PROGRAMAS DE SALUD PBLICA

Ruiz, I. Fundamentos de Salud Pblica. Colombia. 1997

(RESUMEN REALIZADO CON FINES INSTRUCCIONALES)

INTRODUCCION
Nunca un programa de salud remplazar la visin integral del paciente. Los programas de salud
surgen de la necesidad de intervenir problemas de salud pblica, de organizar los recursos, de
focalizar las intervenciones, de hacerlas ms efectivas. Elegir los programas de salud sobre
cualquier otra medida de intervencin exige conocimiento del problema, de las posibilidades de
delegar funciones, de garantizar coberturas, de analizar el costo beneficio de la intervencin y
especialmente del establecimiento de procesos de supervisin, capacitacin, evaluacin y control a
todos los niveles.
DEFINICION
Un programa de salud es una estrategia de intervencin para un problema de salud pblica
con el propsito de fijar normas de atencin, organizar adecuadamente los recursos de diagnstico y tratamiento, racionalizar y adecuar el uso de la tecnologa.
CRITERIOS PARA DEFINIR UN PROGRAMA
Frecuencia
Medida a travs de tasas de incidencia y prevalencia de una enfermedad, de sus factores de
riesgo, de sus complicaciones o de su mortalidad.
Gravedad
Definida por las complicaciones, las muertes, las incapacidades, las secuelas.
El costo
Este aspecto ha sido fundamentalmente importante siempre en la definicin de una
intervencin, pero ahora cobra ms fuerza debido a la financiacin de todas las actividades a
realizar contempladas en el Plan Obligatorio de Salud a travs de la Unidad de pago por capitacin
del rgimen (UPC) contributivo o del subsidiado, en el Sistema de Seguridad Social.
La UPC financia igualmente las incapacidades que se derivan de la enfermedad comn, en el
rgimen contributivo, de ah que la exigencia es mucho mayor en la racionalizacin lgica y coherente del gasto. En este caso la factibilidad se convierte en un elemento importante como criterio
de priorizacin, porque hace referencia al costo de la intervencin.
Vulnerabilidad
Hace referencia a la verdadera probabilidad de intervencin del problema. Este aspecto es
importante porque hay que considerar si existen o no medidas de intervencin, si son aplicables,
si la tecnologa a utilizar es adecuada para el pas acorde a su desarrollo econmico y social.
Evitabilidad
Este criterio apunta a precisar qu tanto el establecimiento de un programa puede conducir a
evitar complicaciones, secuelas, incapacidades y muertes.
DEFINICIN DEL PROGRAMA
Para definir la organizacin, desarrollo e implementacin de un programa de salud pblica, se
deben realizar las siguientes actividades:
Diagnstico epidemiolgico

Se debe conocer la historia natural de la enfermedad, precisando su naturaleza,

forma de transmisin, perodo de incubacin, factores de riesgo.

Poblacin a riesgo, segn edad, sexo, distribucin geogrfica.

Frecuencia de la enfermedad, de sus complicaciones, secuelas y muertes.

Diagnstico de las formas de intervencin

Forma de realizacin del diagnstico.

Identificacin de las formas de prevencin.

Evaluacin de las medidas de intervencin existentes actualmente y anlisis de su

viabilidad y factibilidad.
Diagnstico del estado de conocimiento del problema

Con referencia a los esquemas teraputicos, diagnstico, medidas preventivas.


Evaluacin de las diferentes estrategias de intervencin existentes, sus ventajas,
limitaciones, coberturas, etc.

Evaluacin de los niveles de atencin y complejidad que requiere el programa para

su atencin.
Inventario de los recursos
1. Humanos, tecnolgicos y tsicos existentes y disponibles para la atencin.
ORGANIZACIN DE LOS PROGRAMAS
Diseo de las Normas Tcnico - Administrativas
Las normas son un conjunto de pautas, de directrices explicativas que organizan y ordenan las
actividades de los miembros del equipo de salud. Un programa se define a travs del diseo de las
normas tcnico-administrativas que permitirn la organizacin de la atencin, la programacin de
las actividades de los diferentes niveles del sistema de servicios.
Definir una norma implica establecer una coordinacin entre todos los participantes de la atencin, la discusin cientfica y tcnica de las normas con expertos, tener claro que las normas estn
inscritas en un contexto organizacional y que nacen de la experiencia y la investigacin. Influye en
su definicin los avances tecnolgicos y la industria de medicamentos.
Las normas tcnico-administrativas de los pro-gramas deben incorporar los progresos
cientficos pero siempre deben tener una adecuacin local, sin desconocer que cualquier decisin
irreflexiva sobre equipos, medicamentos, tcnicas de diagnstico, pueden significar inadecuada
distribucin de los recursos, creacin de expectativas que no se pueden cumplir, elevacin de los
costos, no equilibrio financiero.
Caractersticas de las normas
El equipo de salud debe participar activamente en la elaboracin y actualizacin de las normas.
Las normas deben ser el resultado de un conocimiento cientfico actualizado, lo que le garantiza
vigencia, respeto tcnico por parte del equipo de salud. Para lograr esto se requiere que sean los
expertos, los que ms saben del tema, los que definan la norma.
Las normas deben ser adecuadas localmente con un costo razonable y deben contar con la
aceptacin del usuario. Ser aplicables en todos los casos de iguales caractersticas.
Las normas deben ser flexibles, que permitan el cumplimiento en todos los casos de
iguales caractersticas, para los que han sido diseados. Deben permitir en casos especiales la no
aplicacin para brindar la atencin requerida por el usuario.
Las normas deben garantizar un nivel mnimo de atencin que asegure la calidad de la
misma.
Las normas de los programas deben en su diseo contemplar aspectos de:

Promocin

Prevencin

Diagnstico

Tratamiento

Rehabilitacin
Las normas deben estar definidas segn Los niveles de complejidad, resultado de la
capacidad de respuesta de quien realiza la actividad, as por ejemplo- en un programa de control
prenatal, la promotora rural de salud, desarrollar actividades diferentes a las de la auxiliar de
enfermera, enfermera, mdico general o ginecobstetra.
Igualmente los recursos deben guardar relacin directa con los beneficios a obtener y el
nivel de complejidad.
El diseo de una norma debe responder a las siguientes preguntas:

Cul es el objetivo?

A quin est dirigido?

Quin aplicar la norma? Dnde ser aplicada?

En qu momento se aplicar o cundo?

Cmo se aplicar?

Con qu recursos?
La norma se establece por gradiente de necesidades en salud En general los problemas en
su gran mayora se resuelven en el primer nivel de atencin, otros requieren un segundo nivel con

equipos diagnsticos y teraputicos ms desarrollados, pero siempre habr quines requieran el

mximo nivel de complejidad, alta tecnologa y equipos humanos y tcnicos ms especializados.
La elaboracin de la norma requiere de un proceso que en forma secuencial garantice el
xito. Para efectos prcticos se requiere de los siguientes pasos:

Elaboracin

Revisin crtica del documento preliminar

Impresin y publicacin

Implementacin

Adecuacin local de la norma

Supervisin

Evaluacin
DEFINICION DE LOS RECURSOS Y DOTACION DE LAS UNIDADES DE SALUD
Otra de las condiciones fundamentales para el xito de un programa es garantizar los
recursos necesarios.
Recursos humanos
La norma define el tipo de recurso acorde: con el nivel de complejidad y tipo de actividades
que debe realizar segn la delegacin de funciones.
Recursos fsicos y dotacin
Siempre debe existir coherencia entre los recursos fsicos y la dotacin con el nivel de
atencin y el grado de complejidad. Si se fija una norma del programa Control de Malaria, por
ejemplo, con referencia al diagnstico microscpico, para que en todos los centros y puestos de
salud se realice el diagnstico, a travs de la-lectura de una gota gruesa. Estos deben contar con:
Microscopio, Placas portaobjeto, Placas cubreobjeto, Reactivos, Lancetas. El recurso humano:
auxiliar de enfermera capacitada en toma y lectura de gota gruesa. Si la norma propone que el
tratamiento de las complicaciones de una malaria debe ser realizado por el mdico y en el puesto
de salud no existe, el paciente deber ser remitido al centro de-atencin ms cercano.
Suministros
Los suministros son otra de las garantas en el desarrollo del programa. Pueden ser de
varios tipos: medicamentos, papelera que contenga los registros diseados para el programa,
reactivos, placas de radiologa y todos los necesarios y especficos para cada programa.
DEFINICIN DEL SUBSISTEMA DE INFORMACION
A cada programa se le debe definir la informacin bsica que permita realizar la evaluacin
tcnica, administrativa y epidemiolgica del programa as:
Informacin epidemiolgica

N casos nuevos/segn edad y sexo

Complicaciones

Secuelas

Muertes

Lugar de ocurrencia

Presencia o no de factores de riesgo

Informacin administrativa
Hace referencia a la produccin de servicios:

N de actividades de diagnstico

N de actividades de primera vez y repetidas

N de controles realizados por enfermeras y auxiliares de enfermera

N de ingresos al programa

N de visitas domiciliarias

N de actividades individuales y grupales

N de actividades educativas y todas las que sean pertinentes para la evaluacin de

la gestin administrativa del programa.

N de esquemas de tratamiento suministrados.

SISTEMA DE EVALUACION
A cada programa se le debe definir un sistema de evaluacin integral que permita revisar,
ajustar y reformular-permanentemente.
La evaluacin integral se puede realizar considerando tres elementos fundamentales: la
estructura, el proceso y los resultados.
Evaluacin de la estructura
La estructura hace referencia a los recursos humanos, financieros, fsicos, de dotacin,
tecnolgicos y organizacionales con los que cuenta una institucin para desarrollar el programa.
Cuando se evala la estructura, se deben considerar los siguientes aspectos:

La planeacin de las actividades del programa.

Los recursos humanos en cuanto al tipo de recurso, tiempo dedicado al programa.

Formacin profesional y capacitacin, las funciones dentro del programa.

Los recursos de planta fsica y la dotacin.

Los recursos financiero con que cuenta el programa para su desarrollo

La organizacin definida para el desarrollo del programa

La existencia de manuales de normas tcnicas del programa

La existencia de suministro su forma de almacenamiento y distribucin

(medicamentos, reactivos placas papelera, etc)

Existencia de protocolos de atencin.

Evaluacin del proceso
Hace referencia a la verificacin de proceso de atencin que sigue el usuario en el
programa y cmo se mueve en los niveles de atencin y complejidad definidos para el programa.
Cmo ingresa al servicio y que pasos sigue hasta el momento de resolucin del problema.
Evaluar e proceso es difcil porque depende bsicamente de la historia clnica, de su
calidad, de que hubieran quedado registrados todos los tratamientos, las remisiones a otro nivel,
los exmenes prescritos y son resultados-de la observacin directa del proceso de atencin donde
hay que disponer de tiempo suficiente para hacer una observacin que permita entender
directamente, cmo es el proceso y cmo interactan los diferentes tipos de recursos (mdicos,
enfermeras, nutricionistas, siclogos) en el proceso de atencin. Aqu se evala:

La pertinencia del diagnostico y del tratamiento

La pertinencia de las pruebas de apoyo diagnstico

La calidad de la atencin

El seguimiento y aplicacin de la norma

Seguimiento y aplicacin de tos protocolos o guas de atencin

La intervencin y participacin de cada tipo de recurso humano en la atencin

Evaluacin de los resultados
Los resultados estn estrechamente relacionados y dependen de la estructura y del
proceso.
En los resultados se debe evaluar entre otros:

Cobertura

Demanda insatisfecha

Desercin

Volumen de actividades de diagnstico y tratamiento

Satisfaccin de los usuarios y funcionarios

Mortalidad

Secuelas

Complicaciones

Logro de los objetivos del programa

Impacto epidemiolgico, social y econmico

SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
La vigilancia epidemiolgica es la observacin sistemtica y permanente del fenmeno
salud-enfermedad; permite evaluar permanentemente los progresos de los programas, y a
mediano y largo plazo el impacto del mismo. Todos los programas deben tener un sistema de
vigilancia epidemiolgica, como el sistema inteligente, de alerta, que le garantice tener una

informacin para la toma inmediata de decisiones. Ejemplo: la vigilancia epidemiolgica a la

mortalidad materna y perinatal permite evaluar el programa control prenatal, su calidad, su
cobertura, su impacto; igualmente permite identificar los puntos crticos de la atencin, las
necesidades en capacitacin del recurso, la revisin de los protocolos de atencin.
LIMITACIONES DE LOS PROGRAMAS
Si bien los programas son una estrategia de reconocidos beneficios su aplicacin tiene
limitaciones que deben reconocerse con el propsito de superarlas, o tenerlas en cuenta en la
consolidacin del programa.

Las bajas coberturas de los programas no impactan los problemas de salud pblica,
situacin que implica que los esfuerzos en el desarrollo del programa estn dirigidos al aumento progresivo de las coberturas.

Los programas corren un riesgo muy grande en la NO VISION lNTEGRAL del

paciente Esto debido a que se mecaniza o atomiza la atencin porque el paciente slo es
evaluado desde el programa en el que est inscrito, es el caso de pacientes con un
diagnstico de tuberculosis que se mueren a causa de una crisis hipertensiva, a quienes
nunca durante su tratamiento antituberculoso, se les diagnostic la hipertensin arterial.
EDUCACION CONTINUA EN EL PROGRAMA
Cuando se delega una actividad en un programa, la garanta de ejecucin adecuada la da el
control de calidad, la evaluacin v la educacin continua permanente, que permita identificar las
tallas en el seguimiento de las normas, la calidad del diagnstico, especialmente s es una
actividad delegada a un tipo de recurso humano que normalmente no realiza la actividad, como es
el caso de la lectura de bacloscopias por auxiliar de enfermera, cuando en condiciones de
adecuada disponibilidad de laboratorio lo hacen las bacterilogas o laboratoristas clnicas.
PROGRAMAS EXISTENTES
Los programas existentes en el mundo son muchsimos y se han desarrollado de acuerdo a
las necesidades locales y regionales. Los ms conocidos universalmente son:

Programa control prenatal

Programa ampliado de inmunizaciones

Programa control de tuberculosis

Programa control de Hansen

Programa control de enfermedades de transmisin sexual y SIDA

Programa control de malaria

Programa de planificacin familiar

Programa control de infeccin respiratoria aguda

Programa de crecimiento y desarrollo