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El presente artculo es una actualizacin al mes de enero del 2006 del Captulo del Dr. David
Szpilman, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)
DEFINICIN
En la Conferencia de Consenso realizada durante el World Congress on Drowning
Amsterdam- 2002, se defini el ahogamiento como el proceso resultante en deterioro respiratorio
primario por la sumersin/inmersin en un medio lquido. Implcita en esta definicin es que existe
una interface lquido/aire en la entrada de la va area de la vctima, impidiendo que la misma aspire
aire. La vctima puede vivir o morir luego de este proceso, pero cualquiera sea la evolucin, la misma
se ha encontrado involucrada en un incidente de ahogamiento (Idris y col.).
INCIDENCIA
Anualmente, alrededor de 150.000 personas son vctimas fatales de ahogamiento en todo el
mundo. Por otra parte, un gran nmero de ahogamientos no son notificados, lo que hace que el total
exacto de muertes sea desconocido. En 1991, sobre una poblacin total del Brasil de 150 millones de
habitantes, se reportaron 7.111 (4,7 x 105) casos de muerte por ahogamiento. En EE.UU. se producen
alrededor de 4.500 muertes por ahogamiento por ao, correspondiendo ocho casos de ahogamiento
por cada caso fatal notificado. En las playas de Ro de Janeiro se reportan 290 rescates por cada caso
fatal (0,34%) y un bito por cada 10 casos atendidos en los CRA (10,6%).
En los nios entre uno y cuatro aos el ahogamiento es la segunda causa de muerte
accidental en EE.UU. y en Africa del Sur, y la primera en Australia. Cuando se consideran todas las
causas de muerte en el grupo etario de uno a 14 aos de edad, el ahogamiento ocupa el tercer lugar en
EE.UU.
Los ahogamientos en piscinas son ms frecuentes en los nios, principalmente en los
menores de 10 aos. Se estima que existen 8.000 casos de muerte por ao en EE.UU. (53% en
piscinas). En las zonas clidas de EE.UU., Australia y Africa del Sur, 70 a 90% de los bitos por
ahogamiento se producen en piscinas de uso familiar. En la prctica de los deportes nuticos, el
ahogamiento es responsable del 90% de los bitos.
En agua de mar, aproximadamente el 86% de los casos se sitan en la franja etaria entre 10
y 29 aos (media 22 aos). En promedio, el 75% de las vctimas son de sexo masculino.
ETIOLOGA
1.- Ahogamiento primario. Es el tipo ms comn, no presentando en su mecanismo ningn
factor desencadenante del accidente.
2.- Ahogamiento secundario. Se produce por patologa asociada que precipita el accidente,
lo que imposibilita a la vctima mantenerse en la superficie. Representa el 13% de los casos de
ahogamiento. Las causas involucradas son: empleo de drogas (36,5%), la ms frecuente de las cuales
es el alcohol; crisis convulsivas (18,1%), traumatismos (16,3%), enfermedades cardiopulmonares
(14,1%), trastornos genticos (sndrome QT prolongado), intentos de suicidio y homicidios, etctera.
FISIOPATOLOGA
El proceso de ahogamiento
El proceso de ahogamiento es un continuum que comienza cuando la va area de la
vctima se encuentra por debajo de la superficie del lquido, habitualmente agua, en cuyo momento la
vctima en forma voluntaria interrumpe sus movimientos respiratorios. La suspensin de la
respiracin es habitualmente seguida por un periodo involuntario de laringoespasmo secundario a la
presencia de lquido en la orofaringe o laringe. Durante este periodo, la vctima es incapaz de aspirar
gases. El resultado es una deplecin de oxgeno y una acumulacin de dixido de carbono. La
vctima presenta hipercarbia, acidosis e hipoxemia. Durante este periodo la vctima generalmente
ingiere grandes cantidades de agua. Los movimientos respiratorios se hacen muy activos, pero no
existe intercambio de aire debido a que existe una obstruccin refleja a nivel de la laringe. A medida
que la tensin parcial de oxgeno en la sangre arterial disminuye, el laringoespasmo cede, y en este
momento la vctima aspira activamente lquido. La cantidad de lquido inhalado vara
considerablemente de individuo a individuo. Inmediatamente se producen cambios en los pulmones,
lquidos corporales, gases en sangre, balance cido base y concentracin de electrolitos, que son
dependientes de la composicin y del volumen de lquido aspirado y de la duracin de la sumersin.
La desaparicin del surfactante, la hipertensin pulmonar y las alteraciones de la relacin ventilacin
perfusin son responsables de la agravacin de la hipoxemia. Pueden ocurrir cambios fisiolgicos
adicionales, como la respuesta de shock de enfriamiento, cuando la vctima est sumergida en agua
fra. El agua a 10C o ms fra produce efectos cardiovasculares pronunciados, incluyendo el
aumento de la presin arterial y la presencia de arritmias.
Una vctima puede ser rescatada en cualquier momento durante el proceso de ahogamiento
y puede no requerir ninguna intervencin o recibir medidas de resucitacin adecuadas, en cuyo caso
el proceso es interrumpido. La vctima puede recuperarse con los esfuerzos de resucitacin iniciales,
o sufrir los efectos deletreos de la hipoxia. Se ha comprobado que el corazn y el cerebro son los
dos rganos con mayor riesgo de presentar dao permanente, aun luego de periodos cortos de
hipoxia. El desarrollo de una encefalopata posthipxica con o sin edema cerebral es la causa ms
comn de muerte en vctimas de ahogamiento hospitalizadas.
Las observaciones realizadas por Modell y colaboradores demuestran que las alteraciones
fisiopatolgicas ms significativas estn relacionadas con la hipoxemia y la acidosis metablica (Fig.
1).
Alteraciones respiratorias. El rgano ms comprometido en el proceso del ahogamiento es
el pulmn. La injuria pulmonar aguda y el Sndrome de dificultad respiratoria aguda pueden ser
iniciados por la aspiracin de cantidades aun pequeas de fluidos. Las alteraciones fisiopatolgicas
que se producen dependen de la composicin y de la cantidad de lquido aspirado (Fig. 2).
ASPIRACIN DE AGUA
EFECTOS PULMONARES
Acidosis
respiratoria
Acidosis
lctica
TEMPESTAD ADRENRGICA
HIPOXEMIA
EFECTOS VASCULARES
Hipotermia
corporal
Efectos
sobre el SNC
Efectos
cardacos
Efectos mnimos
Electrolitos
Vol. sanguneo
Hemlisis
Encefalopata anxica
Arritmias
Coma
Lesin cerebral secundaria Paro cardaco
Fig. 1.- Fisiopatologa del ahogamiento.
ASPIRACIN DE LQUIDO
AGUA DULCE (0 mOsmol/l)
Absorcin de lquido al espacio vascular
Mayor inactivacin del surfactante
Atelectasia significativa
Mayor edema alveolar e intersticial
Grado 5 o 6
Grado 1, 2, 3 o 4
S
Grado 5
AUSCULTACIN PULMONAR
Normal
Tose
Grado 1
Rales
Estertores leves a
moderados
Grado 2
Edema agudo de
pulmn
HIPOTENSIN
NO
S
Grado 3
Grado 4
PRESENTACION CLNICA
Todos los casos de ahogamiento presentan signos y sntomas generales inespecficos de
ahogamiento y del esfuerzo realizado en la tentativa de salir del agua: piloereccin y palidez cutneomucosa, debido a la descarga adrenrgica o al fro; temblores y mioclonas; evacuaciones diarreicas
de tipo osmtico por la deglucin de grandes cantidades de agua de mar; nuseas y vmitos por el
estmulo directo del agua en el estmago o por estmulo vagal. La presencia de distensin abdominal
es variable. La fiebre se observa con frecuencia en los grados 2 a 6, probablemente como respuesta al
trauma, pudiendo persistir por dos a cuatro das sin que ello signifique la presencia de infeccin.
La aspiracin de agua produce grados variables de hipoxemia, que generalmente se asocia
con un edema agudo de pulmn no cardiognico manifestado clinicamente como un Sndrome de
dificultad respiratoria aguda. Los pacientes que presentan una sumersin pueden tener un amplio
rango de signos y sntomas respiratorios, incluyendo disnea, sed de aire, rales, roncus y sibilancias.
La radiografa de trax inicial puede mostrar un edema agudo de pulmn localizado, perihiliar, o
difuso. En adicin, la radiografa inicial puede ser normal, incluso en pacientes con edema pulmonar
clnicamente obvio. La insuficiencia pulmonar severa se puede desarrollar en forma insidiosa.
Algunos pacientes lucen bien inicialmente y se pueden deteriorar rpidamente. Este fenmeno se
supone que es causado por el influjo de protenas y fluidos en los alvolos como resultado de la
prdida del surfactante y la existencia de un dao de la membrana alveolocapilar secundaria a la
hipoxia.
Con frecuencia se observa secrecin nasal u oral de tipo espumosa clara o roscea, en los
grados 2 a 6. Los espasmos tusgenos son frecuentemente causados por la irritacin producida por el
agua en contacto con las vas areas, pudiendo producir un sangrado discreto. Es frecuente la
presencia de broncoespasmo y dolor torcico.
El signo cardaco ms frecuente es la taquicardia sinusal (54,9%). Los grados 1, 2 y 3
pueden presentar hipertensin arterial en el 5,4% de los casos. Los grados 4 a 6 presentan hipotensin
arterial o shock. No es infrecuente el hallazgo de extrasstoles auriculares, fibrilacin auricular y
arritmias ventriculares.
Se pueden presentar signos y sntomas transitorios de hiperactividad motora, trismus,
cefaleas y convulsiones, en particular en los grados 3 a 5. En todos los casos de ahogamiento
precedidos por un largo tiempo en el agua se constata hipotermia.
El nivel de conciencia del ahogado vara con la gravedad, aunque no permite establecer el
grado de ahogamiento.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Grado 1.- No requiere exmenes complementarios.
Grado 2.- Gasometra arterial y radiografa de trax.
Grado 3 a 6.- Gasometra arterial, hemograma completo, electrolitos, urea, creatinina,
glucosa, anlisis de orina, radiografa de trax y, en caso de presentar alteraciones neurolgicas,
tomografa computada de crneo.
La radiografa de trax es el examen ms til para evaluar el compromiso respiratorio (Fig.
4 y Fig. 5). Se debe tener presente, sin embargo, que no existe una correlacin directa entre la
magnitud de la hipoxemia y de la acidosis y el cuadro clnico radiolgico.
Otras complicaciones: necrosis tubular aguda (2%), hematuria (4%), cardiopata anxica
(2%), hematemesis o melena (4%), sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica
(2%).
PRONSTICO
El ahogamiento grave, de grados 4 a 6, puede asociarse con dao multiorgnico. Se debe
reconocer, sin embargo, que el pronstico del ahogamiento est determinado fundamentalmente por
el grado de lesin neurolgica.
Los pacientes con ahogamiento grado 1 a 5, cuando sobreviven, raramente presentan
secuelas, evolucionando a la cura en casi el 95% de los casos. La determinacin del pronstico en
estos casos depende principalmente de la existencia o no de lesin neurolgica.
La evolucin de los pacientes con paro cardiorespiratorio por ahogamiento es variable.
Tomando en cuenta todas las franjas etarias, se admite que el 36% fallecen en pocos das, el 30%
sobreviven con secuelas neurolgicas por encefalopata anxica, en estado vegetativo persistente o
con deterioro variable, y el 34% sobrevive sin secuelas. Se admite que los nios menores de seis aos
que presentan paro cardiorrespiratorio, si bien tienen mayor posibilidad de sobrevivir por su mejor
estado cardiovascular, tienen una alta incidencia de secuelas neurolgicas.
TRATAMIENTO
ETAPA PREHOSPITALARIA
Teniendo en cuenta que todas las evidencias apuntan a la hipoxemia como la causa de
mayor morbimortalidad en el ahogamiento, las primeras medidas deben estar destinadas a restaurar
adecuadamente la PaO2. Varios estudios han comprobado que las nicas vctimas que sobreviven son
aquellas que son resucitadas en forma inmediata en la escena del accidente. De las vctimas de
ahogamiento que reciben resucitacin cardiopulmonar inmediata, el 50 al 80% sobreviven para ser
dadas de alta del hospital. La mayora de ellas responden a la resucitacin muy rpidamente, y no es
infrecuente que los signos vitales hayan retornado a lo normal en el momento de arribo al
departamento de emergencia. Distintos autores han comprobado que cuando la resucitacin se retarda
hasta el arribo de un sistema mdico de emergencia, ninguna de las vctimas sobrevive.
En todos los grados de ahogamiento el primer abordaje debe estar destinado a:
1.- Reconocer el paro respiratorio aun dentro del agua. Esta maniobra no siempre es
posible, y debe ser realizada, en caso de actuar dos guardavidas, uno sustentando a la vctima y el
otro evaluando la respiracin, y en caso de un solo guardavidas utilizando un equipo de flotacin. En
caso de apnea, se deber iniciar la respiracin boca a boca durante el transporte hasta la playa o el
borde de la piscina. Esta medida puede salvar muchas vctimas y evitar la progresin del paro
respiratorio (Grado 5) al paro cardiorrespiratorio (Grado 6). La hipoxia es el principal desafo en el
ahogamiento, y los esfuerzos de resucitacin primariamente deben estar dirigidos a restaurar una
oxigenacin adecuada.
2.- Posicionamiento en la playa. Al llegar a tierra firme, el ahogado deber ser colocado en
posicin paralela al agua, de modo que la cabeza y el tronco queden en la misma lnea horizontal. En
la actualidad se admite que no es conveniente intentar la eliminacin del agua que fue aspirada
durante el ahogamiento, ya que esta tentativa perjudica y retarda el inicio de la ventilacin y
oxigenacin, adems de facilitar la produccin del vmito que puede complicar el cuadro de
ahogamiento.
3.- Evaluacin simple del estado neurolgico. Se debe realizar la simple pregunta de si la
vctima escucha lo que se le dice. Ante cualquier respuesta se estar en presencia de un caso de
rescate, de grado 1, 2, 3 o 4, lo que permitir establecer el tratamiento adecuado de acuerdo con el
grado, como se indicar ms adelante.
4.- Ausencia de respuesta, paciente inconsciente. En estos casos lo primero que se debe
hacer es la desobstruccin de la va area, con hiperextensin del cuello. Se debe tener cuidado con la
movilizacin del cuello si se sospecha la presencia de una lesin de la columna cervical. En caso de
sospecha de obstruccin total de la va area por cuerpo extrao, luego de la limpieza rpida de la
boca y el retiro de cualquier prtesis dentaria, se proceder a realizar la maniobra de Heimlich.
5.- Evaluacin de la respiracin. Si existen movimientos respiratorios, se estar en
presencia de un rescate de grado 1, 2, 3 o 4. En caso de no existir movimientos respiratorios, se
proceder a la respiracin boca a boca, o si se dispone, con Amb o mscara.
6.- Palpacin de pulsos perifricos, en particular carotdeo. Si se detecta pulso arterial,
se estar en presencia de un rescate Grado 5. Se deber continuar con la ventilacin boca a boca o
con mscara hasta el retorno espontneo de la ventilacin, lo que ocurre en menos de cinco minutos.
7.- Si no hay pulsos perifricos, se estar en presencia de un paro cardiorrespiratorio
(Grado 6). Este es el caso ms grave de ahogamiento, y se deber iniciar inmediatamente la
reanimacin cardiovascular con compresin cardaca externa y ventilacin asistida. En casos de
retorno de la funcin cardiorrespiratoria, la vctima deber ser acompaada con mucha atencin hasta
la llegada al hospital, en particular en los primeros 30 minutos, en que puede producirse un nuevo
paro cardaco. Si la vctima ha recuperado la funcin cardaca, deber ser colocada en posicin
lateral, sobre el lado derecho, y si es posible administrando oxgeno a travs de una mscara, a 15
litros por minuto. Al ingreso al hospital deber ser internado inmediatamente en una Unidad de
Terapia Intensiva.
ETAPA HOSPITALARIA O SOPORTE AVANZADO DE VIDA
Tratamiento especfico segn el grado de ahogamiento
Grado 1.- Habitualmente no necesita atencin mdica, debiendo indicarse reposo en un
ambiente tranquilo. No se requiere asistencia respiratoria en el 86,3% de los casos. Los pacientes
asintomticos pueden ser dados de alta en una a seis horas con ulterior control ambulatorio.
Grado 2.- En el 93,2% se requiere de asistencia respiratoria no invasiva, incluyendo
utilizacin de oxgeno por sonda nasofarngea a 5 litros/min., calentamiento corporal, reposo, y corta
estada hospitalaria (12 a 48 horas), debiendo ser controlados para detectar cualquier signo de
agravacin. Rara vez puede ser necesaria la asistencia respiratoria invasiva con asistencia mecnica
debido a la presencia de un edema pulmonar reactivo a mediadores inflamatorios, que se produce
algunas horas despus del accidente.
Grados 3 y 4.- Requieren internacin en una Unidad de Terapia Intensiva por un perodo
mnimo de 48 horas.
Asistencia respiratoria. Si bien la ventilacin con mscara puede ser til en los primeros
momentos ulteriores al accidente, la tcnica indicada es la intubacin orotraqueal con asistencia
respiratoria mecnica. En general se requiere una adecuada sedacin, y rara vez el empleo de
relajantes musculares para lograr la adaptacin al respirador.
La Presin positiva continua en la va area (CPAP) con mscara facial no ha demostrado
ser til en pacientes ahogados con agitacin psicomotriz.
La tcnica de asistencia respiratoria mecnica recomendada incluye el inicio con una FiO2
de 100% y una PEEP de 5 a 7 cm de H2O. La gasometra arterial indicar las modificaciones a
realizar en la FiO2. Nunca se debe retirar la PEEP antes de las 48 horas del inicio, aun cuando hayan
mejorado las variables gasomtricas. El retiro, adems, debe ser gradual, ya que de lo contrario se
puede producir una reinstalacin del edema pulmonar. Se ha comprobado que el retiro de la
asistencia respiratoria mecnica es 1,8 veces ms rpido en los ahogados en agua salada que en agua
dulce.
estudio sobre los parmetros pronsticos ha producido conclusiones clnicas relevantes en el sentido
de no iniciar o suspender la resucitacin en el departamento de emergencia.
El empleo de adrenalina en la reanimacin de los ahogados ha demostrado ser til, aunque
algunos autores relacionan su empleo con mal pronstico. La dosis inicial recomendada es de 0,01
mg/kg, lo que en un adulto medio corresponde a 1 mg administrado luego de cinco minutos del inicio
de la reanimacin sin xito. La dosis puede ser aumentada hasta un total de 0,1 mg/kg cada 10
minutos. Se puede utilizar la va intratraqueal en casos de no disponer de una va venosa de acceso
rpido, pero en estos casos la absorcin de la droga es bastante incierta debido a la presencia de
edema pulmonar.
Est bien definido que la acidosis metablica no es significativa en los primeros 10 a 15
minutos de la reanimacin, por lo que no se recomienda el empleo de bicarbonato en este perodo.
Cuando se producen secuelas neurolgicas, aun luego de una adecuada reanimacin, se
debe pensar en fallas tcnicas, retardo en el inicio de las maniobras, largo tiempo de submersin o
presencia de alguna causa orgnica intercurrente.
El desencadenamiento de vmitos durante las maniobras de reanimacin constituye uno de
los principales factores complicantes durante o despus de la reanimacin.
La fibrilacin ventricular es la arritmia ms comn, presentando un pronstico mejor que la
asistolia. La desfibrilacin a ciegas es obligatoria cuando se dispone de un desfibrilador, aun antes de
disponer de un monitoreo electrocardiogrfico. Se debe prestar atencin a la temperatura corporal del
paciente, ya que es difcil que la desfibrilacin sea efectiva en presencia de temperaturas por debajo
de 32C. En presencia de asistolia, la reanimacin debe continuar hasta que la temperatura corporal
de la vctima alcance un mnimo de 32C.
Todo paciente ahogado en el que se instalan maniobras de reanimacin debe continuar
siendo asistido hasta que se pueda comprobar la temperatura corporal y el ritmo cardaco. No se
deben suspender las maniobras de reanimacin hasta que la temperatura corporal no supere los 3334C.
Tratamiento y proteccin del sistema nervioso central
La lesin cerebral del ahogado se produce como consecuencia de una injuria hipxica
primaria, produciendo una encefalopata anxica que es irreversible. El objetivo del tratamiento es
evitar la injuria neuronal secundaria.
Los cuidados generales incluyen:
a.- Mantener una presin arterial media en torno a 80 a 100 mm Hg, lo cual permite una
perfusin cerebral adecuada.
b.- Evitar los aumentos de la presin intracraneana, manteniendo la cabecera del lecho
elevada en 30, evitando la compresin sobre las venas yugulares y las situaciones que provoquen
maniobras de Valsalva; manteniendo una temperatura corporal por debajo de 37C; evitando las
desadaptaciones del respirador, utilizando sedacin si es necesario; realizando una adecuada toilette
orotraqueobrnquica; evitando las crisis convulsivas; reduciendo el consumo de oxgeno metablico
cerebral y el trabajo muscular innecesario.
c.- Evitar las correcciones bruscas de los trastornos hidroelectroltico y cido-base.
d.- No sedar a los pacientes excitados antes de descartar el aumento de la PIC, retencin
urinaria, dolor, hipotensin o hipoxia.
e.- Mantener una glucemia normal, evitando la hipoglucemia y la hiperglucemia, ya que esta
ltima, en presencia de hipoxia, aumenta la acidosis cerebral y agrava el deterioro enceflico.
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