E

A) INTRODUCCIN
Los accidentes cerebrovasculares (ACV) representan la tercera causa de muerte en los pases desarrollados.
En las ltimas dcadas se observ en algunos pases una tendencia a la disminucin en la incidencia y mortalidad
del ACV. Se cree que esta disminucin puede ser debida al mejor diagnstico y manejo de la hipertensin
arterial (HTA), que es uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad
cerebrovascular.

La deteccin y el tratamiento de la HTA es una de las maniobras ms importantes para prevenir la

enfermedad cerebrovascular. El mdico de familia ocupa un lugar de suma importancia en la prevencin
primaria y secundaria de esta enfermedad.

El accidente isqumico transitorio (AIT) es una entidad clnica que exige un alto ndice de sospecha. Existe un
relativo consenso en cuanto al manejo diagnstico y teraputico de los pacientes que sufrieron un ACV o un
AIT. Sin embargo, las intervenciones en los pacientes asintomticos an son controvertidas.

Los desafos del mdico de familia que atiende pacientes con patologa cerebrovascular, adems de
la prevencin, son el correcto diagnstico del AIT y la correcta seleccin de los pacientes que se
podran beneficiar con intervenciones mdicas y/o quirrgicas.

B) OBJETIVOS
1
2
3
4

Identificar los diferentes sndromes clnicos en patologa vascular cerebral y clasificarlos segn criterios
fisiopatolgicos, clnicos o del territorio arterial involucrado.
Conocer los criterios diagnsticos y los principales diagnsticos diferenciales del accidente isqumico
transitorio.
Identificar los principales estudios diagnsticos y tratamientos de la enfermedad cerebrovascular.
Manejar correctamente a los distintos subgrupos clnicos y poblacionales.

C) CONTENIDOS
1
2
3
4

Generalidades.
Diagnstico del accidente isqumico transitorio (AIT).
Herramientas diagnsticas y teraputicas en la enfermedad cerebrovascular.
Conductas preventivas, diagnsticas y teraputicas en la enfermedad cerebrovascular.

309

1
GENERALIDADES
Definiciones

Los eventos cerebrovasculares son episodios de dficit neurolgico de instalacin aguda y duracin
variable, causados por isquemia o sangrado enceflicos. Las caractersticas de cada evento y su
duracin determinan en parte el dao resultante.

Se describen los siguientes eventos segn su duracin y secuelas:

a) AIT (accidente isqumico transitorio): es un dficit neurolgico de instalacin brusca que

generalmente dura menos de 5 minutos y se resuelve en forma ntegra (sin secuelas) dentro de las
24 hs. El diagnstico es en general retrospectivo y est basado en el interrogatorio. Esto hace que
haya frecuentemente cierto desacuerdo clnico.

b) Dficit neurolgico isqumico reversible : dficit neurolgico que dura ms de 24 hs y menos de 3 semanas
(algunos expertos exigen recuperacin en menos de una semana). En estos episodios no hay secuelas y la
recuperacin es total.
c) ACV parcial no progresivo : algunos lo consideran sinnimo de ACV menor. Se refiere al ACV con
mnima secuela en el que la recuperacin es progresiva aunque no siempre total.

d) ACV (accidente cerebrovascular), en ingls stroke: dficit neurolgico de instalacin brusca,

con disfuncin neurolgica focal ms que global. Los sntomas duran ms de 24 horas o resultan
en la muerte antes de las 24 hs. Los sntomas se perpetan, con fluctuaciones o no, por ms de 3
semanas y, despus de una adecuada investigacin, se concluye en que tienen un origen vascular
no traumtico.

Cuando el paciente que ha sufrido un ACV va profundizando su deterioro neurolgico se dice que est
sufriendo un ACV progresivo . Esta subclasificacin en general es poco operativa y se utiliza en la prctica
slo para precisar los criterios de inclusin de pacientes en ensayos clnicos de prevencin secundaria del
ACV.
Una de las tareas ms importantes del mdico es reconocer y caracterizar adecuadamente al AIT para poder
realizar intervenciones de prevencin secundaria con mxima costo efectividad.

Decimos que un paciente tiene enfermedad cerebrovascular (ECBV) cuando ha tenido un evento
cerebrovascular (AIT, ACV) o cuando tiene lesiones demostrables en las arterias cerebrales que hacen
que el riesgo de estos eventos sea muy elevado. Si un paciente tuvo un AIT, tiene ECBV. Si un paciente
tiene una estenosis severa de la cartida interna y no tuvo ningn sntoma (evento) tambin tiene
ECBV.

310

Epidemiologa

La ECBV constituye la tercera causa de muerte en los pases desarrollados. La incidencia de ECBV
aumenta con la edad y es ms frecuente en los hombres.

El 5% de los individuos mayores de 65 aos sufrir un ACV en algn momento de su vida. El 75% de los
ACV ocurre en este grupo etario, representando para este grupo la segunda causa de muerte.

La mortalidad del ACV en los primeros 30 das es de aproximadamente el 20% y puede llegar al 40%
durante el primer ao. La mortalidad anual por ACV es de 75/100.000 habitantes con una
desproporcionada mayora de muertes tempranas en pacientes con ACV hemorrgico. La prevalencia
de pacientes que han sufrido un ACV es de 5 en 1000 (0.5%).

La incidencia de ACV disminuy ms de un 50% en todos los grupos etarios desde 1975 a 1979 comparado
con el periodo 1945-1949. Las causas ms probables de esta disminucin son la deteccin y tratamiento ms
tempranos de la hipertensin arterial (HTA), la atencin ms efectiva y rpida de los ACV y el mejor
reconocimiento y manejo de las fuentes cardioemblicas. Estudios publicados recientemente muestran un
aumento de la incidencia (no de la mortalidad) de ACV debido quizs a la deteccin ms precoz (nuevas
tcnicas de imgenes) y al aumento de la poblacin aosa que sobrevivi al infarto agudo de miocardio (IAM)
y al cncer. La epidemiologa del AIT es menos clara. Al ser una entidad de diagnstico retrospectivo, su
incidencia vara en base a la poblacin estudiada y al ndice de sospecha de los mdicos.

Sndromes clnicos

Los pacientes con eventos cerebrovasculares presentan diferentes manifestaciones clnicas segn el territorio
cerebral afectado. Es posible reconocer varios sndromes ms o menos caractersticos de indudable utilidad
diagnstica cuando estn presentes. Sin embargo, existe en muchos casos cierta superposicin en los distintos
signos y sntomas.

1) Enfermedad carotdea (arteria cartida interna)

Paresia (mono o hemiparesia).

Prdida de la sensibilidad* (mono o hemihipo/anestesia).
Parestesias* (mono o hemiparestesias).
Trastornos del habla (especialmente afasia).
Prdida de la visin en un ojo o parte de un ojo (amaurosis fgax).
Hemianopsia homnima.
Dificultad cognitiva.

*La prdida de la sensibilidad es un sntoma deficitario mientras que las parestesias son un sntoma positivo
(aparece una sensacin desagradable tipo hormigueo).

311

El sndrome carotdeo tpico est compuesto por sntomas deficitarios motores (paresia) o sensitivos
(anestesia/parestesia), acompaados de sntomas corticales. Los sntomas corticales son la afasia,
la disfasia, la dificultad cognitiva, el deterioro del sensorio y los sntomas visuales.

Un ejemplo de sndrome carotdeo es: hemiparesia facio braquio crural derecha ms afasia.

2) Enfermedad vertebrobasilar (arteria vertebral y/o basilar)

Vrtigo - diplopa - disfagia - disartria.

Se considera que se trata de un sndrome vertebro basilar cuando ocurren dos de estas manifestaciones
simultneamente o una de ellas ms alguno de los siguientes sntomas:

Paresia (cualquier combinacin de las extremidades).

Anestesia/hipoestesia o parestesias (cualquier combinacin de las extremidades).
Ataxia.
Hemianopsia homnima (uni o bilateral).

Dos ejemplos tpicos de sndrome vertebrobasilar son: a) Un paciente que presenta disartria y vrtigo y b) Un
paciente que presenta diplopa acompaada de paresia en ambos miembros inferiores.

3) Sndromes lacunares
En estos sndromes se produce una oclusin de las penetrantes en el origen de los vasos de 400 a 1000 micrones
o un proceso degenerativo de lipohialinosis, en general en vasos de 200 micrones o menores. Estos trastornos
estn asociados fuertemente a la HTA.

Los sndromes lacunares se deben sospechar ante cuadros en los que existe un compromiso sensorial
y/o motor unilateral de la cara, el brazo y/o el miembro inferior pero que no est acompaado de
sntomas corticales.

Fisher describi 21 sndromes lacunares. Algunos ejemplos son:

Hemiparesia motora pura (cpsula interna o protuberancia).

ACV sensitivo puro (tlamo).
Paresia crural + ataxia homolateral (protuberancia o pednculo cerebeloso).
Dysarthria - clumsy hand syndrome (cpsula interna anterior o protuberancia): disartria, debilidad
facial y torpeza de mano con poca o nula debilidad, inestabilidad postural y Babinski homolateral.
Demencia multiinfarto/enfermedad de Binswanger.

Los sndromes lacunares, al afectar principalmente la sustancia blanca (profunda) y los ganglios de
la base no suelen tener dficits corticales. Un ejemplo tpico de sndrome lacunar es el de un paciente
hipertenso de larga data que presenta una paresia braquio crural derecha que no se acompaa de
sntomas corticales.

312

La capacidad de hacer un diagnstico sindromtico es muy importante pues ayuda a determinar la necesidad
o no de realizar estudios posteriores (ver contenido 4). Sin embargo, en la prctica esta diferenciacin no es
sencilla debido a que los diferentes signos y sntomas suelen superponerse en los diferentes sndromes.

Clasificacin

Existen varias clasificaciones de la ECBV segn diferentes criterios: fisiopatognico (cmo se produjo el
evento), clnico (qu signos y sntomas tiene el paciente) y topogrfico (cul es el territorio afectado). Ninguna
de stas alcanza por s sola para decidir el manejo clnico de la enfermedad. Es muy dificultoso subclasificar a
los pacientes dada la gran variedad de cuadros posibles, aun cuando existen lesiones similares. Por ejemplo, la
oclusin de la cartida interna puede cursar en forma asintomtica, causar un AIT, un ACV o producir un
infarto masivo transhemisfrico.
El ACV se podra clasificar bsicamente segn el siguiente esquema:
ACV isqumico: representa el 80% de los ACV. Est causado por la oclusin de un vaso cerebral ya sea
por un mecanismo trombtico o emblico cuya consecuencia es el infarto cerebral. El vaso cerebral se
puede ocluir debido a una lesin ateroesclertica extensa arterial, a una embolia cardaca (cardioembolia),
a una embolia arterio arterial o el infarto puede ser de origen desconocido. El ACV isqumico puede sufrir
transformacin hemorrgica secundaria por necrosis tisular y/o horadacin de vasos vecinos, especialmente
cuando el infarto es extenso.
ACV hemorrgico: representa el 12% de los ACV. Se produce un sangrado dentro del cerebro con aumento
sbito de la presin intracraneana. El sangrado en general es el resultado de la ruptura de un aneurisma o
de una arteriola lesionada por la HTA o la arteriosclerosis. Otra causa de sangrado puede ser secundaria a
una malformacin vascular cerebral.
Hemorragia subaracnoidea: representa el 8% de los ACV. La lesin es secundaria al vasoespasmo arterial.
Generalmente se acompaa de cefalea, signos menngeos y afeccin de los nervios craneales adyacentes.

En general los ACV hemorrgicos tienen una signosintomatologa ms severa. El tpico sangrado
grave va seguido de coma con desviacin conjugada de la mirada. Sin embargo, en muchos casos el
mdico no tendr la certeza suficiente sobre la naturaleza hemorrgica o isqumica del evento hasta
conocer el resultado de la tomografa computada.

Los sitios arteriales en los que se puede producir la lesin son la cartida interna, la vertebral, la basilar, la
cerebral anterior, media y posterior.

El 80% de los ACV son tromboemblicos (isqumicos), el 12% secundarios a hemorragia cerebral y el
8% a hemorragia subaracnoidea. El pronstico de los ACV hemorrgicos es francamente peor que el
de los ACV isqumicos.

El ACV migraoso es una entidad diferente del resto y con caractersticas propias que hacen difcil enmarcarlo
dentro de las clasificaciones clsicas. Es responsable del 10% de los ACV en los menores de 45 aos y de hasta
el 27% de los ACV en los adultos jvenes. Los mecanismos propuestos para el ACV migraoso son el
vasoespasmo, la oclusin vascular y la diseccin arterial. Algunos autores lo han asociado al prolapso de la
vlvula mitral. El 75% de los ACV migraosos ocurre en las mujeres. En general es progresivo, se instala en

313

una o dos horas y puede afectar tanto el circuito anterior como el posterior (el territorio ms frecuentemente
afectado es el cerebral posterior). Su fisiopatologa no est del todo aclarada. Se sospecha que se produce por
un mecanismo intrnseco de la migraa.

Se define como ACV migraoso al que ocurre durante una crisis migraosa. Es un evento poco
frecuente pero hay que pensarlo siempre ante un ACV en un paciente joven.

Ejercitacin
Determinar si los siguientes enunciados son
verdaderos o falsos

Un paciente con un dficit neurolgico focal secundario

a un evento isqumico cerebral de varios minutos de
duracin, que luego hace una muerte sbita, tiene por
definicin un AIT que probablemente se complic con
una arritmia ventricular.

La diferenciacin entre dficit neurolgico isqumico

reversible, ACV parcial no progresivo y ACV menor es
importante pues implica diferentes pronsticos, y por lo
tanto, diferentes conductas diagnsticas y teraputicas.

Las caractersticas clnicas del evento son definitorias

para el diagnstico diferencial entre el ACV isqumico y
el hemorrgico.

Un paciente hipertenso de 48 aos lo consulta

por haber tenido un episodio de mareos que se
acompa de dificultad para poder hablar y
atontamiento del brazo y la pierna derechos
que mejor dentro de las primeras dos horas
de haber comenzado. El examen fsico es
normal. Cul es su diagnstica en este
paciente? (slo una opcin vlida).

a) Dficit neurolgico isqumico reversible.

b) ACV.
c) AIT.
d) ACV parcial no progresivo.

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o

ninguna es vlida).

a) El 25% de los ACV ocurre en pacientes mayores de

65 aos.
b) El 75% de los ACV ocurre en pacientes mayores de
65 aos.
c) El ACV es la tercera causa de muerte en los mayores
de 65 aos.
d) La mortalidad por ACV aument en las ltimas
dcadas.

314

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o

ninguna es vlida).

a) La mayor parte de los ACV son de origen hemorrgico.

b) Los ACV hemorrgicos son casi todos secundarios a
hemorragia subaracnoidea.
c) El ACV migraoso es ms frecuente en hombres que
en mujeres.
d) El ACV migraoso es responsable del 10% de los ACV
en menores de 45 aos.

2
DIAGNSTICO DEL ACCIDENTE ISQUMICO TRANSITORIO (AIT)
Criterios diagnsticos de AIT

Se denomina AIT a un dficit neurolgico de instalacin brusca que dura generalmente menos de
cinco minutos y que se resuelve dentro de las veinticuatro horas.

Esta definicin tiende a ser amplia pero tiene como objetivo seleccionar a los pacientes que tienen mayor
riesgo de sufrir un ACV para poder realizar en ellos estrategias preventivas. El diagnstico de AIT incluye
cualquier dficit neurolgico que comprenda cualquiera de los sntomas enunciados en el contenido 1 cuando
definimos los tres sndromes clnicos (AIT carotdeos, AIT vertebrobasilares y AIT lacunares).
Un ejemplo tpico de AIT correspondiente al territorio de la arteria carotdea sera el de un paciente que
refiere que perdi la visin en forma completa de un ojo (amaurosis fgax). Para cumplir criterios diagnsticos
de AIT el episodio debe durar menos de 24 hs y resolverse en forma completa.

El diagnstico de AIT no incluye:

Sntomas no focales, NO aceptables como evidencia de AIT. Ej: prdida del conocimiento, mareos,
debilidad generalizada, confusin mental, dficit visual asociado a depresin del sensorio,
incontinencia fecal o urinaria.
Cualquiera de los siguientes sntomas si estn aislados: vrtigo, diplopa, disfagia, prdida del
equilibrio, tinnitus (acfenos), sntomas sensitivos limitados a una parte de un miembro o de la
cara, escotomas centellantes, amnesia, drop attacks (cadas sin prdida del conocimiento).

La mayora de las veces, el diagnstico del AIT es retrospectivo y se basa casi exclusivamente en un
interrogatorio minucioso. Por lo general, el examen fsico es normal en el momento de la consulta. Hay que
hacer un buen diagnstico diferencial con sntomas sincopales o presincopales, convulsivos, histeriformes o
de vrtigo perifrico. El diagnstico de AIT implica la necesidad de realizar determinadas intervenciones. Un
diagnstico incorrecto puede desencadenar una cascada de estudios, o la utilizacin de una medicacin en
forma crnica, que pueden poner en riesgo la salud del paciente.

315

Fisiopatologa del AIT

Los AIT son siempre eventos isqumicos. La hemorragia no participa de la fisiopatologa de esta
entidad. Los mecanismos principales por los que se producen los AIT son:
a) Embolia: una fuente embolgena, cardaca o arterial, produce isquemia localizada (se considera
que ste es el mecanismo ms frecuente).
b) El hipoflujo focal: una estenosis crtica o la oclusin de una arteria por un trombo disminuye el
flujo en un rea focal del cerebro.

Existen otros factores que determinan la resolucin o la magnitud de la lesin y podran explicar lo transitorio
del evento. Estos factores son la circulacin colateral (el de mayor relevancia), la viscosidad sangunea y la
compliance de la pared vascular.
Analizando las caractersticas del evento podemos sospechar cul es el territorio comprometido, el origen del
problema (intracraneal o remoto) y, en este ltimo caso, si se debe a patologa arterial o cardaca.

Dia gnst icos difere nc iale s de AIT

Sabemos que muchos cuadros de naturaleza vascular isqumica, y otros de etiopatogenia completamente
diferente, pueden simular clnicamente un AIT. Los ms relevantes son los siguientes:
Migraa : hasta el 30% de los AIT cursan con cefalea y frecuentemente hay crisis migraosas sin cefalea. La
poblacin afectada por la migraa es generalmente ms joven. En general en la migraa la instalacin de los
sntomas es ms progresiva (habitualmente a lo largo de varias horas) y los sntomas suelen ser ms positivos
que deficitarios.
Epilepsia: por debilidad postictal o convulsiones afsicas (speech arrest), sntomas positivos ms que
deficitarios. Prdida del control esfinteriano.
Lesiones cerebrales estructurales : tumores (acompaados de un cuadro general, habitualmente es un cuadro
progresivo, no fluctuante, acompaado de cefalea), hematoma subdural crnico (antecedente de un golpe en
el crneo, sntomas progresivos, aparicin lenta, ms comn en los ancianos), malformaciones vasculares (en
pacientes sin factores de riesgo cardiovascular).
Causas no vasculares : hipoglucemia (sntomas presincopales, uso de hipoglucemiantes orales, trastornos del
sensorio), Menire/vestibulopatas (diagnstico diferencial con AIT vertebrobasilar), esclerosis mltiple, histeria
(localizacin y topografa extraa, datos extra neurolgicos, problemas psicosociales).
Sntomas monoculares transitorios : arteritis de clulas gigantes, HTA maligna, glaucoma, papiledema, otros
desrdenes orbitarios y retinales no vasculares.
Foco neurolgico transitorio despus de un sncope de cualquier etiologa: parlisis de Todd.

Todo sntoma neurolgico transitorio, especialmente en pacientes mayores de 50 aos y con factores
de riesgo cardiovascular, debe ponernos sobre la pista de un presunto AIT.

El interrogatorio minucioso y, si es posible, la recabacin de datos de quien pudo presenciar el evento, permiten
aumentar o disminuir la probabilidad previa de AIT y llegar o no de esta manera al umbral diagnstico o

316

teraputico con la mayor racionalidad posible. En esta patologa tiene fundamental importancia el pensamiento
epidemiolgico pues las conductas mdicas pueden desencadenar cascadas que implican intervenciones no
exentas de morbilidad para el paciente.

Es importante recordar que el diagnstico de AIT es solamente clnico y est basado en el interrogatorio
retrospectivo. El paciente por lo general est asintomtico en el momento de la consulta y por ende,
el examen neurolgico es normal. Como veremos ms adelante, los estudios complementarios podrn
ayudarnos a diagnosticar si existe lesin vascular y de qu magnitud es. Sin embargo, no son los
estudios los que dirn este paciente s tuvo un AIT y este otro no, sino el interrogatorio minucioso
y la evolucin del paciente.

Pronst ic o

El AIT es un factor de riesgo mayor de ACV (incidencia del 25 al 40% de ACV a los 5 aos), siendo
mayor el riesgo dentro del primer mes de ocurrido el evento (8%) y disminuyendo con el tiempo (5%
anual en los 3 primeros aos y 3% anual a partir del cuarto ao).

El pronstico de los AIT lacunares es mejor que los debidos a enfermedad carotdea debido a que el riesgo de
IAM y ACV es menor. En un estudio, slo 6% de los pacientes con AIT lacunar tenan estenosis carotdea
significativa.

E jerc it aci n

Determinar si los siguientes enunciados son

verdaderos o falsos.

Un episodio de inestabilidad o mareos con parestesias

en la cara y el antebrazo izquierdo de 5 minutos de
duracin y restitucin ad ntegrum constituye un tpico
AIT (presumiblemente del territorio posterior o
vertebrobasilar).

La importancia de determinar con precisin el diagnstico

de AIT reside en que estos pacientes tienen un riesgo
aumentado de sufrir un ACV y que por consiguiente se
podran realizar intervenciones efectivas.

En un paciente que presenta un episodio de hemiparesia

facio braquio crural derecha con afasia de 8 minutos de
duracin debe sospecharse un AIT carotdeo.

10

Un paciente hipertenso que sufre una paresia del

miembro superior e inferior izquierdos de 10 minutos y
que relata el episodio con toda lucidez, lo ms probable
es que haya tenido un AIT lacunar.

317

11

Un episodio de disartria y visin doble no puede

considerarse AIT por la ausencia de sntomas deficitarios
sensitivos/motores en los miembros.

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o

ninguna es vlida).

12

a) La circulacin colateral cumple una funcin crucial en

la clnica del AIT.
b) Los mecanismos del AIT son la embolia, la hemorragia
focal y el hipoflujo.
c) La transitoriedad del AIT se explica porque son lesiones
pequeas.
d) El mecanismo ms frecuente que explica el AIT es el
hipoflujo.

Un hombre de 45 aos es llevado a la guardia

por sus familiares por haber presentado una
prdida de conocimiento sbita, con cada
(aparentemente las dos piernas no le
respondan) que mejor a los minutos de estar
acostado en el piso. Los familiares no
observaron movimientos convulsivos ni prdida
del control de esfnteres. Cul es el diagnstico
ms probable? (slo una opcin vlida).

13

a) Un sncope.
b) Un AIT.
c) Una convulsin.
d) Un ACV.

Paciente de 65 aos que consulta por un

episodio de mareo (todas las cosas le daban
vuelta) que se acompa de dificultad para
poder hablar (disartria) y que dur por lo menos
5 minutos. El seor es hipertenso e
hipercolesterolmico, est medicado con
enalapril 10mg y dieta hipolipemiante. El
examen neurolgico es normal, la TA es de 15085mmHg y el pulso es irregular. Cul cree Ud.
que debera ser el diagnstico presuntivo ms
probable? (slo una opcin vlida).

14

a) ACV.
b) Vrtigo perifrico.
c) AIT.
d) Sncope.

Una paciente de 40 aos consulta en la guardia

por tener desde hace tres horas un
adormecimiento en el antebrazo izquierdo. No
presenta antecedentes patolgicos. Est
asustada porque una amiga comenz as y lo
internaron por un cuadro que pareca un tumor
cerebral. En el examen neurolgico solo se
objetiva una pequea disminucin de la
sensibilidad en esa rea. El mdico diagnostica
un AIT Cree que el diagnstico es correcta?

15

SI

NO

318

3
H E R R A M I E NTA S D I A G N S T I C A S Y T E R A P U T I C A S E N L A E N F E R M E D A D
C E R E B R O VA S C U L A R
Herramientas diagnsticas

Interrogatorio
Como hemos visto, el interrogatorio es la herramienta diagnstica fundamental para establecer el diagnstico
correcto del AIT. En el caso del ACV, tambin es de importancia fundamental para establecer la secuencia de
los hechos y el grado de compromiso. Los antecedentes de FRC, en especial de HTA, son de fundamental
importancia.

Examen fsico
El examen neurolgico es primordial para establecer el foco. No es objetivo de este captulo describir cmo
debe hacerse el examen neurolgico completo. En el ACV, el examen fsico es fcil de realizar porque los
signos persisten y muchas veces los pacientes pueden ser evaluados por un mdico neurlogo para discriminar
pequeos detalles semiolgicos. En el AIT, desgraciadamente (o por suerte para el paciente), el examen
neurolgico casi siempre es normal cuando el paciente llega a la consulta. Otros aspectos importantes del
examen fsico son la auscultacin cardaca y el pulso para evaluar la funcin valvular y el ritmo cardaco ya
que los pacientes con fibrilacin auricular (FA) o valvulopatas tienen mayor riesgo de sufrir eventos
cardioemblicos.

Auscultacin del cuello

El principal objetivo de la auscultacin del cuello es la identificacin de un soplo carotdeo (SC). La

presencia de un SC puede estar relacionada con la enfermedad buscada: la estenosis carotdea.

La auscultacin del SC debe hacerse con el estetoscopio colocado sobre la bifurcacin de la cartida a nivel
del borde superior del cartlago tiroides. La principal dificultad de la auscultacin del SC es saber si el ruido
proviene de la estenosis carotdea o de soplos cardacos (principalmente de estenosis o esclerosis artica). Para
diferenciarlos, se debe recorrer con el estetoscopio el trayecto de la cartida desde arriba hacia abajo, intentando
localizar su desaparicin a lo largo de la arteria. Esta dificultad hace que la auscultacin del SC sea un test con
considerable variabilidad interobservador.

La sensibilidad del SC para el diagnstico de estenosis carotdea es muy variable (aproximadamente

del 60%) ya que existen lesiones estenticas significativas sin soplo audible. La especificidad del SC
para el diagnstico de estenosis carotdea es tambin muy variable y disminuye por variaciones
anatmicas, tortuosidad, rumor venoso, bocio, soplo cardaco transmitido, etc. La especificidad es
del 25 al 60% para las estenosis significativas.

319

El SC puede encontrarse tanto en la poblacin que ha sufrido un evento cerebrovascular como en la poblacin
asintomtica. En este ltimo caso se denomina soplo carotdeo asintomtico (SCA).

La prevalencia del SCA en la poblacin general es de alrededor del 4%. Es ms elevada en los mayores
de 75 aos (8.2%) y algo menor en pacientes de 45 a 54 aos (2.3%). El hallazgo de un SCA es un buen
marcador de estenosis carotdea y de enfermedad vascular generalizada.

Los pacientes con SCA tienen una incidencia de ACV de aproximadamente el 2% al ao (slo 1% si se toman
en cuenta los ACV sin AIT previo). Los pacientes asintomticos con estenosis severa de la cartida (>75%)
tienen una incidencia de ACV del 3%.
El hallazgo de un SCA (y de una estenosis carotdea) no indica invariablemente que el rea comprometida por
futuros eventos isqumicos corresponder a la distribucin de la circulacin carotdea esperada segn la
localizacin del soplo.

Estudios diagnsticos para determinar el dao enceflico

a) TAC (tomografa axial computada) : es el estudio de eleccin para la deteccin de lesiones isqumicas y
hemorrgicas en el cerebro. En los ACV hemorrgicos y en las hemorragias subaracnoideas la TAC revela el
sangrado en forma precoz (se ve una lesin blanca). En los ACV isqumicos (infarto) la lesin puede no ser
visible hasta pasadas las primeras 48 horas (se ve una lesin gris oscura). La TAC debe solicitarse siempre ante
un paciente que sufri un ACV. En el AIT, su indicacin depende del momento en que se evale al paciente
(ver luego). La TAC helicoidal o espiralada es una tcnica desarrollada en los ltimos aos que permite
observar en forma tridimensional las imgenes cerebrales. Adems, resuelve uno de los principales problemas
de la TAC convencional (los movimientos respiratorios, problemas de artefacto) al acelerar la cantidad de
informacin recibida por segunda, es decir, permite obtener imgenes cerebrales en tres planos en forma ms
rpida, permitiendo un anlisis ms a fondo de la anatoma del paciente. Su uso est supeditado a la accesibilidad
y a los costos, siendo sus indicaciones las mismas que las de la TAC convencional.
b) RMN (resonancia magntica nuclear) : este estudio es ms sensible y especfico que la TAC, especialmente
para las lesiones isqumicas, pero es ms costoso. No debe ser un estudio de rutina en la evaluacin de los
eventos cerebrovasculares. En estos ltimos aos se han desarrollado variantes tecnolgicas que complementan
a la RMN convencional del sistema nervioso central (SNC). A pesar de que an estas variantes no tienen
indicaciones clnicas precisas, han logrado aumentar la comprensin fisiopatolgica de la injuria isqumica,
aportando al adecuado manejo del evento agudo. Son especialmente tiles cuando se requiere determinar el
momento ideal para realizar intervenciones potencialmente riesgosas como la trombolisis. Su principal
inconveniente es que no estn ampliamente difundidas.
A continuacin se describir algunas caractersticas de las tcnicas ms desarrolladas:
- Difusin tisular ponderada (DTP) : permite detectar la difusin del agua. Normalmente, ante una injuria
isqumica, se produce edema intracelular citotxico, es decir, aumento del agua intracelular que determina
una disminucin de la difusin del agua. Esta tcnica permite detectar este cambio (se ve como zonas ms
brillantes), observando signos de isquemia focal dentro de las 2 o 3 horas de comenzados los sntomas. Como
las alteraciones de la difusin se normalizan luego de 2 semanas (pierden el brillo en la imagen), la tcnica
permite diferenciar lesiones nuevas de antiguas (alteraciones de la sustancia blanca o infartos lacunares).
- Perfusin ponderada : es una variante de la anterior. A diferencia de la DTP, puede detectar isquemia
permitiendo determinar lesiones isqumicas potencialmente reversibles. Es decir, la DTP evidencia injuria o

320

lesin celular mientras que la perfusin ponderada permite observar isquemia (an cuando no hay injuria
celular) cuantificando el flujo cerebral.
- Bolo de gadolineo : se realiza durante una angiografa por RMN. La inyeccin de un bolo de gadolineo
aumenta la sensibilidad y especificidad de la tcnica para evaluacin de estenosis (especialmente del circuito
carotdeo) y caracterizacin de la placa aterosclertica. Es especialmente til para anlisis de decisin en casos
complicados para valoracin riesgo - beneficio de conductas invasivas en pacientes con alta morbilidad. Sin
embargo, requiere de la colaboracin del paciente y es muy costosa
- rea motora : estudia el encfalo a travs del consumo de oxgeno, identificando reas corticales responsables
de funciones motoras. Puede ser de utilidad pronstica ante lesiones cerebrales.

Las nuevas tcnicas de RMN permiten detectar lesiones isqumicas cerebrales tempranamente y
determinar su extensin. Estas lesiones pueden ser observadas dentro de las primeras horas de
haber comenzado los sntomas, facilitando las decisiones mdicas (como la indicacin de
trombolticos). En la mayora de los casos, estas nuevas tcnicas para el diagnstico de las
enfermedades cerebrovasculares solo se utilizan en algunos pacientes. Sin embargo, no estn
ampliamente difundidas, siendo su costo y su accesibilidad las principales limitantes para su uso. El
establecimiento progresivo de las indicaciones precisas de las mismas y de los datos obtenidos de
trabajos de investigacin sobre su utilidad teraputica, ayudarn a su incorporacin como nuevas
herramientas diagnsticas para el mdico de familia.

Estudios diagnsticos para evaluar el estado de los vasos extra e intracraneales

Estudios no invasivos
a) Ecodoppler (dplex) : es un estudio que combina la ecografa bidimensional con el flujo doppler (eco
doppler). De esta manera, identifica el sitio, la naturaleza de la estenosis y la hemodinamia. El dplex es el
estudio ms utilizado para evaluar la estenosis carotdea. Pese a que sta aumenta el riesgo de eventos
cerebrovasculares, el poder del dplex para predecir dichos eventos en pacientes no seleccionados es limitado
debido a la baja incidencia global de eventos y a la baja tasa de progresin de la estenosis.

El dplex es el test no invasivo de eleccin para el diagnstico de estenosis carotdea. La sensibilidad

es del 85% al 90% y la especificidad del 90 al 95%. Provee informacin anatmica confiable (lceras,
hemorragia de la placa, etc.). Es relativamente costoso.

b) Ecodoppler periorbitario : evala el flujo a travs de ramas distales de la cartida interna. Sensibilidad:
70%, especificidad: 75%. Es de interpretacin dificultosa y no provee informacin anatmica.
c) Doppler transcraneal (DTC) : se utiliza para visualizar los vasos intracraneales del polgono de Willis a
travs de las ventanas seas. En pacientes con un ACV agudo, el doppler transcraneal puede detectar la presencia
de una estenosis intracraneal, de un embolo y/o monitorear la reperfusin luego de una trombolisis o de una
neurociruga (como la endarterectoma carotdea). Adems, se le atribuye un potencial rol de importancia en
la evaluacin de pacientes con vasoespasmo despus de una hemorragia subaracnoidea (HSA) y se propone
que podra servir en el diagnstico de muerte cerebral. Sin embargo presenta algunas limitaciones: hasta en un
15% de los casos no se logra una ventana acstica adecuada (principalmente en mujeres ancianos), requiere de
gran experiencia y habilidad por parte del operador.

321

El DTC no tiene an un uso validado y utilidad demostrable en el manejo habitual de pacientes con
ACV y no debera realizase en la evaluacin rutinaria de pacientes cerebrovasculares. Probablemente,
hasta lograr mejor evidencia de sus ventajas, el futuro inmediato de este procedimiento se vea limitado
principalmente a la experimentacin con monitoreo neurovascular quirrgico (por ejemplo durante
endarterectomas carotdeas).

La ventaja de los estudios no invasivos es que no tienen riesgos para el paciente. La desventaja es que no
siempre pueden informar acerca de todos los datos que se necesitan. Otros estudios no invasivos (que no
explicamos ya que son de uso exclusivo del especialista y slo se hallan en centros diagnsticos de alta
complejidad) son la angiografa por resonancia magntica, la fonoangiografa por anlisis espectral, la
oculopletismografa con o sin fonoangiografa carotdea, la termografa y la oftalmodinamometra.
Estudios invasivos
d) Angiografa convencional : es el gold standard diagnstico de la ECBV. Provee excelente informacin
anatmica. Es el ms costoso de todos los estudios. Presenta complicaciones en el 1 al 2% de los casos, entre
ellas se incluye el ACV y la muerte. Est contraindicada en el IAM reciente y en la insuficiencia renal y
cardaca. Requiere internacin.
e) Angiografa con sustraccin digital intrarterial : las ventajas de este estudio invasivo, comparndolo con
el anterior: es semiambulatorio, es menos costoso, utiliza un catter ms pequeo que requiere menos contraste
y tiene por consiguiente menos complicaciones. Provee excelente informacin anatmica y tiene una sensibilidad
y especificidad mayores al 95%.

Los estudios diagnsticos ms utilizados en la ECBV para evaluar a los pacientes potencialmente
quirrgicos (ver luego) son el dplex y la angiografa con sustraccin digital intraarterial.

Herramientas teraputicas
En este contenido se listan y caracterizan las principales intervenciones teraputicas que pueden requerir los
pacientes con ECBV. En el contenido siguiente, veremos cmo cada una de estas herramientas teraputicas
puede ser utilizada segn el estadio en que se presenta la enfermedad y las caractersticas de cada paciente en
particular.
a) Control de los factores de riesgo cardiovascular
Control de la presin arterial, la DBT, la hipercolesterolemia, consejo diettico y sobre tabaquismo, educacin
sobre eventos neurolgicos, especialmente en poblacin ms aosa. El consejo sobre el ejercicio fsico es
tambin de suma importancia. Un estudio ingls demostr que los hombres de mediana edad (40 a 59 aos)
que realizaron actividad fsica moderada, como caminatas frecuentes o un deporte una vez a la semana, tuvieron
un riesgo relativo de ACV de 0.6, comparado con los pacientes que no hicieron actividad. Esto significa que el
ejercicio disminuy el riesgo de ACV en un 40%.
b) Antiagregacin plaquetaria
Los pacientes que sufrieron un ACV tienen entre un 25 a un 75% de riesgo de complicarse con una trombosis
venosa profunda (TVP). El 5% de ellos muere precozmente debido a tromboembolismo pulmonar (TEP).
Esto determina que la terapia antitrombtica (antiagregacin o anticoagulacin) sea un tratamiento
imprescindible en los pacientes que han sufrido un ACV.
Como veremos en el captulo de Prequirrgico en una futura entrega de PROFAM, la profilaxis de TVP y
TEP se debe hacer, siempre que no haya contraindicaciones, con anticoagulacin (heparina) y no con

322

antiagregantes plaquetarios (aspirina). Sin embargo, en el caso del ACV, el riesgo de sangrado con la
anticoagulacin es algo mayor, por lo que su indicacin es ms restringida y controvertida (ver luego).

En diferentes estudios se encontr que la antiagregacin plaquetaria disminuye el riesgo de TVP

luego de un ACV en un 40-50% y el de TEP en hasta un 60%.

Adems de su utilidad como tratamiento preventivo de la TVP y el TEP, el tratamiento antitrombtico en

el ACV isqumico agudo podra retardar la trombosis que persiste despus del ACV (1/3 de los pacientes
internados por ACV continan su deterioro neurolgico). En general, todos los tratamientos antitrombticos
tuvieron una baja morbilidad (sangrado).

Diversos metaanlisis demostraron que la antiagregacin plaquetaria en pacientes con antecedentes

de AIT, ACV, IAM o angina inestable, disminuye la mortalidad en un 11 a 19% y los eventos no fatales
(IAM y ACV) en un 19 a 25%.

Las drogas que pueden utilizarse para antiagregar a los pacientes son las siguientes:
b1) Acido acetil saliclico o aspirina (AAS)

Segn diferentes estudios y periodos de seguimiento, los pacientes con riesgo cardiovascular
aumentado tuvieron una disminucin de la incidencia de ACV y de muerte del 7 al 33% cuando fueron
tratados con aspirina. Este efecto se prob esencialmente en los hombres. La evidencia de su eficacia
en las mujeres es ms limitada. Las diferentes dosis utilizadas en los distintos estudios evaluados
fueron de 300 a 1200 mg/da. Sin embargo, dosis de hasta 30 mg mostraron efectos beneficiosos con
menor incidencia de eventos hemorrgicos y menor incidencia de efectos adversos gastrointestinales.

Es interesante destacar cmo el uso de una droga puede ser til en un caso y perjudicial en otro. Por ejemplo,
el Physicians Health Study estudi a 22.071 mdicos hombres que tomaron da por medio 325 mg de AAS o
placebo durante 5 aos. En el grupo que tomaba AAS se observ una disminucin muy significativa en la
incidencia de IAM pero tambin se observ un aumento significativo en la incidencia de ACV, especialmente
a expensas del ACV hemorrgico. Esto demuestra que el AAS tiene efectos diferentes en la vasculatura coronaria
y cerebral (ECOTRIN, envase de 50 comprimidos de 325 mg, $7.5, BAYASPIRINA, envase de 100
comprimidos de 500 mg, $6.7, GENIOL, envase de 100 comprimidos de 500 mg, $6).

El uso de AAS para prevenir eventos cerebrovasculares slo est indicado en los pacientes con
mayor riesgo o en los que ya sufrieron un evento cardio o cerebrovascular.

b2) Ticlopidina (TCP)

La TCP, utilizada en poblacin de riesgo, fue efectiva tanto en hombres (reduccin del riesgo relativo del
28%) como en mujeres (34%) para disminuir los eventos cerebrovasculares a los 3 aos.

323

Algunos estudios muestran que los pacientes con aumento de la creatinina, HTA, DBT, o que requirieron
tratamiento anticoagulante o drogas antiplaquetarias antes de sufrir un AIT o un ACV, se beneficiaron
ms con la TCP que con la AAS. Otros estudios demuestran que las mujeres y los pacientes con
sntomas vertebrobasilares respondieron especialmente mejor a la TCP.

Como el mecanismo antiagregante de la TCP no es a travs de la inhibicin de las prostaglandinas, no tiene los
efectos adversos tpicos del AAS, lo que hace que pueda ser indicada en pacientes con contraindicacin absoluta
para el uso de aspirina. La dosis antiagregante de TCP es de 250 mg con cada comida dos veces por da
(TICLID , envase de 60 comprimidos de 250 mg, $55; DOSIER, envase de 40 comprimidos de 250 mg, $30).
Pese a que la TCP parecera tener un efecto ligeramente superior con respecto al AAS para la prevencin del
ACV, esta droga no debera utilizarse como droga de primera lnea por varias razones: 1) An no se conoce
con exactitud su seguridad teraputica y hay mucha ms experiencia con el AAS; 2) La posologa standard de
la TCP consiste en 2 dosis separadas cada 12 hs mientras que la aspirina se utiliza en una nica dosis; 3) La
TCP requiere control peridico con hemograma debido al riesgo de citopenias mientras que el riesgo con
AAS es casi nulo; 4) El costo de la TCP es mucho ms elevado que el del AAS.
b3) Clopidogrel
Es un inhibidor selectivo irreversible de la unin de adenosina-difosfato (ADP) a su receptor plaquetario
reduciendo la agregacin y adhesividad de las plaquetas. A diferencia de otros antiagregantes plaquetarios, el
clopidogrel no inhibe a la fosfodiesterasa. Se presenta en comprimidos de 75 mg, que es la dosis diaria
habitualmente utilizada (ISCOVER, envase por 28 comprimidos con 75 mg de clopidrogel; $ 90; PLAVIX,
envase por 14 comprimidos con 75 mg de clopidrogel; $ 45, por 28 comprimidos, $ 90).
En un estudio randomizado y controlado (estudio CAPRIE) se compar la eficacia del clopidogrel contra el
cido acetil saliclico (AAS) en pacientes con ACV infarto agudo de miocardio (IAM) recientes arteriopata
perifrica. Con una dosis de 75 mg/da de clopidogrel y de 325 mg/da de AAS se observ una reduccin
estadsticamente significativa de eventos combinados (IAM, ACV y de muerte vascular) y una reduccin del
riesgo relativo (RRR) de eventos de 8.7% (0.3 - 16.5%) a favor del clopidogrel. Sin embargo, cuando se
analizaron en forma aislada cada uno de los eventos, dicha reduccin no fue tan importante. Los pacientes
tratados con clopidrogel presentaron mayor incidencia de rash cutneo aunque no se observ mayor incidencia
de neutropenia (efecto adverso ms grave del clopidrogel).

La aspirina es el antiagregante de primera eleccin para prevencin primaria y secundaria de eventos

isqumicos cerebrovasculares. El clopidogrel aparece como una opcin teraputica vlida en pacientes
con antecedentes de IAM, accidentes isqumicos transitorios (AIT) o ACV (prevencin secundaria),
aunque requiere de ms trabajos para su indicacin en prevencin primaria (por ejemplo, en pacientes
con soplo carotdeo asintomtico). Al igual que la ticlopidina, el clopidogrel es un antiagregante de
segunda lnea, es decir, para aquellos pacientes que no toleran o tienen contraindicada la AAS o en
los pacientes que presentan un evento isqumico intraaspirina.

b4) Terapia antiagregante combinada

En los ltimos aos, han aparecido trabajos con resultados favorables con la combinacin de aspirina y
dipiridamol en preparaciones de liberacin lenta. El European Stroke Prevention Study (ESPS) y el ESPS-2
demostraron que la combinacin de la AAS y el dipiridamol era superior que la monoterapia (con AAS o
dipiridamol) para la prevencin secundaria de AIT y de ACV reduciendo significativamente el riesgo de ACV
(fatal y no fatal). Se utilizaron dos dosis diarias con 200 mg de dipiridamol y 25 mg de AAS con las comidas.
En un metaanlisis la terapia combinada de antiagregantes plaquetarios redujo significativamente el riesgo de

324

ACV en pacientes con antecedentes de enfermedad cerebrovascular (AIT o ACV). Sin embargo, esta
combinacin viene siendo probada desde hace tiempo con resultados dispares.

La terapia combinada de dipiridamol con AAS parece ser eficaz para prevenir la aparicin de un ACV
en pacientes con antecedentes de enfermedad cerebrovascular. Sin embargo, su uso se ve limitado
ya que an hacen faltan ms trabajos de investigacin que avalen su uso en forma masiva.

c) Anticoagulacin

La evidencia es limitada para evaluar inequvocamente la efectividad del tratamiento anticoagulante

en pacientes que han sufrido un AIT o un ACV.

La anticoagulacin slo estara indicada en aquellos pacientes previamente antiagregados que presentan un
nuevo ACV o AIT. En los pacientes con ACV cardioemblico, la prevencin de la reembolizacin debe ser
sopesada con el riesgo de sangrado. Se estima que la transformacin hemorrgica de un ACV cardioemblico
es de hasta el 40% (75% en las primeras 72 hs), aunque esta transformacin en general no se acompaa de un
agravamiento neurolgico. Se calcula que el riesgo de sangrado con empeoramiento clnico neurolgico con
la anticoagulacin es del 1.4 al 24%. Un ensayo clnico con nadroparina (heparina de bajo peso molecular) 0.4
ml por va subcutnea cada 12 hs durante 10 das redujo significativamente la mortalidad y la secuela funcional
o neurolgica de los ACV a los 6 meses.
d) Fibrinolticos
Si bien la evidencia ha sido controvertida, actualmente hay consenso en la utilizacin de trombolisis con
activador recombinante tisular del plasmingeno (r-TPA) en pacientes con un ACV agudo que no presentan
contraindicaciones (ver ms adelante) y que se hallan en una ventana teraputica adecuada (solo el 10 % de los
ACV est en estas condiciones). En 1996 en EE.UU. se aprob el uso de r-TPA para el tratamiento del ACV
isqumico agudo administrado dentro de las 3 primeras horas de instalacin del cuadro clnico. Su utilizacin
redujo las secuelas del ACV a corto y largo plazo en diferentes trabajos de investigacin. Sin embargo, diferentes
barreras (disponibilidad y complejidad del centro, el tiempo de arribo, contraindicaciones y la controversia
en su uso) hacen que solo un 3 % de los ACV isqumicos realicen un tratamiento tromboltico en EE.UU.
Este tratamiento no puede ser aplicado a todos los pacientes con ACV. Los criterios de exclusin de la
fibrinolisis en el ACV son: 1) ACV hemorrgico o evidencia de infarto extenso en TAC o cualquier historia
de sangrado cerebral; 2) Utilizacin de anticoagulantes o tiempo de protrombina > 15 segundos; 3) Utilizacin
de heparina dentro de las 48 horas previas; 4) Recuento de plaquetas < 100.000 mm3; 5) ACV o traumatismo
encfalo craneano (TEC) con prdida del conocimiento dentro de los 3 meses previos; 6) Pacientes que se les
haya realizado una ciruga mayor en los 14 das previos; 7) Tensin arterial sistlica > 185 mm Hg o diastlica
> 110 mm Hg; 8) Dficit neurolgico con rpida mejora; 9) Dficit neurolgico aislado (por ejemplo, un solo
miembro, hemidficit sensorial); 10) Glucemia < 50 mg% o > 400 mg%; 11) Convulsiones al momento del
ACV; 12) Sangrado digestivo o urinario en los 21 das previos; 13) IAM reciente; 14) Puncin arterial en
cualquier localizacin no compresible en los 7 das previos.

Los fibrinolticos son otra de las herramientas teraputicas para los ACV agudos. Existe cierto grado
de controversia en su uso, aunque la evidencia demuestra que son beneficiosos en algunos pacientes.
Debido a que presentan indicaciones precisas y a otros factores (disponibilidad y complejidad del
centro, tiempo de arribo, contraindicaciones, etc.) se estima que menos del 10 % de los pacientes
podra realizarla. El fibrinoltico ms utilizado es el r-TPA.

325

e) Endarterectoma carotdea (EDC) (tambin llamada tratamiento quirrgico)

Un estudio compar la EDC con el tratamiento mdico (AAS) en pacientes que haban sufrido un ACV
menor o un AIT en los ltimos 4 meses y que tenan estenosis severa de la cartida (70-99%). Los pacientes
fueron seguidos a dos aos. La EDC logr disminuir el riesgo de ACV ipsilateral en un 17% y de ACV mayor
o muerte en un 10% (diferencia de riesgo absoluto).
La EDC no est exenta de riesgos. Luego de la ciruga, el riesgo de ACV al alta es del 2 al 24% (7% promedio)
y la mortalidad dentro del mes de la intervencin es del 0 al 5% (3% promedio). Estos dos ltimos valores
dependen de la capacidad y experiencia del cirujano y de la complejidad del centro donde se realiza la EDC.

La EDC (o ciruga carotdea) disminuye la incidencia de nuevos eventos cerebrovasculares y la

mortalidad a los 3 aos en los pacientes que han sufrido un AIT reciente del territorio carotdeo o un
ACV menor y que tienen estenosis carotdea ipsilateral severa (70-99%). La EDC no es beneficiosa
para pacientes con estenosis leve (<30%). Los resultados de la EDC en los pacientes con estenosis
moderada (30-69%) no son concluyentes.

Otro estudio compar la EDC con el tratamiento mdico (AAS) en pacientes con estenosis carotdea
asintomtica del 60% o ms y que eran buenos candidatos quirrgicos por su estado general. Los pacientes
fueron seguidos a cinco aos. La EDC logr disminuir el riesgo relativo de ACV ipsilateral y de cualquier
ACV perioperatorio o de muerte en un 53% (diferencia de riesgo relativo). No se demostr beneficio para
pacientes con estenosis leve (< 30%). Los resultados en pacientes con estenosis moderada (30-69%) no son
concluyentes. En este estudio se registr una baja tasa global de complicaciones quirrgicas, lo que hace que
estos resultados no sean extrapolables a todos los centros quirrgicos. El riesgo absoluto de eventos neurolgicos
discapacitantes en el grupo de AAS fue relativamente bajo, por lo que an encontrndose diferencias
significativas a favor del grupo quirrgico, la costo efectividad de la intervencin es por lo menos controvertida.
Nuevos estudios confirman que su indicacin est en gran medida vinculada a la experiencia del equipo
quirrgico del centro donde se la realiza (casustica, nmero de intervenciones al ao, tecnologa disponible).
El riesgo aceptable de mortalidad de la intervencin quirrgica es del 3 %.

La EDC en pacientes con estenosis carotdea asintomtica severa (igual o mayor del 60%) es beneficiosa
en los pacientes que son buenos candidatos quirrgicos. Sin embargo, la indicacin de la ciruga en
estos pacientes es muy controvertida ya que los beneficios son escasos y los riesgos elevados. No
hay que olvidarse de que en este caso se estara operando a personas que nunca tuvieron sntomas.
La EDC no demostr ser beneficiosa en pacientes asintomticos con estenosis leve (menor del 30 %)
o moderada (entre 30 y 60 %).

f) Angioplastia
Para aquellos pacientes con alto riesgo quirrgico, comienza a difundirse la angioplastia carotdea con
colocacin de stent. Las primeras experiencias con la angioplastia fueron desalentadoras con resultados
irregulares o adversos. Sin embargo, desde que se que realizan dejando un stent, los resultados sobre la
morbimortalidad perioperatoria han mejorado mucho, constituyndose en una alternativa vlida para los
pacientes con elevado riesgo quirrgico en aquellos centros con operadores experimentados. El estudio
CAVATAS (Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study) mostr una morbimortalidad
perioperatoria de la angioplastia con stenting similar a la EDC.

326

La angioplastia con stent es un procedimiento que, por ahora, solo se utiliza en aquellos pacientes
que tienen indicacin de ciruga pero elevado riesgo quirrgico. La implementacin de este
procedimiento debe reservarse a los centros que cuenten con operadores experimentados. Sin embargo, a medida que se realicen ms experiencias y haya ms centros con personal entrenado, es
probable que sus indicaciones y su utilizacin sean cada vez mayores.

E jerc it aci n
Determine si el siguiente enunciado es
verdadero o falso.

16

El dplex es un test muy til para predecir eventos

isqumicos en la poblacin general.

Cul de los siguientes es un estudio invasivo?

(slo una opcin vlida).

17

a) Angiografa por RMN (angioresonancia).

b) Angiografa por sustraccin digital.
c) Dplex (ecodoppler).
d) Oculoplestimografa.

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o

ninguna es vlida).

18

a) Los estudios diagnsticos ms utilizados en la ECBV

para evaluar a los pacientes potencialmente quirrgicos
(EDC) son el dplex y la angiografa convencional.
b) El eco doppler (dplex) es un excelente estudio para
el diagnstico de estenosis carotdea ya que tiene una
especificidad y sensibilidad muy altas.
c) La angiografa convencional es el gold standard en el
diagnstico de la estenosis carotdea.
d) La angiografa por sustraccin digital intraarterial es
el test invasivo con menor tasa de complicaciones y costo,
por lo que es el estudio prequirrgico de eleccin.

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o

ninguna es vlida).

19

a) El clopidogrel y la ticlopidina sin antiagregantes de

segunda lnea.
b) La ticlopidina se mostr ms efectiva que la aspirina
en por lo menos dos ensayos clnicos.
c) La aspirina presenta un efecto protector en cuanto a
la incidencia de ACV en la poblacin general.
d) La ticlopidina se debera reservar para los casos en
que la aspirina fracas en la prevencin de eventos
cerebrovasculares o cuando sta no es tolerada.

327

4
C O N D U C TA S P R E V E N T I VA S , D I A G N S T I C A S Y T E R A P U T I C A S E N L A
E N F E R M E D A D C E R E B R O VA S C U L A R
Ra zona mie nt o b sico para la pre venc in de la ECB V

Para comprender el esquema de razonamiento de la prevencin de la enfermedad cerebrovascular es necesario

basarnos en el siguiente grfico:
Poblacin general
Poblacin de riesgo
P r e v e n c i n
p r i m a r i a

SCA

AIT
Prev. 2aria

ACV
Prev. 3aria

La separacin entre prevencin primaria y secundaria est dibujada con lnea punteada pues en rigor, si el
SCA (soplo carotdeo asintomtico) denota estenosis carotdea, podra considerarse que la enfermedad ya
est presente y, por lo tanto, las conductas mdicas preventivas sobre estos pacientes seran de nivel secundario.
Sin embargo, a los fines prcticos, y tratndose de pacientes que an no han sufrido un evento cerebrovascular,
consideraremos a este subgrupo como pasible de prevencin primaria.

a) Intervenciones en la poblacin general

La poblacin general es aquella que no ha tenido eventos cerebrovasculares (AIT o ACV) y que no tiene
factores de riesgo particulares para tener ECBV. En esta poblacin, esencialmente sana (si tiene ECBV an no
lo sabe), la nica intervencin posible es la prevencin primaria de ECBV.
El SCA es infrecuente en la poblacin general (prevalencia aproximada 4%) y su presencia no siempre responde
a enfermedad carotdea aterosclertica, por lo tanto, el valor predictivo positivo de su auscultacin para el diagnstico
de estenosis carotdea es relativamente bajo como para realizar esta maniobra en la poblacin general.

En la poblacin general de bajo riesgo, la auscultacin del cuello para detectar un SCA es un mtodo
inadecuado para el rastreo de estenosis carotdea (recomendacin de tipo C).

El rastreo de ECBV mediante la auscultacin del SCA no est indicado en la poblacin general. La nica
intervencin preventiva indicada en esta poblacin es la investigacin y consejo sobre factores de riesgo
cardiovascular (FRC).

La deteccin y el tratamiento de la HTA y de la hipercolesterolemia son las principales maniobras de

prevencin primaria de la ECBV (ver captulo de Hipertensin arterial y de Hipercolesterolemia en
PROFAM).

b) Intervenciones en la poblacin de riesgo

Esta es la llamada poblacin susceptible ya que tiene ms probabilidades de tener ECBV. Aqu aparecen
enumerados los indicadores de riesgo segn su importancia en orden decreciente:

328

1 Pacientes aosos: el 75% de los ACV ocurre en mayores de 65 aos.

2 Pacientes con HTA : los hipertensos tienen 4 veces ms riesgo de padecer un ACV que los normotensos
(ver captulo de hipertensin arterial).
3 Pacientes con cardiopata : la presencia de enfermedad coronaria representa un aumento de 5 veces de
sufrir un ACV, la hipertrofia del ventrculo izquierdo (por ECG) de 9 veces y la cardiomegalia (por
RxTx) de 3 veces. Tambin representan mayor riesgo la patologa valvular, la endocarditis y la insuficiencia
cardaca. La fibrilacin auricular (FA) representa un factor de riesgo especial de sufrir un evento
cerebrovascular (ver luego).
4 Pacientes con enfermedad aterotrombtica en cualquier localizacin del cuerpo: las placas aterosclerticas
del arco artico de 4 mm de grosor son predictoras independientes de eventos cerebrovasculares
recurrentes en pacientes mayores de 65 aos.
5 Hipercolesterolemia : la poblacin de riesgo cardiovascular es similar a la de riesgo de ACV. Es decir que
aparentemente las intervenciones en estas poblaciones tendran los efectos beneficiosos similares. Adems,
ya ha sido demostrado que la hipercolesterolemia es un factor de riesgo para aterosclerosis carotdea y
cerebral. En un estudio se observ una disminucin significativa de la morbilidad cerebrovascular en los
pacientes con hipercolesterolemia tratados con estatinas (ver captulo de Hipercolesterolemia en la segunda
entrega de PROFAM).
6 Diabetes Mellitus.
7 Antecedentes familiares de enfermedad vascular.
8 Tabaquismo : triplica el riesgo en los hombres.
9 Hiperviscosidad sangunea.
En el captulo de Anticoncepcin de PROFAM hemos sostenido que los anticonceptivos orales (ACO) no
entraan mayor riesgo de ACV. Queremos aclarar que este punto es controvertido. El riesgo es muy bajo. Sin
embargo, creemos que no deberan indicarse ACO a pacientes que han tenido un evento cerebrovascular
(situacin muy rara en el grupo etario en el que se indican los ACO).

En los pacientes con factores de riesgo (1 al 9), debe realizarse un anlisis individual y racional de la
situacin de riesgo. Debe intensificarse la prevencin primaria, intentando disminuir el impacto de
los FRC, y realizarse controles ms frecuentes.
La indicacin de auscultar el cuello en busca de un soplo carotdeo, como parte de una estrategia de
rastreo de ECBV, podra recomendarse slo en los pacientes con dos o ms FRC y, eventualmente, en
todos los mayores de 60 aos.

c) Intervenciones en la poblacin con soplo carotdeo asintomtico (SCA)

La historia natural del SCA es relativamente benigna. El hallazgo de un SCA representa un factor de riesgo
independiente para enfermedad cardiovascular . Esto significa que una vez que decidimos auscultar el cuello
de un paciente, y hallamos un SCA, sabemos que ese paciente tiene ms riesgo de tener eventos vasculares (en
los cuales estn incluidos los eventos cerebrovasculares).
El SCA puede encontrarse como consecuencia de dos situaciones:
1) Pacientes sin indicacin obvia de auscultacin del cuello (menores de 60 aos o con menos de 2 FRC):
en estos casos, el hallazgo del SCA no debera cambiar la conducta diagnstica o teraputica (de hecho, no
estaba indicado haber auscultado el cuello). La nica conducta no controvertida en estos pacientes es intensificar
la prevencin primaria. Sin embargo, algunos autores sugieren educar a estos pacientes sobre sntomas de AIT
para mejorar su nivel de alarma e iniciar el tratamiento antiagregante con AAS 325 mg por da, especialmente
para la prevencin primaria del IAM (la prevencin del ACV con AAS es discutida en esta poblacin).

329

2) Pacientes con clara indicacin de auscultacin del cuello (mayores de 60 aos o con 2 o ms FRC):
en estos pacientes, el hallazgo de un SCA implica siempre un cambio de conducta. La antiagregacin
est aqu claramente recomendada. Tambin el mdico deber evaluar si debe o no solicitar un estudio
(dplex) para certificar que el soplo corresponde a una estenosis carotdea, y en caso positivo, cul
es el grado de estenosis.

Ahora bien, para que decidamos hacer un estudio (dplex), el hallazgo o no de estenosis carotdea debera
hacernos cambiar de conducta. En este caso, slo se justificara su indicacin si el mdico considera que el
paciente debera operarse en caso de encontrar una estenosis carotdea severa (mayor del 70%). Hemos visto
que la indicacin de la EDC en los pacientes asintomticos con estenosis significativa de la cartida comn o
la interna es controvertida. Podra considerarse en pacientes con muy bajo riesgo quirrgico y elevado riesgo
vascular (otros FRC, patologa asociada como DBT, antecedentes familiares cardiovasculares o de ECBV,
patologa carotdea oclusiva contralateral, etc.). A estos pacientes los llamamos: pacientes potencialmente
quirrgicos .

No es correcto utilizar en forma rutinaria el dplex para estimar el riesgo de ACV en los pacientes con
SCA. Es decir, slo se debe indicar un dplex a pacientes potencialmente quirrgicos si los beneficios
de la ciruga (EDC) superan los riesgos de los estudios invasivos (la angiografa es el gold standard
diagnstico y es indispensable para decidir operar a un paciente) y los inherentes al acto quirrgico
en s.

Este razonamiento es complejo y lo repetimos. Decido auscultar el cuello a un paciente asintomtico porque
tiene ms de dos FRC o porque es mayor de 60 aos. Ausculto un SCA. El slo hecho de haberlo auscultado
indica que mi paciente tiene mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y entonces tiene indicacin clara de
antiagregacin. Ahora bien, no s con certeza si ese soplo significa que mi paciente tiene o no estenosis carotdea
ya que la especificidad del soplo para el diagnstico de estenosis es slo del 60%. Yo s que si este paciente
tuviera una estenosis significativa, se podra beneficiar con la EDC. El prximo paso, siempre que el paciente
est en condiciones de operarse (paciente potencialmente quirrgico ), es plantearle al paciente si aceptara la
ciruga si se confirmara el diagnstico de estenosis severa con el dplex. Si la respuesta es s, entonces hay que
indicarle el dplex. Si la respuesta es no, o el paciente tiene un riesgo quirrgico muy elevado, determinado
por un mal estado general, comorbilidad, etc. (paciente potencialmente no quirrgico ), entonces no hay que
indicar el dplex, ya que tenga o no estenosis, la recomendacin teraputica es la misma (antiagregacin).

Resumen de la conducta sugerida en pacientes mayores de 60 aos o con 2 o ms FRC a los que se
les encontr un SCA.
1 Intensificacin de la prevencin primaria.
2 Aumento de la frecuencia de los controles para los factores de riesgo.
3 Educacin sobre sntomas de AIT para mejorar el nivel de alarma del paciente.
4 Tratamiento antiagregante con aspirina especialmente para la prevencin primaria del IAM (es
discutida la prevencin del ACV en esta poblacin).
5 Es controversial la EDC en los pacientes asintomticos con estenosis significativa de la cartida
comn o la interna. En centros con experiencia y bajo ndice de complicaciones quirrgicas (menos
del 3 %) el procedimiento debe considerarse en pacientes con bajo riesgo quirrgico y elevado
riesgo vascular, teniendo siempre en cuenta las preferencias del paciente para lo que debe ser
adecuadamente informado y consultado.
6 Dplex para confirmar y cuantificar la estenosis e individualizar el riesgo slo en aquellos pacientes
potencialmente quirrgicos y que aceptaran la ciruga.

330

d) Intervenciones en los pacientes con fibrilacin auricular (FA)

Los pacientes con FA tienen mayor riesgo de ACV cardioemblico y por lo tanto requieren tratamiento
anticoagulante. La warfarina es ligeramente ms efectiva que el AAS para la prevencin del ACV isqumico
en pacientes con FA no valvular. En los pacientes con FA valvular la anticoagulacin es mandatoria.
La FA fue el nico factor de riesgo con un efecto independiente sobre la incidencia de ACV en pacientes de 80
a 89 aos (riesgo atribuible de la FA para padecer un ACV entre los 50 y los 59 aos del 1.5% y entre los 80 y
los 89 aos del 23.5%). Este tema ser desarrollado ms extensamente en el captulo de Fibrilacin Auricular
en una futura entrega de PROFAM.

La edad del paciente y el riesgo individual de tromboembolismo deberan ser considerados en la

eleccin de la profilaxis antitrombtica para los pacientes con FA. Cuanto mayor es la edad del paciente,
mayor es el beneficio de la anticoagulacin, pero tambin son mayores los riesgos.

e) Intervenciones en los pacientes con antecedentes de AIT

Los pacientes que han sufrido un AIT tienen un riesgo del 25 al 40% de sufrir un ACV en los 5 aos
siguientes al evento (en el Hospital Italiano de Buenos Aires se realiz un estudio de seguimiento en
el que el riesgo fue del 35% a los 4 aos).

Dadas las caractersticas clnicas del AIT (restitucin ad ntegrum y diagnstico fundamentalmente retrospectivo
basado en el interrogatorio), lo ms habitual es que se presente a nuestro consultorio un paciente que nos relata un
episodio compatible con AIT, sufrido das, semanas e incluso aos atrs. En esa consulta, el examen neurolgico
ser invariablemente normal. La presencia de un soplo carotdeo, de otros hallazgos de enfermedad cardiovascular
o de una arritmia (FA) aportan datos importantes como para pensar que el episodio fue realmente un AIT.
La indicacin de la TAC en esas circunstancias es controvertida ya que no aporta en general datos de
importancia. Puede ser til para descartar otros diagnsticos como el de masa ocupante, pero es muy raro que
un paciente con una masa ocupante (tumor) se mantenga asintomtico y tenga un examen fsico normal. Por
definicin, la TAC es normal luego de un AIT. Sin embargo, este estudio puede ser de utilidad para evidenciar
infartos antiguos, en especial los infartos lacunares. El hallazgo de infartos lacunares en la TAC puede indicar
que un paciente con un relato de AIT dudoso pudo haber sufrido un AIT lacunar. En caso de dudas en el
diagnstico, tambin podra indicarse un dplex (independientemente de si el paciente tiene o no soplo
carotdeo) para establecer el diagnstico de estenosis carotdea y por ende de ECBV. Sin embargo, hay que
recordar que la presencia de estenosis hace diagnstico de ECBV pero no certifica que el evento descripto
haya sido un AIT.

Es importante aclarar que los estudios diagnsticos que evalan el estado de los vasos extra e
intracraneales hacen diagnstico de la enfermedad cerebrovascular (ECBV). Esto no significa que
puedan confirmar que el evento que sufri el paciente haya sido un AIT. El gold standard de la ECBV
es la angiografa mientras que el gold standard del AIT es clnico.

Hemos visto que no hay forma de certificar el diagnstico de AIT, a no ser que el paciente haya sido evaluado
por un mdico en el momento del evento. En consecuencia, el mdico que evala a un paciente que ha sufrido
un probable AIT, deber decidir si interpreta el relato como tal, basndose slo en la minuciosa secuencia de

331

la sintomatologa descripta. Las caractersticas individuales del paciente (presencia de soplo carotdeo, arritmias,
factores de riesgo cardiovascular, etc.) y los estudios diagnsticos (TAC y/o doppler) pueden ser tiles, pero
no son definitorios.

En caso de que el mdico decida que lo que relata el paciente fue un AIT, deber tomar las medidas
necesarias para evitar otro AIT o el advenimiento de un ACV. Bsicamente, estas medidas consisten
en extremar el control de los FRC (el ms importante es la HTA), iniciar el tratamiento antiagregante y
tratar la enfermedad de base si se trata de una cardioembolia.

Como se puede observar, estas medidas no implican estudios o tratamientos riesgosos, por lo que ante la duda
diagnstica, probablemente la mejor conducta sea tratar, salvo que el paciente tenga muy bajo riesgo
cardiovascular. Si el relato es muy dudoso, y el paciente tiene muy bajo riesgo y no tiene marcadores de
ECBV, se puede tomar conducta expectante y no iniciar tratamiento antiagregante.

Luego de que el mdico decidi que el paciente tuvo un AIT e inici el tratamiento antiagregante, la
conducta siguiente es decidir si debe estudiarlo (dplex carotdeo) o no.

Los pacientes que tuvieron un AIT tienen entre un 10 a un 50% de probabilidades de tener una lesin carotdea
significativa (mayor del 70%). El objetivo de estudiarlos es detectar dichas lesiones ya que estos pacientes se
benefician con la EDC. Sin embargo, el beneficio quirrgico luego de un AIT se prob slo en los pacientes
con un relato compatible con AIT correspondiente al territorio carotdeo.

Slo vale la pena estudiar (dplex) a los pacientes que tuvieron un AIT carotdeo, que son buenos
candidatos para la ciruga (paciente potencialmente quirrgicos) y que estaran dispuestos a operarse
si tuvieran lesiones severas. La auscultacin del cuello no cambia conducta en estos pacientes ya
que si se decide realizar un dplex, el mismo se har tengan o no soplo.

Si el dplex muestra lesiones mayores del 50%, se deber indicar una angiografa por sustraccin digital
intrarterial y, si la lesin es mayor del 60-70%, se podr indicar la EDC. Si el dplex muestra lesiones menores
del 50% no se debe hacer la angiografa.
Los pacientes con un relato claro de AIT vertebro basilar o lacunar en principio no deberan estudiarse ya que
no hay intervenciones quirrgicas de probado beneficio en estos casos. Algunos autores consideran que estos
pacientes tienen igualmente un mayor riesgo de ACV carotdeo y que se podran estudiar en forma opcional.

332

Resumen de la conducta ante pacientes que han sufrido un AIT:

1 Control y consejo sobre FRC.
2 Tratamiento antiagregante con aspirina (recomendacin de tipo A) en todos los tipos de AIT de por
vida. En aquellos pacientes que no puedan recibir aspirina, se puede utilizar clopidogrel o,
alternativamente, ticlopidina o una combinacin de aspirina y dipiridamol de liberacin prolongada,
si est disponible.
3 Tratamiento de la enfermedad de base si se trata de una cardioembolia (fibrilacin auricular, mixoma,
valvulopatas reumticas, etc.).
4 Estudios por imgenes no invasivos (TAC sin contraste, RMN con diferentes tcnicas segn
complejidad del caso). Dplex slo en pacientes con AIT carotdeo, potencialmente quirrgicos y
que aceptaran la ciruga (opcional si el AIT fue vertebro basilar o lacunar).
5 Los estudios angiogrficos, especialmente los invasivos, se reservarn para pacientes
potencialmente quirrgicos o aquellos en que pudieran decidir una intervencin ulterior como la
anticoagulacin (por ejemplo, estenosis significativa intracerebral de circuito anterior).
6 Eventual EDC si la estenosis es mayor de 60 70% segn la angiografa (recomendacin de tipo A
ya que este es un paciente sintomtico ya que ha tenido un AIT). En pacientes con elevado riesgo
quirrgico, eventual angioplastia con stent.

Cuando la aspirina no es tolerada debe usarse clopidogrel o ticlopidina. Si se producen nuevos eventos
isqumicos recibiendo AAS, clopidogrel o TCP se podra indicar la anticoagulacin.

Conducta ante el AIT en agudo

Tambin puede suceder que veamos un paciente que nos relata un episodio sugestivo sufrido pocos minutos
u horas antes. Por ejemplo: ... estaba hablando por telfono y de repente me empec a sentir raro, sent como
un entumecimiento en el brazo y la pierna, se me cay el tubo del telfono y quera contarle a mi nuera, con
la que estaba hablando, pero no me salan las palabras, no poda articular. Al ratito me fui componiendo y en
seguida llegaron ellos y ....
En estos casos, que podramos llamar en agudo, lo ms recomendable es remitir al paciente a un centro de
atencin mdica y observarlo por 24 hs. La indicacin de internar a un paciente luego de un episodio de AIT
es para controlarlo y estar alerta ante la posibilidad de un AIT progresivo o de una complicacin como el
ACV.
Luego de evaluar al paciente y establecer el diagnstico presuntivo de AIT (habiendo descartado otros
diagnsticos diferenciales), se debe intentar detectar la causa probable del evento. El interrogatorio aporta
datos en cuanto al territorio vascular afectado. En el examen fsico se deber tener en cuenta, adems del
examen neurolgico, la auscultacin del cuello y la auscultacin cardaca en busca de signos de una probable
fuente cardioemblica como la FA, valvulopatas o insuficiencia cardaca. Si se sospecha un evento
cardioemblico se pueden solicitar los estudios pertinentes (ECG/ Holter, ecocardiograma bidimensional o
transesofgico). La indicacin en agudo de la TAC tendra utilidad para hacer diagnstico diferencial con las
entidades mencionadas en el contenido 2 (especialmente masa ocupante) y para evaluar las caractersticas
previas del cerebro.

Queremos hacer hincapi en que el diagnstico del TIA no es simple y mucho menos su precisa
categorizacin. Se requiere experiencia y gran entrenamiento por parte del mdico de familia. Por lo
tanto, ante casos dudosos en que no quede claro el territorio afectado, o ante la presencia de signos
y sntomas no localizadores, corresponde la consulta con el neurlogo para decidir los pasos
diagnsticos a seguir.

333

f) Intervenciones en los pacientes con ACV

El tratamiento mdico en agudo del ACV es resorte del mdico internista y del neurlogo y excede los fines
de este captulo. Los pacientes con un ACV agudo deben internarse y entrar en programas de rehabilitacin
acordes con el grado de secuela (prevencin terciaria).
Aprovechamos para introducir algunos elementos novedosos obtenidos de publicaciones basadas en la
evidencia, es decir, ensayos clnicos prospectivos, randomizados y bien diseados. Algunos estudios
demuestran que el pronstico de los pacientes con ACV es mejor si son internados en una unidad de stroke
que sera similar a una unidad coronaria pero de ACV. No se sabe an exactamente por qu les va mejor a
estos pacientes ya que no se debe a un tratamiento mdico o quirrgico en particular o a una tcnica distinta
de rehabilitacin.

Se postula que la intensidad del trabajo, la voluntad y el inters particular por el paciente de todo el
equipo que trabaja en una unidad de stroke determinan que el pronstico de los pacientes con ACV
sea ms favorable en estos sitios novedosos que en una sala general.

El rol del mdico de familia en el manejo de los pacientes con ACV es asegurar una pronta internacin en una
sala de cuidados especiales con personal correctamente entrenado. Luego del alta, el mdico de familia debe
articular su labor con la del especialista para lograr el tratamiento mdico ms adecuado y una correcta
rehabilitacin.

El 10% de los pacientes que ha sufrido un ACV repite otro ACV al ao y el 20% a los 5 aos. Las
recomendaciones generales luego del alta para el manejo de los pacientes que tuvieron un ACV son
las mismas que para los pacientes que tuvieron un AIT.

Resumen de las recomendaciones en la poblacin que ha tenido un ACV

1
2
3
4
5

6
7
8

Siempre control y consejo sobre FR vascular

Internacin en cuidados especializados (de ser posible una unidad de ACV o Stroke Unit).
Tratamiento tromboltico con r-TPA si el ACV es isqumico y si se encuentra en ventana teraputica.
Tratamiento antiagregante con AAS de 70 a 1300 mg/da. Si presenta contraindicaciones para la
AAS, sino la tolera o si repite un evento intraaspirina, se puede usar ticlopidina o clopidrogel.
Estudios por imgenes (TAC sin contraste, RMN con diferentes tcnicas segn complejidad del
caso). Los estudios angiogrficos, especialmente los invasivos, se reservarn para pacientes
potencialmente quirrgicos o aquellos en que pudieran decidir una intervencin ulterior como la
anticoagulacin.
Eventual EDC si la estenosis es > 60 70 %. Evaluar angioplastia con stent.
Tratamiento de enfermedad de base si se trata de una cardioembolia.
Rehabilitacin temprana.

334

E jerc it aci n
Determinar si los siguientes enunciados son
verdaderos o falsos.

20

El SCA debe ser rastreado en la poblacin general.

21

La ECBV es una importante causa de morbimortalidad

por lo que siempre debe ser rastreada independientemente de los antecedentes y factores de riesgo que
presenta el paciente.

22

La utilidad de las intervenciones diagnstico teraputicas

en la ECBV vara en las diferentes etapas de la historia
natural de la enfermedad, por lo que para obtener los
mejores resultados, debe evaluarse cuidadosamente a
qu grupo pertenece el paciente que nos consulta.

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o

ninguna es vlida).

23

a) Debe indicarse la EDC a todos los pacientes

asintomticos con estenosis carotdea significativa.
b) La EDC est especialmente indicada en pacientes con
AIT portadores de una estenosis carotdea > 50%.
c) En los pacientes con SCA est recomendada la terapia
antiagregante fundamentalmente con el objeto de
disminuir la incidencia de IAM.
d) El hallazgo de una estenosis severa luego de un dplex
hace diagnstico de AIT.

Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o

ninguna es vlida).

24

a) La auscultacin del cuello no es un mtodo adecuado

para el rastreo de estenosis carotdea en la poblacin
general.
b) Los pacientes que sufrieron un ACV no deben
someterse a estudios diagnsticos para evaluar el estado
de los vasos extra e intracraneales pues al haberse
producido un infarto cerebral ya no se beneficiaran con
ninguna intervencin sobre la vasculatura carotdea.
c) En la poblacin general, lo recomendado para la
prevencin de la morbimortalidad por ECBV es el control
de los FRC.
d) En ciertos pacientes pertenecientes a la poblacin de
riesgo para ECBV puede recomendarse la auscultacin
del cuello para rastrear estenosis carotdea.

25

a) En ciertos pacientes con SCA se justifica la realizacin

de estudios no invasivos para precisar el diagnstico de
estenosis carotdea.
b) Los estudios carotdeos pueden obviarse en los
pacientes que presentaron un AIT pues el riesgo de ACV
en ellos es relativamente bajo.
c) El beneficio de la ciruga vascular slo se prob en la
patologa carotdea, por lo que los pacientes con
sntomas del territorio posterior (vertebrobasilar) no
requeriran ulterior evaluacin.
d) Los pacientes que tuvieron un AIT y tienen estenosis
carotdea severa (oclusin mayor al 70%) se benefician
con la EDC.

335

336

D) ALGORITMO DIAGNSTICO TERAPUTICO

337

RF

338

E ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I N

FALSO.
Por definicin, un evento neurolgico isqumico que resulta en la muerte antes de las 24 horas de su instalacin es
considerado un ACV. Esta distincin puede ser especialmente importante en la realizacin de estudios cientficos en
cuanto a los criterios de inclusin o exclusin de los pacientes.

FALSO.
Esta diferenciacin no tiene mayor trascendencia desde el punto de vista clnico. Su utilidad slo podra radicar a la
hora de disear estudios cientficos.

FALSO.
La clnica es sindromtica en base al territorio cerebral afectado pero no se puede diferenciar por la clnica si hubo
o no sangrado.

La opcin correcta es la c.
Este evento es una presentacin tpica de un AIT del territorio carotdeo (recordemos que no todos resuelven en 5)
ya que resuelve en menos de 24 hs. Las otras opciones son incorrectas: a) El dficit neurolgico isqumico reversible
requiere de 24 hs a 3 semanas para su total recuperacin. Tanto en el b) ACV como en el d) ACV parcial no
progresivo, la recuperacin no es siempre total y los sntomas tienen mayor duracin con un mayor compromiso
clnico.

La opcin correcta es la b.
Segn diferentes estudios de prevalencia, el 75% de los ACV ocurre en pacientes de 65 aos o ms. Las otras
opciones son incorrectas: a) Es el 75% y no el 25%; c) El ACV representa la segunda causa de muerte en los
mayores de 65 aos; d) Si bien aument la incidencia (deteccin) de ACV en las ltimas dcadas, principalmente
debido al aumento de la poblacin aosa, este aumento no se reflej en un aumento de la mortalidad.

La opcin correcta es la d.
La migraa es responsable del 10% de los ACV en los menores de 45 aos y del 27% de los ACV en los adultos
jvenes. Las otras opciones son incorrectas: a) La mayora de los ACV son de origen isqumico y no hemorrgico;
b) Los ACV hemorrgicos no tienen nada que ver con los debidos a hemorragia subaracnoidea. Estos pertenecen a
un tipo diferente de ACV producido por vasoespasmo; c) Tanto la migraa como el ACV migraoso son ms frecuente
en las mujeres.

FALSO.
La inestabilidad (o el mareo) no es considerado un sntoma focal por lo que no es evidencia de AIT. Lo mismo sucede
para sntomas sensitivos limitados a una parte de un miembro o de la cara cuando se presentan aislados.

VERDADERO.
La trascendencia de hacer un preciso diagnstico de AIT es la posibilidad de disminuir la incidencia y ulterior
morbimortalidad por ACV mediante intervenciones efectivas, como por ejemplo la antiagregacin o la endarterectoma
carotdea (ver luego).

339

VERDADERO.
Este es un tpico ejemplo de sndrome carotdeo. Estos por lo general presentan un componente cortical (la afasia)
y otro motor.

10

VERDADERO.
Es tpico de los AIT lacunares la instalacin, en un paciente hipertenso, de un foco motor o sensitivo no acompaado
de sntomas corticales (a diferencia de los carotdeos).

11

FALSO.
La instalacin de disartria y diplopa simultneas constituye un ejemplo de AIT vertebrobasilar ms all de la ausencia
de un foco sensitivo/motor en las extremidades.

Queremos recordar que en la prctica el diagnstico diferencial entre un AIT lacunar, carotdeo o
vertebrobasilar muchas veces no es tan fcil como en estos ejercicios. Tampoco es fcil saber con
exactitud si un episodio fue o no un AIT.

12

La opcin correcta es la a.
La circulacin colateral juega un rol crucial en la clnica del AIT ya que gracias a ella se puede explicar la transitoriedad
del evento. Las otras opciones son incorrectas: b) La hemorragia no es un mecanismo del AIT (recordemos que son
isqumicos); c) La transitoriedad se explica principalmente por la circulacin colateral y no por el tamao de las
lesiones; d) Se considera que el mecanismo ms frecuentemente involucrado en la fisiopatologa del AIT es el
emblico.

13

La opcin correcta es la a.
El episodio es un clsico cuadro sincopal en el cual hubo una prdida sbita del conocimiento con recuperacin ad
ntegrum y sin secuelas (ver captulo de sncope). Las otras opciones son incorrectas: b y d) El paciente no present
ningn signo neurolgico focal que pueda justificar el diagnstico de AIT o de ACV. Recordar sin embargo que el AIT
es un diagnstico diferencial que siempre se debe tener en cuenta cuando se evala a un paciente que relata un
sncope; c) El paciente no tuvo ningn signo orientador de convulsin parcial o total.

14

La opcin correcta es la c.
Este es un paciente con factores de riesgo para enfermedad vascular que presenta un episodio neurolgico que
impresiona ser un AIT vertebro basilar. El sntoma ms sospechoso es la disartria y no el vrtigo, que puede ser un
sntoma ms inespecfico. Las otras opciones son incorrectas: a) No puede ser un ACV ya que la recuperacin es
total en menos de 24 horas; b) El vrtigo perifrico no se acompaa de disartria; d) No es un sncope porque no hubo
prdida del conocimiento.

15

NO.
No se debe hacer diagnstico de AIT si el paciente refiere slo sntomas sensitivos limitados a una parte de un
miembro o de la cara. En este caso es importante situar a la paciente en un medio personal y social para poder
comprender qu es lo que le pasa y para poder dar respuesta a ello. En una paciente joven, sin antecedentes, con
un examen fsico normal y con un hallazgo insuficiente y dudoso es necesario interrogar sobre otros problemas que
puedan preocuparla y as descartar cuadros de somatizacin (crisis nerviosa o histrica).

340

16

FALSO.
El poder del dplex para predecir eventos isqumicos en la poblacin general es muy limitado por dos motivos: a) La
prevalencia de estenosis es muy baja en la poblacin general y b) El hallazgo de estenosis en pacientes con bajo
riesgo cardiovascular tiene un valor predictivo muy bajo acerca de si el paciente en cuestin sufrir o no un evento
cerebrovascular.

17

La opcin correcta es la b.
La angiografa con sustraccin digital es un estudio invasivo. Los otros son estudios no invasivos. Las otras opciones
con incorrectas: a) La angioresonancia es un estudio no invasivo por imgenes muy especfico que se utiliza en
centros de alta complejidad para estudiar la vasculatura cerebral. c) El eco doppler y d) la oculoplestimografa no
son estudios invasivos.

18

Las opciones correctas son b, c y d.

b) El eco doppler es el estudio no invasivo de eleccin para el diagnstico de estenosis carotdea; c) A pesar de
haberse limitado sustancialmente su utilizacin por ser ms costosa y tener mayor tasa de complicaciones, la
angiografa convencional sigue siendo el gold standard (patrn oro) en el diagnstico de esta patologa; d) La
angiografa por sustraccin digital intraarterial ha reemplazado a la angiografa convencional como estudio invasivo
preoperatorio. Las otra opcin es incorrecta: a) Los estudios ms utilizados, por combinar precisin, seguridad y
accesibilidad, son el ultrasonido doppler (dplex) y la angiografa por sustraccin digital intraarterial y no la angiografa
convencional.

19

Las opciones correctas son a, b y d.

a) El clopidogrel y la ticlopidina se utilizan en pacientes que no toleran o tienen contraindicada la AAS o en los que
presentaron un evento isqumico intraaspirina; b) En dos estudios la ticlopidina demostr reducir significativamente
el riesgo comparada con el AAS; d) Si bien hay estudios que probaron una eficacia ligeramente superior de la
ticlopidina con respecto a la aspirina en la prevencin del ACV, la droga debe ser considerada de segunda lnea ya
que es menos segura, menos cmoda para tomar y ms costosa que la aspirina. Las otra opcin es incorrecta: c) El
Physicians Health Study (mdicos de los EE.UU. sanos que tomaron AAS o placebo) demostr un aumento significativo
en la incidencia de ACV, especialmente hemorrgico, en el grupo que reciba AAS.

20

FALSO.
El SCA es infrecuente en la poblacin general (prevalencia aproximada 4%) y su presencia no siempre responde a
enfermedad carotdea aterosclertica, por lo tanto, el valor predictivo positivo de su auscultacin para el diagnstico
de estenosis carotdea es relativamente bajo como para realizar esta maniobra en la poblacin general.

21

FALSO.
Si bien efectivamente la ECBV es una importante causa de morbimortalidad, dado su amplio espectro clnico, cada
subgrupo poblacional tiene sus propias caractersticas e indicaciones preventivas y teraputicas. Por ejemplo, los
pacientes menores de 40 aos sin FRC, pertenecen a grupos de muy bajo riesgo y muy baja probabilidad pretest de
presentar ECBV y no demandan rastreo de SCA.

22

VERDADERO.
Antes de decidir tomar una conducta, como por ejemplo auscultar el cuello de un paciente, es muy importante que el
mdico ubique al paciente en un grupo (asigne una probabilidad previa). Un ejemplo de esto sera la indicacin del
dplex. Este estudio est indicado siempre que un paciente (apto para la ciruga) tiene un AIT del territorio carotdeo,
ya que si tiene una estenosis severa de la cartida interna, se va a beneficiar con la EDC. Por otra parte, si el
paciente tiene un SCA, la indicacin del dplex es ms controvertida.

341

23

La opcin correcta es la c.
El SCA es un marcador de arteriosclerosis vascular generalizada. La auscultacin de un SCA determina un mayor
riesgo de sufrir un IAM y ste es el principal motivo por el cual estos pacientes deben ser antiagregados. Las otras
opciones son incorrectas: a) Si bien existe un grupo de pacientes seleccionados (riesgo muy alto de ACV) que se
beneficiaran con la intervencin, en la mayora de los pacientes asintomticos, la EDC es una intervencin
controvertida que no debe indicarse en forma indiscriminada ya que tiene tambin elevados riesgos; b) La EDC ha
probado su eficacia en los pacientes con AIT carotdeos portadores de estenosis severa (70 al 99%). La eficacia en
pacientes con estenosis moderada (30 al 69%) est an en evaluacin. En estenosis leves (menores del 29%) se
prob deletrea; d) El AIT es un diagnstico clnico. El dplex hace diagnstico de lesin vascular pero no provee
certeza acerca de si el evento por el que consult el paciente tuvo o no que ver con esa lesin. La ECBV es en
realidad una constelacin de hallazgos anatmicos (lesin en los vasos, infartos cerebrales) y clnicos (SCA, AIT, ACV).

24

Las opciones correctas son a, c y d.

a) Debido a su baja sensibilidad y especificidad, y a la relativa baja prevalencia de estenosis carotdea en la poblacin
general, el valor predictivo positivo de la auscultacin cervical es tambin bajo en esta poblacin. Podra tener cierta
lgica en mayores de 60 aos con FRC; c) En la poblacin general, lo ms costo efectivo es la prevencin primaria,
o sea, el control de los FRC; d) En pacientes mayores de 60 aos o en pacientes con 2 o ms FRC, puede
recomendarse el rastreo de estenosis carotdea mediante la auscultacin cervical. El hallazgo de un SCA autoriza a
iniciar la antiagregacin. Tambin cabe la realizacin de estudios no invasivos para confirmar y valorar la estenosis,
especialmente en los de mayor riesgo, que son los que podran beneficiarse con la EDC (controvertido). La otra
opcin es incorrecta: b) Las recomendaciones para el manejo de los pacientes que han sufrido un ACV y pasado la
etapa aguda son las mismas que las de los pacientes que sufrieron un AIT, agregndose la rehabilitacin.

25

Las opciones correctas son a, c y d.

a) Especialmente en pacientes mayores de 60 aos o con 2 o ms FRC; c) Las experiencias quirrgicas en el
circuito posterior (by pass, shunts, etc.) han sido francamente desalentadoras; d) Esta es una recomendacin grado
A ya que existen dos estudios de nivel I (ensayos clnicos randomizados prospectivos y controlados) que la respaldan.
Cabe aclarar que esta recomendacin est hecha en base a centros quirrgicos donde la mortalidad de la ciruga
cerebrovascular es muy baja. La otra opcin es incorrecta: b) Si bien no constituye una emergencia, el antecedente
de un AIT es una indicacin consensuada de evaluacin de la vasculatura carotdea ya que en estos pacientes el
riesgo de ACV est aumentado significativamente.

342

EF

F ) E J E R C I TA C I N F I N A L

Caso clnico

Se presenta a la consulta un hombre de 55 aos de edad, sin antecedentes patolgicos de importancia. No fuma y
su TA es 120/80 mmHg. Est preocupado porque su suegro de 76 aos qued hemipljico como consecuencia de
un ACV. Refiere que en los ltimos meses ha experimentado algunos episodios de mareos. El paciente ha cambiado
sustancialmente su estilo de vida pues a partir de la enfermedad de su suegro ha tenido que trasladarlo tres veces
por semana a rehabilitacin, su esposa debe cocinarle a su padre que es viudo, y cabe la posibilidad de que el
anciano se traslade a vivir definitivamente con ellos en un futuro cercano si no logra mejorar su capacidad funcional.

1
2
3
4
5

6
7
8
9

10

Cul es su conducta en cuanto a intervenciones diagnsticas o teraputicas?

Le auscultara el cuello?
Si el paciente fuera un hipertenso y fumador, modificara su conducta mdica?
Si ausculta un soplo carotdeo en el paciente de la pregunta 3, qu conducta tomara?
Qu conducta diagnstica y teraputica tomara si el paciente del enunciado original hubiera relatado
que sufri hace tres horas un episodio de prdida de la fuerza en el hemicuerpo izquierdo acompaado
de dificultad en el habla de 5 minutos de duracin y el examen fsico fuera normal, no auscultndose
un soplo carotdeo?
En este ltimo paciente, qu conducta adoptara si el dplex carotdeo evidenciara arterias normales?
En este ltimo paciente, qu conducta adoptara si el dplex carotdeo evidenciara estenosis de un
20%?
En este ltimo paciente, qu conducta adoptara si el dplex carotdeo evidenciara estenosis de un
60%?
Si este ltimo paciente tuviera antecedentes de lcera gastroduodenal sangrante y refiriera tener
pirosis en las ltimas semanas, se planteara alguna modificacin teraputica en el tratamiento crnico
de la ECBV?
En este ltimo paciente, qu diagnstico formulara y qu conducta teraputica adoptara si el resultado
del dplex fuera negativo y se hallara una aurcula izquierda dilatada en el ecocardiograma y episodios
autolimitados de fibroaleteo en un Holter?

343

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346

H ) R E S P U E S TA S D E L A E J E R C I TA C I N F I N A L

REF

Un paciente masculino de mediana edad, no tabaquista, normotenso y sin antecedentes patolgicos, tiene baja
probabilidad previa de tener ECBV. Los mareos no constituyen un sntoma relacionado con la misma, y es muy
probable que la situacin familiar por la que est pasando el paciente constituya un factor de estrs que bien puede
manifestarse con esos sntomas y muchos otros, generalmente inespecficos. Por lo tanto, lo recomendable en este
caso es el reaseguro y solicitar un dosaje de colesterol. Tambin se podra aprovechar la consulta para aconsejar al
paciente sobre hbitos para evitar los factores de riesgo cardiovasculares (prevencin primaria).

No. Como se plante anteriormente, la probabilidad pretest de este paciente de tener ECBV es relativamente baja y
la probabilidad de tener un SCA es de alrededor del 4% (prevalencia de SCA en la poblacin general). La presencia
de un SCA en esta poblacin no establece un diagnstico definitivo de estenosis y obligara a realizar estudios que
colocaran al paciente en riesgo de entrar en una cascada diagnstica con baja chance de lograr mejora de resultados
en trminos de salud y con la posibilidad de terminar realizando estudios invasivos con morbilidad aparejada. Todo
esto sumado a la morbilidad que acarrea el diagnstico per s, especialmente en un paciente con un familiar invalidado
por la enfermedad.

En este caso, la probabilidad pretest de que el paciente sea portador de ECBV asintomtica aumenta y se alcanza
entonces el umbral diagnstico. Es un paciente con ms de dos FRC (hombre, fumador e hipertenso). En este caso
podramos considerar la auscultacin del cuello pues el valor predictivo de un hallazgo positivo es superior. Adems,
independientemente del resultado de la auscultacin, debera enfatizarse el control de los FRC, instruir al paciente
sobre signos de alarma de AIT y aumentar la frecuencia de los controles de salud.

Si se auscultara un SCA podran tomarse dos alternativas: a) Antiagregarlo con AAS o b) Antiagregarlo y preguntarle
al paciente si se operara el cuello. Si dice que s, se puede pedir un dplex, y si tiene estenosis mayor del 70%,
considerar (el paciente debe decidir una vez explicada la evidencia a favor y en contra) la EDC. Si dice que no, no
habra que solicitar un dplex ya que su resultado no cambia la conducta teraputica. Adems, en ambos casos
debera enfatizarse el control de los FRC, instruir al paciente sobre signos de alarma de AIT y aumentar la frecuencia
de los controles de salud.

El diagnstico en este caso sera de AIT carotdeo. Estamos frente a un AIT en agudo. La recomendacin en este
caso es internarlo para observarlo en las primeras 24 hs por el riesgo de que haga un ACV. La TAC podra estar
indicada, bsicamente para descartar otras causas no vasculares (tumores, etc.) de la sintomatologa (en el AIT, la
TAC es normal o puede evidenciar infartos antiguos). En este caso, el valor predictivo negativo de la auscultacin
cervical no es suficiente para descartar estenosis carotdea, por lo que deber indicarse (no como una urgencia) un
ecodoppler (dplex) carotdeo. Tambin debe investigarse patologa cardaca potencialmente embolgena mediante
el interrogatorio, el examen fsico y el ecocardiograma. Adems se deber trabajar sobre los FRC e iniciar el tratamiento
antiagregante.

La sensibilidad y especificidad del dplex son suficientes para descartar estenosis quirrgica. Si el dplex es
negativo, es casi imposible que haya una estenosis severa, por lo que la conducta teraputica luego de este resultado
debe ser la misma que la enunciada en la respuesta 5.

347

En este caso la conducta no vara pues seguimos con muy baja probabilidad previa de hallar en la angiografa una
estenosis quirrgica.

En este caso sera razonable indicar un estudio invasivo (angiografa) para valorar con mxima precisin la estenosis
arterial, que si es significativa (mayor de un 70%) tiene indicacin quirrgica (EDC).

En este caso la terapia antiagregante podra realizarse con clopidogrel 75 mg da o ticlopidina 250 mg cada 12 horas
en vez de AAS.

10

El diagnstico ms probable en este caso sera AIT cardioemblico en territorio carotdeo y el paciente debera
comenzar una anticoagulacin.

348