando las pestaas cuando
vuelven a salir son muy abrasivas para la crnea.
Estado V: opacidad de la crnea (CO)

De forma progresiva, la crnea se va volviendo opaca, lo que acarrea una
disminucin de la agudeza visual o una ceguera.
No existe tratamiento.
5
Prevencin
El tracoma est vinculado a la pobreza, la promiscuidad y a la falta de agua y de

higiene.
Lavar los ojos, la cara y las manos, aunque slo sea con agua limpia, permite reducir
la transmisin directa y evitar las sobreinfecciones bacterianas que comportan la
gravedad del tracoma.
Mejorar el acceso a agua limpia en cantidades suficientes, eliminar los deshechos

humanos y animales para reducir la cantidad de moscas y la transmisin indirecta de
la enfermedad.
123
Otras patologas
Otras patologas
Oncocercosis (ceguera de los ros)
La existencia de un sndrome ocular en un enfermo que padezca oncocercosis indica la
gravedad de la enfermedad. Las lesiones clnicas estn ligadas a la carga parasitaria: a
mayor edad del individuo parasitado, mayor es la carga parasitaria y ms importante el
riesgo de la aparicin de signos oculares.
Signos clnicos
Lesiones extra-oculares: ver filariasis, pgina 151.

Lesiones oculares:
Al principio de la enfermedad o a raz de accesos inflamatorios de iridociclitis:
prurito, lagrimeo, fotofobia.
Ms tarde, puede darse una disminucin de la visin nocturna (hemeralopia). La
disminucin de la agudeza visual slo ocurre cuando las lesiones son irreversibles.
Tratamiento
Que la regin ocular resulte o no afectada depende de la carga parasitaria.

Reducindola (ver filariasis, pgina 151), los problemas oculares tendern a desaparecer.
Pterigin
Membrana conjuntiva blanquecina triangular que evoluciona muy lentamente hacia la
crnea. El clima rido, el polvo y el viento favorecen su desarrollo. Su regresin nunca
es espontnea.
Existen 2 estados:
Pterigin poco evolutivo que no recubre la pupila, sin complicaciones y sin
tratamiento.
Pterigin evolutivo vascular que recubre la pupila, con enrojecimiento de la
conjuntiva, problemas de visin y lagrimeo:
Lavar el ojo con cloruro sdico al 0,9% o Ringer lactato
En este estado, el tratamiento deber ser quirrgico, en funcin de las
posibilidades locales.
Cataratas
Opacidades del cristalino que acarrean una disminucin progresiva de la agudeza
visual. Las cataratas son frecuentes en medios tropicales y aparecen ms precozmente
que en Europa. Cuando los dos ojos resultan afectados el enfermo padece una ceguera
funcional que slo puede corregirse mediante la ciruga.
124
CAPTULO 6
Enfermedades
parasitarias
Protozoosis
Paludismo
127
Tripanosomiasis americana
138
Tripanosomiasis africana
Leishmaniasis
Protozoosis intestinales
Helmintiasis
Esquistosomiasis
Nematodiasis
135
140
143
144
146
Cestodosis
148
Filariasis
151
Distomatosis
150
Paludismo
6. Enfermedades parasitarias
Parasitosis debida a un hematozoario del gnero Plasmodium, transmitido al hombre por

la hembra del mosquito anfeles. Se distinguen 4 especies plasmodiales: P. falciparum,
P. vivax, P. malariae y P. ovale. Slo el P. falciparum da origen a accesos paldicos graves.
Signos clnicos
Incubacin
7 a 12 das para P. falciparum; ms de 15 das en el caso de las otras 3 especies.
Paludismo simple
Fiebre, escalofros, sudores, cefaleas, mialgias, anorexia, nauseas. El acceso tiene lugar
cada 2 das en el caso del P. falciparum, P. vivax, P. ovale y cada 3 si se trata del
P. malariae. En los nios: problemas digestivos frecuentes (dolores abdominales,
diarreas, vmitos).
Pensar siempre en un paludismo en el caso de pacientes que presenten fiebre y que
vivan o hayan estado en una zona endmica.
Paludismo grave por P. falciparum

Ataca sobre todo a individuos no inmunes (expatriados, nios menores de 5 aos), a
aquellas personas cuya inmunidad se ha modificado (mujeres embarazadas) y a
personas que viven en zonas hipoendmicas o de transmisin estacional.
Fiebre alta
Signos neurolgicos:
- problemas de consciencia: postracin (en nios que ya pueden sentarse:
imposibilidad de permanecer sentados. En nios pequeos: imposibilidad de
beber o amamantarse); obnubilacin, somnolencia, delirios, coma (durante ms
de una hora en nios que acaban de convulsionar; y que persiste a pesar del
aporte de glucosa en los nios con hipoglucemia),
- convulsiones (en nios pequeos pueden resultar difciles de distinguir de las
convulsiones febriles),
- signos de focalidad neurolgica.
Anemia severa, en particular en nios, mortalmente fulminante en ausencia de
transfusin.
Problemas renales (raros en los nios): oliguria, anuria, en ausencia de signos de
deshidratacin o que persiste tras la rehidratacin.
Hipoglucemia (< 2,2 mmol/litro o < 0,40 g/litro): frecuente en nios y mujeres
embarazadas. Pensar en un paludismo en pacientes que presenten problemas de
consciencia y evaluar sistemticamente nivel de glucosa mediante tira reactiva.
Edema agudo de pulmn (EAP): sobre todo en adultos, casi siempre fatal. Puede
estar vinculado a una sobrecarga hdrica, pero puede tambin desarrollarse a pesar
de un equilibrio hdrico normal o negativo. La favorecen factores como una
parasitemia elevada, una insuficiencia renal o un embarazo.
Hemoglobinuria macroscpica: orina rojo oscuro.
Alteraciones respiratorias: respiracin lenta y profunda debida a una acidosis
metablica.
Hemorragias espontneas (raras en los nios): buscar a nivel de la piel (petequias),
de las conjuntivas, de la nariz, de las encas, y del aparato digestivo.
Ictericia: buscar a nivel de las mucosas bucales, de las conjuntivas, de las palmas de
las manos.
Shock cardiovascular: extremidades fras, pulso dbil, recoloracin cutnea lenta,
cianosis.
127
Paludismo
Laboratorio
Si se sospecha clnicamente un paludismo por P. falciparum debe confirmarse a travs de

un diagnstico biolgico:
El frotis y la gota gruesa permiten probar la presencia del parsito, determinar su

especie, cuantificar la parasitemia y seguir su evolucin una vez iniciado el tratamiento.
Atencin: tanto el frotis como la gota gruesa pueden dar negativo en el transcurso de
un autntico acceso grave (pernicioso) por el secuestro de los hemates parasitados en
los capilares profundos.
Los tests rpidos son tiles cuando no existe un laboratorio o cuando ste est
sobrecargado de trabajo (desplazamiento de poblaciones, epidemia de paludismo).
La mayora de estos tests slo detectan el P. falciparum. Estos tests dan un resultado
cuantitativo (positivo o negativo) y pueden continuar dando positivo de 3 a 14 das
despus del inicio del tratamiento segn el tipo de test. No deben sustituir la gota
gruesa cuando sta es factible, ya que slo la gota gruesa permite cuantificar y seguir
la evolucin de la parasitemia.
Resistencia a los antipaldicos
Antes de hablar de resistencias, verificar las causas por las que el tratamiento no ha
resultado efectivo: tratamiento mal administrado o en dosis insuficientes, confusin
entre dosis expresadas en base y en sales1; vmitos durante la hora siguiente a la
toma de la medicacin, medicamento caducado o falso.
Confirmar si el tratamiento no ha funcionado por un frotis de falciparum positivo.
Si se confirma la resistencia administrar el tratamiento de segunda lnea. Ante

frecuentes recadas en la poblacin efectuar un estudio de la resistencia in vivo, a fin
de elegir un tratamiento de primera lnea eficaz.
Ver tambin el mapa de resistencias del P. falciparum (OMS), pgina 134.
Resistencia a la cloroquina
El P. falciparum es resistente a la cloroquina en frica, Latinoamrica, Sudeste Asitico y

Oceana. En Amrica Central, Hait y Repblica Dominicana a menudo an resulta
sensible a la cloroquina.
El P. vivax en general an es sensible a la cloroquina. Sin embargo, existen resistencias

confirmadas, especialmente en Papua Nueva Guinea, las Islas Salomn, Myanmar e
Indonesia.
No se han descrito resistencias a la cloroquina para el P. malariae ni para el P. ovale.
1 Equivalencia entre base y sales:
amodiaquina:
153 mg de amodiaquina base = 200 mg de amodiaquina cloridrato
200 mg de amodiaquina base = 260 mg de amodiaquina cloridrato
chloroquina:
100 mg de cloroquina base = 130 mg de cloroquina sulfato = 160 mg de cloroquina fosfato o difosfato
150 mg de cloroquina base = 200 mg de cloroquina sulfato = 250 mg de cloroquina fosfato o difosfato
quinina:
8 mg de quinina base = 10 mg de quinina diclorhidrato = 10 mg de quinina clorhidrato = 10 mg de quinina
sulfato = 14 mg de quinina bisulfato
128
Resistencia del P. falciparum a la sulfadoxina + pirimetamina (SP)
Aunque menos frecuente que la resistencia a la cloroquina, la resistencia a la SP sigue

en algunos aos al desarrollo de resistencias a la cloroquina
Resistencia del P. falciparum a la mefloquina
Sobre todo presente en el Sudeste asitico. Sin embargo, la sensibilidad a la mefloquina

se restablece en cuanto se utiliza en asociacin con el artesunato.
Resistencia del P. falciparum a la quinina
Existen resistencias clnicas a la quinina (Sudeste asitico y regin amaznica). La

asociacin con doxiciclina o clindamicina aumenta el ndice de curacin en relacin a la
quinina sola.
Tratamiento del paludismo simple (excepto durante el embarazo)

1. Tratamiento curativo
P. falciparum en zona resistente a la cloroquina
Los tratamientos de eleccin son las combinaciones teraputicas con derivados de la

artemisinina (TCA): artesunato-SP o artesunato-amodiaquina o artesunatomefloquina o coartemetero.
La eleccin de una combinacin teraputica depender del nivel de resistencia
conocido en la zona que nos concierne (informarse acerca del nivel de resistencia o
evaluarlo mediante un estudio de resistencia in vivo).
Para mejorar el cumplimiento, usar co-formulaciones (2 antimalricos combinados en
un comprimido) o los co-blisters (los 2 antimalricos no estn combinados en el
mismo comprimido sino que se presentan en el mismo blister).
D1: artesunato 4 mg/kg en una toma + SP : 25 mg/kg sulfadoxina + 1,25 mg/kg

pirimetamina dosis nica
D2, D3: artesunato 4 mg/kg/da en una toma
o
D1, D2, D3: artesunato 4 mg/kg/da + amodiaquina 10 mg base/kg/da en una toma
o
D1: artesunato 4 mg/kg + mefloquina 15 mg/kg en una toma
D2: artesunato 4 mg/kg + mefloquina 10 mg/kg en una toma
D3: artesunato 4 mg/kg en una toma
o
D1, D2, D3: coartemetero (comprimido de 20 mg de artemetero + 120 mg de
lumefantrina)
Nios 10 kg: 2 comprimidos/da divididos en 2 tomas
Nios 15 kg y < 25 kg: 4 comprimidos/da divididos en 2 tomas
Nios 25 kg y < 35 kg: 6 comprimidos/da divididos en 2 tomas
Adultos: 8 comprimidos/da divididos en 2 tomas
En su defecto:
D1 a D7: quinina VO
Nios y adultos 50 kg: 30 mg/kg/da en 3 tomas cada 8 horas
Adultos > 50 kg: 1800 mg/da en 3 tomas cada 8 horas
En zonas con resistencia a la quinina, asociar:
doxiciclina VO (contraindicado en nios menores de 8 aos): 100 mg/da en una toma
durante 7 das or clindamicina VO: 20 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 5 das.
129
Paludismo
P. falciparum sensible a la cloroquina

chloroquina
VO vease ms abajo
P. vivax, P. malariae, P. ovale
chloroquina VO
Nios y adultos:
D1, D2: 10 mg base/kg en una toma
D3:
5 mg base/kg en una toma
(un total de 25 mg base/kg en los nios y total de 1,5 g en los adultos)
2. Tratamiento sintomtico
Fiebre: destapar al enfermo, cubrirlo con una tela hmeda, administrar paracetamol VO
si fuera necesario (ver fiebre, pgina 26). Evitar el cido acetilsaliclico (aspirina).
Tratamiento del paludismo grave (excepto durante el embarazo)

1. Tratamiento curativo
El paludismo grave se trata con artemetero IM o con quinina. El artemetero IM es el

tratamiento de eleccin2, pero puede absorberse mal en pacientes en estado de shock.
En este caso, utilizar quinina IV.
Protocolo artemetero
Empezar con artemetero IM (parte antero-externa del muslo):
3,2 mg/kg en una inyeccin el da 1, seguido de 1,6 mg/kg/da hasta que el paciente
pueda tragar. Despus, cambiar a va oral administrando un tratamiento curativo
completo con una de las siguientes combinaciones teraputicas con derivados de la
artemisinina (TCA): artesunato-SP o artesunato-amodiaquina o artesunato-mefloquina o
coartemetero (ver tratamiento del paludismo simple, pgina 129).
conocido en la zona que nos concierne.
No utilizar la combinacin artesunato-mefloquina si el enfermo ha desarrollado
signos neurolgicos durante el acceso paldico.
Protocolo quinina (en perfusin IV lenta3, jams IV directa)

Todas las sales de quinina tienen la misma eficacia para contenidos iguales en
quinina base. Todas las posologas indicadas aqu estn expresadas en diclorhidrato
de quinina.
Empezar por una dosis de carga de 20 mg/kg en perfusin lenta, diluida en glucosa
al 10% preferentemente4) administrada en 4 horas.
2 El artesunato IV sera el tratamiento ms eficaz, pero este producto raramente est disponible. Si lo hay:
artesunato IV (o IM): 2,4 mg/kg en una inyeccin el D1 seguido de 1,2 mg/kg/da. En cuanto el paciente puede
3 La quinina por va IM profunda (parte antero-lateral del muslo) puede ser utilizada si no se dispone de medios para
tragar, sustituir por una asociacin teraputica con artemisina, como en el protocolo del artemetero.
practicar la perfusin (por ejemplo, en situacin de aislamiento, para administrar la primera dosis antes de referir),
pero expone a muchas complicaciones: parlisis del citico, necrosis musculares, infecciones. Las dosis en IM son
las mismas que en IV. Diluir la quinina (1:2 a 1:5). La dosis de carga debe repartirse entre los 2 muslos. Jams
utilizar la va SC.
4 En ausencia de G10%, aadir 10 ml de glucosa al 50% en 100 ml de glucosa al 5% para obtener una solucin
glucosada al 10%.
130
Despus glucosa al 5% para mantener la va venosa durante las 4 horas siguientes.

No administrar dosis de carga si el paciente ha recibido quinina VO,
halofantrina o mefloquina durante las 24 horas anteriores. En este caso, empezar
por la dosis de mantenimiento.
A continuacin la dosis de mantenimiento de 10 mg/kg en perfusin lenta, cada

8 horas, administrados durante 8 horas (o mejor alternar 4 horas de quinina diluida
en glucosa al 5% y 4 horas de glucosa al 5%).
Adaptar la cantidad a perfundir al peso del paciente: para un adulto, administrar

cada dosis de quinina en 250 ml (si se administra en 4 horas) o en 500 ml (si se
administra en 8 horas). Para un nio de menos de 20 kg, administrar la dosis de
quinina en un volumen de 10 ml/kg (si se administra en 4 horas) o de 20 ml/kg (si
se administra en 8 horas).
Vigilar de cerca al paciente (riesgo de EAP, de hipoglucemia).
Cuando el paciente haya recibido por lo menos 3 dosis de quinina inyectable y ya

pueda tragar, sustituir por:
bien quinina VO hasta completar los 7 das de tratamiento (+ doxiciclina o
clindamicina), ver tratamiento del paludismo simple, pgina 129.
bien un tratamiento curativo completo con una de las siguientes combinaciones

teraputicas con derivados de la artemisinina (TCA): artesunato-SP o artesunatoamodiaquina o artesunato-mefloquina o coartemetero (ver tratamiento del paludismo
simple, pgina 129).

conocido en la zona que nos concierne.
Si la combinacin artesunato-mefloquina se usa despus de quinina IV, esperar
12 horas despus de la ltima dosis de quinina antes de empezar el tratamiento con
mefloquina.
No utilizar la combinacin artesunato-mefloquina si el enfermo ha desarrollado
signos neurolgicos durante el acceso paldico.
2. Tratamiento sintomtico
Fiebre: destapar + cubrir con un trapo hmedo + paracetamol VO o por sonda

nasogstrica (ver fiebre, pgina 26). Evitar el cido acetilsaliclico (aspirina).
Hidratacin:
A ttulo indicativo, volumen total a administrar en 24 horas, por va oral o por va IV:
Peso del paciente
Volumen a administrar
11 a 19 kg
80 ml/kg/da
5 a 10 kg
20 a 30 kg
superior a 30 kg
120 ml/kg/da
60 ml/kg/da
50 ml/kg/da
Adaptar estos volmenes en funcin de la situacin clnica para prevenir una

deshidratacin o por el contrario una sobrecarga hdrica (riesgo de EAP +++).
Obsrvese que el volumen utilizado para pasar la quinina IV est incluido en el
volumen total a administrar en 24 h.
131
Paludismo
Cuidados en caso de paludismo cerebral: poner al enfermo en decbito lateral y

cambiarle frecuentemente de lado. Limpiar los ojos con cloruro sdico al 0,9%, aplicar
tetraciclina oftlmica al 1%, cerrar y proteger con una compresa. Limpiar la boca y las
fosas nasales muchas veces al da.
Convulsiones: diazepam intrarrectal (ver convulsiones, pgina 23).
Anemia grave: en caso de anemia severa (Hb < 5 g/dl o hematocrito < 15%) o mal
tolerada, practicar una transfusin (sangre previamente analizada para el VIH,
hepatitis B y C, etc.).
Insuficiencia renal: colocar una sonda urinaria y medir la diuresis: anuria si
< 12 ml/kg/da en los nios y < 400 ml/da en los adultos. En caso de deshidratacin
y en ausencia de signos de EAP, restaurar la diuresis con cloruro sdico al 0,9% o, en
su defecto, con Ringer lactato (hasta 20 ml/kg administrados durante 1 hora).
Si no se reactiva, furosemida IV:
Nios: 2 mg/kg/inyeccin, duplicar la dosis cada hora hasta un mximo de 8 mg/kg
IV lento durante 15 minutos segn la evolucin.
Adultos: dosis inicial de 40 mg IV y despus aumentar cada hora haciendo el
seguimiento de la respuesta a los 100 mg, 200 mg, 400 mg (dosis superiores a 200 mg,
diluir en 100 ml de glucosa al 5% y administrar durante 20 a 30 minutos).
Verificar la eficacia del tratamiento midiendo la diuresis cada 2 a 4 horas.
Hipoglucemia: glucosa hipertnica al 50%, 1 ml/kg IV directo lento y despus glucosa
al 10% para prevenir las recadas. En los nios en coma, controlar la glucemia con
tiras reactivas cada 2 a 4 horas.
EAP: colocar al enfermo en posicin semisentada. Disminuir el goteo de la perfusin.

furosemida IV:
Nios: 1 mg/kg/inyeccin, repetir 1 a 2 horas despus si fuera necesario
Adultos: 40 mg/inyeccin, repetir 1 a 2 horas despus si fuera necesario
Septicemia: ver antibioterapia del shock sptico, pgina 20.
Shock: tratar segn la causa, ver estado de shock, pgina 17.
Hemorragias espontneas: transfusin de sangre. El cido acetilsaliclico (aspirina) y

las inyecciones IM estn contraindicadas.
Caso particular del acceso paldico en mujeres embarazadas

P. falciparum
acceso simple
P. falciparum
acceso grave
P. vivax,
P. malariae,
P. ovale
132
Primer trimestre
quinina VO: 30 mg/kg/da divididos
Segundo y tercer trimestres
en 3 tomas dejando un intervalo de

8 horas entre cada toma, durante
7 das
Seguir el protocolo del acceso paldico simple, pginas 129 y 130,

respetando las contraindicaciones
(indicadas ms adelante)
quinina
quinina
IV: seguir el protocolo del

acceso paldico grave, pginas 130
y 131, respetando las contraindicaciones (indicadas ms
adelante)
VO:
D1, D2: 10 mg base/kg en una toma
D3: 5 mg base/kg en una toma
chloroquina
IV o artemetero IM: seguir el

protocolo del acceso paldico grave,
pginas 130 y 131, respetando las
contraindicaciones (indicadas ms
adelante)
No administrar mefloquina durante el primer trimestre del embarazo.

No administrar doxiciclina ni coartemetero en todo el embarazo.
La quinina es el tratamiento de eleccin en los accesos graves por P. falciparum

durante el primer trimestre, debido a su eficacia y su inocuidad.
Los derivados de la artemisinina pueden ser administrados en el segundo y tercer

trimestres. Su inocuidad no est formalmente demostrada durante el primer
trimestre. Sin embargo, en caso de urgencia vital o de hipoglucemia no controlada
con quinina IV, la supervivencia de la madre prima ante el potencial riesgo
teratgeno.
Prevencin
Proteccin individual contra los anfeles:

mosquitera impregnada de piretroides (permetrina o deltametrina)
manga larga, pantalones al atardecer
aplicacin de repelentes
serpentinas de combustin lenta
Quimioprofilaxis:
No se recomienda la quimioprofilaxis colectiva (seleccin de resistencias, retraso o

supresin de preinmunizacin). La prevencin colectiva slo debe concentrarse en
la lucha contra los anfeles.
La quimioprofilaxis individual debe reservarse a:

1. Las personas no preinmunes que viajen a zonas endmicas. Informarse antes de
salir pues la profilaxis depender de la regin donde se viaje, de la duracin del
viaje, de la estacin (transmisin o no), de la presencia o no de P. falciparum
resistente. No protege al 100% pero previene el acceso grave.
2. Las mujeres embarazadas que viven en zonas endmicas:
mefloquina: la relacin beneficio/riesgo de la profilaxis es favorable a partir del
4 mes de embarazo (250 mg/semana).
En zonas hiperendmicas donde el SP resulta eficaz, tratamientos presuntivos
intermitentes con SP pueden administrarse al segundo y tercer trimestres del
embarazo para reducir las consecuencias del paludismo (anemia, bajo peso al
nacer, etc). Informarse de las recomendaciones nacionales.
133
Paludismo
134
Tripanosomiasis humana africana

(enfermedad del sueo)
Zoonosis debida a protozoarios flagelados (tripanosomas) transmitida al hombre a

travs de la picadura de una glossina (mosca tse tse). La transmisin tambin es
posible por transfusin de sangre contaminada y al feto por va transplacentaria.
La enfermedad del sueo se encuentra nicamente en el continente africano, bajo
2 formas: Trypanosoma brucei gambiense (T.b. gambiense) en frica del Oeste y Central y
Trypanosoma brucei rhodesiense (T.b. rhodesiense) en frica del Este y del Sur.
Signos clnicos
Tripanosomiasis por T.b. gambiense

Inoculacin: a veces seguida de una reaccin local inmediata (chancro de
inoculacin, o tripanoma)
Incubacin: de algunos das a muchos aos, con una media de 3 semanas.
1 fase: fase de diseminacin del parsito en el sistema linftico-sanguneo. Fiebre
(acceso febril de 1 a 5 das como media, que se atena con la evolucin de la
enfermedad); adenopatas en zonas endmicas (ganglios duros, mviles, indoloros,
esencialmente cervicales), hepatoesplenomegalia frecuente y signos cutneos
(edema de la cara, tripanides, prurito).
2 fase: fase de invasin cerebral o fase meningo-enceflica. Atenuacin o
desaparicin de los signos de la primera fase. Aparicin progresiva de signos
neurolgicos variables en funcin de los casos: problemas sensitivos (hiperestesia
profunda); problemas psquicos (modificacin del comportamiento: apata o
excitacin); trastornos del sueo que evolucionan hacia una alteracin del ciclo
sueo-vigilia; problemas motores (parlisis, crisis convulsivas, tics) y problemas
neuro-endocrinos (amenorrea, impotencia, insuficiencia tiroidea).
Si no se trata, evoluciona hacia la caquexia, somnolencia, coma y muerte.
Tripanosomiasis por T.b. rhodesiense

La fase inicial es idntica, pero la evolucin es ms rpida y el sndrome infeccioso
ms grave. Se complica rpidamente con miocarditis fatal en el plazo de 3 a 6 meses
sin fase de invasin cerebral.
Observacin: los cuadros clnicos no son siempre tan claros: existen por ejemplo formas
agudas por T.b. gambiense y formas crnicas por T.b. rhodesiense, etc.
Laboratorio
El CATT es el anlisis de diagnstico ms frecuente utilizado para T.b. gambiense, en

particular para el cribado diagnstico a gran escala.
135
Tripanosomiasis humana africana
Diagnstico de la fase linftico-sangunea: presencia de tripanosomas en los ganglios

(puncin ganglionar) o en la sangre (centrifugacin sobre el tubo hematocrito, test de
Woo), frotis, gota gruesa, QBC, mini columna intercambiadora de iones y ausencia de
alteraciones del LCR (sin tripanosomas, ni linfocitosis, ni aumento de la proteinorraquia).
Diagnstico de la fase meningo-encefaltica: presencia de tripanosomas (LCR o con
menos frecuencia sangre o linfa) y alteracin del LCR: linfocitosis o aumento de la
proteinorraquia.
Tratamiento
Teniendo en cuenta la toxicidad de los tripanocidas, antes de iniciar el tratamiento

hay que demostrar la presencia del parsito. Sin prueba parasitolgica el tratamiento
slo se administrar en casos excepcionales (argumentos clnicos, serolgicos y
epidemiolgicos; pronstico vital en juego, etc.).
Existen muchos protocolos y esquemas teraputicos. Informarse de las
recomendaciones nacionales y de los niveles de resistencia.
Todo tratamiento debe ser administrado bajo estricta vigilancia mdica.
Fase linfatico-sangunea
Tripanosomiasis por T.b. gambiense y T.b. rhodesiense

suramina IV lenta
Nios y adultos: D1: 5 mg/kg
D3-D10-D17-D24-D31: 20 mg/kg sin sobrepasar 1 g/inyeccin
Debido a los muchos efectos adversos de la suramina (reacciones anafilcticas,
colapso) vinculados a su toxicidad directa o a su accin macrofilaricida sobre el
Onchocerca volvulus, se recomienda poner la primera inyeccin siguiendo el esquema
siguiente: inyectar algunos microlitros y esperar por lo menos un minuto. En
ausencia de reaccin, inyectar 0,5 ml y esperar al menos un minuto. En ausencia de
reaccin, terminar la inyeccin por IV lento. En caso de reaccin anafilctica la
suramina debe ser definitivamente descartada.
Tripanosomiasis por T.b. gambiense nicamente

pentamidina isetionato IM profunda
Nios y adultos: 4 mg/kg/da en una inyeccin durante 7 a 10 das sin sobrepasar
300 mg/inyeccin.
Fase meningo-encefaltica
La rehabilitacin del estado general (tratamiento de la desnutricin, de las principales

infecciones, rehidratacin, etc.) es una prioridad como preparacin para el tratamiento
tripanocida. De todas formas, se aconseja no retrasar el inicio del tratamiento ms de
10 das.
Tripanosomiasis por T.b. gambiense y T.b. rhodesiense

melarsoprol IV lento estricto
El melarsoprol se administra a razn de una inyeccin diaria de 3,6 mg/kg (sin
sobrepasar los 180 mg, es decir 5 ml/inyeccin). Habitualmente, 3 a 4 series de 3 a
4 inyecciones con un intervalo de 7 a 10 das entre cada serie.
En muchos pases un nuevo esquema teraputico se encuentra en fase de validacin:
2,2 mg/kg en una inyeccin por va IV lenta estricta/da durante 10 das consecutivos.
136
La prednisolona o prednisona VO con frecuencia se asocia al tratamiento habitual

durante toda su duracin: 1 mg/kg/da.
Tripanosomiasis por T.b. gambiense nicamente

Debido a la importancia de los efectos adversos (encefalopata reactiva, etc.) y al
incremento de los fracasos teraputicos vinculados al melarsoprol, la eflornitina, a
pesar de su difcil utilizacin, es el tratamiento de primera intencin en la fase
meningo-encefaltica por T.b. gambiense.
eflornitina perfusin IV
Nios y adultos: 400 mg/kg/da divididos en 4 perfusiones (cada 6 horas)
administradas en 45 minutos por lo menos, durante 14 das.
Casos especiales
Tratamiento en las mujeres embarazadas

Todos los tripanocidas son txicos para la madre y para el nio (riesgo de aborto y de
malformaciones). Sin embargo, ante el peligro de muerte de la madre o de
transmisin intrauterina el tratamiento debe ser administrado cindose a los
siguientes protocolos:
En fase linftico-sangunea, siempre tratar con:
pentamidina en caso de T.b. gambiense y suramina en caso de T.b. rhodesiense.
En fase meningo-encefaltica, el tratamiento depende del estado general de la madre:
Si el pronstico vital corre un peligro inmediato: la administracin de melarsoprol
o de eflornitina no puede esperar hasta el final de la gestacin.
Si el pronstico vital no corre un peligro inmediato: tratar con pentamidina en caso
de T.b. gambiense o suramina en caso de T.b. rhodesiense. El tratamiento con
melarsoprol o eflornitina se administrar despus del parto.
Tratamiento de las recadas

Forma
T.b. gambiense
T.b. rhodesiense
Tratamiento inicial
pentamidina
melarsoprol
suramina
melarsoprol
o suramina
Tratamiento en caso de recada
eflornitina durante 7 das

o, en su defecto melarsoprol
eflornitina durante 7 das
melarsoprol
melarsoprol
Tratamiento compasivo
Los tratamientos compasivos son generalmente combinaciones teraputicas a base de
melarsoprol, eflornitina o nifurtimox (el nifurtimox no est registrado para tratar la
enfermedad del sueo y se utiliza habitualmente para la enfermedad de Chagas).
Prevencin
Proteccin individual contra las picaduras de moscas tse tse.

Deteccin de los enfermos.
Control de vectores (sobre todo para T.b. rhodesiense).
Declaracin de los casos de tripanosomiasis a las autoridades sanitarias locales.
137
Tripanosomiasis humana americana
Tripanosomiasis humana
americana (enfermedad de Chagas)
Zoonosis debida al protozoario flagelado Trypanosoma cruzi, transmitido al hombre
por chinches hematfagos (reduvios) en contacto con excoriaciones cutneas o a
travs de las mucosas. La transmisin tambin es posible por transfusin de sangre
contaminada y al feto por va transplacentaria.
La enfermedad de Chagas se encuentra nicamente en el continente americano, en la

zona situada entre el sur de Mxico y el sur de Argentina.
Signos clnicos
Fase aguda
Segn la localizacin de la inoculacin, el primer signo es un chancro cutneo o
edema unilateral violceo de los prpados (signo de Romaa) con adenopata local
y fiebre de 38C (ms alta en los nios) durante muchas semanas.
Despus, adenopatas mltiples, hepatoesplenomegalia, miocarditis (dolores
precordiales, insuficiencia cardiaca), a veces meningo-encefalitis (convulsiones,
parlisis). Esta fase puede ser asintomtica o subclnica.
El paso de la primera fase a la segunda no es sistemtico.
Fase crnica
Separada de la fase aguda por un largo periodo de latencia: lesiones cardiacas
(problemas del ritmo y de la conduccin, cardiomiopata, insuficiencia cardiaca,
dolores anginosos, accidentes trombo-emblicos) y gastrointestinales (megaesfago
y megacolon).
La mayora de enfermos estn asintmaticos.
Laboratorio
En fase aguda
Frotis o gota gruesa: bsqueda del parsito en la sangre o en los ganglios.
Serodiagnstico: bsqueda de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi.
Xenodiagnstico: examen de los excrementos de reduvios sanos alimentados con la
sangre del enfermo.
En fase crnica
Serodiagnstico: bsqueda de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi.
138
Tratamiento
Fase aguda
nifurtimox VO (contraindicado durante el primer trimestre del embarazo, la lactancia o

en caso de antecedentes psiquitricos o convulsiones):
Paciente de menos de 40 kg de peso: 10 a 12 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
durante 30 a 60 das.
Paciente de ms de 40 kg de peso: 8 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a
60 das.
Los efectos adversos del nifurtimox (anorexia, nauseas, gastralgias, agitacin,
trastornos del sueo, convulsiones) ocurren en menos del 20% de los casos y no
deben conllevar una interrupcin del tratamiento. Suprimir las bebidas alcohlicas
durante el tratamiento.
o
benznidazol VO (contraindicado durante el primer trimestre del embarazo y la
lactancia).
Paciente de menos de 40 kg de peso: 7,5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante
30 a 60 das
Paciente de ms de 40 kg de peso: 5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a
60 das
Los efectos adversos menores del benznidazol (nausea, erupciones cutneas)
aparecen en cerca del 50% de los pacientes. Interrumpir el tratamiento en caso de
prpura asociada a fiebre, parestesia, polineuritis perifrica.
Fase crnica en los nios menores de 12 ao
benznidazol VO
Nios de menos de 40 kg de peso: 7,5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a
60 das
Nios de ms de 40 kg de peso: 5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a
60 das
Fase crnica en nios mayores de 12 aos y adultos
No tratar en caso de embarazo, lactancia, insuficiencia heptica o renal o patologa

grave asociada.
nifurtimox VO: 8 a 10 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 60 a 90 das
o
benznidazol VO: 5 mg/kg/da divididos en 2 a 3 tomas durante 60 das
Tratamiento sintomtico
Convulsiones (pgina 23), dolor (pgina 28) e insuficiencia cardiaca (pgina 284).
Prevencin
Mejorar el hbitat y luchar contra el vector: paredes enlucidas y suelos embaldosados

con cemento, tejados de chapa, pulverizar con insecticida.
Control de las transfusiones sanguneas: deteccin serolgica de T. cruzi en todos los
donantes.
139
Leishmaniasis
Leishmaniasis
Parasitosis del hombre y de numerosos animales debida a protozoarios del gnero
Leishmania, transmitidos por la picadura de flebotomos.
La leishmaniasis cutnea se encuentra en el sur de Europa, en Asia (Oriente Medio,

Afganistn, Pakistn), en frica y en Amrica Latina.
La leishmaniasis cutneo-mucosa se encuentra en Latinoamrica y con menos

frecuencia en frica (Etiopa, Sudn).
La leishmaniasis visceral o kala-azar se encuentra en frica del Este y del norte, en

Asia (India, Pakistn, Bangladesh, Nepal, China), en el sur de Europa y en
Latinoamrica.
Signos clnicos
Leishmaniasis cutneas y cutneo-mucosas

Lesin nica o lesiones mltiples en las partes descubiertas: ppula que se extiende
en superficie y profundidad formando una ulceracin costrosa en las formas secas.
Las formas hmedas evolucionan ms rpido y son ms corrosivas.
Frecuentemente evolucin hacia la curacin espontnea, dejando una cicatriz ms o
menos importante. Las lesiones pueden tambin extenderse a las mucosas (boca,
nariz, conjuntiva) y ser muy mutilantes. Es la forma cutneo-mucosa.
Leishmaniasis visceral
Fiebre de todo tipo (persistente, ondulante, en picos) y esplenomegalia son los 2
signos principales. Con frecuencia adelgazamiento, adenopatas. Otros signos:
epistaxis, palidez, anemia, hepatomegalia, diarrea.
En ausencia de tratamiento resulta mortal.
Dermatitis post-kala azar
Dermatitis de origen desconocido que aparece despus del tratamiento de una
leishmaniasis visceral. Puede afectar a las mucosas. Para las formas graves, puede ser
necesario administrar un tratamiento por va general idntico al de la leishmaniasis
visceral (derivados del antimonio, paromomicina).
Laboratorio
Examen parasitolgico:
biopsia del tejido del borde de la lcera para las formas cutneas,
o
puncin-aspiracin del bazo, de los ganglios o de la mdula sea para la forma
visceral (la aspiracin esplnica es el examen ms sensible pero comporta en teora
un riesgo de hemorragia potencialmente mortal),
despus
demostrar la existencia de leishmaniasis, coloracin de Giemsa: parsitos libres o a
veces intracelulares (en macrfagos).
140
Serologa ELISA e IFAT. Existen anlisis de aglutinacin directa (DAT) utilizables en

el terreno si no se dispone de laboratorio.
En la leishmaniasis visceral: aumento de la VSG y pancitopenia.
Tratamiento
Las diferentes especies de leishmanias responden de forma variable a los

medicamentos utilizados. Ajustarse al protocolo nacional. A ttulo indicativo:
Leishmaniasis cutnea y cutneo-mucosa
Formas de lesin nica o lesiones poco numerosas: empezar con un tratamiento local
con un derivado del antimonio: antimoniato de meglumina o estibogluconato de sodio, 1 a
3 ml inyectados en el borde y la base de la lesin, que volver a administrase en
funcin de la evolucin clnica. La va IM se reserva a los casos ms graves y debe ser
utilizada bajo estricta vigilancia mdica.
Formas cutneo-mucosas: tratar de entrada por va general, como para una

leishmaniasis visceral, con antimoniato de meglumina o estibogluconato de sodio o
anfotericina B (ver ms adelante).
Leishmaniasis visceral
Empezar por un tratamiento con un derivado del antimonio:

antimoniato de meglumina IM (81 mg Sb5+/ml) o estibogluconato de sodio IM (100 mg
Sb5+/ml)
Las dosis, expresadas en antimonio, son las mismas para los dos productos:
Nios y adultos: 20 mg/kg/da durante 30 das
Tratamiento sintomtico de la fiebre, la anemia (hierro + cido flico, ver anemia,

pgina 34) e infecciones intercurrentes frecuentes (paludismo, disentera, neumona,
etc.) es crucial. Puede tambin darse una infeccin por VIH.
Hidratacin, alimentacin de alto contenido proteico-calrico.
Tratamiento de segunda intencin en caso de no responder a los derivados del

antimonio
paromomicina (aminosidina) IM
Nios y adultos: 15 mg/kg una vez al da durante 21 das asociado a un derivado del
antimonio en las dosis indicadas anteriormente.
La paromomicina puede tambin ser utilizada sola, las posologas y duracin del
tratamiento varan segn los protocolos.
o
anfotericina B liposomal (menos txica que la anfotericina B), en perfusin IV estricta en
glucosa al 5% administrada en una hora:
Nios y adultos: la dosis total administrada en el transcurso de un tratamiento
completo es habitualmente de 24 mg/kg repartidos en 6 perfusiones, ya sea
4 mg/kg/perfusin una vez al da durante 6 das o a das alternos durante
2 semanas.
Empezar por una dosis de 1 mg por va IV lenta (10 a 15 minutos) para comprobar la
aparicin de reacciones alrgicas y la tolerancia del paciente.
141
Leishmaniasis
o, en su defecto:
anfotericina B perfusin IV en glucosa al 5% administrada en 4 horas:
Medicamento activo pero nefrotxico, no sobrepasar las dosis indicadas.
Nios y adultos: empezar por una dosis de 1 mg por va IV lenta (20 a 30 minutos)
para comprobar la aparicin de reacciones alrgicas y la tolerancia del paciente.
Aumentar progresivamente de 5 a 10 mg/da hasta la dosis de 0,5 a 1 mg/kg/da
mximo, administrados a das alternos. La dosis total administrada en el transcurso
de un tratamiento completo es habitualmente de 20 mg/kg.
o
pentamidina IM profunda lenta (administrada con los pacientes en decbito supino):
Utilizacin posible pero ms txica y menos eficaz que los derivados del antimonio.
Nios y adultos: 4 mg/kg/inyeccin a das alternos durante un tratamiento de 5 a
25 semanas, hasta la desaparicin del parsito en el examen microscpico (para una
leishmaniasis visceral, 2 punciones-aspiraciones negativas con 14 das de intervalo
entre ellas).
Prevencin
Mosquitera impregnada de insecticida.

Control de vectores y eliminacin de reservorios animales.
142
Laboratorio : segn la especie, quistes o

formas vegetativas en las heces
No patgeno
los 2 g
Tratamiento
Nios: 35 a 50 mg/kg/da divididos en

3 tomas durante 5 das
Adultos: 750 mg 3 veces al da durante 5 das
metronidazol VO
metronidazol VO
Nios de 1 a 3 aos: 500 mg/da en una toma durante
3 das
Nios de 3 a 7 aos: 600 a 800 mg/da en una toma
durante 3 das
Nios de 7 a 10 aos: 1 g/da en una toma durante 3 das
Nios de ms de 10 aos y adultos: 2 g/da en una toma
durante 3 das
o tinidazol VO
Nios: 50 mg/kg dosis nica, sin sobrepasar
Prevencin:
individual: lavarse las manos,
cortarse las uas, consumir
agua hervida o filtrada,
lavar o cocer los alimentos.
colectiva: higiene y
saneamiento
Contaminacin feco-oral directa

(manos sucias) o indirecta
(ingestin de agua y alimentos
contaminados)
Transmisin / Prevencin
Excepto en casos de infeccin por VIH. Ver infeccin por VIH y SIDA para el tratamiento y la prevencin en los pacientes VIH positivos, pgina 202.
Sin tratamiento especfico en pacientes

inmunocompetentes, la curacin es espontnea.
Nios: 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/da

divididos en 2 tomas durante 7 das
Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da
cotrimoxazol VO
Sin tratamiento
Ver amebiasis, pgina 84
Laboratorio: quistes o formas vegetativas en

las heces
Asintomtico o diarrea intermitente

o disentera
Laboratorio: trofozoitos mviles o quistes en

las heces
Asintomtico o signos intermitentes:

nauseas, flatulencia, gastralgias, calambres
abdominales, diarrea, heces malolientes y
voluminosas. Malabsorcin en las formas
graves.
Signos clnicos / Laboratorio
Asintomtico o diarrea acuosa a veces

acompaada de fiebre de entre algunos das
Cyclospora cayetanensis a algunas semanas
(cyclosporiosis)
Laboratorio: oocistos en las heces en tincin
Cryptosporidium parvum de Ziehl
(cryptosporidiosis)
Isospora belli
(isosporiasis)
Trichomonas intestinalis
Entamoeba coli
Entamoeba hartmani
Endolimax nana
Entamoeba histolytica
Balantidium coli
(balantidiosis)
Giardia lamblia
(giardiasis)
Parsitos
Protozoosis intestinales
1
143
Esquistosomiasis
Esquistosomiasis
Parasitosis viscerales agudas o crnicas, provocadas por 5 especies de trematodos.
El hombre se contamina por contacto con las formas infestantes del parsito durante
el bao.
Cada especie de trematodo determina una forma clnica propia: esquistosomiasis
urinaria debida al Schistosoma haematobium, esquistosomiasis intestinal debida al
Schistosoma mansoni, Schistosoma intercalatum, Schistosoma japonicum y Schistosoma
mekongi.
La gravedad de la enfermedad depende de la carga parasitaria, factor importante

porque puede acarrear lesiones en hgado y vescula con secuelas clnicas, a veces
irreversibles.
Los nios de entre 5 y 15 aos constituyen el grupo ms vulnerable con los niveles de
incidencia y de carga parasitaria ms elevados.
Distribucin geogrfica de las esquistosomiasis en frica (segn la OMS)
144
Signos clnicos de la fase de estado1
1
2
Demostrar la presencia de huevos en

las heces
A menudo asintomtico
Digestivos: en caso de infestacin masiva,
dolores rectales o clicos, diarrea con sangre
Evolucin: especie poco patgena, sin
fibrosis heptica ni hipertensin portal
como en las esquistosomiasis intestinales

las heces
Digestivos y hepato-esplnicos: dolores

abdominales, diarrea crnica, hepato
las heces
esplenomegalia
Evolucin: hipertensin portal, hemorragias
digestivas, complicaciones neurolgicas
posibles (meningoencefalitis, epilepsia)
A menudo asintomtico o signos no

especficos (astenia, prdida de peso)
Digestivos y hepato-esplnicos: en caso
de infestacin masiva, dolor abdominal,
diarrea con sangre intermitente o crnica,
hepato-esplenomegalia
Evolucin: fibrosis heptica, hipertensin
portal, hemorragias digestivas
Diagnstico de presuncin en zona

endmica: demostrar la existencia de
hematuria por examen visual o buscar
una hematuria microscpica
la orina
Laboratorio
Las fases de penetracin y de invasin pasan a menudo desapercibidas.

La oxamniquina no se recomienda en mujeres embarazadas o lactantes.
S. intercalatum
S. japonicum
S. mekongi
S. mansoni
S. haematobium Gnito-urinarios: hematuria micro o

macroscpica, micciones frecuentes y
dolorosas
Evolucin: fibrosis y calcificaciones
uretrales y vesicales, cncer de la vejiga
Parsitos
oxamniquina VO2
Sin otra alternativa
Alternativa
prazicuantel VO
Nios mayores de 4 aos
y adultos:
40 mg/kg dosis nica

y adultos: 60 mg/kg
dosis nica o divididos
en 2 a 3 tomas cada 4 a
6 horas
prazicuantel VO
Nios mayores de 4 aos La duracin y la posologa

y adultos:
varan en funcin de las regiones.
40 mg/kg dosis nica
Actuar de acuerdo con el
protocolo nacional.
A ttulo indicativo:
Nios y adultos: 15 a 60 mg/kg
administrados en 1 2 das
prazicuantel VO

y adultos:
40 mg/kg dosis nica
prazicuantel VO
Tratamiento de eleccin
145
146
A menudo asintomtica
Anquilostomiasis
Ancylostoma duodenale
Necator americanus
(zonas tropicales y
subtropicales)
albendazol VO1
albendazol VO1
Nios mayores de 2 aos y adultos:
400 mg dosis nica
o
mebendazol VO1
Nios mayores de 1 ao y adultos:
500 mg dosis nica
Tratamiento
Laboratorio: huevos en las heces
Fase de estado: signos digestivos (dolores

epigstricos, diarrea a veces) Anemia
ferropnica en caso de infestacin crnica
Fase de invasin: manifestaciones cutneas

y alrgicas
En caso de anemia: sales de hierro

(ver anemia, pgina 34).

400 mg dosis nica
o
mebendazol VO1
Nios mayores de 1 ao y adultos:
500 mg dosis nica o 200 mg/da en 2 tomas
durante 3 das.
albendazol VO1

Fase de invasin: signos cutneos (eritema,
400 mg/da en una toma durante 3 das
prurito) y signos pulmonares (tos, catarro,
(controlar las heces despus de tres semanas
disnea asmatiforme)
y volver a administrar el tratamiento si fuera
necesario)
Fase de estado: dolores epigstricos, vmitos, o
ivermectina VO2
diarrea
Nios mayores de 5 aos (o ms de 15 kg de
Laboratorio: larvas en las heces (Baermann), peso) y adultos:
eosinofilia
200 microgramos/kg dosis nica, en ayunas
Laboratorio: huevos en las heces, eosinofilia
Fase de estado: asintomtica o signos digestivos no especficos (dolores abdominales,

nauseas, vmitos); expulsin de gusano
adultos
Fase de invasin: signos pulmonares y

alrgicos (tos seca, febrcula)
Anguiluliasis
(estrongiloidosis)
Strongylodes stercoralis
(regiones tropicales
hmedas)
Ascaridiasis
Ascaris lumbricoides
(cosmopolita)
Parsitos
Nematodiasis
Prevencin:
individual: no andar con los pies
descalzos
colectiva: higiene y saneamiento (agua,
letrinas, etc.)
Transmisin por va transcutnea (pies

en contacto con medio exterior que
contenga larvas)
Prevencin:
individual: no andar con los pies
descalzos
letrinas, etc.)
Transmisin por va transcutnea (pies

en contacto con medio exterior que
contenga larvas) o auto-infestacin
Prevencin:
individual: lavar las manos y cortar las
uas
letrinas, etc.)
Transmisin fecal-oral
Nematodiasis
Laboratorio: examen de las heces negativo,

eosinofilia
Fase precoz: diarrea abundante, nauseas,

dolores abdominales
Posteriormente: fiebre, mialgia, edema
periorbital, manifestaciones alrgicas
Localizacin cerebral posible y grave
En caso de infestacin masiva: dolores

abdominales, diarrea
Laboratorio: huevos en la regin perianal

(test de la cinta adhesiva)
Prurito anal, ms intenso por la noche,

vulvovaginitis (poco frecuente)
Prevencin:
individual: lavar las manos y cortar la
uas
letrinas, etc.)
Transmisin fecal-oral
+ prednisolona VO: 1 mg/kg/da durante

toda la duracin del tratamiento en caso de
gravedad
Transmisin por ingestin de carne

(cerdo, jabal, caballo) cruda, poco
800 mg/da en 2 tomas durante 8 a 14 das
hecha o ahumada
o
mebendazol VO1
Prevencin individual: cocer bien la carne
600 mg/da en 3 tomas durante 3 das seguido
de 1200 a 1500 mg/da en 3 tomas durante
10 das
albendazol VO1

Nios mayores de 2 aos y adultos: 400 mg
dosis nica
o
mebendazol VO1
Nios mayores de 1 ao y adultos: 500 mg
dosis nica
albendazol VO1
Transmisin fecal-oral o auto-infestacin

Prevencin:
Nios mayores de 2 aos y adultos: 400 mg
dosis nica
o
uas
mebendazol VO1
Nios mayores de 1 ao y adultos: 100 mg
letrinas, etc.)
dosis nica
Si es posible, repetir al cabo de 2 a 4 semanas.
Tratar a toda la familia, incluso en ausencia
de signos clnicos
albendazol VO1
Tratamiento
El albendazol y el mebendazol estn contraindicados durante el primer trimestre de gestacin; el albendazol debe evitarse en mujeres lactantes.
La ivermectina no debe administrarse durante el embarazo y durante la primera semana de lactancia.
Triquiniasis
(triquinosis)
Trichinella spiralis
(Europa, Asia, frica,
Amrica del Norte y
del Sur)
Tricocefalosis
Trichuris trichiura
(cosmopolita)
Oxiurosis
Enterobius vermicularis
(cosmopolita)
Parsitos
147
148
En caso de infestacin masiva: problemas

digestivos (dolores epigstricos)

15 a 25 mg/kg dosis nica
o
niclosamida VO
Adultos: 2 g en una toma el D1
y despus 1 g/da durante 6 das
Masticar bien los comprimidos y tomar con
la menor cantidad de agua posible
prazicuantel VO1
Transmisin fecal-oral o auto-infestacin
Prevencin:
uas
letrinas, etc.)
Transmisin por ingestin de pescado

de agua dulce crudo o poco hecho
o
Prevencin individual: cocer bien el
niclosamida VO
pescado
Nios: 50 mg/kg dosis nica
Masticar bien los comprimidos y tomar con la
menor cantidad de agua posible
En caso de anemia, vitamina B12 + cido flico
prazicuantel VO1
Prevencin:
individual: cocer bien la carne
colectiva: controlar los mataderos
Transmisin por ingestin de carne cruda

o poco hecha:
carne de buey para T. saginata
carne de cerdo para T. solium
El praziquantel debe ser administrado a las mujeres embarazadas en caso de infeccin por T. solium (teniasis y cisticercosis). Para otras
indicaciones generalmente, el tratamiento puede posponerse hasta despus del parto.
Teniasis infantil
Hymenolepsis nana
(cosmopolita)
prazicuantel VO1
Tratamiento

Exteriorizacin de los anillos por el ano, a
veces problemas digestivos (dolores
o
epigstricos o abdominales, nauseas, diarrea) niclosamida VO
Nios: 50 mg/kg dosis nica
Laboratorio: huevos en las heces o en la
regin perianal (test de la cinta adhesiva);
Masticar bien los comprimidos y tomar con
anillos en las heces
la menor cantidad de agua posible
Botriocefalosis
Diphyllobothrium latum
(regiones de lagos en En caso de infestacin masiva: dolores
zona templada o fra) digestivos discretos, anemia por carencia de
vitamina B12 asociada a trastornos
neurolgicos (poco frecuente)
Teniasis
Taenia saginata
Taenia solium
(cosmopolita)
Parsitos
Cestodosis (gusanos adultos)
Cestodosis
Quiste hidatdico del hgado (60% de los casos)

o del pulmn (30% de los casos); posible
localizacin cerebral.
Largo periodo asintomtico. El quiste se
manifiesta a menudo cuando empiezan a
aparecer complicaciones (obstruccin de las
vas biliares, shock anafilctico en caso de
ruptura en el peritoneo, los vasos o un
rgano, ictericia dolorosa, febril en caso de
ruptura en las vas biliares, etc.)
Laboratorio: eosinofilia sangunea o en LCR
muscular: asintomtico o mialgias

subcutneos: ndulos
cerebral (neurocisticercosis): cefaleas,
convulsiones, coma
ocular: exoftalmia, estrabismo, iritis, etc.
Duracin del tratamiento:

Como complemento de la exresis quirrgica
(en pre o postoperatorio): por lo menos
2 meses sin interrupcin o por lo menos
2 curas de 28 das con 14 das de intervalo.
Cuando la ciruga no es posible: de 3 a
6 meses como media y hasta un ao, curas de
28 das espaciadas por intervalos de 14 das.
mento a la ciruga o cuando la intervencin

no puede practicarse:
Nios mayores de 2 aos y adultos de menos
de 60 kg de peso: 15 mg/kg/da divididos
en 2 tomas.
Adultos de ms de 60 kg de peso: 800 mg/da
divididos en 2 tomas
albendazol VO2 resulta til como comple-
Tratamiento de eleccin: exresis quirrgica
En caso de neurocisticercosis : hospitalizar,

tratar las convulsiones y asociar prednisolona
VO durante toda la duracin del tratamiento
empezando 2 o 3 das antes
Tratamiento
albendazol VO2
Nios mayores de 2 aos: 15 mg/kg/da
divididos en 2 tomas (sin sobrepasar los
800 mg/da) durante 8 a 30 das
Adultos: 800 mg/da divididos en 2 tomas
durante 8 a 30 das y repetir si fuera necesario
o
prazicuantel VO3
50 mg/kg/da divididos en 3 tomas
durante 14 a 30 das
El albendazol esta contraindicado durante el primer trimestre de gestacin.

El prazicuantel est contraindicado en caso de cisticercosis ocular.
Quiste hidatdico
Echinococcus granulosus
(Sudamrica, Norte de
frica , frica del Este
y del Sur y Europa del
Este)
Cisticercosis
Taenia solium
(cosmopolita)
Parsitos
Cestodosis (larvas)
Prevencin:
individual: evitar la proximidad con
los perros
matar a los perros vagabundos, control
de los mataderos
Transmisin:
directa: contacto con un perro
indirecta: agua y alimentos contaminados por excrementos de perro
Prevencin individual: tratar a los

individuos portadores de una tenia;
higiene, cocer bien las carnes
Transmisin por ingestin alimentos

contaminados por huevos de T. solium
o auto-infestacin
149
150
prazicuantel VO1
75 mg/kg/da divididos en 3 tomas durante
2 das
Fase de invasin: fiebre, urticaria, dolor

torcico y abdominal
Laboratorio: huevos en los esputos o en las

heces
Fase de infeccin: tos persistente, hemoptisis

y febrcula inconstante
Nios y adultos: 10 mg/kg dosis nica

o
Fase de infeccin: sintomatologa hepatobiliar bitionol VO
Nios y adultos: 30 mg/kg/da en una toma
Laboratorio: huevos en las heces, eosinofilia durante 5 das
triclabendazol VO

75mg/kg/da divididos en 3 tomas durante
2 das
prazicuantel VO1
Tratamiento
Fase de invasin: urticaria, fiebre, dolor en

hipocondrio derecho
Laboratorio: huevos en las heces, eosinofilia
Urticaria, dolores abdominales, diarrea,

sintomatologa hepatobiliar, (hepatomegalia
dolorosa, colecistitis)
Prevencin: cocer bien el pescado
Transmisin por ingestin de pescado de

agua dulce crudo o poco cocido
(H. heterophyes, M. yokogawai ) o de
castaas de agua (F. buski)
Prevencin: cocer bien los crustceos
Transmisin por ingestin de cangrejos y

camarones de agua dulce
Prevencin: evitar el consumo de

ensaladas silvestres
Transmisin por ingestin de berro

silvestre, milamores, diente de len
Prevencin: cocer bien el pescado
Transmisin por ingestin de pescado de

agua dulce crudo o poco hecho
En las mujeres embarazadas, generalmente se puede posponer el tratamiento de la distomatosis hasta despus del parto.
El prazicuantel no es eficaz para tratar la Fasciola.
Intestinales
Asintomtico o diarrea intermitente y despus prazicuantel VO1
Heterophyes heterophyes permanente, dolor abdominal
(Extremo Oriente,
25 mg/kg dosis nica
India, Per)
Metagonimus yokogawai
(Europa, Norte de
frica)
Fasciolopsis buski
(China, Vietnam, India)
Pulmonares
Paragonimus spp
(Sudeste asitico,
frica del Oeste y
Amrica Latina)
Fasciola heptica
Fasciola gigantica
(cosmopolita)
Hepticos
Opisthorchis felineus
Opisthorchis viverrini
Clonorchis sinensi
(China, Sudeste
asitico)
Parsitos
Distomatosis
Distomatosis
Filariasis
Las filariasis son afecciones debidas a muchas especies de nematodos. Los gusanos
adultos o macrofilarias viven en los tejidos subcutneos (Loa loa y Onchocerca volvulus) o
el sistema linftico (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Brugia timori).
Sus embriones o microfilarias viven en la dermis (O. volvulus) o en la sangre (otras
especies). La transmisin se produce a travs de la picadura de un insecto vector. La coinfeccin por muchas especies es frecuente
Signos clnicos y laboratorio

Ver cuadro pgina 155.
Tratamiento
La eficacia y la toxicidad de los filaricidas varan segn las especies. La suramina,

utilizada tambin en el tratamiento de la oncocercosis, ha dejado de administrarse y la
dietilcarbamazina se emplea cada vez menos.
La ivermectina, administrada sola o junto con el albendazol, es el tratamiento menos
txico. Durante el tratamiento, pueden darse reacciones alrgicas pero en general
suelen tener poca importancia (pruritos, erupciones cutneas, edemas localizados,
linfangitis, fiebre). En los portadores del Loa loa, estas reacciones pueden ser mucho ms
serias (impotencia funcional grave, encefalopata, coma). Es necesario buscar y
cuantificar la microfilaremia del Loa loa antes de tratar una oncocercosis o una filariasis
linftica en las regiones donde la loasis es endmica.
Distribucin geogrfica de la loasis (bosques del frica central)
151
Filariasis
Loasis
Tratamiento antiparasitario:
La ivermectina VO1 es el nico tratamiento posible, aunque expone a reacciones cuya
gravedad y frecuencia aumentan con la carga parasitaria. Antes de tratar, cuantificar
la microfilaremia (realizar la extraccin de da, entre las 10 y 15 horas).
Si la carga parasitaria es superior a 30.000 microfilarias/ml:

Si la loasis se tolera bien, es preferible optar por la abstencin teraputica.
En caso de repercusin clnica importante o de oncocercosis grave asociada:
hospitalizar, administrar ivermectina VO 1: 150 microgramos/kg dosis nica y
observar al enfermo durante 5 das. Al tercer o cuarto da hay peligro de que se
produzca una reaccin grave, a menudo precedida de hemorragias de la conjuntiva
palpebral hacia el segundo da. Buscar sistemticamente este signo examinando la
parte interior del prpado. El pronstico de una encefalopata post-ivermectina es
generalmente buena si la asistencia proporcionada ha sido correcta (curas,
hidratacin, etc).
Observacin: las encefalopatas post-dietilcarbamazina son mucho ms graves
(muerte en un 50% de los casos, parlisis, demencia).
Si la carga parasitaria se encuentra entre 8.000 y 30.000 microfilarias/ml:

Tras la toma de ivermectina se puede producir una impotencia funcional sin
problemas neurolgicos, a veces grave, pero reversible. Si el tratamiento es necesario,
vigilar como indicado anteriormente, en medio hospitalario o en ambulatorio (por la
familia) en funcin de la importancia de la carga parasitaria.
Si la carga parasitaria es inferior a 8.000 microfilarias/ml:
No hay riesgo de reaccin grave tras la toma de ivermectina. Tratamiento
ambulatorio.
Tratamiento sintomtico de las manifestaciones alrgicas asociadas al tratamiento:

prometazina VO
o clorfenamina VO
Nios de 5 aos: 1 mg/toma, repetir de 4 a 6 veces al da, sin sobrepasar los 6 mg/da
12 mg/da
Filariasis linfticas
Filariasis linftica asociada o no a oncocercosis Y ausencia de coinfeccin por

Loa loa:
ivermectina VO1 150 microgramos/kg + albendazol VO2 400 mg dosis nica
Filariasis linftica asociada o no a oncocercosis Y presencia de coinfeccin por

Loa loa:
Medir la microfilaremia de Loa loa pues sta condicionar el tratamiento (leer el
protocolo loasis). Si el tratamiento est indicado: ivermectina VO1 150 microgramos/kg
+ albendazol VO2 400 mg dosis nica.
1 La ivermectina se desaconseja en mujeres embarazadas y durante la primera semana de lactancia as como en los
2 El albendazol est contraindicado durante el primer trimestre de gestacin.
nios menores de 5 aos o que pesen menos de 15 kg.
152
La dietilcarbamazina puede provocar efectos secundarios graves incluso mortales en

los portadores de loasis y de oncocercosis. La asociacin dietilcarbamazina VO 3
6 mg/kg + albendazol VO4 400 mg dosis nica puede utilizarse nicamente en las
regiones donde no existe ni O. volvulus ni Loa loa (ej. Sudeste asitico).
Tratamiento de las manifestaciones agudas inflamatorias: reposo en cama, anti

inflamatorios, analgsicos, aplicacin local de pomada de xido de zinc, tratamiento
de sobreinfecciones cutneas bacterianas y fngicas.
Prevencin del linfo-edema y de manifestaciones agudas inflamatorias: lavar con
cuidado las partes lesionadas (agua y jabn), secar bien. Cuidar bien las uas, evitar
que se incarnen. Levantar la extremidad afectada, vendar si es necesario la pierna
durante el da, y retirar el vendaje por la noche. Tratar las sobreinfecciones
bacterianas y fngicas.
Tratamiento quirrgico de las formas crnicas.
Oncocercosis
Oncocercosis Y ausencia de coinfeccin por Loa loa o por una filaria linftica:
ivermectina VO5: 150 microgramos/kg en dosis nica
Oncocercosis Y presencia de coinfeccin por Loa loa:

Medir la microfilaremia de Loa loa pues puede condicionar el tratamiento (leer el
protocolo loasis). Si el tratamiento est indicado, ivermectina VO5: 150 microgramos/kg
dosis nica
Oncocercosis Y presencia de coinfeccin por una filariasis linftica: ver filariasis

linfticas
Tratamiento sintomtico de las manifestaciones alrgicas ligadas al tratamiento: ver

loasis.
Tratamiento quirrgico: extraccin bajo anestesia local de los ndulos subcutneos en

particular craneales. Evitar la extraccin de ndulos situados en un trayecto vascular
o nervioso.
Tratamiento en masa
En el marco de programas nacionales de lucha contra la filariasis linftica o la

oncocercosis, los anlisis de laboratorio no se realizan de forma rutinaria. Informarse
sobre el protocolo nacional. A ttulo indicativo:
Loasis
No existe tratamiento en masa contra la loasis debido a su relativa benignidad y el

riesgo de reacciones graves ligadas al tratamiento.
3 La dietilcarbamazina no debe jams ser prescrita en el transcurso de un acceso agudo, debe evitarse en mujeres

5 La ivermectina se desaconseja en mujeres embarazadas y durante la primera semana de lactancia as como en
embarazadas o lactantes y puede provocar una encefalopata mortal en los portadores de loasis.
153
Filariasis
En regiones donde slo la filariasis linftica es endmica:

dietilcarbamazina VO6 6 mg/kg + albendazol VO7 400 mg dosis nica, una vez al ao
En regiones donde la filariasis linftica coexiste con la loasis, el tratamiento en masa

no se recomienda debido al riego de reacciones graves ligadas al tratamiento.
En regiones donde la filariasis linftica coexiste con la oncocercosis:
ivermectina VO8 150 microgramos/kg + albendazol VO7 400 mg dosis nica, una vez al
ao
Oncocercosis
En regiones donde slo la oncocercosis es endmica:

ivermectina VO8: 150 microgramos/kg dosis nica, una vez al ao
En regiones donde la oncocercosis coexiste con la loasis, el tratamiento en masa se

limita a las zonas donde la oncocecosis es meso o hiperendmica.
Deber organizarse la vigilancia diaria de la poblacin tratada durante una semana a
fin de detectar y tratar posibles reacciones graves (bsqueda de hemorragia de la
conjuntiva palpebral a partir del segundo da, al igual que ocurre en el tratamiento
individual (leer el protocolo loasis).
En las regiones donde la oncocercosis coexiste con la filariasis linftica: ver filariasis
linfticas.
6 La dietilcarbamazina no debe jams ser prescrita en el transcurso de un acceso agudo, debe evitarse en mujeres

8 La ivermectina se desaconseja en mujeres embarazadas y durante la primera semana de lactancia as como en
embarazadas o lactantes y puede provocar una encefalopata mortal en los portadores de loasis.
154
Oncocercosis
Onchocerca volvulus
Africa sub-tropical (99% de los casos mundiales)
Amrica Latina (Guatemala, Mxico, Ecuador,
Colombia, Venezuela, Brasil)
Yemen
Brugia timori
Timor
Brugia malayi
Sudeste asitico, China, India
Wuchereria bancrofti
frica subsahariana, Madagascar, Egipto, India,
Sudeste asitico, Pacfico, Sudamrica y Caribe
Loasis
Loa loa
Bosques del frica central (ver mapa)
Parsitos / Distribucin geogrfica
Diagnstico: probar la presencia de microfilarias en la dermis (biopsia cutnea exange) o una filaria adulta
despus de practicar una escisin del ndulo.
En zona endmica de loasis, buscar tambin microfilarias de Loa loa en la sangre antes de tratar.
Sndrome ocular funcional (prurito, percepcin de las microfilarias que viven en la cmara anterior,
hemeralopia, disminucin de la agudeza visual pudiendo acabar en ceguera) y con lesiones (queratitis
esclerosante, iridociclitis, corioretinitis, atrofia ptica).
Signos cutneos: ndulos subcutneos firmes, generalmente indoloros que contienen el gusano adulto,
prurito a menudo intenso, oncodermatitis aguda (sarna filariana) a menudo sobreinfectada,
oncodermatitis crnica, hiperpigmentacin, atrofia cutnea, depigmentacin de las crestas tibiales (piel
de leopardo).
Diagnstico: probar la presencia de microfilarias en la sangre (extraccin entre las 22 y 0 horas).

nicamente para el W. bancrofti, un anlisis permite detectar los antgenos circulantes, despus de la
la extraccin en el dedo, a cualquier hora del da.
En zona endmica de loasis, buscar tambin microfilarias de Loa loa en la sangre antes de tratar.
Manifestaciones crnicas: hidrocele, orquiepididimitis, elefantiasis sobre todo de las extremidades

inferiores, quiluria (orina lechosa o agua de arroz).
Manifestaciones agudas: accesos febriles de 7 a 10 das con linfangitis localizadas sobre todo en las
extremidades y el escroto. El paciente est asintomtico entre los accesos.
Posible afeccin genital con W. bancrofti (filaria de Bancroft).
Diagnstico: probar la presencia de microfilarias en la sangre (extraccin entre las 10 y 15 horas)

Atencin: de un 50% a un 60% de las personas infestadas no presentan microfilarias en la sangre.
Infestacin habitualmente diagnosticada por el paso de una filaria adulta por la conjuntiva, prurito, edemas
transitorios localizados, sobre todo en el puo y el antebrazo (edemas de Calabar).
155
CAPTULO 7
Enfermedades
bacterianas
Meningitis bacterianas
159
Ttanos
163
Brucelosis
168
Fiebre tifoidea
166
Peste
170
Borreliosis o fiebres recurrentes
174
Leptospirosis
Rickettsiosis eruptivas
172
176
7. Enfermedades bacterianas
Inflamacin aguda de las meninges, de origen bacteriano, que puede llegar a afectar
al cerebro y provocar secuelas neurolgicas.
Los grmenes responsables son principalmente:
Si no hay una epidemia declarada:

despus de la edad de 3 aos: meningococo y neumococo
de 2 meses a 3 aos: Haemophilus influenzae, neumococo, meningococo
antes de los 2 meses: Escherichia coli, Listeria, salmonellas, estreptococo B
En contexto epidmico; en la regin sub-sahariana sobre todo, pero no exclusivamente (Ruanda, Angola, Brasil), durante la estacin seca:
despus de la edad de un ao: meningococo A o C o W135
antes de 1 ao: tambin se encuentran los otros grmenes
En zona de riesgo, en estacin seca, hacer un seguimiento de la incidencia semanal de

la meningitis. El umbral crtico que permite hablar de una epidemia declarada es
cuando se detectan 15 casos/100 000 habitantes/semana. Informar a las autoridades
a fin de decidir las medidas de salud pblica que habr que poner en marcha.
Signos clnicos
Nios mayores de un ao y adultos
Sndrome menngeo clsico con fiebre, cefalea intensa, rigidez de nuca, signos de
Brudzinski y de Kernig: el paciente estirado, involuntariamente dobla las rodillas
cuando se le flexiona el cuello o cuando se le levantan las piernas verticalmente con
las rodillas en extensin.
Formas severas: coma, convulsiones, signos de focalidad neurolgica, prpura

fulminans.
Nios menores de un ao
Con frecuencia, ausencia de signos menngeos clsicos. Pensar en la posibilidad de

una meningitis ante los siguientes signos:
rechazo de alimentos, fiebre, diarrea, vmitos, somnolencia, gritos y gemidos,
comportamiento inhabitual,
convulsiones generalizadas o parciales, mirada fija, coma,
hipotona, nuca laxa, fontanela abombada cuando no grita ni llora.
Otras formas clnicas: prpura mnima; ausencia de fiebre.
Laboratorio
Puncin lumbar a la ms mnima duda y examen del lquido cefalorraqudeo (LCR).

159
Solicitar siempre una tincin de Gram y examen microscpico directo si es posible.

En caso de
meningitis bacteriana
LCR normal
Aspecto
transparente
Leucocitos
turbio, agua de arroz
polinucleares > 500/mm3
< 5/mm3
Protenas
< 0,40 g/l (Pandy )
alrededor de 1 g/l (Pandy +)
Test rpido para detectar antgenos bacterianos.
En contexto epidmico, una vez la etiologa menigoccica queda confirmada, la

puncin lumbar deja de ser sistemtica para los nuevos casos.
En zona de endemia palustre es fundamental pensar tambin en la posibilidad de un

paludismo cerebral (frotis y gota gruesa).
Tratamiento
El pronstico depende de la precocidad del tratamiento.

En el dispensario
Empezar la antibioterapia sin demora si la puncin lumbar confirma un LCR turbio y

referir a un hospital.
En contexto epidmico, el tratamiento, consistente en cloranfenicol oleoso o
ceftriaxona, y suele administrarse en el dispensario.
En el hospital
1er caso: dentro de un contexto epidmico1
Nios mayores de un ao y adultos (excepto en mujeres embarazadas o lactantes)
IM: 100 mg/kg dosis nica sin sobrepasar los 3 g (administrar la

mitad de la dosis en cada nalga si necesario) segn el cuadro siguiente.
cloranfenicol oleoso
Edad
Dosis
evitar
1 ao
1g
2 aos
1,5 g
6 aos
2g
10 aos
2,5 g
15 aos y adulto
3g
Si no se observa mejora clnica al cabo de 24 horas, volver a administrar la misma

dosis de cloranfenicol oleoso.
Si tras la segunda inyeccin de cloranfenicol oleoso no hay mejora clnica, cambiar a
ceftriaxona IM o, en su defecto, a ampicilina IV (ver ms adelante).
1 Para ms informacin, referirse a la gua Prise en charge dune pidmie de mningite mningocoque, MSF.
160
Alternativas al cloranfenicol oleoso:

ceftriaxona IM
Nios y adultos: 100 mg/kg dosis nica, hasta un mximo de 4 g
Si no se observa mejora clnica al cabo de 24-48 horas, administrar una segunda
dosis.
o
ampicilina IV
Nios: 200 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones regularmente espaciadas
Adultos: 12 g/da divididos en 3 o 4 inyecciones regularmente espaciadas
Sustituir por amoxicilina VO en cuanto sea posible hasta completar 7 das de
tratamiento:
Adultos: 6 g/da divididos en 2 o 3 tomas
Nios de 2 meses a un ao
Administrar preferiblemente ceftriaxona IM: 75 a 100 mg/kg/da en una inyeccin

durante 5 das
o, en su defecto:
ampicilina IV: 200 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones regularmente espaciadas
Sustituir por amoxicilina VO: 100 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas en cuanto sea
posible hasta completar 7 das de tratamiento
Nios menores de 2 meses
La ampicilina es el mejor antibitico puesto que la ceftriaxona no resulta eficaz contra

la Listeria, germen que suele darse a esta edad.
IV: 200 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones regularmente espaciadas
durante mnimo 2 das, y sustituir por amoxicilina VO: 100 mg/kg/da divididos en
2 o 3 tomas hasta completar 7 das de tratamiento
ampicilina
Mujeres embarazadas o lactantes

ceftriaxona
IM o ampicilina IV a las dosis indicadas anteriormente.
2 caso: fuera de un contexto epidmico
El tratamiento de eleccin es:

ceftriaxona IM
Nios: 75 a 100 mg/kg/da en una inyeccin durante 5 a 7 das
Adultos: 1 a 2 g/da en una inyeccin durante 5 a 7 das (1 g en cada nalga)
Dada la frecuencia relativamente elevada del neumococo en los nios de menos de
3 aos, la ceftriaxona se recomienda cuando no es posible realizar anlisis de
laboratorio.
En su defecto:
ampicilina IV a las posologas indicadas anteriormente. Sustituir por amoxicilina VO en
cuanto sea posible hasta completar 8 a 10 das de tratamiento.
161
Tratamientos complementarios
Asegurar una buena alimentacin y una buena hidratacin (perfusiones, sonda

nasogstrica si fuera necesario).
Convulsiones: ver convulsiones, pgina 23.
Coma: cuidados +++ (prevencin de escaras, cuidar la boca y los ojos)

Prpura con shock sptico: ver estado de shock, pgina 17.
Prevencin en contexto epidmico
Puede decidirse llevar a cabo una vacunacin masiva (vacuna bivalente A + C o

trivalente A + C + W135) de la poblacin diana. Basta con una sola inyeccin que
garantiza la proteccin por un periodo de 3 a 5 aos.
No quimioprofilaxis. Para las personas que han estado en contacto con los afectados:
vacunacin, informacin y vigilancia epidemiolgica +++.
162
Ttanos
Enfermedad provocada por la toxina del Clostridium tetani. El ttanos neonatal,

aunque puede prevenirse mediante vacunacin, es responsable de la mitad de la
mortalidad neonatal total en frica. La enfermedad no tiene ningn efecto
inmunizante y no es contagiosa.
En ausencia de la vacunacin adecuada, toda lesin cutneo mucosa comporta un
riesgo de ttanos: herida accidental, acto obsttrico o quirrgico, inyeccin con
material oxidado, prcticas tradicionales durante el parto, circuncisin, escisiones,
heridas crnicas (lceras en las piernas, etc.). El ttanos neonatal se produce por
contaminacin del cordn umbilical.
El Clostridium tetani se encuentra en el suelo y los excrementos humanos y animales.
Sus esporas son resistentes a varios desinfectantes.
Signos clnicos
El primer signo es el trismus: contractura de los maseteros que bloquea la apertura de

las mandbulas, la dificultad al masticar se convierte en imposibilidad y es seguida
por la contractura de la faringe (dificultad al deglutir) y facial (labios cerrados, cejas
fruncidas, rictus sardnico).
Al cabo de 2 das, contracturas generalizadas, permanentes y dolorosas:
hiperextensin de la columna vertebral (opisttonos), extremidades superiores
dobladas, extremidades inferiores extendidas. Espasmos paroxsticos recurrentes,
provocados por cualquier estimulacin sensorial. Sin prdida de conocimiento.
Duracin media: 3 semanas
Complicaciones: asfixia por espasmo de los msculos respiratorios o de la laringe;
aspiracin de vmitos y neumona por aspiracin.
El ttanos neonatal aparece entre 4 y 21 das despus del parto: empieza por la
imposibilidad de amamantarse debido al trismus y aspecto sonriente (espasmo de los
msculos de la boca). Despus la rigidez muscular se generaliza como en el caso de
los adultos.
Tratamiento
Hospitalizar al enfermo y aislarle en una habitacin tranquila y oscura.

Limpiar y desinfectar las heridas profundas (ver pgina 247) tras sedar al enfermo.
Sedacin: administrar diazepam
Adaptar la posologa y el ritmo de la administracin en funcin del estado clnico. El
objetivo es intentar controlar los espasmos sin deprimir la respiracin. A ttulo
indicativo:
Nios y adultos: 0,1 a 0,3 mg/kg en inyeccin IV lenta, a repetir cada 1 a 4 horas.
Para la administracin IV, diluir 2 ml (10 mg) de diazepam en 8 ml de glucosa al 5% o
de cloruro sdico al 0,9%.
Existe riesgo elevado de depresin o de paro respiratorio cuando se administran
dosis elevadas de diazepam. El paciente debe estar en cuidados intensivos con el
material de intubacin y de ventilacin preparado a su lado.
163
Ttanos
Antibioterapia sistmica durante 10 das:

metronidazol IV
Nios: 22,5 mg/kg/da divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
Adultos: 1,5 g/da dividido en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
En su defecto:
benzilpenicilina IV
Nios: 150 000 UI/kg/da en 4 inyecciones a intervalos de 6 horas
Adultos: 10 MUI/da en 4 inyecciones a intervalos de 6 horas y en funcin de la
evolucin clnica sustituir por fenoximetilpenicilina (penicilina V) por sonda
nasogstrica:
Nios: 100 000 UI/kg/da divididos en 4 tomas (62,5 mg/kg/da)
Adultos: 1,6 MUI/da dividido en 4 tomas (2 g/da)
Seroterapia sistemtica:
inmunoglobulina humana antitetnica IM

Recin nacidos: 1500 UI inyectados en 2 sitios diferentes
Nios y adultos: 3000 UI inyectados en 2 sitios diferentes
En su defecto:
suero antitetnico heterlogo obtenido a partir de suero de caballo, administrado
despus de comprobar la ausencia de reacciones anafilcticas1
Recin nacidos: 1500 UI
Adultos: 10 000 UI
Aporte hidroelectroltico y calrico por perfusin y sonda nasogstrica. En recin

nacidos: extraer leche materna y alimentar al recin nacido por sonda nasogstrica.
Cuidados:
Limitar ruidos y movimientos dolorosos que puedan provocar espasmos.
No manipular al enfermo y en caso de extrema necesidad hacerlo con cuidado y
bajo sedacin: cambio de postura cada 3 horas; aspiracin, cuidados de la nariz y
de la orofaringe.
Poner al enfermo de lado, sobre una superficie blanda (colocar a los recin nacidos
sobre bolsas colectoras de orina llenas de agua y recubiertas por una tela).
Para las inyecciones IV: inyectar en el tubular de la perfusin.
Prevencin
Vacuna antitetnica a todos los nios a partir de las 6 semanas de vida:

3 inyecciones IM con un mes de intervalo y una dosis de recuerdo a la edad de 1 y
5 aos, y despus cada 10 aos.
Prevencin del ttanos neonatal:
Vacunar a las mujeres embarazadas: 2 inyecciones durante la gestacin (una
inyeccin al principio y otra al final. Si no fuera posible, respetar como mnimo un
mes de intervalo entre las dos inyecciones).
inyectar 0,25 ml en SC. En ausencia de reacciones despus de 15 minutos, inyectar el resto del producto en IM.
Recin nacidos y nios: 0,01 mg/kg/inyeccin
164
Vacunar a todas las mujeres en edad reproductiva: 5 inyecciones en el transcurso de

la poca frtil.
Higiene a la hora del parto, formacin de parteras en los cuidados relativos al
cordn umbilical.
En caso de heridas:
Limpiar la herida y desinfectarla (ver pgina 247); extraccin de cuerpos extraos si
los hubiera.
Verificar el estado vacunal del paciente:
Riesgo
Bajo (1)
Vacunacin completa
Tiempo transcurrido despus del ltimo recuerdo:
< 5 aos
nada
Elevado (2) antibioterapia
(1)
(2)
> 5 aos
nada
> 10 aos
Vacunacin incompleta
(menos de 3 dosis)
ausencia
o estado desconocido
dosis de recuerdo empezar o completar

la vacunacin
antibioterapia
antibioterapia
antibioterapia
dosis de recuerdo seroterapia
seroterapia
dosis de recuerdo empezar o completar
la vacunacin
Riesgo bajo: herida pequea

Riesgo elevado: herida de guerra (arma de fuego, explosivos), herida profunda,
importante prdida de sustancia, quemadura extensa, cuerpos extraos, necrosis,
heridas de ms de 6 horas.
Inyectar vacuna y suero en 2 sitios diferentes utilizando 2 jeringuillas diferentes.

Seroterapia:
inmunoglobulina humana antitetnica IM: 250 UI dosis nica
o, en su defecto, suero antitetnico heterlogo IM: 1500 UI previa comprobacin de la
aparicin de reacciones anafilcticas (ver pgina anterior).
Sea cual sea el producto utilizado, duplicar la dosis si la herida tiene ms de
24 horas; si la herida es importante o est infectada, en caso de quemaduras o de
shock con hemorragia, y en pacientes de ms de 90 kg de peso.
Vacunacin: 2 dosis un mes despus, recuerdo un ao despus y despus cada
10 aos.
Antibioterapia: fenoximetilpenicilina (penicilina V) durante 5 das
165
Fiebre tifoidea
Fiebre tifoidea
Infeccin sistmica por Salmonella typhi, de inicio gastrointestinal, que despus pasa a la
sangre a travs del sistema linftico. La contaminacin puede ser directa (manos sucias)
o indirecta (agua o alimentos contaminados).
Signos clnicos
Fiebre prolongada (ms de una semana), cefaleas, astenia, insomnio, anorexia,

epistaxis.
Dolor o pesadez abdominal, diarrea o estreimiento, ruidos intestinales.
Trastornos neuropsiquitricos (delirio confusional), postracin.
Esplenomegalia moderada, bradicardia relativa (el pulso no coincide con la fiebre).
El diagnstico diferencial puede resultar difcil y confundirse con una infeccin

respiratoria de las vas bajas o una infeccin de orina; paludismo o dengue en las
zonas endmicas.
En la fase de estado y durante la convalecencia (incluso durante el tratamiento)
pueden aparecer complicaciones: hemorragia o perforacin digestiva, peritonitis,
septicemia, miocarditis, encefalitis, coma.
Laboratorio
Leucopenia relativa (el nmero de glbulos blancos es normal a pesar de la

septicemia).
Presencia de S. typhi en la sangre (hemocultivos) y las heces, durante las primeras 2
semanas. Para los hemocultivos, extraer por lo menos 10 ml de sangre.
El serodiagnstico de Widal no es til (sensibilidad y especificidad bajas).
Tratamiento (en el hospital)

Aislar al enfermo.
Vigilar, hidratar y tratar la fiebre (ver fiebre, pgina 26).
Una antibioterapia precoz basada en el resultado de los hemocultivos puede hacer

disminuir la mortalidad del 10% a menos de un 1%. La va oral es ms eficaz que la
va inyectable. Si el enfermo no puede tomar el tratamiento por va oral, empezar por
va inyectable y sustituir, en cuanto sea posible, por va oral.
Antibioterapia (excepto en el embarazo y la lactancia)
El tratamiento de eleccin es el ciprofloxacino VO durante 5 a 7 das

Nios: 30 mg/kg/da divididos en 2 tomas (habitualmente desaconsejado en nios
menores de 15 aos, pero el riesgo vital de la fiebre tifoidea hace pasar el riesgo de
efectos adversos a un segundo plano)
Adultos: 1 g/da dividido en 2 tomas
166
La cefixima VO durante 7 das puede ser una alternativa para los nios de menos de
15 aos:
Nios mayores de 6 meses: 15 a 20 mg/kg/da divididos en 2 tomas
En su defecto y en ausencia de resistencias:
amoxicilina VO durante 14 das
o
cloranfenicol VO durante 10 a 14 das segn la severidad
S. typhi desarrolla resistencias a las quinolonas con gran rapidez. En este caso:
ceftriaxona IM o IV1 durante 10 a 14 das segn la severidad
Nios: 75 mg/kg/da en una inyeccin
Adultos: 2 a 4 g/da en una inyeccin
Antibioterapia en mujeres embarazadas y lactantes
En mujeres embarazadas la fiebre tifoidea acarrea un riesgo mayor de complicaciones

maternas (perforacin digestiva, peritonitis, septicemia) y fetales (abortos, partos
prematuros, muerte intrauterina).
En ausencia de resistencias:
amoxicilina VO: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 14 das
En presencia de resistencias:
ceftriaxona IM o IV1: 2 a 4 g/da en una inyeccin durante 10 a 14 das segn la
severidad
En su defecto, utilizar el ciprofloxacino VO (habitualmente desaconsejado en
mujeres embarazadas o lactantes, pero el riesgo vital de la fiebre tifoidea hace pasar
el riesgo de efectos adversos a un segundo plano). Para la posologa, ver ms
arriba.
Observacin: la fiebre persiste de 4 a 5 das despus de iniciar el tratamiento, incluso si

la antibioterapia es eficaz. Es fundamental tratar la fiebre y detectar a tiempo
complicaciones maternas o fetales.
En pacientes con fiebre tifoidea grave y trastornos neurolgicos, psquicos

(alucinaciones, alteracin de la consciencia) o hemorragia digestiva:
dexametasona IV: dosis inicial de 3 mg/kg seguida de 1 mg/kg cada 6 horas durante
2 das
Prevencin
Desinfeccin de los excrementos con una solucin clorada al 2%.
Higiene individual (lavar las manos) y colectiva (agua y saneamiento).
Debe sopesarse la utilidad de la vacuna: puede ser til en algunos casos (grupo de
edad de riesgo; zona hiperendmica), pero su eficacia es motivo de controversia.
167
Brucelosis
Brucelosis
Zoonosis ocasionalmente transmitida al hombre. Los animales domsticos resultan
los ms afectados y constituyen la reserva a partir de la cual el hombre se contamina.
La contaminacin se produce por ingestin de leche cruda infectada no pasteurizada
y por contacto directo con animales infectados u objetos contaminados. La
transmisin directa entre humanos es poco frecuente.
Los grmenes responsables son bacilos Gram negativos del gnero Brucella:
B. melitensis (ovejas y cabras), B. abortus (ganado bovino), B. suis (cerdos) y
ocasionalmente B. canis y B. ovis.
La enfermedad es cosmopolita y afecta esencialmente las zonas rurales. Su incidencia
en zonas sub-tropicales est probablemente subestimada, puesto que raramente se
diagnostica.
Signos clnicos
Los signos clnicos y los sntomas asociados son fluctuantes e inespecficos. La extrema
variabilidad de los cuadros clnicos dificulta enormemente el diagnstico.
Forma aguda septicmica

Forma comn: inicio progresivo de entre una y dos semanas: fiebre ondulante (3940C), de 10 a 15 das de duracin, sudores nocturnos, escalofros, astenia, dolores
articulares y musculares. Pueden observarse tambin artritis (rodilla), sacro-iletis, y
orquitis.
En zonas endmicas, una fiebre elevada persistente a pesar de un tratamiento
antipaldico bien administrado debe hacer pensar en la posibilidad de una brucelosis
aguda.
Otras formas clnicas:
Forma tifoidea, de inicio brusco, con signos de sepsis: fiebre alta, estado tifoideo,
delirio, signos abdominales.
Forma subaguda: signos clnicos inespecficos que no incitan al paciente a ir al
mdico. Serologa positiva.
Brucelosis secundaria
Astenia prolongada. Manifestaciones localizadas:
Brucelosis osteo-articular: artritis de la cadera, sacro-iletis, espondilodiscitis con
ciatalgias (pseudo mal de Pott).
Brucelosis neuromenngea: meningitis (pseudo-tuberculosa), meningo-encefalitis,
nervios perifricos afectados con problemas motores y/o sensitivos que complican
un foco vertebral.
Brucelosis crnica
Signos generales: astenia fsica y psquica, sudores, polialgias.
Signos localizados: focos seos poco evolutivos, neuromenngeos o viscerales.
Laboratorio
Durante la fase aguda, el diagnstico puede confirmarse mediante hemocultivo.

168
La prueba de aglutinacin conocida como Rosa de Bengala (o prueba de la placa)

permite mostrar la presencia de anticuerpos especficos. Es simple, poco costosa,
sensible y especfica en el caso de las brucelosis agudas y localizadas.
Las otras pruebas serolgicas (test de Wright, ELISA, inmunofluorescencia indirecta,
test de Coombs) slo se pueden efectuar raramente.
Tratamiento
El tratamiento se basa en la asociacin de dos antibiticos. Puesto que la estreptomicina

y la rifampicina tambin se utilizan en el tratamiento de la tuberculosis, es
indispensable descartar la posibilidad de una tuberculosis activa sometiendo al
paciente a un exhaustivo interrogatorio, un examen clnico y, en la medida de lo
posible, una radiografa pulmonar. La utilizacin de la rifampicina debe limitarse
estrictamente a las indicaciones siguientes:
Forma aguda septicmica
Nios mayores de 8 aos y adultos (excepto mujeres embarazadas o lactantes):
doxiciclina VO
Nios: 100 a 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 6 semanas
Adultos: 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante 6 semanas
+ estreptomicina IM
Nios: 15 mg/kg/da en una inyeccin durante 2 semanas
Adultos: 1 g/da en una inyeccin durante 2 semanas
Nios menores de 8 aos:

cotrimoxazol VO: 40 mg SMX + 8 mg TMP/kg/da divididos en 2 tomas durante
6 semanas
+ gentamicina IM: 7,5 mg/kg/da en 1 o 2 inyecciones durante 2 semanas
o rifampicina VO: 15 mg/kg/da en una toma durante 6 semanas
Mujeres embarazadas o lactantes:

cotrimoxazol VO: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da divididos en 2 tomas durante
6 semanas
+ rifampicina VO: 600 mg/da en una toma durante 6 semanas
Observaciones:
En mujeres embarazadas, la asociacin cotrimoxazol + rifampicina puede
administrarse sea cual sea el mes de gestacin si el tratamiento se considera
indispensable.
Se aconseja asociar vitamina K para prevenir posible hemorragia neonatal y materna:
fitomenadiona (ampolla de 10 mg/ml, 1 ml):
A la madre: 10 mg/da VO los 15 das antes de la supuesta fecha del parto
Al recin nacido: 2 mg VO al nacer y la misma dosis al cabo de 4 a 7 das
Brucelosis localizada
El mismo esquema teraputico que para las formas agudas pero durante 6 semanas a
3 meses en funcin de la importancia del foco. Puede estar indicado el drenaje
quirrgico de abscesos hepticos o esplnicos.
Neurobrucelosis o endocarditis: asociar rifampicina + doxiciclina + gentamicina.
La antibioterapia es intil en el caso de una brucelosis crnica no localizada.
Prevencin
Higiene de manos y ropa cuando se tiene contacto con ganado.

Hervir la leche, evitar el consumo de queso fresco y de carne poco cocida.
169
Peste
Peste
Zoonosis por el bacilo Gram negativo Yersinia pestis que afecta esencialmente a
roedores salvajes y domsticos.
La transmisin al hombre puede ser indirecta (picaduras de pulgas) o directa (contacto
de la piel escoriada con el roedor infectado). La contaminacin entre humanos se
efecta a travs de la picadura de pulgas y por va area en la forma pulmonar.
En Asia Central, el Sudeste Asitico, frica, Madagascar, Amrica del Norte y del Sur
hay grandes focos de infeccin animal.
Signos clnicos y evolucin
Existen 3 formas clnicas principales:

La peste bubnica es la forma ms comn: fiebre alta, escalofros, cefalea, se asocia a
ganglios (uno o varios) normalmente inguinales muy dolorosos (bubn). Signos
digestivos frecuentes: dolor abdominal, vmitos, diarrea, etc. Si no se trata, un 50%
de los casos mueren de septicemia.
La peste septicmica es una complicacin de la peste bubnica no tratada, de evolucin
fulminante.
La peste pulmonar es una forma muy contagiosa: fiebre alta, escalofros, cefaleas,
mialgias asociadas a accesos de tos, hemoptisis e insuficiencia respiratoria. Esta
forma evoluciona con gran rapidez y resulta mortal si no se trata. Puede ser una
complicacin de la peste bubnica o una infeccin primaria transmitida por el aire.
Ocasionalmente la enfermedad puede convertirse en una meningitis pestosa.
Laboratorio
Aislar el germen (examen directo y cultivo) por puncin del bubn, hemocultivo,
recogida de muestra de esputos o puncin lumbar, segn la forma.
Serologa ELISA rpidamente positiva una vez contrada la enfermedad.
El transporte de muestras requiere cadena de fro (si no fuera posible, mantenerlas
siempre a una temperatura inferior a 30C).
Conducta a seguir y tratamiento
Si se sospecha que el paciente puede padecer peste: recoger las muestras para su
cultivo y antibiograma y despus tratar inmediatamente sin esperar la confirmacin
del diagnstico. Informar a las autoridades sanitarias en cuanto quede confirmado el
diagnstico.
Aislamiento:
No es necesario aislar a los enfermos infectados con la peste bubnica, slo
desinfectar al enfermo, su cama y su ropa con un insecticida (permetrina en polvo al
0,5% por ejemplo; para el modo de empleo, ver pediculosis, pgina 96). Observar las
reglas elementales de higiene (lavarse las manos, llevar bata, guantes, etc.).
Confinamiento riguroso de los enfermos con peste pulmonar primaria o
secundaria. Desinfectar su cama, ropa, esputos y excrementos con una solucin
clorada. Observar las reglas elementales de higiene (lavarse las manos, llevar bata,
guantes, etc.) y poner una mascarilla al paciente y a las personas que se encarguen
de su cuidado.
170
Tratamiento de los casos sospechosos o confirmados
Un tratamiento precoz asegura una curacin rpida y completa. No deben utilizarse

penicilinas, cefalosporinas ni macrlidos.
Los aminoglicsidos, tetraciclinas, cloranfenicol y sulfamidas son activos. Ajustarse al
protocolo nacional. A ttulo indicativo:
estreptomicina IM durante 10 das
Nios: 30 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones a intervalos de 12 horas
gentamicina IM durante 10 das
Recin nacidos y nios menores de un ao: 7,5 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones
Nios mayores de un ao: 6 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones
Adultos: 3 mg/kg/da divididos en 2 inyecciones
doxiciclina VO durante 10 das
Nios mayores de 8 aos y adultos: 200 mg/da en 1 o 2 tomas
cloranfenicol VO o IV durante 10 das
Nios mayores de un ao y adultos: 50 mg/kg/da divididos en 4 tomas o
inyecciones a intervalos de 6 horas
Eleccin preferente de antibiticos
Indicaciones
Peste bubnica
Peste pulmonar
Peste septicmica
Meningitis pestosa
Mujeres embarazadas o lactantes
Primera eleccin
Alternativa
doxiciclina
cloranfenicol o estreptomicina
estreptomicina
cloranfenicol
gentamicina
estreptomicina
cloranfenicol
Observacin: a fin de evitar la aparicin de resistencias a la estreptomicina en el

tratamiento de la tuberculosis, utilizar preferentemente doxiciclina o cloranfenicol
para tratar la peste bubnica.
Quimioprofilaxis de las personas que han estado en contacto con el enfermo

En caso de contacto y hasta una semana despus de acabada la exposicin:
doxiciclina VO durante la duracin del contacto (mnimo 5 das)
Nios mayores de 8 aos y adultos: 100 a 200 mg/da en 1 o 2 tomas
o
cotrimoxazol VO durante la duracin del contacto (mnimo 5 das)
Nios: 40 mg SMX + 8 mg TMP/kg/da divididos en 2 tomas
Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/da divididos en 2 tomas
Prevencin
La lucha contra las pulgas juega un papel esencial en el control de una epidemia.
Prevencin a largo plazo: saneamiento y lucha contra las ratas.
La vacuna contra la peste se reserva para las personas de algo riesgo de exposicin
(personal de laboratorio que manipula roedores) y no puede en ningn caso
convertirse en un medio de lucha en caso de epidemia.
171
Leptospirosis
Leptospirosis
Zoonosis producida por espiroquetas del gnero Leptospira, que afectan a numerosos
animales tanto domsticos como salvajes (en particular roedores y principalmente la
rata de cloaca).
La contaminacin humana es indirecta (contacto de la piel escoriada o de las mucosas
con el agua contaminada por orina animal, a la hora del bao por ejemplo) y con
menos frecuencia por contacto con los animales infectados.
Signos clnicos
El diagnstico es difcil debido a la gran diversidad de manifestaciones clnicas. Suelen

distinguirse la forma leve (la ms frecuente, de evolucin favorable) y la forma grave
(mltiples vsceras afectadas).
Forma leve
Al cabo de 1 a 3 semanas de incubacin: sndrome gripal (fiebre alta, escalofros,
cefaleas, mialgias) a menudo asociado a trastornos digestivos (anorexia, dolor
abdominal, nauseas, vmitos) y a veces pulmonares (tos, dolor torcico). Otros
signos: hemorragia conjuntival, hepato-esplenomegalia, adenopatas mltiples.
Aunque puede darse tambin una ictericia discreta, esta forma es generalmente
anictrica.
Los signos experimentan una regresin a los 5-6 das, y vuelven a aparecer,
acompaados a veces de un sndrome menngeo que puede complicarse con una
encefalitis o mielitis.
Forma grave o sndrome de Weil

Al principio la enfermedad es idntica a las formas menos graves de leptospirosis.
Sin embargo, al cabo de algunos das, aparece una afectacin hepato-renal aguda con
fiebre, ictericia, insuficiencia renal con oligo-anuria; sndrome hemorrgico difuso
(prpura, equimosis, epistaxis, etc.), signos pulmonares (tos, dolor torcico,
hemoptisis) y cardiacos (miocarditis, pericarditis).
Curva trmica y evolucin de la leptospirosis
Temperatura
40
Azotemia
Ictericia
37
5
1
Presencia de leptospiras:
En la sangre
En el LCR
En la orina
Presencia de anticuerpos
172
10
15
20
das
Laboratorio
Aislamiento por cultivo de leptospiras en la sangre, el LCR (en la primera fase) o la

orina (en la segunda fase)
Serodiagnstico: inmunofluorescencia o ELISA (los anticuerpos aparecen a partir del
8 da).
Recuento leucocitario: leucocitosis franca con polinucleares
En caso de sndrome menngeo: la puncin lumbar muestra un lquido claro
acompaado con frecuencia de una linfocitosis y proteinorraquia de
aproximadamente 1 g/litro
Orina: proteinuria, leucocituria, a veces hematuria y cilindruria
Tratamiento
Reposo y tratamiento de la fiebre: paracetamol VO (ver fiebre, pgina 26)

El cido acetilsaliclico (aspirina) est contraindicado debido al riesgo de hemorragia.
Antibioterapia lo antes posible:

Forma leve
amoxicilina VO
Adultos: 2 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 7 das
or
doxiciclina VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes y nios menores de
8 aos)
Nios mayores de 8 aos: 100 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
Adultos: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
o
eritromicina VO
Forma grave
ampicilina IV
Adultos: 4 a 6 g/da divididos en 3 inyecciones
Sustituir por amoxicilina VO en cuanto sea posible hasta completar los 7 das de
tratamiento.
o
eritromicina IV
Nios: 50 mg/kg/da divididos en 3 o 4 inyecciones
Sustituir por eritromicina VO en cuanto sea posible hasta completar los 7 das de
tratamiento.
Prevencin
Evitar los baos en zonas endmicas.

Control de roedores, saneamiento ambiental (del agua en particular).
Vacunar nicamente a los profesionales expuestos.
173

Infecciones producidas por espiroquetas del gnero Borrelia, transmitidas al hombre
por artrpodos vectores (piojos del cuerpo o garrapatas).
La fiebre recurrente cosmopolita por piojos (B. recurrentis) puede ser epidmica
cuando se renen toda una serie de condiciones favorables (promiscuidad, falta de
higiene, desnutricin, guerra, fro). A menudo se asocia al tifus epidmico (ver
rickettsiosis, pgina 176).
Las fiebres recurrentes regionales por garrapatas (B. hispanica, B. persica, B. duttoni,
B. venezuelensis, etc.) se encuentran en reas localizadas de cualquier parte del mundo.
Signos clnicos
Fiebre recurrente por piojos
Episodios febriles recurrentes separados por periodos de apirexia:

El primer acceso dura aproximadamente unos 7 das: fiebre alta con escalofros,
trastornos digestivos, dolores difusos, cefalea, confusin mental, sndrome menngeo,
esplenomegalia, a veces epistaxis e ictericia. Termina con una crisis de 10 a 20 minutos
con aumento de temperatura, pulso, FR y TA, seguido de una defervescencia con
sudores profusos e hipotensin que puede durar muchas horas. Durante el periodo
apirtico (que dura varios das), la esplenomegalia experimenta un retroceso y el
paciente se queda astnico. A continuacin vuelve la fiebre (uno o varios accesos, cada
vez menos intensos) y el enfermo presenta una inmunidad temporal.
Complicaciones:
colapso en el transcurso de la defervescencia;
miocarditis, hepatonefritis grave, encefalitis, hemorragia, abortos.
Curva trmica de la fiebre recurrente
Temperatura
40C
39C
38C
37C
14
Fiebres recurrentes por garrapatas
28
Cuadro clnico similar con variaciones en funcin de la especie.

174
42 das
Laboratorio
Demostrar la presencia de Borrelia en la sangre por frotis y gota gruesa durante los
periodos febriles; coloracin de Giemsa.
Repetir si el frotis es negativo en caso que haya una fuerte sospecha clnica de
enfermedad.
Tratamiento
Fiebre recurrente por piojos y fiebres recurrentes por garrapatas
Antibioterapia:
doxiciclina VO
Nios: 100 mg dosis nica
o cloranfenicol VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes)
Nios: 25 mg/kg dosis nica (750 mg mximo)
o eritromicina VO
Nios: 12,5 mg/kg dosis nica (500 mg mximo)
Tratamiento sintomtico del dolor y de la fiebre (paracetamol); hidratacin.

Tratamiento de los piojos del cuerpo (ver pgina 96).
Observacin: la doxiciclina habitualment est contraindicada en el nio menor de 8 aos

y en las mujeres embarazadas y en la lactancia. Sin embargo, si se carece de eritromicina,
se puede utilizar en el tratamiento de la borreliosis ya que la administracin de una dosis
nica no debe, en teora, provocar efecto adverso alguno.
El tratamiento antibitico de la borreliosis puede inducir a una reaccin de JarishHerxheimer (fiebre alta con escalofros, taquicardia e hipertensin seguido de
sudores profusos, hipotensin y a veces insuficiencia cardiaca y shock). El
tratamiento es sintomtico: paracetamol para disminuir la fiebre; tratar el estado
de shock en el caso de reacciones muy graves (ver pgina 17).
Prevencin
Fiebre recurrente por piojos
Lucha contra los piojos del cuerpo (ver pgina 96).
Fiebres recurrentes por garrapatas
Lucha contra las garrapatas y los roedores.

Proteccin individual (evitar las picaduras llevando ropa adecuada y utilizando
repelentes).
175
Fiebres eruptivas producidas por bacterias del gnero Rickettsia transmitidas al hombre por
un artrpodo vector. Se distinguen tres grandes grupos: tifus, botonoso y extremo oriental.
Signos clnicos: ver pgina siguiente.

Laboratorio
Demostrar la presencia de IgM especficas de cada grupo por inmunofluorescencia

indirecta. La confirmacin del diagnstico se obtiene con el anlisis serolgico de dos
muestras con 10 das de intervalo. En la prctica, los signos clnicos y el contexto
epidemiolgico bastan para confirmar el diagnstico y empezar el tratamiento.
Tratamiento
Sintomtico:
Hidratacin (VO o IV si el enfermo no puede beber)
Fiebre: paracetamol VO (ver fiebre, pgina 26). El cido acetilsaliclico (aspirina) est
contraindicado debido al riesgo de hemorragia.
Antibioterapia1 durante 7 das o hasta 2 das despus de haber desaparecido la fiebre:

doxiciclina VO (excepto en nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas o lactantes)
Nios mayores de 8 aos: 100 a 200 mg/da en 1 o 2 tomas
Adultos: 200 mg/da en 1 o 2 tomas
o cloranfenicol VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes)
En mujeres embarazadas o lactantes:
josamicina VO2: 3 g/da divididos en 3 tomas durante 8 das
En caso de tifus epidmico, la doxiciclina VO 200 mg en dosis nica es el tratamiento de

eleccin, aunque conlleva riesgo de recada.
Observacin: la doxiciclina suele estar contraindicada en mujeres embarazadas o
lactantes y en nios menores de 8 aos. Sin embargo, la administracin de una dosis
nica no debera, en principio, provocar efectos adversos. Informarse de las
recomendaciones nacionales.
Prevencin
Tifus epidmico: lucha contra los piojos del cuerpo (pgina 96).
Tifus murino: lucha contra las pulgas y contra las ratas.
Fiebre botonosa: evitar las picaduras de garrapatas llevando ropa adecuada y
utilizando repelentes.
Tifus exantemtico: utilizar repelentes, doxiciclina VO en quimioprofilaxis (a ttulo
indicativo, en adultos: 200 mg por semana en una toma).
1 Al contrario de lo que ocurre en el caso de la borreliosis, la antibioterapia no provoca la reaccin de Jarish-
Herxheimer. De todas formas, la distribucin geogrfica de la borreliosis y de la rickettsiosis a veces es la misma

y pueden darse reacciones debido a esta asociacin (ver borreliosis, pgina 174)
2 Slo algunos macrlidos son utilizables. La eritromicina no resulta eficaz.
176
hombre
30 (sin tratamiento)
endmica
signos digestivos
+++
maculopapuloso
cosmopolita
signos menngeos
+/-
mancha negra
maculopapuloso
cuenca
Mediterrnea,
frica Negra
signos digestivos,
neurolgicos,
hipotensin
+/-
raro
purpreo
Amrica del Norte

y Central,
Colombia, Brasil
roedores
endmica
perros
endmica
rata
garrapatas
R. rickettsi
variables
+ /-
mancha negra
maculopapuloso
frica austral,
Australia, Siberia
endmica
roedores, perros, etc.
garrapatas
R. sibirica , R. australis
Fiebre purprea de las Otras fiebres por garraMontaas Rocosas

patas del Viejo Mundo
garrapatas
R. conorii
Fiebre botonosa
mediterrnea
pulga de ratas
R . typhi
Murino
Botonoso
0-30
signos menngeos
+++
mancha negra
maculoso
Extremo oriente,
India, Pacifico Sur
espordico
roedores
acridos
O. tsutsugamushi
Tifus de los
matorrales
Extremo oriental
Las complicaciones pueden ser graves, a veces mortales: encefalitis, miocarditis, hepatitis, insuficiencia renal aguda, hemorragia, etc.
tos, mialgias,
signos menngeos
Letalidad (%)
Signos
extracutneos
+++
maculopapuloso
cosmopolita
conflicto
focos principales:
Burundi/Ruanda,
Etiopa
epidmica
Tifus
Estado tifoideo
Escara
Exantema
Distribucin
geogrfica
Modalidad
piojos del cuerpo
Reserva
Vector
R. prowasekii
Epidmico
Germen
Forma
Grupo
Las diferentes formas presentan signos comunes:

Fiebre superior a 39C de aparicin brusca con cefalea intensa y mialgias.
Al cabo de 3 a 5 das: aparicin de un exantema generalizado (ver ms adelante)
Hipotensin, pulso rpido no disociado (inconstante)
Estado tifoideo: obnubilacin, confusin y astenia extrema, sobre todo marcada en los tifus.
Escaras de inoculacin (mancha negra): lesin con costra indolora rodeada de un halo eritematoso en el punto de la picadura.
Buscar de forma sistemtica como forma de orientacin diagnstica.
Signos extracutneos variables de una forma a otra, poco tpicos e inconstantes (ver ms adelante).
Signos clnicos
177
CAPTULO 8
Enfermedades vricas
Sarampin
181
Poliomielitis
183
Rabia
185
Hepatitis vricas
187
Dengue
190
Fiebres hemorrgicas vricas
193
Infeccin por VIH y SIDA
196
8. Enfermedades vricas
Sarampin
Enfermedad vrica extremadamente contagiosa. La transmisin es directa por

inhalacin de microgotas emitidas por una persona infectada. El hombre es el nico
reservorio del virus.
Cuando las condiciones socioeconmicas son desfavorables, el sarampin afecta

sobre todo a los nios a partir del momento del destete (entre 1 y 3 aos). La letalidad
ligada a las complicaciones del sarampin puede llegar hasta el 25% en zonas
urbanas o en campos de refugiados. La edad infantil y la malnutricin son factores
que aumentan dicha letalidad.
El sarampin es una enfermedad endmica. El aumento de la cobertura vacunal hace
disminuir la frecuencia de los brotes epidmicos.
Signos clnicos
temperatura
Curva trmica y evolucin clnica del sarampin
complicaciones
39
37
contacto
incubacin
10 das
catarro
(manchas
de Koplick)
invasin
2-3 das
erupcin
estado
3-4 das
contagioso
Fase prodrmica: la fase catarral dura de 2 a 3 das con fiebre de 39-40C, tos,
moqueo nasal y/o conjuntivitis. Las manchas de Koplick (manchas rojas con un
punto blanco-azulado en el centro, por la parte interna de las mejillas y en las encas)
es fugaz. Su aparicin es patognomnica de la enfermedad.
Fase eruptiva: aparece como media a los 3 das del inicio de los sntomas y su
duracin media es de 6 das. La erupcin de las mculo-ppulas eritematosas, que
empieza en la frente, se extiende a la cara, el cuello y el trax (el segundo da), al
abdomen y a las extremidades inferiores (el tercer y cuarto das). La fiebre desaparece
cuando la erupcin cutnea llega a los pies.
Periodo contagioso: 3 a 4 das antes de la aparicin de la erupcin cutnea y hasta
5 das despus.
Evolucin hacia la curacin, con desaparicin de las lesiones cutneas hacia el quinto
da siguiendo topografa descendente y descamacin pronunciada en pieles
pigmentadas.
181
Sarampin
Complicaciones
Las complicaciones son frecuentes y deben buscarse de forma sistemtica. Las
neumonas y las diarreas son las causas ms frecuentes de muerte.
Complicaciones respiratorias y ORL: neumona, otitis media, laringitis, bronquitis.
Complicaciones digestivas: diarrea con riesgo de deshidratacin, estomatitis.
Complicaciones oculares: conjuntivitis con riesgo de ulceracin de la crnea,
queratitis y ceguera. Cuando hay carencia de vitamina A es mayor el riesgo de
xeroftalmia y ceguera.
Desnutricin aguda grave, inducida o agravada por el sarampin.
Complicaciones neurolgicas poco frecuentes: encefalomielitis (1 de cada 1000 casos).
Tratamiento
El objetivo es disminuir la letalidad previniendo las complicaciones.
Prevencin sistemtica de las complicaciones (en el hospital)
Tratar la fiebre (pgina 26) y desobstruir la va area (lavado con cloruro sdico al
0,9% o con Ringer lactato, de 4 a 6 veces al da).
Prevencin de las complicaciones oculares:
limpiar los ojos con cloruro sdico al 0,9% o con Ringer lactato,
tetraciclina oftlmica al 1%: 2 aplicaciones al da durante 5 das
tratamiento sistemtico con retinol (vitamina A) en dosis curativa:
Nios de 6 meses a 1 ao: 100 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8
Nios mayores de 1 ao: 200 000 UI en una toma los das 1, 2 y 8
La administracin de vitamina A reduce tanto el riesgo de complicaciones como de
muerte.
Prevencin de la deshidratacin: hacer beber al nio. En caso de diarrea, administrar
SRO (ver los planes de tratamiento A, B, o C para tratar la deshidratacin, OMS, anexo 2.2,
pginas 328 a 333).
Prevencin de la desnutricin: continuar con la lactancia materna, y durante la
enfermedad y la convalecencia aportar suplementos alimenticios.
Prevencin de las sobreinfecciones con antibioterapia sistemtica en dosis elevadas
en nios con alto riesgo de complicaciones y muerte (nios gravemente desnutridos,
VIH positivos, etc.):
amoxicilina VO: 80 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 5 das
En caso de complicaciones o de patologa asociada:
Pulmonares y ORL: ver captulo 2
Digestivas: ver captulo 3
Oculares: ver captulo 5
Paludismo: ver pgina 127
Prevencin
Vacunacin de rutina (PAI): una dosis nica de 0,5 ml administrada por va SC
profunda o IM a partir de los 9 meses.
Vacunacin en 2 dosis: en caso de epidemia o cuando existe un alto riesgo de
morbilidad o mortalidad (reagrupamiento de poblaciones, campos de refugiados,
nios VIH positivos, nios desnutridos): vacunar a los nios de entre 6 meses y 12-15
aos. Los nios vacunados entre los 6 y 9 meses deben recibir una segunda dosis tras
cumplir un ao de edad.
182
Poliomielitis
Infeccin vrica aguda producida por un poliovirus (serotipos 1, 2 y 3). La

transmisin es directa (fecal-oral) o indirecta (ingestin de agua o de alimentos
contaminados por heces). El hombre es el nico reservorio del virus. En principio, la
enfermedad puede ser erradicada mediante vacunacin masiva con la vacuna de la
polio oral (VPO).
En zona endmica las epidemias afectan principalmente a los nios menores de 5
aos. En zonas no endmicas, cuando la cobertura vacunal es escasa, los jvenes son
quienes resultan ms afectados.
Signos clnicos
En ms de un 90% de los casos la infeccin es asintomtica.
Forma no paraltica: sndrome febril no especfico, con dolor muscular, cefalea,

vmitos, lumbalgia, sin signos neurolgicos.
Normalmente fuera de contextos epidmicos apenas se diagnostica, dado que su
evolucin hacia la curacin generalmente es espontnea al cabo de unos diez das.
Forma paraltica: en menos de un 1% de los casos, despus de estos signos no

especficos el enfermo desarrolla parlisis flccidas y asimtricas, que se inician de
forma brusca (por la maana al despertar) y que afectan predominantemente a las
extremidades inferiores, con extensin ascendente. Los msculos se vuelven flccidos
y disminuyen los reflejos, conservndose la sensibilidad. El pronstico vital est en
juego cuando las parlisis llegan a los msculos relacionados con la deglucin o la
respiracin. Al principio es frecuente una retencin urinaria. Tambin pueden
asociarse trastornos digestivos (nauseas, vmitos, diarreas), mialgias o un sndrome
menngeo.
Laboratorio
Buscar la presencia de poliovirus en las heces. El virus se excreta durante un mes

despus de la contaminacin, pero de forma intermitente. Por este motivo deben
obtenerse dos muestras con 48 horas de intervalo entre ellas.
Tratamiento
Hospitalizar las formas paralticas: reposo, prevencin de escaras en los enfermos

encamados, analgsicos (nunca por va IM en la fase febril), ventilacin asistida en
caso de parlisis respiratoria.
Reeducacin funcional cuando las lesiones se estabilizan para evitar la amiotrofia y

las retracciones.
Prestar la debida asistencia a las secuelas: fisioterapia, ciruga y ayudas tcnicas

ortopdicas.
183
Poliomielitis
Conducta a seguir ante casos de parlisis flccidas agudas (PFA)

Considerar todos los casos de PFA como posibles poliomielitis.
Confirmar el diagnstico aislando el virus: enviar al laboratorio de referencia las dos

muestras de heces acompaadas de una descripcin clnica de la enfermedad. Las
heces deben ser guardadas y transportadas a una temperatura entre 0C y 8C.
En espera de confirmacin, vacunar a todos los nios menores de 5 aos que vivan
cerca de la persona afectada (el mismo pueblo, pueblos vecinos), sea cual sea su
estado vacunal.
Cuando el caso se confirma organizar una campaa de vacunacin en masa: la

extensin y la franja de edad dependern de los datos epidemiolgicos.
Vigilancia: por cada caso de PFA hay de 100 a 200 casos subclnicos. Una vigilancia
activa de los nuevos casos es por tanto esencial para controlar las epidemias.
Prevencin
Existen 2 tipos de vacunas:

una vacuna inyectable de virus inactivos (VPI),
una vacuna trivalente oral de virus vivos atenuados (VPO).
En los pases en vas de desarrollo y en el contexto de las campaas de erradicacin
de la poliomielitis se recomienda la vacuna oral, debido a su bajo coste, fcil
administracin, y, sobre todo, sus cualidades epidemiolgicas: confiere una
inmunidad intestinal rpida (epidemia) y una proteccin de grupo gracias a su
difusin secundaria en el medio natural.
Esquema vacunal (VPO)
La OMS recomienda 4 dosis antes del ao de edad:
Primovacunacin
Nacimiento
VPO-0*
10 semanas
VPO-2
6 semanas
14 semanas
VPO-1
VPO-3
Recordatorios
Un ao despus de la ltima dosis

y otro a los 6 aos
* si la 1 dosis (VPO-0) no ha sido administrada despus del nacimiento, dar la

4 dosis como mnimo al mes de la 3 dosis, al mismo tiempo que la vacuna del
sarampin por ejemplo.
184
Rabia
Zoonosis vrica transmitida al hombre por contacto con la saliva de un animal infectado
(perros, zorros, murcilagos, etc.).
Signos clnicos
Incubacin: 3 a 12 semanas (excepcionalmente ms corto o ms largo).

Fase de invasin (2 a 4 das): episodio infeccioso no especfico; dolor y parestesias a
nivel de la mordedura.
Fase de estado: hiperexcitabilidad y agitacin (forma furiosa); parlisis ascendente
(forma paraltica); espasmo larngeo doloroso hidrofbico (forma espstica).
Tratamiento post exposicin
Tratamiento local de la herida:

Limpiar inmediatamente y con esmero con agua y jabn, enjuagar y aplicar
polividona yodada al 10% o etanol al 70%.
Si la lesin es una mordedura: escisin de los tejidos necrticos (no suturar; si es
necesario suturar, esperar de 24 a 48 horas antes de hacerlo) e infiltracin local de
inmunoglobulina antirrbica (ver pgina siguiente).
Antibioterapia
amoxicilina + cido clavulnico VO:
Adultos: 1,5 g/da divididos en 3 tomas
En caso de alergia a la penicilina: doxiciclina VO (o eritromicina VO en nios
menores de 8 aos y mujeres embarazadas o lactantes).
Profilaxis antitetnica (ver pgina 163).
Vacunacin y/o sueroterapia antirrbica: ver cuadro a continuacin.
Vacunacin y sueroterapia post exposicin (segn la OMS)
Categora
I
II
III
Naturaleza de la exposicin
Tratamiento
Contacto o lamedura sobre piel

intacta
Si se puede obtener una anamnesis

fiable, no se administra tratamiento
Exposicin grave:
Mordedura o araazo que
atraviese la piel
Contaminacin de las mucosas
por saliva (lamedura)
Empezar inmediatamente la
vacunacin y la sueroterapia
antirrbica.
Suspender la vacunacin si el animal
est sano tras 10 das de observacin
o si los anlisis de laboratorio dan
negativo.
Exposicin menor:
Empezar inmediatamente la
Araazos benignos o excoriaciones
vacunacin antirrbica.
sin sangre
Suspender la vacunacin si el animal
Lamedura sobre piel erosionada
est sano tras 10 das de observacin
o si los anlisis de laboratorio dan
negativo.
185
Rabia
Vacunacin
Existen muchos tipos de vacunas y muchos protocolos de vacunacin. Las vacunas
preparadas con clulas diploides humanas, clulas Vero o embriones de pato han
venido a reemplazar a las antiguas vacunas derivadas de encfalos de animales
infectados. Deben ser administradas por va IM, en el msculo deltoides (o en la
parte anterolateral del muslo en los nios). Nunca en la nalga.
Vacunacin incompleta
o inexistente
o vacunacin completa hace ms de 5 aos
vacuna antirrbica en 4 dosis:

2 dosis el da 0 (una dosis en cada brazo) y una
dosis los das 7 y 21
o
una dosis los das 0, 3, 7, 14 y 28
(+ sueroterapia en caso de exposicin de categora III,
ver abajo)
Vacunacin completa
hace menos de 5 aos

una dosis los das 0 y 3
(+ sueroterapia en caso de exposicin de
categora III, ver abajo)
Sueroterapia
Est indicada para las exposiciones de categora III y debe efectuarse lo antes posible:
inmunoglobulina humana antirrbica: 20 UI/kg. Infiltrar la mayor cantidad posible de la
dosis alrededor y en el interior de la (o las) herida(s). Si sobra producto, administrar
el resto por va IM profunda en el glteo.
o, en su defecto, suero antirrbico de origen equino: 40 UI/kg (siguiendo el mismo
procedimiento).
En este caso comprobar la ausencia de reacciones anafilcticas1.
inyectar 0,25 ml en SC. En ausencia de reacciones despus de 15 minutos, inyectar el resto del producto en IM.
186
Hepatitis vricas
Muchas afecciones hepticas se agrupan bajo el nombre de hepatitis vrica: se trata de

las hepatitis A, B, C, (delta) y E.
Los diferentes virus de la hepatitis se encuentran en todo el mundo, pero su
incidencia vara segn el pas. As pues, las hepatitis A y B son muy frecuentes en los
pases en vas de desarrollo donde casi la totalidad de la poblacin resulta infectada
durante la infancia y la adolescencia.
Las caractersticas clnicas de todas las hepatitis son bastante parecidas, lo que
dificulta su diagnstico etiolgico. Sin embargo difieren en su epidemiologa,
inmunologa y pronstico, con evolucin potencial hacia la cronicidad y el carcinoma
hepatocelular en el caso de las hepatitis B, C y .
Sus principales caractersticas quedan resumidas en el cuadro de la pgina siguiente.
Signos clnicos
Formas asintomticas
Las formas atenuadas o anictricas son las ms frecuentes sea cual sea el virus
causante y exponen a los mismos riesgos que las formas ictricas para las hepatitis B,
C y .
Formas clsicas
Principio brusco o insidioso con sntomas de intensidad variable: fiebre, astenia,
nauseas, problemas digestivos y despus aparicin de ictericia con orina oscura y
heces ms o menos descoloridas.
Formas fulminantes
Insuficiencia hepatocelular con citolisis severa que evoluciona frecuentemente hacia
la muerte. Esta forma es ms frecuente en caso de sobreinfeccin de una hepatitis B
por virus y de una hepatitis E en mujeres embarazadas cuando la infeccin aparece
durante el tercer trimestre del embarazo (un 20% de letalidad).
Hepatitis crnicas
Las hepatitis B, C y D pueden evolucionar hacia una cirrosis o un hepatoma.
Principales perfiles observados en diferentes situaciones clnicas en el transcurso de una infeccin por VHB
Ag HBs
+
Anticuerpos Anticuerpos
IgM
Anticuerpos ADN
Ag HBe
anti-HBs
anti-HBc anti-HBc
anti-HBe HBV
()
()
(+)
+/
+/
+/
()
(+)
+/
Interpretacin
Hepatitis aguda
Hepatitis aguda en
vas de curacin
Hepatitis crnica
(virus salvaje)
Inmunidad postinfecciosa (curacin)

Inmunidad post vacunal
Los anlisis entre parntesis corresponden a aquellos que no vale la pena efectuar a ttulo
diagnstico.
187
188
Transmisin
Anti hepatitis B
Limitar las transfusiones, deteccin en bancos de sangre

Material desechable
Anti hepatitis A
Higiene, saneamiento
Prevencin colectiva
Vacunacin
Inmunoglobulinas
especficas anti-HBs
Preservativos
Inmunoglobulinas
polivalentes
Prevencin
individual
Cronicidad: 2 a 5% en caso
de co-infecciones B-;
> 90% en caso de sobreinfecciones de hepatitis B
(cirrosis rpida)
Inexistente
Anti hepatitis B
Higiene, saneamiento
Inexistente
No existen formas
crnicas
Ms frecuente si sobreinfec- Mortalidad 20% en

cin de portadores B que
mujeres embarazadas
en caso de coinfecci B-
Inmunoglobulinas anti-HBs Idem hepatitis B (el virus Inexistente

pueden ser eficaces
no puede desarrollarse sin
el B)
Cronicidad: 50% (10 a 25 %

evolucionarn hacia una
cirrosis)
Hepatoma posible
Cronicidad: 0,2 a 10% (5 a

15% evolucionarn hacia
una cirrosis)
Hepatoma posible
No existen formas crnicas
Ms raras que para la

hepatitis B
Precede a los signos

Duracin mal conocida
(10 a 15 das despus del
inicio de la ictericia)
Fecal-oral
Agua y alimentos
contaminados
Adultos jvenes
Hepatitis E
Co-infeccin B-: como

2 a 8 semanas
para la hepatitis B
Sobreinfeccin del portador
crnico B: ms o menos
5 semanas
Sangre y derivado
Sexual
Material manchado de
sangre
Vertical posible
Adultos jvenes
Hepatitis

Duracin mal conocida,
Duracin mal conocida,
parece dem al virus B
parece dem al virus B
Podra persistir ms all de
la normalizacin de
transaminasas
Pronstico
1 a 3%

Dura toda la fase activa
Puede persistir en los
portadores crnicos

Breve: < 10 das despus de
la ictericia
Mxima al final de la
incubacin
Contagiosidad
2 a 25 semanas
0,2 a 0,4 %
4 a 30 semanas
(un promedio de
10 semanas)
2 a 6 semanas
Incubacin
Sangre y derivados
Sexual: rara
sangre: rara
Vertical probable
Adultos jvenes
Hepatitis C
Formas fulminantes
Sangre y derivados
Sexual
sangre
Vertical (madre-recin
nacido)
Adultos jvenes
Hepatitis B
Fecal-oral
Agua y alimentos
contaminados
Raramente por transfusin
Nios
Edades de riesgo
Hepatitis A
Las diferentes formas de hepatitis vrica
Hepatitis vricas
Tratamiento
Reposo, hidratacin, sin dieta particular.

Se desaconseja la administracin de medicamentos sintomticos en la fase aguda
(analgsicos, antipirticos, antidiarreicos, antiemticos, etc.) dado que stos podran
agravar las manifestaciones y la evolucin de la hepatitis. El uso de corticoides
tampoco est indicado.
Vacunacin
Slo contra la hepatitis A y B. La vacunacin contra la hepatitis B est incluida en el PAI

de algunos pases.
Vacunacin de la hepatitis B por va IM:
Pauta standard
Recin nacidos y lactantes
En los pases dnde la probabilidad de transmisin perinatal es alta: una inyeccin
al nacer, a las 6 semanas y a las 14 semanas
Si la transmisin perinatal es poco probable: una inyeccin a las 6 semanas,
10 semanas y 14 semanas
Nios, adolescentes, adultos
Pauta 0-1-6: 2 inyecciones en un intervalo de 4 semanas seguidas de una 3 inyeccin
5 meses despus de la 2 inyeccin
Pauta acelerada, cuando se requiere una proteccin rpida (partida inminente a un

rea de endemicidad alta, profilaxis post-exposicin)
Pauta D0-D7-D21: 3 inyecciones administradas durante el mismo mes seguidas de
una 4 inyeccin un ao despus de la 1 inyeccin
189
Dengue
Dengue
Arbovirosis transmitida al hombre por la picadura de un mosquito (Aedes).

Evoluciona de forma espordica y/o epidmica (Sudeste asitico, Pacfico, frica,
Antillas y Amrica central y del sur). Existen 4 serotipos distintos de dengue.
La primoinfeccin por el virus del dengue puede ser asintomtica o manifestarse
como un dengue clsico. La infeccin secundaria por un serotipo diferente puede
provocar el dengue hemorrgico, caracterizado por un aumento de la permeabilidad de
los vasos con una salida de plasma fuera del compartimiento vascular y
hemoconcentracin.
El dengue hemorrgico puede complicarse con un estado de shock (dengue con
sndrome de shock) en el momento de la defervescencia trmica si el volumen de
plasma extravasado es importante y no se ha compensado.
Signos clnicos
Dengue clsico
fiebre con cefalea, dolor retro-orbitario, mialgias, artralgias
erupcin cutnea maculo papulosa en las extremidades inferiores
signos hemorrgicos de la piel, frecuentes y benignos (petequias y signo del lazo1),
y con menos frecuencia de las mucosas (epistaxis, gingivorragias)
Dengue hemorrgico
fiebre elevada (39-41C) que aparece bruscamente y permanece durante 2 a 7 das
(a veces en 2 picos)
signos hemorrgicos: piel (petequias, prpura, equimosis, signo del lazo); mucosas
(epistaxis, gingivorragias); gastrointestinales (hematemesis, melenas); hemorragias
en los puntos de puncin.
hepatomegalia
Dengue con sndrome de shock
El periodo de riesgo es el momento de la desaparicin de la fiebre (das 3 al 7). Los signos
que avisan de un shock son: vmitos persistentes, dolor abdominal intenso, agitacin u
obnubilacin, hipotermia repentina. Puede asociarse ascitis o derrame pleural.
Signos de shock:
pulso gradualmente ms rpido hasta ser indetectable
enfriamiento de las extremidades, hipersudoracin
pinzamiento de la tensin arterial, hipotensin
Grado de gravedad del dengue hemorrgico (segn la OMS)
Grado
I
II
III
IV
Signos clnicos
Fiebre + signos generales + signos hemorrgicos (signo del lazo positivo1

y/o fragilidad cutnea a los traumatismos)
Manifestaciones del grado I + hemorragias espontneas cutneas u otras
Fallo circulatorio
Shock profundo con pulso y TA indetectables
1 Signo del lazo: inflar un tensimetro y mantenerlo entre la mnima y la mxima durante 5 minutos. El signo es
positivo si se cuentan por lo menos 20 petequias en un cuadrado de 2,5 cm cada lado.
190
Laboratorio
Recuento y frmula leucocitaria con plaquetas: leucopenia, trombopenia frecuente
( 100 000 plaquetas/mm3).
El hematocrito es el nico anlisis que permite demostrar la hemoconcentracin y
diferenciar el dengue clsico del dengue hemorrgico (hematocrito aumentado en un
20% en relacin a la media para cada edad y sexo: por ejemplo, si la media del
hematocrito en una poblacin determinada es de un 35%, un hematocrito del 42%
corresponde a un aumento del 20%).
Confirmacin del diagnstico:
Confirmar la etiologa al principio de la epidemia mediante una serologa (ELISA o
tests rpidos): ttulos IgG e IgM elevados en una muestra permiten diagnosticar una
infeccin reciente. La relacin IgM/IgG permite diferenciar una primo infeccin
(relacin alta) de una infeccin secundaria (relacin dbil), slo con riesgo de shock.
Un aumento de los anticuerpos entre dos muestras (al principio o al final de la
enfermedad) permite diagnosticar una infeccin aguda. Los serotipos se identifican
mediante serologa o PCR.
Tratamiento
Dengue clsico
Administrar paracetamol VO, paos fros (ver fiebre, pgina 26). El cido acetilsaliclico (aspirina) est contraindicado.
Prevencin o tratamiento de una deshidratacin moderada (bebidas abundantes,
sales de rehidratacin oral, seguir los planes para prevenir o tratar la deshidratacin,
OMS, anexo 2.2, pginas 328 a 332).
Dengue hemorrgico (grados I y II)
Hospitalizar para observacin a nios menores de 15 aos, enfermos con hemorragias
importantes o repetidas o con plaquetas inferiores a 20 000 plaquetas/mm3 y todos
los pacientes que tengan dificultad para beber o alimentarse. Vigilar los signos vitales
(pulso, TA. FR, diuresis) cada 3 horas y el hematocrito cada 6 horas. Estar atentos a
signos que anuncien un posible shock.
Perfusin de Ringer lactato: 7 ml/kg/hora durante 6 horas adaptado en funcin de la
evolucin clnica y del hematocrito.
Si se observa mejora: reducir progresivamente a 5 ml/kg/hora, despus a
3 ml/kg/hora e interrumpir pasadas 24-48 horas.
Si no se observa mejora: aumentar a 10 ml/kg/hora, y despus a 15 ml/kg/hora.
Colocar al paciente bajo una mosquitera.
Las inyecciones IM estn contraindicadas.
Dengue con sndrome de shock: urgencia +++ (grados III y IV)
Perfusin de Ringer lactato: 10 a 20 ml/kg en menos de 20 minutos. Repetir si fuera
necesario hasta un volumen acumulado de 30 ml/kg.
Si se observan signos de mejora vital y del hematocrito: pasar a 10 ml/kg/hora y
despus adaptar.
Si los signos vitales no mejoran: poner oxgeno y efectuar un hematocrito con
urgencia:
si el hematocrito contina siendo elevado o ha aumentado: gelatina fluida
modificada, 10 a 20 ml/kg en menos de 10 minutos. Repetir si fuera necesario
hasta un volumen acumulado de 30 ml/kg. Seguir con 10 a 20 ml/kg/hora hasta
que mejoren los signos vitales.
191
Dengue
un descenso brusco del hematocrito sin mejora clnica significa una hemorragia
(a menudo digestiva o interna): transfusin de 10 a 20 ml/kg de sangre fresca
(sangre previamente analizada: VIH, hepatitis B y C, etc.2).
Hacer un seguimiento de los signos vitales cada 15 a 30 minutos y del hematocrito

cada 2 horas durante las 6 primeras horas. Vigilancia estrecha durante las 48 horas
siguientes, puesto que el shock puede reaparecer.
Parar las perfusiones cuando los signos vitales sean normales y estables, el enfermo
vuelva a tener apetito y el hematocrito se normalice, en general 48 horas despus
del shock.
Atencin a la sobrecarga hdrica: un edema palpebral es el primer signo de

sobrecarga. Suspender la perfusin hasta que desaparezca el edema. En caso de
signos de edema agudo de pulmn (estridor larngeo, disnea, aumento de la FR, tos
con o sin expectoracin espumosa, angustia, crepitantes en los 2 campos pulmonares,
taquicardia), administrar furosemida IV y volver a administrar al cabo de 1 a 2 horas si
fuera necesario:
Nios: 1 mg/kg/inyeccin
Adultos: 40 mg/inyeccin
En caso de convulsiones febriles en los nios lactantes: ver convulsiones, pgina 23.
Prevencin
En zona endmica existe riesgo de epidemia: notificar los casos probables o

confirmados.
Proteccin individual: mosquitera, repelentes.
Lucha anti vectorial: esencial, en particular en periodo de epidemia (destruccin de
nidos de larvas, pulverizar con insecticida).
192
Fiebres hemorrgicas vricas
Se agrupan bajo este trmino una docena de enfermedades de etiologas y de formas

de transmisin variadas que presentan signos comunes.
El dengue hemorrgico es una fiebre hemorrgica vrica a la que se ha dedicado todo
un captulo (ver pgina 190).
Signos clnicos
Sndrome comn:
fiebre superior a 38,5C
corta remisin al tercer y cuarto da
signos hemorrgicos (prpura, epistaxis, melenas, hematemesis, etc.).
Los signos clnicos suelen ser muy poco especficos, su gravedad vara segn la
etiologa (ver cuadro, pgina 195).
Laboratorio
Enviar una muestra de sangre total para el diagnstico serolgico al laboratorio de

referencia (ej: Instituto Pasteur). Adjuntar una descripcin clnica.
Proteccin en el momento de tomar la muestra (guantes, gafas, etc.).
Utilizar triple embalaje para el transporte: envolver con un papel absorbente el tubo
que contiene la muestra de sangre y ponerlo en un recipiente primario, rgido y
estanco (embalaje n1). La cantidad de papel absorbente debe ser suficiente para
poder absorber la totalidad de la sangre extrada en caso de rotura del tubo. Meter
seguidamente el recipiente primario dentro de un recipiente secundario rgido y
hermtico, adaptado al transporte de sustancias infecciosas (embalaje n2). Meter
seguidamente el recipiente secundario dentro de un embalaje de cartn rgido
marcado con la etiqueta de riesgo biolgico (embalaje n3).
Puede utilizarse papel de filtro. Es ms fcil de transportar pero la poca cantidad de
sangre que recoge slo permite analizar un nmero limitado de etiologas.
Conducta a seguir
Sospecha de fiebre hemorrgica (caso aislado con signos hemorrgicos en zona

endmica):
Aislamiento: habitacin aislada (o si no es posible, aislar la cama con
biombos/tabiques); limitar el nmero de visitas (vigilar que estn debidamente
protegidas: batas, guantes, mascarillas).
Medidas de higiene universales:
Las reglas elementales de higiene hospitalaria deben ser respetadas en todos los
casos. La mayora de infecciones intrahospitalarias se deben a la falta de respeto de
estas simples normas:
guantes para extraer muestras de sangre
bata a la hora de las consultas y de las curas
guantes de goma para manipular sbanas sucias
lavarse las manos
medidas de seguridad a la hora de administrar inyecciones
Completar estas normas no especficas con mascarillas y guantes a la hora de
examinar al paciente y gafas si hay riesgo de proyeccin.
Casos confirmados de Ebola, Marburg, Fiebre de Lassa, de Crimea-Congo o epidemia
de etiologa desconocida:
Medidas ms especficas:
confinamiento estricto en un sector reservado con cmaras de entrada y salida,
desinfeccin de los excrementos (2% de cloro activo) y eliminacin segura,
193
Fiebres hemorrgicas vricas-
desinfeccin de las sbanas (0,1% de cloro activo),

proteccin para el personal: doble par de guantes, gafas de proteccin, bata y sobre
todo delantal, mascarilla, gorro, botas de goma,
circuito de entrada/salida: ropa limpia para el personal a la entrada; rea de
desinfeccin a la salida: batas, botas y guantes de goma sumergidos en una
solucin clorada (0,1% de cloro activo) 2 horas antes del lavado. Contenedor para el
material de un solo uso. Lavado de manos con jabn.
El acompaante (1 como mximo), ayudado y supervisado por el personal, debe
seguir las mismas medidas de proteccin y seguridad.
En caso de muerte no lavar el cuerpo. Si lo impone la cultura: ropa de proteccin,
lavado con agua clorada (2% de cloro activo), nmero restringido de personas.
Entierro lo ms rpidamente posible, dentro de una bolsa mortuoria a ser posible.
Ropa protectora durante la manipulacin del material usado. Ningn material
contaminado debe salir de la zona de aislamiento que contendr un incinerador, una
fosa para objetos punzantes/cortantes y una fosa de desechos orgnicos.
Casos confirmados de fiebre amarilla o fiebre del valle del Rift:
Medidas de higiene universales.
Colocar al paciente bajo una mosquitera para evitar la transmisin.
En todos los casos: ponerlo en conocimiento de las autoridades sanitarias del pas.
Tratamiento
Tratamiento etiolgico: slo para la fiebre de Lassa y la de Crimea-Congo (ribavirina).
Tratamiento sintomtico:
fiebre: paracetamol (ver fiebre, pgina 26). El cido acetilsaliclico (aspirina) est
contraindicado.
dolores: leves (paracetamol), moderados (tramadol), intensos (morfina sublingual):
ver dolor, pgina 28.
deshidratacin: seguir los planes de prevencin o tratamiento de la deshidratacin
(OMS, anexo 2.2, pginas 328 a 333).
estado de shock hemorrgico: ver pgina 19.
convulsiones: ver pgina 23.
vmitos: prometazina VO
Nios mayores de 2 aos: 1 mg/kg/da en 1 a 3 tomas
Adultos: 20 a 50 mg cada 6 a 8 horas
Para Ebola y Marburg: las inyecciones deben limitarse al mximo. La colocacin y
mantenimiento de vas venosas constituyen un riesgo de contaminacin para el
personal y debe hacerse bajo estrictas medidas de seguridad y asegurarse que el
enfermo, a menudo confuso, no se las pueda arrancar.
Prevencin
Vacunacin
Fiebre amarilla:
vacunacin masiva en caso de epidemia
Nios a partir de los 6 meses y adultos: una dosis nica de 0,5 ml en IM
preferentemente o SC profunda, en el msculo deltoides. En las mujeres
embarazadas, slo administrar en caso de epidemia.
vacunacin de rutina (PAI)
Fiebre del valle del Rift (nicamente en caso de epidemia)
Lucha contra los vectores cuando stos son conocidos.
Higiene hospitalaria indispensable en todos los casos.
194
no
Mosquiteras
Mosquiteras
Pequeos mamferos/Garrapatas
India
Ganado/Mosquitos
frica
Primates/Mosquitos
frica, Amrica del Sur
Roedores
Asia, Europa
* FHV con potencial epidmico

SC: sndrome comn
Fiebre amarilla*
Valle del Rift*
Kyasanur
FHSR (hantavirus)*
Crimea-Congo*
no
no
Garrapatas
Europa, Asia
Omsk
Confinamiento
estricto
Aislamiento
Roedores
Amrica del sur
Junin et Machupo*
Ganado/Garrapatas
frica, Asia
Confinamiento
estricto
Lassa*
Roedores
frica Central y del Oeste
Confinamiento
estricto
Desconocidos
frica
Ebola*
Marburg
Aislamiento
del enfermo
Reserva/vector
Distribucin geogrfica
SC + ictericia, proteinuria, oliguria, cefalea
Presentaciones clnicas:
- fiebre aislada
- SC
- encefalitis
- retinitis y ceguera
SC + cefalea, mialgias, postracin
- proteinuria
- edema palatal, erupcin petequial generalizada
- faringitis, enrojecimiento conjuntival
- edema periorbital, adenopatas cervicales, faringitis
SC + vmitos, eritema facial y en funcin de la etiologa:
SC + edema facial, faringitis purulenta, proteinuria
(10-30%)
(30-50%)
(2-10%)
(< 1%)
(5-20%)
(2-5%)
(15-30%)
(10-25%)
(60-80%)
(letalidad estimada)
SC + inicio brusco, malestar general, vmitos, diarrea
Clnica
195
El SIDA (sndrome de inmunodeficiencia adquirida) es la forma ms grave de la

infeccin por VIH (virus de inmunodeficiencia humana).
Existen 2 serotipos. El VIH-1 es el ms extendido. El VIH-2 se da sobre todo en frica
del Oeste. Su virulencia y su transmisin son inferiores a las del VIH-1.
EL VIH afecta el sistema inmunitario infectando sobre todo los linfocitos CD4 y
provocando un dficit cuantitativo y cualitativo de este subgrupo linfocitario.
Evolucin de la infeccin
Infeccin primaria o sndrome retroviral agudo: entre un 50 y un 70% de las personas

infectadas desarrollan, en el momento de la seroconversin, un sndrome del tipo
mononuclesico (de 15 das a 3 meses despus de la exposicin).
Infeccin asintomtica por el VIH (tras la seroconversin): periodo caracterizado por
una clnica latente sin latencia virolgica. El periodo medio previo a la aparicin del
SIDA es de 10 aos en los pases occidentales, y algo ms corto en los pases en vas
de desarrollo.
Infeccin sintomtica por el VIH: la destruccin progresiva de la inmunidad favorece la
aparicin con mayor frecuencia de patologas comunes o graves, con una mortalidad
ms elevada en pacientes seropositivos.
SIDA: este estadio corresponde a la aparicin de infecciones oportunistas graves y
neoplasias. Desde el punto de vista biolgico, el SIDA se define por un volumen de
CD4 < 200/mm3. Sin tratamiento, el enfermo evoluciona rpidamente hacia la muerte.
Signos clnicos de la infeccin por VIH y SIDA
La OMS propone una clasificacin clnica de la infeccin por VIH en 4 estadios de

gravedad creciente:
Estadio clnico 1
1. Infeccin asintomtica
2. Linfadenopata generalizada persistente (LGP)
3. Infeccin retroviral aguda
Grado de actividad 1: paciente asintomtico, actividad normal.
Estadio clnico 2
4. Prdida de peso inferior al 10%
5. Manifestaciones cutneo-mucosas menores (por ejemplo, dermatitis seborreica,
prurito, afeccin fngica de las uas, ulceraciones bucales, queilitis angular)
6. Herpes zoster, en el transcurso de los 5 ltimos aos
7. Infecciones recurrentes de las vas respiratorias superiores (por ejemplo: sinusitis
bacteriana)
Y/o grado de actividad 2: paciente sintomtico, actividad casi normal.
Estadio clnico 3
8. Prdida de peso superior al 10%
9. Diarreas crnicas durante ms de un mes
196
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Fiebre prolongada (intermitente o constante), durante ms de un mes

Candidiasis bucal
Leucoplasia vellosa oral
Tuberculosis pulmonar (tpica o atpica) en el ltimo ao
Infeccin bacteriana grave (por ejemplo: neumopata, piomiositis)
Candidiasis vulvovaginal crnica (superior a un mes) o que no responde al
tratamiento
Y/o grado de actividad 3: paciente encamado menos del 50% del da durante el ltimo
mes.
Estadio clnico 4
16. Sndrome caquctico del VIH
17. Neumopata por Pneumocystis jiroveci (carinii)
18. Toxoplasmosis cerebral
19. Criptosporidiosis con diarrea, durante ms de un mes
20. Isosporosis con diarrea, durante ms de un mes
21. Criptococosis extrapulmonar
22. Citomegalovirosis (CMV) afectando algn otro rgano adems del hgado, el bazo o
los ganglios linfticos
23. Herpes cutneo-mucoso durante ms de un mes, o visceral, sea cual sea la duracin
24. Leuco-encefalopata multifocal progresiva (PML)
25. Cualquier micosis endmica generalizada (por ejemplo: histoplamosis,
coccidioidomicosis)
26. Candidiasis del esfago, de la trquea, de los bronquios o de los pulmones
27. Micobacteriosis atpica generalizada
28. Septicemia por Salmonella non-typhi
29. Tuberculosis extrapulmonar
30. Linfoma
31. Sarcoma de Kaposi
32. Encefalopata por VIH
Y/o grado de actividad 4: paciente encamado ms del 50% del da durante el ltimo
mes.
Laboratorio
Diagnstico de la infeccin por VIH

No puede realizarse sin un test serolgico. Existen muchos tests que, en funcin del
objetivo, se utilizan solos o en asociacin.
Recomendaciones relativas a la deteccin del VIH en funcin del objetivo del test y de
la prevalencia de la infeccin en la poblacin (segn ONUSIDA y OMS, 1998):
Objetivo del test
Seguridad de las transfusiones

Diagnstico individual
Signos clnicos/sntomas
de la infeccin por VIH
Asintomtico
Prevalencia de la infeccin
Estrategia de deteccin
Cualquier prevalencia
1 test (sin entregar resultados)
> 30%*
30%
1 test
2 tests
> 10%
10%
2 tests
3 tests
* en enfermos tuberculosos en una sala de hospital por ejemplo puede darse una prevalencia que supere
el 30%.
197
Para diagnstico individual:

Se recomienda emplear la asociacin de un test rpido seguido de un ELISA o la
asociacin de diferentes tests rpidos. En todos los casos, primar la sensibilidad en el
primer test y la especificidad en el segundo y tercero.
El test deber ser practicado con el consentimiento explcito y voluntario del paciente.
Bajo ninguna circunstancia los tests de deteccin deben practicarse de forma
obligatoria. Toda persona tiene el derecho de conocer (o ignorar) su estado serolgico.
El resultado del test es confidencial a fin de evitar cualquier tipo de discriminacin.
A un primer test positivo debe siempre seguir un test de confirmacin.
Es aconsejable que tras un primer test negativo, vuelva a practicarse otro test tres
meses ms tarde para excluir una seroconversin (ventana serolgica)
La persona debe tener acceso a los servicios mnimos de asesoramiento (antes y
despus del test), tratamiento, y apoyo.
Nmero o tasa de linfocitos CD4
La linfopenia CD4 es un marcador de la progresin del dficit inmunitario que

permite predecir la aparicin de infecciones oportunistas o de neoplasias y orientar
su diagnstico (por ejemplo, la toxoplasmosis cerebral o la criptococosis menngea
aparecen cuando el volumen de CD4 es 100/mm3. Si hay signos clnicos aparentes
pero el volumen de linfocitos es 200/mm3, es poco probable que se presenten estas
infecciones)
El volumen de CD4 permite tambin fijar la profilaxis primaria (ver profilaxis primaria,
pgina 200).
Tratamiento de la infeccin por VIH

Tratamiento con antirretrovirales (ARV)
La multiterapia antirretrovital (HAART: Highly Active Anti Retroviral Therapy) es el

tratamiento de referencia. Aunque no erradica el virus, s retrasa la evolucin natural
de la enfermedad y mejora el estado clnico del paciente, reduciendo la carga viral y
elevando el volumen de CD4 por encima del umbral de aparicin de las infecciones
oportunistas.
Clases teraputicas
Existen 3 grandes clases de ARV. Las molculas ms utilizadas son:
entre los inhibidores nucleosdicos de la transcriptasa inversa (NRTI): zidovudina
(AZT), lamivudina (3TC), didanosina (ddI), estavudina (d4T), abacavir (ABC);
entre los inhibidores no nucleosdicos de la transcriptasa inversa (NNRTI):
efavirenzo, nevirapina (atencin, el VIH-2 es de por s resistente a los NNRTI);
entre los inhibidores de proteasa (PI): indinavir, nelfinavir, ritonavir (utilizado cada
vez ms en combinacin de PI), saquinavir.
Principios del tratamiento

Para la terapia triple es necesario un tratamiento diario de por vida, evitando as el
desarrollo rpido de resistencias. Es esencial que el paciente lo entienda y que la
adherencia al tratamiento sea ptima.
Las combinaciones ms clsicas y las de ms fcil administracin son: 2 NRTI +
1 NNRTI (por ejemplo, zidovudina + lamivudina combinado con efavirenzo
(contraindicado en mujeres embarazadas) o neviparina
Si no funciona, utilizar el tratamiento de segunda lnea: otros 2 NRTI + 1 IP.
Existen otras combinaciones posibles, menos utilizadas o ms complicadas de
administrar.
198
Criterios para iniciar el tratamiento con ARV

Cuando el nmero de pacientes susceptible de recibir un tratamiento es elevado, parece
legtimo empezar por tratar a los pacientes que ya estn en el estado clnico 4 y a los
que corren ms riesgo de desarrollar infecciones oportunistas graves, es decir a los que
presentan un volumen de CD4 < 200/mm3.
Vigilancia
El tratamiento requiere una vigilancia mnima que vara segn las molculas utilizadas,
pero que por lo menos precisa realizar recuento y frmula, Hb y SGPT (ALAT). Es til
conocer la dosificacin del volumen de CD4 y la carga viral (criterios para iniciar el
tratamiento o para cambiar la lnea de tratamiento) pero no resulta absolutamente
indispensable.
Tratamiento de las infecciones oportunistas y otras infecciones
Debido al deterioro progresivo de la inmunidad, los pacientes que no se benefician de

una terapia triple (o cuya adherencia a sta es aleatoria) cada vez son ms vulnerables a
infecciones de todo tipo. En los estadios clnicos 2 y 3, los tratamientos clsicos suelen ser
eficaces y el diagnstico de infeccin por VIH no modifica prcticamente la asistencia
dispensada. A partir de estos estados, los pacientes pueden beneficiarse de una profilaxis
primaria (ver profilaxis primaria, pgina 200). Como esta profilaxis es, sin embargo,
molesta y limitante, es preferible confirmar antes la seropositividad del paciente.
Las infecciones oportunistas graves a menudo requieren medios diagnsticos y
teraputicos ms sofisticados, raramente disponibles en los pases en vas de desarrollo.
Sin embargo, si mejoran los servicios de salud, la mayor parte de estas enfermedades
pueden tratarse.
Para el tratamiento de las infecciones oportunistas, ver las tablas, pginas 202 a 208.
Tratamiento del dolor: en todos los casos, no descuidar el tratamiento de dolor
asociado (ver dolor, pgina 28).
Prevencin de la infeccin por VIH
Transmisin sexual
La utilizacin sistemtica de preservativos masculinos o femeninos es la nica
prevencin fiable. Adems el diagnstico y tratamiento precoz de las infecciones de
transmisin sexual es esencial puesto que aumentan el riesgo de transmisin de VIH.
Profilaxis post exposicin: en caso de violacin por ejemplo, el tratamiento
antirretroviral (habitualmente la combinacin zidovudina + lamivudina) iniciado en
el transcurso de las primeras 48 horas despus del incidente y continuado durante un
mes podra reducir el riesgo de transmisin.
Transmisin sangunea
transfusin: el respeto riguroso de las indicaciones de transfusin y la deteccin
serolgica sistemtica de la sangre del donante son 2 medidas de precaucin
indispensables para garantizar la seguridad de las transfusiones.
toxicomana IV: programa de intercambio de jeringuillas de un solo uso con los
usuarios.
informacin sobre los riesgos vinculados a las prcticas tradicionales (circuncisin,
escarificaciones, tatuajes, etc.).
Accidentes de exposicin a sangre en el transcurso de los actos mdicos (pinchazo o

herida con un objeto potencialmente infectado, contacto sin proteccin con la sangre
de un paciente y con la piel lacerada o las mucosas)
La prevencin reside en las precauciones universales para evitar la contaminacin
por contacto con material o lquidos biolgicos potencialmente infectados.
199
Profilaxis post exposicin: en caso de un accidente, el tratamiento antirretroviral

(habitualmente la combinacin zidovudina + lamivudina) iniciado en el transcurso
de las primeras 48 horas despus del incidente, y continuado durante un mes reduce
el riesgo de transmisin.
Transmisin nosocomial
La prevencin de la infeccin nosocomial por VIH radica en el uso racional de las
inyecciones y el respeto riguroso de los procedimientos de higiene, esterilizacin y
desinfeccin del material mdico (ver pgina 297).
Transmisin madre a hijo (TMH)

La tasa global de transmisin vara de un 20 a un 40%. El riesgo debido a la lactancia
materna es de un 12% y persiste durante todo el periodo de lactancia.
En mujeres embarazadas: la transmisin del VIH de madre a hijo puede reducirse con
una terapia antirretroviral. Existen diversos protocolos de distinta complejidad,
duracin y eficacia. Los ARV ms usados son zidovudina (sola o asociada con
lamivudina) y nevirapina. Los ARV se administran a la madre durante el embarazo y
parto, y dependiendo de los protocolos en el post parto y al recin nacido.
Los programas destinados a las mujeres embarazadas comportan otras medidas
preventivas:
distribucin de preservativos (riesgo de TMH alto si la madre se contagia durante
el embarazo)
precauciones obsttricas: no practicar una episiotoma sistemticamente; evitar el
desgarro artificial de las membranas. Las cesreas programadas antes del inicio
de las contracciones podran reducir el riesgo de transmisin. Debe considerarse
si la intervencin puede ser practicada en buenas condiciones. Es importante
valorar bien los riesgos obsttricos para la paciente y que pueden tener relevancia
para embarazos posteriores (tero con cicatrices).
En las mujeres lactantes: promover la lactancia artificial si el suministro de leche y de

agua est garantizado. Si no, seguir con la lactancia materna hasta los 6 meses y
despus proceder al destete. La lactancia mixta (materna + artificial) parece estar
contraindicada.
El VIH no se transmite a travs de la saliva, los mosquitos, el aire, el agua, los

alimentos, el contacto con la piel, la ropa, los utensilios de cocina, etc.
Prevencin de las infecciones oportunistas
Si no se tratan con ARV, las infecciones por VIH se vuelven sintomticas y evolucionan
hacia un SIDA. Algunas de estas infecciones pueden prevenirse.
Profilaxis primaria
Para evitar la aparicin de algunas infecciones oportunistas en los pacientes infectados

por el VIH.
Criterios para una quimioprofilaxis primaria:
En ausencia de recuento de linfocitos CD4, estadios clnicos OMS 2, 3 y 4.
Si es posible numerar el total de linfocitos o el volumen CD4: linfocitos totales
< 1000/mm3; CD4 < 200/mm3, sea cual sea el estado clnico.1
1 En los pases en vas de desarrollo, la OMS recomienda profilaxis primaria para una cifra de linfocitos totales
< 2000/mm3 o de CD4 < 500 /mm3 en pacientes sintomticos.
200
Infecciones
Profilaxis primaria
Neumocistosis
Toxoplasmosis cerebral
Isosporosis
Diversas infecciones bacterianas
cotrimoxazol VO:
Tuberculosis, slo si:

- contacto directo con paciente BK+
o
- test de la tuberculina +
y
tras haber excluido una TB activa
isoniazida VO:
Nios: 50 mg SMX + 10 mg TMP

/kg/d en una toma
Adultos: 800 mg SMX + 160 mg
TMP/d en una toma
Observaciones
Dosis de cotrimoxazol inferiores

bastaran para la PPC y la
isosporosis, pero para ampliar el
espectro preventivo (sobre todo
para la toxoplasmosis), utilizar
la posologa indicada.
Contraindicado en el caso
Nios: 5 mg/kg/d sin sobrepasar tuberculosis activa
los 300 mg/d
Adultos: 300 mg/d en una toma
+
piridoxina VO: 100 mg 2 veces por
semana durante 9 meses
Profilaxis secundaria
Para los pacientes que hayan desarrollado una infeccin oportunista especfica, a partir
del momento que finaliza el tratamiento de ataque, con el fin de prevenir las recadas:
Infecciones
Neumocistosis
Toxoplasmosis
Isosporosis
cotrimoxazol VO:
Nios: 50 mg SMX + 10 mg TMP
/kg/d en una toma
Adultos: 800 mg SMX + 160 mg
TMP/d en una toma
Dosis de cotrimoxazol inferiores

bastaran para la PPC y la
isosporosis pero para ampliar el
espectro preventivo (sobre todo
para la toxoplasmosis), utilizar la
posologa indicada.
Observaciones
Alternativa: dapsona VO
Nios: 2 mg/kg/d en una toma
sin sobrepasar los 100 mg/d
Alternativas:
Adultos: sulfadiazina VO: 2 g/d
+ pirimetamina VO: 25 mg/d
+ cido folnico VO: 30 mg/sem.
o dapsona VO: 200 mg/semana
o 50 mg/d + pirimetamina VO:
75 mg/semana + cido folnico
VO: 30 mg/semana
Peniciliosis
itraconazol VO:
Histoplasmosis
itraconazol VO:
Criptococosis menngea
fluconazol VO:
Candidiasis bucal o del esfago
fluconazol VO:
Herpes simplex
aciclovir VO:
Slo si las recadas son graves y
Nios menores de 2 aos:
frecuentes
400 mg/d en 2 tomas
800 mg/d en 2 tomas

Nios: 3 a 4 mg/kg/d en una toma
Slo si las recadas son graves y

Nios: 3 a 4 mg/kg/d en una toma frecuentes
Adultos: 100 a 200 mg/d en una
toma
201
202
(ver tambin
captulo 3)
Diarrea
con o sin sangre
Sndromes
Diagnstico
Causas no infecciosas:
Sarcoma de Kaposi
Linfoma
Efecto citotxico del VIH
Algunos antirretrovirales
Infecciones vricas:
Citomegalovirus (CMV)
Helmintiasis:
Strongyloides stercoralis
Infecciones micobacterianas:
Mycobacterium avium complex (MAC)
Infecciones bacterianas:
Shigella
Salmonella
Campylobacter
Clostridium difficile (toxina)
La diarrea se define como la emisin 1. Anamnesis y examen

de por lo menos 3 deposiciones
clnico
lquidas al da.
2. Examen microscpico
La diarrea es crnica cuando es
de las heces (por lo
permanente o intermitente durante menos 3 exmenes)
ms de un mes en pacientes con
infeccin sintomtica por VIH.
Observacin:
Cryptosporidium,
Etiologas:
Microsporidium,
Isospora belli, MAC y
Infecciones parasitarias:
CMV son poco probables
Cryptosporidium
si el paciente tiene un
Microsporidium
volumen de CD4 > 200
Isopora belli
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica
Definiciones y etiologas
- Si no se observa mejora (y no contrandicaciones: diarrea con sangre),

tratamiento sintomtico con loperamida VO:
Nios menores de 2 aos: contraindicado ; nios de 13 a 20 kg: 3 mg/d
Nios de 20 a 30 kg: 4 mg/d ; nios de ms de 30 kg: 6 a 8 mg/d
Adultos: dosis inicial de 4 mg seguida de 2 mg despus de cada deposicin
lquida (mximo 16 mg/da)
- En caso de recada, 4 semanas tras la mejora volver a administrar el
tratamiento antibitico o antiparasitario durante 6 a 12 semanas.
B. Diarrea sin sangre (ausencia de sangre al examen visual):

Si se sospecha una helmintiasis: albendazol VO
Nios mayores de 2 aos y adultos: 400 mg/d en una toma durante 3 das
Si no, en primera intencin: cotrimoxazol durante 5 das y/o metronidazol VO
durante 10 das (activo sobre C. difficile)
Si no se observa mejora: eritromicina VO (activa sobre Campylobacter) durante 5 das
Nios: 50 mg/kg/d en 2 tomas ; Adultos: 2 g/d en 2 tomas
Si no se observa mejora: cotrimoxazol VO en dosis elevadas (tratamiento de I. belli)
Nios: 100 mg SMX + 20 mg TMP/kg/d en 2 tomas durante 10 das seguido
de 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/d en 2 tomas durante 3 semanas
Adultos: 3200 mg SMX + 640 mg TMP/d en 2 tomas durante 10 das seguido
de 1600 mg SMX + 320 mg TMP/d en 2 tomas durante 3 semanas
Se recomienda profilaxis secundaria.
El albendazol 800 mg/d en 2 tomas durante 2 a 4 semanas puede ser eficaz
sobre el Microsporidium
A. Diarrea con sangre observada o en la anamnesis:

Tratamiento de primera intencin:
cotrimoxazol VO durante 5 das
Nios: 50 mg SMX + 10 TMP/kg/d en 2 tomas
Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/d en 2 tomas
o metronidazol VO durante 5 a 7 das si se sospecha una amebiasis (durante
10 das si se sospecha un C. difficile)
Nios: 30 mg/kg/d en 3 tomas ; Adultos: 1,5 g/d en 3 tomas
Si no se observa mejora, tratamiento de 2 intencin:
ciprofloxacino VO durante 5 das si se sospecha una shigellosis (durante 14 si se
sospecha una salmonelosis)
Nios: 30 mg/kg/d en 2 tomas ; Adultos: 1 a 1,5 g/d en 2 tomas
o eritromicina VO durante 5 das
Nios: 50 mg/kg/d en 2 tomas ; Adultos: 2 g/d en 2 tomas
- Prevencin y tratamiento de la deshidratacin (OMS, pginas 328 a 333).

- Segn el resultado de los exmenes: administrar el tratamiento apropiado.
- Si no hay un laboratorio disponible o los resultados son negativos:
Tratamiento
Lesiones bucales
y del esfago
(continuacin)
Diarrea
con o sin sangre
Sndromes
Aftosis
Infecciones virales:
Leucoplasia oral vellosa
(queratosis de los bordes laterales
de la lengua debido al virus de
Epstein-Barr)
Herpes oral y esofgico
Infecciones fngicas:
Candidiasis oral: placas blanquecinas en las mucosas bucales,
difciles de quitar. Si se arrancan,
queda una base granulosa
sangrante.
Candidiasis del esfago: dolor al
deglutir. Puede comportar una
prdida de peso.
Nutricin ++++
Nios: continuar la lactancia; aumentar la racin calrica y las protenas.
Suprimir la leche de origen animal, preparar las papillas con agua de arroz o
reemplazar por sopa o yogur. Dar 2,5 ml de aceite/comida.
Adultos: aumentar la racin calrica y las protenas.
Aunque pueden consumirse todos los alimentos, evitar comidas grasas, alimentos
crudos, los alimentos ricos en fibra. Comidas fraccionadas y frecuentes.
Tratamiento
- Herpes oral:
Tratamiento local y analgsico, ver estomatitis, captulo 3.
Ante formas recurrentes o extensas y cuando el esfago resulta afectado,
aadir:
aciclovir VO dentro de las 48 horas siguientes a la aparicin de las lesiones:
Nios menores de 2 aos: 200 mg 5 veces/d durante 7 das
Nios mayores de 2 aos y adultos: 400 mg 5 veces/d durante 7 das
Profilaxis secundaria nicamente en caso de recidivas frecuentes.
La clnica basta en general - Candidiasis oral:

para hacer el diagnstico.
miconazol cp muco-adhesivo: un cp/d aplicado en las encias durante 7 das
o clotrimazol VO: 10 mg 3 veces/d, chupar, durante 7 das
En caso de duda: examen
o nistatina VO cp de 100 000 UI: 4 cp/d, chupar, durante 10 das
de una muestra bucal al
Observacin: la candidiasis oral es indicacin para iniciar profilaxis de PPC.
microscopio.
- Candidiasis esofgica:
Considerar toda candidiasis nistatina VO durante 20 das (ver estomatitis, captulo 3)
oral grave (extendindose
o mejor, fluconazol VO:
a la laringe) como una
Nios: 3 a 6 mg/kg/d en una toma durante 14 das
candidiasis de esfago,
Adultos: 200 mg el primer da y despus 100 mg/d en una toma durante 14 das
incluso en ausencia de
(o si fuera necesario, 200 mg/d durante 14 das, segn la respuesta clnica)
disfagia.
- Leucoplasia oral vellosa: no hay tratamiento
Diagnstico
203
Manifestaciones
respiratorias
Sndromes
204
(ver tambin
captulo 2)
Otras:
Neumopatia linfoide intersticial
Derrame pleural (a menudo TB)
Derrame pericrdico (a menudo
TB)
Neumotrax (puede ser debido
a un PPC)
Sospechar una TB BK si ausencia de respuesta a amoxicilina + cido clavulnico
Si el examen de los esputos es negativo y la radiografa pulmonar muestra una

infeccin por pigenos en un paciente que no ha respondido al tratamiento
clsico:
amoxicilina + cido clavulnico VO (posologa expresada como amoxicilina)
Adultos: 1,5 g/d en 3 tomas durante 10 a 14 das
Si el examen de esputos es BK+, tratar una tuberculosis (no administrar

tioacetazona: riesgo de reacciones graves en pacientes con VIH)
Si la Rx pulmonar muestra una estafilococia pulmonar:

Nios: ver estafilococia pleuro-pulmonar, captulo 2.
Adultos: cloxacilina VO, 2 g/da en 2 tomas durante 10 das
Para el diagnstico y el tratamiento de las infecciones respiratorias altas y en

particular las neumonas: ver captulo 2.
Tratamiento
Si el examen de los esputos es negativo y la Rx muestra una neumona por

Pneumocystis jiroveci: cotrimoxazol VO durante 21 das
Nios: 100 mg SMX + 20 mg TMP/kg/d en 2 tomas
Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP, 3 a 4 veces/d
Observacin: los sntomas pueden agravarse en la fase inicial del tratamiento,
hay que esperar una semana para evaluar la eficacia del tratamiento.
En caso de alergia al cotrimoxazol:
Adultos: clindamicina VO o IV: 2,4 g/d en 4 tomas o inyecciones
+ primaquina VO: 15 mg/d durante 21 das
Sea cual sea el tratamiento de eleccin aadir: prednisolona PO en caso de
neumocistosis grave con hipoxia:
Nios: 2 mg/kg/d y despus disminuir la dosis segn esquema para adultos
Observacin:
Adultos: 80 mg/d en 2 tomas durante 5 das y despus 40 mg/d durante 5 das
MAC, neumocistosis,
seguido de 20 mg/d durante 10 das
CMV e infecciones fngicas Se recomienda una profilaxis secundaria de por vida.
son poco probables si el
paciente tiene un volumen Infecciones fngicas (criptococosis, peniciliosis, histoplasmosis):
de CD4 > 200
Adultos: anfotericina B IV: 0,5 a 1 mg/kg/d administrado en 4 a 6 horas
La estafilococia pulmonar durante 2 semanas (criptococosis, peniciliosis) o durante 3 a 10 das
a menudo se asocia a una
(histoplasmosis), seguido de:
fluconazol VO: 400 mg/d durante 8 semanas en caso de criptococosis
piomiositis o a un absceso
itraconazol VO: 400 mg/d en 2 tomas durante 10 semanas en caso de peniciliosis
itraconazol VO: 600 mg/d en 2 tomas durante 3 das seguido de 400 mg/d
durante 12 semanas en caso de histoplasmosis
Se recomienda una profilaxis secundaria de por vida.
Diagnstico
1. Anamnesis y examen
clnico:
Sangre en los esputos?
Fiebre durante < 7 das y
Etiologas:
sin disnea: no TB
Tos durante > 21 das,
prdida de peso, dolores
Pigenas (Streptococcus pneumoniae, torcicos >15 das, ausencia
Haemophilus influenzae,
de disnea suelen indicar TB
Staphylococcus aureus)
Auscultacin pulmonar:
neumona lobular
Infecciones micobacterianas:
bilateral?
M. tuberculosis, MAC
2. A ser posible:
Infecciones por protozoarios:
a) buscar la presencia de
Pneumocystis jiroveci
BK en los esputos
(3 exmenes)
b) Rx pulmonar
Cryptococcus neoformans
Neumocistosis: infiltrado
Histoplasma capsulatum
intersticial bilateral
Coccidioides immitis, Aspergillus spp Tuberculosis: consolidaPenicillium marneffei
cin lobular, cavidades,
pleuresa, linfadenopata
Infecciones vricas:
intratorcica.
Atencin: los pacientes
CMV
tuberculosos VIH+ no
Neoplasias:
siempre presentan signos
Sarcoma de Kaposi
radiolgicos clsicos de la
Linfoma no Hodgkiniano
tuberculosis
Tos y/o dolor torcico y/o disnea

en pacientes con infeccin
sintomtica por VIH.
Linfadenopata
Sndromes
Diagnstico
Aumento del tamao de un ganglio 1. Examen clnico: buscar una

linftico en pacientes con infeccin causa local (infeccin cutnea,
sintomtica por VIH.
dentaria, etc.); una TB o una
sfilis.
Linfadenopata persistente
generalizada (LPG):
2. Sospecha de TB: puncin
2 ms territorios extradel ganglio, bsqueda del
inguinales afectados
BK, Rx del trax.
ganglios 1,5 cm
Observacin: en pacientes
persistencia durante 3 meses (o infectados por VIH, la
ms) sin causa de infeccin local o tuberculosis es a menudo
contigua. La LPG es debida a la
extrapulmonar.
infeccin por VIH en general.
3. Sospecha de sfilis:
Etiologas:
serologa, examen directo.
Infeccin por VIH
4. Si los exmenes son
Infecciones:
negativos: una biopsia puede
Tuberculosis
ser til para excluir un
Sfilis
linfoma, un sarcoma de Kaposi
Histoplasmosis
ganglionar, una infeccin
Toxoplasmosis
fngica o micobacteriana
CMV
(ver observacin para
pacientes en el estado 1)
Neoplasias:
Sarcoma de Kaposi
Linfoma
Observacin: en pacientes en el estado 1, no es necesario realizar otros exmenes

a parte de 1, 2 y 3 en esta tabla ni administrar tratamiento.
- Sfilis primaria: benzatina bencilpenicilina IM

Adultos: 2,4 MUI dosis nica (1,2 MUI en cada nalga)
- Tuberculosis: tratar segn el protocolo nacional.
- Tratamiento segn la etiologa o tratamiento emprico con, por ejemplo

cloxacilina o doxiciclina VO.
Tratamiento
205
206
Cefaleas
y problemas
neurolgicos
en los adultos
Sndromes
Efectos medicamentosos adversos:

Algunos antirretrovirales
Causas comunes de cefaleas sin

relacin con el VIH: a veces ms
frecuentes en pacientes infectados
(sinusitis, problemas de
acomodacin, etc.)
Neoplasia:
Linfoma primitivo
Infecciones:
Tuberculosis menngea
Neurosfilis
Encefalitis vrica (CMV)
Encefalopata por VIH
Leucoencefalopata multifocal
progresiva
Paludismo cerebral
Etiologas:
Cefaleas persistentes que no

responden a los analgsicos
habituales en pacientes con infeccin
sintomtica por VIH.
En caso de signos de focalizacin, tratar una toxoplasmosis durante 6 semanas:

pirimetamina VO: 200 mg en 2 tomas el primer da seguidos de 75 a 100 mg/da
+ sulfadiazina VO: 4 a 6 g/da + cido folnico VO: 15 mg/da
o, si no es posible, cotrimoxazol VO a dosis elevada:
50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/da en 2 tomas durante 4 semanas
Frotis y gota gruesa positivos: ver paludismo, captulo 6.
Tratamiento
Cefaleas sin etiologa reconocida: tratamiento sintomtico empezando por

analgsicos de nivel 1 (ver dolor, captulo 1)
Puncin lumbar positiva:

En zonas endmicas,
Meningitis bacteriana: ver captulo 7
descartar paludismo (si hay Meningitis tuberculosa: tratar segn el protocolo nacional
fiebre): frotis y gota gruesa Criptococosis menngea: anfotericina B IV 0,5 a 1 mg/kg/da durante
2 semanas seguido de fluconazol VO 400 mg/da en una toma durante 8 semanas
Puncin lumbar (PL) si no Se recomienda una profilaxis secundaria de por vida.
est contraindicada
Observacin: la presin intracraneal es a menudo elevada en la criptococosis
menngea. Puede ser necesario practicar punciones repetidas de LRC al
Elementos a favor de una
principio del tratamiento para reducir la presin
neurosfilis:
VDRL positivo en la
Neurosfilis:
bencilpenicilina IV: 12 a 24 MUI/da en 6 inyecciones a intervalos de 4 horas
sangre y/o el LRC
hipercelularidad
durante 14 das
hiperproteinorraquia
o
bencilpenicilina procaina IM: 1,2 g/da en una inyeccin + probenecid VO:
2 g/da en 4 tomas durante 10 a 14 das
Examen clnico:
Trastornos psquicos
Signos focales
Convulsiones
Signos de irritacin
menngea
HT intracraneal
Problemas motores y
ataxia
Diagnstico
Etiologas:
Meningitis bacteriana
Tuberculosis menngea
Meningo-encefalitis vrica (CMV)
Paludismo cerebral
Si la PL es positiva:
Meningitis bacteriana: ver captulo 7
Meningitis tuberculosa: tratar segn el protocolo nacional
Criptococosis menngea:
anfotericina B perfusin IV muy lenta en 6 h: 0,7 mg/kg/d durante 2 semanas
seguido de fluconazol VO: 6 a 8 mg/kg/d en una toma durante 8 semanas
Puncin lumbar (PL) si no

hay contraindicaciones
Sospecha o identificacin de foco infeccioso:

ORL: captulo 2; urinario: captulo 9, etc.
Tuberculosis: tratar segn el protocolo nacional
Sospecha de meningitis: tratamiento segn el resultado de la PL.

Si no puede practicarse una PL, tratar una meningitis bacteriana, captulo 7.
A falta de frotis : en zona endmica, dar sistemticamente un tratamiento

erupcin cutnea, ganglios, antipaldico.
Si no es posible practicar una PL:

Tratar una meningitis bacteriana si hay fiebre y/o sndrome menngeo (captulo 7)
En caso de signos de focalizacin, tratar una toxoplasmosis:
pirimetamina VO: 2 mg/kg/d en 2 tomas durante 2 das seguido de 1 mg/kg/d
+ sulfadiazina VO: 80 mg/kg/d en 2 tomas + cido folnico VO: 10 mg/d
en una toma durante 8 semanas
En zonas endmicas, buscar o, si no es posible, cotrimoxazol VO en dosis elevadas: 100 mg SMX +
un paludismo (si hay fiebre):
20 mg TMP/kg/d en 2 tomas durante 4 semanas
frotis y gota gruesa.
Tratamiento
Realizar un buen interrogatorio, pues slo los episodios

agudos se benefician de un
tratamiento etiolgico
especfico (convulsiones,
sndrome menngeo, signos
de focalizacin).
Diagnstico
Fiebre persistente Temperatura superior a 38C,

1. Anamnesis y examen
o recurrente
(durante ms de 5 das) o
clnico: buscar un foco ORL
recurrente (muchos episodios en
o urinario, una TB, una
un periodo de ms de 5 das)Voil le chapitVoi
etc.
Etiologas:
Infecciones:
2. En zona endmica, buscar
Enfermedades infantiles comunes un paludismo: frotis y gota
Infecciones graves (TB, neumona, gruesa
tifus, septicemia, meningitis,
endocarditis, etc.)
3. Sospecha de TB:
Infecciones bacterianas ocultas
buscar presencia de BK
(sinusitis, otitis, infeccin urinaria)
Infecciones oportunistas (TB,
4. Rx pulmonar, recuento y
micosis, toxoplasmosis)
frmula sangunea, hemo Paludismo
cultivos, anlisis de orina,
coprocultivo, serologa,
Neoplasia:
puncin lumbar (PL)
Linfoma no-Hodgkiniano
Si el paciente est recibiendo
Infeccin por VIH
tratamiento, pensar en una
fiebre de origen medicaFiebre de origen medicamentoso
mentoso.
Problemas
neurolgicos en
nios
Sndromes
207
208
(ver tambin
captulo 4)
Patologas
cutneas
Sndromes
Erupciones medicamentosas
Escaras
Otras dermatosis:
Prurigo crnico o urticaria
Dermatosis seborreica grave
Psoriasis
Sarna
Xerosis cutnea difusa
Neoplasia:
Sarcoma de Kaposi
Candidiasis, dermatofitosis y
micosis profundas (peniciliosis,
criptococosis, histoplasmosis, etc.)
Infecciones vricas:
Zona
Herpes simplex
Condilomas acuminados
Molluscum contagiosum
Forunculosis
Imptigo y piodermitis
Hidrosadenitis axilar
Piomiositis
Angiomatosis bacilar
Sfilis
Otras dermatosis:
Prurito, urticaria: ver otras dermatosis, captulo 4.
Dermatitis seborreica: 2 aplicaciones/d de violeta de genciana o pomada de Whitfield o ketoconazol
o miconazol al 2%. En caso de inflamacin grave, utilizar un corticoide local adems del miconazol o del
ketoconazol.
Xerosis: vaselina al xido de zinc o locin de calamina
Psoriasis: corticodes y eventualmente vaselina al xido de zinc
Sarna: tratamiento local. En caso de forma costrosa o profusa, aadir ivermectina VO (ver sarna , captulo 4).
Candidiasis: violeta de genciana o nistatina pomada, 2 aplicaciones/da
Dermatofitosis : ver micosis superficiales, captulo 4.
Infecciones vricas:
Zoster: tratamiento local y analgsicos, ver herpes y zona, captulo 4.
En caso de formas necrticas, extensas, localizadas en el rostro o zoster oftlmico, aadir aciclovir
dentro de las 48 h siguientes a la aparicin de las lesiones:
Nios (va IV): 15 a 30 mg/kg/d divididos en 3 perfusiones (a intervalos de 8 horas) durante 7 das
Adultos (va oral): 800 mg 5 veces/d durante 7 das
Herpes simplex : tratamiento local, ver herpes y zona, captulo 4.
Condilomas acuminados: ver ETS, captulo 9.
Forunculosis, imptigo, piodermitis, foliculitis crnica: tratamiento local ,+/- cloxacilina VO: ver
infecciones cutneas bacterianas, captulo 4.
Hidrosadenitis axilar supurativa: tratamiento local + doxiciclina VO: 200 mg/da en 1 o 2 tomas durante
6 semanas (en adultos)
Piomiositis: antibioterapia/drenaje quirrgico, ver piomiositis, captulo 10.
Angiomatosis bacilar:
Adultos: eritromicina VO 2 g/d en 2 a 3 tomas durante 2 meses
o doxiciclina VO 200 mg/d en 2 tomas durante 2 meses
Sfilis primaria y secundaria: ver ETS, captulo 9.
Tratamiento
CAPTULO 9
Patologas genitales
y urinarias
Patologa nefrourolgica
Glomerulonefritis aguda
Sndrome nefrtico
Litiasis urinaria
211
212
214
Cistitis aguda
215
Prostatitis aguda
218
Pielonefritis aguda
Enfermedades de transmisin sexual (ETS)
216
219
Secrecin vaginal
221
lceras genitales
226
Donovanosis
229
Infecciones genitales altas
231
Secrecin uretral
Linfogranulomatosis venrea
Vegetaciones venreas
Metrorragias
224
228
230
236
9. Patologas genitales y urinarias
Glomerulonefritis aguda
Inflamacin de los glomrulos renales de origen inmunolgico que suele sobrevenir

semanas despus de una infeccin estreptoccica (amigdalitis, infeccin cutnea o de
otro tipo). Principalmente afecta a nios mayores de 3 aos y adultos jvenes.
Aunque a veces la retencin hidrosalina puede poner el pronstico vital en peligro

(edema agudo de pulmn, edema cerebral y menngeo), la evolucin es casi siempre
favorable: desaparicin de los signos clnicos en algunos das, de la proteinuria en
algunas semanas, de la hematuria macroscpica en algunos meses.
Signos clnicos
Retencin hidrosalina de importancia variable, que a veces se limita a discretos

edemas palpebrales; a veces a edemas en las extremidades inferiores (blandos,
indoloros, con fvea); a veces edemas importantes: edema agudo de pulmn o edema
cerebral con convulsiones que pueden ser reveladoras de la enfermedad.
Hipertensin arterial (HTA)
Hematuria macroscpica
Oliguria con orina concentrada
Proteinuria a menudo abundante
Tratamiento
Guardar cama, aunque no de forma sistemtica

Restriccin hidrosalina estricta
En caso de edemas importantes nicamente:

furosemida VO
Nios: 1 a 2 mg/kg/da en 1 o 2 tomas
Adultos: 40 a 60 mg/da en 1 o 2 tomas
Tratamiento de las complicaciones por retencin hidrosalina:

hipertensin arterial (pgina 281)
edema agudo de pulmn (pgina 284)
convulsiones (pgina 23)
Tratamiento del foco infeccioso si no ha desaparecido en el transcurso del episodio

glomerulonefrtico agudo.
211
Sndrome nefrtico
Sndrome nefrtico
La definicin es biolgica:
proteinuria superior a 50 mg/kg/24 horas en nios y a 3 g/24 horas en adultos
hipoalbuminemia inferior a 30 g/litro
hipoproteinemia inferior a 60 g/litro
Clnicamente edemas y oliguria asociados, aunque no siempre.
Se distinguen:
Los sndromes nefrticos puros (o aislados)

debidos a una nefropata primitiva, sensible o no a los corticoides, de pronstico
variable segn la respuesta al tratamiento, raros en zona tropical;
ausencia de hipertensin, hematuria e insuficiencia renal.
Los sndromes nefrticos no puros (o asociados)

debidos a una nefropata primitiva o una nefropata secundaria a otra enfermedad
(diabetes, infecciones, parasitosis, colagenosis), habitualmente resistentes a los
corticoides, de pronstico muy reservado, las ms frecuentes en zona tropical;
presencia de hipertensin, hematuria micro/macroscpica e insuficiencia renal.
Tratamiento
Sndromes nefrticos puros
Corticoterapia: prednisolona VO
Nios: 2 mg/kg/da divididos en 2 tomas durante 4 semanas, sin sobrepasar los

60 mg/da seguido de 2 mg/kg/48 horas en una toma por la maana durante
8 semanas e ir reduciendo progresivamente durante un periodo de 6 semanas
(0,5 mg/kg/15 das) para un tratamiento que durar en total de 4 a 5 meses.
Adultos: el mismo esquema que para nios con una posologa inicial de prednisolona
de 1 mg/kg/da en una toma por la maana.
Observaciones:
La respuesta al tratamiento se obtiene en 10 a 15 das.
Las recadas son ms frecuentes si las dosis se disminuyen con demasiada rapidez.
Una recada al reducir la dosis de corticoides es signo de corticodependencia y
justifica una corticoterapia ms prolongada, lo que supone un problema de
tolerancia y de vigilancia. Podemos vernos obligados a tratar un sndrome
nefrtico puro como si fuera no puro.
La ausencia completa de respuesta tras 4 semanas de corticoterapia bien
administrada es signo de cortico-resistencia y supone la interrupcin del
tratamiento. Tratar como si fuera un sndrome nefrtico no puro.
En adultos la respuesta a los corticoides es menos rpida que en nios, pero las
recadas son menos frecuentes.
212
Tratamientos complementarios:
Restriccin hidrosalina.
Rgimen hipercalrico, rico en protenas.
Evitar la inmovilizacin en cama: se incrementa el riesgo de complicaciones
tromboemblicas.
Utilizacin muy prudente de diurticos en caso de edemas importantes resistentes
a la restriccin hidrosalina (ver tratamiento de los sndromes nefrticos no puros ms
adelante).
Deteccin y tratamiento precoces de las complicaciones y focos infecciosos
asociados.
En caso de hipovolemia, ver tratamiento de los sndromes nefrticos no puros ms
adelante).
Sndromes nefrticos no puros
Diurticos nicamente en caso de edemas importantes: utilizacin prudente (riesgo

de deshidratacin, de hemoconcentracin, o de accidente tromboemblico).
Nios:
furosemida VO, dosis inicial de 1 mg/kg/da en una toma

asociada a espironolactona VO, dosis inicial de 2 a 3 mg/kg/da divididos en 2 tomas
y despus ir disminuyendo progresivamente las dosis adaptndolas a la evolucin
clnica y evitando as efectos rebote.
Adultos:
furosemida VO, dosis inicial de 20 a 40 mg/da en una toma

asociada a espironolactona VO, dosis inicial de 50 a 100 mg/da
y despus ir disminuyendo progresivamente las dosis en funcin de la evolucin
clnica y evitando los efectos rebote.
En caso de hipovolemia:
Nios:
(poligelina o gelatina fluida modificada): 20 ml/kg administrados en

2 a 3 horas; seguidas de furosemida IV: 1 mg/kg, que podr volver a administrarse al
cabo de por lo menos 2 horas despus de la primera inyeccin, en funcin de la TA.
macromolculas
Adultos:
macromolculas (poligelina o gelatina fluida modificada): un frasco de

de furosemida IV: 20 a 40 mg, que podrn volver a administrarse al
menos 2 horas despus de la primera inyeccin, en funcin de la TA.
500 ml seguido
cabo de por lo
Tratamientos complementarios:
Restriccin hidrosalina.
Rgimen hipercalrico, rico en protenas.
Evitar la inmovilizacin en cama: se incrementa el riesgo de complicaciones
tromboemblicas.
Deteccin y tratamiento precoces de las complicaciones y focos infecciosos
asociados.
Tratamiento de la enfermedad causal asociada si ha sido identificada.
213
Litiasis urinaria
Litiasis urinaria
Obstruccin completa de las vas urinarias por uno o varios clculos.
Signos clnicos
Dolores lumbares o plvicos agudos o muy agudos (clico nefrtico).
Hematuria con o sin arenilla en la orina, con o sin expulsin de clculo.

Sedimento urinario: hemates con o sin leucocitos.
Puede sobreinfectarse: se manifiesta por medio de una cistitis (pgina 215) o una
pielonefritis (pgina 216).
Tratamiento
Beber abundantemente: 3 a 4 litros/da
Analgsicos:
Formas moderadas
diclofenaco VO: 150 mg/da divididos en 3 tomas durante 3 das,
asociado a hioscina butilbromida VO: 30 a 60 mg/da divididos en 3 tomas
Clicos nefrticos
diclofenaco IM: 75 mg/inyeccin, una a 2 veces/da durante 2 das mximo y
despus sustituir por dosis orales
asociadas a hioscina butilbromida IM: 10 a 20 mg/inyeccin cada 8 horas en funcin
de la evolucin clnica
En caso de infeccin: antibioterapia como para una pielonefritis (pgina 216), cuya
eficacia estar condicionada a la eliminacin del clculo.
214
Cistitis aguda
Infeccin de la vejiga y de la uretra, debida a menudo a Escherichia coli.
Signos clnicos
Escozores urinarios, polaquiuria, orina turbia, a veces hematuria, sin fiebre. El sntoma
escozores urinarios no basta para confirmar el diagnstico.
En la mujer no embarazada, la cistitis se considera como no complicada cuando es reciente,
aislada, no recidivante, en una paciente sin antecedentes de uropata ni patologa
subyaciente severa.
En el hombre, la cistitis siempre se considera como complicada puesto que se asocia a una
anomala de las vas urinarias o a una infeccin de la uretra, la prstata o del epiddimo.
Si hay signos de infeccin en las vas urinarias altas (fiebre y dolor lumbar unilateral), ver
pielonefritis aguda, pgina 216.
Laboratorio
Test de la tira reactiva para el anlisis de orina:

el test es negativo (no hay infeccin) si los indicadores de leucocitos y nitritos no
viran,
la presencia de leucocitos (testigos de un fenmeno inflamatorio) y/o de nitritos
(testigo de la presencia de enterobacterias) confirma la sospecha clnica de infeccin
urinaria.
En la mujer embarazada, debe realizarse sistemticamente el cribado de la bacteriuria
mediante un test de tira reactiva en cada consulta prenatal. Toda mujer, sintomtica o
asintomtica, que presente una reaccin positiva a leucocitos y/o nitritos, debe ser
tratada.
Hacer un urinocultivo siempre que sea posible tras una tira reactiva positiva para
confirmar la infeccin urinaria y determinar el germen causante.
Tratamiento
Beber abundantemente: al menos 1.5 litro/da

Antibioterapia:
Cistitis no complicada en mujeres no embarazadas
Ya sea tratamiento de dosis nica:
ciprofloxacino VO: 500 mg dosis nica
Ya sea tratamiento clsico:
nitrofurantona VO (excepto en pacientes con dficit de G6PD): 300 mg/da divididos
en 3 tomas durante 5 das
Sea cual sea el tratamiento, explicar a la paciente que los sntomas pueden persistir
48 horas.
En caso de fracaso del tratamiento:
ciprofloxacino VO: 1 g/da divididos en 2 tomas durante 5 das
Cistitis complicada o recurrente en mujeres no embarazadas
Cistitis en el hombre
Cistitis y bacteriuria asintomtica en mujeres embarazadas o lactantes
cefixima VO: 400 mg/da divididos en 2 tomas durante 5 das
o nitrofurantona VO (excepto durante el ltimo mes del embarazo):
300 mg/da divididos en 3 tomas durante 5 das
En caso de cistitis recurrente, pensar en la posibilidad de clculos en la vejiga, una
esquistosomiasis urinaria, una tuberculosis urinaria, una gonococia (examinar a la pareja).
215
Pielonefritis aguda
Pielonefritis aguda
Infeccin aguda del parnquima renal en el transcurso de una infeccin urinaria
ascendente, debida a menudo a Escherichia coli.
Signos clnicos
En recin nacidos y nios pequeos: el nico signo es una fiebre elevada, sobre todo
en forma de accesos febriles aislados, sin causa evidente.
En nios ms mayores y adultos: asociacin de signos de cistitis (escozores urinarios
y polaquiuria), fiebre de 40C con escalofros y dolor lumbar unilateral.
Tratamiento
Beber abundantemente: al menos 1.5 litro/da

Fiebre (pgina 26) y dolor (pgina 28)
Antibioterapia:
En nios menores de 12 meses, existe riesgo renal: hospitalizar

ampicillina IV: 200 mg/kg/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas
durante 10 das
+ gentamicina IM: 5 mg/kg/da en una inyeccin durante 5 das
En nios mayores de 12 meses:

ceftriaxona IM: 80 mg/kg/da en una inyeccin durante 5 das mnimo y substituir
por cefixima VO: 8 mg/kg/da divididos en 2 tomas hasta completar 14 das de
tratamiento
En adultos (excepto en mujeres embarazadas o lactantes):
En ausencia de signos de gravedad

ciprofloxacino VO: 1 a 1,5 g/da divididos en 2 o 3 tomas durante 10 a 14 das
(21 das si fuera necesario)
En presencia de signos de gravedad (vmitos, deteccin tarda, shock sptico) o si las

condiciones son desfavorables (desnutricin, patologa asociada) o en caso de no
observarse mejora a las 48 despus del tratamiento bien administrado:
hospitalizar.
ceftriaxona IM: 1 g/da en una inyeccin durante 3 das mnimo y substituir por
cefixima VO: 400 mg/da divididos en 2 tomas hasta completar 14 das de
tratamiento
o, en su defecto:
ampicillina IV: 8 g/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas durante
3 das mnimo y substituir por amoxicillina VO: 4 g/da divididos en 2 tomas hasta
completar 14 das de tratamiento
En caso de shock sptico: ver estado de shock, pgina 20; tratamiento urolgico del
posible obstculo.
216
Caso particular en mujeres embarazadas
Existe riesgo vital para la madre y el nio. Pueden desencadenarse contracciones

uterinas.
Hospitalizar
Antibioterapia:
Las fluoroquinolonas (ciprofloxacino, pefloxacino, ofloxacino, norfloxacino) estn
contraindicadas durante el embarazo.
En ausencia de signos de gravedad:

ceftriaxona IM: 1 g/da en una inyeccin durante 3 das mnimo y substituir por
cefixima VO: 400 mg/da divididos en 2 tomas hasta completar 14 das de tratamiento
o, en su defecto:
ampicilina IV: 8 g/da divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas durante 3 das
mnimo y substituir por amoxicilina VO: 4 g/da divididos en 2 tomas hasta completar
14 das de tratamiento
En presencia de signos de gravedad o en caso de no observarse mejora al cabo de 48 horas de

tratamiento bien administrado, asociar:
ceftriaxona: 1 a 2 g/da en una inyeccin IM (1 g en cada nalga si la dosis es de 2 g) o
IV lento (3 minutos) o perfusin (30 minutos)
+ gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/da en una inyeccin IM o IV lento (3 minutos) o
perfusin (30 minutos) durante 5 das como mximo
En caso de contracciones uterinas:

Tocolisis: nifedipino o salbutamol (ver pgina 238).
217
Prostatitis aguda
Prostatitis aguda
Infeccin aguda de la prstata debida a menudo a grmenes Gram negativo.
Signos clnicos
Signos de cistitis (escozores urinarios y polaquiuria) con fiebre en el hombre; dolor

perineal frecuente.
Tacto rectal muy doloroso.
Sedimento urinario: leucocituria, piuria, ms o menos hematuria.
Tratamiento
Difcil, puede convertirse en crnica.
Beber abundantemente: 3 a 4 litros/da

Fiebre (pgina 26) y dolor (pgina 28)
Antibioterapia prolongada:
ciprofloxacino VO: 1000 mg/da divididos en 2 tomas durante 28 das
218
Enfermedades de transmisin
sexual (ETS)
Las ETS facilitan la transmisin sexual del VIH y pueden ser de difcil tratamiento en
pacientes VIH positivos. El control de las ETS es una de las principales estrategias de
prevencin contra la infeccin por el VIH.
El diagnstico y el tratamiento comportan muchas dificultades:
Los exmenes clnicos y de laboratorio realizados en el terreno no son lo bastante
especficos ni sensibles.
Son frecuentes las infecciones mixtas (presencia simultnea de varios grmenes).
Muchas infecciones son asintomticas.
Por lo tanto, la OMS ha introducido el enfoque sindrmico de las ETS y elaborado
protocolos de atencin mdica estandarizados: en pacientes que presenten un
sndrome, tratar las diferentes infecciones susceptibles de provocar ese sndrome.
Aunque haya lagunas en algunos protocolos, el enfoque sindrmico es el mejor enfoque
para tratar y controlar las ETS.
Principios de tratamiento de las ETS:

Tratar al paciente a partir de la primera visita (ningn paciente debe salir de la
consulta sin tratamiento, mientras se esperan los resultados del laboratorio por
ejemplo).
Volver a ver de forma sistemtica al paciente una semana despus de la primera
consulta.
Los medicamentos empleados en las diferentes estructuras de salud deben ser
eficaces en un 95% por lo menos. Debe primarse el tratamiento en dosis nica cuando
est indicado. El desarrollo rpido de gonococos resistentes lleva a la utilizacin de
nuevos antibiticos ms costosos.
Ante cualquier sndrome, examinar tambin a la pareja y tratar sin demora. El
paciente debe ser informado de su enfermedad y de su tratamiento, y debidamente
aconsejado para reducir los riesgos de contagio; suministrarle preservativos.
Utilizando el enfoque sindrmico, el paciente puede recibir un tratamiento eficaz sin
recurrir a exmenes de laboratorio. Algunos anlisis pueden ser tiles en el caso de
vaginitis y uretritis, pero la espera de los resultados no debe retrasar la
administracin de tratamiento (los resultados deben estar disponibles a la hora de
haberse efectuado los anlisis).
Palpacin abdominal y tacto vaginal de forma sistemtica en las mujeres que acudan
a la consulta por ETS, en busca de detectar una infeccin vaginal alta.
La OMS ha elaborado protocolos de atencin mdica que incluyen anlisis de
laboratorio pero no se han incluido en esta gua.
En este captulo se desarrollan las conductas que deben seguirse ante la presencia de
3 grandes sndromes: secrecin vaginal, secrecin uretral, lceras genitales.
Se describen por separado algunas ETS menos frecuentes (linfogranuloma venreo,
donovanosis, condilomas).
Los tratamientos de las infecciones genitales altas (de origen venreo, pero tambin de
origen puerperal) estn descritos en la pgina 231.
Al final del captulo, aparece un cuadro resumen de los signos clnicos y tratamiento de
las ETS.
219
Enfermedades de transmisin sexual (ETS)
Situacin especial: la violencia sexual

Teniendo en cuenta las consecuencias somticas, fisiolgicas, jurdicas y sociales de la
agresin sexual, la asistencia mdica no se limita a diagnosticar y tratar las lesiones o
infecciones genitales.
Hay que escuchar a la vctima (ver anamnesis, pgina 10), realizar un examen clnico
completo, exmenes biolgicos, redactar un certificado mdico (ver consejos prcticos
para certificados mdicos en caso de violencia sexual en las pginas 334, 335, 336).
En el momento de la consulta debe iniciarse un tratamiento preventivo y/o curativo:
Tratamientos profilcticos:
se da prioridad al riesgo de transmisin del VIH (empezar de inmediato con la
administracin de antirretrovirales en vctimas visitadas a las 48-72 horas de la
agresin; ver infeccin por VIH y SIDA, pagina 119) y a la prevencin de un posible
embarazo como resultado de una violacin (administrar el tratamiento
anticonceptivo de urgencia, si es posible dentro de las 72 horas de haberse
producido la agresin1);
la profilaxis de las ETS asocia el tratamiento de la sfilis + gonococia + clamidiasis
(en dosis curativas, ver protocolos propuestos en este captulo). Si es necesario
puede tratarse a continuacin una tricomoniasis;
profilaxis y/o vacuna antitetnica (ver ttanos, pgina 164) en caso de heridas
(sobre todo manchadas de tierra, hierbas) o si el estado vacunal es incierto;
vacunacin contra hepatitis B (ver hepatitis vricas, pgina 189, pauta acelerada de
vacunacin).
Tratamiento curativo:
de heridas,
de patologas contradas, si el incidente no es reciente.
Es necesaria una asistencia psicolgica sea cual sea el tiempo transcurrido desde el
incidente. Se basa en una atencin inmediata (acogida, escucha) y si fuera necesario, un
seguimiento con vistas a determinar y tratar las consecuencias psicolgicas y/o
psiquitricas (problemas de ansiedad, estado depresivo, sndrome psicotraumtico, ver
pgina 289).
1 levonorgestrel VO: 1 comprimido de 1500 g o 2 comprimidos de 750 g en dosis nica
La contracepcin de urgencia iniciada entre las 72 y 120 horas (5 das) despus de la violacin, es lo
suficientemente eficaz como para ser administrada.
220
Secrecin vaginal
Secrecin vaginal anormal, a menudo debida a una infeccin de la vagina (vaginitis). La

infeccin del cuello del tero (cervicitis) es menos frecuente y mucho ms grave. Los
principales grmenes responsables son:
Para la vaginitis
Trichomonas vaginalis (tricomoniasis)

Gardnerella vaginalis y otras bacterias
(vaginitis bacteriana o vaginosis)
Candida albicans (candidiasis)
Para la cervicitis
Neisseria gonorrhoeae (gonococia)

Chlamydia trachomatis (clamidiasis)
Las infecciones mixtas son frecuentes.
Conducta a seguir (segn la OMS)

La paciente se queja de
secrecin vaginal o de prurito
o escozor en la vulva
Buscar los antecedentes,
los factores de riesgo;
examinar
Secrecin vaginal anormal
NO
SI
Buscar un dolor
abdominal inferior
o dolor al movilizar
el cuello
SI
La evaluacin de los factores

de riesgo es positiva
O presencia de pus en el
cuello del tero
SI
NO
NO
Tratar una vaginitis

bacteriana
Y una tricomoniasis
Tranquilizar a la paciente
Ver el protocolo Dolor

abdominal inferior,
pgina 232
Tratar una cervicitis

Y una vaginitis bacteriana
Y una tricomoniasis
Edema de la vulva,
secrecin vaginal espesa,
eritema, excoriaciones
SI
Tratar una
candidiasis
221
ETS - Secrecin vaginal
La cervicitis resulta difcil de diagnosticar puesto que los signos clnicos y los anlisis
de laboratorio son poco especficos. El tratamiento a menudo se basa en
probabilidades tras evaluar los factores de riesgo.
La evaluacin de los factores de riesgo es positiva cuando:

la pareja presenta secrecin uretral o la paciente misma presenta 2 de los siguientes
factores de riesgo: edad inferior a los 21 aos, una nueva pareja o ms de una
pareja en el transcurso de los 3 ltimos meses, soltera o casada (los factores de
riesgo de las ETS varan segn el contexto sociolgico);
el examen con espculo muestra una secrecin purulenta del cuello del tero.
Recordatorio: en toda mujer que presente secrecin vaginal sistemticamente se palpar
el abdomen y se har tacto vaginal en busca de una infeccin genital alta.
Laboratorio
Los anlisis para demostrar la presencia de Neisseria gonorrhoeae por coloracin de

Gram no resultan sensibles en las mujeres y no se recomiendan.
Los anlisis realizados en el terreno permiten identificar las causas de la vaginitis

nicamente, su inters es por tanto limitado. El examen al microscopio efectuado en
fresco puede mostrar la presencia de Trichomonas vaginalis mviles, bacilos y
filamentos micelios de Candida albicans y clulas clave en la vaginitis bacteriana.
Sea cual sea el germen encontrado, tratar igualmente una cervicitis si la evaluacin de
los factores de riesgo es positiva.
Tratamiento
Tratamiento de las vaginitis
Toda mujer que presente secrecin vaginal debe ser tratada con metronidazol a fin de
eliminar la infeccin por Trichomonas vaginalis y la vaginitis bacteriana.
Vaginitis por Trichomonas vaginalis (tricomoniasis) y vaginitis bacteriana

metronidazol VO1: 2 g dosis nica
o en caso de no observar mejora:
metronidazol VO: 800 a 1000 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
Abstenerse de beber alcohol durante el tratamiento.
Vaginitis por Candida albicans (candidiasis)
(comprimido ginecolgico de 500 mg): un comprimido, dosis nica, a

insertar profundamente en la vagina, por la noche al acostarse
o
clotrimazol (comprimido ginecolgico de 200 mg): un comprimido a insertar
profundamente en la vagina, por la noche al acostarse, durante 3 das
o, en su defecto,
nistatina (comprimido ginecolgico de 100 000 UI): un comprimido a insertar
profundamente en la vagina, por la noche al acostarse, durante 14 das
clotrimazol
1 El metronidazol VO puede ser sustituido por el tinidazol VO: 2 g dosis nica o 1 g/da dividido en 2 tomas
durante 5 das.
222
Tratamiento de las cervicitis (excepto en mujeres embarazadas o lactantes)

Tratamiento de una clamidiasis
azitromicina VO: 1 g dosis nica
doxiciclina
MS
VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das
Tratamiento de una gonococia
cefixima VO: 400 mg dosis nica
espectinomicina IM: 2 g dosis nica
ceftriaxona
IM: 125 mg dosis nica
Tratamiento de las cervicitis en mujeres embarazadas o lactantes

eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas durante 7 das
MS
ceftriaxona
Observaciones:
El ciprofloxacino (500 mg VO dosis nica) ya no resulta eficaz en la mayora de pases
de Asia y se estn desarrollando resistencias en otras partes del mundo. Debe evitarse
su administracin si su eficacia no puede confirmarse y controlarse con regularidad
mediante un antibiograma. Est contraindicado en mujeres embarazadas y se
desaconseja en nios y adolescentes.
La tasa de resistencia al cotrimoxazol y a la kanamicina es muy elevada en la mayora
de pases. Evitar su utilizacin excepto si la sensibilidad de los grmenes puede
controlarse regularmente y es superior al 95%.
La azitromicina VO, 2 g dosis nica, puede ser una alternativa para tratar a la vez la
gonococia y la clamidia pero los efectos adversos digestivos de esta posologa son
frecuentes.
223
ETS - Secrecin uretral
Secrecin uretral
La secrecin uretral se da sobre todo en el hombre. Los grmenes responsables ms
frecuentes son Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. A veces tambin
Trichomonas vaginalis. En la mujer una uretritis clnica (poco frecuente), aunque
raramente, puede ser signo de una gonococia o de una clamidiasis.
Signos clnicos
Secrecin uretral purulenta y a veces disuria.

El o la paciente se queja
de secrecin uretral
Buscar antecedentes y
factores de riesgo, examinar
Masajear suavemente la
uretra si la secrecin uretral
no es visible.
Existe secrecin uretral

SI
Tratar una gonococia

Y
una clamidiasis
Laboratorio
NO
Existe ulceracin
genital
SI
NO
Volver a ver al
paciente si los
sntomas persisten
Ver el protocolo
lceras genitales,
pgina 226
Si existe, el anlisis de la muestra uretral tras la coloracin con azul de metileno o

coloracin de Gram muestra la presencia de diplococos intracelulares (Gram negativo)
en caso de gonococia. La Chlamydia trachomatis no puede ser identificada en un
laboratorio de terreno, el tratamiento por tanto se basar en probabilidades:
ausencia de gonococos: tratar slo una clamidiasis,
presencia de gonococos: tratar una gonococia Y una clamidiasis.
224
Tratamiento

VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 7 das (contraindicado en

mujeres embarazadas o lactantes)
doxiciclina
MS
ceftriaxona
lactantes)
espectinomicina
IM: 2 g dosis nica (contraindicado en mujeres embarazadas o
Observaciones:
El ciprofloxacino (500 mg VO dosis nica) ya no resulta eficaz en la mayora de pases
de Asia y se estn desarrollando resistencias en otras partes del mundo. Debe evitarse
su administracin si su eficacia no puede confirmarse y controlarse con regularidad
mediante un antibiograma. Est contraindicado en mujeres embarazadas y se
desaconseja en nios y adolescentes.
La tasa de resistencia al cotrimoxazol y a la kanamicina es muy elevada en la mayora
de pases. Evitar su utilizacin excepto si la sensibilidad de los grmenes puede
controlarse regularmente y es superior al 95%.
La azitromicina VO, 2 g dosis nica, puede ser una alternativa para tratar a la vez la
gonococia y la clamidia pero los efectos adversos digestivos de esta posologa son
frecuentes.
Si la secrecin uretral persiste o reaparece despus de 7 das:

si el paciente ha recibido un tratamiento supuestamente ineficaz (por ejemplo
cotrimoxazol o kanamicina), sospechar una gonococia resistente y tratar con
cefixima o espectinomicina como indicado anteriormente (la clamidia es raramente
resistente);
si se ha administrado un antibitico eficaz, pensar en una infeccin por Trichomonas
vaginalis y tratar;
pensar tambin en una reinfeccin.
225
ETS - lceras genitales
lceras genitales
Los grmenes responsables de lceras genitales varan segn las regiones. Los ms
frecuentes son el Treponema pallidum para la sfilis, el Haemophilus ducreyi para el chancro
blando y el Herpes simplex virus. La Chlamydia trachomatis, responsable del
linfogranuloma venreo y el Calymmatobacterium granulomatis, responsable de la
donovanosis, son mucho menos frecuentes.
El o la paciente se queja de lceras genitales
Buscar los antecedentes, los factores de riesgo, examinar

Dolor/ulceracin/presencia de vesculas
NO
Tranquilizar
Vesculas y ulceraciones de pequeo tamao

y vesculas recurrentes
SI
Tratar un
herpes genital
SI
NO
Tratar a la vez una sfilis Y un chancro blando

En zona endmica, tratar tambin un linfogranuloma venreo Y una donovanosis
Referir si fuera necesario.
La primo-infeccin por herpes consiste en una erupcin de vesculas dolorosas en los

rganos genitales, frecuentemente asociada a fiebre. Las recadas suelen ser menos
graves y de corta duracin.
Tras haber eliminado un herpes genital, tratar simultneamente una sfilis y un chancro
blando pues estas infecciones son difciles de distinguir clnicamente.
Laboratorio
Los anlisis efectuados en el terreno son poco tiles. Por ejemplo, un anlisis RPR
negativo no excluye una sfilis primaria mientras que un anlisis positivo puede ser
reflejo de una infeccin anterior en un enfermo curado.
Tratamiento
Tratamiento del herpes genital
Aliviar el dolor con un analgsico de nivel 1 (ver dolor, pgina 28).

Limpiar con clorhexidina + cetrimida y aplicar violeta de genciana durante 5 das.
226
aciclovir VO:
En caso de primoinfeccin, su administracin precoz dentro de las 24 horas
despus de la aparicin de los signos puede reducir la duracin de los sntomas y
ayudar a la cicatrizacin: 1200 mg/da divididos en 3 tomas durante 7 das.
En caso de recidiva la misma posologa durante 5 das, pero el tratamiento slo es
eficaz si se inicia en la fase prodrmica.
En caso de recidivas frecuentes (ms de 6 episodios ao) ver infeccin por VIH y
SIDA, pgina 201.
Tratamiento de la sfilis
benzatina bencilpenicilina IM: 2,4 MUI dosis nica (la mitad de la dosis en cada nalga)
o, en caso de alergia a la penicilina:

doxiciclina VO (contraindicada en mujeres embarazadas o lactantes): 200 mg/da
o, en mujeres embarazadas o lactantes:
MS
Tratamiento del chancro blando
VO (contraindicado en mujeres embarazadas o lactantes): 1 g/da

dividido en 2 tomas durante 3 das
o
o
ceftriaxona IM: 250 mg dosis nica
ciprofloxacino
Puede ser necesario efectuar una puncin del ganglio fluctuante (aspiracin con
jeringuilla) a travs de la piel sana. Jams practicar incisin-drenaje de los ganglios.
Si no se cura, pensar en un linfogranuloma venreo o una donovanosis.
227
ETS - Linfogranulomatosis venrea
Linfogranulomatosis venrea
(o Enfermedad de Nicolas Favre)
Enfermedad crnica debida a la Chlamydia trachomatis, que afecta sobre todo al hombre
(a menudo latente en la mujer).
Signos clnicos
Chancro de pequeo tamao, que a menudo ni aparece.

Ganglio inguinal fluctuante y doloroso, fistulacin posible pero poco frecuente.
Laboratorio
De difcil diagnstico.
Tratamiento
Tratamiento de la linfogranulomatosis venrea
doxiciclina VO (contraindicado en mujeres embarazadas o lactantes): 200 mg/da

o, en mujeres embarazadas o lactantes:
El tratamiento puede a veces durar hasta 21 das.
Tratamiento de las ulceraciones genitales
Resulta clnicamente difcil distinguir las ulceraciones genitales. Por lo tanto, incluso
si la ulceracin parece caracterstica de una linfogranulomatosis venrea, seguir el
protocolo respecto a la conducta a seguir ante lceras genitales, pgina 226.
Tratamiento de los ganglios inguinales
Efectuar una puncin del ganglio fluctuante (aspiracin con una jeringuilla, a travs
de la piel sana). Jams practicar una incisin-drenaje de los ganglios.
228
Donovanosis
(o granuloma inguinal)
Infeccin debida a la Calymmatobacterium granulomatis, que se da en algunos pases
tropicales y subtropicales: Sudfrica, Papua Nueva Guinea, Australia, India, Brasil,
Guayana, Caribe y con menos frecuencia en otros pases de frica o Asia.
Signos clnicos
Lesin granulomatosa, supurante, extensiva e indolora de los rganos genitales

externos. A menudo, ulceracin que sangra con facilidad al tacto.
Si no se trata, se extiende a otras regiones vecinas destruyendo los tejidos.
Tratamiento
El tratamiento dura como mnimo 14 das o ms, si se considera necesario, hasta que
desaparezcan por completo las lesiones (si no, riesgo de recada):
azitromicina VO: 1 g el primer da y despus 500 mg/da en una toma
o doxiciclina VO (contraindicado en mujeres embarazadas o lactantes): 200 mg/da
o eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas
En pacientes VIH positivos, asociar gentamicina IM: 3 a 6 mg/kg/da en 1

2 inyecciones.
229
ETS - Vegetaciones venreas
Vegetaciones venreas
(papilomavirosis)
Infecciones genitales muy contagiosas debidas al Human papilloma virus (HPV).
Signos clnicos
Condilomas acuminados (tumor blando, cresta de gallo) o condilomas planos

(ppulas sobrealzadas) indoloros y a menudo mltiples, sin otro signo. Lesiones con
frecuencia localizadas en los rganos genitales externos y el ano, pero el recto, la
vagina, el cuello del tero y la uretra pueden tambin resultar afectados. Si no se trata
las lesiones se multiplican. Las complicaciones de tipo obstructivo no son frecuentes.
Algunos tipos de HPV pueden provocar un cncer del cuello del tero, por lo que se
indica practicar una colposcopia y un frotis vaginal anual en los portadores de
condilomas.
Tratamiento
Es difcil y las recadas son frecuentes.
Desinfeccin local con clorhexidina + cetrimida (ver preparacin, pgina 246).
Tratamiento de pequeos condilomas de los rganos genitales externos, del ano y de

la vagina: preparaciones a base de podofilina.
Proteger la piel sana con vaselina o pomada a base de zinc.
Aplicar prudentemente podofilotoxina al 0,5% slo sobre los condilomas.
Dejar secar. Para los condilomas vaginales, la aplicacin debe ser practicada por
personal mdico. Dejar secar antes de retirar el espculo.
Aplicar 2 veces/da. Repetir 3 das consecutivos/semana durante 4 semanas como
mximo.
O
Proteger la piel sana con vaselina o pomada a base de zinc.
Aplicar prudentemente resina de podofilo al 10% o al 25% (ms custica, slo debe ser
aplicada por personal mdico).
Dejar secar (para los condilomas vaginales, dejar secar antes de retirar el espculo).
Esperar de 1 a 4 horas antes de lavar con agua y jabn.
Aplicar una vez/semana.
Prever una alternativa por si al cabo de 4 semanas de tratamiento no se observa
mejora.
Atencin: las preparaciones a base de podofilina estn absolutamente
contraindicadas en mujeres embarazadas o lactantes. No deben ser utilizadas para
condilomas cervicales, uretrales, rectales o extendidos.
Tratamiento de los condilomas superiores a 3 cm o de los condilomas cervicales,

uretrales y rectales: crioterapia, electrocoagulacin o escisin quirrgica.
230
Infecciones genitales altas
Infecciones bacterianas del tero (endometritis) y/o de las trompas de Falopio

(salpingitis) que pueden evolucionar hacia una pelvi-peritonitis, un absceso plvico o
una septicemia. Estas infecciones pueden ser de origen venreo o puerperal.
Las infecciones venreas a menudo se deben a Neisseria gonorrhoeae y a Chlamydia
trachomatis.
Las infecciones puerperales a menudo se deben a bacterias anaerobias o a bacterias

normalmente presentes en la flora vaginal.
Signos clnicos de las infecciones de origen venreo
Las infecciones genitales altas son difciles de diagnosticar, pues los signos clnicos son
muy variados.
Los sntomas que hacen pensar en este tipo de infecciones son: dolores abdominales,
fiebre, dispareunia, secrecin vaginal, dismenorrea, amenorrea, metrorragias, disuria y
a veces nauseas y vmitos. La fiebre no es una constante.
Una infeccin genital alta es probable cuando uno o varios de estos sntomas van
asociados a dolor al palpar los anexos, dolor al movilizar el cuello, la presencia de una
infeccin genital baja, la presencia de una masa abdominal dolorosa.
Ver esquema en la pgina siguiente.
Criterios de hospitalizacin:
mujer embarazada
diagnstico incierto
necesidad de descartar un embarazo extrauterino o una apendicitis

sospecha de absceso plvico
enfermedad grave que impide el tratamiento ambulatorio
imposibilidad de seguir o costear un tratamiento ambulatorio

cuando no se observa mejora tras 72 horas de tratamiento
231
ETS - Infecciones genitales altas
La paciente se queja de
dolor abdominal inferior
Buscar los antecedentes,
los factores de riesgo,
examinar
Presencia de uno de estos

signos:
amenorrea, dismenorrea
parto/aborto provocado o
espontneo reciente
defensa abdominal o dolor
a la descompresin
sangrado vaginal anormal
SI
Referir a la paciente a
ciruga o ginecologa.
Antes de referir colocar
una va venosa y practicar
las tcnicas de reanimacin necesarias.
NO
Existe dolor al movilizar el

cuello o dolor abdominal y
secrecin vaginal
NO
SI
SI
Administrar el
tratamiento
apropiado
Tratar una infeccin

genital alta. Volver a ver a
la paciente 3 das despus
El estado de la paciente
mejora
Otro
diagnstico
NO
Referir
SI
Seguir el tratamiento
completo hasta el final
Tratamiento de las infecciones de origen venreo
Debe ser eficaz contra la Neisseria gonorrhoeae, la Chlamydia trachomatis y los grmenes
anaerobios
Retirar dispositivo intrauterino si lo hubiera.
232
Antibioterapia:
En ambulatorio, asociar:
ceftriaxona IM: 125 mg dosis nica
o cefixima VO: 400 mg dosis nica
MS
doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas durante 14 das
o, en mujeres embarazadas o lactantes, eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o
4 tomas durante 14 das
MS
metronidazol VO: 1 g/da dividido en 2 tomas durante 14 das
Las pacientes tratadas en ambulatorio deben volver a ser vistas a las 72 horas de
haber iniciado el tratamiento y hospitalizadas si su estado clnico no ha variado o
se ha deteriorado.
En el hospital, asociar:
ceftriaxona IM: 250 mg/da en una inyeccin
MS
doxiciclina VO: 200 mg/da divididos en 2 tomas
o, en mujeres embarazadas o lactantes, eritromicina VO: 2 g/da divididos en 2 o 4 tomas
MS
metronidazol VO o IV: 1 g/da dividido en 2 tomas o perfusiones
o cloranfenicol VO o IV (excepto en mujeres embarazadas): 2 g/da divididos en
4 tomas o inyecciones
El tratamiento se prolongar 2 das a partir de la mejora clnica y le deber seguir
un tratamiento con doxiciclina VO: 200 mg divididos en 2 tomas durante 14 das
(eritromicina en mujeres embarazadas)
Signos clnicos de las infecciones de origen puerperal
Fiebre alta con escalofros, dolores abdominales, loquios purulentos o malolientes,

tero grande, blando y doloroso, estado de shock a veces, enseguida despus de un
parto, un aborto espontneo o provocado.
Tratamiento de las infecciones de origen puerperal
Es imposible en la prctica distinguir una endometritis de una salpingitis o de una

parametritis. El tratamiento debe cubrir la infeccin plvica en su globalidad.
Antibioterapia:
amoxicilina+cido clavulnico IV: 6 g/da divididos en 3 inyecciones cada 8 horas
+ gentamicina IM: 5 mg/kg/da en una inyeccin
Seguir el tratamiento 48 horas (hasta la desaparicin de la fiebre) y substituir por
amoxicilina+cido clavulnico VO: 3 g/da divididos en 3 tomas hasta completar los
5 das de tratamiento.
o
ampicilina IV: 6 g/da divididos en 3 inyecciones cada 8 horas
+ metronidazol IV: 1,5 g/da divididos en 3 inyecciones cada 8 horas
+ gentamicina IM: 5 mg/kg/da en una inyeccin
Seguir el tratamiento 48 horas (hasta la desaparicin de la fiebre) y substituir por
amoxicilina VO: 3 g/da divididos en 3 tomas + metronidazol VO: 1.5 g/da divididos
en 3 tomas hasta completar los 5 das de tratamiento.
En caso de retencin placentaria, realizar un legrado digital o un raspado.
Sospecha de peritonitis o absceso plvico: el mismo antibitico y prever tratamiento
quirrgico.
233
234
El diagnstico se basa en la presencia de 3 de estos 4 signos:

secrecin vaginal gris-blanco y homognea;
pH vaginal > 4,5;
olor nauseabundo de las secreciones vaginales (pescado podrido), sobre todo en presencia de
potasa (KOH 10%);
presencia de clulas clave en las secreciones vaginales en estado fresco o con coloracin de
Gram.
El anlisis directo en estado fresco de

las secreciones muestra tricomonas
mviles (poca sensibilidad).
pH uretral o vaginal > 4-5
Mujer: secrecin vaginal amarillo verdosa, a veces

maloliente, irritacin vulvar (asintomtico en un 10
a un 50% de los casos).
Hombre: normalmente asintomtico. Si no, uretritis
con secrecin discreta y a veces disuria.
Trichomonas
vaginalis
Vaginitis
bacteriana
(Gardnerella
vaginalis y
otras
bacterias)
Al microscopio, aumento del nmero

de polinucleares neutrfilos. Los
mejores mtodos son: PCR/LCR.
Cultivo y serologa poco sensibles.
Mujer: secrecin vaginal, cervicitis (a menudo

silenciosa), salpingitis, endometritis y con menos
frecuencia disuria (asintomtico en ms de un 50%
de los casos).
Hombre: asintomtico en un 90% de los casos.
Si no, uretritis con secrecin discreta y/o disuria.
Chlamydia
trachomatis
Laboratorio
Mujer: secrecin vaginal, secrecin mucopurulenta

Mujer: el anlisis directo no es
del cuello, disuria, menorragia (asintomtica en un
suficientemente sensible.
50% de los casos).
Hombre: coloracin de Gram o al
Hombre: secrecin uretral purulenta y a veces
azul de metileno: diplococos intradisuria (asintomtica en un 5 a un 50% de los casos).
celulares y polinucleares neutrofilos
(ms de 4 por campo).
Signos clnicos ms frecuentes
Neisseria
gonorrhoeae
Grmenes
metronidazol VO: 2 g dosis nica

El metronidazol trata tambin la
tricomoniasis, difcil de distinguir
clnicamente de una vaginitis bacteriana.
El metronidazol tambin trata la vaginitis

bacteriana, difcil de distinguir clnicamente
de una tricomoniasis.
metronidazol VO: 2 g dosis nica
Tratar simultneamente una gonococia

(excepto si la coloracin Gram en el hombre
no muestra la presencia de Neisseria
gonorrhoeae).

o doxiciclina VO1: 200 mg/da durante 7 das
Evitar el ciprofloxacino si la sensibilidad

del gonococo no est demostrada.
Tratar simultneamente una clamidiasis
Tratamiento
o ceftriaxona IM: 125 mg dosis nica
Principales enfermedades de transmisin sexual Resumen
ETS - Resumen
El anlisis de las secreciones vaginales

en fresco (+ NaCl 0,9% o KOH)
muestra levaduras, filamentos y
micelios
pH vaginal normal
Primaria: treponemas al microscopio

con campo oscuro o TPHA. RPR
positivo en slo un 70% de los casos.
Sobre todo en la mujer: prurito y vulvo-vaginitis,

frecuentes prdidas vaginales de un blanco crema,
disuria.
En el hombre: balanitis y con menos frecuencia
uretritis
Primaria: ulceracin genital nica, dura, indolora

que a veces pasa desapercibida.
Ulceracin nica (o mltiples) de los rganos

genitales, dolorosa, blanda, que sangra con facilidad
al tacto.
Adenopata inguinal dolorosa y voluminosa en un
50% de los casos. Fstula en un 25% de los casos.
Tarda: enfermedad cardiovascular, neurosfilis.
Secundaria (a las 4 a 10 semanas): erupcin macular

y/o papular de las palmas de las manos y las
plantas de los pies, adenopatas, lesiones de la
mucosas, osteitis
Si no se trata, sfilis latente con recada (25%)
H. ducreyi es difcil de identificar al

microscopio o por cultivo.
Tarda: RPR o VDRL, TPHA.
Secundario: treponemas al microscopio

con campo oscuro y RPR, FTA y TPHA
Muchos portadores asintomticos. Vesculas mltiples Cultivo serolgico y PCR/LCR (slo en

sobre los rganos genitales que evolucionan hacia
el laboratorio de referencia)
ulceraciones dolorosas. En la mujer localizadas en
la vulva, vagina y el cuello y en el hombre en el pene
y a veces la uretra.
En caso de primoinfeccin: fiebre (30%), y adenopatas (50%). Recadas para 1/3 de las infecciones.
En cada recada los prdromos son ms cortos y los
sntomas son menos marcados.
Laboratorio
Signos clnicos ms frecuentes
1 Atencin: algunos medicamentos estn contraindicados en mujeres embarazadas o lactantes. Referirse al texto.
Haemophilus
ducreyi
Treponema
pallidum
Human herpes
simplex virus
tipo 2
Candida
albicans
Grmenes
o
En caso de ulceracin genital, tratar tambin

una sfilis primaria.
eritromicina VO: 2 g/da durante 7 das

o ciprofloxacino VO1: 1 g/da durante 3 das
o azitromicina VO: 1 g dosis nica
benzatina bencilpenicilina IM : 2,4 MUI dosis

nica. Para una sfilis tarda: una inyeccin
/semana durante 3 semanas
doxiciclina VO1: 200 mg/da durante 14 das
(30 das en caso de sfilis tarda)
o
eritromicina VO: 2 g/da durante 14 das
(30 das para una sfilis tarda)
En caso de ulceracin genital, tratar tambin
un chancro blando.
A ser posible, aciclovir VO dentro de las

primeras 24 horas de la aparicin de los
signos:
1 a 1,2 g/da durante 7 das para una primoinfeccin y durante 5 das para una recada.
Analgsico de nivel 1, desinfeccin local.
nistatina: 100 000 IU/da durante 14 das
clotrimazol: 200 mg/da durante 3 das
clotrimazol: 500 mg dosis nica
Tratamiento
235
Metrorragias
Metrorragias
Prdidas de sangre de origen genital que aparecen fuera de las reglas. En mujer en edad
frtil hay que investigar siempre si el sangrado est relacionado con un embarazo.
En todos los casos

Evaluar rpidamente la importancia de las prdidas sanguneas.
En caso de hemorragia importante o de estado de shock o si se requiere intervencin
quirrgica (laparotoma, cesrea):
Colocar una va venosa y una perfusin de Ringer lactato; vigilar las constantes
(pulso, TA);
Prepararse para una eventual transfusin (determinacin del grupo de la paciente
y de los potenciales donantes);
En caso de transfusin, transfundir sangre testada al menos frente a VIH, hepatitis
B y hepatitis C.
En caso de tener que transferir a un centro quirrgico, las condiciones difciles de
transporte pueden agravar la hemorragia: la paciente debe estar perfundida y
acompaada de miembros de su familia susceptibles de donarle sangre.
La ecografia no es imprescindible pero facilita determinados diagnsticos (por
ejemplo: embarazo extrauterino, placenta previa).
Prevenir o tratar una anemia asociada.
Sangrado sin relacin con el embarazo

Examen con espculo y tacto vaginal:
Bsqueda el origen del sangrado [vagina, cuello, cavidad uterina]; aspecto del
cuello;
Bsqueda de dolor a la movilizacin uterina, aumento de volumen o deformacin
del tero.
Masa friable, dura, lcero-hipertrfica en el cuello: posible cncer de cuello
(tratamiento quirrgico).
Inflamacin del cuello, sangrado mnimo, secrecin cervical purulenta, dolores
plvicos ausentes o moderados, sin fiebre: cervicitis (ver secrecin vaginal, pgina 221).
Inflamacin del cuello, tero doloroso a la movilizacin, secrecin cervical purulenta,
sangrado mnimo o moderado, dolores plvicos con o sin fiebre: salpingitis (ver
infecciones genitales altas, pgina 231).
Cuerpo uterino aumentado de volumen, irregular: fibromas uterinos (tratamiento
quirrgico nicamente en caso de fibromas voluminosos responsables de sangrados
importantes).
Cuerpo y cuello uterinos normales: pensar en un contraceptivo mal tolerado, un
cncer de cuerpo del tero (sobre todo despus de la menopausia), una
esquistosomiasis urinaria en frica subsahariana (pgina 144).
236
Sangrado durante la primera mitad del embarazo

Los dos diagnsticos a considerar prioritariamente son el embarazo extrauterino y el
aborto.
Embarazo extrauterino
Embarazo que se desarrolla fuera del tero, con mayor frecuencia en la trompa. Hay
que pensar siempre en un embarazo extrauterino en una mujer en edad frtil que
presenta dolores plvicos y/o metrorragias. Las formas clnicas son numerosas y
pueden orientar errneamente hacia una apendicitis, oclusin intestinal, salpingitis o
aborto. El mayor riesgo es la ruptura del embarazo extrauterino con hemorragia intraabdominal.
Signos clnicos y diagnstico
Contexto de amenorrea (puede estar ausente) o de irregularidad menstrual.
Prdidas de sangre marrn y poco abundante o prdidas de sangre roja de
importancia variable; en ocasiones cuadro de shock hemorrgico asociado a sangrado
mnimo sin relacin con la importancia del shock (hemorragia intra-abdominal).
Dolores plvicos; a veces distensin del abdomen, defensa.
Al tacto vaginal: masa latero-uterina sensible; dolor en el fondo de saco de Douglas
(hemoperitoneo); cuello cerrado.
El diagnstico de embarazo se confirma con un test rpido positivo (test urinario),
pero un test de embarazo negativo no descarta un embarazo extrauterino.
Si se dispone de ecografa, la visualizacin de un embarazo intra-uterino descarta el
embarazo extra-uterino. Un tero vaco asociado a un derrame intra-peritoneal hace
plausible un embarazo extrauterino, sobre todo si el test de embarazo es positivo.
Conducta a seguir
En caso de duda (test de embarazo negativo, sin signos de ruptura y hemodinmica
estable) hospitalizar para vigilancia, en centro quirrgico si es posible. Si no, tranferir a
un centro quirrgico para laparotoma de urgencia.
Amenaza de aborto
Signos clnicos
En un contexto de amenorrea: prdidas mnimas de sangre roja, dolores plvicos, cuello
cerrado.
Conducta a seguir
Buscar un cuerpo extrao o una herida vaginal sugestiva de aborto provocado;
eliminar los cuerpos extraos, limpiar la herida, poner al da la vacunacin
antitetnica (pgina 164).
Tratar el dolor: paracetamol o espasmoltico VO
Reposo
Aborto en curso
Signos clnicos
Prdidas de sangre roja, de volumen variable, mezcladas con restos ovulares,
contracciones uterinas, cuello abierto.
237
Metrorragias
Conducta a seguir
Buscar un cuerpo extrao o una herida vaginal sugestiva de aborto provocado;
eliminar los cuerpos extraos, limpiar la herida, poner al da la vacunacin
antitetnica (pgina 164).
Tratar el dolor: anti-inflamatorio o espasmoltico
Segn el momento del embarazo:
Antes de 10 semanas de amenorrea: la expulsin frecuentemente es completa. Vigilar,
intervenir nicamente en caso de sangrado importante (aspirado).
Entre 10 y 12 semanas de amenorrea: se precisa con frecuencia la evacuacin uterina.
El aspirado manual por vaco es el mtodo a priorizar (ms fcil de practicar,
menos traumtico y doloroso que un legrado).
La administracin de misoprostol (600 g VO dosis nica) puede permitir evitar el
mtodo instrumental pero puede fracasar. Comprobar la vacuidad uterina en los
das siguientes. En caso de fracaso, hay que recurrir indefectiblemente al mtodo
instrumental.
Despus de las 12 semanas de amenorrea: no romper las membranas, permitir la
progresin del trabajo de parto. La placenta normalmente se evacua con el feto. En
caso de duda al examinar la placenta o en caso de hemorragia, legrado digital
rpidamente despus de la expulsin. Esta maniobra, si se difiere, ya no es posible al
retraerse el cuello, habiendo entonces que practicar un legrado con un riesgo
importante de perforacin uterina.
En caso de aborto sptico (dolores plvicos, tero sensible, prdidas ftidas):
antibioticoterapia ver infecciones de origen puerperal, pgina 233.
Sangrado durante la segunda mitad del embarazo

Tres son los diagnsticos placenta previa, hematoma retroplacentario y ruptura
uterina que ponen en peligro rpidamente la vida de la madre y el nio. Estas
patologas deben referirse a un centro quirrgico.
Cuando no se encuentra ninguna otra causa, hay que pensar en la posibilidad de una
amenaza de parto prematuro.
Placenta previa
Placenta que obtura el orificio interno del cuello en parte o en su totalidad. La placenta
previa se demuestra por un sangrado en el tercer trimestre y conlleva un riesgo
importante de hemorragia en el curso del parto.
Signos clnicos y diagnstico
Hemorragia sbita de sangre roja, ms o menos abundante, indolora.
El tacto vaginal debe ser extremadamente prudente para no desencadenar una
hemorragia masiva: tero blando, es posible la percepcin de desviacin del cuello y
deformacin del segmento inferior debido a la placenta previa; si el cuello est
dilatado, es posible la percepcin de la placenta en el cuello. No repetir el examen.
Si se dispone de ecografia, puede evitarse el tacto vaginal.
Conducta a seguir
Si la hemorragia es mnima y el trabajo de parto no se ha desencadenado: reposo en
cama y vigilancia.
Si la hemorragia es importante y/o se ha desencadenado el trabajo de parto:
transferir a un centro quirrgico.
238
Hematoma retroplacentario
Hematoma entre la placenta y la pared uterina constituido por el desprendimiento de la
placenta antes del nacimiento del nio.
Signos clnicos
Prdidas de sangre negruzca, poco abundantes, a veces ausentes, o estado de shock,
no siempre congruente con las prdidas sanguneas visibles ya que el sangrado es
intra-abdominal.
Dolor plvico brutal, intenso, continuo.
Utero contrado permanentemente (tero leoso); frecuentemente, desaparicin de
latidos fetales (muerte fetal).
Frecuentemente, contexto de pre-eclampsia.
Conducta a seguir
Transferir a centro quirrgico.
Rotura uterina
Desgarro de la pared uterina acontecido en la mayora de los casos en el curso del
trabajo de parto, favorecido por el uso abusivo de oxitocina.
Signos clnicos
Pre-rotura: trabajo de parto prolongado, agitacin, alteracin del estado general, falta
de relajacin uterina, dolores abdominales continuados ms fuertes que las
contracciones.
Rotura: desaparicin de las contracciones uterinas, estado de shock, a veces
palpacin del feto muerto expulsado al abdomen materno.
Conducta a seguir
Transferir a centro quirrgico para laparotoma urgente.
Amenaza de parto prematuro
Signos clnicos
Contracciones uterinas regulares y modificacin del cuello (borrado y abierto) antes de
las 37 semanas de amenorrea (antes del inicio del noveno mes). La amenaza de parto
prematuro no siempre se acompaa de metrorragias. Si son presentes, son mnimas.
Conducta a seguir
Reposo estricto en la cama
Permitir el parto en los casos siguientes: embarazo de ms de 37 semanas; el cuello
est dilatado ms de 3-4 cm; hay sangrado importante; en caso de sufrimiento fetal
agudo o si el nio est muerto; en caso de infeccin amnitica o de pre-eclampsia.
Si no, tocolisis:
nifedipino oral (cpsula de liberacin inmediata): 10 mg por via oral, a repetir cada
15 minutos si las contracciones persisten (mximo 4 dosis o 40 mg), seguidos de
20 mg cada 6 horas durante 48 horas.
239
Metrorragias
o, en su defecto,
salbutamol perfusin IV durante 48 horas como mximo: diluir 5 mg (10 ampollas de
0,5 mg) en 500 ml de glucosa al 5% o de cloruro sdico al 0,9% para obtener una
solucin que contenga 10 microgramos/ml.
Iniciar a un ritmo de 15 a 20 microgramos/minuto (30 a 40 gotas/minuto).
Si las contracciones persisten, aumentar 10 a 20 gotas/minuto cada 30 minutos, sin
sobrepasar los 45 microgramos/minuto (90 gotas/minuto), hasta que las
contracciones hayan cesado.
Mantener la perfusin durante una hora despus del cese de las contracciones y
seguidamente reducir el ritmo a la mitad cada 6 horas.
Controlar regularmente la frecuencia cardiaca materna, reducir el ritmo de perfusin
en presencia de taquicardia materna mayor de 120/minuto.
No administrar simultneamente nifedipino y salbutamol.
O bien la tocolisis es eficaz y las contracciones cesan o se atenan: en ambos casos, no
continuar la tocolisis ms all de 48 horas. Permanecer en reposo el resto del embarazo.
O bien la tocolisis no es eficaz, las contracciones peristen y el trabajo de parto empieza:
prepararse para hacerse cargo de un recin nacido prematuro.
Hemorragia del alumbramiento

Hemorragia que excede en ms de 500 ml el normal alumbramiento de la placenta y
acontece dentro de las 24 horas (con frecuencia inmediatamente) despus del
nacimiento del nio. Se trata con frecuencia de una retencin placentaria o de una
atona uterina. Una ruptura uterina o un desgarro del cuello uterino o de la vagina
pueden ser tambin las causas.
Conducta a seguir
Si TA sistlica es < 90 mmHg, elevar las piernas (mantener o poner de nuevo los pies
en los estribos de la mesa de parto).
Bajo anestesia general y profilaxis antibitica (amipicilina o cefazolina IV 2 g dosis
nica): alumbramiento artificial inmediato si la placenta no se alumbra y revisin
uterina sistemtica para retirar los eventuales cogulos y restos placentarios y
verificar la ausencia de rotura uterina.
Seguidamente oxitocina 10 UI en 500 ml de Ringer lactato a un ritmo de
80 gotas/minuto. Al mismo tiempo administrar 5 a 10 UI en IV directa lenta
repitiendo si es necesario hasta que el tero est firme y retrado sin sobrepasar la
dosis total de 60 UI.
Verificar la ausencia de herida en el cuello o la vagina por medio de un examen con
valvas (o con un espculo).
Masaje uterino para expulsar los cogulos y favorecer la retraccin uterina.
Continuar la vigilancia hemodinmica. El sangrado debe disminuir y el utero
permanecer firme.
Medir la hemoglobina
Poner una sonda urinaria para facilitar la retraccin uterina.
Para ms informacin sobre el manejo de las metrorragias relacionadas con el
embarazo, consultar la gua Obstetricia en situacin de aislamiento, MSF.
240
CAPTULO 10
Patologa
mdico-quirrgica
Curas
243
Tratamiento de una herida simple
247
Quemaduras
257
Abscesos
263
Piomiositis
268
lcera de pierna
270
Picaduras y mordeduras venenosas
272
Infecciones dentarias
276
10
Curas
10. Patologa mdico-quirrgica
Conjunto de actos realizados con el objetivo de obtener la cicatrizacin de una herida

(limpieza, desinfeccin y proteccin) respetando las reglas de higiene.
No hay que cubrir todas las heridas a menos que las condiciones del entorno sean
adversas calor, humedad y por tanto puedan contribuir al desarrollo de una
infeccin (por ejemplo: heridas limpias suturadas hace varios das o pequeas
heridas secas sin suturas).
Material
Instrumental
1 pinza de Kocher o de Pean,
1 pinza de diseccin,
1 tijeras quirrgicas o 1 bistur para escindir los tejidos necrticos, cortar las
compresas y los hilos,
5 a 10 compresas.
El instrumental, que debe utilizarse para realizar una sola cura a un solo paciente,
tiene que estar empaquetados en un mismo envoltorio (papel, tejido o caja metlica)
para limitar las manipulaciones fuentes de falta de asepsia y, despus, esterilizadas
en el autoclave.
A falta de instrumental estril, las curas pueden realizarse con guantes estriles.
Productos consumibles
compresas estriles,
guantes no estriles de un solo uso,
esparadrapo y/o venda de crepe o gasa,
suero fisiolgico o, en su defecto, agua filtrada y hervida,
antisptico (ver utilizacin de antispticos, pgina 246),
analgsicos.
Organizacin de las curas
Una organizacin rigurosa a la hora de realizar las curas, facilita el respeto de la higiene
y disminuye el riesgo de contaminacin accidental de una herida o la transmisin de
grmenes de un paciente a otro:
Reservar para aquellos pacientes que puedan valerse por s mismo una sala especial
de curas. Cada da, habr que limpiar minuciosamente esta sala y eliminar los
desechos. La mesa de curas debe desinfectarse entre paciente y paciente.
En aquellos pacientes que deban guardar cama realizar la cura in situ. Utilizar a ser
posible un carrito de curas limpio y desinfectado disponiendo, en la parte superior,
material estril y/o limpio (instrumental, compresas, etc.) y en la parte inferior, el
material sptico (recipiente para la descontaminacin del instrumental, caja de
seguridad para objetos punzantes y cortantes, recipiente o bolsa de basura para los
desechos).
Disponer de todo el material necesario y de suficiente luz. Prever la ayuda de un
asistente por si fuera necesario.
243
10
Curas
Usar gafas protectoras si hay riesgo de salpicaduras a causa de una herida muy
supurante.
Proceder siempre de lo ms limpio a lo ms sucio. Empezar a curar siempre a los
pacientes cuyas heridas no estn infectadas. Si un mismo paciente requiere diversas
curas, empezar por la herida ms limpia.
Tcnica
Administrar un analgsico antes de la cura si se prev que sta va a ser dolorosa y

esperar el tiempo necesario para que el medicamento haga efecto antes de intervenir
(ver dolor, pgina 28).
Instalar al paciente lo ms cmodamente posible, al abrigo de las miradas y
procurando preservar su intimidad durante la cura.
Explicar al paciente la cura que se le va a realizar, procurando que coopere en la
medida de lo posible.
Cambiar obligatoriamente de instrumental (o de guantes estriles) con cada nuevo
paciente.
En un mismo paciente utilizar el mismo antisptico en todas las curas para as evitar
interacciones medicamentosas (ver utilizacin de antispticos, pgina 246)
Retirar el apsito usado
Lavarse las manos (con jabn ordinario durante por lo menos 15 segundos).
Usar guantes no estriles y quitar el vendaje, el esparadrapo y las compresas
superficiales.
Actuar con mucho cuidado al quitar las ltimas compresas. Si se adhieren a la herida,
embeberlas de un lquido estril (cloruro sdico al 0,9% o agua estril) antes de sacarlas.
Observar el aspecto de las compresas manchadas. En caso de secrecin importante,
de color verdoso y maloliente: pensar que la herida puede haberse infectado.
Tirar el apsito y los guantes no estriles en el recipiente previsto para este fin.
Examen de la herida
En caso de heridas abiertas, prdida de tejido cutneo o lcera, el color de la herida

indicar la evolucin de la cicatrizacin:
color negro = tejido necrtico: escara seca o hmeda infectada.
color amarillo o verdoso = tejido infectado y presencia de pus.
color rojo = granulacin, suele ser signo de una buena cicatrizacin (a menos que
haya hipertrofia). Por el contrario, la presencia de bordes rojos indica una
inflamacin que puede acabar en infeccin.
color rosado = epidermizacin, fase ltima de la cicatrizacin que empieza en los
bordes de la herida.
Heridas suturadas: cuando hay signos localizados de supuracin asociados a un
dolor deber procederse a la sustraccin de varios puntos para evitar la propagacin
de la infeccin:
bordes indurados rojos y dolorosos,
secrecin de pus entre los puntos, ya sea de forma espontnea o al presionar una y
otra parte de la herida,
crepitacin subcutnea entorno a la herida, linfangitis.
En cualquier caso, siempre que haya signos locales de infeccin, descartar signos
generales de infeccin (fiebre, escalofros, alteracin del estado general).
244
Tcnica de realizacin de curas utilizando instrumental estril
Lavarse de nuevo las manos o si no fuera posible, friccionarlas con una solucin que
contenga alcohol.
Abrir la caja de curas comprobando que el embalaje y la fecha de esterilizacin sean

correctos.
Coger una de las pinzas estriles sin tocar nada con los dedos.
Coger una segunda pinza ayudndose de la primera.
Coger una compresa con una de las 2 pinzas y hacer un tampn doblndola en cuatro
partes.
Heridas suturadas limpias o heridas abiertas con tejido de granulacin:

limpiar con cloruro sdico al 0,9% o con agua estril siempre empezando por la
parte ms limpia hacia la ms sucia para eliminar residuos orgnicos (cambiar el
tampn despus de cada pasada);
secar taponando con una compresa estril;
aplicar el antisptico y dejarlo que haga efecto durante un minuto;
recubrir con compresas estriles una herida suturada limpia y con una gasa con
parafina las heridas abiertas, haciendo que sobresalgan algunos centmetros de la
herida;
sujetar los apsitos con esparadrapo o un vendaje.
Heridas abiertas necrticas o infectadas:

Tras limpiar la herida como indicado anteriormente, aplicar vaselina simple y
eliminar los tejidos necrticos o infectados en cada cura, hasta que la herida quede
totalmente limpia.
Tirar el material cortante y punzante en un contenedor especfico y el resto de
desechos en un recipiente previsto para tal efecto.
Sumergir los instrumentos en un bao decontaminante lo ms rpidamente posible.
Lavarse de nuevo las manos al finalizar la cura (lavado simple).
El principio contina siendo el mismo si a falta de instrumental se utilizan guantes

estriles.
Frecuencia de las curas
Heridas suturadas y limpias: volver a curar al cabo de 5 das si la herida es indolora,

inodora, y el apsito est limpio. La decisin de cubrir o no la herida una vez est
seca depender del contexto y de los hbitos locales.
Heridas suturadas e infectadas: sacar uno o varios hilos (puntos) y eliminar el pus.
Realizar una cura al da por lo menos.
Heridas abiertas sucias: limpiar eliminando las secreciones y cambiar el apsito a
diario.
Heridas abiertas con granulacin: curar cada dos o tres das excepto si la granulacin
es hipertrfica (en este caso, aplicar localmente corticoides).
Eleccin y utilizacin de antispticos

Ver cuadro en la pgina siguiente.
245
10
246
(PVI)
polividona
yodada al 10%
violeta de genciana
tosilcloramida
sdica (cloramina)
NaDCC
clorhexidina 5%
solucin concentrada
solucin concentrada
clorhexidina 1,5%
+ cetrimida 15%
ANTISPTICO
Solucin al 10%
(pura)
Solucin al 0,5%
1 parte de PVI al 10%
+ 19 partes de agua
5 g (una cucharilla de caf)

en 1 litro de agua
Agitar, dejar reposar, filtrar
para eliminar el depsito
5 g en 1 litro de agua ( 2 g en
1 litro de agua para las mucosas
o en caso de uso prolongado)
1 g de cloro activo
en 1 litro de agua
10 ml de solucin concentrada
en 1 litro de agua
20 ml de solucin concentrada
en 1 litro de agua
PREPARACIN 1
- Evitar el contacto con los ojos.

- Puede provocar pigmentaciones permanentes: evitar el contacto con el rostro.
1 semana
mximo
Preparar en el
momento de
utilizarlo, no guardar - No volver a utilizar de forma repetida:
en grandes superficies ni en las
mucosas;
en mujeres embarazadas en el 2 y
3er trimestre de gestacin, mujeres y
En un recipiente
nios lactantes: riesgo de reabsorcin
opaco cerrado
transcutnea del yodo
- No utilizar jams con un derivado del
mercurio: riesgo de necrosis.
- En caso de utilizacin prolongada,

proteger la piel sana entorno a la herida
con vaselina.
- No colocar junto a los comprimidos
orales.
- No utilizar para el lavado de odos ni

para vendajes oclusivos.
- No utilizar en estado puro ni simultneamente con otro antisptico o jabn
(inactivacin).
- Evitar el contacto con los ojos, el tejido
cerebral (y las cavidades naturales para
la clorhexidina + cetrimida).
- Evitar la utilizacin prolongada en las
mucosas, sobre todo en los genitales y
en nios lactantes.
PRECAUCIONES
1 semana
mximo, en un
frasco opaco o de
de cristal oscuro
no metlico)
1 semana
mximo
1 semana
mximo
CONSERVACIN
1 Utilizar agua corriente o hervida y filtrada si fuera necesario. Lavar y secar con cuidado el frasco antes de volver a llenarlo.
- Heridas y quemaduras poco

extendidas
- Antisepsia de la piel antes de
una inyeccin o puncin
- Antisepsia de la piel del campo
operatorio
- Antisepsia de las manos
- Micosis e infecciones virales
de la piel
- Lavado bucal
- Pequeas heridas superficiales

- Micosis de la piel y de las
mucosas bucales y vaginales
- Dermatosis supurantes
(imptigo, eczema, etc.)
- Heridas infectadas o necrticas,

lceras, abscesos
- Antisepsia de la piel
- Heridas, quemaduras, lceras,
abscesos
INDICACIONES
Curas
Una herida simple es una ruptura de la continuidad cutnea limitada en profundidad

al tejido graso subcutneo, sin afectar el tejido noble (msculo, hueso, articulacin,
grandes arterias, nervios, tendones) y sin prdida importante de sustancia.
El tratamiento tiene por objeto asegurar la cicatrizacin rpida de una herida sin
complicaciones infecciosas ni secuelas. Existen algunas reglas elementales:
tratar rpidamente todas las heridas respetando las reglas de asepsia y la
cronologa de acciones iniciales: lavado-exploracin-limpieza;
identificar las heridas que necesitan sutura y las que no (las suturas a veces pueden
resultar nefastas o peligrosas);
practicar de inmediato la sutura de heridas simples recientes (menos de 6 horas) y
poco contaminadas y posponer la sutura de heridas muy contaminadas y/o de ms
de 6 horas;
prevenir el riesgo de infeccin local (abscesos) o general (gangrena gaseosa; ttanos,
ver pgina 64).
Material
Instrumental (Figuras 1a a 1d)
normalmente basta con: una pinza de diseccin, un porta-agujas, unas tijeras

quirrgicas, y una pinza de Kocher o de Pean,
en caso de heridas profundas, pueden tambin resultar tiles: una o dos pinzas
hemostticas, separadores de Farabeuf y un bistur.
El instrumental de sutura para un paciente debe embalarse y esterilizarse junto (set de

sutura) limitando as la manipulacin del mismo y la falta de asepsia.
Productos consumibles
10
anestesia local: jeringuilla y aguja estriles; lidocaina al 1% (sin epinefrina),

guantes estriles, campos fenestrados estriles,
hilos de sutura reabsorbentes y no reabsorbentes,

antisptico y caja de curas,
drenaje: lmina de caucho, crines de nylon para la fijacin.
247
Tcnica
Instalar al paciente lo ms cmodamente posible, disponer de todo el material

necesario y de suficiente luz.
Explicar al paciente la cura que se le va a practicar para conseguir su mxima

cooperacin.
En el caso de nios, contar con la ayuda de un asistente para sujetarles si fuera
necesario.
Lavado inicial de la herida
Usar vestimenta adecuada: guantes estriles en todos los casos, un delantal y gafas
protectoras si existe el riesgo de salpicaduras o proyecciones en el caso de heridas
sangrantes.
Proceder a lavar con agua y jabn ordinario durante el tiempo que requiera la herida
(cuanto ms sucia ms tiempo).
Utilizar un cepillo estril si fuera necesario. Siempre es preferible un lavado a chorro

que por inmersin.
Una herida ya infectada asociada a signos generales (fiebre, escalofros, alteracin del
estado general) puede justificar una antibioterapia por va general por lo menos una
hora antes de empezar el lavado.
Exploracin
Lavarse las manos y despus usar guantes estriles.
Recubrir generosamente la herida y la piel a su alrededor con polividona yodada al 10%.

Cubrir la herida con un campo fenestrado estril.
Poner un anestsico local (lidocaina al 1%) pinchando en los bordes de la herida y

esperar por lo menos 2 minutos a que el producto haga efecto.
Proceder con minuciosidad limpiando de la superficie hacia la parte ms profunda y

explorando as la totalidad de la herida y las zonas despegadas subcutneas. Si fuera
necesario, contar con la ayuda de un asistente.
Tener en cuenta la situacin anatmica de la herida por si algn tejido noble ha sido
afectado (el examen clnico del miembro subyacente a la herida desde el punto de
vista motor, sensitivo y tendinoso resulta indispensable de cara a una posible
exploracin quirrgica):
una herida que comunica con una fractura es una fractura abierta,
una herida prxima a una articulacin puede ser una herida articular,
una herida en la mano o el pie puede afectar los nervios y/o tendones,
una herida prxima a una gran arteria puede ser una herida arterial, incluso si ya
no sangra.
Buscar y extraer cualquier cuerpo extrao si lo hubiese.
La exploracin debe hacerse en un quirfano cuando no puede ser completa (en caso
de dolor o de hemorragia importante por ejemplo).
248
Limpieza
La limpieza de una herida tiene por objeto la eliminacin de todos los tejidos muertos
que favorecen la proliferacin bacteriana y la infeccin.
La limpieza es nula o muy reducida en el caso de heridas limpias. Las heridas ms

profundas, irregulares y extendidas requieren una mayor limpieza.
Cortar la piel de los bordes de la herida con mucha prudencia sobre todo a nivel del
rostro.
Cortar tanto como se requiera los tejidos subcutneos y la grasa de aspecto dudoso a
fin de dejar slo aquellos tejidos bien irrigados.
Sutura inmediata de las heridas simples
La sutura de una herida simple puede tener consecuencias dramticas para el

paciente si no se cumplen las condiciones de una cicatrizacin sin infeccin.
La decisin de suturar de inmediato slo debe tomarse despus de lavar, explorar y

limpiar suficientemente la herida y a condicin que: se trate de una herida simple
reciente (menos de 6 horas) y que no presente ningn tejido muerto o contuso (puede
ampliarse el plazo a 24 horas en heridas en la cara, el cuero cabelludo, las
extremidades superiores o la mano).
Las mordeduras (para el tratamiento local, ver tambin rabia, pgina 185), heridas de
bala, por explosin de un proyectil o de una mina jams deben suturarse de
inmediato.
Sutura retardada de heridas simples
Las heridas que no cumplan las condiciones anteriores no deben suturarse de

inmediato.
Tras el lavado, la exploracin y la limpieza, aplicar un apsito simple sobre la herida

abierta.
Cambiando el apsito cada da y eliminando los tejidos muertos se garantiza la
limpieza total de la herida.
Al cabo de 72 horas y si no se observan signos locales de infeccin, la herida podr

suturarse.
Cicatrizacin de heridas infectadas que no pueden suturarse
Si no se cumplen las condiciones de limpieza de la herida, la cicatrizacin se obtendr

sin sutura, ya sea de forma espontnea (cicatrizacin dirigida), o mediante un injerto
cutneo (una vez la herida est limpia) si la prdida de sustancia es importante.
249
10
Figura 1a
Pinza de Kocher
recta, con dientes
Figura 1b
Pinza de Kelly,
curva, sin dientes
Figura 1c
Pequea pinza hemosttica,
curva, sin dientes
Figura 1d
Separadores de Farabeuf
Figuras 1: Instrumentos bsicos
250
Figura 2a
Colocar siempre la hoja en el bistur con un porta-agujas.
Cambiar la hoja en cada intervencin.
Figura 2b
Una pinza de diseccin no se sostiene apoyndose en la palma de la mano, sino que
debe apoyarse entre el pulgar y el ndice. Utilizar la pinza con dientes slo para la piel.
10
Figura 2c
En los anillos de un porta-agujas o de unas tijeras, se introducen el pulgar
y el cuarto dedo. El ndice se utiliza para estabilizar el instrumento.
Figuras 2: Cmo sostener el instrumental
251
Figura 3a
Limpieza de una herida contusa con bordes desflecados: regularizacin
de los bordes con un bistur. Ser conservador en las heridas faciales.
Figura 3b
Escisin de los bordes de una aponeurosis para prevenir la necrosis.
Figura 3c
Escisin de un msculo contuso
Figuras 3: Limpieza de una herida
Debe practicarse con mucha prudencia: extirpar los tejidos contusos
o los fragmentos desgarrados casi necrticos.
252
Figura 4a
Enrollar el hilo alrededor del porta-agujas sin olvidar en que sentido hemos girado.
Coger el otro extremo del hilo y estirarlo a travs del asa para hacer el primer nudo.
Descender el nudo de forma que la herida se vaya cerrando.
Figura 4b
El segundo giro se efecta en el otro sentido.
Para hacer una sutura son necesarios al menos 3 nudos, alternando el sentido cada vez.
10
Figura 4c
En principio el primer nudo
debe ser plano.
Figura 4d
El segundo nudo se har
en el sentido contrario.
Figuras 4: Ejercicios de nudos con pinza
253
Figura 4e
Figura 4f
Coger el otro extremo del hilo con el porta-agujas.
Figura 4g
Primer nudo plano.
Deslizar la lazada con la mano que sujeta el cabo libre, estirando el otro extremo
con el porta-agujas. Apretar sin causar isquemia de los tejidos.
Figura 4h
Figura 4i
Segundo nudo en el otro sentido
Figuras 4: Ejercicio de nudos con pinza (continuacin)

254
Figura 5a
Figura 5b
Las suturas deben ser tan profundas como anchas.
Figura 5c
Figura 5d
Sutura poco profunda: los bordes de la herida se invaginan.
10
Figura 5e
Bordes mal encarados
Figura 5f
No hacer el nudo sobre la herida.
Figuras 5: Problemas especficos
255
Figura 6: Punto de ngulo
Figura 7: Cierre de la piel con puntos separados con hilo no reabsorbible.
256
Quemaduras
Las quemaduras son lesiones producidas por el calor, la electricidad o sustancias

qumicas. Las quemaduras extensas ponen en juego el pronstico vital por diferentes
mecanismos (shock hipovolmico, shock sptico). Algunas quemaduras son
altamente incapacitantes.
Las quemaduras comportan dolor importante, con frecuencia subestimado y tratado
de forma inadecuada o insuficiente.
Como en el caso de cualquier herida, es importante determinar si las quemaduras son
accidentales o intencionadas (tentativa de suicidio, agresin) a fin de prestarle el
debido seguimiento (ver anamnesis, pgina 10).
Valoracin del paciente quemado
Valoramos la gravedad de una quemadura en funcin de:

su extensin expresada en porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ);
su profundidad;
su localizacin: las quemaduras en el rostro, las manos, los pies, los pliegues de
flexin y el perineo son graves desde el punto de vista funcional;
la edad del paciente: gravedad en edades extremas de la vida;
el estado de salud anterior a la quemadura: mal estado general, desnutricin, etc.;
inhalacin de vapores, humos, gas txico (quemadura en ambiente confinado).
Extensin de las quemaduras: una estimacin rpida del porcentaje de SCQ puede
hacerse utilizando la tabla de Lund-Browder.
10
Cara anterior
Cara posterior
Porcentaje relativo de las superficies corporales en funcin de la edad

0
Edad en aos
5
10
15
Adulto
4 1/2
4 3/4
A- 1/2 de la cabeza
9 1/2
8 1/2
6 1/2
5 1/2
4 1/2
C- 1/2 de la pierna
2 1/2
2 1/2
2 3/4
3 1/4
B- 1/2 del muslo
2 3/4
3 1/4
4 1/4
3 1/2
3 1/2
257
Quemaduras
Profundidad de las quemaduras (para el clculo de la superficie quemada slo se

tienen en cuenta las de segundo y tercer grado):
Primer grado
Eritema doloroso
Segundo grado profundo
Piel blanca moteada de rojo, blanda; disminucin de la

sensibilidad
Segundo grado superficial

Tercer grado
Eritema doloroso con flictenas
Piel negra, marrn o blanca, indurada, insensible
Tratamiento
Las curas locales tienen por objeto favorecer la cicatrizacin evitando la infeccin y las
retracciones.
Las curas generales tienen por objeto compensar las prdidas de lquido y prevenir o
tratar el shock.
El tratamiento del dolor resulta esencial puesto que permite tranquilizar al paciente y
reducir la morbilidad.
Cuidados inmediatos: refrescar la zona quemada con agua fresca (20C). Evitar la
hipotermia.
Quemaduras benignas o medias (en ambulatorio)
El paciente presenta un buen estado general; sin quemaduras en el rostro, manos,

perineo o pliegues de flexin y superficie quemada de:
segundo grado: inferior al 10% en nios y al 15% en adultos
o
tercer grado: inferior al 2%
Limpiar con un antisptico sin alcohol (1/4 de polividona yodada al 10% + 3/4 de cloruro
sdico al 0,9%).
Aplicar sulfadiazina argntica o, en su defecto, compresas de gasa estriles con parafina.
Cubrir con un vendaje estril.
Tratar el dolor: ver tratamiento del dolor en pacientes quemados, pgina 261.
Observacin: las quemaduras aisladas de manos, rostro, perineo o de los pliegues de

flexin son graves desde el punto de vista funcional, pero no ponen necesariamente el
pronstico vital en juego. Requieren hospitalizacin y cuidados locales especiales.
Quemaduras graves (en el hospital)
Superficie quemada superior al 10% en nios y al 15 % en adultos; pacientes muy

jvenes o de edad avanzada o que presenten un mal estado de salud.
A. Cuidados generales
Reanimacin: de forma prioritaria, tratar o prevenir el shock hipovolmico:

Valorar la gravedad del shock (pulso, TA), pesar al paciente, colocar una sonda
urinaria para medir la diuresis de forma fiable.
Colocar una perfusin: una buena va venosa perifrica en la piel sana resulta
esencial pues con gran rapidez el acceso venoso se convierte en un problema.
Practicar venotoma si necesario.
258
Necesidad de aporte lquido durante las primeras 24 horas:

Lquidos de sustitucin (compensacin hidro-electroltica por prdidas debidas a las
quemaduras) + lquidos de mantenimiento (necesidades bsicas, prdidas insensibles).
Las necesidades lquidas se calculan a partir del momento que se produce la
quemadura y no a partir de la hospitalizacin (ver ejemplo a continuacin).
Nios
Lquidos de
sustitucin
3 ml x peso (kg) x % SCQ/24 h

La mitad de este volumen debe ser
administrada dentro de las primeras
8 horas y la otra mitad dentro de las
16 horas siguientes.
Ringer lactato
Adultos
3 ml x peso (kg) x % SCQ/24 h
La mitad de este volumen debe ser
administrada dentro de las primeras
8 horas y la otra mitad dentro de las
16 horas siguientes.
Ringer lactato
Lquidos de
1/3 de Ringer lactato + 2/3 de glucosa
1/2 de Ringer lactato + 1/2 de glucosa
mantenimiento al 5%
al 5%
4 ml/kg/h para los 10 primeros kg
35 ml/kg/24 h
+ 2 ml/kg/h para los 10 kg siguientes
+ 1 ml/kg/h para nios de ms de
20 kg
En nios, es indispensable realizar una estimacin precisa de la extensin de las

quemaduras (%SCQ) puesto que los nios son muy sensibles a cualquier
insuficiencia o exceso de lquidos.
Ejemplo: nio de 20 kg de peso con una superficie corporal quemada (SCQ) del 30%
- lquidos de sustitucin: 3 (ml) x 20 (kg) x 30 (%) = 1800 ml (900 ml administrados
durante las primeras 8 horas y 900 ml durante las siguientes 16 horas)
Si las quemaduras se produjeron a las 16 horas y el nio fue hospitalizado a las
18 horas, es decir dos horas despus, el volumen del lquido de sustitucin
(900 ml) que deber administrarse tericamente en el transcurso de las primeras
8 horas se administrar durante 8 h - 2 h = 6 h, de las 18 a las 0 horas.
ms
- lquidos de mantenimiento: 4 (ml) x 10 (kg) + 2 (ml) x 10 (kg) = 60 ml/h (es decir
1440 ml/24 h)
Estos volmenes se ofrecen slo a ttulo indicativo. Reevaluar regularmente las
necesidades utilizando como gua la diuresis (que debe mantenerse entre 0,5 y
1 ml/kg/hora) y la ausencia de signos de sobrecarga pulmonar. La va digestiva
(SRO) puede ser utilizada en cuanto el paciente la tolere.
Necesidades de aportes lquidos durante las 24 horas siguientes:

Para nios y adultos: lquidos de sustitucin: Ringer lactato, 50% del volumen durante las
primeras 24 horas + lquidos de mantenimiento: igual que durante las primeras 24 horas.
Esforzarse por hacer beber al paciente con frecuencia (SRO) en pequeos sorbos.
Para los aportes hdricos y calricos, la va digestiva debe utilizarse en cuanto el
paciente la tolere.
Tratar el dolor: ver tratamiento del dolor en pacientes quemados, pgina 261.
Profilaxis antitetnica (ver ttanos, pgina 164).
Colocar al paciente quemado en un ambiente clido (> 28C) y limpio (lavarse las
manos obligatoriamente antes y despus del contacto).
259
10
Quemaduras
No administrar sistemticamente una antibioterapia pues esto slo contribuira al

desarrollo de grmenes resistentes. En caso de infeccin patente, fiebre persistente o
signos de septicemia: antibioterapia por va general durante por lo menos 6 das;
jams antibioterapia local por si sola. Al principio la fiebre no es un signo de
infeccin sino una respuesta del organismo a la agresin causada por la quemadura.
Alimentacin: dar prioridad a la va digestiva y aumentar la racin calrica y

protenica.
Aadir a las comidas habituales: 25 kcal/kg/da + 40 kcal por % SCB. A ttulo
indicativo:
100 g de manteca de cacahuete
100 g de gambas rosadas secas
Aporte en kcal
Aporte en protenas (g)
362
62
550
25
100 g de pescado seco
269
47
1 huevo (de gallina)
80
100 g de pollo hervido

100 ml de leche entera
183
79
30
4
Fuera de las comidas, aadir la ingestin de otros alimentos: leche + azcar +

huevo por ejemplo o 2 galletas ricas en protenas del tipo BP5 (250 kcal y 15 g de
protenas/galleta).
Vigilar y compensar la anemia debida a la destruccin de hemates, al dficit

alimentario y a las curas repetidas ( sales de hierro VO, ver anemia, pgina 35). En
algunos casos (peri-operatorio y sndrome inflamatorio) puede ser necesario practicar
una transfusin sangunea.
Empezar la fisioterapia lo antes posible y mantener las manos quemadas en posicin

alzada para disminuir la hinchazn y el dolor. Entre las sesiones de fisioterapia,
prevenir las retracciones inmovilizando los pliegues de flexin en posicin de
extensin mxima y no en posicin funcional.
B. Cuidados locales
Las quemaduras esterilizan los tejidos, pero al cabo de poco tiempo el riesgo de
contaminacin reaparece y se hace prcticamente inevitable. A veces, son los tratamientos
tradicionales los que la favorecen (aplicacin de boiga de vaca, petrleo, etc.).
En caso de quemaduras extensas y en los nios, practicar las curas en el quirfano bajo
anestesia general (ketamina).
En todos los casos:

Asepsia quirrgica rigurosa: utilizar campos, guantes, pinzas y compresas estriles.
Limpiar (1/4 de polividona yodada al 10% + 3/4 de cloruro sdico al 0,9%) y frotar para
eliminar los tejidos muertos.
Cortar las flictenas con tijeras.
Levantar las escaras negruzcas que a menudo esconden concentraciones purulentas,
hacer una escisin con el bistur en los fragmentos necrticos (aponeurosis, msculo e
incluso tendn). Reevaluar entonces la superficie corporal quemada.
Las curas provocan dolores intensos y requieren la administracin de un analgsico:
ver tratamiento del dolor en pacientes quemados, pgina 261.
260
Primera cura: dos mtodos

a) Vendajes oclusivos gruesos
Aplicar sulfadiazina argntica. Recubrir con una capa gruesa de compresas estriles
y despus con una gasa poco apretada.
Si se utiliza este mtodo, el vendaje obligatoriamente debe ser grueso: no basta
con recubrir la quemadura con unas pocas compresas que incluso pueden
favorecer la contaminacin debido al medio ambiente a travs del vendaje
empapado con vaselina.
No utilizar gasas con parafina impregnadas con antibiticos o corticoides, ni
pomadas antibiticas.
No hacer compresin circular, sobre todo a nivel de los pliegues de flexin. Para
las manos, vendar cada dedo por separado o mejor recubrir la mano con un
antisptico y ponerla sin compresas en un guante estril de gran tamao o a falta
de guantes una bolsa de plstico limpia que deber cambiarse todos los das.
b)Mtodo abierto
A menudo resulta ms oportuno no cubrir la quemadura y poner al paciente
quemado bajo una mosquitera de malla fina y bien ribeteada. Suele ser el mtodo
ms simple, sobre todo para las quemaduras de cabeza y tronco.
En caso de extensin de la necrosis, repetir el desbridamiento en quirfano, bajo
anestesia general.
Curas posteriores
Reevaluar la quemadura y su evolucin, descartar la presencia de infeccin.
a) Vendaje oclusivo con aplicacin de sulfadiazina argntica: cambiar cada 2 das
b)Mtodo abierto: observacin diaria
Si no se produce una cicatrizacin de forma espontnea al cabo de 21 das, ser
necesario realizar injertos de piel. Referir a ciruga para injertos de piel fina1. No
deben practicarse ni demasiado pronto (cuando todava resulta difcil juzgar el
potencial de reepitelizacin espontnea) ni demasiado tarde (puesto que la
infeccin y la granulacin excesiva complican la situacin).
Quemaduras muy graves
Las frmulas de reanimacin anteriores son aplicables hasta con un 45% de SCQ. Con ms
del 50%, el pronstico es muy desfavorable. Si la transferencia a un centro de grandes
quemados es imposible, el tratamiento reposa esencialmente en cuidados paliativos.
Tratamiento del dolor en pacientes quemados
Todas las quemaduras son dolorosas y necesitan un tratamiento analgsico. Podemos

distinguir:
dolor continuo (en reposo),
dolor agudo (en el momento de las curas; escisin, vendajes, fisioterapia),
dolor crnico (en periodo de rehabilitacin).
Su intensidad es difcil de prever (no siempre hay relacin entre la gravedad y el
dolor que comporta). La evaluacin regular de la intensidad del dolor con la ayuda
de escalas de auto-evaluacin es indispensable para adaptar la posologa de los
analgsicos a cada paciente.
Observacin: el dolor poco intenso va del 0 al 3 en la escala numrica, el dolor
moderado del 4 al 6 y el dolor agudo del 6 al 10 (ver dolor, nota 1, pgina 28).
1 Para la tcnica de injertos cutneos referirse a la gua Gestos mdico-quirrgicos en situacin de aislamiento,
MSF.
261
10
Quemaduras
La morfina es el tratamiento de eleccin para el dolor moderado y grave. En ningn

caso se ha observado dependencia a la morfina en pacientes quemados. Si aparece
tolerancia, hay que aumentar las dosis.
Dolor continuo
Dolor leve: paracetamol VO 60 mg/kg/da divididos en 4 tomas

Dolor moderado: paracetamol VO 60 mg/kg/da divididos en 4 tomas + codena VO
3 mg/kg/da divididos en 4 tomas
Dolor moderado a intenso: paracetamol VO 60 mg/kg/da divididos en 4 tomas
+ morfina de liberacin prolongada VO 1 a 2 mg/kg/da divididos en 2 tomas con un
intervalo de 12 horas entre cada toma.
Dolor agudo asociado a las curas
Adems del tratamiento para dolor continuo tambin se administrarn analgsicos.

Curas importantes o quemaduras extensas: anestesia general en quirfano (ketamina).
Curas limitadas:
Dolor moderado: administrar el analgsico de 60 a 90 minutos antes de las curas
La asociacin paracetamol VO 15 mg/kg + codena VO 0,6 mg/kg
o paracetamol VO 15 mg/kg + tramadol VO 50 mg (en adultos)
pocas veces permite realizar las curas en buenas condiciones, a menudo la morfina
es el nico tratamiento eficaz.
Dolor moderado a intenso: la evaluacin en el momento de cada cura permite ir
adaptando las dosis de morfina hasta la obtencin de una analgesia eficaz:
morfina de liberacin inmediata VO: empezar por una dosis inicial de 0,4 mg/kg
administrada de 60 a 90 minutos antes de las curas. La posologa eficaz se sita
habitualmente alrededor de 0,4 a 1 mg/kg pero no hay dosis mxima
o morfina SC: empezar con una dosis inicial de 0,1 mg/kg 60 minutos antes de las
curas. La posologa eficaz se sita habitualmente alrededor de 0,1 a 0,3 mg/kg pero
no hay dosis mxima.
En nios de ms de un ao pueden administrase las mismas posologas de estos
medicamentos (excepto el tramadol, dar 1 mg/kg).
En los nios lactantes, las dosis iniciales de morfina debern dividirse por 2 para
nios menores de un ao, y por 4 para los menores de 3 meses.
Si no se consigue la analgesia deseada con estos medios, recurrir a la anestesia
general (ketamina).
Como ltimo recurso (ausencia de morfina e imposibilidad de una anestesia general),
la administracin de ketamina IM a dosis analgsica (0,5 a 1 mg/kg) permite reforzar
la asociacin paracetamol + tramadol antes de proceder a la cura.
Dolor crnico
Su duracin es difcil de prever. El tratamiento depender de la auto-evaluacin que

se efecte regularmente. Recurrir al paracetamol solo, o asociado a AINE.
En este estadio puede aparecer dolor neuroptico que suele responder a la
carbamazepina VO: 600 a 800 mg/da en adultos, divididos en 2 tomas y/o
amitriptilina VO: 25 a 75 mg/da en adultos, en una toma por la noche.
Cualquier otro dolor asociado (fisioterapia, movilizacin) deber ser tratado como un
dolor agudo.
262
Abscesos
Un absceso es una acumulacin de pus en los tejidos blandos, producido normalmente

por el Estafilococo aureus.
Un absceso maduro se presenta como una tumefaccin roja, inflamada, dolorosa y

generalmente fluctuante al tacto, a veces fistulizada. En este estado, la cavidad que
contiene el pus es inaccesible a los antibiticos y la ciruga es el nico tratamiento
posible.
Esta fase de maduracin es precedida por una fase de induracin, sensible al

tratamiento mdico.
Tratamiento
Fase de induracin
Antibioterapia:
Nios: amoxicilina VO: 80 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas
+ metronidazol VO: 30 a 50 mg/kg/da divididos en 3 tomas
Adultos: amoxicilina VO: 4 g/da divididos en 2 o 3 tomas
+ metronidazol VO: 1,5 g/da dividido en 3 tomas
o
amoxicilina + cido clavulnico (co-amoxiclav) VO
Los analgsicos debern adaptarse al grado de dolor (ver dolor, pgina 28).
Vendaje empapado con alcohol para favorecer la maduracin del absceso:

compresas embebidas de alcohol al 70% 2 veces al da (3 veces/da como mximo:
riesgo de causar quemaduras en la piel).
Si se observa mejora a las 48 horas: continuar con la antibioterapia durante 5 das
hasta completar los 7 das de tratamiento.
Si no se observa mejora a las 48 horas de tratamiento bien administrado: tratar
quirrgicamente.
Fase de maduracin: drenaje quirrgico
10
Material
Hoja y mango de bistur esterilizados

Pinza de Kelly curva sin dientes estril
Guantes estriles
Antisptico (ver utilizacin de antispticos, pgina 246)
Jeringuilla de 5 10 ml
Hilos de sutura no reabsorbibles
Lmina ondulada estril
263
Abscesos
Anestesia de los abscesos
A excepcin del panadizo purulento, la anestesia local del absceso no suele ser viable.
Puede estar indicada la anestesia general con:
ketamina IM: 10 mg/kg
Tcnica
Incisin con el bistur (Figura 8a)

Sostener el bistur con los dedos pulgar y medio de la mano dominante, apoyando
el ndice sobre el mango. La otra mano mantiene el absceso entre el pulgar y el
ndice. El borde cortante de la hoja del bistur debe estar en posicin perpendicular
al plano cutneo.
La incisin se har en el eje ms ancho del absceso, de un solo corte seco. Su
longitud debe ser lo bastante grande para permitir introducir un dedo.
En la vecindad de los ejes vasculares (cartida, axilar, humeral, femoral, poplteo)
la incisin debe efectuarse con mucha prudencia.
Exploracin digital (Figura 8b)

Introducir el dedo en la cavidad para destruir las adherencias que pudieran crear
otras cavidades, extraer el pus y explorar bien el absceso.
La exploracin permite tambin apreciar el desarrollo en profundidad del absceso
y sus vnculos con las estructuras nobles (pulsacin arterial) o un eventual contacto
seo. En este ltimo caso, es preferible consultar con ciruga.
Lavado
Lavar abundantemente con una solucin antisptica aplicada con una jeringuilla.
Drenaje (Figura 8c)

Colocar una lmina de drenaje (o, en su defecto, una mecha de gasa) en el fondo de la
cavidad. Fijar la lmina a ser posible con un punto de sutura en uno de los bordes. El
drenaje se ir retirando progresivamente y se quitar definitivamente pasados de 3 a
5 das.
Figura 8a
Incisin con el bistur
264
Figura 8b
Exploracin de la cavidad con el dedo y destruccin de adherencias fibrosas
Figura 8c
Colocacin de un drenaje fijado a la piel
Figuras 8: Cura quirrgica de un absceso
Localizaciones especiales
10
Absceso mamario
(Figuras 9a a 9d)
Los abscesos mamarios suelen ser superficiales y a veces pueden tener una base
profunda, mas difcil de diagnosticar y drenar.
Fase de induracin: tratamiento mdico
Antibioterapia (ver indicaciones anteriores)
Vendaje compresivo, suspender la lactancia del lado afectado, aspiracin de la leche

con un saca-leches.
265
Abscesos
Fase de maduracin: drenaje quirrgico
Incisin:
radial para abscesos superficiales,
periareolar para los abscesos prximos a la areola,
submamaria para los abscesos profundos.
Exploracin suave con el dedo.
Lavar abundantemente con una solucin antisptica aplicada con jeringuilla.

Drenaje amplio con una lmina ondulada.
266
Figura 9a
Localizaciones de los abscesos
en el seno
Figura 9b
Incisiones: radial, periareolar
o submamaria
Figura 9c
Incisin submamaria
Figura 9d
Exploracin suave con el dedo,
destruyendo adherencias
Abscesos parotdeos
La incisin de estos abscesos puede lesionar el nervio facial. Por tanto, practicar una
incisin horizontal en la parte inferior del absceso.
Figura 10
Incisin de abscesos parotdeos
10
267
Piomiositis
Piomiositis
Infeccin del msculo prcticamente siempre debida al Estafilococo aureus, que afecta
preferentemente los msculos de las extremidades y del tronco. Las localizaciones
son a veces mltiples.
En la fase inicial (induracin) cuando el msculo est hinchado, caliente y doloroso,
puede intentarse resolver la infeccin mediante tratamiento mdico. En la fase de
maduracin, solamente una incisin asegurar la curacin.
Tratamiento
Fase de induracin
Inmovilizar el miembro.
Antibioterapia como para los otros abscesos (ver pgina 263).
Administrar los analgsicos en funcin del grado de dolor (ver dolor, pgina 28).
Compresas embebidas en alcohol al 70% dos veces al da (hasta 3 veces/da como
mximo pues existe el peligro de provocar quemaduras en la piel).
Fase de maduracin
El tratamiento es la incisin del absceso muscular siguiendo las reglas de incisin de

abscesos descritas en la pgina 264. No obstante, como el absceso muscular a menudo
suele ser profundo, a veces para localizarlo hay que practicar una puncin-aspiracin
exploratoria con una jeringuilla de gran calibre, que deber llenarse de pus. A pesar de
ello, esta aspiracin no basta como tratamiento nico.
Material y anestesia
Los mismos que para un absceso (pginas 263 y 264).
Tcnica
Incisin amplia, siguiendo el eje de los miembros donde se localiza el absceso,

respetando los ejes vsculo-nerviosos; incisin de la piel, de los tejidos subcutneos y
de las aponeurosis musculares con el bistur (Figura 11a).
Dilaceracin de las fibras musculares con la pinza de Kelly sin dientes o con tijeras
romas, bien introducidas cerradas en el msculo para ir ascendiendo mientras se
abren ligeramente (en sentido perpendicular al de las fibras), hasta la cavidad
purulenta (Figura 11b).
Exploracin y extraccin del pus con el dedo, destruyendo adherencias y posibles
neo-cavidades (Figura 11c).
Lavado abundante con una solucin antisptica.
Drenaje por la incisin colocando una lmina gruesa.
Fijar la lmina con un punto de sutura en uno de los bordes de la herida y retirarla al
cabo de unos 5 das (Figura 11d).
268
Localizacin especial
Miositis del psoas: si la miositis se localiza a la derecha, el mismo cuadro clnico que
para una apendicitis aguda iliaca derecha. Evacuar a un hospital quirrgico.
Figura 11a
Incisin amplia
Figura 11b
Diseccin del msculo con una pinza de
Kelly, introducida cerrada, ir ascendiendo
mientras se van abriendo ligeramente.
Figura 11c
Exploracin y extraccin del pus
con el dedo
Figura 11d
Drenaje con una lmina fijada a la piel
10
Figuras 11: Tcnica de incisin de una miositis
269
lcera de pierna
lcera de pierna
Prdida de tejido cutneo, crnica, frecuente en zona tropical, por causas mltiples:
vascular: insuficiencia veno-linftica y/o arterial,
bacteriana: lepra, lcera de Buruli (Mycobacterium ulcerans), lcera fagednica,
pian, sfilis,
parasitaria: dracunculosa (filaria de Medina), leishmaniasis,
metablica: diabetes,
traumtica: a menudo es un factor que se desencadena asociado a otra causa
subyacente.
La historia de la enfermedad y un examen clnico completo (en particular

neurolgico, en busca de una neuropata perifrica debida a una lepra o una diabetes)
permite con frecuencia diagnosticar la etiologa.
Toda lcera puede complicarse con una sobreinfeccin loco-regional (absceso,
linfangitis, adenitis, osteomielitis, erisipela, podermitis) o general (septicemia), un
ttanos, y despus de muchos aos de evolucin con un cncer cutneo.
Tratamiento local diario
Bao de la pierna afectada durante 10 a 15 minutos con NaDCC o cloramina (ver

preparacin en la pgina 246) y enjuagar con agua hervida
Eliminacin de las zonas necrticas (negras) y fibrinosas (amarillentas) con ayuda de

una compresa o escisin con bistur.
Despus aplicar:
lcera limpia poco supurante: polividona yodada al 10% y vaselina;

lcera sucia poco supurante: sulfadiazina argntica;
lcera supurante: polividona yodada al 10% nicamente;
lceras mltiples o extendidas, en particular, en nios: violeta de genciana en caso de

supuracin y sulfadiazina argntica si no hay supuracin. No aplicar povidona
yodada (riesgo de reabsorcin transcutnea del yodo).
Cubrir con una vendaje seco estril.
Tratamiento sistmico
Tratamiento analgsico en caso de dolor: clase, posologa y dosis segn el paciente

(ver dolor, pgina 28).
Antibioterapia sistmica en caso de:
Sobreinfeccin (ver infecciones cutneas bacterianas, pgina 100).
270
lcera fagednica (en estadio precoz, la antibioterapia puede resultar til. Suele ser
ineficaz en el estado crnico):
PPF (o procana bencilpenicilina) IM: una inyeccin al da (si fuera necesario inyectar
la mitad de la dosis en cada nalga)
Nios: 100 000 UI/kg/da durante 7 das
Adultos: 4 MUI/da durante 7 das

eritromicina VO
o
doxiciclina VO (excepto en nios menores de 8 aos y mujeres embarazadas o
lactantes)
Nios mayores de 8 aos: 4 mg/kg/da en una toma
Adultos: 200 mg/da en una toma
o
metronidazol VO
Adultos: 1,5 g/da dividido en 3 tomas
Al cabo de 7 das de tratamiento, si la antibioterapia es eficaz, sustituir por

VO en las mismas dosis (o continuar el tratamiento con
eritromicina o doxiciclina o metronidazol en las dosis indicadas anteriormente). La
duracin del tratamiento depende de la evolucin clnica.
fenoximetilpenicilina
Tratamiento de la causa.
Medidas complementarias:
Elevar las piernas en caso de insuficiencia venosa y/o linfangitis.

Prevencin antitetnica si es necesaria (ver pgina 164).
Injerto cutneo1 si la lcera es extensa, limpia, roja y plana. La escisin quirrgica

amplia de los tejidos infectados seguida de injerto cutneo es a menudo necesaria
para lograr la curacin en el caso de la lcera fagednica y la lcera de Buruli.
10
1 Para la tcnica de injertos cutneos referirse a la gua Gestos mdico-quirrgicos en situacin de aislamiento,
MSF.
271

Mordedura de serpientes venenosas
En un 50% de los casos, ningn veneno se inocula a travs de una mordedura. En
caso de inoculacin de veneno, la gravedad del envenenamiento vara segn la
especie, la cantidad de veneno inoculado, la localizacin (las mordeduras en la
cabeza y el cuello son muy peligrosas), el peso, el estado de salud general y la edad
del sujeto afectado (ms grave en los nios).
Es poco frecuente en la prctica identificar la serpiente causante de la mordedura. La

observacin de los signos clnicos permite sin embargo establecer un diagnstico
etiolgico y orientar la conducta a seguir. Se distinguen dos grandes sndromes de
envenenamiento:
los trastornos neurolgicos que evolucionan hacia un coma con parlisis de los
msculos respiratorios son signos de un envenenamiento por un elpido (cobra,
mamba, etc.);
las lesiones locales extendidas (dolores intensos, sndrome inflamatorio con edema
seguido de necrosis) y problemas de coagulacin son signos de un envenenamiento
por un viprido o un crotlido (serpiente de cascabel).
Los signos clnicos y conductas a seguir en caso de mordedura y en caso de
envenenamiento se describen en la pgina siguiente.
El diagnstico precoz y la vigilancia de los problemas de coagulacin se basan en la
medida del tiempo de coagulacin en tubo seco, a la llegada del paciente y despus
cada 4 horas el primer da.
Extraer de 2 a 5 ml de sangre, esperar 30 minutos y examinar el tubo:
coagulacin completa: no se detecta sndrome hemorrgico;
coagulacin incompleta o ausencia de coagulacin: sndrome hemorrgico1.
Si existen problemas de coagulacin, continuar la vigilancia una vez al da durante
los das siguientes, hasta la normalizacin.
El tratamiento etiolgico se basa en la administracin de suero antiveneno

nicamente si existen signos clnicos evidentes de envenenamiento o una
anomala en la coagulacin en el tubo seco.
Estos sueros son eficaces pero raramente disponibles (informarse localmente de su
disponibilidad) y difciles de conservar.
Su administracin debe hacerse lo antes posible, en perfusin IV (en cloruro sdico al
0,9%) para los sueros poco purificados o por va IV directa lenta en caso de
envenenamiento grave, a condicin de utilizar un suero correctamente purificado.
En todos los casos, prever la posibilidad de una reaccin anafilctica que, a pesar de
su gravedad potencial (shock anafilctico, ver pginas 18-19) en general es ms fcil de
controlar que un problema de coagulacin o una afeccin neurolgica grave.
Volver a poner ms suero a las 2 3 horas si los sntomas persisten.
Los pacientes asintomticos (mordedura sin signos de envenenamiento y sin
problemas de coagulacin), permanecern bajo vigilancia mdica por lo menos
6 horas (preferentemente 12 horas).
1 Existe un intervalo a veces considerable entre la desaparicin de los factores de coagulacin (menos de
30 minutos despus de la mordedura) y las primeras hemorragias (a parte del punto de la mordedura y/o la
aparicin de flictenas sero-sangrantes que pueden manifestarse hasta 3 horas despus de la mordedura).
272
Signos clnicos y conducta a seguir

Tiempo
trascurrido
despus de la
mordedura
Agresores
posibles
Signos clnicos
Conducta a seguir
Mordedura
0
Huellas de dientes o colmillos

Dolor localizado como una
quemazn
Reposo absoluto, colocar una tablilla

para inmovilizar el miembro y
ralentizar la difusin del veneno2.
Desinfectar cuidadosamente la
herida. Buscar signos clnicos de
envenenamiento.
En el dispensario, preparar la
evacuacin a un centro de referencia.
Envenenamiento
10 a 30
minutos
Hipotensin, miosis, hipersialorrea, hipersudoracin,

disnea, disfagia.
Parestesia local, paresia
Sndrome inflamatorio:
dolores intensos, edema
regional extenso
30 minutos
a 5 horas
30 minutos
a 48 horas
6 horas
o ms
Sndrome cobrico: ptosis

palpebral bilateral, trismos,
parlisis respiratoria
Shock
Elpidos
Vipridos
Crotlidos
Elpidos
Sndrome hemorrgico,
Vipridos
epistaxis, prpura, hemlisis Crotlidos
o CIVD
Shock
Ausencia de signos y buena

coagulacin (serpiente no
venenosa o mordedura sin
inoculacin de veneno)
Necrosis
Va venosa perifrica.
IV lo antes posible.
Suero antiveneno
Va venosa perifrica.
IV lo antes posible.
Analgsicos locales, si fuera
necesario, loco-regionales.
Segn la importancia del edema:
anti-inflamatorio VO3 o IV.
Suero antiveneno
Intubacin y ventilacin asistida.
Ver estado de shock, pgina 17.
Vigilancia de problemas de
coagulacin en tubo seco.
Transfusin de sangre fresca en caso
de anemia masiva (analizada para
VIH, hepatitis B y C, etc.)4.
Ver estado de shock, pgina 17.
Tranquilizar al paciente, enviar a
casa.
10
Vaciar las flictenas; detersin, cura

diaria.
Tratamiento quirrgico de la
necrosis, segn su extensin, y
despus de estabilizar la lesin
(15 das como mnimo).
2 Poner torniquetes, hacer incisiones-succiones y la cauterizacin son intiles e incluso peligrosas.

3 No utilizar cido acetilsaliclico (aspirina).
273
En todos los casos:

Antibioterapia (amoxicilina VO: 50 mg/kg/da divididos en 2 o 3 tomas durante por
lo menos 5 das)
Profilaxis antitetnica (ver pgina 164)
Envenenamiento por picadura de escorpin

Se traduce en la mayora de los casos en signos locales: dolor, edema, eritema.
El tratamiento se limita a reposo absoluto +++, desinfeccin local, administracin de
cido acetilsaliclico (ver dolor, pgina 28) y profilaxis antitetnica (ver ttanos,
pgina 164). En caso de dolor importante, anestesia local con lidocana al 1% en
infiltracin alrededor de la picadura. Observacin durante 12 horas.
Aparecen signos generales en caso de envenenamiento grave: hipertensin,

hipersudoracin, hipersialorrea, hipertermia, vmitos, diarrea, dolores musculares,
dificultades respiratorias, convulsiones, y raramente shock.
Tratamiento etiolgico:
La utilizacin de suero antiveneno resulta controvertida (poco eficaz en la mayora de
los casos, mala tolerancia debido a una purificacin insuficiente). En la prctica, en
los pases donde los envenenamientos por picadura de escorpin son graves
(Magreb, Oriente Medio, Amrica central y Amazonia), informarse de la
disponibilidad de sueros y actuar de acuerdo con las recomendaciones nacionales.
A ttulo indicativo, los criterios de administracin son la gravedad del
envenenamiento, la edad del paciente (ms severa en nios) y el tiempo transcurrido
desde la picadura (no debe pasar de las 2 a 3 horas). Ms all de este tiempo, el
beneficio del suero contra la picadura de escorpiones es menor que el riesgo de
provocar un shock anafilctico (contrariamente al envenenamiento por serpiente).
El tratamiento sintomtico se basa en:

la prevencin de la deshidratacin en caso de vmitos, diarrea, hipersudoracin
(sales de rehidratacin oral), en particular en los nios.
gluconato de calcio al 10% IV lento (nios: 5 ml/inyeccin, adultos: 10 ml/inyeccin;
administrar en 10 a 20 minutos) en caso de dolores musculares.
el diazepam puede utilizarse con precaucin en caso de convulsiones pero el riesgo
de depresin respiratoria es mayor en pacientes envenenados (ver convulsiones,
pgina 23).
Envenenamiento por picadura de araas

El tratamiento se limita en general a desinfeccin local, reposo absoluto,
administracin de cido acetilsaliclico VO (ver dolor, pgina 28) y profilaxis
antitetnica (ver ttanos, pgina 164).
274
Los envenenamientos graves son poco frecuentes. Se distinguen sobre todo dos
grandes sndromes:
neurolgico (viuda negra): dolores musculares severos, taquicardia, hipertensin,
nauseas, vmitos, cefaleas, hipersudoracin. Los signos evolucionan durante unas
24 horas y despus se resuelven espontneamente en algunos das.
necrtico (araa reclusa): lesiones tisulares locales, posible necrosis y ulceracin;
signos generales leves (fiebre, escalofros, malestar y vmitos) que suelen
resolverse a los pocos das. A veces, hemlisis que puede poner en juego el
pronstico vital.
Adems de las medidas generales citadas anteriormente, el tratamiento reposa en el
gluconato de calcio al 10% IV lento (nios: 5 ml/inyeccin; adultos: 10 ml/inyeccin,
administrar en 10 a 20 minutos) en caso de espasmos musculares y antibioterapia en
caso de necrosis.5
Envenenamiento por picadura de himenpteros

(abejas, avispas, abejorros)
Cuidados locales: extraccin del aguijn (abeja), limpieza con agua y jabn, locin de
calamina si el prurito es importante.
Analgsicos si fuera necesario (paracetamol VO).
En caso de reaccin anafilctica (prurito o urticaria extendidos, hipotensin, broncoespasmo, edema larngeo):
Colocar una va venosa (riesgo de shock).
epinefrina (adrenalina) IM
Si no se observa mejora, repetir la inyeccin cada 5 minutos.
Segn la gravedad, asociar hidrocortisona IV o IM para prevenir una recada a corto
plazo:
Nios: 2 a 4 mg/kg/inyeccin
Adultos: 100 a 500 mg/inyeccin
En caso de shock anafilctico, ver estado de shock, pgina 19.
10
5 La incisin de las necrosis est desaconsejada (intil, puede entorpecer la curacin).
275
Sndrome que expresa la complicacin secundaria de una afeccin de la pulpa dentaria.
La gravedad y el tratamiento correspondiente de las infecciones de origen dentario
dependen de su forma evolutiva: localizacin en el diente causal, extendida a otras
regiones anatmicas circundantes o en conjunto difusa y galopante.

Infeccin localizada en el diente y su contorno (absceso dentario agudo)
Dolor intenso y continuo.
Examen: tumefaccin limitada al diente causal. Supuracin posible por el canal

pulpar o por el ligamento periodontal (con movilidad del diente) o a travs de la
fistulizacin de la enca. Sin signos generales ni de extensin local.
Tratamiento:
El tratamiento es nicamente quirrgico (el foco infeccioso es inaccesible a los
antibiticos): desinfeccin del canal pulpar si es posible o extraccin del diente1.
Dolor: paracetamol o ibuprofeno VO (ver dolor, pgina 28).
Infeccin extendida a las regiones anatmicas circundantes (absceso

dento-seo agudo)
Extensin local de un absceso dentario agudo con complicaciones celulares u seas.
Tumefaccin inflamatoria dolorosa de las encas y de las mejillas (fluxin dentaria)

Evolucin hacia el absceso caliente maduro: dolor intenso, trismos ms acentuados
cuanto ms posterior sea el diente, presencia de signos generales (fiebre, astenia,
adenopatas cervicales).
En caso de celulitis aguda gangrenada (crepitacin al tacto), tratar como una
infeccin difusa crvico-facial (pgina siguiente).
Tratamiento:
Primero quirrgico: incisin-drenaje de la coleccin purulenta o extraccin del
diente1.
Despus antibioterapia durante 5 das tras la intervencin dentaria: amoxicilina VO
Observaciones:
Si la intervencin dentaria debe posponerse (inflamacin que impida la anestesia
local, trismos demasiado importantes), empezar por la antibioterapia pero practicar
la intervencin durante los das siguientes.
Si no se observa mejora al cabo de 48-72 horas despus de la intervencin dentaria,
no cambiar la antibioterapia si no intervenir de nuevo.
Dolor: paracetamol o ibuprofeno VO (ver dolor, pgina 28)
1 Para la tcnica de extraccin dentaria, referirse a la gua Gestos mdico-quirrgicos en situacin de aislamiento,
MSF.
276
Infecciones difusas crvico-faciales
Celulitis extremadamente grave, con necrosis del tejido cervical o facial galopante
asociada a signos de septicemia.
Tratamiento.
hospitalizacin en cuidados intensivos.
antibioterapia masiva (ver antibioterapia del shock sptico, pgina 20)
extraccin dental2.
10
2 Para la tcnica de extraccin dentaria, referirse a la gua Gestos mdico-quirrgicos en situacin de aislamiento,
MSF.
277
CAPTULO 11
Otras patologas
281
Insuficiencia cardiaca del adulto
284
Bocio endmico y carencia de yodo
288
Problemas psquicos
289
11
11. Otras patologas
La HTA esencial en adultos se define por una presin arterial (TA) superior o igual a
160 mm Hg para la sistlica y/o superior o igual a 90 mm Hg para la diastlica.
El aumento debe ser permanente: medir 2 veces la TA en reposo en el transcurso de
3 consultas sucesivas en un periodo de 3 meses.
Las personas con HTA esencial corren el peligro de padecer accidentes vasculares
cerebrales (AVC), insuficiencia cardiaca y renal y arteriosclerosis.
La HTA gravdica se define por una TA superior o igual a 140 mm Hg para la
sistlica o superior o igual a 90 mm Hg para la diastlica (paciente sentado y en
reposo). Puede encontrarse aislada o asociada a una proteinuria o a edemas en los
casos de pre-eclampsia.
Las mujeres con HTA gravdica estn expuestas a padecer eclampsia, hematomas
retro-placentarios y partos prematuros.
Tratamiento de la HTA esencial en adultos
En aquellas personas bajo tratamientos que pudiesen inducir a una HTA

(anticonceptivos orales, hidrocortisona, antidepresivos del tipo IMAO, AINE, etc.),
stos debern ser suspendidos o reemplazados.
De no ser as, empezar por tomar medidas higinico-dietticas: reduccin de los
aportes de sal, de la sobrecarga ponderal si fuese necesario, ejercicio fsico regular.
Si a pesar de estas medidas, los valores tensionales superan de forma constante los
160/100 mm Hg (o 140/80 mm Hg en pacientes diabticos o que han padecido un
AVC), se puede asociar un tratamiento antihipertensivo.
Empezar por una monoterapia. La posologa ptima depender de cada paciente;
administrar la mitad de la dosis inicial en ancianos.
Las tres clases de antihipertensivos preferentemente utilizados1 son los diurticos
tiazdicos (hidroclorotiazida), los beta-bloqueantes (atenolol) y los inhibidores de la
enzima de conversin (enalapril, captopril). A ttulo indicativo:
Indicaciones
Tratamiento recomendado de primera lnea
HTA no complicada
diurtico tiazdico o beta-bloqueante
Pacientes diabticos
Inhibidores de la enzima de conversin (IECA) o beta-bloqueante
Pacientes de + de 65 aos
HTA complicada:
diurtico tiazdico
Tras un AVC
diurtico tiazdico
En caso de insuficiencia cardiaca
IECA
Tras un infarto de miocardio
En caso de insuficiencia renal
beta-bloqueante
IECA
El tratamiento debe ser tomado con regularidad. Pueden darse reacciones adversas
cuando los beta-bloqueantes se suprimen de forma repentina (malestar, angina de
pecho)2. No prescribir el tratamiento a menos que el paciente pueda ser supervisado
regularmente por un mdico.
1 Los diurticos, los beta-bloqueantes y los IECA han probado su capacidad de prevenir las complicaciones
2 Adems, la interrupcin repentina de los antihipertensivos centrales (ej: metildopa, clonidina) expone al paciente
asociadas a la HTA. Son preferibles a otros antihipetensivos, sobre todo a los antagonistas del calcio (nifedipino).
a un efecto rebote.
281
11
El objetivo es bajar la TA por debajo de 160/90 mm Hg (o 140/80 en el caso de

personas diabticas), procurando evitar al mximo reacciones adversas.
Para una HTA no complicada:
Empezar por un diurtico tiazdico: hidroclorotiazida VO, 25 a 50 mg/da en una toma.
En caso de intolerancia o si no se observa mejora tras 4 semanas de haber iniciado
el tratamiento: verificar la adherencia y en ausencia de contraindicaciones (asma,
insuficiencia cardiaca no controlada), cambiar a un beta-bloqueante: atenolol VO,
50 a 100 mg/da en una toma.
Si an as la mejora es poca o inexistente: volver a verificar la adherencia; prever
una biterapia (diurtico tiazdico + beta-bloqueante o diurtico tiazdico + IECA).
Observacin:
Cuando el enalapril3 se utiliza en monoterapia (ver tabla de indicaciones), empezar con
5 mg/da en una toma y ajustar la posologa de forma gradual, en funcin de la tensin
arterial, cada 1 a 2 semanas, hasta 10 a 40 mg/da en una o 2 tomas. En personas de
edad avanzada o en tratamiento con un diurtico o en caso de insuficiencia renal,
empezar con 2,5 mg/da en una toma puesto que existe riesgo de hipotensin y/o de
insuficiencia renal aguda.
Caso especial: tratamiento de una crisis hipertensiva
Mientras que un aumento ocasional de la TA no suele acarrear serias consecuencias, un

tratamiento demasiado agresivo, principalmente con nifedipino sublingual, puede
provocar reacciones graves (sncopes, isquemia miocrdica, cerebral o renal).
En caso de crisis hipertensiva simple:
Tranquilizar al paciente y situarlo en reposo.
Si a pesar de estas medidas, los valores tensionales continan siendo altos la
administracin de furosemida VO (20 mg/da en una toma) permite en algunos
casos reducir progresivamente la TA entre las 24 a 48 horas y prevenir
complicaciones posteriores.
En caso de crisis hipertensiva complicada por un EAP:
El objetivo no es normalizar a toda costa la TA sino tratar el EAP, ver pgina 284.
Instaurar o adaptar el tratamiento de base en cuanto la crisis est controlada.
Tratamiento de la HTA gravdica
Durante el embarazo, evaluar regularmente: la TA, el peso, la aparicin de edemas, la

proteinuria, la altura uterina.
Si la TA diastlica es inferior a 110 mm Hg: reposo, vigilancia, dieta normocalrica y

normosdica.
El tratamiento antihipertensivo va nicamente dirigido a la prevencin de las
complicaciones maternas de una HTA aguda. Se aplica cuando la TA diastlica llega a
110 mg Hg.
En el transcurso del tratamiento, la TA diastlica debe mantenerse siempre por
encima de 90mm Hg: una bajada demasiado brusca podra comportar la muerte del
feto por hipoperfusin placentaria.
El tratamiento de la HTA es el parto, por lo que las madres deben ser trasladadas a un
hospital donde se les provocar el parto.
Los diurticos y los IECA no estn indicados en el tratamiento de la HTA gravdica.
3 El enalapril (10 a 40 mg/da en 1 o 2 tomas) puede ser reemplazado por el captopril (100 mg/da en 2 tomas).
282
11. Otras patologas
En caso de HTA aislada o pre-eclampsia moderada

Antes de las 37 semanas de amenorrea: reposo y vigilancia +++
Tras las 37 semanas, si existe un retraso en el crecimiento intrauterino: parto por
va vaginal o cesrea en funcin del estado del cuello. Si no hay retraso del
crecimiento, provocar el parto en cuanto el estado del cuello sea favorable.
Si la TA diastlica es 110mm Hg: metildopa VO o atenolol VO como ms abajo.
En caso de pre-eclampsia severa (HTA + albuminuria masiva + edemas importantes)

Parto obligatorio dentro de las primeras 24 horas por va vaginal o cesrea en
funcin del estado del cuello.
Intentar disminuir el riesgo de eclampsia hasta el momento del parto:
sulfato de magnesio en perfusin IV: 4 g diluidos en cloruro sdico al 0,9%
administrados en 15 a 20 minutos, despus 1 g/hora durante las 24 horas
posteriores al parto o a la ltima crisis.
Vigilar la diuresis. Interrumpir el tratamiento si el volumen de orina es inferior a
los 30 ml/hora o 100 ml/4 horas.
Antes de poner cualquier inyeccin, verificar las concentraciones inscritas en los
frascos: existe el riesgo de sobredosis potencialmente mortal. Proveerse de gluconato
de calcio para anular el efecto del sulfato de magnesio en caso de sobredosis.
Vigilar cada 15 minutos el reflejo rotular durante la perfusin. En caso de malestar,
somnolencia, problemas del habla o en caso de desaparicin del reflejo rotuliano,
interrumpir el sulfato de magnesio e inyectar 1g de gluconato de calcio IV directo y
lento (5 a 10 minutos).
Si la TA diastlica es 110 mm Hg:
metildopa VO: empezar por 500 a 750 mg/da divididos en 2 o 3 tomas durante 2 das.
En caso necesario aumentar la posologa paulatinamente en cantidades de 250 mg
cada 2 o 3 das, hasta llegar a la dosis ptima de 1,5 g/da. No sobrepasar los 3 g/da.
o atenolol VO: 50 a 100 mg/da en una toma por la maana
No interrumpir el tratamiento bruscamente, disminuir las dosis progresivamente.
En caso de imposibilidad de tomar medicamentos por va oral:
hidralazina en perfusin intravenosa lenta (ampolla de 20 mg/ml, 1 ml): 4 ampollas
en 500 ml de cloruro sdico al 0,9% (nunca en solucin glucosada). Aumentar
progresivamente el caudal hasta 30 gotas/minuto. Modificar el goteo de la
perfusin en funcin de la TA sin dejar que la presin diastlica baje de 90 mm Hg.
En caso de eclampsia
Parto obligatorio dentro de las primeras 12 horas por va vaginal o cesrea en
funcin del estado del cuello y del feto.
Tratamiento de las convulsiones: administrar sulfato de magnesio en perfusin
intravenosa lenta (ver convulsiones durante el embarazo, pgina 25).
Cuidados, hidratacin, control de la diuresis (sonda fija); oxgeno (4 a
6 litros/minuto).
Tratamiento antihipertensivo nicamente si la TA diastlica es 110 mm Hg, como
en el caso de pre-eclampsia (ver ms arriba).
En el post parto: continuar con el sulfato de magnesio 24 horas despus del parto o
de la ltima crisis convulsiva, seguido de tratamiento antihipertensivo si la TA
diastlica contina siendo superior a 110 mm Hg, controlar la diuresis.
283
11
La insuficiencia cardiaca se define como la incapacidad del msculo cardiaco para

asegurar su funcin hemodinmica normal.
La insuficiencia cardiaca izquierda (a menudo a consecuencia de una coronariopata,
una valvulopata y/o una hipertensin arterial) es la forma ms frecuente.
Se distinguen:
la insuficiencia cardiaca crnica de aparicin insidiosa,
la insuficiencia cardiaca aguda que pone en juego el pronstico vital inmediato y que
se manifiesta bajo dos formas: el edema agudo de pulmn (EAP) y el shock
cardiognico.
Signos clnicos
Insuficiencia cardiaca izquierda secundaria a fallo del ventrculo izquierdo:

astenia y/o disnea de aparicin progresiva, que se presenta inicialmente con el
esfuerzo y finalmente en reposo (acentuada por el decbito, que impide al paciente
permanecer en posicin horizontal);
el EAP: disnea aguda, estridor laringeo, tos, expectoracin espumosa, angustia,
palidez, cianosis ms o menos pronunciada, pulso rpido y dbil, crepitantes en los
dos campos pulmonares, ruidos apagados en el corazn a veces con ritmo de
galope.
Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a fallo del ventrculo derecho:

edemas en los miembros inferiores, ingurgitacin de las venas yugulares,
hepatomegalia, reflujo hepato-yugular;
ascitis en el estado avanzado.
Raramente aislada, a menudo se trata de una complicacin de la insuficiencia
ventricular izquierda.
Insuficiencia cardiaca global secundaria al fallo de los dos ventrculos:
asociacin de signos derechos e izquierdos. Los signos de la insuficiencia cardiaca
derecha a menudo aparecen en un primer plano.
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda (EAP y shock

cardiognico)
1er caso: TA conservada

Instalar al paciente en posicin semisentada y con las piernas colgando.
Oxigenoterapia con mscara de oxgeno, al mximo.
Disminuir la presin pulmonar asociando furosemida + morfina + derivado
nitrado de efecto rpido:
furosemida IV (su efecto empieza al cabo de 5 minutos y alcanza su punto ms
lgido a los 30 minutos): 40 a 80 mg cada dos horas en funcin de la evolucin
clnica, vigilando la TA, el pulso y la diuresis
+ morfina: segn la gravedad, 3 a 5 mg IV lenta 5 a 10 mg SC
+ trinitrato de glicerina sublingual: 0,25 a 0,5 mg. Vigilar la TA, administrar de nuevo
al cabo de 30 minutos si fuera necesario excepto si la TA sistlica es < 100 mm Hg.
En los casos graves, si no se dispone de ninguno de estos medicamentos, proceder
a un sangrado rpido (300 a 500 ml en 5 a 10 minutos) por la vena baslica (pliegue
del codo) vigilando la TA.
2 caso: descenso en picado de la TA, ver estado de shock cardiognico, pgina 21.
284
11. Otras patologas
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca crnica

El objetivo es mejorar el pronstico y la calidad de vida.
Medidas higinicas y dietticas: reduccin de los aportes de sal para limitar la retencin
hidrosdica, aporte normal de lquidos (excepto en caso de anasarca: 750 ml/24 horas).
Tratamiento de la retencin hidrosdica

Como tratamiento de primera eleccin: furosemida VO
Si los accesos son congestivos: 40 a 120 mg/da en una toma. Cuando el acceso
congestivo est bajo control, reducir la posologa a 20 mg/da en una toma.
La posologa puede aumentarse (hasta los 240 mg/da). Si estas dosis continan
siendo insuficientes, puede aadirse hidroclorotiazida VO (25 a 50 mg/da durante
algunos das).
Si resulta ineficaz y si el paciente no padece insuficiencia renal grave, asociar a la
furosemida: espironolactona VO: 25 mg/da en una toma.
Drenaje de los derrames pleurales por puncin si los hubiese.
Observacin: la administracin de diurticos expone a riegos de deshidratacin, de
hipotensin, de hipo o hiperpotasemia, de hiponatremia y de insuficiencia renal.
La vigilancia clnica (estado de hidratacin, TA) y a ser posible la biolgica (ionograma,
creatininemia), debe ser regular, sobre todo en caso de dosis elevadas o en pacientes de
edad avanzada.
Tratamiento de base
Los inhibidores del enzima conversor de la angiotensina (IECA) constituyen el

tratamiento de primera eleccin. Empezar por pequeas dosis, sobre todo si la TA es baja,
existe insuficiencia renal, hiponatremia o el paciente est siendo tratado con diurticos.
enalapril VO1: 5 mg/da en una toma durante una semana, y despus duplicar la
posologa todas las semanas hasta llegar a la dosis eficaz, habitualmente en torno a
los 10 a 40 mg/da en 1 o 2 tomas. El aumento de la posologa debe efectuarse bajo
control clnico (monitorizar la tensin arterial: la sistlica debe permanecer superior a
90 mm Hg) y biolgico (riesgo de hiperpotasemia2 y de insuficiencia renal).
En los pacientes tratados con diurticos, reducir a ser posible la posologa del
diurtico cuando se introduzcan los IECA.
Si el paciente est siendo tratado con dosis elevadas de diurticos, reducir a la
mitad la posologa inicial del enalapril (riesgo de hipotensin sintomtica grave).
No asociar IECA + espironolactona (riesgo de hiperpotasemia grave).
Los digitlicos estn indicados nicamente en caso de fibrilacin auricular probada

(ECG).
Si no hay contraindicaciones (bradicardia, trastornos del ritmo cardiaco mal
identificados):
digoxina VO: 0,5 a 1 mg dividido en 3 o 4 tomas el primer da y despus
0,25 mg/da en una toma.
La dosis teraputica est muy cerca de la dosis txica. No exceder la posologa indicada
y reducirla a la mitad, o incluso a la cuarta parte (un da de cada 2) en las personas
de edad avanzada, en pacientes desnutridos o que padezcan insuficiencia renal.
1 El enalapril puede ser reemplazado por el captopril: iniciar con 6,25 mg tres veces al da durante la primera
semana, hasta alcanzar la dosis eficaz, habitualmente en torno a los 50 mg dos veces al da. La manera de aumentar
la posologa, las precauciones de la utilizacin y la vigilancia del paciente son las mismas que para el enalapril.
2 Suele darse una hiperpotasemia moderada que no resulta inquietante mientras permanezca < 5,5 mEq/l.
285
11
En la insuficiencia cardiaca izquierda y global, los derivados nitrados pueden ser

utilizados en caso de signos de intolerancia a los IECA (tos crnica, insuficiencia
renal, hipotensin severa).
dinitrato de isosorbide VO: empezar por 10 a 15 mg/da divididos en 2 o 3 tomas y
aumentar hasta la posologa eficaz, habitualmente 15 a 60 mg/da. Pueden
requerirse dosis ms importantes (hasta 240 mg/da).
Sea cual sea el tratamiento prescrito, la vigilancia debe ser regular: mejora clnica y
tolerancia del tratamiento:
- la vigilancia clnica consiste en el control del peso, de la TA, del pulso (trastornos
del ritmo) y de la evolucin de los signos (disnea, edemas, etc.).
- la vigilancia biolgica se adapta en funcin del tratamiento.
Hipertensin arterial (pgina 281); anemia (pgina 34)
Beri-beri cardiovascular o hmedo por carencia de vitamina B1
IM o IV
Nios: 25 a 50 mg/da durante algunos das
Adultos: 50 a 100 mg/da durante algunos das
Despus sustitucin por tiamina VO
Nios y adultos: 3 a 5 mg/da en una toma durante 4 a 6 semanas
tiamina
Reumatismo articular agudo

Antibioterapia
Nios de menos de 30 kg de peso: 600 000 UI dosis nica

Nios de ms de 30 kg de peso y adultos: 1,2 MUI dosis nica
Tratamiento anti-inflamatorio
Empezar por cido acetilsaliclico VO: 50 a 100 mg/kg/da
Si la fiebre o los signos cardiacos persisten, sustituir por un corticoide:
prednisolona VO
Nios: 1 a 2 mg/kg/da
Adultos: 60 a 120 mg/da
Continuar este tratamiento durante 2 a 3 semanas tras haberse normalizado la
velocidad de sedimentacin y despus disminuir las dosis progresivamente (en un
periodo de dos semanas).
Para evitar una recada, volver a tomar cido acetilsaliclico paralelamente a la
disminucin de las dosis de prednisolona. El cido acetilsaliclico debe reiniciarse y
continuar hasta pasadas dos o tres semanas despus de haber interrumpido por
completo los corticoides.
El tratamiento profilctico dura varios aos (hasta la edad de 18 aos, e incluso 25 en
caso de afeccin cardiaca; y de por vida en caso de afeccin valvular crnica).
Nios de menos de 30 kg de peso: 600 000 UI en una inyeccin cada 4 semanas
Nios de ms de 30 kg de peso y adultos: 1,2 MUI en una inyeccin cada 4 semanas
286
11. Otras patologas
Endocarditis bacteriana (de la vlvula original)
Con frecuencia, debido a los estreptococos (ms de un 50% de los casos), los
estafilococos o los enterococos.
Identificar el germen siempre que sea posible (3 hemocultivos en 24 horas) y tratar en
funcin del resultado. A falta de hemocultivos o en espera del resultado, tratar con una
asociacin antibitica de amplio espectro orientndose hacia el posible germen en
funcin de la puerta de entrada ms probable:
mal estado dentario, infeccin ORL, de orina o digestiva: estreptococo o enterococo
cutnea (herida sobreinfectada, catter perifrico infectado o inflamatorio,
toxicomana IV, etc.): estafilococo
1er caso: probabilidad de estreptococo o de enterococo
ampicilina IV: 200 mg/kg/da en perfusin continua en cloruro sdico al 0,9%3 o, en
su defecto, en 4 a 6 inyecciones regularmente espaciadas
+ gentamicina IM: 3 mg/kg/da en 1 o 2 inyecciones
Si se confirma la presencia del estreptococo:

Interrumpir la gentamicina.
Continuar con la ampicilina IV durante 15 das como mnimo. Despus sustituir por
amoxicilina VO: 150 a 200 mg/kg/da hasta completar las 4 semanas de tratamiento.
La ampicilina IV puede ser reemplazada por ceftriaxona IM o IV4 (nios: 50 mg/kg/da,
adultos: 2 g/da en una inyeccin)
Si se confirma la presencia del enterococo:

Continuar con ampicilina + gentamicina durante 2 semanas. Las cefalosporinas no
estn recomendadas porque con frecuencia desarrollan resistencias.
Despus amoxicilina VO: 150 a 200 mg/kg/da hasta completar las 6 semanas de
tratamiento.
Si no se identifica ningn germen (o no se realiza el hemocultivo):

Tratar como en el caso de un enterococo.
Observacin: la ampicilina IV puede ser reemplazada por la bencilpenicilina IV:

300 000 UI/kg/da en perfusin continua o, en su defecto, en 3 a 6 inyecciones
regularmente espaciadas.
2 caso: probabilidad de estafilococo

cloxacilina IV: 150 mg/kg/da en 4 inyecciones durante 2 semanas como mnimo y
despus sustituir por cloxacilina VO: 150 mg/kg/da hasta completar las 4 semanas
de tratamiento
+ gentamicina IM: 3 mg/kg/da en 1 o 2 inyecciones durante una semana
3er caso: no existen argumentos suficientes para identificar los grmenes

gentamicina IM durante 1 o 2 semanas en las posologas indicadas ms arriba
+ ampicilina IV + cloxacilina IV durante 2 semanas como mnimo.
Despus amoxicilina VO + cloxacilina VO en las posologas indicadas ms arriba hasta
completar las 4 semanas de tratamiento.
3 La ampicilina es estable durante 12 horas cuando se diluye en cloruro sdico al 0,9% y durante 6 horas cuando se
diluye en glucosa al 5%.
287
11
El bocio es el aumento de volumen de la glndula tiroidea. El bocio endmico

aparece en zonas que se caracterizan por la carencia de yodo. Tambin puede estar
provocado o agravado por el consumo regular de alimentos bocigenos (mandioca,
col, nabos, mijo, etc.).
El desarrollo del bocio es un fenmeno de adaptacin: el yodo es indispensable para
la produccin de las hormonas tiroideas. Una carencia de yodo provoca un dficit de
su produccin por parte del tiroides que, para compensarlo, aumenta de volumen. En
la mayora de los casos, la funcin tiroidea contina siendo normal.
Adems de la aparicin del bocio, en la mujer embarazada la falta de yodo tiene
repercusiones muy graves en el nio (mortalidad fetal y peri-natal, retraso en el
desarrollo del nio, cretinismo). Estos riesgos deben ser prevenidos mediante un
aporte de un suplemento de yodo en las zonas de carencia probada.
Signos clnicos
Clasificacin simplificada del bocio segn la OMS:

Grupo 0: tiroides normal, no palpable o no visible
Grupo 1: tiroides palpable, no visible cuando el cuello est en posicin normal
Grupo 2: tiroides perfectamente visible cuando la cabeza est en posicin normal
Complicaciones mecnicas posibles, poco frecuentes: compresin, desvo de la
traquea o del esfago.
Prevencin y tratamiento
La prevencin tiene por objetivo reducir las consecuencias de la carencia de yodo en el

recin nacido y el nio. El enriquecimiento de la sal con yodo es la mejor forma de
prevencin y depende de un programa nacional.
Para el tratamiento curativo de los pacientes portadores de bocio y como prevencin en
las zonas carenciales donde la sal no es enriquecida con yodo: aceite yodado, informarse
de las recomendaciones nacionales. A ttulo indicativo (segn la OMS):
Poblacin
Nios de menos de un ao
Nios de 1 a 5 aos
Aceite yodado por va oral

en una toma al ao
(cpsula de 200 mg de yodo)
Aceite yodado por va IM

estricta, cada 2 aos, utilizando
una jeringuilla de cristal
(ampolla de 480 mg/ml)
2 cpsulas
480 mg (1ml)
1 cpsula
240 mg (0,5 ml)
Nios de 6 a 15 aos
3 a 4 cpsulas
480 mg (1 ml)
Mujeres en edad reproductiva
3 a 4 cpsulas
480 mg (1 ml)
Mujeres embarazadas
2 cpsulas
480 mg (1 ml)
Las dosis nicas utilizadas en el tratamiento curativo y en el preventivo son las mismas.
Es preferible la forma oral. Utilizar la forma inyectable en la prevencin si la
administracin anual por va oral no es posible. Los grupos de riesgo son las mujeres
embarazadas, las lactantes, las que estn en edad reproductiva y los nios.
El bocio desaparece en pocos meses en el caso de los nios. En los adultos la
desaparicin es ms lenta (a veces no desaparece nunca) an cuando la funcin tiroidea
se ha normalizado (en 2 semanas). La ciruga est indicada nicamente en caso de
complicaciones mecnicas locales.
288
Problemas psquicos
11. Otras patologas
Ante la aparicin de sntomas de carcter psiquitrico, descartar siempre la presencia

de una afeccin orgnica: problemas neurolgicos pueden hacer pensar en una psicosis,
un hipertiroidismo puede manifestarse por un estado de ansiedad, una hipoglicemia
por un estado de agitacin, etc. Proceder a un examen clnico minucioso, prestando
especial atencin a posibles antecedentes somticos, incluso, y sobre todo, si el paciente
ha presentado ya antecedentes psiquitricos.
Por otro lado, sntomas de carcter somtico pueden ser signo de un problema mental,
aunque la decisin debe tomarse siempre por eliminacin, por ejemplo: disnea,
palpitaciones en el marco de un ataque de pnico (crisis aguda de ansiedad); anorexia,
dolores en el marco de un sndrome depresivo; conviccin delirante de que algn rgano
ha sido afectado en el caso de problemas psicticos. Es en realidad el problema
subyacente el que debe ser considerado y tratado.
Tambin pensar en:
El consumo de sustancias txicas: la intoxicacin por causa de ciertas sustancias
(alcohol, disolventes, opiceos, marihuana, etc.) o bien el dejar de tomar estas
sustancias pueden manifestarse a travs de sntomas psiquitricos (depresin,
ansiedad, alucinaciones, problemas de comportamiento, etc.). Su uso puede ir
acompaado de problemas psiquitricos, pero generalmente hay que esperar hasta el
fin de la intoxicacin y dejar pasar el periodo de abstinencia antes de poder
diagnosticarlo.
Manifestaciones culturalmente codificadas: un comportamiento que pueda
parecernos patolgico, podra ser considerado banal en el seno de una determinada
cultura. Por ejemplo, ver aparecer un muerto y conversar con l durante el periodo
de duelo puede corresponder tanto a un fenmeno normal como a un delirio. De ah
la importancia de trabajar con informadores (en el sentido antropolgico del
trmino) para que nos ayuden a identificar aquellos factores culturales con los que no
estemos familiarizados.
Puesto de los medicamentos y su utilizacin
El tratamiento medicamentoso es slo un aspecto ms que debe ser tenido en cuenta junto
con otras medidas teraputicas: escuchar, psicoterapia, tener en cuenta factores sociales.
El consumo de algunos psicotropos puede conllevar fenmenos de dependencia con
tolerancia y riesgos de problemas graves en el caso de interrumpir bruscamente su
administracin. El peligro consiste en crear verdaderas toxicomanas iatrognicas.
Este es el caso:
del fenobarbital: este medicamento a veces utilizado como sedante no tiene ninguna
indicacin en psiquiatra y debe reservarse nicamente al tratamiento de la epilepsia;
de las benzodiazepinas (diazepam): cuya prescripcin no debera ser considerada como
la solucin ms fcil. Su toma debe siempre limitarse a un periodo de 2 a 3 semanas.
Todos los frmacos psicotrpicos deben ser prescritos bajo control mdico. No estn
indicados en el tratamiento de nios menores de 15 aos. Durante el embarazo y la
lactancia slo debe prescribirse la dosis mnima eficaz cuando est indicado como
nica solucin.
Recordar que el diazepam est contraindicado en caso de insuficiencia respiratoria, y
la clomipramina en caso de trastornos del ritmo cardiaco y de infarto de miocardio
reciente.
289
11
Problemas psquicos
Cuadros patolgicos y conductas recomendadas

Ansiedad
Se manifiesta mediante un conjunto de sntomas psquicos (miedo sin razn, miedo a

morir, a volverse loco, etc.) y somticos (palpitaciones, dificultad respiratoria, sensacin
de malestar general, espasmofilia, etc.); puede ser aguda, invadiendo todo el
psiquismo, o crnica.
La ansiedad puede ser aislada:
En caso de que las tcnicas para tranquilizar y reconfortar al paciente fallen
(aislarse con el paciente, escucharle de forma comprensiva y tranquilizadora), el
tratamiento de la crisis aguda de ansiedad, o un ataque de pnico requiere la
administracin de diazepam: 5 a 10 mg VO o 10 mg IM, y repetirlo al cabo de una
hora si fuera necesario.
La ansiedad reactiva, si impide llevar una vida normal, a veces justifica un
tratamiento puntual de algunos das de duracin con diazepam VO: 5 a 15 mg /da
en 2 o 3 tomas.
Siempre buscar un problema psiquitrico subyacente:
La ansiedad es constante en el curso de las depresiones. Durante los 15 primeros
das, adems del tratamiento antidepresivo, puede prescribirse tambin diazepam VO:
5 a 15 mg da en 2 o 3 tomas.
La ansiedad en el curso de las psicosis mejora con clorpromazina: 25 a 150 mg VO en
2 o 3 tomas; 25 a 50 mg IM en caso de crisis.
La ansiedad ocupa un primer plano en las neurosis traumticas que requieren un
tratamiento especfico (ver ms adelante, sndromes psicotraumticos).
Depresin
Los sntomas depresivos son frecuentes tras una prdida importante (encarcelamiento,
desplazamiento de poblaciones, etc), durante los primeros das de un duelo, y de
entrada no debe ser objeto de tratamiento antidepresivo (en estos casos, son preferibles
las charlas de apoyo y un tratamiento ansioltico).
La depresin se caracteriza por un conjunto de sntomas que evolucionan durante al
menos dos semanas y que acarrean una ruptura del funcionamiento habitual del
paciente, con sntomas como: tristeza, ideas de muerte, disminucin del inters y del
placer, fatiga, agitacin o enlentecimiento, trastornos del sueo y del apetito,
sentimiento de desvalorizacin, de culpabilidad, problemas de concentracin,
ansiedad.
En estos casos hay que tratar a los pacientes con antidepresivos siempre que el paciente
pueda someterse al tratamiento durante por lo menos 6 meses y pueda ser seguido de
forma regular (apoyo, evaluacin de la adherencia y de la evolucin clnica):
administrar clomipramina VO: empezar por una dosis inicial de 25 mg en una toma y
aumentarla gradualmente en pocos das hasta llegar a dosis de 75 a 150 mg/da en
una toma;
o, si la hay, fluoxetina (que no posee efectos secundarios cardiovasculares) VO:
20 mg/da en una toma.
Estas posologas deben mantenerse durante 6 meses. Hay que explicar al paciente que
mientras que las reacciones adversas de la clomipramina y de la fluoxetina pueden
aparecer durante los primeros das de su administracin, sus efectos teraputicos se
manifiestan al cabo de tres a cuatro semanas.
El riesgo de suicidio por disminucin de la inhibicin aumentan del 10 al 15 da: es
posible asociar diazepam VO: 5 a 15 mg/da en 2 o 3 tomas, durante 15 das como
mximo, sobre todo en los casos de estados profundos de depresin, ansiedad o de
insomnio que no permitan llevar una vida normal.
290
11. Otras patologas
Sndromes psicotraumticos (PTSD)
Por lo menos 1/3 de las personas que han estado expuestas a incidentes traumticos
(testimonios o vctimas de violencia fsica, sexual, o de catstrofes naturales)
desarrollan trastornos de larga duracin que a menudo requieren atencin y cuidados
especficos (quejas somticas inexplicables, ansiedad, depresin, problemas de
comportamiento).
El PTSD comprende un conjunto de sntomas psicolgicos y fsicos que persisten tras
ms de un mes de haberse producido el acontecimiento traumtico.
Los 3 grupos de sntomas principales son:
Sndrome de repeticin traumtica

El paciente describe:
imgenes o pensamientos ligados al trauma que se le imponen a pesar de sus
esfuerzos por evitarlos,
pesadillas repetitivas vinculadas al trauma,
flashbacks durante los cuales parece revivir algunos aspectos del incidente
traumtico.
Sntomas de evitacin
El paciente intenta evitar:
todo aquello que pueda asociarse al trauma (lugares, situaciones, personas),
tener pensamientos ligados al trauma: para ello puede utilizar alcohol, psicotropos
y drogas.
Sntomas de hipervigilancia
Ansiedad, insomnio, sobresaltarse de forma exagerada, ataques de pnico, a veces
hipertensin arterial, sudores, temblores, taquicardia, cefaleas, etc.
Otros sntomas:
Conductuales
Evitar relaciones sociales y familiares, disminucin de las actividades y de los
intereses habituales, consumo de alcohol y drogas.
Afectivos
Tristeza, irritabilidad, dificultad por controlar las emociones, brotes de clera,
sentimientos de incomprensin, de que no hay futuro.
Fsicos
manifestaciones somticas de la ansiedad: fatiga, trastornos funcionales digestivos,
algias;
ataques de pnico: ocurrencia inesperada de disnea con taquicardia, palpitaciones,
temblores, constriccin torcica, sensacin de muerte o locura inminente;
sntomas de conversin: pseudo-parlisis, pseudo-epilepsia.
Cognitivos
Dificultades de concentracin y de memoria.
Los sntomas pueden aparecer muchos meses despus o justo tras haberse producido el
acontecimiento traumtico. Cuando dura ms de un mes, raramente suele resolverse de
forma espontnea. Puede entonces manifestarse un verdadero sntoma depresivo que
requerir de forma prioritaria intervenciones psicolgicas.
291
11
Problemas psquicos
Intervenciones psicolgicas
Es importante explicar al paciente que los sntomas que padece constituyen una
reaccin comprensible a un acontecimiento anormal.
Hay que recordarle que mejorar pero que tardar tiempo en hacerlo, que jams
olvidar lo que le ha ocurrido pero que ese recuerdo cada vez le resultar menos
doloroso.
Debe animarse al paciente a que describa su experiencia en el marco de una

entrevista en la que se le escuchar con atencin: no slo instarle a que explique lo
que le ha ocurrido (lo que ha visto, olido, odo), sino tambin lo que ha pensado y
sentido. La entrevista debe llevarse a cabo con mucho tacto, evitando:
opinar o juzgar, expresar sus propias emociones;
tranquilizar o utilizar frases como no es culpa tuya, al menos has logrado
sobrevivir, pues con ello podramos estar negando todo lo que pueda estar
sintiendo el paciente;
ahondar en las emociones de forma demasiado activa (el paciente deber decidir en
todo momento hasta dnde desea llegar).
Es deseable que el paciente participe en terapias de grupo si ello es posible. Si ni an

as se consigue ninguna mejora, se recomienda que el paciente sea asistido por un
especialista de forma individual.
Intervenciones conductuales
Es importante tranquilizar al paciente proporcionndole la seguridad fsica y material

necesaria, animarle a que se abstenga de tomar alcohol y drogas (sustancias con las que
slo conseguir agravar los sntomas que padece), y a que participe en actividades
comunitarias y de grupos de apoyo, ayudarle a construir planes de futuro.
Tratamiento con frmacos psicotrpicos
Las benzodiazepinas deben administrase con prudencia: resultan poco eficaces e

inducen rpidamente a una dependencia (ver puesto de los medicamentos y su utilizacin,
pgina 289). Pueden resultar eficaces en el caso de insomnio durante un tiempo breve.
La clomipramina tiene un impacto sobre los estados de ansiedad, la hipervigilancia y

puede permitir la disminucin del sndrome de repeticin traumtica. Su prescripcin
est indicada si los sntomas persisten tras tomar las medidas descritas ms arriba o si
un sntoma depresivo viene a complicar el cuadro existente:
clomipramina VO: empezar por una dosis inicial de 25 mg en una toma y aumentarla
gradualmente en pocos das hasta llegar a dosis de 75 a 150 mg/da en una toma;
o, si la hay, fluoxetina (que no posee efectos secundarios cardiovasculares) VO:
20 mg/da en una toma.
Estas posologas deben mantenerse durante 6 meses. Hay que explicar al paciente que
mientras que las reacciones adversas de la clomipramina y de la fluoxetina pueden
aparecer durante los primeros das de su administracin, sus efectos teraputicos se
manifiestan al cabo de tres a cuatro semanas.
Las intervenciones especficas, realizadas durante los das posteriores al trauma

permiten, en algunos casos, disminuir la intensidad y la duracin de los sntomas. En
ausencia de profesionales de salud mental en el terreno, los puntos intervenciones
psicolgicas e intervenciones conductuales pueden resultar de gran utilidad.
292
11. Otras patologas
Psicosis
Estados patolgicos, agudos o crnicos, caracterizados por la existencia de ideas

delirantes: el paciente posee ideas opuestas a la realidad (por ejemplo, alucinaciones,
manas persecutorias, etc.). El delirio se acompaa a veces de una disociacin (en el caso
de la esquizofrenia o los brotes delirantes agudos) que se traduce en una ruptura de la
unidad psquica: deja de haber coherencia entre afectos, pensamientos y conductas, cesa
la continuidad en el discurso y el pensamiento.
Los sntomas mejoran con la administracin durante un largo periodo de tiempo de
haloperidol VO (3 a 10 mg/da). Si aparecen efectos extrapiramidales, puede resultar til
prescribir tambin biperideno VO (2 mg 1 a 3 veces al da). El tratamiento debe
comprender medidas psicoteraputicas y socio-teraputicas y apoyarse en profesionales
de salud mental locales si los hay (an ms cuando existe el peligro de confusin creada
por manifestaciones culturales codificadas como pueden ser la existencia de estados de
trance, personas posedas).
Agitacin
La agitacin psicomotriz requiere unos procedimientos diagnsticos muy difciles de

implementar de entrada.
A ser posible, intentar tener una entrevista tranquila, con slo dos personas,
empezando por un enfoque somtico: no se siente bien, hay que tomarle la tensin
y un examen mdico. Intentar despus ver si la persona est desorientada, si es o no
coherente (trastornos psicticos).
No olvidar jams las causas mdicas (ej: problemas neurolgicos), y txicas
(embriaguez, sndrome de abstinencia).
En caso de agitacin moderada y en ausencia de insuficiencia respiratoria:
diazepam VO o IM: 10 mg que puede repetirse si fuera necesario al cabo de entre 30 y
60 minutos.
En caso de agitacin importante, y/o si existen signos de psicosis (prdida del
contacto con la realidad, delirio):
clorpromazina VO o IM: 25 a 50 mg que puede repetirse hasta 3 veces como mximo en
un periodo de 24 horas.
Insomnio
Insomnio ligado a las condiciones de vida (vida en la calle, en una institucin, etc.): no
hay tratamiento especfico..
Insomnio ligado a un problema somtico: no dar hipnticos, tratar la causa (por
ejemplo tratamiento antlgico si hay dolor).
Insomnio ligado al tratamiento medicamentoso (corticoides), a la ingestin de
sustancias txicas (alcohol, etc). La conducta a seguir depender de cada caso.
Insomnio revelador de un trastorno mental (depresin, ansiedad, neurosis traumtica,
estado delirante): es posible prescribir un tratamiento sintomtico (diazepam VO, 5 a
10 mg por la noche) pero durante un periodo no superior a 15 das. Se hace
indispensable tratar el trastorno subyacente.
Insomnio aislado, a menudo reactivo: tratamiento sintomtico con diazepam VO, 5 a
10 mg por la noche, durante un periodo no superior a 15 das.
293
11
Anexos
Fichas de vigilancia epidemiolgica
297
El botiqun mdico interinstitucional de

emergencia 2006 (OMS)
303
Consejos prcticos para la redaccin de certificados

mdicos en caso de violencia sexual
334
Lista de medicamentos citados con sus nombres

comerciales ms habituales
337
Bibliografa
340
ndice
342
Fichas de vigilancia
epidemiolgica
Este informe tiene como fin facilitar y estandarizar la recogida de datos necesarios para
garantizar una buena vigilancia epidemiolgica y as poder poner de manifiesto las
tendencias y servir de seal de alarma .
Tambin se utilizar a la hora de hacer el balance de las actividades semanales o
mensuales del programa en los correspondientes informes trimestrales y anuales.
La ficha que aparece a continuacin es un esquema indicativo que deber adaptarse en
funcin del tipo de estructura (campo de refugiados, hospital de referencia, centro de
salud) y segn las especificidades del propio programa (tuberculosis, etc.).
Identificacin
Pas: .........................................................................................
Lugar o emplazamiento: .....................................................
Semana o mes: ................
Ao: ..................................
Poblacin
Balance de la semana o mes
Fuente: .........................................................
Total de la semana o del mes anterior :
Llegadas:
+ .........................
Nacimientos: + .........................
+ Subtotal : .........................
Poblacin media =
Salidas: ...........................
Defunciones: ..................
Subtotal : ........................
Total fin semana/mes
total semana/mes anterior

+ total fin semana/mes
=
2
Estructura por edad

Mtodo de recuento:
Encuesta
Fecha del recuento: ..............................

%
Nmero
Hombre
Mujer
Censo
0-4 aos
Registro
5-14 aos
15 aos
Total
100%
297
Equipo sanitario
El ttulo (diploma, especialidad, competencias) de cada miembro del equipo sanitario

deber especificarse en un cuadro siguiente, adaptado a cada situacin.
Expatriados
Mdicos
Enfermeras/os
Matronas
Auxiliares mdicos (curativo)
Tcnicos de laboratorios
Promotores de salud comunitaria

(preventivo)
Parteras
Otros: cirujanos, dentistas,

oftalmlogos, farmacuticos, etc.
Equipos temporales
Otros (especificar):
298
Nacionales
Refugiados
Total
Mortalidad
El recuento debe hacerse a nivel de las autoridades locales (jefes tradicionales o

religiosos, administracin encargada del estado civil, promotores de salud comunitaria)
para poder disponer de cifras lo ms representativas posible, contabilizando las
defunciones fuera de las estructuras de salud.
El recuento de defunciones podr tambin hacerse contando las tumbas recientes en los
cementerios.
Debe formarse debidamente a las personas que vayan a encargarse de anotar las
defunciones (autoridades polticas, administrativas, religiosas). Esta formacin consiste
en la elaboracin y uso de un registro y en la descripcin de las patologas ms
frecuentes. Slo nos centraremos en la causa inmediata del fallecimiento.
Ejemplo de ficha para el recuento de la mortalidad

Fuente del recuento:.................................................
Causa probable
del fallecimiento
< 1 ao
Enfermedades respiratorias
1-4 aos
Periodo: .................................................
5-14 aos
> 15 aos
Total
Diarrea
Paludismo
Sarampin
Complicaciones embarazo
/parto
Muerte neonatal
Traumatismo (accidente, etc.)

Otras (especificar):
Causa desconocida
Total
Clculo del ndice bruto de mortalidad
Nmero de defunciones por da

x 10 000
poblacin
Nmero de defunciones
10.000 personas/da
0,5
0,5 a 1
1a2
Superior a 2
Superior a 5
Interpretacin
ndice esperado en los PVD

Situacin controlada
Situacin grave
Situacin fuera de control
Gran catstrofe
299
Morbilidad
Anotacin de los nuevos casos diagnosticados durante un periodo definido (semana,

mes), con vistas a una intervencin prctica (es intil notificar patologas para las que
no hay intervencin posible). Para la definicin de las patologas, ver pgina siguiente.
Ejemplo de ficha para el recuento de la morbilidad

Patologas
0-4 aos
Infecciones respiratorias altas
Infecciones respiratorias bajas

Diarreas sin sangre
Diarreas con sangre

Paludismo
Sarampin
Infecciones oculares
Infecciones cutneas
Enfermedades de transmisin sexual

Sospecha de tuberculosis
Ictericia
Sospecha de meningitis
Traumatismos
Otros (especificar):
Total nuevos casos
Segundas visitas o ms:
........................
Total consultas efectuadas:
........................
Referencia:
300
........................
5-14aos
15 aos
Total
Normas para el recuento de la morbilidad
Anotar un solo diagnstico por paciente (el diagnstico notificado deber estar
directamente relacionado con el motivo de la consulta).
La informacin es recogida por quien prescribe: mdicos, personal de enfermera y
tambin los auxiliares mdicos, si estn debidamente supervisados respecto a las
definiciones de las patologas.
Slo se contabilizan los nuevos casos: los pacientes que vuelvan a la consulta aquejados
de la misma enfermedad se harn constar en la lnea segundas visitas o ms.
Definicin de las patologas que constan en la tabla
Infeccin respiratoria alta: todo episodio infeccioso de la nariz y/o senos y/o
garganta, y/o odos, y/o faringe, y/o laringe (rinitis, rinofaringitis, sinusitis, otitis,
laringitis, anginas)
Infeccin respiratoria baja: todo episodio infeccioso respiratorio sub-larngeo

(bronquitis, neumona, bronquiolitis) asociando fiebre y tos y taquipnea
Paludismo: todo acceso febril, complicado o no, relativo al paludismo (precisar la

definicin: clnica o con prueba microscpica)
Sarampin: fiebre con erupcin maculo-papulosa o signo de Koplick, con o sin tos,
rinorrea, conjuntivitis
Diarrea:
sin sangre: tres o ms deposiciones al da, blandas o lquidas y ausencia de sangre
en las heces (estima la frecuencia de las diarreas virales y coleriformes)
con sangre: tres o ms deposiciones al da, blandas y lquidas y presencia de sangre
en las heces (estima la frecuencia de las diarreas entero-invasivas)
Infeccin ocular: toda inflamacin uni o bilateral de las conjuntivas o de cualquier
otra parte del ojo; conjuntivitis, tracoma, queratitis, etc.
Infeccin cutnea: toda afeccin cutnea ms o menos extendida, de naturaleza

infecciosa, ya sea bacteriana (piodermitis, absceso, etc.), viral (zona, herpes), micosis
(tia, etc.) o parasitaria (sarna, etc.)
Enfermedades de transmisin sexual: toda infeccin genital con ulceracin o

secrecin, aparentemente asociada a un contacto sexual
Ictericia: coloracin amarilla de las conjuntivas con o sin orina hiperpigmentada y

heces decoloradas, cualquiera que sean los signos asociados (estima la frecuencia de
la hepatitis)
Tuberculosis (sospecha): tos de ms de 3 semanas con expectoracin y prdida de

peso
Meningitis: todo episodio infeccioso asociando fiebre y vmitos y:
en mayores de un ao: rigidez de nuca y cefalea intensa
en menores de un ao: hipotona y fontanela abombada
Traumatismo: toda consulta relacionada con un traumatismo (combate, cada,

quemadura, herida, etc.)
Otros: ttanos, poliomielitis, difteria, tos ferina, tifus, lepra, tripanosomiasis, etc.,
adaptado a la situacin
Cada una de estas patologas debe ser debidamente definida.
301
WHO/PSM/PAR/2006.4
Red Farmacutica Ecumnica
Organizacin Internacional para

las Migraciones
El Botiqun Mdico
Interinstitucional de
Emergencia
2006
Medicamentos y productos
sanitarios para atender a
10 000 personas durante
3 meses aproximadamente
(extractos)
The Medical Export Group BV
Fondo de Poblacin de las

Naciones Unidas
ndice
ndice
Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
Captulo 1. Medicamentos esenciales y productos sanitarios en situaciones
de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
Qu es una emergencia? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
Principios bsicos del BMIE 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
Composicin del BMIE 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
Sistema de derivacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
Vacunacin y alimentacin en situaciones de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Salud reproductiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Paludismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
VIH, SIDA, tuberculosis y lepra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
Adquisicin del BMIE 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
Necesidades tras la emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
Captulo 2. Seleccin de los medicamentos y productos sanitarios incluidos
en el BMIE 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
Seleccin de medicamentos para el BMIE 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
Medicamentos no incluidos en el BMIE 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
Seleccin de productos sanitarios para el BMIE 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
Seleccin del equipo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
Productos sanitarios no incluidos en el BMIE 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Principales cambios en los medicamentos y productos sanitarios desde
la edicin de 1998 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
Captulo 3. Composicin del BMIE 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
El BMIE 2006 se compone de 10 unidades bsicas y una unidad complementaria. Diez unidades bsicas, para agentes de atencin sanitaria con
formacin limitada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
Una unidad complementaria, para mdicos y agentes de atencin sanitaria
con experiencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
Unidad bsica (para 1000 personas durante 3 meses) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
Unidad complementaria (para 10 000 personas durante 3 meses) . . . . . . . . . . . . . . 320
Anexo 2. Evaluacin y tratamiento de la diarrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
A-2.1 Evaluacin de la deshidratacin en los pacientes con diarrea . . . . . . . . . . . 327
A-2.2 Tratamiento de la diarrea aguda (sin sangre) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
Plan teraputico A para tratar la diarrea en el hogar . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
Plan teraputico B: tratamiento de rehidratacin oral para nios
algo deshidratados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
Plan teraputico C: para pacientes con deshidratacin intensa . . . . . . . . . . 333
304
Introduccin
Introduccin
Se invita a las organizaciones y organismos del sistema de las Naciones Unidas y a las
organizaciones internacionales y no gubernamentales a tomar medidas frente al creciente
nmerodeemergenciasydesastresengranescala,muchosdeloscualesplanteanunserio
riesgoparalasalud.Granpartedelaayudaproporcionadaentalessituacionesconsisteen
medicamentosyproductossanitarios(productossanitariosrenovablesyequiposanitario).
Enladcadade1980,laOrganizacinMundialdelaSalud(OMS)hizosuyalacuestinde
cmosepodafacilitarlaprestacindeauxilioenunasituacindeemergenciapormediode
medidas preventivas eficaces para casos de urgencia. El objetivo era fomentar la
normalizacin de los medicamentos y materiales sanitarios que se necesitan en situaciones
deemergenciaparapoderintervenirdeformavelozyeficazconmedicamentosyproductos
sanitarios,utilizandobotiquinesnormalizados,yapreparadosylistosparautilizaralahora
desatisfacerlasnecesidadessanitariasprioritariasensituacionesdedesastre.
ElBotiqunMdicoInterinstitucionaldeEmergencia2006(BMIE2006)eslaterceraedicin
delBotiqunMdicodeEmergenciadelaOMS,elprimeroqueinaugurlaseriedetales
botiquinesen1990.Elsegundobotiqun,ElNuevoBotiqundeUrgencia98,fuerevisadoy
luego armonizado por la OMS en colaboracin con un vasto nmero de organismos
internacionalesynogubernamentales.Enestaterceraedicin,actualizada,sehantomadoen
consideracin la epidemia mundial de HIV/SIDA, la resistencia microbiana en aumento
frente a los antipaldicos comnmente disponibles y la experiencia adquirida sobre el
terrenoporpartedelosorganismosqueutilizanelbotiqun.
Conelpasodelosaos,elconceptodebotiqunmdicodeemergenciaganlaaceptacinde
muchasorganizacionesyautoridadesnacionalescomofuentefiable,normalizada,asequible
yrpidamentedisponibledelosmedicamentosesencialesyproductossanitarios(renovables
y equipo) que se necesitan con urgencia en situaciones de desastre. Su contenido se ha
basado en las necesidades sanitarias de una poblacin de 10000 personas durante un
perododetresmeses.
El presente documento proporciona informacin bsica sobre la composicin y el uso del

botiqun mdico de emergencia. El captulo 1 especifica las necesidades de suministro en
situaciones de emergencia; la intencin es que sirva como introduccin general para los
administradoressanitariosyelpersonaldeoperaciones.Elcaptulo2explicalasbasesdela
seleccin de medicamentos y productos sanitarios (renovables y equipos) incluidos en el
botiqunyasimismoproporcionamsdetallestcnicosparalosprescriptores.Enelcaptulo
3 se detalla la composicin del botiqun, que consta de unidades bsicas y una unidad
complementaria. Los anexos brindan informacin ms pormenorizada sobre las directrices
teraputicas y suministran ejemplos de formularios, tarjeta sanitaria, directrices para los
proveedores,otrosbotiquinesparasituacionesdeemergencia,directricesparadonativosde
medicamentos,unprocedimientonormalizadoparalaimportacindelosmedicamentosque
contienen sustancias fiscalizadas, bibliografa y direcciones tiles. Tambin se adjunta un
305
El Botiqun Mdico Interinstitucional de Emergencia 2006
formulariodeopininparacomunicarexperienciassobreelusodelbotiqunyfomentarel
envodeobservacionesyrecomendacionesacercadelcontenidodelbotiqunporpartedelos
distribuidoresylosusuarios,lasquesetomarnenconsideracinenfuturasactualizaciones
delcontenido.
ElDepartamentodePolticasyNormasFarmacuticasdelaOMS(elotroraDepartamento
deMedicamentosEsencialesyPolticaFarmacutica)hacoordinadoelprocesoderevisin
y publicado este documento interinstitucional en nombre de todos los organismos
colaboradores.
306
Medicamentos esenciales y productos sanitarios en situaciones de emergencia
Captulo 1.
Medicamentos esenciales y productos
sanitarios en situaciones de emergencia
Qu es una emergencia?
Eltrminoemergenciaseaplicaadiversassituacionesresultantesdedesastresnaturales,
polticos y econmicos. El Botiqun Mdico Interinstitucional de Emergencia 2006 (BMIE
2006)sehaconcebidoparasatisfacerlasnecesidadesdeatencinprimariadelasaluddeuna
poblacin desplazada sin servicios mdicos, o de una poblacin con servicios mdicos
interrumpidos en el perodo inmediatamente posterior a una catstrofe natural o durante
unaemergencia.Cabedestacarque,sibienresultaconvenienteproporcionarmedicamentos
y productos sanitarios (material sanitario renovable y equipo sanitario) en botiquines
preenvasados estndares durante una emergencia, en cuanto sea posible, se deben estimar
lasnecesidadeslocalesespecficasypedirsuministrosadicionalesenconsecuencia.
Necesidad de medicamentos y productos sanitarios en el contexto de
una situacin de emergencia
Elimpactoprcticodenumerosasdonacionesymediosdeapoyobienintencionadosquese
envanensituacionesdeemergenciasehavistofrecuentementemenoscabadodebidoaque
los suministros no reflejaban las necesidades reales o porque las necesidades no se haban
evaluado debidamente. Con frecuencia ello redund en donaciones de medicamentos
desordenados, incompatibles, inadecuadamente etiquetados o caducados y de otros
productos sanitarios, no todos de los cuales pudieron utilizarse en el lugar de destino. Las
directrices interinstitucionales sobre donativos de medicamentos (Directrices sobre donativos
demedicamentos)revisadasen1999definenlasprcticascorrectasdedonacinyfomentan
los principios necesarios para donar medicamentos de mejor calidad. En el anexo 8 se
proporcionamsinformacinpormenorizada.
Los tipos de morbilidad pueden variar considerablemente de una emergencia a otra. Por
ejemplo, en las emergencias donde la desnutricin es corriente las tasas de morbilidad
pueden ser muy elevadas. Por este motivo, el clculo de las necesidades de medicamentos
slo puede ser aproximado, aunque se pueden hacer ciertas predicciones tomando como
baselasexperienciasprevias.
Principios bsicos del BMIE 2006

El BMIE 2006 se ha concebido principalmente para satisfacer las primeras
necesidades de atencin primaria de la salud de una poblacin desplazada sin
servicios mdicos. Su contenido es una solucin de compromiso y siempre
habr artculos que no satisfagan completamente las necesidades. El botiqun
ideal slo puede concebirse teniendo un conocimiento preciso de las
caractersticas de la poblacin, la prevalencia de la enfermedad, los tipos de
morbilidad y el grado de formacin de las personas que utilizan el botiqun.
307
El BMIE 2006 consta de dos juegos distintos de medicamentos y productos sanitarios: la

unidad bsica y la unidad complementaria. Para facilitar la distribucin a centros sanitarios de
menor envergadura en el lugar, la cantidad de medicamentos y productos sanitarios de la
unidadbsicaseharepartidoen10unidadesidnticas,cadaunapara1000personas.
Terminologa
Parecehabersurgidounaciertaconfusinentrelaspalabrasbotiqunyunidad.Eneste
contexto, por botiqun se entienden las 10 unidades bsicas ms la unidad
complementaria,comoseilustraenlafigura1.
Figura1:ComposicindelBMIE2006
1 000
1 000
1 000
1 000
1 000
1 000
1 000
1 000
1 000
1 000
10 000
10 x 1 unidad bsica
para 10 x 1000 personas
1
unidad
complementaria
para 1 x 10 000 personas
Total:
1 botiqun
mdico de
emergencia
para 10 000
personas durante
3 meses
Unidad bsica
La unidad bsica contiene medicamentos esenciales y productos sanitarios para agentes de
atencin primaria de la salud con formacin limitada. Contiene medicamentos que se
administranporvaoralotpicayningunoesinyectable.Normalmenteseproporcionauna
asociacinfarmacolgicaparaeltratamientodelpaludismonocomplicadoporP.falciparum,
salvosiexisteunapeticinespecficadenoincluirlaenelbotiqun.
Se han formulado directrices teraputicas basadas en los sntomas para que el personal de
atencin primaria de la salud pueda utilizar los medicamentos como corresponde; las
mismasseespecificanenlosanexos1y3.Cadaunidadbsicallevadoscopiasimpresasde
estapublicacineningls,francsyespaol.Sepuedensolicitarcopiasimpresasadicionales
alDepartamentodePolticasyNormasFarmacuticas,OMS,Ginebra(vaseelanexo10).Se
puedendescargarcopiaselectrnicasenelsitioweb:www.who.int/medicines/.
Unidad complementaria
La unidad complementaria contiene medicamentos y productos sanitarios para una
poblacinde10000personasyslodebenutilizarlaprofesionalessanitariosomdicos.No
contieneningunodelosmedicamentosoproductosdelaunidadbsicay,porconsiguiente,
solamente se puede utilizar cuando stos tambin estn disponibles. Normalmente se
proporcionanmdulosparaeltratamientodelpaludismoylaprofilaxispostexposicionaldel
paciente,salvosiexisteunapeticinespecficadenoincluirlosenelbotiqun.
La unidad complementaria no contiene ninguno de los medicamentos ni

productos sanitarios de las unidades bsicas. La unidad complementaria slo
debe utilizarse con una o ms unidades bsicas a la par.
308
Seleccin de medicamentos
Los medicamentos del botiqun se han elegido en funcin de las recomendaciones
teraputicasdelasunidadestcnicasdelaOMS.GraciasaunacolaboracinentreMdicos
Sin Fronteras (MSF) y la OMS se pudo elaborar un manual en el que se detallan las
directrices teraputicas de las enfermedades que se busca combatir. Cada unidad
complementaria incluye dos copias del manual en ingls, francs y espaol. Se pueden
solicitarcopiasimpresasadicionalesaMSF(vaseelanexo11).
Cuantificacin de medicamentos
Laestimacindelasnecesidadesenmateriademedicamentosparaelbotiqunsebasen:
1.
eltipomediodemorbilidadentrepoblacionesdesplazadas;
2.
lautilizacindedirectricesteraputicas;
3.
cifrassuministradaspororganismosconexperienciaenelterreno.
Aspues,lacantidaddemedicamentossuministradossloseradecuadasilosprescriptores
acatanlasdirectricesteraputicas.
Sistema de derivacin
Losserviciossanitariospuedendescentralizarsepormediodelautilizacindeconsultorios
deatencinsanitariabsica(elnivelmsperifricodeatencinsanitaria)queproporcionen
tratamientossencillosvalindosedelasunidadesbsicas.Dichadescentralizacinpermitir:
1) acrecentar el acceso de la poblacin al tratamiento curativo, y 2) evitar el
congestionamientoenloscentrosdereferenciamedianteeltratamientodelosproblemasde
salud habituales en el nivel ms perifrico. Las directrices teraputicas incluidas en el
botiqun proporcionarn a los agentes de atencin primaria de la salud la informacin
necesaria para que puedan tomar la decisin apropiada en materia de tratamiento o de
derivacin,conarregloalossntomas.
El primer nivel de referencia debe disponer de una dotacin de profesionales sanitarios,

usualmente mdicos, practicantes de medicina o enfermeros, quienes utilizarn
medicamentosyproductossanitariosdelasunidadesbsicasycomplementarias.
Aqu debe hacerse hincapi en que las unidades bsicas y complementarias no habilitan a
dichosagentesdeatencinsanitariaatratarenfermedadesrarasnicasosdecirugamayor.
Para tales pacientes es necesario un segundo nivel de referencia, que suele ser un hospital
comarcal o general. Dichos establecimientos suelen forman parte del sistema sanitario
nacionalylosprocedimientosdederivacindebenconcertarseconlasautoridadessanitarias
locales.
309
Vacunacin y alimentacin en situaciones de emergencia

El BMIE 2006 no est concebido para programas de vacunacin ni de
alimentacin: se pueden encargar botiquines que satisfagan las exigencias de
vacunacin y de alimentacin tras una evaluacin de las necesidades (vase
el anexo 7).
La experiencia adquirida en situaciones de emergencia con poblaciones desplazadas indica

queelsarampinesunadelasprincipalescausasdemortalidadentrelosniospequeos.La
enfermedadsediseminaconrapidezencondicionesdehacinamiento,siendofrecuenteslas
infeccionesgravesdelaparatorespiratorio,especialmenteenlosniosdesnutridos.
Aspues,sedebeconcederunaelevadaprioridadalaadministracindelavacunacontrael
sarampinatodoslosniosdeentreseismesesycincoaosdeedad.Losniosvacunados
antes de los nueves meses deben volver a vacunarse lo ms pronto posible una vez
transcurridos los nueve meses. Se debe vacunar a todos los nios de las edades sealadas,
conindependenciadelosantecedentes.
Los nios con sarampin clnico deben recibir tratamiento inmediato para evitar
complicaciones; hay que inscribirlos en algn programa de alimentacin suplementaria y
suministrarlesdosisapropiadasdevitaminaA.
Salud reproductiva
El BMIE 2006 no est concebido para servicios de salud reproductiva: se
pueden encargar botiquines de salud reproductiva para emergencias tras una
evaluacin sencilla de las necesidades (vase el anexo 7).
Un cierto nmero de intervenciones prioritarias de salud reproductiva se han considerado

fundamentales para la poblacin desplazada en el curso de una emergencia. El MISP
(Minimum Initial Service Package for Reproductive Health) es un conjunto coordinado de
actividades,quecomprendelaprovisindeatencinobsttricadeurgenciaparaprevenirla
excesiva morbimortalidad maternoneonatal, disposiciones para reducir la transmisin del
VIHyactividadesparaprevenirypaliarlasconsecuenciasdelaagresinsexual.
La atencin obsttrica profesional es un servicio indispensable y los instrumentos y

medicamentos correspondientes se incluyen en el botiqun. La unidad complementaria
contieneunapequeacantidaddesulfatodemagnesiocontralapreeclampsiaylaeclampsia
graves,parautilizarloencompsdeesperaantesdeladerivacin.
El uso de anticonceptivos de urgencia (antimplantivos) es una eleccin personal que slo

puede hacer la propia mujer. Se debe ofrecer asesoramiento sobre dicho mtodo a las
mujeresconvistasallogrodeunadecisinfundada.Sedebedisponersiempredeunagente
sanitario dispuesto a prescribir dichos anticonceptivos a las vctimas sobrevivientes de
violacionesquedeseenutilizarlos.1
Clinical management of rape survivors. Developing protocols for use with refugees and internally
displaced persons. Edicin revisada. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2004.
310
Respecto a la profilaxis postexposicional del paciente, el botiqun incluye un nmero

reducido de medicamentos para: 1) el tratamiento presuntivo de las infecciones de
transmisinsexual,comolasinfeccionesporN.gonorrhoeayC.trachomatis,2)laprevencin
de la transmisin del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), y 3) la prevencin del
embarazo (con anticonceptivos de urgencia o antimplantivos) para las vctimas de una
agresinsexual(violacin).
Los productos necesarios para el tratamiento habitual y general de las infecciones de

transmisin sexual y los anticonceptivos deben encargarse por separado en funcin de las
necesidades(vaseelanexo7).
Deben incluirse cuanto antes servicios completos de salud reproductiva en el sistema de

atencin primaria de la salud y debe ponerse al alcance de la poblacin un sistema de
derivacinparaurgenciasobsttricas.Tambinserecomiendaladesignacindeunapersona
competenteyexperimentadacomocoordinadordesaludreproductiva.
Paraayudaraponerenejecucinunprogramadesaludreproductiva,elGrupodeTrabajo
Interinstitucional sobre Salud Reproductiva en Situaciones de Emergencia ha creado unos
cuantos botiquines de salud reproductiva para todos los niveles del sistema asistencial
durante una emergencia (vase el anexo 7). Los botiquines se pueden encargar por
intermediodelFondodePoblacindelasNacionesUnidas(UNFPA).
El BMIE 2006 siempre se entregar con un mdulo para la profilaxis

postexposicional del paciente, salvo si se solicita especficamente que no se
incluya en el botiqun cuando se hace el pedido.
Paludismo
En los ltimos aos, se ha acelerado el ritmo de aparicin de resistencia parasitaria a los
antipaldicos ms inocuos y baratos. Un enfoque nuevo para combatir el paludismo es la
utilizacin de asociaciones farmacolgicas (politerapias). El artemeterolumefantrina
constituyelaprimeraasociacindeantipaldicosendosisfijasquecontieneunderivadode
la artemisinina; se incluye en el botiqun para el tratamiento del paludismo, incluido el
paludismo por Plasmodium falciparum en zonas con elevada farmacorresistencia a dicho
parsito.Noserecomiendasuusoaefectosprofilcticos,ylasmujeresnodebenutilizarloen
el primer trimestre de embarazo, dado que todava no se ha establecido su inocuidad
durantelagestacin.Seincluyenpruebasdiagnsticasrpidasenlosmdulosantipaldicos
paraconfirmarlospresuntoscasosdepaludismo.
El BMIE 2006 se suministrar siempre con mdulos para el paludismo, salvo si

se solicita especficamente que no se incluyan en el botiqun cuando se hace
el pedido.
311
VIH, SIDA, tuberculosis y lepra

El BMIE 2006 no contiene ningn medicamento contra enfermedades
transmisibles, como la infeccin por el VIH, el SIDA, la tuberculosis o la lepra.
Los suministros para la profilaxis o el tratamiento de dichas enfermedades
tendrn que encargarse separadamente tras una evaluacin de las
necesidades.
Adquisicin del BMIE 2006

LosproveedoresfarmacuticosquerenenlascondicionesparasuministrarelBMIEdeben
procurar que 1) el contenido del BMIE est al da segn el siguiente botiqun y 2) que los
fabricantescumplanlasnormasinternacionalesdecalidad,acondicionamientoyetiquetado
de medicamentos y productos sanitarios. Dichos proveedores deben atenerse a las
instruccionesgeneralesespecificadasenelanexo6.Algunosproveedoresquizsdispongan
deunareservapermanentedeBMIElistosparaembarcarenunplazode24horas.
Necesidades tras la emergencia

El BMIE slo debe utilizarse en la primera fase de una emergencia. El botiqun
no est concebido ni se recomienda su uso para reabastecer centros de
atencin sanitaria existentes.
Unavezfinalizadalafaseagudadeunaemergenciaysatisfechaslasnecesidadessanitarias
bsicas con unidades bsicas y complementarias, se deben evaluar cuanto antes las
necesidadesespecficasenmateriadematerialyequipamientoadicionales.
312
Seleccin de los medicamentos y productos sanitarios incluidos en el BMIE 2006
Captulo 2.
Seleccin de los medicamentos y productos
sanitarios incluidos en el BMIE 2006
LacomposicindelBMIE2006sebasaendatosepidemiolgicos,enlascaractersticasdela
poblacin, en los tipos de enfermedad y en ciertas suposiciones basadas en la experiencia
adquiridaensituacionesdeemergencia.
Dichassuposicionesson:
El nivel ms perifrico del sistema de atencin sanitaria estar integrado por agentes
de atencin sanitaria con formacin mdica limitada, que tratarn sntomas, no
enfermedades diagnosticadas, utilizando las unidades bsicas, y derivarn a los
pacientes que necesiten un tratamiento ms especializado al siguiente nivel de
servicios.
Lamitaddelapoblacintienemenosde15aosdeedad.
El nmero medio de pacientes que presentan los sntomas o las enfermedades ms

corrientesesprevisible.
Paratrataresossntomasoenfermedadesseutilizarndirectricesteraputicas.
Elporcentajedederivacindelnivelmsperifricoalsiguientenivelasistencialesdel
10%.
El primer nivel de referencia cuenta con enfermeras experimentadas, parteras,

practicantes de medicina o mdicos y carece de equipamiento para la hospitalizacin
de los pacientes o stos son muy limitados. Dicho personal utilizar la unidad
complementariaconunaomsunidadesbsicasalapar.
Sitantoloscentrossanitariosperifricoscomoloscentrosdelprimernivelasistencial
se encuentran a una distancia razonable de la poblacin correspondiente, cada
individuoacudiradichoscentrosunascuatrovecesalao,enpromedio,enbuscade
asesoramiento o de tratamiento. As pues, los suministros del botiqun alcanzan para
atender a una poblacin de 10000 personas durante un perodo de 3 meses
aproximadamente.
Seleccin de medicamentos para el BMIE 2006

Medicamentos inyectables
Lasunidadesbsicasnocontienenmedicamentosinyectables,puestoquelasenfermedades
ms corrientes en sus formas no complicadas no requieren medicamentos inyectables.
Cualquier paciente que necesite una inyeccin debe ser derivado al primer nivel de
referencia.Losmedicamentosinyectablessesuministranenlaunidadcomplementariapara
usodelosprofesionalessanitariosenelprimerniveldereferencia.
313
Antibiticos
Lasenfermedadesinfecciosasdeorigenbacterianoocurrendeordinarioentodoslosniveles
de atencin sanitaria, incluso en el ms perifrico. En principio, los agentes de atencin
sanitaria bsica podran prescribir antibiticos para combatirlas. No obstante, muchos de
tales agentes no han sido debidamente capacitados para prescribir antibiticos. La
amoxicilina eselnico antibiticoincluidoenlaunidadbsicayellopermitiralasistente
sanitario concentrarse en decidir si debe o no debe prescribir dicho antibitico en vez de
tener que elegir entre varios antibiticos. La amoxicilina presenta actividad frente a la
neumona bacteriana y la otitis media. Se debe reducir el riesgo de aumento de resistencia
bacterianamediantelaprcticadelaprescripcinracional.
Medicamentos para nios
Lasformulacionespeditricasincluidasenelbotiqunsonelparacetamolencomprimidosde
100mg,laasociacinantipaldicaendosisfijasdeartemeterolumefantrinaencomprimidos
de 20mg + 120 mg para el grupo de 5 a 14 kg de peso, el artemetero inyectable en
concentracin de 20mg/ml, el sulfato de cinc en comprimidos dispersables de 20mg y la
solucinSRO(salesderehidratacinoral),quesepuedeprepararconlossobresincluidosen
elbotiqun.
No se incluyen jarabes para nios debido a su inestabilidad, su validez breve tras la

reconstitucin,suvolumenysupeso.Envezdeljarabe,sepuedetriturarlamitadolacuarta
partedeuncomprimidoparaeladultoyadministrarloalnioconunpocodelquidoocon
alimentos.
Medicamentos no incluidos en el BMIE 2006

Como se dijo antes, el botiqun no incluye ni las vacunas usuales ni medicamentos contra
enfermedadestransmisiblescomoelSIDA,latuberculosis2olalepra.
No se incluyen medicamentos especficos para el tratamiento de las infecciones de

transmisin sexual, salvo una pequea cantidad, como tratamiento presuntivo de las
gonococias y clamidiasis y en prevencin de la infeccin por el VIH en el contexto de la
profilaxis postexposicional. No se incluyen suministros para la anticoncepcin regular, ni
preservativosocondonesenelbotiqun.
Seleccin de productos sanitarios para el BMIE 2006

Jerinquillas, agujas y cajas de seguridad
La aplicacin de inyecciones sin los recaudos debidos conlleva un riesgo de transmisin
hematgenadepatgenoscomoelvirusdelahepatitisB,elvirusdelahepatitisCyelVIH.
Los requisitos generales para el establecimiento de un programa de lucha contra la tuberculosis

destinado a refugiados y personas desplazadas son: 1) la fase de emergencia ha terminado; 2) se prev
seguridad y estabilidad en el campamento o emplazamiento durante seis meses como mnimo; 3) estn
cubiertas las necesidades bsicas de agua, adecuada alimentacin e higiene; 4) se dispone de servicios
clnicos bsicos y medicamentos esenciales.
314
Seleccin de los medicamentos y productos sanitarios incluidos en el BMIE 2006
Hayquerestringirlosriesgosasociadosalainyeccinalosqueseexponenlospacientesyel
personalsanitariomediante:
lalimitacindelnmerodeinyecciones;
lautilizacinexclusivadejeringuillasyagujasdesechables;
la utilizacin de cajas de seguridad para recoger e incinerar las jeringuillas, agujas y
bisturesutilizados;
seguimientoestrictodelosprocedimientosdedestruccindelmaterialdesechable.
La unidad complementaria contiene jeringuillas y agujas desechables nicamente. Los

clculosdelasnecesidadessebasanenelnmerodemedicamentosinyectablesincluidosen
la unidad complementaria, que deben utilizarse de conformidad con las directrices
teraputicasprovistas.
Guantes
Tanto la unidad bsica como la complementaria contienen guantes desechables para

protegeralpersonalsanitariocontraposiblesinfeccionesdurantelaaplicacindeapsitoso
de vendas o la manipulacin de materiales contaminados. La unidad complementaria
contiene guantes quirrgicos desechables estriles para utilizar en partos, suturas o en
intervencionesquirrgicasmenoresbajosupervisinmdica.
Seleccin del equipo

Esterilizacin
Se proporciona un equipo de esterilizacin completo en el botiqun. Las unidades bsicas
contienen dos bombonas pequeas para guardar los materiales de vendaje estriles. Se
suministrandosbombonasparapermitirlaesterilizacindeunamientrasseutilizalaotra.
Launidadcomplementariacontieneunautoclave,bombonasparaesterilizacinporvapor,
indicadores de TVT (tiempo, vapor de saturacin y temperatura), un temporizador y un
calentadordequerosn.
Dilucin y almacenamiento de lquidos
Elbotiqun contienevariosfrascosdeplsticoparadiluiryconservarloslquidos (p.ej.:la
solucindeclorhexidina,debenzoatodebenciloodeclorurodemetilrosanilina).
Aprovisionamiento de agua
El botiqun contiene varios artculos para facilitar el abastecimiento de agua limpia en el
centrosanitario.Cadaunidadbsicacontieneunagarrafaplegabledeaguaydoscubosde
plstico con asa. La unidad complementaria contiene un filtro de agua con cartuchos
filtrantes de tipo buja y pastillas de dicloroisocianurato de sodio (NaDCC) para clorar el
agua.
315
Productos sanitarios no incluidos en el BMIE 2006

Reanimacin y ciruga mayor
La finalidad del botiqun es satisfacer las primeras necesidades de atencin primaria de la
salud de una poblacin desplazada sin servicios mdicos y, por ese motivo, no se han
incluidoequiposdereanimacinodecirugamayor.Ensituacionesdeguerra,terremotoso
epidemia se necesitarn grupos especializados provistos de medicamentos y productos
sanitarios.
El BMIE 2006 no contiene equipos para reanimacin o ciruga mayor.
Principales cambios en los medicamentos y productos

sanitarios desde la edicin de 1998 del botiqun mdico de
emergencia
Unidad bsica
el albendazol en comp. sustituye al mebendazol en comp.
el hidrxido de aluminio + hidrxido de magnesio en comp. sustituye al hidrxido de
aluminio en comp.
la amoxicilina en comp. sustituye al cotrimoxazol en comp.
el artemetero + lumefantrina en comp. sustituye a la cloroquina en comp.
el ibuprofeno en comp. sustituye parcialmente al cido acetil saliclico en comp.
el paracetamol en comp. de 500 mg sustituye parcialmente al cido acetil saliclico en comp.
se aaden pruebas diagnsticas rpidas para el paludismo
el termmetro clnico digital reemplaza al termmetro de mercurio para uso clnico
se aade sulfato de cinc en comprimidos dispersables
Unidad complementaria
se aade artemetero iny.
se aade atenolol en comp.
la ceftriaxona iny. sustituye al cloramfenicol iny.
el clotrimazol en vulos sustituye a la nistatina en comprimidos vaginales
se aade cloxacilina en comp.
la doxiciclina en comp. y la amoxicilina en comp. sustituyen al cloramfenicol en comp.
el levonorgestrel en comp. reemplaza al etinilestradiol + levonorgestrel en comp.
el miconazol en comp. reemplaza a la nistatina en comp.
el miconazol en crema sustituye al cido benzoico + cido acetil saliclico en ungento
se aade azitromicina en comp. como parte de la profilaxis postexposicional del paciente
se aade cefixima en comp. contra la gonococia, como parte de la profilaxis postexposicional
del paciente
se aade zidovudina + lamivudina en comp. como parte de la profilaxis postexposicional del
paciente
las jeringuillas y agujas desechables sustituyen a todas las jeringuillas y agujas
esterilizables
316
Composicin del BMIE 2006
Captulo 3.
El BMIE 2006 se compone de 10 unidades bsicas y una
unidad complementaria. Diez unidades bsicas, para agentes
de atencin sanitaria con formacin limitada
Cada unidad bsica contiene medicamentos y productos sanitarios (material sanitario renovable y
equiposanitario)paraatenderaunapoblacinde1000personasdurante3meses.
Para facilitar la identificacin en una emergencia se debe colocar una etiqueta verde sobre cada
paquete.HayqueimprimirlapalabraBSICAenlasetiquetasdelasunidadesbsicas.
Unaunidadbsicacontiene:
medicamentos
productossanitarios:materialsanitariorenovable
productossanitarios:equiposanitario
mdulo:artculoscontraelpaludismo(paludismonocomplicado)3
Una unidad complementaria, para mdicos y agentes de

atencin sanitaria con experiencia
Una unidad complementaria contiene medicamentos y productos sanitarios (material sanitario
renovableyequiposanitario)paraatenderaunapoblacinde 10000personasdurante3mesesyse
acondicionaencajasdecartnde50kgdepesocomomximo.
Paraseroperativa,launidadcomplementariadebeutilizarsedeformaconjuntaconalmenosunao
msunidadesbsicas.
Unaunidadcomplementariacontiene:
medicamentos
infusionesesenciales
productossanitarios:materialsanitariorenovable
productossanitarios:equiposanitario
mdulo:profilaxispostexposicionaldelpaciente3
mdulo:artculoscontraelpaludismo3
1 000
1 000
1 000
1 000
1 000
1 000
1 000
1 000
1 000
1 000
10 000
10 x 1 unidad bsica
para 10 x 1000 personas
1 unidad
complementaria
para 1 x 10 000 personas
Total:
1 botiqun
mdico de
emergencia para
10 000 personas
durante 3 meses
UnBMIE2006pesaaproximadamente1000kgyocupaunespaciode4m3.
Estos artculos se incluyen automticamente
en el botiqun, a menos que se solicite expresamente lo
contrario.
317
Unidad bsica (para 1000 personas durante 3 meses)

Artculos
Unidad
Cantidad
Medicamentos
albendazol, comprimidos masticables de 400 mg
comprimido
200
hidrxido de aluminio + hidrxido de magnesio, comprimidos de

400 mg + 400 mg4
comprimido
1000
amoxicilina, comprimidos de 250 mg
comprimido
3000
benzoato de bencilo, locin al 25%
frasco, 1 litro
gluconato de clorhexidina, solucin al 5%6
frasco, 1 litro
comprimido
2000
25 g
comprimido
2000
sobre para 1 litro
200
paracetamol, comprimidos de 100 mg
comprimido
1000
comprimido
2000
tetraciclina, colirio al 1%
tubo de 5 g
50
sulfato de cinc, comprimidos dispersables de 20 mg8
comprimido
1000
Mdulo antipaldico (se puede retirar del pedido a peticin)

artemetero + lumefantrina, comprimidos de 20 mg + 120 mg
comprimido
sulfato ferroso + cido flico, comprimidos de 200 mg + 0,4 mg

cloruro de metilrosanilina, polvo
ibuprofeno, comprimidos ranurados de 400 mg
SRO (sales de rehidratacin oral)7
Franja ponderal
5-14 kg
Tratamiento segn el peso

6 x 1 comprimido
caja, 30 tratamientos
15-24 kg
6 x 2 comprimidos
25-35 kg
6 x 3 comprimidos
> 35 kg
6 x 4 comprimidos
sulfato de quinina, comprimidos 300 mg
comprimido
2000
pruebas diagnsticas rpidas
unidad
800
bistures para muestras de sangre (estriles)
unidad
1000
caja de seguridad para bistures usados, 5 litros
unidad
La OMS recomienda utilizar el hidrxido de aluminio y el hidrxido de magnesio como anticidos sueltos.
El Grupo Interinstitucional convino en incluir la asociacin de hidrxido de aluminio ms hidrxido de
magnesio en comprimidos dentro del botiqun.
La OMS recomienda el benzoato de bencilo en locin al 25 %. No se recomienda el uso de la

concentracin al 90 %.
La OMS recomienda el gluconato de clorhexidina en solucin al 5 %. El uso de la solucin al 20 % exige

una dilucin en agua destilada, de lo contrario se puede formar un precipitado. Opcin: la asociacin de
cetrimida al 15 % y gluconato de clorhexidina al 1,5 %.
Se proporciona informacin actualizada sobre la formulacin de las SRO en la Lista Modelo OMS de
Medicamentos Esenciales de 2005.
Adems de las SRO para el tratamiento de la diarrea aguda en nios.
318
Artculos
Unidad
Cantidad
Productos sanitarios: material sanitario renovable

venda elstica, 7,5 cm x 5 m, rollo
venda de gasa, 8 cm x 4 m, rollo
compresa de gasa, 10 cm x 10 cm, no estril
algodn hidrfilo, 500 g, rollo, no estril
guantes de goma para examen, tamao medio, desechables
jabn de tocador en barra, aprox. 110 g, envuelto
esparadrapo con xido de cinc, 2,5 cm x 5 cm
unidad
unidad
unidad
unidad
unidad
unidad
unidad
20
200
500
2
100
10
30
unidad
unidad
unidad
unidad
unidad
4
2000
500
10
12
unidad
500
Artculos de papelera
cuaderno de tapa dura de 100 hojas, tamao A49
envoltura de plstico, 10 cm x 15 cm
tarjeta sanitaria10
bloc de notas de 100 hojas lisas, tamao A6
bolgrafo de tinta azul
sobre de plstico para tarjeta sanitaria, 11 cm x 25 cm, con sistema
de cierre por encaje a presin
Directrices teraputicas para usuarios de las unidades bsicas11

- BMIE2006, en ingls
- BMIE2006, en francs
- BMIE2006, en espaol
unidad
unidad
unidad
2
2
2
unidad
unidad
unidad
unidad
unidad
unidad
unidad
unidad
unidad
unidad
unidad
unidad
unidad
1
3
1
1
2
2
2
2
2
2
5
1
1
Productos sanitarios: equipo sanitario

batea arrionada de acero inoxidable, 825 ml
frasco de plstico, 1L, con tapa de rosca
frasco de plstico, 250 ml, frasco lavador
bol de acero inoxidable, 180 ml
cepillo para lavarse las manos, de plstico
bombona para esterilizacin, aprox. 150 mm x 150 mm
pinza de Kocher, 140 mm, recta
cubo de asa nica, de polietileno, 10L o 15L
tijera Deaver, 140 mm, recta, aguda/roma
instrumental quirrgico, juego para curas12
termmetro clnico digital, 32-43 C
bandeja de curas de acero inoxidable, 300 mm x 200 mm x 30 mm
garrafa para transportar agua, PVC/PE, plegable, 10L o 15L
Se recomienda utilizar un cuaderno para el registro de la dispensacin diaria de medicamentos y otro

para la anotacin diaria de los datos bsicos de morbilidad, vase el anexo 4.
10
Vase un ejemplo de tarjeta sanitaria en el anexo 5.
11
Vanse las directrices teraputicas en los anexos 1, 2 y 3.
12
Instrumentos quirrgicos, juego para curas (3 instrumentos + caja)
1
1
1
1

pinza portagasas, estndar, 155 mm, recta
bandeja para instrumental, de acero inoxidable, 225 mm x 125 mm x 50 mm, con cubierta.
319
Unidad complementaria (para 10 000 personas durante

3 meses)
Artculos
Unidad
Cantidad
Medicamentos
Anestsicos
ketamina iny., 50 mg/ml
13
lidocana iny., 1 %
10 ml/vial
25
20 ml/vial
50
1 ml/ampolla
50
Analgsicos14
morfina iny., 10 mg/ml15
Retirados de la unidad bsica
ibuprofeno, comprimidos de 400 mg
(10 x 2000) 20 000
(10 x 1000) 10 000
(10 x 2000) 20 000
Antialrgicos
hidrocortisona, polvo para inyectable, 100 mg
vial
prednisolona, comprimidos de 5 mg
comprimido
50
100
epinefrina (adrenalina) vase APARATO RESPIRATORIO
Antdotos
gluconato de calcio iny., 100 mg/ml16
10 ml/ampolla
17
naloxona iny., 0,4 mg/ml
1 ml/ampolla
20
2 ml/ampolla
200
Anticonvulsivos/antiepilpticos
diazepam iny., 5 mg/ml
sulfato de magnesio iny., 500 mg/ml
10 ml/ampolla
fenobarbital, comprimidos de 100 mg
comprimido
40
500
Antiinfecciosos
bencilpenicilina benzatina iny., 2,4 millones de UI/vial
(penicilina de accin retardada)
vial
50
bencilpenicilina iny., 5 millones de UI/vial18
vial
250
ceftriaxona iny., 1 g
vial
800
cloxacilina, cpsulas de 500 mg
19
cpsula
clotrimazol, vulos de 500 mg
vulo
1000
100
13
Son preferibles los viales de 20 ml, aunque se pueden utilizar optativamente los viales de 50 ml.
14
Otros analgsicos inyectables, como la pentazocina y el tramadol, no estn recomendados por la OMS.
No obstante, se acepta que pueden ser sustitutos prcticos de la morfina en aquellas situaciones en que
no puedan enviarse opioides.
15
En el anexo 9 se proporcionan ms detalles.
16
Para utilizar como antdoto de la sobredosis de sulfato de magnesio en caso de depresin respiratoria
aguda o paro respiratorio.
17
La naloxona es un antagonista opiceo que se administra por va intravenosa como tratamiento de la

sobredosis de morfina y para revertir los efectos de las dosis teraputicas de morfina.
18
Se suministra bencilpenicilina inyectable en viales de 5 millones de UI para las enfermedades que

requieren tratamiento con dosis elevadas. Los viales no se han concebido para uso mltiple debido al
riesgo de contaminacin.
19
Otra opcin aceptable es la cloxacilina en comprimidos de 250 mg (en ese caso hay que duplicar la
cantidad).
320
Artculos
Unidad
doxiciclina, comprimidos de 100 mg
Cantidad
comprimido
3000
metronidazol, comprimidos de 500 mg
comprimido
2000
miconazol, comprimidos mucoadhesivos de 10 mg20
comprimido
350
vial
200
bencilpenicilina procana iny., 3-4 millones de UI/vial
21
Retirados de la unidad bsica:

albendazol, comprimidos de 400 mg
(10 x 200) 2000
amoxicilina, comprimidos de 250 mg
(10 x 3000) 30 000
Mdulo antipaldico (se puede retirar del pedido a

peticin)
artemetero iny., 20 mg/ml22
1 ml/ampolla
200
artemetero iny., 80 mg/ml22
1 ml/ampolla
72
2 ml/ampolla
100
23
diclorhidrato de quinina iny., 300 mg/ml
Retirados de la unidad bsica: mdulo antipaldico

artemetero + lumefantrina, comprimidos de 20 mg + 120 mg
sulfato de quinina, comprimidos de 300 mg
(10 x 6,120
comp.) 61 200
(10 x 2000) 20 000
pruebas diagnsticas rpidas
(10 x 800) 8000
bistures para muestras de sangre (estriles)
(10 x 1000) 10 000
caja de seguridad para bistures usados, 5 litros
(10 x 2) 20
Medicamentos que afectan a la sangre

cido flico, comprimidos de 5 mg
comprimido
1000

sulfato ferroso + cido flico, comprimidos de 200 mg + 0,4 mg
(10 x 2000) 20 000
Medicamentos cardiovasculares
atenolol, comprimidos de 50 mg
hidralazina, polvo para inyectable, 20 mg
comprimido
24
ampolla
metildopa, comprimidos de 250 mg25
comprimido
1000
20
1,000
Medicamentos dermatolgicos
povidona yodada, solucin al 10 %
frasco, 200 ml
10
sulfadiazina de plata, crema al 1 %
tubo, 50 g
30
miconazol, crema al 2 %
tubo, 30 g
25

benzoato de bencilo, locin al 25%
(10 x 1L) 10
cloruro de metilrosanilina, polvo, 25 g
(10 x 4) 40
tetraciclina, colirio al 1%
(10 x 50) 500
20
La OMS recomienda la nistatina (en comprimidos, pastillas para chupar u vulos) como antifngico. El
grupo interinstitucional convino en incluir los comprimidos mucoadhesivos de miconazol en el botiqun,
porque son ms agradables para los pacientes que la nistatina oral.
21
La asociacin de 3 millones de UI de bencilpenicilina procana y 1 milln de UI de bencilpenicilina

(penicilina procana enriquecida) se utiliza en muchos pases, de modo que puede incluirse como opcin
teraputica.
22
Otra opcin aceptable es el artesunato (60 mg para inyeccin, 300) y 5 ml de glucosa al 5 % o de

cloruro de sodio al 0,9 % (para inyeccin, 300). Antes de la utilizacin, inyecte la solucin de
bicarbonato de sodio al 5 % (1 ml) en el vial de artesunato, disuelva y luego aada los 5 ml de glucosa
al 5 % o de cloruro de sodio al 0,9 %. Debe incluirse asimismo una jeringuilla estril y desechable de
tuberculina (1 ml) para la administracin.
23
La inyeccin intravenosa de quinina siempre debe diluirse en glucosa al 5 % (bolsa de 500 ml).
24
Slo para el tratamiento urgente de la hipertensin grave inducida por el embarazo.
25
Slo para el tratamiento de la hipertensin inducida por el embarazo.
321
Artculos
Unidad
Cantidad
Desinfectantes y antispticos
dicloroisocianurato de sodio (NaDCC), comprimidos de 1,67 g26
comprimido
1200

clorhexidina, solucin al 5 %
(10 x 1L) 10
Diurticos
furosemida iny., 10 mg/ml
2 ml/ampolla
hidroclorotiazida, comprimidos de 25 mg
20
comprimido
200
comprimido
500
Medicamentos gastrointestinales
prometazina, comprimidos de 25 mg
prometazina iny., 25 mg/ml
2 ml/ampolla
50
atropina iny., 1 mg/ml
1 ml/ampolla
50

hidrxido de aluminio + hidrxido de magnesio, comprimidos de
400 mg + 400 mg
(10 x 1000) 10 000
Oxitcicos
oxitocina iny., 10 UI/ml27
1 ml/ampolla
200
2 ml/ampolla
20
Psicofrmacos
clorpromazina iny., 25 mg/ml
Medicamentos que actan en las vas respiratorias

salbutamol, comprimidos de 4 mg
comprimido
epinefrina (adrenalina) iny., 1 mg/ml
1000
1 ml/ampolla
50
500 ml/bolsa
200
500 ml/bolsa
100
Soluciones correctoras de los trastornos

hidroelectrolticos y del equilibrio acidobsico28
solucin compuesta de lactato de sodio (lactato de Ringer),
solucin inyectable, con aguja y equipo de infusin i.v.
glucosa al 5 %, solucin inyectable, con aguja y equipo de
infusin i.v.29
glucosa al 50 %, solucin inyectable (hipertnica)
agua para preparaciones inyectables
50 ml/vial
10 ml/vial de plstico
20
2000

sales de rehidratacin oral, sobres
(10 x 200) 2000
Vitaminas
retinol (vitamina A), cpsulas de 200 000 UI
cido ascrbico, comprimidos de 250 mg
cpsula
4000
comprimido
4000
26
Cada comprimido efervescente de 1,67 g de NaDCC libera 1 g de cloro disponible cuando se disuelve en
agua.
27
Para la profilaxis y el tratamiento de la hemorragia puerperal.
28
A causa del peso, la cantidad de infusiones incluidas en el botiqun es mnima.
29
Glucosa al 5 %, bolsa de 500 ml, para la administracin de quinina por infusin.
322
Artculos
Unidad
Cantidad
Mdulo para la profilaxis postexposicional del

paciente, 50 tratamientos (se puede retirar del pedido
a peticin)
azitromicina, comprimidos de 250 mg30
comprimido
200
cefixima, comprimidos de 200 mg31
comprimido
100
prueba del embarazo
unidad
50
levonorgestrel, comprimidos de 1,50 mg32
comprimido
50
zidovudina (AZT) + lamivudina (3TC), comprimidos de 300 mg

+150 mg33
comprimido
3000
Directrices
MSF Essential Drugs, practical guide (Medicamentos Esenciales.
Gua prctica de utilizacin, de MSF), ltima edicin.
- en ingls.
- en francs.
- en espaol.
MSF Clinical Guidelines, diagnosis and treatment manual (Gua
clnica y teraputica), ltima edicin.
- en ingls.
- en francs.
- en espaol.
unidad
unidad
unidad
2
2
2
unidad
unidad
unidad
2
2
2

catter corto i.v., 18G (1,3 x 45 mm), estril, desechable
unidad
100
unidad
50
unidad
50
34
aguja desechable, 19G (1,1 x 40 mm), estril
unidad
2000
unidad
1500
unidad
1500

equipo de infusin para vena del cuero cabelludo, 21G (0,8 x
19 mm), estril, desechable
equipo de infusin para vena del cuero cabelludo, 25G (0,5 x
19 mm), estril, desechable
aguja para puncin lumbar, 20G (0,9 x 90 mm), estril,
desechable
aguja para puncin lumbar, 22G (0,7 x 40 mm), estril,
desechable
jeringuilla desechable, 20 ml, estril35
unidad
100
unidad
100
unidad
300
unidad
25
unidad
25
unidad
100
jeringuilla desechable, 10 ml, estril
unidad
600
unidad
2000

jeringuilla desechable, 1 ml, estril36
unidad
unidad
700
200
30
Para el tratamiento presuntivo de las infecciones de transmisin sexual (clamidiosis) tras una agresin
sexual (violacin). Otra opcin aceptable es la azitromicina en comprimidos de 500 mg (en este caso se
debe administrar la mitad de la cantidad estipulada).
31
Para el tratamiento presuntivo de las infecciones de transmisin sexual (gonococia) tras una agresin
sexual (violacin). Se puede utilizar en el embarazo.
32
Las mujeres que busquen ayuda en las primeras 72 horas despus de la violacin y que deseen utilizar
la anticoncepcin de urgencia (antimplantivos) para evitar el embarazo deben tomar un comprimido de
1,50 mg de levonorgestrel. Otra opcin aceptable son los comprimidos de 0,75 mg de levonorgestrel (en
este caso hay que duplicar la cantidad estipulada).
33
Para el tratamiento presuntivo, a fin de reducir el riesgo de infeccin por el VIH tras una agresin sexual
(violacin) o un pinchazo de aguja.
34
Incluida principalmente a efectos reconstitutivos.
35
Se ha incluido solamente para la administracin de sulfato de magnesio.
36
Se ha incluido solamente para la administracin peditrica de artemetero.
323
Artculos
Unidad
caja de seguridad para la eliminacin de jeringuillas y agujas

utilizadas, de 5 litros37
jeringuilla para alimentacin, de 50 ml, c/cono de tipo catter,
estril38
jeringuilla para alimentacin, de 50 ml, c/cono de tipo Luer,
estril38
sonda de aspiracin o alimentacin, CH 16, L 125 cm, c/punta
cnica, estril, desechable
sonda de alimentacin, CH 08, L 40 cm, c/punta de tipo Luer,
estril, desechable
sonda de alimentacin, CH 05, L 40 cm, c/punta de tipo Luer,
estril, desechable
sonda de Foley, CH 12, estril, desechable
Cantidad
unidad
50
unidad
10
unidad
10
unidad
10
unidad
50
unidad
20
unidad
10
unidad
unidad
bolsa de recogida de orina, de 2000 ml
unidad
10
guantes de goma para examen, tamao grande, desechables
unidad
100
unidad
100
guantes de goma para examen, tamao pequeo, desechables
unidad
100
guantes quirrgicos n. 6,5, estriles, desechables, par
unidad
50
unidad
150
unidad
50
compresas de gasa, 10 cm x 10 cm, estriles
unidad
1,000
rollo de gasa, 90 cm x 100 m, no estril39
unidad
hoja de afeitar, de doble filo, desechable (sobre su uso, v. p. 21)
unidad
100
hoja de bistur, n. 22, estril, desechable
unidad
100
hilo de sutura absorbible snttico, trenzado, DEC2 (USP 3/0),

c/aguja curva de 3/8 de crculo, 26 mm, de punta triangular
unidad
144
cinta umbilical, 3 mm x 50 m, no estril
unidad
depresor de lengua, de madera, desechable

pastilla indicadora de TVT (tiempo, vapor, temperatura),
autoadhesiva
tira indicadora de TVT (tiempo, vapor, temperatura)
unidad
500
unidad
300
unidad
100
cinta adhesiva, 2 cm x 50 m40
rollo

venda elstica, 7,5 cm x 5 m, rollo
(10 x 20) 200
venda de gasa, 8 cm x 4 m, rollo
(10 x 200) 2000
compresa de gasa, 10 cm x 10 cm, no estril
(10 x 500) 5000
algodn hidrfilo, 500 g, rollo, no estril
(10 x 2) 20
(10 x 100) 1000
jabn de tocador en barra, aprox. 110 g, envuelto
(10 x 10) 100
esparadrapo con xido de cinc, 2,5 cm x 5 m
(10 x 30) 300
Artculos de papelera
cuaderno de tapa dura de 100 hojas, tamao A4
(10 x 4) 40
envoltura, de plstico, 10 cm x 15 cm
(10 x 2000) 20 000
37
38
Caja normalizada E10/IC2, OMS/UNICEF: las cajas deben estar bien sealadas.
Ambos tipos de jeringuilla para alimentacin de 50 ml se pueden sustituir por una jeringuilla de
alimentacin con cono de tipo Luer y conector cnico, de 60 ml (20 unidades).
39
Se puede sustituir por un rollo de gasa, 60 cm x 100 m, no estril.
40
Para sujetar paquetes pequeos de instrumentos envueltos en papel a efectos de la esterilizacin, de

forma que se pueda escribir el contenido y la fecha.
324
Artculos
Unidad
tarjeta sanitaria
Cantidad
(10 x 500) 5000
bloc de notas de 100 hojas lisas, tamao A6
(10 x 10) 100
bolgrafo de tinta azul
(10 x 12) 120
sobre de plstico para tarjeta sanitaria, 11 cm x 25 cm, con

sistema de cierre por encaje a presin
(10 x 500) 5000

delantal de proteccin, de plstico, reutilizable41
unidad
protector de plstico, 90 cm x 180 cm
unidad
cepillo para lavarse las manos, de plstico
unidad
toalla HUCK, 430 mm x 500 mm
unidad
fonendoscopio (estetoscopio) biauricular, completo
unidad
esfigmomanmetro (para adultos), aneroide
unidad
estetoscopio de Pinard, para auscultacin fetal
unidad
unidad
pilas R6 alcalinas de tamao AA, 1,5 V (para otoscopio)
unidad
12
bscula electrnica, con funciones p/madre y nio, 150 kg x 100 g
unidad
bscula de suspensin (slo para bebs), 25 kg x 100 g
unidad
calzn y arns para bscula de suspensin, juego de 5
unidad
maquinilla de afeitar, de metal, 3 piezas
unidad
cinta mtrica, c/revestimiento vinlico, 1,5 m
unidad
unidad
50
juego de otoscopio con estuche
42
43
cinta mtrica, p/permetro braquial (medido en el punto medio de

la parte proximal del brazo)
torniquete de goma, 75 cm44
unidad
unidad
10
autoclave, aprox. 21 L o 24 L
unidad
hornillo de querosn, c/quemador, de presin
unidad
temporizador, 60 minutos
unidad
unidad
unidad
unidad
unidad
unidad
unidad
instrumental quirrgico, juego para suturas45
unidad
41
Opcionalmente se pueden suministrar delantales de plstico desechables (100 unidades).
42
El juego de otoscopio debe incluir una bombilla de repuesto para el otoscopio.

Opcionalmente se pueden suministrar maquinillas de afeitar desechables (100 unidades).
43
44
Opcionalmente se pueden suministrar torniquetes con velcro (2 unidades).
45
Debe reservarse un juego para suturas para reparar los desgarros vaginales tras el parto.
Juego para abscesos o suturas (7 instrumentos + caja)
1
1
1
1
1
1
1
1
pinza de Halsted (pinza de mosquito), 125 mm, curva

pinza de diseccin, estndar, 145, recta
portagujas de Mayo-Hegar, 180 mm, recto
estilete, de doble extremo, 145 mm
mango de bistur, n. 4
tijera Deaver, 140 mm, recta, h. aguda/roma
325
Artculos
Unidad
unidad
instrumental quirrgico para curas46

instrumental quirrgico para partos
unidad
filtro de agua con buja filtrante, 10-80 L por da
unidad
47
Cantidad
5
1
3

(10 x 1) 10
(10 x 1) 10
(10 x 2) 20
(10 x 2) 20
(10 x 2) 20
(10 x 5) 50
(10 x 1) 10
instrumental quirrgico, juego para curas
(10 x 2) 20
46
Juego para curas (3 instrumentos + caja)
47
1
1
1
1

pinza portagasas, estndar, 155 mm, recta
Conjunto para partos (3 instrumentos + caja)
1
1
1
1
tijeras de Mayo 140 mm, curvas, romas/romas

tijeras ginecolgicas, 200 mm, curvas, romas/romas
pinza arterial de Kocher, 140 mm, recta
bandeja de acero inoxidable para instrumental, 225 mm x 125 mm x 50 mm, con cubierta
326
Evaluacin y tratamiento de la diarrea
Anexo 2.
Evaluacin y tratamiento de la diarrea53
A-2.1
Evaluacin de la deshidratacin en los pacientes
con diarrea
Tabla 1: Evaluacin de la deshidratacin en los pacientes con diarrea
1. Observe:
Estadoa
Ojosb
Sed
2. Explore:
Signo del
pliegue
cutneoc
3. Decida:
4. Trate:
Lcido, consciente
Normales
Bebe normalmente, no
est sediento
Inquieto, irritable
Hundidos
Bebe con avidez, est
sediento
Letrgico o insconsciente
Hundidos
Bebe poco o es incapaz de
beber
Desaparece
rpidamente
Desaparece lentamente
Desaparece muy
lentamente
El paciente
no presenta signos
de deshidratacin
Si el paciente presenta
dos o ms signos en B,
presenta cierta
deshidratacin
Pese al paciente, si es
posible, y aplique el
plan teraputico B
Si el paciente presenta dos

o ms signos en C,
presenta deshidratacin
intensa
Pese al paciente y aplique
el plan teraputico C
urgentemente
Aplique el plan
teraputico A
No hay que confundir el letargo con el sueo. Un nio aletargado no est simplemente dormido:
su estado mental est embotado y no es posible despertarlo del todo; puede parecer que est
perdiendo el conocimiento.
b
Algunos lactantes y nios tienen los ojos normalmente hundidos. Conviene preguntar a la madre
si los ojos del nio lucen siempre as o estn ms hundidos de lo habitual.
c
El signo del pliegue cutneo es menos til en los lactantes o nios con marasmo o cuasiorcor
(kwashiorkor) o en los nios obesos.
53
Departamento de Salud y Desarrollo de Nios y Adolescentes. The treatment of diarrhoea - a manual for
physicians and other senior health workers. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2005.
327
A-2.2
Tratamiento de la diarrea aguda (sin sangre)
Plan teraputico A para tratar la diarrea en el hogar

Apliqueesteplanparaensearalamadrea:
evitar la deshidratacin en el hogar mediante la administracin de ms lquido de lo

usualalnio
evitar la desnutricin mediante la alimentacin continua del nio, as como la
importanciadeestasmedidas
reconocerlossignosindicadoresdequehayquellevaralnioalagentedesalud.
LascuatroreglasdelplanteraputicoA:
Regla 1: Dar al nio ms lquido de lo usual para evitar la deshidratacin
Utilice los lquidos caseros recomendados, a saber: solucin de SRO, bebidas

adicionadas de sal (por ejemplo, agua de arroz con sal o yogur bebible que contenga
sal),sopadeverdurasodepolloconsal.
Eviteloslquidosquenocontienensal,comoelaguacorriente,elaguadecoccinde
algncereal(porejemplo,elaguadearrozsinsal),lasopasinsal,losyoguresbebibles
sinaditivosalino,ascomoelaguadecocoverde,eltdiluido(sinazcar)yeljugode
fruta recin exprimido sin azcar. Tambin hay que evitar los lquidos que ejercen
efectos estimulantes, diurticos o purgantes, como el caf y algunos ts o infusiones
medicinales.
Sepa cules son los lquidos potencialmente peligrosos que deben evitarse durante la
diarrea. Especialmente inconvenientes son las bebidas azucaradas, que pueden
producirdiarreaosmticaehipernatriemia,comolasbebidasgaseosasolosjugosde
frutacomercialesyeltazucarado.
Administre la solucin de SRO al nio como se describe en el recuadro siguiente.
(Nota: si el nio tiene menos de seis meses de edad y todava no come alimentos
slidos,administrelasolucindeSROoagua.)
Administretodoellquidoqueelniooadultodeseenhastaquedesaparezcaladiarrea.En
el caso de las SRO, guese por las cantidades que se indican a continuacin. Especifique e
indique la cantidad que hay que administrar despus de cada defecacin, utilizando una
medidalocal.
Edad
Cantidad de SRO que se

debe administrar tras cada
deposicin de heces sueltas
Cantidad de SRO que se

debe proporcionar para
uso en el hogar
24 meses
50-100 ml
500 ml/da
2 - 10 aos
100-200 ml
1 L/da
10 aos
todo lo que la persona desee
2 L/da
328
EnseealamadrecmomezclaryadministrarlasSRO.
Darunacucharillacada12minutossielniotienemenosdedosaos.
Darsorbosfrecuentesdeunatazasielnioesmayor.
Si el nio vomita, esperar 10 minutos, y administrar la solucin ms espaciadamente
(porejemplo,unacucharillacada23minutos).
Si la diarrea contina despus de gastar los sobres de SRO, indicar a la madre que
administre otros lquidos como se explic anteriormente en la primera regla o que
regresepararecibirmssobresdeSRO.
Regla 2: Administrar suplementos de sulfato de cinc en comprimidos de

20 mg diariamente al nio durante 10 a 14 das
El sulfato de cinc se puede administrar en forma de comprimidos dispersables. Al
administrar sulfato de cinc a la primera manifestacin de diarrea, se reducirn tanto la
duracin como la intensidad del episodio, as como el riesgo de deshidratacin. Con la
administracincontinuadesuplementosdesulfatodecincdurante10o14das,laprdida
de cinc durante la diarrea se compensa por completo y disminuye el riesgo de que el nio
padezcanuevosepisodiosdediarreaenlosprximosdosotresmeses.
Regla 3: Seguir alimentando al nio para evitar la desnutricin
Lalactanciadebeproseguirentodosloscasos.
Se debe seguir proporcionando el alimento habitual al lactante durante la diarrea y
posteriormentehayqueaumentarelsuministrodealimento.
Nuncasedebenretirarlosalimentos,nidebediluirselacomidahabitualdelnio.
Casi todos los nios que padecen diarrea acuosa vuelven a tener apetito una vez
corregidaladeshidratacin.
Leche:
lactantes de cualquier edad que se alimentan del pecho de la madre: hay que
dejar que sigan mamando con tanta frecuencia como lo deseen. Los lactantes
tendernamamarconmsasiduidadquedecostumbre;procurequelohagan;
lactantes que no maman: se les debe suministrar su alimento lcteo usual (leche
artificial),porlomenoscadatreshoras,deserposibleentaza;
menores de 6 meses que se alimentan de leche materna y otros alimentos: hay
que amamantarlos ms. Conforme el nio se recupera y aumenta la provisin de
lechematernasedebereducirelsuministrodeotrosalimentos;
nios de por lo menos seis meses o que ya son capaces de comer alimentos
blandos:selesdebeproporcionarcereales,verdurasyotrosalimentos,ademsde
leche.Sielnioesmayordeseismesesyhadejado decomerdichosalimentos,
hay que reanudar dicha alimentacin durante el episodio diarreico o
inmediatamentedespusdesuculminacin;
losalimentosrecomendadosdebenserculturalmenteaceptablesyconseguirsecon
facilidad. La leche debe mezclarse con algn cereal; en la medida de lo posible,
adanseunaodoscucharillasdeaceitevegetalacadaporcindecereal.Sedebe
proporcionarcarne,pescadoohuevo,sisedisponededichosesosalimentos;
329
losalimentosricosenpotasio,comolasbananas,elaguadecocoverdeyeljugode
frutarecinexprimidoresultanbeneficiosos;
hagacomeralniocadatresocuatrohoras(seisvecesalda);
una vez que la diarrea ha remitido, siga proporcionando los mismos

alimentos ricos en caloras y suministre una comida ms por da que de
costumbredurantedossemanascomomnimo.
Regla 4: Llevar al nio al agente de salud cuando existen signos de

deshidratacin u otros trastornos
Lamadredebellevaralnioalagentedesalud,sielnio:
comienzaadefectarheceslquidasengrancantidad
vomitarepetidasveces
sevuelvemuysediento
comeobebemuypoco
contraefiebre
tienesangreenlasheces
noserecuperaentresdas
Plan teraputico B: tratamiento de rehidratacin oral para nios

algo deshidratados
Tabla 2: Directrices para el tratamiento de nios y adultos algo
deshidratados
Volumen aproximado de solucin de SRO para administrar en las primeras 4 horas
Edad*
Peso
Cantidad
<4 meses
4-11
meses
12-23
meses
< 5 kg
5-7,9 kg
8-10,9 kg
200-400 ml
400-600 ml
600-800 ml
2-4 aos
11-15,9 kg
800 ml-1,2 L
5-14 aos
15 aos
16-29,9 kg
30 kg
1,2-2 L
2,2-4 L
En la
medida
local
Utilice la edad del paciente solamente cuando desconozca el peso. Tambin puede calcularse
la cantidad aproximada de SRO requerida (en ml) multiplicando el peso del paciente (en kg)
por 75.
Si el nio pide ms solucin de SRO que lo indicado, dsela.

Aliente a la madre a seguir amamantando al nio.
NOTA: al inicio de la terapia, cuando el paciente todava est deshidratado, los adultos pueden
consumir hasta 750 ml por hora, si fuera necesario, y los nios hasta 20 ml por kg de peso
corporal por hora.
330
Forma de administrar la solucin de SRO
EnseeaunmiembrodelafamiliaaprepararyadministrarlasolucindeSRO.
UseunacucharaotazalimpiasparadardebeberlasolucindeSROaloslactantesy
niospequeos.Nosedebenutilizarbiberones.
UsecuentagotasojeringasparaverterpequeosvolmenesdesolucindeSROenla
bocadelbeb.
Los menores de 2 aos deben recibir una cucharilla cada 1 o dos minutos; los nios
mayores(ylosadultos)puedentomarsorbosasiduosdirectamentedelataza.
Cerciresecadatantodequenohansurgidocomplicaciones.
Si el nio vomita, espere 10 minutos y reanude el suministro de SRO, pero ms
espaciadamente,porejemplo,suministreunacucharadacada2o3minutos.
Si los prpados del nio se hinchan, suspenda las SRO y dle agua o leche materna.
AdministrelasSROconformealplanAcuandohayadesaparecidolahinchazn.
Vigilancia del progreso de la terapia de rehidratacin oral
Observealniocontinuamentedurantelarehidratacin.
ProcurequelasolucindeSROseesttomandocomocorrespondeyasegresedeque
lossignosdedeshidratacinnoseestnagravando.
Alcabodecuatrohoras,vuelvaaexaminaralnioafondosiguiendolasdirectricesde
latabla1ydecidaqutratamientovaaproporcionar.
Sihanaparecidosignosdedeshidratacinintensa,pasealplanteraputicoC.
Si los signos que indican cierta deshidratacin no han desaparecido, repita el plan
teraputico B. Ofrezca al mismo tiempo alimentos, leche u otros lquidos, segn se
describeenelplanteraputicoAysigaobservandoalnioasiduamente.
En ausencia de signos de deshidratacin, se ha de considerar que el nio est

adecuadamentehidratado.Unavezcompletadalarehidratacin:
elsignodelplieguecutneoesnormal;
lasedhadesaparecido;
serestablecelaorina;
el nio se apacigua, deja de ser irritable y, por lo general, se queda
dormido.
Ensee a la madre la forma de tratar al nio en el hogar con la solucin de SRO y

alimentos, segn el plan teraputico A. Entrguele sobres de SRO en cantidad
suficienteparadosdas.
Enseleasimismolossignosindicadoresdequedebevolverallevaralnioalagente
desalud.
331
Si la terapia de rehidratacin oral debe interrumpirse

En caso de que la madre y el nio deban irse antes de finalizar la rehidratacin con la
solucindeSRO:
Indquele el volumen de solucin de SRO que debe administrar para finalizar el

tratamientode4horasenelhogar.
EntrguelesuficientessobresdeSROparacompletareltratamientodecuatrohorasy
continuarlarehidratacinoraldosdasms,comoseindicaenelplanteraputicoB.
IndquelecmoprepararlasolucindeSRO.
Ensele las cuatro reglas del plan teraputico A para el tratamiento del nio en el
hogar.
Si la terapia de rehidratacin oral no da resultado
Silossignosdedeshidratacinpersistenorecidivan,derivealnio.
Administracin de sulfato de cinc
Instaure el tratamiento complementario con sulfato de cinc en comprimidos como se

indica en el plan teraputico A en cuanto el nio sea capaz de ingerir alimentos,
despusdelperododerehidratacininicialdecuatrohoras.
Suministro de alimentos
Salvolalechematerna,nosedebendaralimentosenelperododerehidratacininicial
decuatrohoras.
LosniosquepermanezcanmsdecuatrohorasenelplanteraputicoBdeben recibir
algnalimentocada3o4horas,segnsedescribeenelplanteraputicoA.
Todos los nios mayores de seis meses deben recibir algn alimento antes de ser
enviados a casa. Ello ayudar a que la madre comprenda la importancia de seguir
alimentandoalnioduranteladiarrea.
332
Plan teraputico C: para pacientes con deshidratacin intensa

Siga las flechas. Si la respuesta es S vaya a la derecha, si es NO
vaya hacia abajo.
Inicie rpidamente la administracin i.v. de lquido. Si el paciente

puede beber, dle la solucin de SRO por la boca mientras prepara
el gotero. Administre 100 ml/kg de solucin de lactato de Ringer (o
solucin salina normal, si no se dispone de la solucin de Ringer),
repartida como se indica a continuacin:
Puede usted
proporcionar lquidos
por va intravenosa de
inmediato?
Edad
Lactantes
(menores de 12
meses de edad)
Nios mayores
No
No
No
No
30 minutos*
2,5 horas
Al cabo de 6 horas (lactantes) o de 3 horas (nios mayores)

evale el estado del paciente valindose del diagrama de
evaluacin. Luego elija el plan adecuado (A, B o C) para
proseguir con el tratamiento.
Remita inmediatamente al paciente a dicho lugar para que le
administren tratamiento i.v.
Si el paciente puede beber, entregue a la madre la solucin

de SRO y mestrele cmo administrarla durante el viaje hacia
el lugar de administracin de tratamiento i.v.
Inicie la rehidratacin por sonda con la solucin de SRO:

administre 20 ml/kg/hora durante 6 horas (120 ml/kg en total).
Puede beber el
paciente?
5 horas
Proporcione asimismo SRO en cuanto el paciente pueda beber

(unos 5 ml/kg/hora): normalmente al cabo de 2-4 horas
(lactantes) o de 1-2 horas (nios mayores).
1 hora*
Reevale el estado del paciente cada 1 o 2 horas. Si la

hidratacin no mejora, acelere la velocidad de administracin
i.v.
Sabe usted utilizar

una sonda
nasogstrica para
rehidratar al paciente?
Luego administre 70 ml/kg en:
* Repitaotravezsielpulsoradialtodavaesdbiloimperceptible.
Consigue tratamiento
i.v. en la cercana
(a una distancia de 30
minutos)?
Primero
administre
30 ml/kg en:
si presenta vmitos repetidos o aumenta la distensin abdominal,

administre la solucin ms lentamente.
si la hidratacin no mejora al cabo de 3 horas, derive al paciente a
terapia i.v.
Despus de 6 horas, reevale el estado del paciente y elija el

plan de tratamiento apropiado.
Reevale el estado del paciente cada 1 o 2 horas:
Inicie la rehidratacin por la boca con la solucin de SRO,

administre 20 ml/kg/hora durante 6 horas (120 ml/kg en total).
Reevale el estado del paciente cada 1 o 2 horas:
si presenta vmitos repetidos, administre la solucin ms

lentamente; si la hidratacin no mejora al cabo de 3 horas, derive al
paciente a terapia i.v.
Despus de 6 horas, reevale el estado del paciente y elija el

plan de tratamiento apropiado.
Urgente: derive al paciente a efectos del

tratamiento intravenoso o nasogstrico.
NB: Si fuera posible, observe al paciente por lo menos seis horas despus de la rehidratacin para
tener la certeza de que la madre puede mantener la hidratacin dando la solucin SRO por la boca.
Si el paciente es mayor de dos aos y existe clera en la zona, utilice el antibitico oral apropiado
en cuanto el paciente est consciente.
333
Consejos prcticos para la redaccin de certificados mdicos en caso de violencia sexual
Redaccin de certificados mdicos

en caso de violencia sexual
El mdico a menudo debe constatar los casos de la violencia cuyas vctimas a veces temen
informar a las autoridades competentes, sobre todo cuando se trata de poblaciones
vulnerables (refugiados, prisioneros, poblaciones civiles vctimas de la guerra, etc.). En esta
situacin, el mdico intentar averiguar si se trata de un acto aislado o de actos de violencia
perpetrados a gran escala (violaciones sistemticas por ejemplo).
Ante la violencia sexual, el mdico tiene la obligacin de redactar un certificado mdicolegal en beneficio de la vctima sea cual sea el pas donde ejerza.
Este certificado es individual (en beneficio de la vctima o de su derechohabientes) y
confidencial (derivada del secreto profesional). Los ejemplos de certificados que a
continuacin presentamos hacen referencia a la violencia sexual, pero el procedimiento es el
mismo para todas las formas de violencia intencionada.
Todo certificado mdico deber incluir:
La identidad del mdico firmante.
La identidad de la vctima (excepto para los certificados que se entreguen al ACNUR o al
CICR sin el consentimiento de la vctima, ver ms adelante).
La fecha completa y la hora del examen.
Las declaraciones de la vctima transcribiendo literalmente sus palabras.
Las constataciones del examen clnico.
La naturaleza de las pruebas o examen efectuados.
Una conclusin, incluyendo a ser posible la duracin de una incapacidad total temporal
(ITT) y la previsin de una incapacidad parcial permanente (IPP).
Notas:
En cada pgina debern constar el nombre de la vctima (excepto para certificados que
deban entregarse al ACNUR o al CICR sin consentimiento de la vctima, ver ms adelante),
el nombre del mdico y la firma, as como la fecha del examen.
Se entregar a la vctima un ejemplar nominal en caso de una posible utilizacin judicial.
Guardar una copia del certificado mdico (o, si se presenta el caso, de la declaracin
obligatoria1) en su expediente, con una referencia para poder en caso de necesidad
autentificar el certificado entregado a la vctima.
Lo que el mdico nunca debe hacer:
Expresar como suyas las explicaciones de la vctima.
Concluir cualificando l mismo la infraccin y designando a los autores de los hechos;
esto compete a la autoridad judicial.
Concluir que no ha habido abuso sexual si el examen mdico no muestra ninguna lesin.
Ejemplos de certificados mdicos para adultos y para nios (ver pginas siguientes).
Con el consentimiento de la vctima, el mdico entregar un ejemplar nominal del
certificado:
al ACNUR (al oficial de proteccin solamente) si la vctima es un refugiado o un
desplazado, para que puedan tomarse medidas de proteccin al respecto;
al CICR si se trata de una vctima de un conflicto armado o un detenido.
Sin el consentimiento de la vctima, el mdico puede entregar una copia del certificado al
ACNUR y al CICR, pero sin revelar la identidad de la vctima (concretamente no deben
constar ni el nombre, ni el apellido ni la direccin exacta).
1 La declaracin a la justicia de los casos de violencia sexual a nios menores de 15 aos es en principio
obligatoria, excepto si esta declaracin comporta el riesgo de agravar el perjuicio sufrido por el nio. Examinar
cada situacin caso por caso.
334
Certificado mdico para un adulto

El abajo firmante, .......................................... (APELLIDO, nombre), mdico, certifica haber
examinado con fecha de .................................... (hora, da, mes, ao), a peticin propia, al/la
Seor/Seora/Seorita ....................................................... (APELLIDO, nombre), nacido(a) el
.................................................... (da, mes, ao), con domicilio en ........................................................
........................................................................................................................................(direccin exacta).
l/Ella declara haber sido vctima de una agresin sexual .................................... (hora, da, mes,
ao) en .......................... (lugar) por ............................................. (desconocido o persona conocida).
Durante la entrevista, ha declarado:
...................................................................................................................................................................
El/La Seor/Seora/Seorita .............................................. presenta los siguientes signos:

En el examen general: ...........................................................................................................................
(precisar el comportamiento: postracin, excitacin, calma, miedo, mutismo, llanto, etc.)
En el examen fsico: .........................................................................................................................
(describir toda lesin observada en todas las partes del cuerpo; signos de equimosis,
erosiones cutneas, araazos, mordeduras, estrangulacin, tumefacciones, quemaduras, etc.
Indicar la zona, la extensin, la cantidad, si son de carcter reciente o no, la gravedad, etc.)
En el examen genital: ............................................................................................................................
(signos de desfloracin reciente o no, lesiones traumticas, etc.)
En el examen anal: .................................................................................................................................
(lesiones traumticas detectables, etc.)
Exmenes practicados (sobre todo anlisis): ......................................................................................
Evaluar el riesgo de embarazo: ...........................................................................................................
En conclusin, el/la Seor/Seora/Seorita ................................................... presenta (o no)

signos de violencia recientes y una reaccin psquica compatible (o no) con la agresin que
l/ella dice haber sufrido.
(Recordatorio: la ausencia de lesiones no permite concluir que no ha habido agresin sexual).
La incapacidad total de trabajar (ITT) podra ser de ........ das bajo reserva de posibles
complicaciones. Podran quedar secuelas que llevaran a una Incapacidad Permanente
Parcial (IPP) que debern ser evaluadas posteriormente por un experto.
Certificado expedido en el da de hoy y entregado en mano al interesado(a) para lo que
corresponda.
Firma del mdico
335
Certificado mdico para un nio

El abajo firmante, ...................................................... (APELLIDO, nombre), mdico, certifica
haber examinado con fecha de .............................................. (hora, da, mes, ao), a peticin
de ............................................................................. (padre, madre, representante legal), al/la
nio(a) ............................................. (APELLIDO, nombre), nacido(a) el .............................................
(da, mes, ao), con domicilio en .............................................................................................................
.......................................................... (direccin exacta de los padres o lugar de residencia del nio).
En el transcurso de la entrevista el nio me ha dicho:
...................................................................................................................................................................
(citar con la mayor fidelidad posible las palabras del nio sin intentar interpretarlas)
Durante la entrevista, ................................ (nombre de la persona que acompaa al nio) ha declarado:
...................................................................................................................................................................
Este/a nio/a presenta los siguientes signos:
En el examen general: ...........................................................................................................................
(precisar el comportamiento del nio: postracin, excitacin, calma, miedo, mutismo, llanto,
etc.)
En el examen fsico: ...............................................................................................................................
(describir toda lesin observada en todas las partes del cuerpo; signos de equimosis,
erosiones cutneas, araazos, mordeduras, estrangulacin, tumefacciones, quemaduras, etc.
Indicar la zona, la extensin, la cantidad, si son de carcter reciente o no, la gravedad, etc.)
En el examen genital: ............................................................................................................................
(signos de desfloracin reciente o no, lesiones traumticas, infeccin genital, etc.)
En el examen anal: .................................................................................................................................
(lesiones traumticas detectables, etc.)
Exmenes practicados (sobre todo anlisis): ......................................................................................
Evaluar el riesgo de embarazo: ...........................................................................................................
En conclusin, este/a nio/a presenta (o no) signos de violencia recientes y una reaccin
psquica compatible (o no) con la agresin que l/ella dice haber sufrido.
(Recordatorio: la ausencia de lesiones no permite concluir que no ha habido agresin sexual).
La incapacidad temporal de actividad podra ser de .......... das bajo reserva de posibles
complicaciones. Podran quedar secuelas que llevaran a una Incapacidad Permanente
Parcial (IPP) que debern ser evaluadas posteriormente por un experto.
Certificado expedido en el da de hoy y entregado en mano a ............................................ (padre,
madre o representante legal) para lo que corresponda.
Firma del mdico
336
Lista de medicamentos citados
Lista de medicamentos citados,

segn su denominacin comn
internacional (DCI)
con sus nombres comerciales ms habituales
Aciclovir: Viratup, Zovirax
Benzoato de bencilo: Ascabiol
cido acetilsaliclico = AAS = aspirina
Biperideno: Akinetn
cido ascrbico = vitamina C: Redoxon
Bisacodil: Dulco-lax
cido flico = vitamina B9
Bitionol: Bitin
cido folnico: Refolinon
Buprenorfina: Buprex, Prefin
cido valproico = valproato de sodio: Depakine
Captopril: Capoten, Lopril
Albendazol: Eskazole, Zentel
Carbamazepina: Tegretal, Tegretol
Aluminio, hidrxido de: Maalox
Cefixima: Suprax
Aminofilina
Ceftriaxona: Rocephine
Amitriptilina: Elavil, Laroxyl, Triptyzol
Cimetidina: Tagamet
Amodiaquina: Camoquin, Flavoquine
Ciprofloxacino: Ciflox
Amoxicilina: Amoxil, Clamoxyl
Clindamicina: Dalacin
Amoxicilina + cido clavulnico = co-amoxiclav:

Augmentin
Clofazimina: Lampren
Ampicilina: Pentrexyl
Anfotericina B: Fungizone
Anfotericina B liposomial: AmBisome
Antimoniato de meglumina: Glucantime
Artemetero: Paluther
Artemetero + lumefantrina = coartemetero:
Coartem, Riamet
Artesunato: Arsumax, Plasmotrim
Clomipramina: Anafranil
Cloramina: Clorina, Hydroclonazona
Cloranfenicol: Chloromycetin, Kemicetine
Cloranfenicol oleoso
Clorfenamina = clorfeniramina: Teldrin,
Trimeton
Clorhexidina + cetrimida: HAC, Hibicet
Cloroquina: Nivaquina
Atenolol: Tenormin
Clorpromazina: Largactil, Megaphen,

Thorazine
Azitromicina: Zithromax
Cloxacilina: Cloxapen, Orbenin
Beclometasona: Beclazone, Becotide
Codena
Bencilpenicilina = penicilina G: Crystapen,

Penilevel
Cotrimoxazol = sulfametoxazol + trimetoprima:

Bactrim
Bencilpenicilina procana = penicilina G procana:

Depocillin, Duracillin
Dapsona: Avlosulfon, Disulone
Bencilpenicilina procana + bencilpenicilina = PPF:

Bicillin
Benzatina bencilpenicilina: Extencilline,
Penadur, Retarpen
Benznidazol: Radanil
Dexametasona
Dextropropoxifeno: Antalvic, Depronal
Diazepam: Valium
Diclofenaco: Cataflam, Voltaren
Didanosina = ddI: Videx
337
Dietilcarbamazina: Banocide, Hetrazan,

Notezine
Digoxina: Coragoxine, Lanoxin
Dopamina: Aprical, Intropin
Doxiciclina: Vibramicina
Efavirenzo: Sustiva
Enalapril: Renitec
Epinefrina = adrenalina
Ergocalciferol = vitamina D2
Eritromicina: Erythrocin, Pantomicina,
Propiocine
Espectinomicina: Stanilo, Trobicin
Espironolactona: Aldactone, Spiroctan
Estavudina: Stavir, Zerit, Zeritavir
Estibogluconato de sodio: Pentostam
Estreptomicina
Etambutol: Dexambutol, Myambutol
Fenitona: Di-hydran, Dilantin, Epanutin
Fenobarbital: Gardenal, Luminal
Fenoximetilpenicilina = penicilina V: Oracilline,
Ospen
Inmunoglobulina anti-rbica
Inmunoglobulina antitetnica
Isoniazida = INH: Cemidon, Rimifon
Itraconazol: Sporanox
Ivermectina: Mectizan, Stromectol
Ketamina: Ketalar, Ketanest
Ketoconazol pomada: Nizoral
Lamivudina = 3TC: Epivir, Lamivir
Lidocana = lignocana: Xilocana
Loperamida: Imodium, Imosec
Magnesio (sulfato)
Malatin: Prioderm
Mebendazol: Pantelmin, Vermox, Wormin
Mefloquina: Lariam
Melarsoprol: Arsobal
Metilergometrina: Methergin
Metoclopramida: Primpern
Metronidazol: Flagyl
Miconazol muco-adhesivo: Tibozole
Minociclina: Minocin
Fitomenadiona = vitamina K1
Morfina
Fluconazol: Triflucan
Morfina de liberacin inmediata: Sevredol
Fluoxetina: Fluctine, Prozac
Morfina de liberacin prolongada: Kapanol
Furosemida = frusemida: Lasilix, Lasix,

Seguril
Nalbufina: Nubain
Gelatina fluida modificada: Plasmion
Nelfinavir: Viracept
Gentamicina: Genticina
Nevirapina: Neravir, Nevimune, Viramune
Gluconato de calcio
Niclosamida: Tredemine, Yomesan
Griseofulvina: Fulcin, Grisefuline, Grisovin

Haloperidol: Haldol, Serenace
Nicotinamida = vitamina PP = vitamina B3:

Nicobion
Hidralazina: Apresoline
Nifedipino: Adalat
Hidroclorotiazida: Esidrex, HydroSaluric
Nifurtimox: Lampit
Hidrocortisona: Efcortesol, Cortagen,

Solu-cortef
Nistatina: Mycostatin, Nystan
Hidrxido de aluminio: Maalox
Noretisterona: Noristerat
Hierro, sales de (sulfato o fumarato de hierro)
Omeprazol: Mopral
Hioscina butilbromuro = butilescopolamina:

Buscopina
Oxamniquina: Vansil
Ibuprofeno: Advil, Brufen, Nureflex

Indinavir: Crixivan
Indometacina: Artinovo, Inacid
338
Naloxona: Nalone, Narcan
Nitrofurantona: Furadantine
Oxibuprocana
Oxitocina: Syntocinon
Paracetamol = acetaminofn: Doliprane,
Panadol
Paromomicina = aminosidina: Gabbroral,

Humatin
Pentamidina: Pentacarinat
Pentazocina: Fortal, Talwin
Permetrina: Lyclear
Petidina = meperidina: Dolantina
Pirazinamida: Zinamide
Piridoxina = vitamina B6: Hexobion, Pyroxin
Pirimetamina: Daraprim, Malocide
Podofilotoxina: Condyline, Condylox, Wartec
Poligelina: Haemacel
Polividona yodada: Betadine
Potasio (cloruro): KCl retard, Potasion
Prazicuantel: Biltricide, Cysticide
Prednisona equivalente de prednisolona:
Dacortin, Normonsona
Procana bencilpenicilina = procana penicilina G:
Depocillin, Duracillin
Procana bencilpenicilina + bencilpenicilina =
procana penicilina fuerte (PPF): Bicillin
Tioacetazona
Tramadol: Adolonta, Tralgiol
Triclabendazol: Egaten, Fasinex
Trinitrato de glicerilo = nitroglicerina = trinitrina
Vacuna antidiftrica-antitetnica-antitosferina
Vacuna anti-hepatitis B
Vacuna antimeningoccica A+C
Vacuna antimeningoccica A+C+W135
Vacuna anti-rbica
Vacuna BCG
Vacuna contra el sarampin
Vacuna contra el ttanos
Vacuna contra la encefalitis japonesa
Vacuna contra la fiebre amarilla
Vacuna contra la polio
Valproato de sodio = cido valproico: Depakine
Violeta de genciana = cristal violeta = GV
Vitamina A = retinol
Prometazina: Fenergan
Whitfield (pomada de) equivalente de pomada al

3% de cido saliclico y al 6% de cido benzoico
Quinina
Yodo: Lipiodol
ReSoMal = sales de rehidratacin oral para nios

gravemente desnutridos
Zidovudina: Retrovir
Zinc (sulfato de)
Retinol = vitamina A
Ribavirina: Rebetol, Virazid
Rifampicina: Rifaldin, Rimactan
Ringer lactato = solucin de Hartmann
Ritonavir: Norvir
Salbutamol = albuterol: Ventadur, Ventoln
Sales de hierro (sulfato o fumarato de hierro)
Sales de rehidratacin oral = SRO = ORS
Saquinavir: Fortovase, Invirase
Sulfadiazina: Adiazine
Sulfadiazina argntica: Flammazine
Sulfadoxina + pirimetamina: Fansidar
Sulfato de zinc
Suramina: Germanin, Moranyl
Tetraciclina pomada oftlmica
Tiamina = vitamina B1: Benerva, Bevitine
Tinidazol: Fasigyne
339
Bibliografa
Bibliografa
Publicaciones OMS
OMS. Tratamiento sintomtico en fase terminal, Ginebra, 1999.
OMS. El tratamiento de la desnutricin grave. Manual de uso para mdicos y personal sanitario
en puestos de responsabilidad, Ginebra, 2000.
WHO. The management of nutrition in major emergencies, Ginebra, 2000.
WHO. The clinical use of blood in medicine, obstetrics, paediatrics, surgery and anaesthesia,
trauma and burns, Ginebra, 2001.
OMS. Tratamiento y prevencin de la diarrea. Manual prctico, Ginebra, 1994.
OMS. Uso racional de medicamentos en el tratamiento de la diarrea aguda en el nio, Ginebra,
1992.
OMS. Fichas modelo de informacin sobre el uso de prescripciones. Medicamentos utilizados en
dermatologa, Ginebra, 1999.
OMS. Lucha contra el tracoma. Perspectivas, Ginebra, 1996.
parasitologa, Ginebra, 1997.
WHO. Management of severe malaria. A practical handbook, Ginebra, 2000.
WHO. Expert committee on malaria. Technical report series, n892, 2000.
OMS. La tripanosomiasis africana: lucha y vigilancia. Serie de informes tcnicos, Ginebra,
1998.
OMS. Comit de la OMS de expertos sobre la rabia. Serie de informes tcnicos, 8 informe,
Ginebra, 1992.
WHO. Model prescribing information. Drugs used in bacterial infections, Ginebra, 2001.
WHO. Plague manual, Ginebra 1999.
WHO/INAIDS. Safe and effective use of antiretroviral treatments in adults with particular
reference to resource limited settings, Ginebra, 2000.
OMS. Dengue hemorrgico, Ginebra, 1998.
WHO. Guidelines for the management of sexually transmitted infections, Ginebra, 2001.
la enfermedades de transmisin sexual y las infecciones por VIH, Ginebra, 1996.
WHO. Managing complications in pregnancy and childbirth. A guide for midwives and
doctors, Ginebra, 2000.
340
Bibliografa
Otras publicaciones
American Public Health Association. Control of communicable diseases manual, 2000.
Ara A., Marchand B. Buscando remedio, atencin bsica y uso de medicamentos esenciales,
AIS-Nicaragua, 2001.
Barlett JG, Gallant JE. Medical management of HIV infection, Johns Hopkins University
School of Medicine, 2001-2002.
British Medical Association and Pharmaceutical Society of Great Britain. British National
Formulary, n 42, 2001.
Gentilini M., Caumes E. Mdecine tropicale. Flammarion Sciences, 1999.
Harrisons principles of Internal Medicine, 15 ava edicin, Braunwald et al editors,
Mcgraw-Hill, 2000.
Mansons tropical diseases, 20 ed., Gordon C Cook editor, 1996.
Martin P., Belec L. Maladies sexuellement transmises en milieu tropical, In Press, 1998.
Martindale. The Complete Drug Reference, 32 ed., The Pharmaceutical Press, 1999.
Merck Research Laboratories. Manuel Merck, 2 d. franaise, ditions dAprs, 1994.
MSF (Blgica, Luxemburgo). Clinical AIDS Care Guidelines for Resource-poor Settings,
2001.
Oxford Medical Publications. Oxford handbook of tropical medicine, Oxford University
Press, 1999.
Pilly E. Maladies infectieuses, 18 d., Association des Professeurs de Pathologie
Infectieuse et Tropicale, 1999.
Raoult D., Brouqui P. Les rickettsioses, dition EMC, 1998.
The Sanford. Guide to HIV/AIDS therapy, 2000.
Transactions of Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. Leishmaniasis in Sudan,
vol. 95, 2001.
Transactions of Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. Severe falciparum
malaria, vol. 94, supp 1, 2000.
Revistas
Dveloppement et Sant, n131, spcial douleur, octubre 1997.
Prescrire. Numerosos artculos aparecidos en los nmeros de 2000, 2001, 2002, 2003
Y recopilaciones:
Soins palliatifs et traitement de la douleur chronique, 1998.
Ophtalmologie courante, 2000.
Hypertension artrielle chez ladulte, 2000.
Urgences, conduites pratiques, tomos 1 y 2, 2001.
341
ndice
ndice
A
Aborto (amenaza) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

Aborto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Abscesos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
Absceso amebiano del hgado . . . . . . . . . . . 84
Absceso dentario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
Absceso mammario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Absceso peri-amigdalino . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Absceso parotdeo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Afecciones del duodeno. . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Afecciones del estmago . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Agitacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Amebiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79,84
Amenaza de aborto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Amenaza de parto prematuro. . . . . . . . . . . 239
Amigdalitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Anamnesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Anemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Angiomatosis bacilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Anguiluliasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Anquilostomiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
Antispticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
scaridiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Asma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Astenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Avitaminosis A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Avitaminosis C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Balantidiosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Bejel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Beri-beri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
Bocio endmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
Borreliosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Botriocefalosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Bronquiolitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Bronquitis aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Bronquitis crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Brucelosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Campilobacter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Candidiasis digestive . . . . . . . . . . . . . . . 88,203
Candidiasis vaginal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Carbunco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Carencia de hierro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
342
Carencia de vitamina A . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Carencia de vitamina C . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Carencia en yodo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
Cataratas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Cefaleas y VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Certificado mdico (violacin) . . . . . . . . . . 334
Cervicitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Cestodosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Chagas (enfermedad de) . . . . . . . . . . . . . . . 138
Chancro blando . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Cisticercosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Cistitis aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Clamidiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221,224,234
Clostridium difficile. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
Clera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Condilomas acuminados . . . . . . . . . . . . . . . 230
Conjuntivitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Convulsiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Criptococosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204,206
Criptosporidiosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143,202
Curas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Dengue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
Dentarias (infecciones) . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
Depresin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
Dermatofitosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Dermatologa (examen) . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Dermatosis estafiloccicas . . . . . . . . . . . . . . 100
Dermatosis seborreica . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Dermo-hipodermitis necrsicas . . . . . . . . . 103
Deshidratacin - protocolo OMS . . . 323 a 329
Desmodontitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
Desnutricin aguda grave . . . . . . . . . . . . . . . 37
Diarrea aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Diarrea crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
Difteria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Disentera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82,84,202
Dispepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Distomatosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Donovanosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226,229
Duodeno (afecciones del) . . . . . . . . . . . . . . . 85
Eclampsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25,283
Eczema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Edema agudo de pulmn . . . . . . . . . . . . . . 284
Embarazo extrauterino. . . . . . . . . . . . . . . . . 237
ndice
Endocarditis bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . 287

Endometritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Enfermedad de Chagas . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Enfermedad de Nicolas Favre. . . . . . . . . . . 228
Enfermedad del sueo . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Enfermedad hemorrgica del recin
nacido (profilaxis, fitomenadiona) . . . . 169
Enfermedades de transmisin sexual . . . . 219
Envenenamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Epiglotitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Epidemiologa (vigilancia) . . . . . . . . . . . . . 297
Epilepsia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Erisipela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Eritema en el nalgas en nios lactantes . . . . 98
Escalas de auto-evaluacin del dolor. . . . . . 28
Escarlatina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Escorbuto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Esquistosomiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Estado de shock. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Estafilococia pleuro-pulmonar. . . . . . . . 69,204
Estmago (afecciones del) . . . . . . . . . . . . . . . 85
Estomatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Estrongiloidosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Etmoiditis aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Examen clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Fasciitis necrosante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

Fiebre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26,207
Fiebre amarilla. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Fiebre tifoidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Fiebres hemorrgicas vricas . . . . . . . . . . . . 193
Fiebres recurrentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Filariasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Fornculo y ntrax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Giardiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79,143
Glomerulonefritis aguda . . . . . . . . . . . . . . . 211
Gonococia genital . . . . . . . . . . . . . . 221,224,234
Granuloma inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Hematoma retroplacentario . . . . . . . . . . . . 239

Hemorragia digestive. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Hemorragia del alumbramiento. . . . . . . . . 240
Hepatitis vricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Herida simple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Herpes bucal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88,203
Herpes cutneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Herpes genital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Hidatidosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Hidrosadenitis supurante . . . . . . . . . . . . . . 208
Hipertensin arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Hipocalcemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Hipoglucemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Histoplasmosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Imptigo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Infeccin por VIH y SIDA . . . . . . . . . . . . . . 196
Infecciones cutneas bacterianas . . . . . . . . 100
Infecciones dentarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
Infecciones genitales altas . . . . . . . . . . . . . . 231
Insomnio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Insuficiencia cardiaca del adulto . . . . . . . . 284
Isosporiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143,202
Kala-azar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Kwashiorkor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Laboratorio (examen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Laringitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Leishmaniasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Lepra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Leptospirosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
Leucoplasia oral vellosa. . . . . . . . . . . . . . . . 203
Linfadenopata persistente generalizada . 205
Linfogranulomatosis venereal . . . . . . . 226,228
Litiasis urinaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Loasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Marasmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Meningitis bacterianas . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Meningitis parasitarias. . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Metrorragias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Micosis superficiales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Microsporidium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
Miositis del psoas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Mordeduras venenosas . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Nematodosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Neumocistosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Neumopata aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Neurosfilis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Nuevo botiqun de urgencia OMS . . . . . 303
Oncocercosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124,151
Opistorquiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Otitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Otitis crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Oxiurosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
343
ndice
Paludismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Papilomavirosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Paragonimosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Parto prematuro (amenaza). . . . . . . . . . . . . 239
Pediculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Pelagra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Peniciliosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Perforacin gstrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Peste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Pian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Picaduras venenosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Pielonefritis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
Pinta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Piodermitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Piojos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Piomiositis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
Placenta previa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
Poliomielitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Pre-eclampsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Problemas psquicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Prostatitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Protozoosis intestinales . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Psicosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Psoas (miositis del) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Psoriasis y VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Pterigin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Shock hipovolmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Shock sptico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
Sfilis venrea.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226,234
Sndrome nefrtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
Sndromes psicotraumticos . . . . . . . . . . . . 291
Sinusitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Suturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Teniasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Ttanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Tifoidea (fiebre) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Tifus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Tia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Tos ferina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Toxoplasmosis cerebral . . . . . . . . . . . . . 206,207
Tracoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Transfusin sangunea . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Treponematosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Tricocefalosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Tricomoniasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221,234
Tripanosomiasis africana . . . . . . . . . . . . . . . 135
Tripanosomiasis americana . . . . . . . . . . . . . 138
Triquiniasis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Tuberculosis pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Quemaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Querato-conjuntivitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Quiste hidatdico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Rabia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Reflujo gastro-esofgico . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Reumatismo articular agudo. . . . . . . . . . . . 286
Rickettsiosis eruptivas . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Rinitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Rinofaringitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Rotura uterina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Salpingitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Sarampin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Sarna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Secrecin uretral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Secrecin vaginal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Seno (absceso) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Shigellosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79,82
Shock anafilctico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Shock cardiognico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Shock hemorrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
344
lcera de pierna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270

lceras gastro-duodenales . . . . . . . . . . . . . . 85
lceras genitales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Uretritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Urticaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Vaginitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Vegetaciones venreas . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Venenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Vigilancia epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . 297
VIH (infeccin por). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
Violencia sexual . . . . . . . . . . . . . . 220,334 a 336
Xeroftalmia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Xerosis cutnea difusa . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Zona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111,208
Otros ttulos de la misma coleccin
Mdicaments essentiels - guide pratique dutilisation

Francs, ingls
Obsttrique en situation d'isolement

Francs, ingls
Prise en charge dune pidmie de mningite mningocoque

Francs, ingls
Conduite tenir en cas dpidmie de rougeole

Francs
Technicien sanitaire en situation prcaire

Francs, ingls
Rapid health assessment of refugee or displaced populations

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Refugee health - an approach to emergency situations

Ed. MacMillan/MSF
Ingls
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Mdecins Sans Frontires/Artsen Zonder Grenzen

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Tl. : +32 (0)2 474 74 74
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Fax : +33 (0)1 48 06 68 68
Telex : (042) 214360 MSF F
E-mail : office@paris.msf.org
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Tl. : +31 (0)20 52 08 700
Fax : +31 (0)20 62 05 170
Telex : (044) 10773 MSF NL
E-mail : office@amsterdam.msf.org
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78 rue de Lausanne - Case postale 116 - 1211 Genve 27
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Octobre 2007

Guia Clinica y Terapeutica 2007

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Gua clnica

2007 CUARTA EDICIN REVISADA

Mdicos Sin Fronteras Septiembre 2007

Con la participacin de:

Agradecemos a los doctores A. Briend, O. Bouchaud, M. Boussinesq, F. Chappuis, J.P. Chippaux,

Cmo utilizar esta gua

Denominacin de los medicamentos

Para algunos medicamentos

Modo de expresar las posologas

Algunos sntomas y sndromes

Rinitis y rinofaringitis (47) Sinusitis aguda (48) Laringitis aguda (49)

Diarrea aguda (79) Shigellosis (82) Amebiasis (84) Afecciones del

Dermatologa (93) Sarna (94) Pediculosis (96) Micosis superficiales (98)

Xeroftalmia y carencia de vitamina A (117) Conjuntivitis (119)

Protozoosis: Paludismo (127) Tripanosomiasis africana (135) Tripanosomiasis

Meningitis bacteriana (159) Ttanos (163) Fiebre tifoidea (166)

Sarampin (181) Poliomielitis (183) Rabia (185) Hepatitis vricas (187)

Patologa genital y urinaria

Curas (243) Tratamiento de una herida simple (247) Quemaduras (257)

Hipertensin arterial (281) Insuficiencia cardiaca del adulto (284) Bocio

Fichas de vigilancia epidemiolgica (297) El botiqun mdico

I - Objetivos de un programa curativo

III Medios a considerar y medidas a adoptar

Los servicios y el personal

Los protocolos teraputicos

Nuevo Botiqun de Urgencia 98 elaborado con el Programa de Medicamentos Esenciales de la OMS.

Los medios diagnsticos

tiras reactivas (glucosuria, proteinuria)

examen parasitolgico directo y lugol (huevos, helmintos, quistes, protozoarios)

bsqueda e identificacin de agentes patgenos (incluyendo tests rpidos para

Exmenes ms especificos: se definen en funcin del programa.

Registro de datos y dossier mdico individual

V - Evaluacin del programa

Cobertura de las necesidades

Impacto en las poblaciones

Desnutricin aguda grave

1. Algunos sntomas y sndromes

Insuficiencia aguda de la circulacin que acarrea una disminucin de la irrigacin de

Hipovolemia real por importante disminucin del volumen sanguneo:

Hipovolemia relativa por vasodilatacin aguda sin aumento concomitante del

Por mecanismo complejo a menudo asociado con vasodilatacin, insuficiencia cardiaca

Por disminucin importante del gasto cardiaco:

Piel plida, amoratada, extremidades fras, sudoracin, sed.

Signos ms especficos de cada estado de shock

Shock alrgico o anafilctico

Los tratamientos sintomticos y etiolgicos son indisociables.

Conducta que debe seguirse en todos los casos

Urgencia +++: atender al enfermo de inmediato.

1. Algunos sntomas y sndromes

Conducta que debe adoptarse en funcin de la causa

Controlar la hemorragia (compresin, torniquete, hemostasis quirrgica)

Prioridad +++: restablecer la volemia lo ms rpidamente posible

Transfusin: clsicamente cuando la prdida de sangre se estima en un 40% del

Perfusin preferentemente de Ringer lactato o en su defecto, de cloruro sdico al 0,9%.

Utilizar un agente vaso-activo:

1. Algunos sntomas y sndromes

Corticoides: no recomendados, los efectos adversos son superiores a los beneficios.

El objetivo es restituir un buen gasto cardiaco. El tratamiento del shock cardiognico

Se manifiesta primero por un edema agudo de pulmn (para el tratamiento ver

La digoxina debe dejar de utilizarse en estados de shock cardiognicos excepto en

Taponamiento cardaco: restriccin del llenado cardiaco como consecuencia de

Neumotrax sofocante: drenaje del neumotrax.

Embolia pulmonar grave: tratamiento anticoagulante en medio hospitalario.

La administracin de dopamina o de epinefrina (adrenalina) a flujo constante requiere unas