Caso

Clnico

Alumno: Rodrigo Carrasco M.

Sede: Barrio Universitario
Campo clnico: Amador Neghme
Fecha de rotacin: 09/05/2016 20/05/2016

Datos personales.

Nombre:

J.I.Z

Rut:

10.454.xxx-x.

Edad:

47 aos.

Sexo:

Masculino.

Fecha de nacimiento:

09 de Julio de 1968.

Nacionalidad:

chilena.

Sistema de salud:

Fonasa

Direccin:

Los copihues 6391, PAC

Resumen historia clnica.

El paciente Juan, de sexo masculino, de 47 aos de edad, realiza ingreso a

curaciones de pierna por operacin en el Cesfam Doctor Amador Neghme Calle
Alhu N2810 de la comuna de Pedro Aguirre Cerda.
Con antecedentes quirrgicos de un absceso en pierna derecha el cual se revienta
y debido a eso sufre una amputacin transtibial de su pierna derecha y asiste a
curaciones de cicatriz provocada por el absceso.

Antecedentes.

Antecedentes mrbidos: hipertensin arterial, diabetes mellitus tipo 2.

Antecedentes quirrgicos: Amputacin transtibial pierna derecha.

Hbitos: no

Alergias: no presenta.

Antecedentes intento de suicidio: no presenta.

Tratamientos: Metformina 850 mg x 30 comp. Glibenclamida 5 mg x 30

comp., curaciones en pierna derecha por operacin.

Control de signos vitales. Control de signos vitales el 20 de mayo del 2016

- Presin arterial: 139/89 mmHg. Normotenso
- HGT: 118 mg/dl. Normal.
- Frecuencia cardiaca: 87 ppm. Normocardico
- Frecuencia respiratoria: 20 rpm. Eupneico.
- Temperatura: 36.6C. Afebril.
- Saturacin: 98%. Saturacin normal.

Cuadro de necesidades.

Necesidad
Oxigenacin

Valoracin
No presenta
complicaciones
Sat : 98% FR: 20 x

Homotermia

No presenta
complicaciones
T : 36,5C

Agua nutrientes y
electrolitos

No presenta
complicaciones
Al comer

Rol del TENS

Controlar signos
vitales
especialmente
Frecuencia
Respiratoria y Sat.
O2
Regular la T
corporal para que el
paciente se sienta a
gusto
Educar en relacin a
que puede consumir
y que no, y sobre el
azcar y sal que

Actividades
-Mantener via area
permeable
-Caracteristicas del esputo
-Ejercicios respiratorios

-Abrigarse cuando sea

necesario dependiendo de
la situacin.
-Paciente en posicin
semi sentado,
comodo
-Control de la T

puede consumir.

Eliminacin
Urinaria

No presenta
complicaciones, No
requiere sonda y/o
paales

Observar y registrar
alteraciones,
sntomas de
transtornos ,
caractersticas y
factores que influyen
en la miccin
Observar y registrar
caractersticas y la
presencia de alguna
anomala: cantidad,
color, consistencia

Eliminacin
Digestiva

No presenta
complicacionesl, No
requiere paales etc.

Eliminacin por
piel

No presenta
complicaciones

Evaluar las
condiciones
generales de la piel:
caractersticas,
estructura y
funciones

Actividad, Reposo
y sueo

No presenta
complicaciones

Ayudar a mejorar el
estado de reposo y
sueo, teniendo en
cuenta el mov. vital
del org. tomando en
cuenta factores que
afectan el sueo

Necesidad de
Seguridad

No presenta
complicaciones

adecuada del
alimento para ser
consumido
-Respetar la privacidad y el
pudor del paciente
-Mantener seco

-En pacientes con

estreimiento, estimular el
apetito con nfasis en fibra:
Regimen rico en fibras
-Estimular y observacin
hidratacin
-Colaboracion en control de
balance hidroelctrico:
control de ingreso y
egresos (medicin,
diuresis,deposiciones,
vomitos,ingesta)
-Hidratacion
-Lubricacion
-Cuidados de la piel
-Limpieza
-Realizar educacin
-Alimentacin sana
-Incentivar la ingesta de
lquidos
-Incentivar la ingesta de
liquidos
-Mantener una alineacin o
posicin anatmica
correcta

-Comunicacin con el
paciente

Psicolgica

Conocimiento

No presenta
complicaciones

Mantener informado
al paciente de todo
procedimiento,
tratamiento y
condicin

Afecto y
Pertenencia

No presenta
complicaciones

Entregar empata y
respeto hacia el
paciente, integrarlo,
hacerlo miembro de
nuestra comunidad.
Respetar su
privacidad

-Responder dudas
-Escuchar al paciente
-Llamarlo por su nombre
-Mantener conversaciones
para no descuidar el habito
-Informar antes de realizar
un procedimiento
-Respetar la opinin del
paciente
-Apoyar emocionalmente al
paciente
-Demostrarle preocupacin
-Dedicarle tiempo
-Saludarlo y llamarlo por su
nombre
-Tomarle la mano en seal
de afecto
-Favorecer visitas

Cuadro de Frmacos.
Nombre

Contraindicacin

Metformina.

Insuficiencia renal.
Condiciones
hipxicas
(insuficiencia
cardaca severa,
insuficiencia
respiratoria,
infecciones
agudas). Etilismo.
Embarazo. Preoperatorio y postoperatorio.
Hipersensibilidad a
la metformina.
Diabetes mellitus

Glibenclamida

Accin
teraputica
Hipoglicemiantes
Antidiabticos

Reaccin
adversa

Hipoglicemiantes

Nusea,

Nuseas, pirosis,
vmitos, diarrea.
Sabor metlico.
Existe riesgo de
acidosis lctica,
ms an en
ancianos y
pacientes con
insuficiencia
renal, siendo ste
menor que con la
fenformina.

insulinodependiente
o tipo I. Diabetes
mellitus en fase de
descompensacin.
Cetoacidosis,
infecciones severas,
ciruga. Enfermedad
heptica severa.
Hipersensibilidad a
las sulfonilureas. No
usar en embarazo y
lactancia.

Antidiabticos

vmito,
hiperacidez
gstrica, dolor
epigstrico,
anorexia,
estreimiento
y diarrea,
alteraciones
del gusto,
cefalea,
mareos,
parestesia
y tinnitus. En
forma rara se
presenta
hipoglucemia,
prurito y
fotodermatitis
.