Cryptococus Coccidioidomicosis Blastomyces

UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL
FACULTAD DE MEDICINA Hiplito Unanue

Escuela Acadmico Profesional de Medicina Humana
TEMA
CRYTOCOCCUS,COCCICOIDES Y BLASTOMYCES
CURSO: MICROBIOLOGA
DOCENTE: DR. LA ROSA BOTONERO, JOS LUIS
GRUPO DE MESA: 02
ALUMNOS:
1. Benito Montoya, Julio Csar
2. Bonafn Ciriaco, Jessica Laylin
3. Bravo Shua, Miguel Angel
4. Bustamante Rojas, Csar
5. Bustamante Vargas, Gabriela Beln
6. Cabanillas Cusquipoma, Erika Liliana
7. Campos Estela, Cesar Wiliam
8. Campos Paiz, Richard
9. Capuena Vasquez, Victor Hugo
10.
Crdenas Quispe, Geyco Jhordy
11.
Casaico Huaranga, Carmen Cecilia
12.
Castellanos Delgado, Juan Manuel
13.
Castillo Villodas, Lucila Atilia.
14.
Castro Alejos, Klever Omar
15.
Chvez Espinoza, Sul Sara
AO: TERCERO
2016
Cryptococcocis, Coccidiodimicosis y Blastomyces
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INDICE
RESUMEN.................................................................................................................................... 3
CRIPTOCOCCOCIS................................................................................................................. 7
1.1 ANTECEDENTES HISTORICOS ........................................................................................ 7
1.2 DEFINICION Y ETIOLOGIA................................................................................................ 9
1.2.1. Caractersticas: ..............................................................................................................10
1.2.2. Etiopatogenia.................................................................................................................11
1.3.
EPIDEMIOLOGIA .........................................................................................................12
1.4.
CLASIFICACIN ..........................................................................................................13
1.5.
MECANISMOS DE TRANSMISIN ............................................................................14
1.6.
PATOGENIA ..................................................................................................................15
1.6.1 Factores de virulencia ..................................................................................................15

1.6.2.Fisiopatogenia ..............................................................................................................16
1.7.
CLINICA.........................................................................................................................17
1.7.1 Criptococosis pulmonar..................................................................................................17

1.7.2. Criptococosis del sistema nervioso central (SNC) ........................................................18
1.7.3 Critptococosis cutnea....................................................................................................18
1.7.4. Criptococosis sea .........................................................................................................18
1.7.5. Criptococosis visceral ...................................................................................................19
1.8.
DIAGNSTICO..............................................................................................................19
1.9.
TRATAMIENTO ............................................................................................................22
1.10. PRONOSTICO ................................................................................................................23

1.11. PEVENCION. .................................................................................................................24
COCCIDIOIDOMICOSIS .....................................................................................................25
2.1.
ANTECEDENTES HISTORICOS .................................................................................25
2.2.
DEFINICION .....................................................................................................................26
2.3.
ETIOLOGIA .......................................................................................................................26
2.4.
CARACTERISTICAS MICROBIOLOGA DEL COCCIDIOIDES IMMITIS .............................28
2.5.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS................................................................................29
2.6. CLASIFICACIN ...............................................................................................................31

2.7. ASPECTOS CLNICOS ......................................................................................................32
2.8. DIAGNSTICO MICOLGICO ........................................................................................38
2.9. DIAGNSTICO HISTOPATOLGICO ............................................................................41
2.10. DIAGNSTICO DIFERENCIAL .....................................................................................43
2.11. TRATAMIENTO ...............................................................................................................43
Pgina 2
2.12.
PRONSTICO ............................................................................................................44
2.13.
PREVENCIN...............................................................................................................45
BLASTOMICOSIS .................................................................................................................46
3.1. ANTECEDENTES HISTORICOS ......................................................................................46
3.2. DEFINICION .......................................................................................................................46
3.3. ETIOPATOGENIA ..............................................................................................................46
3.4. EPIDEMIOLOGIA ..............................................................................................................47
3.5. CLASIFICACIN ...............................................................................................................48
3.6. CUADRO CLINICO ............................................................................................................49
3.7. DIAGNSTICO ..................................................................................................................52
3.9. TRATAMIENTO .................................................................................................................54
3.10. PRONOSTICO| ..................................................................................................................55
3.11. PREVENCION ..................................................................................................................56
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RESUMEN
La criptococosis es una infeccin mictica de distribucin mundial, producida

principalmente por el complejo Cryptococcus neoformans y el Cryptococcus Gatti,
ambos se encuentran ampliamente distribuidos en la naturaleza. C. neoformans afecta
principalmente
personas
imnucomprometidas
C.
Gatti
pacientes
inmunocompetentes expuestos al nicho ecolgico del hongo. Por lo general la puerta de

entrada es por va respiratoria y posteriormente se disemina a otras regiones del cuerpo.
El diagnostico se realiza por observacin directa del hongo, estudios histopatolgicos,
aislamiento en cultivos y la presencia de antgeno capsular. Las manifestaciones
cutneas pueden ser por inoculacin primaria a la piel o por diseminacin hematgena
como parte de una enfermedad sistmica.
Aunque la incidencia de criptococosis ha disminuido con el tratamiento antiretroviral de
gran actividad, aun e prevalente en regiones donde no se accede a este tratamiento, as
mismo las manifestaciones cutneas son difciles de reconocer por lo que es importante
que el mdico considere este diagnstico en pacientes con VIH o antecedentes
traumatico expuestos a la ecologa del hongo como heces de paloma, tierra o madera en
descomposicin.
La coccidioidomicosis o fiebre del Valle de San Joaqun es una micosis sistmica
causada por los hongos dimorfos Coccidioides immitis o C. posadasii. Se adquiere por
inhalacin de artroconidios y es una infeccin usualmente benigna, pero en aquellos
pacientes cuya inmunidad est comprometida, es severa y fatal. Adems de enfermedad
pulmonar, la coccidioidomicosis puede diseminarse y causar infecciones en
prcticamente cualquier rgano, pero con mayor frecuencia invade sistema nervioso
central (SNC), huesos (en especial articulaciones), tejido subcutneo y piel. La
inmunidad generada por la infeccin es especfica y normalmente se conserva de por
vida.
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INTRODUCCIN
Los hongos son organismos eucariotas y cada uno tiene al menos un ncleo y una
membrana nuclear, un retculo endoplsmico, mitocondrias y un aparato secretor.
Muchos son aerobios obligados o facultativos. Son quimitrofos, secretores de
enzimas que degradan una amplia variedad de sustratos orgnicos en nutrientes
solubles que luego son absorbidos pasivamente o integrados a la clula por transporte
activo. Se clasifican segn su mecanismo de reproduccin en cuatro filos:
Chytridiomycota, Zygomycota, Ascomycota y Basidiomycota.
En esta presente monografa nos referiremos a las infecciones micticas causadas por
los Cryptococcus, coccicoides y blastomyces.
La cryptocococis es una infeccin causada por Cryptococcus neoformans/ C.gattii

(Hongo
basidiomycota).
Se
produce
mayormente
en
pacientes
inmunocomprometidos.En la actualidad su incidencia ha disminuido por el tratamiento

antirretroviral de gran actividad (TARGA), sin embargo esta an es alta en regiones
sin acceso a TARGA. Las caractersticas clnicas tambin han variado por este
tratamiento aprecindose otras manifestaciones como el sndrome de reconstitucin
inmune en pacientes con infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y
el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).
La coccidioidomicosis es una micosis sistmica endmica de Amrica, producida por

los hongos dimorfos de gnero Coccidioides, C. immitis y C. posadasii (hongos
Ascomycota). Estos microorganismos viven en la tierra de zonas ridas e infectan el
hombre y a otras especies de animales por va inhalatoria mediante sus artroconidios.
La mayor parte de las infecciones son benignas y autolimitadas debido a la eficiente
respuesta de la inmunidad mediada por clulas. Cuando sta falla se pueden originar
diversas formas clnicas de coccidioidomicosis progresiva con un espectro que
incluye, desde neumopatas crnicas hasta formas diseminadas agudas, que colocan es
serio riesgo la vida de los pacientes.
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La blastomicosis es una infeccin causada por el hongo dimorfo Blastomyces (hongo

Ascomycota). Su entrada al organismo es a travs de la inhalacin o inoculacin de
conidios, manifestndose con una enfermedad aguda, subaguda o crnica que
finalmente se disemina, siendo los sitios frecuentes la piel, huesos, el tracto
genitourinario y el sistema nervioso. Puede aparecer en pacientes inmunocompetentes.
El objetivo de esta monografa es conocer la etiologa, epidemiologia, clasificacin,

cuadro clnico, diagnstico, tratamiento, pronstico y prevencin de cada una de las
micosis ya mencionadas.
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Capitulo 01
CRIPTOCOCCOCIS
1.1 ANTECEDENTES HISTORICOS

La Criptococosis es
una micosis sistmica,
generalmente,
oportunista.
Es
producida por Cryptococcus neoformans, la mayora de la veces, aunque

tambin puede ser producida por Cryptococcus gattii.
Los primeros informes de infeccin en humanos causada por Cryptococcus
neoformans datan de 1894,
En 1894, el cientfico italiano F. Sanfelice , fundador del Instituto de Higiene
de la Universidad de Caligari en Cerdea, aisl una levadura capsulada
(Sanfelice, 1894) a partir del zumo de melocotn fermentado a la que clasific
como Saccharomyces neoformans. (Sanfelice, 1895). Este investigador
demostr su patogenicidad inoculando esta levadura en animales de
experimentacin y observ que se producan lesiones cerebrales en las cobayas.
Al mismo tiempo, en Alemania, Otto Busse (1894) y Abraham Buschke
(1895), notificaron, por separado, el primer aislamiento de un hongo de
caractersticas similares a partir de una lesin pseudosarcomatosa de la tibia en
una mujer de 31 aos. El patlogo Busse descubri formaciones redondeadas
en la lesin y aisl por cultivo una levadura. La paciente muri de una
enfermedad diseminada. El hongo fue denominado Saccharomyces hominis. (
Buschke,1895 y Busse, 1894).
Ferdinand Curtis, en 1896 aisl en un absceso inguinal de un joven francs de
Lille , un parsito vegetal perteneciente a una especie de levadura que
pareca
causar
tumores
mixomatosos.
Curtis
obtuvo,
al
inocular
subcutneamente diversos animales de experimentacin, la formacin de

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enormes lesiones tumorales en pulmones, bazo y riones. Curtis nombr esta

cepa como Saccharomyces subcutaneous tumefaciens. ( Curtis, 1896 ).
En 1901, Jean Paul Vuillemin de la Universidad de Nancy, en Francia al
estudiar esta levadura no encontr las tpicas ascosporas del gnero
Saccharomyces. Observ, adems que no fermentaba los carbohidratos y la
clasific en el gnero Cryptococcus. ( Vuillemin, 1901 ). Nombr al primer
aislado clnico de Busse como Cryptococcus hominis y C. neoformans para el
aislamiento de Sanfelice.
Aunque se ha sugerido que la primera descripcin de una meningitis
criptoccica se debe a Zenker en 1861, no se obtuvo cultivo, por lo que se
atribuye a Von Hansemann en 1905, la primera observacin de la levadura en
un caso de meningitis. ( Hansemann, 1905 ).
En 1916, Stoddard y Cutler, autores americanos, describieron los aspectos
clnicos de la enfermedad y le dieron el nombre de Torula histolytica
(Stoddard, 1916) ya que observaron una zona ltica alrededor de los tejidos del
husped que en realidad corresponda al material capsular de la levadura. Este
trmino de Torula se us durante un largo perodo de tiempo.
Todos estos diferentes nombres que recibi esta levadura crearon una cierta
confusin hasta que en 1935, Rhoda Benham de la Universidad de Columbia
de Nueva York, defini los caracteres morfolgicos y serolgicos y los
criterios de identificacin de ms de 40 cepas que incluan las originales de
Sanfelice, Busse y Curtis. (Benham, 1935). Ella concluy que todos los
aislamientos humanos procedan probablemente de una misma especie y
propuso conservar el nombre de Cryptococcus neoformans dado por Vuillemin.
En 1950, EE. Evans y cols. de la Universidad de Los Angeles en California,
prosiguiendo los estudios de Benham, encontraron diferencias serolgicas en
los aislados e identific tres serotipos A, B y C. (Evans, 1950). No fue hasta 20
aos ms tarde que Wilson, Bennett y Bailey identificaron el serotipo D cuya
base eran las diferencias antignicas del mucopolisacrido capsular. ( Wilson,
1968).
Chester W. Emmons, en 1951, hizo un importante descubrimiento en la
epidemiologa de C. neoformans, al aislarlo de la tierra, de los nidos y heces de
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las palomas. ( Emmons, 1951).

En 1962, Staib descubri que C. neoformans produca colonias de color marrn
en un medio que contena un extracto de Guizotia abyssinica (semilla de
negrito). (Staib, 1962a). Este es un medio selectivo muy usado para aislar e
identificar C. neoformans.
F. Gatti, ( 1970 ), aisl, en el lquido cefalorraqudeo de un nio con meningitis
en el Zaire, una variedad de Cryptococcus a la que Vanbreuseghem (1970) le
puso el nombre C. neoformans var. gattii y que tena unas caractersticas de
morfologa, bioqumica, serologa y epidemiologa diferentes de la var.
neoformans.
Un gran avance en el conocimiento de Cryptococcus neoformans se produjo en
1975 cuando Kwon-Chung descubri la reproduccin sexual de esta levadura.
(Kwon-Chung, 1975). Esta autora encontr dos cepas compatibles o mating
tipos a y alfa. Al cruzar los dos tipos se producan basidiomicetos teleomorfos.
Esta autora clasific a la fase teleomorfa del gnero Cryptococcus en el gnero
Filobasidiella.
En 1990, los autores australianos Ellis y Pfeiffer propusieron que el nicho
ecolgico de C. neoformans var. gattii poda estar relacionado con la madera de
unas determinadas especies de eucaliptos como E. camaldulensis y E.
tereticornis. (Ellis, 1990a).
1.2 DEFINICION Y ETIOLOGIA
Cryptococcus neoformans es un hongo encapsulado que puede vivir tanto en

las plantas como en los animales. Su teleomorfo es Filobasidiella neoformans,
un hongo filamentoso que pertenece a la clase Tremellomycetes. A menudo se
encuentra en los excrementos de palomas. Este hongo monomrfico se transmite
por inhalacin a partir de los excrementos. En el hombre puede ocasionar
criptococosis pulmonar y neumona aguda atpica. El principal problema clnico
que generan son las meningitis.
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Fig. 1.1. Crytococcus neoformans teido con tincin Gram
1.2.1. Caractersticas:
Cryptococcus neoformans crece como un hongo (unicelular) y se replica en
ciernes. C. neoformans hace hifas durante el apareamiento, y, finalmente, crea
basidiosporas en el extremo distal de las hifas antes de producir las esporas. Bajo
las condiciones pertinentes de anfitrin, incluyendo glucosa baja, suero, 5% de
dixido de carbono, y bajo contenido de hierro, entre otras, las clulas producen
una cpsula polisacrida caracterstica. Puede teirse con coloracin Gram (Fig
1.1.). Cuando se cultiva como una levadura, C. neoformans tiene una cpsula
prominente compuesta principalmente por polisacridos. Microscpicamente, la
tincin con tinta china se utiliza para una fcil visualizacin de la cpsula en
el lquido cefalorraqudeo. Las partculas de pigmento de tinta no se introduce la
cpsula que rodea la clula de levadura esfrica, resultando en una zona de
aclaramiento o "halo" alrededor de las clulas. Esto permite la identificacin
rpida y fcil de C. neoformans. Para la identificacin en el tejido, tinte
mucicarmn proporciona una tincin especfica de polisacridos de la pared
celular de Cryptococcus neoformans.
Es curioso, pero crece rpidamente por exposicin a la radiacin tal
como radiacin gamma. La radiacin parece aumentar la capacidad de
transferencia de electrones de la melanina en los hongos, aumentando su
actividad metablica total.En el siguiente cuadro se resume su clasificacin:
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1.2.2. Etiopatogenia
La criptococosis es una enfermedad oportunista generada por hongos
del gnero Cryptococcus. Generalmente en la poblacin inmunocompetente no
se genera el cuadro, y solo es en los imnunodeprimidos como los
pacientes VIH positivos o los trasplantados donde aparece el cuadro Fig 1.2.
Aunque bien es verdad, que cada individuo parece tener una predisposicin
individual a padecerlo.
El hongo est en suelos contaminados con heces de aves. La transmisin es por
inhalacin. Al respirar el hongo entra por la va respiratoria y llega a los
pulmones donde puede generar la infeccin o diseminarse, siempre y cuando el
sistema inmune no est en condiciones adecuadas. Tambin puede pasar por va
linftica a rganos principales, como el sistema nervioso central, y producir la
muerte.
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De modo que los individuos con riesgo de infectarse son los que presentan estas
caractersticas:
VIH
ratamiento prolongado con corticoides
Trasplantados con terapia inmunosupresora
Pacientes con neoplasias
Fig 1.2. Cryptococcus neoformans en un paciente con SIDA. Se ve la cpsula del

hongo.
1.3.EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de la criptococosis aument con el inicio del sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en la dcada de 1980.
Tras el advenimiento de la terapia antirretroviral altamente efectiva (TARGA) desde
mediados de 1990, su frecuencia comenz a disminuir en los pases desarrollados. De
esta manera un estudio realizado en EEUU (Atlanta, Georgia, y Houston, Texas)
demuestra que la incidencia de criptococosis disminuy de 2,4 - 6,6 % (1992-1993) a
0,2-0,7% (2000), as mismo otro estudio realizado en Francia demuestra una
disminucin del 46% en la incidencia de criptococosis. Sin embargo en pases sin
acceso a TARGA la incidencia de criptococosis es aun alta. Por otra parte, los casos
provocados por C. gattii provienen principalmente de frica, Latinoamrica, Sur de
EUA (California), Australia y Canad. As mismo, se reporta que hasta el 6 % de las
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personas con deterioro de la funcin de la inmunidad celular debido a otras causas

(como neoplasias, lupus eritematoso sistmico, trasplante de rgano slido o mdula
sea,
diabetes,
sarcoidosis,
tratamiento
con
corticoides
otra
medicacin
inmunosupresora) se encuentran en riesgo de presentar criptococosis. Se estima que

actualmente a nivel mundial se presentan ms de 1.000.000 de casos anuales de
neurocriptococosis con un total de 625.000 fallecidos, la mayora de los casos provienen
de frica Subsahariana (Figura 1.3.)1
Fig.1.3. Casos estimados de neurocriptococosis a nivel mundial.
1.4.CLASIFICACIN
CLASIFICACIN TAXONMICA DEL GNERO Cryptococcus (Vuillemin, 1901)

El gnero Cryptococcus se reproduce por brotacin, pero bajo condiciones especficas
puede tener reproduccin sexuada o fructificacin haploide en los que se forman
basidios con basidiosporas. La mayora de las infecciones y los aislamientos
ambientales corresponden a cepas con mating en locus alfa.(Figura 1.4)2
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Fig.1.4. Clasificacion Taxonomica de Crytococcus

Dentro del gnero Cryptococcus tenemos dos especies, y dos variedades, cinco
serotipos y ocho tipos moleculares como se describe en la tabla siguiente: (Tabla 1)2
Tabla 1. Clasificacin de Cryptococcus neoformans y Cryptococcus gattii
1.5. MECANISMOS DE TRANSMISIN

La transmisin ocurre principalmente por medio de las esporas o clulas desecadas
del hongo, que se encuentran presentes en el ambiente y penetran por va
respiratoria en el interior del organismo. Fig 1.5. Rara vez se produce por
inoculacin accidental o por la penetracin a travs de heridas o lesiones. No est
demostrada la transmisin de persona a persona o de animal a persona.3
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Actividades laborales con riesgo

Agricultura, silvicultura, explotacin forestal y jardinera. Industria de la madera y
el corcho. Caza, captura de animales y servicios relacionados. Zoolgicos, circos,
tiendas de mascotas, protectoras de animales. Veterinaria. Suministro de agua,
actividades de saneamiento, gestin de residuos y limpieza urbana. Construccin.3
Figura 1.5. Mecanismo de infeccin de Cryptococcus (el hongo ingresa

principalmente por va inhalatoria, las fuentes ms conocidas son las heces de
palomas u otras aves, C. neoformans var. gattii est asociado a eucaliptos de la
variedad E. camaldulensis y E. tereticornis).1
1.6. PATOGENIA
1.6.1 Factores de virulencia
Las caractersticas ms estudiadas sobre C. neoformans son la presencia de la cpsula

polisacrida y la produccin de melanina. El polisacrido capsular puede: Inhibir la
produccin de ciertas linfocinas provocando respuestas tanto celular como humoral muy
dbiles, enlazar e inmovilizar parcialmente a los anticuerpos dirigidos contra la pared
celular y la cpsula del hongo y adems, enmascarar a los anticuerpos.
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La presencia de la melanina funciona como un escudo que protege al hongo contra:

anticuerpos del hospedero, agentes oxidantes y la anfotericina B. Otros parmetros que
pudiesen estar relacionados con la patogenicidad de este hongo son:el tipo sexual, la
biosntesis de adenina, produccin de manitol y ureasas y presencia de miristoiltransferasas.
1.6.2.Fisiopatogenia
Al entrar por las vas respiratorias altas, el hongo coloniza el rbol bronquial, y la
evidencia sugiere que la criptococosis inicia como una enfermedad pulmonar con
diseminacin a la piel, huesos, vsceras abdominales y particularmente hacia el sistema
nervioso
central.
Generalmente, las lesiones pulmonares sanan espontneamente y son asintomticas. La

criptococosis pulmonar benigna, probablemente representa una ligera o mnima
exposicin y se llega a identificar por el hallazgo accidental en autopsia de un
granuloma
subpleural
encapsulado.
Las lesiones activas son granulomatosas o mixomatosas y pueden estar caracterizadas

por masas de clulas de C. neoformans que debido a su crecimiento y cpsula producen
desplazamiento mecnico de tejidos del hospedero. Si las lesiones de este tipo penetran
la pared de un bronquio, se descarga un gran nmero de clulas fngicas en el esputo.
Las lesiones pulmonares de criptococosis no calcifican y es probable que la mayora de
ellas
sanen
sin
formar
criptococomas
sin
dejar
evidencia.
En la autopsia, las lesiones pulmonares primarias se observan como ndulos de 1 - 7 cm

de dimetro, localizados cerca de la superficie pleural, del hilio o en el centro del
lbulo. En pulmones con infeccin criptococal progresiva, las lesiones se aprecian como
granulomas miliares, pequeos abscesos, o lesiones mucoides grandes y slidas s
lbulos.
Posteriormente, el hongo se disemina por el torrente sanguneo, va de infeccin
habitual
al
sistema
nervioso
central
de
otros
rganos.
En el sistema nervioso central, los datos clnicos estn asociados con el desarrollo de
lesiones granulomatosas en las meninges. En la necropsia, la reaccin menngea se hace
notoria en la base del cerebro y la parte dorsal del cerebelo, con membranas espesas y
opacas. En el espacio subaracnoideo se presenta, de forma caracterstica, un exudado
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mucoide adherente semejante a pequeas "burbujas de jabn". Quitando la membrana,

en la superficie de la corteza pueden observarse mltiples y finos hoyuelos. Se aprecian
focos qusticos con masas de levaduras, predominantemente localizados en la materia
gris, los cuales pueden estar en comunicacin con la superficie pero tambin pueden
presentarse
en
la
materia
gris.
El mismo patrn de lesiones granulomatosas, visto en pulmones y sistema nervioso

central
se
da
en
los
tejidos
de
cualquier
rgano
afectado.
La apariencia mucoide causada por criptococos es consecuencia de las numerosas

clulas de C. neoformans presentes y la reaccin celular tenue. Cuando C.
neoformans/C. gattii provocan una reaccin celular marcada, las lesiones no pueden ser
distinguidas
histopatolgicamente
de
otras
enfermedades
granulomatosas.
Debido a la encapsulacin del hongo, la reaccin de defensa del hospedero es

relativamente tarda. Dependiendo del grado de desarrollo capsular, las reacciones
celulares (granulomas y ocasionalmente necrosis) generalmente aparecen en infecciones
avanzadas.
1.7.CLINICA
Pese a la ocurrencia ubicua de Cryptococcus neoformans, no es frecuente que se

desarrolle una enfermedad clnicamente importante en
el
hombre.
Las
manifestaciones ms severas de la micosis y su frecuencia estn asociadas a una

seria deficiencia inmunitaria local o sistmica del paciente. Por consiguiente, la
criptococosis es ms frecuente en personas con enfermedades como SIDA,
Hodgkin, leucemia, linfosarcoma, diabetes mellitus y en pacientes con terapias
prolongadas
con
esteroides.
1.7.1 Criptococosis pulmonar
Generalmente, las lesiones pulmonares se encapsulan y sanan. La criptococosis

pulmonar crnica ha sido reportada ocasionalmente. Las manifestaciones clnicas no
son especficas; los principales signos y sntomas son: tos y escaso esputo mucoide
con o sin hemoptisis, febrcula, malestar general y prdida de peso. Un estado
inmunolgico deficiente puede determinar el que las levaduras se diseminen
silenciosamente a travs del torrente sanguneo a otros rganos, principalmente
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hacia
sistema
nervioso
central.
1.7.2. Criptococosis del sistema nervioso central (SNC)

Las manifestaciones corresponden a una meningitis (el cuadro ms frecuente en
inmunodeprimidos), meningoencefalitis o lesiones focales con cefalea intermitente.
Aunque el resultado usualmente es insidioso y el curso crnico, el paciente puede
desarrollar sbitamente vrtigo, cefalea frontal severa, temporal o postorbital y
vmito. El curso agudo y severo puede indicar la presencia de lesiones cerebrales de
rpida diseminacin. Los datos clnicos corresponden a los de una lesin
intracraneal extensa o meningitis cerebroespinal con fiebre elevada, rigidez de nuca
(moderada). Los signos y sntomas solo son aparentes en un 30% de los sujetos. El
paciente puede estar irritable o aptico, incoherente o comatoso. Los reflejos de
rtula y taln pueden estar disminudos pero algunos pacientes muestran
hiperreflexia. Se puede presentar papiledema importante que requiere de frecuentes
drenajes espinales para prevenir un dao ptico irreversible. Signos como
ambliopa, diplopa, estrabismo, nistagmus, fotofobia, neurorretinitis, hemorragia
retinal y atrofia del nervio ptico pueden mostrarse. La duracin de la criptococosis
del SNC vara de pocos meses a 15 - 20 aos, aunque el curso usual es rpido y
marcado por una deterioracin progresiva. En la mayora de los casos crnicos, hay
perodos de remisin y eventualmente se presenta la recurrencia a la enfermedad
progresiva.
Las lesiones focales por Cryptococcus se manifiestan hasta en1/5 parte de los
pacientes con SIDA. Dan lugar a datos de una masa ocupativa, tales como fiebre,
dolor
de
cabeza,
convulsiones,
hemiparesia
estado
mental
alterado.
1.7.3 Critptococosis cutnea
Cursa generalmente de forma simultnea con una infeccin sistmica y precedida

por una infeccin respiratoria, pero existen casos que han sido diagnosticados sin
una lesin pulmonar preexistente. Las lesiones cutneas consisten en infiltraciones
drmicas que crecen lentamente con contornos a menudo fijos, ocasionalmente
fluctuantes, semejantes al eritema nodoso. Los ndulos cutneos ulcerativos de
color rojo-azulado que aparecen posteriormente pueden presentar configuraciones
muy variadas y tener aspecto acneiforme, como ppulas y pstulas o abscesos
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subcutneos con superficies irregulares y granulomatosas con ulceracin,

presentando a menudo infiltracin e induracin. Las lceras pueden ser solitarias o
mltiples,
en
ocasiones
con
apariencia
de
carcinoma
goma.
Las lesiones en las mucosas no estn consideradas como sitios primarios de

inoculacin, a menos que exista linfoadenopata regional, pero es factible la
diseminacin hematgena o extensin de una lesin cutnea. Las lesiones mucosas
oronasales
son
nodulares,
granulomatosas
lceras
superficiales.
1.7.4. Criptococosis sea
Las lesiones ocurren en alrededor del 10% de los casos reportados. Se diseminan
lentamente sin proliferacin periosteal, pero frecuentemente hay osteolisis con
diseminacin a piel por extensin o seguida de una exploracin quirrgica, con
multiplicacin
del
hongo
que
contribuye
la
secrecin
de
pus.
1.7.5. Criptococosis visceral
Cualquier rgano o tejido del cuerpo es susceptible de invasin. Las Lesiones

granulomatosas son habitualmente sintomticas, con parecido histolgico a cncer
maligno. Las lesiones del ojo incluyen papiledema, uveitis, retinitis y queratitis. La
endocarditis es una manifestacin rara.
1.8. DIAGNSTICO
El diagnstico clnico es difcil, ya que las formas de presentacin son inespecficas, al igual
que las pruebas analticas habituales, por lo que el diagnstico definitivo va a ser el
microbiolgico. Esto es especialmente cierto en los casos de meningitis que se producen en los
pacientes con sida, en los que el lquido cefalorraqudeo (LCR) no suele mostrar alteraciones o,
caso de estar presentes, stas son mnimas. Debe seleccionarse la muestra adecuada (LCR,
sangre, secreciones del tracto respiratorio, piel, etc.), segn el foco de infeccin.1
Tinciones
Tincin negativa o tincin de tinta china, que tie toda la preparacin excepto la cpsula y
permite hacer un diagnstico presuntivo de criptococosis. Se realiza a partir del sedimento del
LCR, orina u otras muestras lquidas, tras centrifugacin, colocando en un portaobjetos una gota
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de sedimento y otra de tinta china comercial; se le pone un cubreobjetos y se observa al

microscopio con un objetivo seco. La preparacin estar bien hecha si se puede leer a travs de
ella. Hay que examinar el porta completo. La sensibilidad de la tincin oscila entre el 25-50%
en los casos de meningitis, aunque en los pacientes con sida puede ser mayor. Pueden
producirse falsos resultados positivos en presencia de levaduras de los gneros Rhodotorula y
Candida, de otras especies de criptococos, Klebsiella pneumoniae, as como por artefactos. Es
importante diferenciar bien la clula con doble pared refringente, con su cpsula, y hay que
buscar clulas en fase de gemacin. La tcnica requiere personal entrenado y siempre hay que
confirmar este diagnstico inicial con el cultivo.1
Tincin de la cpsula con mucicarmin de Mayer que colorea la cpsula de rojo rosceo. Otras
tinciones usadas en histopatologa, como la de la metenamina-plata o la del cido perydico de
Schiff (PAS), que permiten identificar el C. neoformans por el tamao y la gemacin con base
estrecha.1
Cultivo e identificacin
Establece el diagnstico definitivo. Se realiza a partir del sedimento del LCR en el caso de
meningitis, y a partir de otras muestras en otro tipo de infecciones. El medio de cultivo ms
habitual es el agar Sabouraud sin cicloheximida, en el que crece la levadura al cabo de 48-72 h
de incubacin, presentando las caractersticas macroscpicas ya referidas. En el caso de una
criptococemia, que se produce especialmente en pacientes con sida, el hemocultivo es el mtodo
mejor para el diagnstico, an a sabiendas de que el 50% de los casos quedan sin diagnosticar.
De todos los sistemas, el de la lisis-centrifugacin, se consideraba hasta hace poco como la
tcnica de eleccin para el diagnstico de las fungemias. Sin embargo, segn datos recientes, no
parece que este mtodo ofrezca grandes ventajas en cuanto a sensibilidad respecto a los
hemocultivos habituales.1
La identificacin se puede hacer por los mtodos convencionales de asimilacin y fermentacin
de azcares, que requieren hasta 14 das de incubacin. Alternativamente pueden utilizarse
sistemas comerciales automticos o semiautomticos que, en tan solo 24-48 h, identifican la
mayor parte de las levaduras patgenas. Entre estos ltimos, sealamos el Microscan Yeast
Identification Panel (Microscan-Dade), Vitek AMS-Yeast Biochemical Card (bioMrieux),
RapID Yeast Plus (Innovative Diagnostic System), etc.1
Deteccin del antgeno capsular
Entre las tcnicas basadas en la deteccin de componentes fngicos, est la deteccin del
antgeno capsular del C. neoformans por una tcnica de ltex, que es til en las muestras de
suero, LCR, orina e incluso en muestras respiratorias. Es una prueba que tiene alta sensibilidad
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y especificidad y est comercializada, pero hay que ser cautos en su interpretacin. Se han
descrito resultados falsos positivos debidos a la presencia de factor reumatoide, Trychophyton
beigelii, Capnocytophaga canimorsus, y en el suero de enfermos con septicemia o neoplasias.
Las placas donde se realiza la prueba deben estar libres de restos de desinfectantes y
detergentes. Tambin se conocen falsos negativos, a veces por el fenmeno de prozona, que se
puede corregir diluyendo la muestra o tratndola con pronasa. La sensibilidad es superior al
90%; en los pacientes con sida es incluso mayor.1
Sin embargo, en este tipo de enfermos, se han descrito cepas de C. neoformans con poca cpsula
en los que la concentracin de antgeno puede ser anormalmente baja. La cuantificacin del
antgeno del C. neoformans es til para controlar la evolucin de la enfermedad, ya que el ttulo
desciende si la respuesta teraputica es buena y aumenta das antes de que se produzca una
recada, especialmente en el LCR.1
Diagnstico molecular
Es una alternativa vlida para el diagnstico de las infecciones fngicas, especialmente para
aquellas cuyo diagnstico es difcil con las tcnicas convencionales. En el caso de la
criptococosis ya se han mencionado las limitaciones de las tcnicas de deteccin de antgeno. El
cultivo sobre agar Sabouraud dextrosa sin cicloheximida se considera el mtodo de referencia,
aunque requiere al menos 3-4 das de incubacin. Las tcnicas de biologa molecular podran
obviar algunos de estos inconvenientes y, en este sentido, hay algunos estudios recientes que
refieren una buena sensibilidad y especificidad en muestras pulmonares y de LCR. Queda an
mucho camino por andar para que estas tcnicas puedan ser utilizadas como mtodos habituales
en un laboratorio de Micologa.1
Diagnstico diferencial2
Manifestaciones
Infeccin
cutneomucosas
Criptococosis
Diagnstico
diferencial
Tratamiento
Profilaxis
Profilaxis
secundaria
primaria
Ppulas,
Molluscum
Enfermedad
Fluconazol
Fluconazol
pstulas,
contagiosum,
diseminada:
(200-400
(200-400
vesculas y/o
herpes
anfotericina B
mg/da) o
mg/da) o
lceras, placas
simple,
(0,7-1 mg/kg/7
itraconazol
itraconazol
verrugosas o
rinofima,
das) +
(400 mg/da),
(400 mg/da),
necrticas,
sarcoma de
flucitosina (100
herpetiformes,
Kaposi y
mg/kg/7 das)
discontinua
discontinua
acneiformes,
celulitis
durante 2
una vez que
una vez que
varioliformes o
bacteriana
semanas seguido
la inmuno-
la inmuno-
Pgina 21
incluso
de fluconazol
restauracin
restauracin
similares a
(400 mg/da)
alcance CD4
alcance CD4
sarcoma de
durante 10
>10-150
>10-150
Kaposi y
semanasLesiones
clulas/l
clulas/l
alMolluscum
cutneas
durante 6
durante 6
contagiosum
aisladas:
meses Es
meses Es
controvertida
controvertida
fluconazol 200400 mg/da o

itraconazol (400
mg/da) durante
2 semanas
Tabla: Se observan las principales manifestaciones, Diagnstico, tratamiento y profilaxis

convenientes para la prevencin y el tratamiento de la infeccin por Criptococosis.2
Diferenciacin entre Cryptococcus neoformans y Cryptococcus gattii
La identificacin especifica del complejo C. neoformans/C. gattii requiere de estudios

fisiolgicos como pruebas de asimilacin y utilizacin de azucares como el inositol, asimilacin
de creatinina y la produccin de ureasa. Para diferenciar entre las especies de C. neoformans y
C. gattii se utiliza principalmente el medio de canavanina-glicina-azul de bromotimol (CGB),
dicha prueba se fundamenta en la particularidad que presenta C. gattii de ser resistente a la Lcanavanina (aminocido natural estructuralmente similar a la L-arginina), el cual es degradado
por las cepas de esta variedad, liberando amonio como compuesto final. El amonio en el medio
eleva el pH del mismo, que pasa de 5,8 a 7 o ms, virando el color del medio de amarillo
verdoso a un azul de cobalto, por la presencia de azul de bromotimol.3
Tambin han sido descritos otros mtodos con este fin como la asimilacin de la D-prolina y el
D-tripofano el cual se basa en la capacidad de C. gattii de utilizar estos componentes como
nica fuente de nitrgeno.3
1.9.TRATAMIENTO
El tratamiento depender de la gravedad del caso, del compromiso al SNC, y de la
inmunosupresin de quien lo padece.
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En formas leves sin compromiso del SNC usualmente se utiliza fluconazol - txina
antimictico- va oral 400 mg diariamente por 6 a 12 semanas. Itraconazol puede ser
utilizado pero es menos efectivo.
En casos severos con compromiso del SNC, para pacientes con VIH, se indica una
primera fase de induccin con anfotericina B va endovenosa a dosis de 0,7 mg/kg
diario combinado con 5-fluocitosina VE a dosis de 100 mg/ kg (la combinacin con 5fluocitosina ayuda a una esterilizacin ms rpida del LCR), divididos en cuatro dosis,
por dos semanas, seguidos por una fase de mantenimiento con fluconazol 400 a 800 mg
va oral diarios por un mnimo de 8 semanas.
La mayora de los pases de Amrica Latina no cuentan con 5-fluocitosina, por lo que se
usan otras alternativas de tratamiento. En Colombia, segn protocolo de estudio y
manejo de pacientes con criptococosis, se establece que en caso de no contar con 5fluocitosina se puede utilizar anfotericina B 0,7 mg/kg de peso/ da IV + fluconazol 800
mg/da VO durante 2 semanas en la fase de induccin. En la fase de mantenimiento se
utiliza fluconazol 800 mg/da VO por un mnimo de 8 semanas. En Argentina se utiliza
tambin la asociacin de anfotericina B (0,7 mg/kg/da) con fluconazol (400 mg/12 h),
como tratamiento inicial. En Per un estudio demostr que la dosis de anfotericin B 0,7
mg/kg de peso/da IV, por dos a tres semanas, seguidos por fluconazol 400 mg/da VO
por 7 a 8 semanas, produjo la esterilizacin del LCR en el 25% y 68% de los 47
pacientes evaluados a las 2 y 10 semanas respectivamente.
En cuanto a los nuevos tratamientos, actualmente se cuenta con limitada informacin
sobre la utilidad de los nuevos triazoles, voriconazol y posaconazol para el tratamiento
de la criptococosis ("CRIPTOCOCOSIS - Recursos en Micologa - Universidad
Nacional Autnoma de Mxico", 2016).
1.10. PRONOSTICO
Ciertos factores son primordiales y deben ser considerados al analizar el pronstico de
esta patologa, como el estado del paciente con respecto a su enfermedad de base, as
como el grado de compromiso del SNC debido a esta micosis, el ttulo de antgeno
detectado (antigenemia y antigenorraquia mayor a 1/32 son de mal pronstico), la
capacidad de producir anticuerpos especficos etc. Debido a la gravedad que presenta la
forma
cerebroespinal,
se
trata
de
una
enfermedad
frecuentemente
mortal
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("CRIPTOCOCOSIS - Recursos en Micologa - Universidad Nacional Autnoma de

Mxico", 2016).
Sin embargo los pacientes inmunocompetentes generalmente tienen buen pronstico.
No lo tienen los que padecen cncer o SIDA. El riesgo de mortalidad aumenta en
pacientes inmunocomprometidos (Criptococosis. Historia natural y estado actual del
tratamiento-Pedriatria- Universidad Nacional Autnoma de Mxico", 2007).
1.11. PEVENCION.
Entre los patgenos oportunistas causantes de infecciones graves, Cryptococcus
neoformans es uno de los agentes ms importantes. Antes de la era VIH, la
criptococosis era una enfermedad rara, pero actualmente es una de las causas ms
comnes de meningitis en pacientes con SIDA. An cuando datos recientes indican que,
con la introduccin de terapia antirretroviral altamente activa, los casos de criptococosis
han disminudo, los pacientes con SIDA siguen considerados como poblacin de riesgo
en la adquisicin de la micosis, principalmente aquellos cuya cuenta linfocitaria de CD4
es
menor
50
clulas/ml.
Debido a que Cryptococcus se encuentra distribudo ampliamente en la naturaleza y que

la va de infeccin es respiratoria, se hace difcil poner en prctica alguna estrategia de
control y prevencin, pero tomando en cuenta que el paciente inmunosuprimido es el
ms afectado podran tomarse algunas medidas como el evitar el contacto en entornos
tales como heces de aves, madera podrida y el suelo, y los factores de riesgo para la
enfermedad todava son poco conocidos. Aunque algunos factores (por ejemplo,
trastornos del suelo) parecen aumentar el riesgo de criptococosis, casos clnicos se
producen incluso en los animales domsticos mantenerse en el interior. Debe tenerse en
cuenta que muchos animales estn probablemente expuestos con frecuencia, pero no se
enferman (Criptococosis- Universidad Nacional Mayor de San Marcos- 2013).
Pgina 24
Capitulo 02
COCCIDIOIDOMICOSIS
2.1. ANTECEDENTES HISTORICOS
El primer caso de coccidioidomicosis fue reportado en 1892 en Argentina por

Posadas, discpulo del famoso patlogo Wernicke, el paciente presentaba tumores y
lceras de piel de 4 aos de evolucin; originario de las pampas argentinas en la
regin del Chaco (Norte de Argentina). En un inicio, la forma parasitaria del hongo
(esfrula), fue considerado como coccidia. Gilchrist y Rixford (1894) comunicaron
un nuevo caso en California, EUA, en el valle de San Joaqun. Stiles clasific al
agente etiolgico como un protozoario de la clase Sporozoa y lo denomin
Coccidioides immitis; el material fue sembrado en diversos medios de cultivo,
desarrollando colonias blanquecinas que fueron consideradas como contaminantes.
En 1900 Ophls junto con Moffit propusieron que el agente etiolgico era un hongo
"dimrfico"; con ste lograron desarrollar la enfermedad en animales, cumpliendo
as los postulados de Koch. En 1905 el mismo Ophls propuso el ciclo de vida del
hongo. El primer aislamiento del hongo de la naturaleza se llev a cabo en 1932 por
Stewart y Meyer. Gracias a la obtencin del antgeno del hongo (coccidioidina), as
como su estandarizacin, hecha por Smith en 1956 se limitaron las zonas
endmicas. En 2002, Fisher y colaboradores han diferenciado dos especies de
hongos, mediante tcnicas de biologa molecular (secuencias de nucletidos),
dejando a C. immitis, para la zona de California EU y C. posadasii, para otros
estados de la unin americana y la mayora de aislamientos del resto del continente.
Lo describi en un paciente, que presentaba lesiones cutneas de manera progresiva
en cara, brazos y trax. Posadas analiz el material de las lesiones y observ
organismos semejantes a protozoarios. Posteriormente, se describi, en el Valle de
San Joaqun en California, un sndrome que consista en una enfermedad febril
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inespecfica (fiebre del valle), poliartritis aguda (reumatismo del desierto) y eritema
nodoso. Dixon y Gifford demostraron que la infeccin primaria con C. immitis era
la causa de este sndrome por lo general de curso benigno. El origen mictico de la
coccidioidomicosis fue reconocido hasta 1905. Ms adelante, durante la segunda
guerra mundial, el Valle de San Joaqun fue elegido como rea de entrenamiento
areo; y como ya era conocida como rea endmica para Coccidioidomicosis, se
llevaron a cabo estudios epidemiolgicos que ayudaron para el conocimiento de esta
entidad.
2.2.DEFINICION
La coccidioidomicosis es una micosis sistmica producida por hongos

dimrficos pertenecientes al gnero Coccidioides. Despus de la inhalacin, este
organismo tiende a causar una infeccin de vas superiores benigna,
asintomtica o moderadamente grave en individuos inmunocompetentes, pero
puede causar tambin una infeccin pulmonar progresiva o una infeccin ms
generalizada. Coccidioides fue descripto por primera vez por Posadas y
Wernicke en Argentina en 1892.
2.3.ETIOLOGIA
Al igual que otros hongos de importancia mdica que causan enfermedad
sistmica, Coccidioides presenta diferentes morfologas en sus fases saproftica
y parasitaria, pero se distingue de otros patgenos fngicos por las
caractersticas morfognicas nicas de su crecimiento en el tejido del
hospedero.
Taxonoma de: Coccidioides.
Divisin: Ascomycota
Clase: Euascomycetes
Orden: Onygenales
Familia: Onygenaceae
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Gnero: Coccidioides
Especies: C. immitis y C. posadasii.
Hasta hace poco tiempo slo se reconoca una especie C. immitis. En el ao
2002 Fisher et al proponen una nueva especie C. posadasii para denominar a los
aislamientos provenientes de Arizona, Texas, Mjico, Venezuela, Argentina y
Brasil, en tanto que se continu con la denominacin C. immitis para los
aislamientos de California. Es posible que C. posadasii en Latinoamrica, haya
sido llevado por los nativos americanos, en su migracin hacia el sur de
Amrica desde California hasta Argentina, y durante su paso por Mjico,
Guatemala, Venezuela y Brasil. Se calcula que las dos especies se separaron
hace ms de 12,8 millones de aos. Usando caractersticas morfolgicas slo es
posible distinguir una especie en el gnero Coccidioides. La creacin de la
nueva especie se basa en: polimorfismo de cinco protenas conservadas en
Coccidioides, polimorfismo nucleotdico simple y marcadores moleculares de
microsatlites. Adems se encontr que los cultivos de C. posadasii crecen ms
lentamente en medios con alta concentracin de sales, sugirindose que nuevas
caractersticas fenotpicas diferentes podran estar presentes en ambas especies.
Coccidioides se encuentra en el suelo de regiones con determinadas
caractersticas climticas, como altas temperaturas (26-32 C en verano) y
precipitaciones anuales de 25 cm en promedio. El suelo es tpicamente alcalino
y tiene altos contenidos de sal. Este hongo ha demostrado estar mejor equipado
para sobrevivir en este ambiente adverso que otros organismos que compiten
por el mismo nicho ecolgico. Coccidioides sobrevive en profundidades de 20
cm y en general se ausenta de la superficie durante los perodos de tiempo
clido y seco. El micelio puede tolerar sequedad pero crece despus de llover, y
el hongo puede ser aislado ms fcilmente del suelo inmediatamente despus de
la estacin lluviosa. Sin embargo, despus de perodos prolongados de sequa
Coccidioides persiste mientras los organismos competidores mueren en el
mismo nicho ecolgico. ciclo saproftico ciclo parastico 3 Se ha empleado la
reaccin intradrmica a la coccidioidina para sealar las reas endmicas de la
enfermedad. La zona endmica comprende las regiones desrticas de California,
Arizona, Nevada, Nuevo Mjico y el oeste de Texas en Estados Unidos, el norte
de Mjico y Amrica Central. En Amrica del Sur se han registrado casos de
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Coccidioidomicosis en Venezuela, Colombia, Paraguay, Bolivia y Argentina.

En nuestro pas la zona endmica comprende las reas centrales ridas y se
extiende desde el norte de la patagonia (paralelo 40) hasta los ros Salta-Hondo
y Dulce (paralelo 27), incluye principalmente parte de las provincias de
Crdoba, Catamarca, La Rioja, San Juan, Mendoza, San Luis, Santiago del
Estero y La Pampa.
2.4.CARACTERISTICAS MICROBIOLOGA DEL COCCIDIOIDES IMMITIS

Las colonias caractersticas, cuando se cultivan en agar Sabouraud, a
temperatura ambiente
(25 a 30 oC), son de color blanco a blanco grisceo,
algodonosas, secas, sin bordes bien delimitados, que se desarrollan en 2 a 4 das,

las cuales pueden ser fcilmente confundidas con otros hongos. Al microscopio
se observan abundantes hifas ramificadas, tabicadas, de pared fina, que se
fragmentan con facilidad para dar lugar a una gran cantidad de conidios de
forma alargada o rectangular llamados artroconidios (de 2 a 4 m de largo), que
se encuentran separados entre s por una clula "vaca", de pared fina. Muchas
veces para la identificacin de los cultivos sospechosos de C. immitis se hace
necesario la demostracin del dimorfismo mediante la inoculacin de animales
de laboratorio. Cuando el hongo crece en los tejidos de un hospedero
susceptible, se desarrollan estructuras esfricas llamadas esfrulas, de 20 a 80
?m de dimetro, de pared gruesa, que contienen esporas globosas en su interior,
llamadas endosporas, de 2 a 5 m de dimetro. Cada esfrula puede contener
hasta cientos de endosporas; cuando la esporulacin se completa, la pared de la
esfrula se rompe y se liberan las endosporas que crecen hasta convertirse en
nuevas esfrulas. Estas mismas estructuras pueden obtenerse cuando se cultivan
en medios de cultivo especiales, de 39 a 40 oC y con atmsfera de CO2 al 20 % a
partir de la fase filamentosa. Para la confirmacin de la identidad de los cultivos,
por su elevada especificidad, se recomienda la prueba de exoantgenos. Con este
mismo fin ha sido dise?ada una sonda especfica no radioactiva de ADN (GenProbe Inc.) que permite su identificacin rpida y especfica.
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2.5. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

Todas las zonas endmicas del Continente Americano guardan entre si
caractersticas comunes y quedan incluidas dentro de la clasificacin ecolgica
de zonas semidesrticas; estn formadas por tierras arcillosas y arenosas, con
escasa capacidad para retener el agua de las pocas precipitaciones pluviales, que
fluctan entre 150-500 mm por ao, con temperatura promedio de 28C en
verano y 7C en invierno. La variabilidad extrema en la temperatura llega a ser
en un solo da desde 0C hasta 45C; esta es una propiedad que limita a C.
immitis y C. posadasii en dicha zona, ya que se ha comprobado en el laboratorio
su resistencia a las altas temperaturas (superior a los 50C). El hongo puede vivir
de 5 a 30 cm debajo de la tierra C. immitis crece en la zona sur de California,
EU, y tal vez se extienda a la regin fronteriza con Mxico (Tijuana, Baja
California), mientras que C. posadasii se presenta en el resto de EU y en los
diversos focos de Mxico, Centro y Sudamrica. Estas condiciones
climatolgicas son propias de la zona norte del pas, donde existen una flora y
fauna pobres, constituidas predominantemente por plantas xerfitas (cactceas),
arbustos y matorrales como Larrea tridentata (gobernadora), y roedores como
ratones, zarigeyas (Perognathus) y ardillas de tierra (Citellus), que tienen el
papel de vectores indirectos de la enfermedad.
Este padecimiento se ha reportado en una diversidad de animales, tanto propios
como ajenos a las zonas endmicas; sin embargo, los que son ms susceptibles
son perros, gatos y llamas, as como el ganado vacuno menor. Se ha comprobado
que Coccidioides sp. puede crecer en medios pobres con una variabilidad de pH;
sin embargo, su mayor desarrollo se alcanza en medios ricos estriles o con poca
competencia (otras especies fngicas), quizs por el poco poder bioqumico que
tiene este hongo para degradar nutrientes, lo cual explica por qu se limita a
suelos pobres y con condiciones extremas. Su mayor frecuencia de reproduccin
se lleva a cabo en los meses clidos y de ms precipitacin pluvial; no obstante,
es en la poca de sequa cuando la enfermedad se puede adquirir con ms
facilidad, debido a que se originan fuertes polvaredas que remueven el hongo y
transportan las esporas. En estudios recientes se sabe que en los aos en que hay
mayor precipitacin pluvial, asociada por ejemplo con diversos fenmenos
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climatolgicos ( Fenmeno del Nio), se reportan mayor nmero de casos, lo

que indica que el hongo se desarrolla mejor en condiciones de humedad.
De acuerdo con las condiciones ecolgicas ya citadas, mismas que solo se dan
en Amrica, la coccidioidomicosis puede ser considerada como una enfermedad
americana, pues fuera de este continente solo hay reportes de casos espordicos.
Las zonas coccidioidognicas se dividen en tres:
a)
La zona norte es la ms importante; involucra la franja fronteriza entre
Mxico y Estados Unidos, sobre todo en la porcin oeste; los estados de EU ms

afectados por orden decreciente son: California (C. immitis), Arizona (con 60%
del reporte de infecciones), Texas, Nuevo Mxico, Nevada y Utah; por lo que
respecta a Mxico son: Baja California Norte, Sonora, Sinaloa, Nuevo Len,
Chihuahua, Coahuila, Tamaulipas, Zacatecas y Durango. En el centro del pas se
han encontrado focos endmicos en el valle de Tepalcatepec, Michoacn; en el
centro de Guerrero, Colima y Jalisco (franja del Pacfico).
b)
La segunda zona es la del centro del continente; es la de menor
importancia e involucra focos aislados en Centroamrica: Guatemala (Valle de

Motagua, Zacapa, Teculutn y Gualn), El Salvador, Nicaragua, Honduras
(Valle de Comayagua), y norte de Sudamrica: en Colombia (Magdalena y
Cesar); en Venezuela (Falcn y Lara) y entre los limites de ambos pases
(Pennsula de la Guajira) y hay un foco de reciente estudio en el noreste de
Brasil, que involucra los estados de Piaui, Maranao y Baha.
c)
La tercera zona del continente corresponde a la regin de El Chaco,
que incluye el norte de Argentina y parte de Paraguay. Aunque de esta regin se

encuentran pocos casos reportados, el ndice de reactores positivos en algunas
reas llega a superar 80 por ciento.
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2.6. CLASIFICACIN
Las especies ms importantes de coccidiodomicetos son C. immitis y C.
posadasii:
Coccidioides immitis/ Coccidioidea posadasii
Clase: Deuteromycetes
Subclase: Hyphomycetes
Familia: Monialiaceae
Gnero: Coccidioides
Especie: immitis/posadasii
Coccidioides immitis es un hongo dimrfico, que habita en suelos de regiones
ridas y semiridas del continente americano. Es el agente causal de la
coccidioidomicosis, micosis sistmica caracterizada por una gran variedad de
manifestaciones clnicas. No se conoce su fase sexual o estado teleomorfo.
Morfologa e identificacin
Las colonias caractersticas, cuando se cultivan en agar Sabouraud, a
temperatura ambiente (25 a 30 oC), son de color blanco a blanco grisceo,
algodonosas, secas, sin bordes bien delimitados, que se desarrollan en 2 a 4 das,
las cuales pueden ser fcilmente confundidas con otros hongos. Al microscopio
se observan abundantes hifas ramificadas, tabicadas, de pared fina, que se
fragmentan con facilidad para dar lugar a una gran cantidad de conidios de
forma alargada o rectangular llamados artroconidios(de 2 a 4 ?m de largo), que
se encuentran separados entre s por una clula "vaca", de pared fina. Muchas
veces para la identificacin de los cultivos sospechosos de C. immitis se hace
necesario la demostracin del dimorfismo mediante la inoculacin de animales
de laboratorio.
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Cuando el hongo crece en los tejidos de un hospedero susceptible, se desarrollan

estructuras esfricas llamadas esfrulas, de 20 a 80 ?m de dimetro, de pared
gruesa, que contienen esporas globosas en su interior, llamadas endosporas, de 2
a 5 ?m de dimetro. Cada esfrula puede contener hasta cientos de endosporas;
cuando la esporulacin se completa, la pared de la esfrula se rompe y se liberan
las endosporas que crecen hasta convertirse en nuevas esfrulas. Estas mismas
estructuras pueden obtenerse cuando se cultivan en medios de cultivo especiales,
de 39 a 40 oC y con atmsfera de CO2 al 20 % a partir de la fase filamentosa.
2.7. ASPECTOS CLNICOS

Los tipos clnicos de la coccidioidomicosis son los siguientes:
Coccidioidomicosis primaria:
Pulmonar (98%).
Cutanea (2%).
Coccidioidomicosis residua
Coccidioidomicosis secundaria o progresiva:
Pulmonar.
Menngea.
Cutnea.
Generalizada o diseminada
a)
Coccidioidomicosis primaria
Coccidioidomicosis primaria pulmonar
Se puede dividir en dos grupos:
- Asintomtica, donde se incluye el mayor nmero de pacientes (60-75%,)

quienes han tenido un primo-contacto sin manifestacin de ningn sntoma y que
Pgina 32
solo son detectables por la positividad a la intradermorreaccin (coccidioidina),

pues tampoco la imagen radiolgica demuestra signos de importancia.
- Sintomtica (25-40%), donde se presentan manifestaciones clnicas en

aproximadamente 15 a 20 das despus de la inhalacin del hongo. La infeccin
es propia de un cuadro respiratorio leve, que se confunde casi siempre con una
gripe banal; se presentan fiebre moderada, cefalea, escalofros, diaforesis
nocturna y tos seca.
Las lesiones ms frecuentes son: formacin de ndulos como consecuencia de

una neumona coccidioidal; en raras ocasiones se observan lesiones cavitarias e
incluso coccidioidomas, como una respuesta crnica de la enfermedad; estas
manifestaciones son similares a las producidas por la tuberculosis e
histoplasmosis. En un menor nmero de pacientes (1-2%) los sntomas pueden
ser ms severos, con fiebre constante, tos con expectoracin mucopurulenta y
franca hemoptisis; con esta sintomatologa el cuadro toma el aspecto de una
neumona severa y, por lo general, cursa con ataque al estado general, anorexia,
dolor pleural intenso e incluso derrame. Algunos pacientes refieren artralgias,
motivo por el cual a la enfermedad se le ha conocido como reumatismo del
desierto, aunque las
articulaciones no se inflaman en forma tan severa como
en otras entidades como la fiebre reumtica
Durante o despus del cuadro febril, en algunos pacientes se puede presentar una
respuesta de hipersensibilidad; esto es ms frecuente en mujeres (25%); la
manifestacin ms comn es el eritema nudoso, constituido por nudosidades
dolorosas que se localizan en miembros inferiores y excepcionalmente en la
espalda; se puede presentar hasta en un tercio de los casos y sobre todo en
pacientes de raza blanca. Otras manifestaciones de hipersensibilidad son el
eritema polimorfo, caracterizado por manchas eritematosas, ppulas, ampollas y
lesiones en diana o tiro al blanco que se pueden encontrar en cualquier parte
del cuerpo; el exantema agudo eritematoescamoso, el cual se puede presentar a
las 48 horas del inicio de la sintomatologa, puede ser macular, papular o
urticariforme; adems ocurren adenopatas cervicales, axilares e inguinales.
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Estos signos cutneos son orientadores en el diagnstico y casi siempre indican

un buen pronstico de la enfermedad.
El sndrome de Sweet se ha reportado asociado a casos pulmonares agudos, y se

suele resolver al iniciar el tratamiento antimictico. Es importante tener en
mente que en estos casos, est contraindicado el uso de corticosteroides debido
al riesgo de diseminacin de la infeccin.
Deus Filho et al., en una serie de casos brasileos, reportan los mismos signos,
pero observan de manera concomitante al eritema nudoso, ulceras en lengua y
labios hasta en 13 y 6%, respectivamente.
Coccidioidomicosis primaria cutnea
Es una entidad clnica poco comn. El hongo penetra por traumatismos cutneos
a travs de una solucin de continuidad; la topografa clnica habitual es en cara
(frecuente en nariz), brazos y piernas. Entre 15 y 20 das despus de la
roducinoculacin se presenta el complejo primario, caracterizado por una lesin
inicial o chancro, con adenitis y linfangitis. Su aspecto y evolucin es bastante
similar al de la esporotricosis fija, es decir, una vez constituido el chancro,
tiende a formarse una lesin ndulo-gomosa, que puede reblandecerse hasta
formar una o varias ulceras; la placa crece con lentitud hasta hacerse verrugosa y
de aspecto vegetante, drenando escaso exudado purulento; por lo general se
cubre con costras sanguneas y melicricas. Los pacientes refieren escaso dolor y
prurito. La lesin se mantiene limitada, casi nunca se disemina
ni provoca alteracin del estado general del paciente.
b)
Coccidioidomicosis residual (de la fase primaria)
La coccidioidomicosis primaria pulmonar es bastante frecuente; por tanto, es

fcil encontrar casos residuales de ese estadio. Solo en EU se calculan alrededor
de 100 000 primoinfecciones por ao. El descubrimiento de la fase residual casi
siempre es accidental, al aplicar el antgeno intradrmicamente (coccidioidina), o
bien a travs de placas radiogrficas o tomogrficas, donde se observan lesiones
Pgina 34
cavitarias o encapsuladas (coccidioidomas); los pacientes no presentan en forma

habitual sintomatologa, o esta es mnima. La serologa es negativa o dbil; esta
fase residual se comporta de manera similar a la de la histoplasmosis y la
tuberculosis.
c)
Coccidioidomicosis secundaria o progresiva
Se origina por diseminacin del foco primario, aunque solo lo presentan de 1 a

2% de los pacientes; es menos frecuente cuando proviene de reinfeccin
exgena, a pesar de que son pocos los casos de coccidioidomicosis progresiva;
lo importante de esta fase es su gravedad y mortalidad a corto plazo, lo cual
depender sobre todo del estado inmune del paciente, as como de la rapidez con
que se administre la terapia. Los tipos de coccidioidomicosis progresiva se
consideran a continuacin.
Coccidioidomicosis pulmonar persistente
Es una entidad que se puede presentar 3 o 4 meses despus del cuadro primario;
sin embargo, hay casos que muestran lesiones calcificadas tras aos de
evolucin (5 a 10). Este cuadro es propio de pacientes con enfermedades o
procesos debilitantes como tuberculosis, linfomas y embarazo. El padecimiento
se manifiesta de varias formas.
Neumona coccidioidea.
Se subdivide en:
1.
Aguda. Difiere de la infeccin primaria porque es mas extensa. Los
enfermos presentan fiebre, dolor torcico, tos productiva abundante, purulenta y

en ocasiones, hemoptisis. Puede haber formacin de cavidades, la infeccin es
progresiva y es comn la adenopata hiliar.
2.
Persistente. Se presenta como un infiltrado pulmonar, como adenopatas
o ambas; puede persistir por ms de seis semanas.

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3.
Progresiva. Es una manifestacin rara de la coccidioidomicosis
pulmonar, en la que la infeccin persiste por dcadas, evoluciona con gran

lentitud y es relativamente resistente al tratamiento.
4.
Se caracteriza porque la sintomatologa persiste por meses o aos,
incluso con hemoptisis intensa, as como lesiones cavitarias que evolucionan,

aumentando de tamao con lentitud y se multiplican en el transcurso de meses o
aos.
5.
Cavidades coccidioideas. Algunas se forman durante la neumona aguda.
Los sntomas son: fiebre, tos con gran volumen de esputo y hemoptisis; tienden
a crecer con rapidez, pueden romperse y contaminar el espacio pleural,
formando fistulas broncopleurales. Las cavidades tardas representan el residuo
de una infeccin anterior, son asintomticas, suelen encontrarse como hallazgo
radiolgico, 90% son nicas y de pared gruesa, 70% se encuentran en los lbulos
superiores. Es en esta forma donde micolgicamente se obtienen formas
parasitarias mixtas, es decir, de esfrulas con fi lamentos, que son la
combinacin de un estado parasitario y saproftico.
6.
Nodulos coccidioideos o lesiones nodulares. Son reas bien limitadas de
aproximados 2 a 4 cm; se encuentran a nivel del parnquima pulmonar, en

concreto en la parte media. Pueden ser nicos o mltiples y tienden a la
resolucin; sin embargo, en la coccidioidomicosis residual se hallan limitados,
calcifi cados, de aspecto qustico o fibroso, y pueden persistir por muchos anos.
Este cuadro es muy similar al observado en focos metastsicos o nodulares de
tuberculosis primaria.
7.
Adenopatas hiliares y mediastinales. Se observan solo en casos graves, o
con infiltrado parenquimatoso; son fciles de confundir con tumores

mediastnicos.
8.
Coccidioidomicosis miliar. Es un cuadro menos frecuente, pero muy
grave y mortal; su sintomatologa es de fiebre constante y alta; el ataque al
Pgina 36
estado general es severo, llegndose a presentar hepato y esplenomegalia. A los

rayos X se observan lesiones similares a las de la tuberculosis miliar.
Meningitis
Se manifiesta en forma aguda o crnica; esta ltima es la ms comn. Su inicio

est casi siempre precedido por la diseminacin de la fase progresiva pulmonar.
Esta entidad es de
curso fatal y con frecuencia elevado en algunos grupos raciales como filipinos,
afroamericanos y mexicanos. Las caractersticas clnicas ms comunes son
cefalea intensa, fiebre moderada, parlisis, trastornos de la memoria y
desorientacin. El lquido cefalorraqudeo (LCR) se observa con aumento de la
densidad, turbidez y celularidad; hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia. La
complicacin ms frecuente es la hidrocefalia por obstruccin.
Coccidioidomicosis cutnea secundaria o progresiva
Una de las diseminaciones ms frecuentes de la coccidioidomicosis es hacia piel,

huesos y ganglios linfticos. Las lesiones se pueden presentar en cualquier parte
del cuerpo; sin
embargo, la topografa clnica ms comn es en cuello, axilas e ingles. Desde el
punto de vista morfolgico se caracteriza por abscesos fros o lesiones gomosas
que llegan a ulcerarse, en general no dolorosas y con gran tendencia a
fistulizarse; drenan un exudado seropurulento que casi siempre contiene la forma
parasitaria del hongo (esfrula). En menor grado las lesiones se pueden presentar
en forma de maculas y papulas, o bien lesiones qusticas; asimismo, hemos visto
(Simental) una manifestacin de tipo foliculitis en piernas, constituida por
pstulas y ppulas descamativas.
Algunas lesiones nodogomosas tienden a cicatrizar por si solas de manera

retrctil y deformante, mientras que otras aparecen o se activan. Este cuadro es
bastante similar al de la tuberculosis colicuativa, de la que hay que diferenciarla.
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La coccidioidomicosis se disemina a tejido seo a nivel de articulaciones (codos,

rodillas, etc.), o a grandes huesos (esternn, fmur). Se presenta con aumento de
volumen, deformacin de la regin que afecta y lesiones fistulosas, de donde
drena gran cantidad de exudado seropurulento. A nivel de los huesos se generan
francas lesiones lticas, por lo que este proceso debe diferenciarse de la
osteomielitis bacteriana
y del micetoma.
La topografa facial es menos frecuente, aunque para autores (como Carpenter et

al.) puede ser hasta de 30%; se manifiesta como lesiones nodogomosas, que se
cubren con escamas y costras, dando un aspecto vegetante o verrugoso, similar
al de la tuberculosis verrugosa, esporotricosis fi ja y carcinoma espinocelular;
puede haber tambin lesiones maculo-papulares.
Coccidioidomicosis generalizada
Se presenta casi siempre en pacientes inmunosuprimidos a partir de un foco

miliar; la enfermedad se disemina por va linftica y hematgena, de manera que
se extiende a nivel de tejido subcutneo y ganglios, presentando lesiones
cutneas en todo el cuerpo, similares a las descritas con anterioridad. El dao a
huesos y articulaciones es comn. Se puede diseminar a cualquier rgano e
incluso al sistema nervioso central (SNC). Es importante resaltar que esta
variedad clnica se presenta sobre todo en personas con inmunidad deprimida,
como receptores de trasplante, pacientes con VIH-SIDA o diabetes y mujeres
embarazadas; en estas ltimas, la enfermedad se comporta de manera muy
agresiva.
2.8. DIAGNSTICO MICOLGICO

Las muestras respiratorias tales como esputo, lavado broncoalveolar y lquido
pleural son los materiales ms adecuados para iniciar el estudio micolgico para
diagnstico de la coccidioidomicosis ya que el compromiso pulmonar est
presente habitualmente en las distintas formas clnicas. En las formas
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diseminadas deber seleccionarse el material de acuerdo con la localizacin, as

las biopsias cutneas, punciones de ganglio, LCR, lquido sinovial, biopsias
seas, etc. son de gran utilidad. En las lesiones Coccidioides spp se visualiza
fcilmente en las preparaciones al estado fresco, cuando las muestras son muy
purulentas, el agregado de hidrxido de potasio a las preparaciones al estado
fresco ayudan en la visualizacin, tambin las preparaciones con blanco de
calcoflor aumentan la sensibilidad de esta tcnica. De todas formas las esferas
se observan en aproximadamente 15% de las muestras donde Coccidioides
desarrolla en cultivos (Figura a).
Figura a.
Aspecto macroscpico de
las
colonias
de
Coccidioides posadasii en
medio de Sabouraudm
cultivos
de
lquido
cefalorraqudeo.
La coloracin de Grocott de las muestras respiratorias es otra opcin que

aumenta la sensibilidad del examen directo. En los casos de meningitis, el
examen microscpico directo suele ser negativo y los cultivos muestran una
sensibilidad baja. El rendimiento diagnstico de esta muestra aumenta cuando se
procesan varios mililitros de LCR y adems, luego del centrifugado, el
sobrenadante es til para la deteccin de anticuerpos especficos. Los
hemocultivos por lisis-centrifugacin tambin han demostrado su utilidad en el
diagnstico de las formas diseminadas, aunque no se realizan sistemticamente.
En los medios de cultivo habituales tanto a 28C cuanto a 37C Coccidioides
desarrolla relativamente rpido (3-5 d) como un micelio filamentoso
blanquecino grisceo, que microscpicamente presenta hifas divididas en
clamidoartroconidios caractersticos (Fig b).
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Figura b.
Examen microscpico
de la forma micelial de
Coccidioides posadasii
mostrando una cadena
de
clamidoartroconidios
(azul
lactofenol,
x
1000).
Para obtener la fase parasitaria se requieren condiciones especiales de cultivo o

bien se hace necesaria la inoculacin a animales de experimentacin. La
identificacin en los cultivos puede realizarse tambin utilizando la tcnica de
exoantgenos descripta por Kaufman o mediante una sonda que hibridiza con
secuencias
especficas
del
ADN
fngico
que
se
evidencia
por
quimioluminiscencia, este mtodo es altamente sensible y especfico. En los

pacientes con SIDA y con otras formas de inmunocompromiso que impidan la
formacin de anticuerpos, las pruebas serolgicas suelen ser negativas, pero en
los casos de resultados positivos tienen el mismo valor e interpretacin que en
los pacientes inmunocompetentes. Los enfermos con coccidioidomicosis
habitualmente forman anticuerpos especficos que pueden ser detectados por las
tcnicas serolgicas convencionales tanto en suero como en LCR. Los mtodos
estandarizados son la inmunodifusin en gel de agar, la fijacin de
complemento, tambin puede utilizarse la precipitacin en tubo en las formas
agudas o de primoinfeccin, esta reaccin puede ser reemplazada por la
inmunodifusin con antgeno calentado (fraccin termoestable) que detecta IgM,
en tanto que la fijacin de complemento puede suplirse con la inmunodifusin
CF (con antgeno no calentado) que permite detectar los anticuerpos IgG que
persisten luego de la etapa aguda. Los ttulos de la fijacin de complemento son
proporcionales a la gravedad de la afeccin pero cuando stos son 1/8 puede
tratarse de reacciones cruzadas con antgenos de H. capsulatum o B.
dermatitidis. En las formas diseminadas los ttulos serolgicos suelen ser
superiores a 1/32; en general cuando el ttulo es 1/16 se sospecha compromiso
extrapulmonar. Tambin se han desarrollado pruebas de enzimoinmunoensayo
Pgina 40
que son de alta sensibilidad pero menos especficas que las anteriores;
recientemente se detect antigenuria utilizando ELISA para H. capsulatum en
58,3% de pacientes con coccidiodomicosis, en base a este equipo se desarroll
uno similar que detecta galactomanano de Coccidioides con un 70,8% de
sensibilidad y que solamente presentaba 10,7% de reacciones cruzadas en
pacientes con otras micosis sistmicas y la reaccin fue negativa en 99,4% de
individuos sanos o pacientes con patologas no micticas.
2.9. DIAGNSTICO HISTOPATOLGICO

Como ya fue sealado, alrededor de la tercera semana de producida la infeccin,
la reaccin inflamatoria inicialmente incaracterstica, comienza a producir
granulomas epitelioides. Estos son similares a los folculos de Koester de la
tuberculosis, con una parte central de necrosis caseosa, rodeada por macrfagos
en empalizada (clulas epitelioides) y clulas gigantes, la parte externa del
granuloma
est
ocupada
por
clulas
mononucleares,
de
aspecto
linfoplasmocitario. Estas pueden ser linfocitos CD4 y CD8, clulas NK,

plasmocitos y clulas dendrticas presentadoras de antgenos. En las infecciones
de evolucin crnica el granuloma es rodeado de fibras colgenas, que las
separan del tejido sano y con el tiempo pueden calcificarse. Las esferas de
Coccidioides suelen encontrase libres en las zonas de necrosis caseosas o en el
interior de las clulas gigantes (Figura c - d).
Pgina 41
Figura c.
Esfera de Coccidioides
dentro de una clula
gigante,
corte
histopatolgico teido
con
hematoxilinaeosina (x 400).
Figura d.
Biopsia:
mltiples
esfrulas
de
coccidioidomicosis
(PAS, 20X)
Cuando la reaccin inflamatoria no es eficaz los granulomas son laxos, no

tienen una barrera de fibras colgenas y presentan amplias zonas de supuracin y
necrosis. Las esferas de Coccidioides presentan un mayor dimetro (80 a 100
m), la pared es ms fina, la parte perifrica del citoplasma es ocupada por una
banda de protosporas y la zona central contiene un citoplasma homogneo sin
endosporas. En los granulomas compactos las esferas son ms pequeas, con
pared ms gruesa, algunas no llegan a formar endosporas y otros, tienen su
interior totalmente ocupado con endosporas. Aunque no son indispensables para
su reconocimiento, las tinciones de PAS y Grocott permiten una mejor
visualizacin de estos microorganismos.
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2.10.DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Las manifestaciones cutneas de las primoinfecciones sintomticas pueden
simular el eritema polimorfo txico o infeccioso, las toxidermias y los eritemas
nudosos producidos por la ingestin de medicamentos o la primoinfeccin
tuberculosa. Las lesiones cutneas de las formas progresivas se parecen a las
ocasionadas
por
la
paracoccidioidomicosis,
tuberculosis,
la
la
histoplasmosis
blastomicosis,
la
diseminada,
esporotricosis,
la
la
cromoblastomicosis, la sfilis terciaria y la leishmaniasis cutnea crnica. La

meningoencefalitis es parecida a la producida por la tuberculosis y la
criptococosis y las lesiones seas pueden simular las observadas en los
micetomas y en la tuberculosis sea. Las manifestaciones clnicas y radiolgicas
de la coccidioidomicosis pulmonar son idnticas a las de la tuberculosis.
2.11.TRATAMIENTO
El tratamiento de eleccin es la anfotericina B, sobre todo para los casos
diseminados y graves. La dosis empleada para la forma tradicional
(desoxicolato) es de 0.25 a 0.75mg/Kg. de peso y en algunos casos se puede
aumentar hasta 1mg/Kg/da, la administracin debe ser intrahospitalaria,
intravenosa, disuelta en suero o solucin glucosada al 5% (en SSI precipita), por
goteo lento, se deben evaluar los efectos colaterales: cefalea, escalofros, nusea,
vmito, hipotensin o hipertensin arterial, y sobre todo el dao renal; puede
generar dao heptico y de coagulacin sangunea. Los azlicos: El ketoconazol
es til en los casos de coccidioidomicosis primaria sintomtica con buen
pronstico (respuesta a la intradermorreaccin y baja fijacin de complemento),
se maneja a dosis de 200-400mg/da y a dosis altas puede generar
hepatotoxicidad y antiandrogenicidad. El itraconazol es el triazol que ha dado
mejores resultados, la dosis de administracin debe ser entre 300-400mg/da
(V.O.) y puede reducirse hasta 100mg/da, dependiendo de la evolucin del caso
y de la titulacin de complemento. Generalmente se administra de manera
independiente y slo se recomienda darlo combinado con anfotericina B, en los
casos graves o diseminados. El fluconazol es otro de los derivados triazlicos
que tiene buena efectividad, se debe administrar a dosis entre 200-400mg/da
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(V.O.), muy til en casos menngeos, debido a que es el azol que mejor atraviesa
la barrera hemato-enceflica. Actualmente se han empezado a utilizar con
buenos resultados dos azlicos de reciente creacin: voriconazol y posaconazol,
ambos se manejan a dosis similares de 800mg/da, repartidos en dos tomas, por
tiempo prolongado. La caspofungina, es uno de los antimicticos ms recientes,
es el primero en actuar contra la pared celular de algunos hongos (1-3-glucano), se maneja va IV, y su dosificacin es de 50-70mg/da, por tiempo
variable; se puede emplear solo o asociado con algn azlico. Debido a que C.
immitis y C. posadasii habitan en grandes zonas endmicas, y se transmiten a
travs del aire, las medidas profilcticas son prcticamente nulas; sin embargo,
en lugares donde se ha reportado un nmero considerable de casos, puede
utilizarse un fungicida llamado 1- cloro-2-nitropropano que debe dispersarse en
el suelo; este presenta gran actividad haciendo que ambos hongos pierdan su
capacidad infectante en un tiempo promedio de 24 horas. Este producto se
podra utilizar para fumigar grandes extensiones de terreno.
2.12. PRONSTICO
La gravedad de las manifestaciones clnicas de la coccidioidomicosis est en
relacin directa con el grado de inmunodepresin del husped. En los pacientes
con infeccin por el VIH, en los portadores de linfomas bajo quimioterapia
antiblstica y en los que presentan otras causas de inmunocompromiso grave,
predominan las formas de evolucin subaguda, con compromiso serio de varios
rganos. Sin tratamiento estos casos tienen una evolucin fatal en un lapso de
seis meses. En estos grupos de pacientes la tasa de mortalidad es alta, lleg al
70% en los primeros meses de evolucin. Actualmente la utilizacin de la
TARGA en los pacientes con SIDA y de tcnicas nuevas de depresin de la
inmunidad
en
los
receptores
de
transplantes
con
enfermedades
oncohematolgicas, ha hecho descender la tasa de mortalidad al 20%. Aquellos

que tienen fallas de la inmunidad de menor gravedad suelen presentar procesos
diseminados crnicos que evolucionan a lo largo de varios meses o aos y, por
lo habitual, responden bien a la medicacin antifngica, salvo en el caso de
compromiso del sistema nervioso central y seo.
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2.13. PREVENCIN
Es muy difcil evitar respirar el hongo Coccidioides en las zonas donde este
hongo es comn en el medioambiente. Las personas que viven en esas reas
pueden tratar de evitar estar en lugares con polvo lo ms que puedan. Las
personas que estn en riesgo de padecer la fiebre del valle grave (como quienes
tienen el sistema inmunitario dbil, las mujeres embarazadas, las personas con
diabetes o las personas de raza negra o de Filipinas) podran reducir la
posibilidad de contraer la infeccin si tratan de evitar respirar las esporas del
hongo.
A continuacin algunos de los mtodos de sentido comn que puede ayudar a
evitar contraer la fiebre del valle. Es importante saber que si bien se
recomiendan estos pasos, no se ha comprobado que prevengan la fiebre del
valle.
Evitar las zonas con mucho polvo como zonas de construccin o
excavaciones. Si no puede evitar estas zonas, use un respirador N95 (que es un

tipo de mascarilla) mientras est all.
Qudese adentro durante las tormentas de polvo y cierre las ventanas.
Evite las actividades en las que hay contacto cercano con suciedad o
polvo, incluidas las tareas de jardn, jardinera y excavacin.
Use mtodos de filtracin del aire de adentro.
Limpie bien las heridas de la piel con agua y jabn para reducir la
posibilidad de contraer una infeccin en la piel, especialmente si la herida ha

estado expuesta a la suciedad o al polvo.
Pgina 45
Capitulo 03
BLASTOMICOSIS
3.1. ANTECEDENTES HISTORICOS

El primer caso de blastomicosis norteamericana fue visto en los EUA en 1894 cuando
Duhring de Philadelphia describe un paciente con lesiones granulomatosas en el
pulmn, piel y esqueleto haciendo el diagnstico de escrofulodermia. Sin embargo
Thomas Casper Gilchrist en 1896 reestudia las secciones biopsicas y describe la
presencia de esporos 1,5,6. Dos aos ms tarde en 1898 observ el segundo caso junto
con W. R. Stokes; ambos aislaron y tipificaron al agente etiolgico, el cul fue
denominado Blastomycosis dermatitidis1,5. En 1902 J. W. Walker y F. H. Montgomery
describen el primer caso de la enfermedad sistmica6 . Martin y Smith en 1939 la
describieron como dos entidades diferentes: Infeccin pulmonar primaria e infeccin
cutnea primaria. Ms tarde en 1956 J. Schwarz y G. L Baum demostraron que la
blastomicosis es, en general, una infeccin pulmonar primaria con enfermedad cutnea
secundaria3,5,7. Mc Donough y Lewis en 1968 reportaron el estado perfecto del hongo
como una fase ascosporada y la denominaron Ajellomyces dermatitidis.
3.2. DEFINICION
Blastomyces dermatitidis es un hongo dimrfico, saprfito del suelo. Es el agente causal
de la blastomicosis (antes conocida como blastomicosis norteamericana), enfermedad
granulomatosa crnica, que afecta pulmones, piel, huesos, entre otros. Su estado
teleomorfo es un ascomiceto conocido como Ajellomyces dermatitidis.
3.3. ETIOPATOGENIA
Cuando crece en medios de cultivo a temperatura ambiente (20 a 30 C), se presenta
como un hongo filamentoso, cuya morfologa macroscpica y velocidad de crecimiento
son muy variables: pueden observarse colonias planas y lisas, colonias con anillos
concntricos y colonias plegadas y algodonosas, de colores que varan desde el blanco
hasta el pardo. Desde el punto de vista microscpico, se observan hifas ramificadas,
tabicadas, hialinas, con conidios ovoides, que miden de 2 a 10 ?m de dimetro,
desarrollados sobre conidiforos cortos.
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Cuando crece sobre medios de cultivo enriquecidos, a 37 C, o en los tejidos del

hospedero, se presenta como grandes levaduras (8 a 12 ?m de dimetro), de paredes
gruesas, con una nica yema o clula hija, la cual permanece unida a la clula madre por
una base ancha y llega a alcanzar su mismo tama?o. La demostracin del dimorfismo
constituye un elemento de gran valor en la identificacin de B. dermatitidis. La prueba
de exoantgenos se considera, en la actualidad, una herramienta diagnstica de gran
utilidad. El uso de sondas no radioactivas de ADN (Gen-Probe Inc.) constituye un
mtodo de gran especificidad para la identificacin de este patgeno.
Se han reconocido dos serotipos de Blastomyces dermatitidis. El serotipo 1 posee dos
antgenos especficos denominados A y K, y el serotipo 2 tiene slo el antgeno K. La
mayora de las cepas africanas de B. dermatitidis pertenecen al segundo serotipo y
difieren de los aislamientos norteamericanos (EE. UU., Canad, Mxico) en su
morfologa colonial y microscpica, especialmente por la presencia de conidios de
paredes rugosas. La caracterizacin de estos antgenos, en particular el A, ha
contribuido en gran medida a mejorar el serodiagnstico de la blastomicosis. Ms
recientemente se ha obtenido, a partir del antgeno A, una protena de la pared celular de
120 kDa, que ha sido empleada en el diagnstico mediante radioinmunoensayo con
excelente especificidad y buena sensibilidad. Tambin se ha identificado un antgeno
proteico (WI-1) de la superficie de las clulas levaduriformes de B. dermatitidis, el cual
estimula una respuesta inmune protectora en ratones, por lo que contina en estudio
como posible candidato vacunal.
3.4. EPIDEMIOLOGIA
Distribucin geogrfica
La blastomicosis es endmica en el continente norteamericano. Se extiende desde
Canad, Estados Unidos con ocasionales casos en Mxico y Centro Amrica. En
Canad, particularmente en Quebec, noreste de Ontario y alrededor de Kenora. En los
Estados Unidos la mayora de los casos provienen de la regin de los Grandes Lagos y,
estados del sur; en los valles de los ros Ohio y Mississippi, adems Louisiana,
Kentucky, Arkansas y Wisconsin.
La blastomicosis est ampliamente distribuida en frica, habindose reportado varios
pases como Uganda, Nigeria, Tnez y Sudfrica. Un gran nmero de casos proviene de
Zimbabwe. Tambin se han comunicado casos de Medio Oriente y la India.
Incidencia
La incidencia vara segn las reas afectadas, siendo alta en las reas endmicas. La
incidencia es menos de 1 caso por 100,000 habitantes en Mississippi, Louisiana,
Kentucky y Arkansas. La mayora de los casos provienen del Estado del Norte tales
como Wisconsin con una incidencia de 1.4 casos por 100,000 habitantes (De 1986 a
1995).
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Fuente de infeccin
La Blastomycosis dermatitidis se ha aislado ocasionalmente del suelo y detritus
vegetales; se cree que a partir de estas fuentes se adquiere la enfermedad. No se ha
reportado transmisin interhumana.
Va de entrada
La ms frecuente es la va respiratoria por inhalacin de las esporas. Se ha descrito
tambin compromiso cutneo primario por inoculacin traumtica.
Edad
La blastomicosis se ha reportado en todas las edades. El caso de menor edad reportado
es un nio de 5 meses y el de mayor edad 84 aos. La mayor incidencia ocurre entre los
30 y 50 aos de edad (promedio cuarta dcada).Los hombres adultos tienen la mayor
probabilidad de desarrollar la infeccin sistmica y los nios la blastomicosis pulmonar
ms que la enfermedad crnica o cutnea.
Sexo
La blastomicosis norteamericana se observa con mayor incidencia en el sexo masculino.
Raza
Generalmente no hay predileccin racial. Se ha observado mayor susceptibilidad en
negros y caucsicos.
Ocupacin
La blastomicosis norteamericana es propia de los trabajadores rurales; agricultores y
campesinos
Periodo de incubacin
El periodo de incubacin es de aproximadamente 45 das, casos extremos entre 30 y 100
das, aunque la infeccin puede ser asintomtica.
3.5. CLASIFICACIN
La literatura mdica describe los diversos tipos de blastomicosis:
Amrica del Norte (Blastomicosis norteamericana o Blastomicosis)
Sudamericana (paracoccidioidomicosis, )
Enfermedad endmica producida por un hongo dimrfico, conocido como
Paracoccidioides brasiliensis, que en su vida saproftica e infectante se
encuentra en la naturaleza. Se adquiere por va inhalatoria por aspiracin de las
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formas infectantes, aunque se sostuvo por mucho tiempo como mecanismo de

introduccin del hongo los microtraumatismos en la mucosa oral o los mrgenes
anales. No es contagiosa de persona a persona.
Europea (criptococosis)
Casi siempre la criptococosis es causada por Cryptococcus neoformans, una
levadura encapsulada (Divisin Basidiomycota). A diferencia de la mayora de
los hongos patgenos, este microorganismo aparece en forma de levadura tanto
en el husped como en el medio ambiente.
C. neoformans aparece rodeada por una cpsula grande dentro del husped y en
algunos medios de cultivo. Esta cpsula tiene importancia por su resistencia a la
fagocitosis y en la identificacin del organismo. Las cepas se diferencian por su
virulencia para los animales y posiblemente los humanos, pero el estado inmune
del husped parece ser ms importante que la virulencia de la cepa. Existen
cuatro tipos (A, B, C y D) en base a los antgenos capsulares.
La enfermedad de queloides (Lobomicosis)

Es una enfermedad humana que afecta a la piel, est causada por una infeccin
crnica debida al hongo Lacazia loboi. Suele presentar en regiones de clima
tropical o subtropical. Este hongo puede provocar tambin enfermedad en
delfines.
Predomina en tribus indgenas de la Amazona brasilea y colombiana
(Orinoquia). En Brasil adems se notifican casos en los estados de Par, Mato
Grosso (indios de la tribu Caiaibi de esta zona han presentado el 32% de los
casos brasileos y el 21% de todos los enfermos registrados) y Acre. En la costa
pacfica predominante en la raza negra. En Surinam, los pacientes son de raza
negra del rea selvtica que bordea las riberas del ro Saramacaner.
La lobomicosis afecta a todas las razas pero predomina en zonas indgenas y en

la raza negra. Los agricultores, colonos, aserradores, buscadores de oro,
cazadores, caucheros (seringueiros) son los afectados con mayor frecuencia.
3.6. CUADRO CLINICO

Existen tres formas clnicas de presentacin de la blastomicosis norteamericana:
Blastomicosis cutnea primaria
Blastomicosis pulmonar
Blastomicosis diseminada.
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Blastomicosis cutnea primaria

Es una forma rara de presentacin, se debe a la inoculacin traumtica en la piel del
hongo. Despus de un tiempo promedio de la inoculacin de 15 a 20 das aparece un
rea eritematoso indurado, se forma el chancro o complejo primario, con linfangitis y
linfoadenopata; ste da lugar a lesiones ppulo-nodulares que afectan los ganglios
regionales, dando el aspecto caracterstico de una esporotricosis cutneo linftica.
Algunas veces puede ser lesiones ndulo verrucosos o placas ulceradas y costrosas. La
topografa de la lesin depende del sitio de inoculacin, generalmente un miembro o la
cara, ms frecuentemente en varones adultos. La blastomicosis cutnea primaria tiene
tendencia a la curacin espontnea.
Blastomicosis norteamericana pulmonar

La blastomicosis norteamericana pulmonar est presente en casi todos los casos. Se
presenta clnicamente en forma muy similar a la tuberculosis y otras enfermedades
micticas pulmonares; es asintomtica en casi el 50% de los pacientes, en otros casos
son subclnicos, y solo del 1 al 5% presenta sntomas banales o graves, dependiendo del
estado inmunolgico del paciente. Generalmente se presenta en dos formas clnicas:
aguda o crnica.
La blastomicosis norteamericana pulmonar generalmente da lugar a sntomas
clnicamente inaparentes o semejantes a una neumona subaguda con fiebre leve, tos,
disnea y esputo purulento o hemoptoico. El dolor torcico y la afeccin pleural pueden
presentarse posteriormente, raramente se presente derrame pleural.
Las lesiones pulmonares pueden variar en extensin, desde ndulos pequeos
granulomatosos hasta reas extensas de necrosis, conteniendo abscesos mltiples que
comprometen gran parte del parnquima pulmonar. Otras lesiones pulmonares se
presentan como masas densas, fibrocaseosas, ocupando parte o la totalidad del lbulo,
mientras las lesiones pequeas pueden calcificarse y cavitarse. Los ganglios linfticos
regionales crecen y son reemplazados por tejido fibrocaseoso.
Pgina 50
En las radiografas del trax se aprecia opacidades bronconeumnicas, crecimiento de

ganglios hiliares y ocasionalmente un infiltrado miliar. En los casos avanzados se
observa opacidades masivas y pueden cavitarse.
La forma clnica de blastomicosis norteamericana pulmonar aguda puede ser fatal
dentro de la segunda a tercera semana del inicio de los sntomas. Los sntomas clnicos
son marcados dolor en el pecho, tos con expectoracin purulenta o hemoptoica, fatiga,
fiebre, dificultad en la respiracin, sudoracin y prdida de peso. Los pulmones
muestran reas extensas de consolidacin, estn plidas y afectan varios lbulos.
En la forma crnica de la blastomicosis norteamericana pulmonar se observan que las
lesiones pulmonares se calcifican, pueden formarse cavidades y en algunos casos invade
la pleura y posteriormente la pared torcica.
Blastomicosis norteamericana diseminada
La blastomicosis norteamericana diseminada, es una entidad rara y de mal pronstico,
se produce por diseminacin hematgena del hongo a partir del foco pulmonar y
provoca infeccin local en muchos rganos, ms comnmente en la piel (piel, tejido
celular subcutneo y mucosa oral y nasal), huesos (vrtebras, epfisis y mdula sea),
sistema nervioso central, vsceras, en especial bazo, hgado, estmago, aparato
urogenital (vejiga, prstata, testculo y riones), oculares y ganglios linfticos. No tiene
gran predileccin por el intestino y las glndulas suprarrenales a diferencia de la
paracoccidioidomicosis o blastomicosis sudamericana, en raras ocasiones, un solo sitio
extrapulmonar puede ser la nica manifestacin clnica que presenta la enfermedad, por
ejemplo la piel o huesos.
Con el advenimiento del sndrome de inmunodeficiencia adquirida o SIDA, esta
variedad clnica se observa con ms frecuencia, siendo de mal pronstico.
La piel es el sitio ms comn de la blastomicosis norteamericana diseminada
(blastomicosis cutnea secundaria) y est involucrado en alrededor del 20% de los
casos.
Las manifestaciones cutneas no tienen una topografa clnica definida, las lesiones se
observan en los miembros, axilas, cara, cuello, etc. Se inicia con una ppula que da paso
a un ndulo eritematoso y violceo, tienden a reblandecerse y formar abscesos, lceras
y lesiones cicatriciales retrctiles. Las lesiones cutneas son bastante similares a los de
la tuberculosis cutnea, paracoccidioidomicosis, y coccidioidomicosis. La blastomicosis
norteamericana no afecta la mucosa orofarngea. En los casos crnicos se observan
placas verrucosas vegetantes semejantes a la esporotricosis cutnea fija o tuberculosis
verrucosa.
Otro rgano afectado en orden de frecuencia son los huesos. El Blastomyses
dermatitidis tiene una gran tendencia a diseminarse al tejido seo, se afectan con ms
frecuencia los huesos largos y cortos, con una marcada predileccin hacia las vrtebras
y costillas. El compromiso seo se caracteriza por periostitis, osteofibrosis y osteolisis,
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con zonas lticas irregulares y se manifiestan en la piel como fstulas que drenan
abundante exudado y simulan una ostemielitis bacteriana. Las lesiones se evidencian
por el dolor a nivel seo y se comprueba con la radiografa sea de la parte afectada.
La blastomicosis norteamericana puede afectar casi todos los rganos, sitios comunes
de diseminacin son la prstata, genitourinario, las meninges y el cerebro y las
suprarrenales. En ocasiones los ojos, laringe, trquea y odo.
3.7. DIAGNSTICO
El diagnstico de blastomicosis norteamericana se basa en que el mdico tenga un alto
ndice de sospecha, sobre todo en reas endmicas, de ello depender el tipo de prueba a
solicitar para el estudio del paciente. El diagnstico definitivo se realiza mediante la
demostracin del hongo del material recolectado para estudio.
Los exmenes de laboratorio incluyen:
Examen directo
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Los hongos pueden detectarse en preparaciones de KOH al 10% o en solucin de lugol.

El material recolectado (expectoracin, lavado bronquial, pus, escamas o fragmento de
piel, segn la variedad clnica de la enfermedad) se coloca entre un porta y cubreobjetos
con KOH. Al microscopio se observan clulas levaduriformes, esfricas, refrigentes, de
pared gruesa y nonogemantes que miden de 8 15 m de dimetro. La caracterstica de
esta estructura radica en que la clula hija es prcticamente del mismo tamao que la
madre, y las divide un tabique de base gruesa y ancha.
Cultivo
Cuando se siembra la muestra en medios ordinarios de Sabouraud y micosel agar
incubados a 28C crecen como un hongo micelial (fase filamentosa), desarrollndose
colonias entre 2 a 4 semanas, vellosas, ligeramente hmedas, de color blanco, y cuando
envejecen toman un pigmento caf-pardo. Al microscopio se observa abundante micelio
macrosifonado y tabicado. En los medios enriquecidos de gelosa sangre y gelosa
chocolate incubados a 37C se obtiene colonias levaduriformes en 1 a 2 semanas,
caracterizadas por ser de aspecto cremoso, limitadas, plegadas, de color blanco
amarillento. Al microscopio se observan clulas monogemantes de paredes gruesas,
refrigentes, miden de 8 15 m, tienen una base rgida que las separa, y son casi del
mismo tamao la clula madre y la clula hija.
Biopsia
Es de utilidad para los casos cutneos de blastomicosis norteamericana. Los hongos se
observan con tinciones rutinarias de H&E, pero resaltan ms con la coloracin PAS o
Grocott. La imagen histolgica de una lesin cutnea muestra una hiperplasia epidermal
pseudocarcinomatosa, con acantosis moderada; en la dermis se observan granulomas y
microabscesos compuestos por clulas gigantes multinucleadas, clulas epiteliodes,
neutrfilos, linfocitos y clulas esfricas de levaduras gemantes, con paredes gruesas
refractarias de 7 a 15 m, que se encuentra en el centro de los abscesos.
Pruebas inmunolgicas
El empleo del antgeno intradrmico blastomicina es til solo en el 30 40% de los
casos; adems se ha reportado algunos cruces inmunolgicos.
Serologa
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Es til para el diagnstico y pronstico de la enfermedad cuando se correlaciona con los

datos clnicos y micolgicos. Las pruebas ms utilizadas son fijacin del complemento e
inmunodifusin en gel y ELISA Tambin pueden utilizarse tcnicas de biologa
molecular, sobre todo en tejidos de los pacientes. Las pruebas de amplificacin del
ADN que usan PCR son sensibles y especficas.
Rayos x, tomografa y resonancia magntica
Son de utilidad para los casos pulmonares y seos.
3.8. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La blastomicosis pulmonar debe diferenciarse de la tuberculosis, coccidioidomicosis,
histoplasmosis, paracoccidioidomicosis y carcinomas broncgenos. La blastomicosis
norteamericana cutnea debe diferenciarse de la esporotricosis, tuberculosis cutnea,
coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis, cromomicosis, lupus vulgar, pioderma
gangrenoso, sfilis terciaria y epiteliomas. La blastomicosis norteamericana diseminada
debe diferenciarse de la histoplasmosis, coccidioidomicosis y tuberculosis. Loa
blastomicosis sea debe diferenciarse de la ostemielitis, coccidioidomicosis,
tuberculosis y esporotricosis osteo-articular.
3.9. TRATAMIENTO
La eleccin del tratamiento, as como la dosis y su forma de administracin, dependen
de las manifestaciones clnicas del paciente. Los frmacos antimicticos que se utilizan
en el tratamiento de la blastomicosis son: El itraconazol a la dosis de 200 a 400 mg por
da va oral es el tratamiento de eleccin para todas las formas clnicas de blastomicosis
menos graves que no comprometen la vida. Habitualmente el tratamiento se administra
por lo menos durante 6 meses2,4. El ketoconazol va oral a la dosis de 400 a 800 mg por
da, es una alternativa eficaz en algunos pacientes, pero tiene efectos secundarios
indeseables 2,3. El ketoconazol e itraconazol por va oral se puede emplear asociados a
la anfotericina B, o bien en los casos cutneos puros 1 . El fluconazol va oral a la dosis
de 400 a 800 mg diarios ha demostrado su efectividad. El tiempo de tratamiento debe
ser hasta conseguir la cura clnica de la enfermedad, y para evitar las recidivas es
necesario dejar un margen de seguridad de 1 a 2 aos con los azoles sistmicos1 . La
anfotericina B es la terapia de eleccin en los casos de enfermedad diseminada, grave o
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progresiva o en casos de dificultad para recibir medicacin por va oral. La amfotericina

B se presenta en dos formas: convencional y liposomada. La anfotericina B liposomal
se administa via intravenosa, la dosis es de 3.0 5.0 mg/kg/da. La anfoteriticna B
convencional se utiliza a la dosis de 0.5 1 mg/kg/da IV. Los efectos adversos
incluyen nefrotoxicidad 1,3,4. Estudios in vitro han demostrado actividad de
voriconazol, posaconazol y caspofungina frente a la blastomyces dermatititis. El
voriconazol, un triazol de segunda generacin, derivado del fluconazol, est disponible
para administracin oral e intravenosa. La dosis es de 6 mg/kg/da cada 12 horas por un
da, luego la de mantenimiento 3 4 mg/kg/da; la dosis va oral es de 200 mg cada 12
horas. El voriconazol tiene una concentracin del 50% en el lquido cefalorraquideo 1922. El posaconazol, otro de los triazoles de segunda generacin, es similar en estructura
al itraconzol, con buena actividad frente al blastomyces dermatititdis. Se usa por va
oral de 200-400 mg/da en dos tomas y 800 mg/ da una vez al da 19,20. La
Gaspofungina es una equinocandina con actividad fungicida frente al blastomyces
dernatitidis; se utiliza por va intravenosa y se recomienda el primer da dosis de carga
de 70 mg, seguida de mantenimiento de 50 mg/da si el paciente pesa menos de 80 kilos
y 70 mg en los que pesan ms. La perfusin se realiza en 60 minutos y en diluyente que
no contenga glucosa La micafungina, aprobada para uso en humanos, en estudios in
vitro demuestra actividad contra hongos dimorfos (Blastomyces dermatitidis) en
especial frente a sus formas miceliales. Existe la formulacin endovenosa de 75 mg. En
los ensayos clnicos se ha probado dosis hasta de 200 mg al da con excelente tolerancia
y seguridad.
3.10. PRONOSTICO|
Los pacientes con lesiones menores de la piel e infecciones pulmonares relativamente
leves en general se recuperan completamente. Si la infeccin no es tratada puede llegar
a ser lo suficientemente graves como para causar la muerte. La mortalidad en los casos
tratados de blastomicosis norteamericana es de: r 0 2 % entre los pacientes
inmunocompetentes r 29% en pacientes inmunocomprometidos r 40% en el subgrupo de
pacientes con SIDA r 68% en pacientes que presentan sndrome de distres respiratorio
agudo .
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3.11. PREVENCION
La blastomicosis es una enfermedad fngica que se encuentra en los seres humanos,

perros y otros mamferos, ocasionalmente gatos. Es causada por los Blastomyces
dermatitidis organismo fngico. La blastomicosis es una enfermedad poco comn que
infecta slo alrededor de 4 de cada 100.000 personas. La blastomicosis se distribuye a
nivel internacional; casos a veces se registraron en frica. Es por lo menos seis veces
ms comn en hombres que en mujeres y tiende a infectar con mayor frecuencia los
nios y los individuos en el grupo de edad de 30-50 aos de edad. La infeccin se
observa en 1-2 de cada 100.000 personas en reas donde el hongo se presenta con
mayor frecuencia. La enfermedad generalmente afecta a personas con sistemas inmunes
debilitados, como aquellas con VIH o los receptores de trasplantes de rganos.
Los hombres son ms propensos a ser afectados que las mujeres. Infeccin pulmonar no
produzca sntomas, pero cuando la infeccin se disemina, lesiones de la piel o lesiones
seas puede aparecer y la vejiga, el rin, la prstata y los testculos puede ser afectada.
Los sntomas de blastomicosis incluyen tos (puede producir un moco marrn o
sanguinolento), dificultad para respirar, sudoracin, fiebre, fatiga, malestar general,
inquietud o sensacin de enfermedad (malestar),PERDIDA DE PESO involuntaria,
rigidez en las articulaciones y dolor en las articulaciones, rigidez muscular y dolor,
erupcin cutnea, lesiones en la piel y dolor en el pecho. La blastomicosis se desarrolla
cuando las esporas de los B. dermatitidis se respiran y establecer una infeccin primaria
en el pulmn. El tratamiento con el medicamento ketoconazol fungicida (Nizoral)
tomados por va oral es eficaz en aproximadamente el 75% de los pacientes. La
anfotericina B (Fungizone) administrado por va intravenosa tambin es muy eficaz,
pero tiene efectos secundarios ms txicos que el ketoconazol. El itraconazol es el ms
nuevo frmaco utilizado para tratar la blastomicosis. Se administra por va oral dos
veces al da al principio, luego una vez al da durante 60-90 das. La anfotericina B es
considerablemente ms txico, y por lo general se reserva para pacientes crticamente
enfermos y las personas con enfermedades del sistema nervioso central. Algunas hierbas
antifngicos, como el ajo (Allium sativum), pueden ser consumidos en dosis
relativamente grandes y por un perodo prolongado de tiempo con el fin de aumentar la
eficacia.
Pgina 56
CONCLUSIONES
Nos parece de vital importancia identificar los mecanismos de transmisin del

Cryptococcus para poder tomar medidas de prevencin.
Hay que saber los tipos de Crytococcus para poder as realizar lo necesario para
prevenir su propagacin y el dao de estos.
Entre los patgenos oportunistas causantes de infecciones graves, Cryptococcus

neoformans es uno de los agentes ms importantes.
Las manifestaciones ms severas de la micosis y su frecuencia estn asociadas a

una seria deficiencia inmunitaria local o sistmica del paciente. Por
consiguiente, la criptococosis es ms frecuente en personas con enfermedades
como SIDA, Hodgkin, leucemia, linfosarcoma, diabetes mellitus y en pacientes
con terapias prolongadas con esteroides.
Debido a la coincidencia de otras lesiones cutneas en el curso de estas

patologas, en estos pacientes se recomienda realizar una historia clnica
exhaustiva y pruebas complementarias de imagen, acompaadas de un estudio
histopatolgico y cultivo. Se deben realizar estudios diagnsticos diferenciales
tanto para identificar las diversas especies de Criptocococis (C. gatti: C cutnea
primaria; C neoformans: C cutnea secundaria), como de otros organismos y/o
otros cuadros clnicos como Molluscum contagiosum, herpes simple, rinofima,
sarcoma de Kaposi y celulitis bacteriana.
La coccidioidomicosis por s sola no es suficiente; es de vital importancia

conocer qu pruebas se realizan en nuestro laboratorio, y qu experiencia tiene
al respecto, pues una prueba positiva no siempre indica que exista la enfermedad
y una negativa no descarta que la haya. La especie coccidioides prevalente en
nuestro pas, el aislamiento del hongo a partir de suelos de regin endmica o
habitad similares, el papel de la fauna y flora dentro del ecosistema del hongo y
su asociacin con enfermedad, as como la prevalencia de infeccin por
coccidioides spp en las diferentes especies animales, la participacin de los
animales domesticos en la propagacin de la enfermead, el conocimiento y
aplicacin de recuersos diagnoticos vigentes, programas de actualizcion y otros
aspectos desconocidos, son motivo de estudio de investigacin adicionales que
complementaran a los de prevalencia de infeccin humana.
Pgina 57
Las dos especies ms importantes de Coccidioides son immitans y posadassi.
En conclusin, las manifestaciones cutneas indirectas o reactivas ms

importantes son: eritema nudoso, eritema polimorfo, exantema agudo,
adenopatias y, en menor proporcin, sndrome de Sweet y ulceras en boca
asociadas a eritema nudoso.
El diagnstico se basa principalmente en identificacin y aislamiento de las

formas saprobias o parsitas del hongo, mediante cultivo y sondas genticas o la
identificacin microscpica del hongo en cualquiera de sus dos fases en tejidos o
fluidos.
El diagnstico de coccidioidomicosis se da cuando se tenga un alto ndice de

sospecha, sobre todo en reas endmicas, reas vulnerables y/o factores de
riesgos conocidos; de ello depender el tipo de prueba a solicitar para el estudio
del paciente. El diagnstico definitivo se realiza mediante la demostracin del
hongo de muestras de fluidos o tejidos.
La blastomicosis se observa con mayor asiduidad en el sexo masculino, en una

proporcin de 4:1, en relacin con las mujeres; se ha reportado en todas las
edades, siendo ms frecuente entre los 20 y 60 aos.
El hongo existe en la naturaleza. La mayora de los lugares donde se ha visto la

blastomicosis son reas de climas templados hmedos, con suelos ricos y cidos,
relacionado de alguna manera con la madera en descomposicin, y se encuentra
en las cercanas de los ros o lagos o en las zonas sujetas a inundaciones
peridicas
Los exmenes empleados en el diagnstico de blastomicosis tiene una utilidad

respectiva siendo algunos preferencia por profesionales de la salud por ejemplo
en la blastomicosis respiratoria se recomiendan el uso de exmenes citolgicos
para una ms rpida confirmacin de esa patologa.
Los cultivos y los exmenes citolgicos de muestras respiratorias proveen

diagnsticos ms rpidos, a pesar de que constituyen tcnicas actualmente
subempleadas. Se recomienda su uso de rutina en reas endmicas.
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ANEXOS
Pgina 61
Meningoencefalite causada por Cryptococcus gattii em um paciente HIV-negativo

procedente de los Andes Peruanos
Ericson L. GutierrezI; Willi ValquiI,IV; Luis VilchezIV; Lourdes EvangelistaIII;

Sarita CrispinIII; Mercedes TelloI; Marcos avincopaII; Vilma BjarII; Jos
GonzlesIII; Alex G. Ortega-LoayzaV
I
Institute of Clinical Research, National University of San Marcos, Lima, Peru

Institute of Tropical Medicine, National University of San Marcos, Lima, Peru
III
School of Medicine, National University of San Marcos, Lima, Per
IV
Department of Medicine, Dos de Mayo National Hospital, Lima, Peru
V
Department of Internal Medicine, Virginia Commonwealth University, Richmond,
VA, USA
II
RESUMEN
Presentamos un caso de un paciente inmunocompetente peruana de los Andes con una
historia de un mes de meningoencefalitis . gattii Cryptococcus se identific a partir de
un cultivo de lquido cefalorraqudeo a travs de la asimilacin de D- prolina y Dtriptfano como fuente de nitrgeno nica . Inicialmente , el paciente recibi
tratamiento antifngico por va intravenosa con anfotericina B. El paciente fue dado de
alta 29 das despus de la hospitalizacin y continu con el tratamiento con fluconazol
oral durante diez semanas . Durante este perodo , el paciente mostr una mejora clnica
con ligera del lado derecho debilidad residual . A travs de este informe del caso ,
confirmamos la existencia de este microorganismo como un agente infeccioso en Per .
Palabras-clave: Cryptococcus gattii . Meningoencefalitis .
INTRODUCCIN
Cryptococcus neoformans se subdivide en tres variedades y cinco serotipos:
Cryptococcus grubii (serotipo A), Cryptococcus neoformans (serotipos D y AD) y
Cryptococcus gattii (serotipos B y C) 1. C. gattii (serotipos B y C) se encuentra
principalmente en los climas tropicales y subtropicales, que afecta predominantemente
individuos inmunocompetentes, y est aislado de una variedad de fuentes1 ambiental.
Meningoencefalitis causada por C. gattii en individuos VIH seronegativos
aparentemente inmunocompetentes se produce a lo largo de las latitudes tropicales, y
particularmente en partes del sudeste de Asia y Australia1.
En Per, se sabe que C. gattii produce la infeccin en los seres humanos, y esto ha sido
reportado anteriormente en la literatura. Sin embargo, ninguno de estos pacientes eran
Pgina 62
de tierras de gran altitud. Se presenta un informe sobre la meningoencefalitis por C.

gattii en un paciente con VIH-negativos que era de los Andes.
REPORTE DE UN CASO
A 54 aos de edad, de sexo masculino de Lircay, una zona rural ubicada en 3,372m
sobre el nivel del mar (latitud 12 58 '55,3 ", longitud 74 43' 5.9"), cerca de
Huancavelica, Per, comenz a quejarse de dolor de cabeza leve a moderada, hiporexia
e irritabilidad un mes antes del ingreso. Adems, tena un dficit de fuerza en las
extremidades inferiores, lo que deteriora su modo de andar, junto con alucinaciones e
incoherente conversacin sostenida. Diez aos antes, hizo un viaje a la selva peruana
(Satipo), donde trabaj durante tres meses como un registrador. l no tiene ningn
antecedente mdico significativo y dijo que no haba estado usando alcohol o
medicamentos. Actualmente era un agricultor, patatas y otros tubrculos en crecimiento,
y se utiliza para elevar las gallinas y cerdos de guinea. En el examen fsico, que estaba
desorientado y fue positivo para hemiparesia derecha, signo de Babinski, rigidez de
nuca, signo de brudzinski y el signo de Kernig, con resultados normales de fondo de
ojo. La puntuacin en la escala de Glasgow fue 14/15 (motor 6, 4 y verbal ojos 4).
pruebas hematolgicas y metablicas fueron normales, excepto por los bajos niveles de
linfocitos: recuento de glbulos blancos (CMI) de 9,5 x 109 / l (10% de linfocitos). El
ensayo de inmunoabsorcin ligado a enzimas (ELISA) para el VIH y la serie de la
tuberculosis en el esputo, heces y orina fueron negativos. Una tomografa
computarizada del cerebro mostr edema cerebral difuso, cavidades asimtricas y una
lesin nodular hyperdense en el lado izquierdo del rea frontal, que no mejoran con
contraste (Figuras 1A y B). El lquido cefalorraqudeo (LCR) mostr un gran nmero de
cryptococci mediante la tincin con tinta china, con CMI de 240 clulas / mm3
(linfocitos: 90% polimorfos 10%), el nivel de protena de 164 mg / dl, prueba de Pandy
positiva, la glucosa de 12 mg / dl y negativo para la adenosina desaminasa (ADA).
Gram y Ziehl-Nielsen manchas en LCR fueron negativos. El cultivo en agar de
Sabouraud mostr Cryptococcus, y la presencia de C. neoformans se confirm a travs
de un test de la ureasa positiva y auxanograms para azcares. El D-prolina y la prueba
de asimilacin D-triptfano con incubacin a 25 C y las lecturas a las 48 y 72 horas se
consider positiva porque de crecimiento abundante alrededor del disco impregnado con
D-prolina (Himedia, Mumbai, India) y D-triptfano (Difco, Detroit , MI, EE.UU.) en
agar-base de carbono. C. gattii se identific a travs de su capacidad para utilizar estos
cidos D-aminocidos como la nica fuente de nitrgeno. En la literatura en todo el
mundo, se ha demostrado que la D-prolina y el crecimiento en un medio azul Lcanavanina glicina bromotimol tener eficacia similar en relacin con el aislamiento de
C. Gatti3.
TRATAMIENTO
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El tratamiento con anfotericina-B a 0,7 mg / kg se inici. Despus de tres das de la

administracin del frmaco, el paciente desarroll episodios de hipopotasemia, que
consta de alrededor de 2 mmol / l. se inici la administracin de lquidos hiperpotasemia
y la dieta. Los niveles de potasio se normaliz despus de siete das de uso de la droga.
Ms tarde, despus de 11 das de tratamiento, se alcanz una dosis acumulativa de 535
mg de anfotericina-B y el paciente se cambi a 450 mg de fluconazol oral diaria, debido
a efectos secundarios.
Una puncin lumbar de control se realiz a los 19 das del tratamiento, y la tincin con
tinta china en esta era positivo para C. neoformans, pero el cultivo fue negativo. El CMI
fue 80cells / mm3 (monocitos: 90%, polimorfos 10%); el nivel de protena fue 52 mg /
dl; la prueba de Pandy fue negativo; el nivel de glucosa fue 38 mg / dl y la prueba de
ADA fue negativo.
El paciente fue dado de alta 29 das despus de la hospitalizacin, y continu con el
tratamiento con fluconazol oral (450 mg / da) durante diez semanas. Durante este
perodo, el paciente mostr una mejora clnica con ligera del lado derecho debilidad
residual. Posteriormente, la dosis de fluconazol oral se redujo a 150 mg / da y el
paciente volvi a su ciudad natal.
DISCUSIN
C. Gatti tiene una predileccin por la invasin del sistema nervioso central ( SNC) y
causa la enfermedad principalmente en hosts1 inmunocompetentes . La ruta de entrada
para Cryptococcus es principalmente a travs de la inhalacin de las esporas infecciosas
desde el medio ambiente. La infeccin pulmonar inicial es generalmente asintomtica ,
aunque neumona autolimitada resolver lo largo de varias semanas a meses en ausencia
de tratamiento puede ser seen1 . Se extiende hacia el sistema nervioso central se
produce a travs de la diseminacin hematgena , y la resistencia a la infeccin depende
principalmente de immunity4 mediada por clulas. Los estudios en ratones indican que
Cryptococcus neoformans cruza la barrera sangre- cerebro a travs de la migracin
transcelular a travs de las clulas endoteliales del cerebro y luego prolifera en el
espacio subaracnoideo , lo que resulta en la opacificacin leptomenngeo con un
appearance4 gelatinosa.
Los pacientes pueden presentar aguda, subaguda o meningitis crnica, o
meningoencefalitis. Estos signos y sntomas generalmente se presentan durante varias
semanas e incluyen dolor de cabeza, fiebre, neuropata craneal, alteracin de la
conciencia, letargo, prdida de memoria, signos de irritacin menngea , y coma6 . C.
gattii tiene una predileccin por causar enfermedad en el parnquima cerebral en lugar
de en las meninges, lo que resulta en ms evidencia de criptococoma cerebral o
hidrocefalia. Aunque estas lesiones se observan principalmente en los hemisferios
cerebrales, tambin se han reportado en el cerebelo y la mdula cord7.
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La Infectious Diseases Society of America ha propuesto que el tratamiento debe

consistir en la anfotericina B , 0,7 mg / kg / da , ms flucitosina , 100 mg / kg / da ,
durante 2 semanas , y luego fluconazol , 400-800 mg / da , durante al menos 10
semanas . La combinacin de anfotericina y flucitosina es conocido por ser el rgimen
de fungicida ms rpida durante las dos primeras semanas del tratamiento1 .
Nuestro paciente recibi anfotericina solo durante 11 das . Despus de eso , l se
cambi a fluconazol oral durante 10 semanas . No tenamos la combinacin de
anfotericina / flucitosina disponible, pero se observ que la respuesta clnica fue buena y
que el cultivo de LCR era estril despus de 19 das de tratamiento .
En Per, no solo ha habido un informe retrospectivo anterior sobre el aislamiento C.
gattii Esto fue en dos pacientes2 inmunocompetentes que provenan de zonas con un
clima clido y altitud inferior a 2.400 m sobre el nivel del mar, ubicado en la costa y en
el bosque nuboso. El primer paciente tena un tumor en la pierna sin ningn tipo de
condicin neurolgica, y no mostr mejora con anfotericina B. El segundo paciente
present meningoencefalitis crnica con secuelas neurolgicas debido a la hidrocefalia
despus del tratamiento con anfotericina B.
Nuestro paciente provena de una zona donde el clima es templado y seco, con una
temperatura media entre 11C y 17C. Esta ubicacin es 3,372m sobre el nivel del mar.
Existen flora y fauna nativa en esta zona, pero slo se encuentran fuera de las aldeas
rurales. Por lo tanto, sera difcil concluir que el paciente podra haber adquirido la
infeccin de ciertas plantas nativas que pueden ser reservorios de C. Gatti.
Reforestacin con Eucalyptus camaldulensis y E. tereticornis se intent en esta rea,
pero no tuvo xito debido al clima andino. Estas dos especies de Eucalyptus parecen ser
el principal reservorio para el organismo. Sin embargo, como se ha descrito
anteriormente, la infeccin adquirida se diagnostica en una zona sin rboles de
eucalipto, lo que indica que pueden existir otras fuentes ambientales. Actualmente, se
han reportado 32 especies de rboles que pertenecen a diversos gneros y familias de
albergar una o ms varieties8 Cryptococcus.
En Canad, los estudios de investigacin han demostrado que C. Gatti habita en zonas
de baja altitud (menos de 770m sobre el nivel del mar, ya una altura media de unos 100
metros), en lugares donde la temperatura media es ms alta que la temperatura en land9
adyacente.
No hemos encontrado otros estudios que describen C. Gatti en zonas de gran altitud.
Existe la posibilidad de que el paciente podra haber adquirido la infeccin en el lugar
donde proceda de un principio. Otra posibilidad es que el paciente podra haber
adquirido la infeccin por Cryptococcus mientras trabajaba en la selva peruana. La
infeccin fue probablemente latente en su sistema pulmonar y luego se extendi por va
hematgena al SNC. Por desgracia, no realizar pruebas para descartar enfermedades
inmunodeficientes tales como el cncer o idioptica lymphocytopenia10 T CD4, que
podra estar asociado con este tipo de infeccin.
Pgina 65
En conclusin, la existencia de este microorganismo como un agente infeccioso ha sido

confirmada en nuestro pas. Este es el primer paciente de los Andes. La posibilidad de
que el paciente adquiri la infeccin en otro lugar cuando trabaj como registrador en la
selva diez aos antes no poda descartarse, pero esto sera muy poco probable. En Per,
la fuente de infeccin an no ha sido determinada, debido a la extensa biodiversidad y
un pequeo nmero de estudios. Es importante tener en cuenta la probabilidad de que
esta infeccin se puede producir no slo entre los pacientes procedentes de regiones
tropicales y subtropicales, pero tambin entre los pacientes procedentes de regiones
montaosas.
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Revista mdica Risaralda vol.19 no.2 Pereira July/Dec. 2013
Criptococosis
Mercedes Tello,1 Ericson Gutirrez,2,3 Vilma Bjar,4 Carlos Galarza,5 Willy
Ramos,5 Alex G Ortega-Loayza.6*
1
Facultad de Ciencias Biologicas, Universidad Nacional Mayor de San Marcos

(UNMSM), Lima, Peru.
2
Unidad de Analisis y Generacion de Evidencias en Salud Publica, Instituto Nacional

de Salud, Lima, Peru.
3
Facultad de Medicina, Universidad de San Martin de Porres, Lima, Per.
Laboratorio de Micologia. Instituto de Medicina Tropical Daniel Alcides Carrion,

Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM), Lima, Peru.
5
Instituto de Investigaciones Clnicas, Universidad Nacional Mayor de San Marcos

(UNMSM), Lima, Peru.
6
Virginia Commonwealth University, Richmond, Virginia, Estados Unidos de America.
Resumen
principalmente por el complejo Cryptococcus neoformans/Cryptococcus gattii (C.
neoformans/C. gattii), ambos se encuentran ampliamente distribuidos en la naturaleza.
C. neoformans afecta principalmente a personas inmunocomprometidas y C. gattii a
pacientes inmunocompetentes expuestos a al nicho ecolgico del hongo. Por lo general
la puerta de entrada es por va respiratoria y posteriormente se disemina a otras regiones
del cuerpo, principalmente el sistema nervioso central. El diagnstico se realiza por
observacin directa del hongo, estudios histopatolgicos, aislamiento en cultivos y la
presencia de antgeno capsular. Las manifestaciones cutneas pueden ser por
inoculacin primaria a la piel, denominada criptococosis cutnea primaria o por
diseminacin hematgena como parte de una enfermedad sistmica, lo que se denomina
criptococosis cutnea secundaria. Las principales diferencias son que en la primera
existe un antecedente traumtico previo, menor porcentaje de pacientes
inmunodeprimidos y lesiones nicas o confinadas a las manos o reas descubiertas.
Aunque la incidencia de criptococosis ha disminuido con el tratamiento antirretroviral
de gran actividad, aun es prevalente en regiones donde no se accede a este tratamiento,
as mismo las manifestaciones cutneas son difciles de reconocer por lo que es
importante que el mdico considere este diagnstico en pacientes con el virus de
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inmunodeficiencia humana o pacientes que antecedente traumtico expuestos a la

ecologa del hongo como heces de palomas, tierra o madera en descomposicin.
Palabras clave: Criptococosis; Cryptococcus gattii; Cryptococcus neoformans.
Cryptococcosis
Introduccin
La criptococosis es una infeccin mictica de distribucin mundial causada
principalmente por el complejo Cryptococcus neoformans/C. gattii, se produce
mayormente en pacientes inmunocomprometidos [1]. En la actualidad su incidencia ha
disminuido por el tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), sin embargo
esta an es alta en regiones sin acceso a TARGA [2]. Las caractersticas clnicas
tambin han variado por este tratamiento aprecindose otras manifestaciones como el
sndrome de reconstitucin inmune en pacientes con infeccin por el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH) y el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
(SIDA) [3].
El gnero Cryptococcus incluye alrededor de 100 especies, de las cuales slo el
complejo Cryptococcus neoformans/C. gattii son consideradas patgenos para los
humanos [4], aunque existen referencias en la literatura de otras especies que causan
enfermedad espordicamente (C. albidus, C. laurentii, C. uniguttulatus, C. humicola, C.
curvatus, C. luteolus) [5]. C. neoformans est dividido en tres variedades: C.
neoformans var. grubii (Serotipo A), C. neoformans var. neoformans (serotipo D), e
hibridos de ambas variedades (serotipo AD) [6].
C. gattii tiene los serotipos B y C adems hibridos de C. gattii X C. neoformans var.
neoformans (serotipo BD) y de C. gattii X C. neoformans var. grubii (Serotipo AB) han
sido recientemente descritos [6].
El complejo Cryptococcus neoformans/C. gattii puede afectar cualquier regin
anatmica, pero tienen predileccin por el Sistema Nervioso Central (SNC). La
infeccin cutnea puede ser primaria por inculcacin directa del hongo en la piel o
secundaria por diseminacin hematgena desde otras regiones anatmicas. Las
manifestaciones cutneas son muy variadas y existen algunas caractersticas para
diferenciar la forma primaria de la secundaria, las cuales se exponen posteriormente. La
presente revisin se realiz con el objetivo de sintetizar la informacin actual sobre la
epidemiologa, microbiologa y manifestaciones clnicas de la criptococosis, con nfasis
en las manifestaciones cutneas.
Etiologa
Existen dos estados perfectos o telemrficos (estados de reproduccin sexual) los cuales
son Fillobasidiella neoformans var neoformans que se deriva de Cryptococcus
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neoformans y Fillobasidiella neoformans var bacillispora que se deriva de Cryptococcus

gattii [7]. El hongo se comporta como heterotlico, encontrndonse dos tipos de
aislamientos en la naturaleza la variedad a y la a; ms del 95% de los aislamientos
clnicos corresponden a la variedad a [8].
En su fase anamorfa los Cryptococcus son levaduras redondas u ovales (4-6 |im),
rodeadas de una cpsula polisacrida de tamao variable (Figura 1). Los aislamientos de
fuentes ambientales, son por lo general pequeos [4 |rm) con cpsula prcticamente
inaparente mientras que en los de origen clnico sucede lo contrario (> 30 |rm) [9].
Basado en las diferencias antignicas de la capsula se identificaron cinco serotipos: A,
B, C, D y AD [9]. Entre los factores de patogenecidad de Cryptococcus se encuentra la
cpsula, la capacidad de adherencia y las protenas con actividad enzimtica como las
proteinasas, las fosfolipasas las fenoxilasas y las ureasas [10].
Epidemiologa
C. neoformans var. grubii es un hongo de distribucin universal, que se asla con
facilidad del medio ambiente, principalmente del suelo contaminado con excrementos
secos de palomas y otras aves [11]. C. neoformans var. neoformans es principalmente
encontrado en Europa y causa enfermedad con menor frecuencia. Ambas variedades
afectan principalmente a pacientes inmunocomprometidos [11]. C. gattii es encontrado
principalmente en climas tropicales y subtropicales, sin embargo un brote de C. gattii en
Amrica del Norte indica un cambio drstico en la adaptacin de este microorganismo a
otros ambientes [12]. C. gattii se ha aislado de una gran variedad de fuentes naturales, se
le ha asociado a Eucaliptos de la variedad Eucalyptus camaldulensis y Eucalyptus
tereticornis, pero en la actualidad se ha demostrado que ms de 32 especies de rboles
de diversos gneros y familias pueden albergar a una o ms variedades del complejo C.
neoformans/ C. gattii. C. gattii afecta principalmente a pacientes inmunocompetentes
[13].
La incidencia de la criptococosis aument con el inicio del sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en la dcada de 1980. Tras el advenimiento de la
terapia antirretroviral altamente efectiva (TARGA) desde mediados de 1990, su
frecuencia comenz a disminuir en los pases desarrollados. De esta manera un estudio
realizado en EEUU (Atlanta, Georgia, y Houston, Texas) demuestra que la incidencia
de criptococosis disminuy de 2,4 - 6,6 % (1992-1993) a 0,2-0,7% (2000) [14], as
mismo otro estudio realizado en Francia demuestra una disminucin del 46% en la
incidencia de criptococosis [15].
Sin embargo en pases sin acceso a TARGA la incidencia de criptococosis es aun alta
[2]. As mismo, se reporta que hasta el 6 % de las personas con deterioro de la funcin
de la inmunidad celular debido a otras causas (como neoplasias, lupus eritematoso
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sistmico, trasplante de rgano slido o mdula sea, diabetes, sarcoidosis, tratamiento

con corticoides u otra medicacin inmunosupresora) se encuentran en riesgo de
presentar criptococosis [16]. Se estima que actualmente a nivel mundial se presentan
ms de 1.000.000 de casos anuales de neurocriptococosis con un total de 625.000
fallecidos, la mayora de los casos provienen de frica Subsahariana.
En los ltimos aos la criptococosis ha recobrado importancia sobre todo por los
recientes brotes de C. gattii en Vancouver, Canad los cuales ocurrieron en pacientes
inmunocompetentes [13]. Tambin se han reportado casos de esta cepa en lugares
alejados como Puget Sound, Washington [17] e incluso en turistas Europeos que
regresaban de Vancouver, dos de ellos despus de un largo tiempo desde su retorno
[18]. En estos brotes hubo una gran cantidad de afectados por lo que las autoridades de
salud declararon esta enfermedad como de notificacin obligatoria [19].
Estudios genticos demuestran que los brotes ocurridos la costa occidental Canad y
EE.UU. fueron producidos principalmente por el genotipo AFLP5/VGII, a su vez estos
aislamientos presentan tres linajes clonales distintos que han sido designados como
VGIIa (mayor), VGIIb (menor) y VGIIc (emergente) [20].
Estos genotipos ocasionan mayor letalidad en los animales de experimentacin, a su
vez, muestran valores de concentracin inhibitoria mnima ms elevados frente a
diversos antifngicos. Desde finales de 1990 hasta la actualidad cerca de 300 personas
han sido afectadas las cuales presentan por lo general cuadros clnicos ms trpidos con
pobre respuesta al tratamiento [20].
Fisiopatologa
El hongo ingresa al organismo principalmente por la inhalacin de esporas, la infeccin
pulmonar es usualmente asintomtica o puede resultar en una neumona autolimitada
que se puede resolver en algunas semanas o meses an en ausencia de tratamiento [21].
Posteriormente se puede diseminar por va hematgena al sistema nervioso central,
hueso, prstata y la piel. La meningitis o las lesiones focales cerebrales constituyen el
cuadro clnico ms tpico. La respuesta del organismo ante la infeccin depende
principalmente de la inmunidad celular [22]. A continuacin se describen las principales
manifestaciones clnicas de la criptococosis.
Caractersticas clnicas
Pulmonar
El tracto respiratorio es la puerta de entrada ms comn y las manifestaciones
pulmonares abarcan un amplio espectro que va desde hallazgos radiolgicos
asintomticos hasta trastornos respiratorios agudos. Pueden presentarse como ndulos,
infiltrados lobares, intersticiales, patrn miliar, masas endobronquiales y cavitaciones.
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La forma localizada pulmonar puede afectar a personas normales o inmunosuprimidas

siendo poco frecuente en las primeras [23].
Sistema nervioso central
Estudios en ratones demuestran que Cryptococcus neoformans cruza la barrera
hematoenceflica por migracin transcelular a travs del endotelio cerebral y
posteriormente prolifera en el espacio subaracnoideo [24]. Los pacientes pueden
presentar meningitis o meningoencefalitis, que se pueden presentar de manera aguda,
subaguda o crnica [25].
En pacientes inmunodeprimidos la respuesta inflamatoria menngea es escasa, por lo
que las formas de presentacin son menos sintomticas que en pacientes
inmunocompetentes. Por esta razn frente a un paciente VIH positivo con fiebre, sin
foco clnico o escazas manifestaciones clnicas, uno de los planteaminentos diagnsticos
es la meningoencefalitis por C. neoformans. En estos pacientes el lquido cfalo
raqudeo (LCR) presenta alteraciones inespecficas y la presin de apertura est elevada
con frecuencia [26]
En caso de los pacientes inmunocompetentes la presentacin clnica es severa, ellos se
ven afectados principalmente por C. gattii. Estas manifestaciones se deben a la reaccin
inflamatoria producida por los pacientes inmunocompetentes, es habitual la presencia de
lesiones
granulomatosas denominados criptococomas, las cuales se localizan principalmente a
nivel de hemisferios cerebrales, aunque tambin pueden ser vistos en cerebelo o la
medula espinal con menor frecuencia [27]. Estos pacientes tienen usualmente presin
intracraneal elevada, signos de focalizacin, y una mala respuesta a la terapia
antifngica, adems el tiempo de presentacin de la enfermedad es mucho ms largo
[28].
Piel
La criptococosis cutnea puede ser primaria o secundaria, la criptococosis cutnea
primaria (CCP) ha sido definida en la literatura como la identificacin del Cryptococcus
en la biopsia o el cultivo de la piel en ausencia de enfermedad diseminada [29]. La
criptococosis cutnea secundaria (CCS) se presenta por diseminacin hematgena del
hongo a la piel, lo que ocurre entre el 10-20% de los casos [30]. La criptococosis
primaria ocurre usualmente en reas de trauma previo como una lesin por un cuerpo
extrao o la mordedura de algn animal. Las personas con hobbies u ocupaciones que
las exponen a lesionarse en reas donde existen excrementos de palomas o detritus de
rboles tienen mayor probabilidad de presentar CCP [31].
En una serie de 73 pacientes con CCP se demostr que la mitad de los pacientes
tuvieron un estado inmunolgico normal, en 5 de estos pacientes se realiz la
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identificacin del hongo demostrndose que eran C. gattii [32]. Otro estudio realizado
en Brasil tambin demostr que el mayor porcentaje de los pacientes con CCP se aisl
C. gattii [33]. Las lesiones por Cryptococcus son muy variables e incluyen mculas,
ppulas tipo molusco contagioso [34], pstulas y lesiones simuladoras de herpes (simple
y zoster) [35], equimosis, prpura palpable [36] y lesiones simuladoras de sarcoma de
Kaposi [37], ndulos subcutneos [38], lceras tipo pioderma gangrenoso [39], lesiones
granulomatosas [38], gomas, abscesos y lesiones pseudotumorales [38], lesiones de tipo
rinofima [40] y celulitis [41].
Neuville et al. [42] propusieron una serie de caractersticas para diferenciar entre la CCP
y la CCS, en el primer caso los pacientes son de mayor edad, con menor porcentaje de
inmunosupresin, antecedente traumtico previo frecuente y lesiones solitarias o
confinadas a las manos o reas descubiertas. Por el contrario en la CCS las lesiones
suelen ser mltiples y dispersas, ubicadas tanto en reas del cuerpo expuestas y no
expuestas, principalmente en la cabeza y cuello.
Ocular
Ms del 50% de pacientes con neurocriptococosis presentan manifestaciones
neuroftalmolgicas siendo la ms frecuente el papiledema secundario a la meningitis.
Slo un 5% de las meningitis se asocian a afectacin intraocular, por lo que la coroiditis
es infrecuente [43].
La coroiditis suele ser multifocal y bilateral con lesiones numulares blanco-amarillentas
de tamao variable la cual suele asociar papiledema. La vitritis es caracterstica pero
muy rara (diagnstico diferencial con Pneumocistis jirovecii) e indicara evolucin a
endoftalmitis. Normalmente son asintomticas o cursan con leve disminucin de la
agudeza visual, mientras que las disminuciones importantes se asocian a una neuritis
por infiltracin directa del nervio ptico. Otras manifestaciones oculares menos
frecuentes son: granulomas en prpados, iris, cmara anterior, limbo y conjuntiva [43].
Otros
C. neoformans puede afectar la prstata la cual es considerada como un reservo rio
importante en el hombre [44]. No obstante, C. neoformans puede llegar a cualquier
parte del cuerpo durante el proceso de diseminacin hematgena con manifestaciones
propias de cada localizacin [45].
Sndrome de reconstitucin inmune
El sndrome de reconstitucin inmune (SRI) es un cuadro clnico que se define como
inicio o empeoramiento temporal de un proceso infeccioso o tumoral correctamente
tratado como consecuencia de la mejora de la respuesta inmunitaria. Ha sido descrito en
pacientes con diagnstico de SIDA que han iniciado recientemente TARGA,
presentndose habitualmente entre las 4-6 semanas del inicio del tratamiento
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antifngico [46]. Adems de los pacientes que reciben TARGA tambin se ha descrito
en pacientes trasplantados (4% de los casos). Los pacientes que reciben combinacin de
micofenolato, tacrolimus y prednisona tienen ms probabilidades de desarrollar este
sndrome [47]. En el SRI se han descrito muchas manifestaciones clnicas pero los
signos y sntomas ms frecuentes son meningitis asptica, linfadenitis, celulitis,
hidrocefalia, ndulos pulmonares y la aparicin de granulomas en biopsias pulmonares
y cerebrales [46,47].
Diagnstico
El diagnstico microbiolgico de la criptococosis se basa en el examen microscpico
directo de la muestra, el aislamiento de la levadura as como la realizacin de pruebas
bioqumicas y serolgicas. El hongo puede ser observado en preparaciones en fresco
mediante montaje con tinta china diluida en solucin salina o a la observacin con
microscopio contraste de fase, habindose tomado una muestra de 3 a 5 ml de lquido
cefalorraqudeo (LCR). Con esta preparacin se observa la presencia de clulas
esfricas, rodeadas por un gran halo claro que corresponde a la cpsula [48]. El
diagnstico de la forma cutnea requiere de la visualizacin del hongo por medio de la
escarificacin de las lesiones o la toma de biopsia. El primer procedimiento tiene la
ventaja de la mayor rapidez en la obtencin de resultados. La visualizacin del hongo en
las escarificaciones se realiza habitualmente mediante la coloracin de Giemsa. En el
resultado de la biopsia se observa un marcado infiltrado drmico granulomatoso con
mltiples microorganismos encapsulados visibles mediante tinciones especiales
(mucicarmn, PAS, azul alcin o metenamina plata) [49].
El mtodo de aglutinacin de partculas de ltex sensibilizadas con gamma-globulina de
conejo anti-polisacrido capsular de C. neoformans se puede realizar tanto en suero
como en LCR, con fines diagnsticos y de monitoreo de la terapia. Tiene una
sensibilidad cercana al 95% y una especificidad entre 93 y 100% [50]. Sin embargo con
esta tcnica pueden producirse falsos positivos por el factor reumatoideo y la infeccin
con Trichosporum Beigelii y falsos negativos por existir escasos Cryptococcus, cepas
mal o no encapsuladas, o el fenmeno prozona [50].
Cultivos
El cultivo de la levadura proveniente de sangre y lquido cefaloraquideo se realiza en
Agar Saboraud con antibiticos como el cloranfenicol, no debe usarse la cicloheximida
porque inhibe algunas cepas del hongo. La temperatura ptima para su crecimiento es
de 37 aunque tambin crecen a 25C. [51] Produce colonias lisas de textura mucoide y
coloracin blanco cremosa. C. neoformans se desarrolla bien en medios bacteriolgicos
generales cono agar sangre, Ruiz Castaeda y medios lquidos para hemocultivos [52].
Para muestras contaminadas como las provenientes de vas respiratorias o muestras
ambientales se usan medios especiales selectivos como son el medio de Guizotia
abyssinica (niger), tambin conocido como medio Staib, el cido cafeico o el medio Pal
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que usa un extracto acuoso de semillas de Girasol (Helianthus annuus) [50]. En estos
medios C. neoformans sintetiza la enzima fenoloxidasa que cataliza la oxidacin de
unos sustratos difenlicos en productos similares a la melanina. En estos medios las
colonias se observan de un color pardo que permiten diferenciarlas de otras levaduras
como las cndidas u otras especies de Cryptococcus [51].
Diferenciacin entre Cryptococcus neoformans y Cryptococcus gattii
La identificacin especifica del complejo C. neoformans/C. gattii requiere de estudios
fisiolgicos como pruebas de asimilacin y utilizacin de azucares como el inositol,
asimilacin de creatinina y la produccin de ureasa [51]. Para diferenciar entre las
especies de C. neoformans y C. gattii se utiliza principalmente el medio de canavaninaglicina-azul de bromotimol (CGB), dicha prueba se fundamenta en la particularidad que
presenta C. gattii de ser resistente a la L-canavanina (aminocido natural
estructuralmente similar a la L-arginina), el cual es degradado por las cepas de esta
variedad, liberando amonio como compuesto final [53]. El amonio en el medio eleva el
pH del mismo, que pasa de 5,8 a 7 o ms, virando el color del medio de amarillo
verdoso a un azul de cobalto, por la presencia de azul de bromotimol [53].
Tambin han sido descritos otros mtodos con este fin como la asimilacin de la Dprolina y el D-tripofano el cual se basa en la capacidad de C. gattii de utilizar estos
componentes como nica fuente de nitrgeno [54].
Biologa molecular de Cryptococcus
En la actualidad se realizan pruebas moleculares para la identificacin y diferenciacin
del del complejo C. neoformans/C. gattii, estas han permitido agruparlas de acuerdo a
sus patrones moleculares. Dentro de estas tcnicas predominan la PCR huella digital
con iniciadores universales como el M13, (GACA)4 y (GTG)5, el anlisis del
polimorfismo en longitud de fragmentos amplificados (AFLP), el anlisis del
polimorfismo en longitud de fragmentos de restriccin (RFLP) de los genes URA5 y
PLB1 y la tipificacin de secuencias multilocus (MLST) empleando siete genes
conservados (CAP59, GPD1, LAC1, PLB1, SOD1, URA5 y la regin IGS1] [55].
Estas pruebas han determinado 10 genotipos principales, para C. neoformans var. grubii
tenemos el genotipo VNI/AFLP1, VNII/ VNIB/AFLP1A, VNII/AFLP1B para C.
neoformans var. neoformans el genotipo VNIV/AFLP2 y para el hbrido AD el genotipo
VNIII/ AFLP3. Para C. gattii tenemos para el serotipo C, los genotipos VGI/ AFLP4,
VGII/AFLP6, VGIV/AFLP10 y para el serotipo B el VGIII/ AFLP5 y VGIV/AFLP7
[55].
De acuerdo a estos patrones un estudio demostr que que el genotipo VNI/AFLP1
representa el 68.2% de los aislamientos clnicos y ambientales provenientes de 8 pases
latinoamericanos y Espaa [56]. En Amazonas, Brasil [57] el 77.5% de los aislamientos
fueron identificados como VNI/AFLP1 (C. neoformans var. grubii) y el 22,5%
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VGII/AFLP6 (C. gattii), en Goiania, Brasil el 97% de aislamientos fueron VNI/AFLP1

y el 3% VGIII/AFLP5 (C. gattii) [58]. En un estudio realizado en 5 regiones de
Colombia el 91% de los aislamientos clnicos y el 44,2% de los aislamientos
ambientales fueron del serotipo A de los cuales el 98% fueron del genotipo VNI/AFLP1
[59].
Diagnstico diferencial
La meningitis por Cryptococcus puede ser similar a la producida por tuberculosis, si se
presenta de manera ms aguda puede ser confundida con meningitis viral, los
criptococomas tambin son similares radiolgicamente con tuberculomas o gliomas.
La criptococosis pulmonar crnica puede ser confundida con tumores, la forma aguda
puede ser similar a una neumona bacteriana aguda. Las formas diseminadas pueden ser
similares a tuberculosis miliar en pacientes VIH positivos quienes tienen un conteo de
CD4+ menor a 250 clulas/mL.
El diagnstico diferencial de lesiones cutneas o mucosas debera hacerse con molusco
contagioso, herpes, histoplasmosis, tuberculosis, citomegalovirus y sfilis secundaria o
terciaria. En lesiones ulceradas la criptococosis puede ser confundida con neoplasias
cutneas.
Tratamiento
En formas leves sin compromiso del SNC usualmente se utiliza fluconazol va oral 400
mg diariamente por 6 a 12 semanas. Itraconazol puede ser utilizado pero es menos
efectivo [62]. En casos severos con compromiso del SNC, para pacientes con VIH, se
indica una primera fase de induccin con anfotericina B va endovenosa (VE) a dosis
de 0,7 mg/kg diario combinado con 5-fluocitosina VE a dosis de 100 mg/ kg (la
combinacin con 5-fluocitosina ayuda a una esterilizacin ms rpida del LCR),
divididos en cuatro dosis, por dos semanas, seguidos por una fase de mantenimiento con
fluconazol 400 a 800 mg va oral (VO) diarios por un mnimo de 8 semanas.
Para pacientes sin VIH con compromiso del SNC la fase de induccin se prolonga por 4
semanas, pudiendo sustituirse el anfotericin B por anfotericin B liposomal las ltimas
dos semanas, esto en pacientes en los cuales el LCR se torna estril a las dos semanas, si
no se logra la esterilizacin del LCR y el paciente presenta complicaciones neurolgicas
la fase de induccin se prolonga por 6 semanas.
La mayora de los pases de Amrica Latina no cuentan con 5-fluocitosina, por lo que se
usan otras alternativas de tratamiento. En Colombia, segn protocolo de estudio y
manejo de pacientes con criptococosis , se establece que en caso de no contar con 5fluocitosina se puede utilizar anfotericina B 0,7 mg/kg de peso/ da IV + fluconazol 800
mg/da VO durante 2 semanas en la fase de induccin. En la fase de mantenimiento se
utiliza fluconazol 800 mg/da VO por un mnimo de 8 semanas. En Argentina [65] se
Pgina 75
utiliza tambin la asociacin de anfotericina B (0,7 mg/kg/da) con fluconazol (400

mg/12 h), como tratamiento inicial. En Per [66] un estudio demostr que la dosis de
anfotericin B 0,7 mg/kg de peso/da IV, por dos a tres semanas, seguidos por fluconazol
400 mg/da VO por 7 a 8 semanas, produjo la esterilizacin del LCR en el 25% y 68%
de los 47 pacientes evaluados a las 2 y 10 semanas respectivamente.
En cuanto a los nuevos tratamientos, actualmente se cuenta con limitada informacin
sobre la utilidad de los nuevos triazoles, voriconazol y posaconazol para el tratamiento
de la criptococosis [62].
En los pacientes con VIH que han completado las 10 semanas de tratamiento se les debe
administrar una dosis de fluconazol 200mg/d de manera permanente o hasta que se
produzca una mejora de su inmunidad como consecuencia del TARGA (profilaxis
secundaria) [62]. En caso la presin del LCR sea > 25 cm H20 y existan sntomas de
hipertensin intracraneana, se deben realizar punciones lumbares teraputicas diarias
buscando la disminucin de la presin en un 50%.
Conclusiones
La incidencia de criptococosis ha disminuido por la TARGA, aunque estos ltimos aos
esta enfermedad ha recobrado importancia por el aumento de casos en pacientes
inmunocompetentes afectados con C. gattii. Los estudios de biologa molecular han
determinado que el genotipo VNI/AFLP1 (C. neoformans var. grubii) es aislado con
mayor frecuencia en pacientes de pases latinoamericanos, aunque tambin se ha
publicado la presencia de C. gattii. Los reportes de casos muestran que en la
criptococosis cutnea primaria se asla con mayor frecuencia C. gattii, lo que se puede
explicar porque la mayora de los pacientes afectados son inmunocompetentes que se
han expuesto al nicho ecolgico de C. gattii. En cambio la criptococosis cutnea
secundaria se produce principalmente en pacientes inmunodeprimidos los cuales se ven
afectados en su mayora por C. neoformans, sin embargo ms estudios se necesitan para
esclarecer la fisiopatologa de la criptococosis cutnea.
Pgina 76
RESUMEN
principalmente por el complejo Cryptococcus neoformans y el Cryptococcus Gatti,
ambos se encuentran ampliamente distribuidos en la naturaleza. C. neoformans afecta
principalmente a personas imnucomprometidas y C. Gatti a pacientes
inmunocompetentes expuestos al nicho ecolgico del hongo. Por lo general la puerta de
entrada es por va respiratoria y posteriormente se disemina a otras regiones del cuerpo.
El diagnostico se realiza por observacin directa del hongo, estudios histopatolgicos,
aislamiento en cultivos y la presencia de antgeno capsular. Las manifestaciones
cutneas pueden ser por inoculacin primaria a la piel o por diseminacin hematgena
como parte de una enfermedad sistmica.
Aunque la incidencia de criptococosis ha disminuido con el tratamiento antiretroviral de
gran actividad, aun e prevalente en regiones donde no se accede a este tratamiento, as
mismo las manifestaciones cutneas son difciles de reconocer por lo que es importante
que el mdico considere este diagnstico en pacientes con VIH o antecedentes
traumatico expuestos a la ecologa del hongo como heces de paloma, tierra o madera en
descomposicin.
REFERENCIAS
CRIPTOCOCOSIS - Recursos en Micologa - Universidad Nacional Autnoma
de Mxico. (2016).Facmed.unam.mx. Retrieved 20 September 2016, from
http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/micologia/criptococosis.html
Criptococosis. Historia natural y estado actual del tratamiento-PedriatriaUniversidad Nacional Autnoma de Mxico", 2007. Disponible en:
https://micofbioyf.wikispaces.com/file/view/CRIPTO.pdf
Tapia, C. & Correa, N. (2014). Gnero Cryptococcus. Rev.
Infectol., 31(6), 719-720. http://dx.doi.org/10.4067/s0716-10182014000600012
Chil.
Pgina 77
2.7.4 Anexos:
3. Contra la fiebre del Valle de

San Joaqun
Editado por Gustavo Yez
28 de diciembre, 2013
Descubra qu es y cmo acta esta infeccin pulmonar que afecta principalmente a

las personas que trabajan en el campo
Gustavo Yez. Bakersfield | 28 de Diciembre de 2013
Las caractersticas climticas nicas del Valle de San Joaqun y de algunas ciudades
del suroeste de los Estados Unidos hacen que se desarrolle un hongo llamado
coccidioides, el cual puede vivir por mucho tiempo bajo condiciones ambientales
adversas como el calor, el fro y la sequa. Este es el causante de la denominado
fiebre del Valle.
El Departamento de Salud Pblica de California (CDPH) define a la enfermedad
como una infeccin pulmonar que puede ser adquirida por respirar pequeas
partculas de polvo que contiene el hongo. Los ms expuestos, asegura, son las
personas que realizan labores de agricultura, construccin y otras actividades que
perturban la tierra, pero sobre todo, aquellos con sistemas inmunes debilitados;
personas de la tercera edad; personas de ascendencia africana o filipina y mujeres
embarazadas.
La mayora de los portadores de la fiebre del Valle de San Joaqun lugar donde fue
descubierta por primera vez, presentan sntomas semejantes a una gripe con tos,
fiebre, dolor de pecho, dolor de cabeza, dolores musculares y de articulacin,
principalmente en rodillas y tobillos, sntomas que pueden tardar de uno a seis
meses en desaparecer.
Las personas con riesgo de contraer el padecimiento o aquellas que se pueden
enfermar gravemente deben evitar la exposicin al aire cargado de polvo en las
zonas donde la enfermedad es comn. Las personas expuestas al polvo por su
trabajo o actividades exteriores en estas reas deben considerar la proteccin
respiratoria, como el uso de una mscara, durante este tiempo.
Se estima que 150 mil infecciones causadas por coccidioides ocurren cada ao en
los Estados Unidos, aunque ms de la mitad de estas no producen indicios. Si bien
la mayora de las personas infectadas no necesitan tratamiento, deben de buscar
atencin mdica; el especialista decidir el procedimiento adecuado para la
erradicacin del mal.
Pgina 78
Si piensa que est o ha estado expuesto a coccidiodes en el trabajo, usted debe

notificar al departamento de riesgos y prevenciones de su lugar de trabajo; en caso
de carecer de uno, se debe dar aviso al departamento de salud de su localidad para
tomar las medidas necesarias.
Aunque no es contagiosa, no existe vacuna para prevenir la fiebre del Valle, pero
los esfuerzos para desarrollar una estn en curso. EC
Para ms informacin, visite http://www.cdc.gov/fungal//coccidioidomycosis/riskprevention.html
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REVISTA ARGENTINA DE DERMATOLOGA

versin On-line ISSN 1851-300X
Rev.
argent.
dermatol. vol.92 no.3 Ciudad
Aires jul./set. 2011
Autnoma
de
Buenos
ARTCULOS ORIGINALES
Historia del descubrimiento de la coccidioidomicosis
History of the discovery of the coccidioidomycosis
R Negroni *
* Profesor Dr. Ricardo Negroni. Profesor Honorario de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Buenos Aires.
Mdico Consultor del Hospital de Infecciosas "Dr. Francisco Javier Muiz".
Juncal 3475, 4 piso C, Cuidad Autnoma de Buenos Aires.
e-mail: ricnegroni@hotmail.com
RESUMEN
La coccidioidomicosis es una micosis sistmica, endmica en las zonas ridas del
continente americano, producida por los hongos dimorfos Coccidioides
immitis y Coccidioides posadasii.
El propsito de esta presentacin es dar a conocer la forma en que esta enfermedad
y sus agentes causales fueron descubiertos. La enfermedad fue descubierta en 1892,
en Buenos Aires, por Posadas y Wernicke. Estos investigadores describieron
prolijamente las manifestaciones clnicas de la enfermedad, la histopatologa, la
fase tisular del agente causal y lograron reproducir la afeccin en animales. Este
estudio fue un modelo de investigacin cientfica para su poca. Pensaron que esta
nueva enfermedad era debida a un protozoario del gnero Psorosperma y no
consiguieron cultivarlo "in vitro".
En1894, Rixford y Gilchrist, en San Francisco (California), observaron un caso
similar y pensaron que era debido a un protozoario, al que llamaron Coccidioides
immitis.
En 1900, Ophls y Moffit, consiguieron reproducir la enfermedad en cobayos
inoculados con de un moho blanquecino, cultivado a partir de las lesiones de
pacientes con coccidiodomicosis y comprobaron as la naturaleza fngica de la
infeccin.
Despus de este estudio de Ophls, los investigadoresde California demostraron la
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existencia de infecciones autolimitadas, la importancia de las pruebas cutneas y

serolgicas con coccidioidina, la va de infeccin, los tratamientos eficaces y ms
recientemente las caractersticas genticas de los agentes causales.
PALABRAS CLAVE:
Coccidiodes posadasii.
Coccidiodomicosis;
Historia; Coccidiodes
immitis;
SUMMARY
Coccidioidomycosis is a systemic mycosis, endemic in arid regions of the
American continent; it is due to the dimorphic fungiCoccidiodes
immitis and Coccidiodes posadasii.
The aim of this presentation is to relate the way in which this mycosis and its
etiologic agents were discovered.
The disease was reported for the first time in Buenos Aires in 1892, by Posadas and
Wernicke. They performed a very skilful research, considered outstanding in those
days. They did a very nice description of the clinical manifestations of the chronic
disseminated form of coccidioidomycosis, the histopathology of skin and lymph
nodes lesions, the microscopic aspects of the etiologic agent in tissues and they
were able to reproduce the disease in several animal species. Posadas and Wernicke
considered that this infectious disease was due to protozoa of the
gender Psorosperma and they could not obtain cultures "in vitro".
The first Californian patient suffering this mycosis was reported by Rixford and
Gilchrist in San Francisco, in 1894. The patient was a rural worker who had come
from San Joaquin Valley. They also thought that the etiologic agent was protozoa
and they named this microorganism Coccidiodes immitis.
In 1900, Ophls and Moffit were able to reproduce this disease in guinea pigs by
the inoculation with a white mould which had been isolated from patients lesions.
In this way they proved the fungal nature of the etiologic agent of
coccidioidomycosis.
After Ophls studies the Californian researchers proved the existence of benign and
self limited forms of infection, the diagnostic importance of coccidioidin skin and
serologic tests, the infection portal of entry, the efficacy of different treatments and,
more recently the genetic characteristics of the etiologic agents.
KEY WORDS: Coccidioidomycosis; History; Coccidiodes immitis; Coccidiodes
posadasii.
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RELATO DE LOS HECHOS

La coccidioidomicosis es una micosis sistmica endmica de las zonas ridas del
continente americano, producida por dos hongos dimorfos del gnero Coccidioides,
C. immitis (para las cepas californianas) y C. posadasii (para las restantes cepas del
rea endmica) 1. Estos hongos son gefilos, desarrollan en la tierra su forma
micelial, infectan por va inhalatoria al ser humano y otras especies de animales y
en los tejidos muestra su forma de esferas con endosporos. De las diferentes
relaciones husped-parsito surge una amplia variedad de formas clnicas, desde las
infecciones totalmente asintomticas hasta enfermedades progresivas, graves, con
invasin
multiorgnica 2,3.
El propsito de esta presentacin es dar a conocer las personas y los
acontecimientos, que dieron lugar en el descubrimiento de esta infeccin fngica y
que se situaron en los extremos sur y norte del rea endmica. La enfermedad fue
descubierta en Buenos Aires y la naturaleza fngica del agente causal en
California.
La historia de la coccidioidomicosis comenz en Buenos Aires, en 1892, cuando el
Dr. Bengolea, mdico dermatlogo del Hospital Rawson, entonces Hospital Militar,
le pidi a un estudiante de medicina, llamado Alejandro Posadas, que examinase
una biopsia cutnea obtenida de un paciente, con lesiones de aspecto verrugoso y
cuyo diagnstico presuntivo era micosis fungoide. Alejandro Posadas estaba
trabajando bajo la direccin del Profesor Roberto Wernicke, en el laboratorio de
anatoma patolgica del Hospital de Clnicas de Buenos Aires. El paciente era un
soldado de caballera de 36 aos de edad, llamado Domingo Ezcurra 4.
En el estudio histopatolgico Posadas observ un proceso crnico inflamatorio, con
formacin de granulomas epitelioides con clulas gigantes, similar al tuberculoso,
pero que contena formaciones qusticas muy parecidas a las producidas por los
protozoarios del gnero Coccidia. Tanto Wernicke como Posadas percibieron que
este nuevo parsito no era idntico a Coccidia y lo ubicaron como perteneciente al
gnero Psorosperma. La enfermedad fue inicialmente denominada psorospermiasis
infectante
generalizada 4.
El posterior estudio de esta nueva enfermedad infecciosa, marc en la Repblica
Argentina el nacimiento de la medicina experimental. Antes de relatar como fue
llevada a cabo esta investigacin, vamos a proporcionar algunos datos de los
protagonistas de esta historia.
El Profesor Roberto Wernicke fue un verdadero maestro de la medicina (Fig 1).
Naci en Buenos Aires en 1852, sus padres fueron docentes alemanes, que crearon
la primera escuela alemana en Colonia Suiza, partido de Baradero, Provincia de
Buenos Aires. En 1872 inici sus estudios de medicina en la Universidad de Jena
en Alemania y los concluy en 1876. Present su tesis de doctorado sobre fisiologa
del corazn embrionario y en 1878 regres a la Argentina.
Pgina 82
Fig 1: Dr. Roberto Wernicke (1852-1922).

En nuestro pas fund la publicacin Anales del Crculo Mdico Argentino, cre un
hospital de sangre y como docente comenz a dictar cursos de histologa y
anatoma patolgica. Desempe una actividad profesional larga y fructfera. Fue
profesor de Patologa General en la Facultad de Medicina de la Universidad de
Buenos Aires, ense adems, bacteriologa, parasitologa y semiologa. Fue Jefe
del Laboratorio del Hospital de Clnicas y del Departamento Mdico de la Sociedad
Rural. Form parte de la Comisin para el Estudio de las Enfermedades Infecciosas
de la Provincia de Buenos Aires y tuvo una destacada actuacin en la epidemia de
clera de 1888, en la Ciudad de Rosario, en donde impuso la aplicacin de medidas
sanitarias que permitieron controlar este brote epidmico.
Sus alumnos fueron destacados profesionales como Alejandro Posadas, Alois
Bachmann, Daniel Greenway, Julio Mndez, Jos Penna y Pedro de Elizalde. Un
hermano de Roberto Wernicke, llamado Otto, trabaj con l en el laboratorio de la
Sociedad Rural y despus fue un destacado oftalmlogo.
El Profesor Wernicke muri en Buenos Aires el 14 de octubre de 1922.
El alumno aventajado de esta historia fue el Dr. Alejandro Posadas (Fig 2), nacido
en Saladillo, Provincia de Buenos Aires, el 28 de diciembre de 1870. Sus padres
fueron Alejandro Posadas y Josefa Martnez. Estudi la escuela secundaria en el
Colegio del Salvador, en la Ciudad de Buenos Aires e ingres en la Facultad de
Medicina de la Universidad de Buenos Aires en 1888. All fue discpulo del
Profesor Wernicke, con quien estudi Patologa General, Microbiologa y
Parasitologa. Siendo an estudiante, en 1892, descubri esta nueva enfermedad,
considerada en un comienzo como de naturaleza tumoral y luego como una
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enfermedad infecciosa, a la que denomin psorospermiasis infectante. Hacia el final

de sus estudios de medicina se orient hacia la ciruga bajo la direccin de los Dres.
Pirovano y Castro. Finaliz su carrera en 1893 y present su tesis de doctorado un
ao ms tarde, con el padrinazgo del Profesor Wernicke, titulada "Contribucin al
estudio de la etiologa de los tumores: Psorospermiasis infectante generalizada"5.
Este estudio fue motivo de varias publicaciones, en 1897 y 1898, efectuadas en
colaboracin con Wernicke y dadas a conocer en revistas de Argentina, Alemania y
Francia 6,7, 8.
Fig 2: Dr. Alejandro Posadas (1870-1902).

Como mdico fue un trabajador infatigable, dedicaba las maanas a la ciruga, las
tardes al laboratorio de Patologa y por las noches estudiaba y escriba. Su labor
como cirujano fue brillante, describi nuevas tcnicas quirrgicas, como la
marsupializacin del quiste hidatdico, las amputaciones metatarsianas y la
toracoplastia. Fue un eximio dibujante, tanto de los campos microscpicos, cuanto
de las intervenciones quirrgicas. En 1899 viaj a Europa para perfeccionarse en
ciruga y en ese ao enferm de tuberculosis. En 1900 fue nombrado Profesor de
Clnica Quirrgica de la Universidad de Buenos Aires e hizo filmar, por primera
vez en el mundo, una intervencin quirrgica de marsupializacin de quiste
hidatdico. Esta pelcula est guardada en la Biblioteca de la Facultad de Medicina
de la Universidad de Buenos Aires. Pese a que la tuberculosis fue deteriorando su
salud, trabaj incansablemente los ltimos dos aos de su vida y muri en Pars el
21 de noviembre de 1902 4.
Pgina 84
El paciente Domingo Ezcurra, naci en la Provincia de San Luis en 1852. Era un

soldado de caballera, que en 1988 fue destinado a la frontera del Chaco. Un ao
ms tarde comenz a notar las primeras manifestaciones de su enfermedad. Esta
evolucion en forma crnica y progresiva. Fue visto por Posadas, por primera vez,
en noviembre de 1891, tena entonces 39 aos. Las primeras lesiones fueron
ppulas pruriginosas, que evolucionaron hasta producir placas vegetantes, de
aspecto verrugoso, localizadas en la cabeza, la parte derecha de la espalda, el
abdomen y los miembros (Fig 3). Tambin present adenopatas, que se
reblandecieron y produjeron escrofuloderma, otras bloquearon la circulacin
linftica ocasionando linfedema 5. Se le efectuaron diversos tratamientos e
intervenciones quirrgicas que no impidieron la progresin de la enfermedad, la
que finalmente condujo a la muerte de Ezcurra en 1898. Se le efectu una autopsia
completa, que permiti reconocer lesiones de esta infeccin en la piel, los ganglios
linfticos, los pulmones, el hgado y el bazo 4.
Fig 3: lesiones cutneas de Domingo Ezcurra (1852-1898).

Durante la investigacin emprendida por Posadas y Wernicke describieron en
forma detallada las manifestaciones clnicas de esta nueva enfermedad. Como fue
sealado, las lesiones cutneas fueron numerosas y extensas, ocupando un lugar
muy importante en esta descripcin. Las adenopatas que fueron extirpadas
permitieron documentar, tanto las alteraciones macroscpicas como las
microscpicas de esta patologa, notablemente parecida a la tuberculosis.
El granuloma producido por este microorganismo fue minuciosamente examinado.
En la epidermis comprobaron lo que actualmente se describe como eliminacin
transepitelial del proceso inflamatorio, hiperplasia seudoepiteliomatosa, zonas de
epidermis atrfica y ndulos dermo-hipodrmicos; en esta zona describieron
granulomas epitelioides, infiltrados de clulas mononucleares perivasculares y
perianexiales y fibrosis colgena perifrica. Los granulomas llamaron la atencin
de ambos investigadores, por sus semejanzas con el folculo de Koester de la
tuberculosis. Comprobaron una parte central con necrosis caseosa, una zona media
Pgina 85
de clulas gigantes multinucleadas y clulas epitelioides y un manto de clulas

mononucleares linfocitarias en la parte perifrica. La nica diferencia sustancial fue
la presencia de quistes de "psorospermias" ubicados en la zona caseosa y en el
interior de las clulas gigantes 4, 5, 6, 7,8.
Todos estos hallazgos fueron documentados mediante la rudimentaria
microfotografa de aquella poca y los excelentes dibujos en cmara clara
realizados por Posadas (Figs 4, 5 y 6).
Fig 4: diseo en cmara clara de un granuloma epitelioide de la hipodermis con

una esfera de Coccidiodes sp (Posadas, 1892).
Pgina 86
Fig 5: una lesin similar a la anterior microfotografa (Posadas, 1892).
Fig 6: diseo en cmara clara de las esferas de Coccidioides sp. en

diferentes estados evolutivos (Posadas, 1892).
El da 30 de agosto de 1892 Posadas inocul dos cobayos, por va subcutnea en la
zona abdominal, con un macerado del material de biopsia de un ganglio linftico de
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Domingo Ezcurra y consigui reproducir la enfermedad. Demostr as su

naturaleza infecciosa 5.
A partir de este experimento inicial fueron inoculados numerosos animales de
diferentes especies, incluyendo perros, gatos, cobayos, conejos, ratas, ratones,
pjaros, gallinas, tortugas, ranas y monos. Se utilizaron diversas vas de infeccin,
subcutnea, intravenosa e intraperitoneal, tambin intent sin xito la va digestiva.
Todos los animales de sangre caliente fueron susceptibles, en tanto que las ranas y
las tortugas resultaron resistentes a la infeccin. Los monos presentaron las formas
ms graves de infeccin experimental. Fueron inoculados en total 26 (nmero
considerado pequeo por Posadas) y todos murieron entre los 18 y 31 das
posteriores a la infeccin (Figs 7 y 8). Por el contrario, las ratas y los
perros presentaron una enfermedad crnica, parecida a la del paciente
(Figs 9, 10 y 11) 4, 5, 6,8.
Fig 7: coccodioidomicosis experimental del mono (Posadas, 1892).
Pgina 88
Fig 8: dibujos de autopsia de la coccidioidomicosis del mono.
Fig 9: coccidioidomicosis experimental de perro (Posadas, 1892).
Pgina 89
Fig 10: coccidioidomicosis experimental de gato (Posadas, 1892).
Fig 11: coccidioidomicosis experimental de cobayo (Posadas, 1892).

Los autores observaron que en las formas crnicas los granulomas eran ms
compactos y la velocidad de reproduccin del parsito era ms lenta. Por el
Pgina 90
contrario, en los monos, con una evolucin ms aguda y grave, las "psorospermias"
presentaban un tipo de reproduccin rpida, que Posadas denomin "proliferacin
infectante" y que hoy es considerada como los estadios iniciales de las esferas
deCoccidioides spp., cuando el husped no ha desarrollado an una respuesta de la
inmunidad adaptativa mediada por clulas. Estas esferas tienen alrededor de 100
m de dimetro, su pared celular es fina, poseen una franja perifrica de citoplasma
con muchos ncleos (protosporos) y una zona central de citoplasma residual. En
estos casos el granuloma es ms laxo y presenta numerosos leucocitos
polimorfonucleares neutrfilos y eosinfilos. En las formas crnicas, con
granulomas compactos y eficientes, este microorganismo presentaba lo que Posadas
denomin "divisin vegetativa o enquistada", hoy consideradas esferas de las
formas crnicas, el dimetro es menor, alrededor de los 60 a 80 m, la pared celular
es ms gruesa y los endosporos, completamente formados, ocupan todo el interior
de la esfera, aunque a veces pueden estar ausentes (Fig 12) 6,9.
Fig 12: diseo en cmara clara de un folculo de Koester con esferas

de Coccidiodes
Todas estas alteraciones histopatolgicas estn descriptas en detalle en los trabajos
de Posadas y Wernicke y nuevamente, debemos destacar la calidad de los diseos
en cmara clara.
Los rganos ms frecuentemente comprometidos en estas micosis experimentales
fueron la piel, los pulmones, el hgado, el bazo y los ganglios linfticos.
Inicialmente estos rganos presentaban embolias de los capilares sanguneos, en
Pgina 91
donde se pudo demostrar la actividad fagocitaria de las clulas endoteliales sobre

las "psorospermias".
Posadas estudi con precisin el proceso de formacin de los endosporos, as como
la supervivencia de las "psorospermias"; stas podan vivir durante cuatro meses en
agua o en agua con cereales y moran cuando eran llevadas a 85 C durante cinco
minutos. Hizo numerosos intentos de obtener cultivos "in vitro", pero los dio por
fracasados al obtener slo desarrollo de mohos (hongos miceliales) 7. Este fue el
nico error del estudio de Posadas y Wernicke y ellos mismos consideraron que la
imposibilidad de obtener cultivos, les impidi cumplir con uno de los postulados
de
Koch.
Lamentablemente despus de finalizada esta importantsima investigacin de
Posadas, no se continu con el estudio de la coccidioidomicosis en la Argentina y
pasaron 35 aos hasta que Mazza y Parodi presentaron el segundo caso argentino
de esta enfermedad 9,10.
El primer enfermo de coccidioidomicosis observado en California fue Joas FurtadoSilveira, un inmigrante portugus, de 40 aos de edad, natural de las Islas Azores,
cuya enfermedad haba comenzado en 1886, poco despus de radicarse en el Valle
de San Joaqun en el sur de California, donde trabaj en agricultura. Viva en la
localidad de Modesto cuando present una lesin nodular en la piel del cuello (Fig
13). Ms tarde aparecieron otras lesiones y su estado de salud comenz a
deteriorarse, por lo que decidi trasladarse a San Francisco. En esta ciudad trabaj
en los muelles del puerto. Fue examinado por Emmett Rixford (Fig 14) en el
Cooper Medical Collage, quien solicit la cooperacin de TC Gilchrist en
1894. Ambos profesionales estudiaron las biopsias cutneas del enfermo y llegaron
a la conclusin que se trataba de una afeccin producida por protozoarios. Este
hallazgo fue publicado como "A case of protozoic dermatitis" 11.
Las lesiones cutneas y ganglionares de Furtado-Silveira se tornaron invasoras, del
cuello se extendieron a la cara, provocaron la destruccin parcial de la nariz y el
labio superior, perdi ambos ojos, una oreja y tuvo lceras en los miembros
superiores. Fue tratado tpicamente con violeta de metilo, yoduros, bromuros,
aceite de turpentina, cido carblico y permanganato. Se le practicaron adems
varias intervenciones quirrgicas. Ninguna de estas medidas teraputicas logr
frenar la evolucin de su enfermedad y finalmente muri en 1895.
Pgina 92
Fig 13: Joas Furtado-Silveira, primer paciente californiano.
Fig 14: Dr. Emmet Rixford, estudi los primeros casos californianos
de coccidioidomicosis.
Poco tiempo despus, Jos Texeira Pereira, otro inmigrante azoriano radicado en el
Valle de San Joaqun, fue atendido en el Hospital St. Marys de San Francisco, por
presentar lesiones cutneas y deterioro de su estado general.
La biopsia de piel fue examinada por Rixford y Gilchrist, quienes comprobaron que
tena los mismos microorganismos e idnticos granulomas a los presentados por
Furtado-Silveira. Consideraron que el agente causal era un protozoario vecino de
los coccidios, por esta razn lo denominaron Coccidioides immitis, este segundo
nombre significa no leve y le fue dado porque ambos casos tuvieron una evolucin
fatal (Fig 15) 11.
Pgina 93
Fig 15: diseo en cmara clara de granulomas coccidiodales por Rixford &
Gilchrist (1896).
Posteriormente Welch consider que era dudoso que este microorganismo fuese un
protozoario. Montgomery procur obtener su cultivo "in vitro" y comprob que en
todos sus intentos creca un moho blanquecino, que fue descartado como
contaminante 11,12.
William Ophls (Fig 16) fue Profesor de Patologa y Bacteriologa del Cooper
Medical Collage, con dedicacin de tiempo integral. Se haba formado en estas
disciplinas en Alemania y estaba dotado de un fuerte espritu cientfico y gran
preparacin para la investigacin. Por estas razones consider importante estudiar
un moho blanquecino que se haba cultivado de las lesiones de "granuloma
coccidiodal", de un tercer inmigrante azoriano del Valle de San Joaqun. Este
cultivo le haba sido mostrado por sus ayudantes Herbert Moffitt y May Ash. Este
paciente, como los anteriores, present una forma progresiva y grave de la
enfermedad y muri el 6 de febrero de 1900. Mediante la inoculacin de una
suspensin de estos cultivos a cobayos, pudieron reproducir la enfermedad
observada en los pacientes, con la produccin de esferas de la forma parasitaria de
este hongo (Fig 17). Qued as confirmada la naturaleza fngica de la
coccidioidomicosis y estos investigadores pudieron satisfacer los postulados de
Koch 13.
Pgina 94
Fig 16: Dr. William Ophls, demostr la naturaleza fngica de Coccidioides sp.
Fig 17: diseo de ciclo dimorfo de Coccidiodes sp (William Ophls, 1902).
En los cinco aos que siguieron a este descubrimiento, Ophls, Moffitt y Ash
propusieron que la puerta de entrada de la infeccin era pulmonar, comprobaron la
formacin de hifas a partir de esferas deCoccidioides immitis y demostraron el
Pgina 95
poder quimiotctico de los endosporos para los leucocitos polimorfonucleares 14.

Ophls registr la evolucin de once casos de esta micosis conocidos hasta 1908,
nueve de ellos haban muerto, uno padeca una enfermedad progresiva y el restante
sufri la amputacin de un pie 15.
Hacia fines de la dcada de 1920 se radicaron gran cantidad de inmigrantes en el
Valle de San Joaqun, condado de Kern, en California. Se observaron tambin
numerosos casos de neumonas acompaadas de fiebre y dolores articulares, que
era seguidas de la aparicin de eritema nudoso y tenan en general un curso
benigno. Como este cuadro, conocido como fiebre del Valle de San Joaqun, se
acompaaba de eosinofilia, se pens inicialmente que poda estar relacionado con
ascaridiasis. Sin embargo, Myrnie Gifford y Ernest Dickson, pudieron demostrar
que quince casos que haban sufrido fiebre del Valle, padecieron despus
granulomas coccidiodales. Adems demostraron pruebas cutneas positivas a la
coccidioidina, un antgeno preparado en forma similar a la tuberculina, en sesenta
trabajadores rurales radicados en la zona 16, 17.
En 1929 un estudiante de medicina de la Universidad de Stanford, que trabajaba en
el laboratorio de Dickson, abri una placa de Petri que contena un cultivo viejo
de Coccidiodes immitis e inhal una nube de esporos. Este estudiante, llamado
Harold Chape (Fig 18), present una neumona seguida de eritema nudoso,
semejante a la encontrada entre los trabajadores del Valle de San Joaqun y luego
de una larga convalecencia se cur sin secuelas. Qued as confirmada la existencia
de una infeccin ms benigna producida por Coccidiodes immitis 11,12. El lugar
dejado por Chape en el laboratorio de Dickson, fue ocupado por un joven,
especializado en Salud Pblica en la Universidad de Toronto, llamado Charles
Smith (Fig 19). Este notable investigador desarroll un estudio epidemiolgico
extraordinario entre 1937 y 1949, que permiti conocer la extensin del rea
endmica en el estado de California, las manifestaciones clnicas de la infeccin
primaria, el significado de las pruebas cutneas y serolgicas con coccidioidina y
form un notable grupo de discpulos como Hillel B. Levine, Demstenes
Pappagianis, Hans Einstein, William Winn, Walter Wilson, Milton Huppert y
tambin destacados colegas de mi generacin como David A. Stevens, Antonino
Catanzaro y John Galgiani, cuyas contribuciones al conocimiento de la
coccidiodomicosis fueron decisivas 11,12, 18, 19.
Pgina 96
Fig 18: Dr. Harold Chope, vctima del primer accidente laboral con Coccidiodes
immitis.
Fig 19: Dr. Charles Smith, gran investigador y creador de la escuela californiana
de "coccidiodlogos".
Al comienzo de la presente dcada, con la aplicacin de las tcnicas de biologa
molecular a la taxonoma de los hongos y al conocimiento del genoma de alguno de
ellos, Fisher y col demostraron que las cepas californianas y las de las otras reas
Pgina 97
endmicas era morfolgicamente iguales, pero genticamente distintas y

propusieron el nombre de Coccidiodes posadasii para las cepas no californianas 1.
Puede observarse en este relato que la repercusin del descubrimiento de esta
enfermedad fue diferente en la Argentina y en los EE.UU. Mientras que en la
primera, finalizado el estudio de Posadas sobre el caso Ezcurra, prcticamente se
abandon el tema durante casi cuarenta aos, en los EE.UU., debido probablemente
a la mayor incidencia de esta infeccin, se continu el estudio, lo que permiti
establecer la naturaleza real del agente causal, la epidemiologa de la infeccin, las
manifestaciones clnicas de las formas primarias y el valor de las pruebas cutneas
y serolgicas. Estas investigaciones contribuyeron a formar un grupo importante de
"coccidiodlogos" en California, que contina realizando estudios sobre esta
micosis. En nuestro medio slo a fines de la dcada de los aos 40 del siglo pasado,
P Negroni y FL Nio retomaron los estudios epidemiolgicos de la
coccidiodomicosis 20,21.
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description of Coccidioides posadasii sp. nov. , previously recognized as the noncalifornian population of Coccidioides immitis. Mycologia 2002; 94: 7384.
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Pgina 99

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UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL

FACULTAD DE MEDICINA Hiplito Unanue

Crdenas Quispe, Geyco Jhordy

Casaico Huaranga, Carmen Cecilia

Castellanos Delgado, Juan Manuel

Castillo Villodas, Lucila Atilia.

Castro Alejos, Klever Omar

Chvez Espinoza, Sul Sara

MECANISMOS DE TRANSMISIN ............................................................................14

1.6.1 Factores de virulencia ..................................................................................................15

1.7.1 Criptococosis pulmonar..................................................................................................17

1.10. PRONOSTICO ................................................................................................................23

ANTECEDENTES HISTORICOS .................................................................................25

CARACTERISTICAS MICROBIOLOGA DEL COCCIDIOIDES IMMITIS .............................28

2.6. CLASIFICACIN ...............................................................................................................31

Cryptococcocis, Coccidiodimicosis y Blastomyces

La criptococosis es una infeccin mictica de distribucin mundial, producida

inmunocompetentes expuestos al nicho ecolgico del hongo. Por lo general la puerta de

Cryptococcocis, Coccidiodimicosis y Blastomyces

La cryptocococis es una infeccin causada por Cryptococcus neoformans/ C.gattii

inmunocomprometidos.En la actualidad su incidencia ha disminuido por el tratamiento

La coccidioidomicosis es una micosis sistmica endmica de Amrica, producida por

Cryptococcocis, Coccidiodimicosis y Blastomyces

La blastomicosis es una infeccin causada por el hongo dimorfo Blastomyces (hongo

El objetivo de esta monografa es conocer la etiologa, epidemiologia, clasificacin,

Cryptococcocis, Coccidiodimicosis y Blastomyces

1.1 ANTECEDENTES HISTORICOS

una micosis sistmica,

producida por Cryptococcus neoformans, la mayora de la veces, aunque

subcutneamente diversos animales de experimentacin, la formacin de

enormes lesiones tumorales en pulmones, bazo y riones. Curtis nombr esta

las palomas. ( Emmons, 1951).

1.2 DEFINICION Y ETIOLOGIA

Cryptococcus neoformans es un hongo encapsulado que puede vivir tanto en

Cryptococcocis, Coccidiodimicosis y Blastomyces

Fig. 1.1. Crytococcus neoformans teido con tincin Gram

Cryptococcocis, Coccidiodimicosis y Blastomyces

ratamiento prolongado con corticoides

Trasplantados con terapia inmunosupresora

Pacientes con neoplasias

Fig 1.2. Cryptococcus neoformans en un paciente con SIDA. Se ve la cpsula del

personas con deterioro de la funcin de la inmunidad celular debido a otras causas

inmunosupresora) se encuentran en riesgo de presentar criptococosis. Se estima que

Fig.1.3. Casos estimados de neurocriptococosis a nivel mundial.

CLASIFICACIN TAXONMICA DEL GNERO Cryptococcus (Vuillemin, 1901)

Cryptococcocis, Coccidiodimicosis y Blastomyces

Fig.1.4. Clasificacion Taxonomica de Crytococcus

Tabla 1. Clasificacin de Cryptococcus neoformans y Cryptococcus gattii

1.5. MECANISMOS DE TRANSMISIN

Cryptococcocis, Coccidiodimicosis y Blastomyces

Actividades laborales con riesgo

Figura 1.5. Mecanismo de infeccin de Cryptococcus (el hongo ingresa

Las caractersticas ms estudiadas sobre C. neoformans son la presencia de la cpsula

La presencia de la melanina funciona como un escudo que protege al hongo contra:

Generalmente, las lesiones pulmonares sanan espontneamente y son asintomticas. La

Las lesiones activas son granulomatosas o mixomatosas y pueden estar caracterizadas

En la autopsia, las lesiones pulmonares primarias se observan como ndulos de 1 - 7 cm

mucoide adherente semejante a pequeas "burbujas de jabn". Quitando la membrana,

El mismo patrn de lesiones granulomatosas, visto en pulmones y sistema nervioso

La apariencia mucoide causada por criptococos es consecuencia de las numerosas

Debido a la encapsulacin del hongo, la reaccin de defensa del hospedero es

Pese a la ocurrencia ubicua de Cryptococcus neoformans, no es frecuente que se

manifestaciones ms severas de la micosis y su frecuencia estn asociadas a una