Tratamiento de la esquizofrenia

Silvia Herlyn

El abordaje teraputico de la esquizofrenia va inesquivablemente ligado a su

curso evolutivo, pronstico y calidad de vida de las personas afectadas. Su
abordaje requiere un plan de tratamiento extenso y amplio, que incluye los
aspectos psicoteraputicos, psicoeducativos, psicofarmacolgicos, de
rehabilitacin neurocognitiva y social. En la actualidad constituye un tema de
debate de mucho inters a partir de qu momento en el curso de la enfermedad
es conveniente comenzar el tratamiento con psicofrmacos. Debate congruente
con el nacimiento del paradigma de la intervencin temprana apuntalando una
perspectiva preventiva.
Definida desde Kraepelin por la cualidad de irreversibilidad del defecto
consecutivo al despliegue de la sintomatologa esquizofrnica, comprende un
abanico de cuadros clnicos extremadamente variados segn el predominio o la
combinacin de las alteraciones correspondientes a cada una de las
dimensiones que pueden verse involucradas en la esquizofrenia. Esto le vali
el plural al nombre, esquizofrenias. Plural que implicara una posible falta de
homogeneidad en signos, sntomas, curso, factores de riesgo y etiopatogenia.
Teniendo en cuenta la tendencia a la cronicidad y las recidivas propias de este
cuadro con el impacto que produce en la vida familiar, acadmica, laboral y
social de las personas que lo sufren, el tratamiento de estos trastornos merece
un dedicado y prolongado trabajo con el paciente y con su entorno.
Hasta ahora, los objetivos teraputicos se organizan en diferentes niveles: la
atencin a corto y a largo plazo. A corto plazo se evala la conveniencia de las
medidas a implementar en un corte transversal de la enfermedad: la resolucin
de los episodios agudos. A largo plazo, las estrategias se dirigen hacia la
consecucin de la estabilizacin, la evitacin de las recidivas y la disminucin
del riesgo de dficits. No obstante, la descompensacin con aparicin de
sintomatologa positiva de una persona que sufre de esquizofrenia no
constituye el debut del cuadro. Los primeros sntomas en aparecer son los
cognitivos y/o negativos. Pueden ser muy tempranos y, en ocasiones, producir
consultas, por ejemplo, por las dificultades escolares. Deslizamientos o fallos
cognitivos, ambivalencia, anhedonia y dificultades interpersonales pueden ser
indicios tempranos de esta problemtica. De la intervencin de factores
descompensadores o protectores depender la evolucin del cuadro. En este
sentido, se est repensando la problemtica de la esquizofrenia y los
momentos oportunos de intervencin teraputica.
Indiscutiblemente la era moderna en el tratamiento de la esquizofrenia se abre
con el hallazgo de molculas con propiedades antipsicticas. En la dcada del
50, con los llamados neurolpticos o antipsicticos de primera generacin, y, a
partir de los aos 80, el grupo de los antipsicticos atpicos o de segunda
generacin. El grupo de los atpicos ha desplazado a los anteriores en el sitio

de primera eleccin al momento de prescribir un plan psicofarmacolgico y ha

ido cobrando mayor volumen, ofreciendo ms opciones entre las cuales
seleccionar el frmaco ms conveniente para una situacin clnica en
particular.
Para el abordaje teraputico adecuado y satisfactorio es crucial el diagnstico
apropiado del cuadro. No necesariamente es fcil la delimitacin de los cuadros
clnicos en el encuentro emprico con el paciente. La diagnosis marca la
correcta eleccin del tratamiento y concomitantemente la prognosis del caso.
Evidentemente el diagnstico est sujeto a revisin en el curso longitudinal de
la enfermedad. Implica un proceso de evaluacin inicial y consecuentes
reevaluaciones que confirman o modifican la definicin primigenia.
En la instalacin de un tratamiento que opere efectivamente planteamos la
importancia de una diagnosis correcta y planificacin teraputica congruente
con ella. Pero la efectividad depende fuertemente tambin del sostenimiento de
una alianza teraputica con el paciente y del trabajo que propicie la adherencia
al tratamiento sin la cual no habra xito posible y que involucra a los distintos
profesionales del equipo de salud mental. Mtodos adecuados de definicin del
caso, alianza teraputica y red social dibujan la arquitectura de la evolucin del
caso.
Etapas en el curso de la esquizofrenia
Se pueden considerar diferentes etapas en el curso de una esquizofrenia:
Sntomas negativos desde el comienzo
Brotes o episodios con sintomatologa positiva que coexiste con los
sntomas negativos
Sntomas negativos residuales
Cabe destacar dos cuestiones: El pasaje de la primera etapa a la segunda
constituye una complicacin de la esquizofrenia e implica lesin. La
presentacin de los sntomas positivos no constituye el debut del cuadro, sino
que dan cuenta de que se ha producido un dao neuronal.
Los sntomas negativos residuales son de mayor magnitud que los observables
inicialmente.

Modificado de Stahl, Stephen. Psicofarmacologa esencial. Tomo I. 3edicin. Aula Mdica. Argentina. 2 011

Se considera que la esquizofrenia es ms que una psicosis, si bien es causa de

presentacin de sntomas psicticos.
SNTOMAS POSITIVOS
Ideas delirantes
Alucinaciones
Distorsiones del lenguaje y de la comunicacin
Lenguaje desorganizado
Comportamiento desorganizado
Bizarrera
Comportamiento catatnico
Agitacin
SINTOMAS NEGATIVOS
Aplanamiento afectivo
Retraimiento afectivo
Pobre empata
Aislamiento social
Dificultades en el pensamiento abstracto
Falta de espontaneidad
Pensamiento estereotipado
Alogia
Abulia
Anhedonia
Dificultades atencionales

SINTOMAS COGNITIVOS
Dificultad en la representacin y mantenimiento de objetivos
Dificultades atencionales
Dificultades en focalizar la atencin
Dificultades en mantener la atencin
Dificultades en la evaluacin de funciones
Dificultad en la monitorizacin de tareas
Dificultad en la priorizacin
Dificultad en la modulacin del comportamiento
Dificultad en el aprendizaje de series
Dificultad de fluidez verbal
Dificultad en la capacidad de resolucin de problemas
SINTOMAS AFECTIVOS
Ansiedad
Depresin
Anhedonia

Objetivos generales del tratamiento de la esquizofrenia

Remisin sintomtica
Restablecimiento de las capacidades operativas
Prevencin de recidivas
Establecimiento de redes de contencin.

Podra pensarse si la intervencin temprana tendra eficacia en el sentido de

prevenir o retrasar la aparicin del brote y/o del defecto esquizofrnico. Este
sera un objetivo cuya ambicin sera la preventiva.
Caractersticas clnicas, pronstico y teraputica
El DSM III, de clara raigambre schneideriana, mantiene en su criterio A para el
diagnstico de esquizofrenia la vigencia de los rangos schneiderianos al
establecer como necesaria para el cumplimiento del criterio la presencia de dos
sntomas caractersticos del psicoticismo o slo uno si est dentro de los
sntomas schneiderianos de primer orden. Kurt Schneider fue un psiquiatra de
la escuela alemana que diferenci sntomas de primero y de segundo orden en
la sintomatologa de la esquizofrenia. Los sntomas de primer orden de Kurt
Schneider comprenden: eco del pensamiento, audicin de voces dialogadas o
audicin de comentarios de los propios actos, difusin del pensamiento,
vivencias de influencia corporal, bloqueo, robo o interceptacin del
pensamiento, percepcin delirante, sentimientos o acciones influidas o
intervenidas, flecha intencional invertida. Son los sntomas ms caractersticos
o ms sugerentes se esquizofrenia. De segundo orden se consideran el resto
de las seudopercepciones, intuiciones delirantes, perplejidad, autismo (en su
connotacin bleuleriana, homologable al retraimiento libidinal), nimo deprimido
o eufrico, empobrecimiento de la vida afectiva.

La nosologa americana ha producido un viraje desde el mayor valor

diagnstico de los sntomas positivos en el DSM III hacia un afianzamiento de
los negativos en el DSM IV; siendo estos ltimos los que tendran un carcter
predictivo en el curso de la enfermedad.
Siguiendo las lneas de estudio de estos cuadros hasta la actualidad podemos
hacer una breve sntesis de diversos autores.
 Kraepelin: bautiz el cuadro como demencia precoz; pensaba que haba
lesin cerebral y marcaba el carcter defectual del curso longitudinal de
la enfermedad. Demencia aluda al aspecto deficitario de la clnica y
precoz a su presentacin en personas jvenes.
 Bleuler: nos acerc a la nomenclatura actual. La demencia precoz
desapareci tras el nuevo nombre de esquizofrenia. El corte transversal
de la enfermedad mostraba alteraciones en la asociacin de ideas,
ambivalencia, autismo (entendido como se ha mencionado
anteriormente en el sentido del retraimiento libidinal) y aplanamiento
afectivo.
 Langfeldt: ordena los criterios diagnsticos por sintomatologa y por
curso. Por los sntomas ubica las formas hebefrnica, catatnica y
paranoide, y el curso lo enmarca en 5 aos.
 Timothy Crow: en los aos 80, encuentra una distribucin bimodal de la
esquizofrenia. Distribucin acorde a presentacin sindrmica, hiptesis
patognicas e implicancias pronsticas. La esquizofrenia tipo I, con
floridos sntomas positivos se propone congruente con la hiptesis
dopaminrgica de Carlsson y tiene buena respuesta al tratamiento
neurolptico. La tipo II, de sintomatologa negativa, tendra fallas
estructurales observables en el diagnstico por imgenes y mostrara la
insuficiencia de las molculas antipsicticas existentes hasta ese
momento en su resolucin.
 Nancy Andreasen: ampla la distribucin en tres subtipos: positivo,
negativo y mixto. Resolviendo la problemtica que planteaba la
coexistencia de sntomas de las dimensiones positiva y negativa en un
mismo paciente. Dentro de los sntomas positivos se pueden enumerar:
ideas delirantes, desorganizacin del pensamiento y del lenguaje,
alucinaciones, agitacin psicomotora, megalomana, suspicacia,
hostilidad. Los sntomas negativos incluyen: aplanamiento afectivo,
aislamiento, interacciones restringidas, pensamiento abstracto
empobrecido, disminucin de la espontaneidad, fallas mnsicas,
pensamiento estereotipado, abulia, anhedonia.
 Kay: en 1990 le parece insuficiente esta conceptualizacin y establece
un modelo piramidal (Kay y Sevy) basado en la interrelacin de sntomas
de cuatro lneas principales: sintomatologa positiva, negativa, depresiva
y de la impulsividad/ agitacin. Establece una correspondencia de los
distintos subtipos de la esquizofrenia con los tipos kraepelinianos
concluyendo que stos seran hbridos. Ubica el subtipo desorganizado
en la interseccin entre las dimensiones positiva y negativa. El
paranoide, entre las lneas positiva y depresiva. La catatnica, cuando
los sntomas negativos se intersectan con los depresivos.

 Liddle: estudia la perfusin cerebral. Correlaciona los sndromes

negativo y de desorganizacin con alteraciones en la perfusin en el
crtex prefrontal y el sndrome positivo con fallas en la perfusin de
localizacin temporal (regin medial).
 Carpenter estudia el defecto definiendo como sntomas defectuales
aquellos sntomas negativos presentes en forma continua durante y
entre brotes. Diferencia entre sntomas negativos primarios y
secundarios o residuales. Los primarios anteceden a los brotes y son la
primera manifestacin clnica.
 Lindstrom y von Knorring: superan los modelos descriptos hasta ac,
con la introduccin de un modelo piramidal de cinco dimensiones
clnicas: sntomas positivos, sntomas negativos, de las series ansiosodepresiva, excitado y cognitiva.
Los modelos dimensionales actuales agrupan a las esquizofrenias dentro de
los trastornos psicticos. Los trastornos psicticos se definen por sus
caractersticas clnicas y biomarcadores de dficits para procesar informacin.
De esta forma, quedaran includos esquizofrenia y otros trastornos psicticos,
trastornos limtrofes, trastorno bipolar y trastorno esquizotpico (existiendo
controversia respecto de estos dos ltimos).
El esquema ilustra las cinco dimensiones afectadas en estos cuadros, tomando
en particular esquizofrenia y trastorno bipolar. Las lneas ms gruesas
muestran las dimensiones que estaran ms afectadas en cada uno de los
cuadros.

El manejo del episodio agudo

La fase de descompensacin esquizofrnica implica una situacin clnica
delicada en los siguientes aspectos:

El padecimiento psquico del paciente y el quiebre que produce en las

distintas reas en que se despliega su vida
La posible presencia de riesgo de vida
El deterioro sufrido que se evidencia post brote

Dentro de los principios que guan la conducta teraputica es de capital

importancia disminuir tanto cuanto sea posible el dao abreviando la duracin e
intensidad del episodio. En la actualidad la modalidad de abordaje de la fase
aguda es ambulatoria, reservndose la internacin para aquellos casos en que
haya riesgo para s y/o para terceros y no se pueda contar con una estructura
de contencin familiar. Si es necesario se puede armar un dispositivo de
atencin domiciliaria a la manera de internacin con acompaamiento
permanente del paciente por sus familiares o personas allegadas que asuman
un compromiso de cuidado con l o eventualmente personal entrenado en el
manejo de estas situaciones clnicas: acompaamiento teraputico, enfermera.
Con seguimiento psicoteraputico y psicofarmacolgico de alta frecuencia.
Habra tres lneas a seguir:

La resolucin del episodio y prevencin del dao

El estudio de la entrada en el episodio
La facilitacin de la salida del episodio

Las acciones puestas en prctica para resolver el episodio se dirigen a producir

la remisin sintomtica, bajar la sintomatologa psictica en sus distintas
dimensiones: sntomas positivos, negativos, cognitivos, conductuales,
afectivos. La prevencin del dao connota la disminucin del padecimiento
psquico, del riesgo potencial y de la expectativa de defecto posterior al brote.
El estudio de la entrada en el episodio implica la evaluacin de la recurrencia y
merece examinar:
a. la adherencia al tratamiento farmacolgico (excepto que se trate del
primer brote, obviamente) y/o alianza teraputica con los profesionales
tratantes;
b. la verificacin del diagnstico;
c. la concomitancia de cuadros comrbidos psiquitricos, mdicos o uso de
sustancias;
d. la determinacin de estresores o desencadenantes posibles.
Las intervenciones teraputicas apuntan a:
a. El trabajo con el paciente y con quien/quienes tiene/n a su cargo el
cuidado;
b. La realizacin de anlisis de laboratorio y diagnstico por imgenes si se
considera necesario;
c. La evaluacin del riesgo para s y/o para terceros.
Abordaje psicofarmacolgico
Es de capital importancia poder definir el diagnstico correcto en tiempos
breves y la pronta instalacin de la medicacin antipsictica.
Las molculas atpicas son de primera lnea en la eleccin del tratamiento.
Habra dos rdenes de factores a considerar. En trminos de eficacia, sobre los

sntomas negativos es ms conveniente su eleccin por sobre los tpicos, que

no los mejoran o incluso los pueden producir (sndrome deficitario inducido por
neurolpticos - NIDS). Si bien, la incidencia de los neurolpticos sobre la
cognicin podra relativizarse, segn estudios efectuados en los ltimos aos,
si son aplicados en bajas dosis. En trminos de eficiencia, al disminuir la
posibilidad de aparicin de efectos adversos extrapiramidales los atpicos
propiciaran una mayor adherencia teraputica y mejor calidad de vida. No
obstante, se deben incluir en un screening inicial mediciones de glucemia,
colesterolemia y ECG para cotejar con los obtenidos en el transcurso del
tratamiento y evaluar la posible modificacin de estos parmetros. La
produccin de un sndrome metablico sera un costo posible de estas
molculas. Razones econmicas y de accesibilidad pueden justificar el
comienzo por medicacin neurolptica.
Eventualmente la fase aguda puede involucrar situaciones de crisis o excitacin
psicomotora, que pueden requerir el uso de antipsicticos por va parenteral o
sublingual o la combinacin con otros psicofrmacos como benzodiacepinas o
antiimpulsivos.
La mayora de los pacientes tratados con antipsicticos presenta una evolucin
favorable. Si no obtiene la respuesta esperada con la molcula elegida en
primera instancia aplicada en dosis y tiempo adecuados, se cambia a una
segunda droga, generalmente atpica.
Se considera esquizofrenia resistente a aquella en la que fracasan dos
molculas con propiedades antipsicticas si ambas fueron dadas en dosis y
tiempo pertinentes. En estos casos se impone la eleccin de clozapina como
tercera opcin. Clozapina sera considerada de mayor eficacia antipsictica.
Nunca ha sido droga de primera lnea en los protocolos de abordaje
psicofarmacolgico por la probabilidad (1-3%) de producir severa y rpida
cada de glbulos blancos en el paciente, con riesgo para la vida. Como
alternativa para pacientes no respondedores a los psicofrmacos mencionados
se indicara TEC.
Fase de estabilizacin
Una vez resuelto el episodio agudo, se mantiene la medicacin en igual dosis
durante tres a seis meses. Las dosis utilizadas en cada tratamiento dependern
de la eficacia, la buena tolerancia y ventana teraputica de la molcula
empleada. Se trata de mantener al paciente libre de sntomas o de sostener la
mejora que haya obtenido y evitar recadas o recidivas. Las molculas
antipsicticas constituiran un factor protector en la teraputica de las
esquizofrenias. An estando medicados, los pacientes pueden presentar
recadas. Generalmente, se trata de episodios de sintomatologa ms suave y
de menor intensidad, que suelen responder ms rpidamente al reajuste de la
medicacin.
Muy importante es el trabajo con el paciente y con su familia que les posibilite
un mejor conocimiento sobre la enfermedad y las estrategias que facilitan una

mejor evolucin. Implica brindar informacin acerca de factores facilitadores de

las descompensaciones y factores protectores de ellas:
los efectos del estrs sobre el paciente, teniendo en cuenta su
vulnerabilidad
la necesidad de cumplir con las indicaciones psicofarmacolgicas
la reduccin de crticas de la familia hacia el paciente, sabiendo que una
emocin expresada elevada no favorece el curso de la enfermedad
la posibilidad de sufrir recidivas.
La propia enfermedad podra actuar como estresor, factor de no cumplimiento
del tratamiento y movilizador del hipercriticismo y hostilidad familiar. Por lo
tanto, la inclusin de la familia en el dispositivo teraputico resulta fundamental
a fin de establecer un buen vnculo entre el equipo teraputico, el paciente y su
familia.
Fase de mantenimiento
Su objetivo es la bsqueda de:
la prevencin de las recidivas
la mejor calidad de vida
la reinsercin del paciente.
Desde el aspecto biolgico, se recomienda la continuidad de la medicacin
antipsictica por dos aos luego del primer brote y por tiempo indefinido
despus del segundo. Las formas depot de administracin pueden ser tiles en
los pacientes reticentes a cumplir con la toma de la medicacin.
El objetivo no se circunscribe a la polarizacin sobre el mantenimiento de la
remisin de la sintomatologa positiva de psicosis sino de actuar sobre las
expresiones de la serie negativa o cognitiva y la posible vivencia afectiva o
subjetiva del paciente.
Se integra con el aspecto estabilizador psicosocial, intentando motivar y
fomentar las habilidades del paciente y trabajando sobre la dinmica
interpersonal y social familiar.
La mayora de las recidivas van ligadas a la falta de cumplimiento teraputico
adecuado o la realizacin de tratamientos intermitentes. En abril de 2006 la
APA, comunic los resultados del estudio Ensayos Clnicos con Antipsicticos
sobre Efectividad en la Intervencin (CATIE, en sus siglas en ingls). El estudio
CATIE estuvo patrocinado por el Instituto Nacional de Salud Mental de Estados
Unidos (Nacional Institute of Mental Health) y realiz una comparacin directa
entre diferentes molculas antipsicticas utilizadas en el tratamiento de
pacientes con esquizofrenia. El estudio apunta a determinar cul sera el
tratamiento farmacolgico ptimo en las esquizofrenias. El objetivo primario del
estudio consisti en evaluar la tasa de discontinuacin de los frmacos como
representacin del fracaso teraputico (considerndolo como una medida
combinada de eficacia, seguridad y tolerabilidad), y el tiempo transcurrido hasta

la discontinuacin del tratamiento por cualquier causa. Se observ que los

pacientes medicados con olanzapina o risperidona sostenan por mayor tiempo
el tratamiento que aquellos que reciban ziprasidona o quetiapina. A su vez,
haba mayor adherencia al tratamiento en los medicados con clozapina.
Seguramente, se requiere seguir trabajando sobre el tema y las variables
relacionadas con los resultados.
Bsicamente, respecto de la cuestin farmacolgica, podemos formular que no
habra un tratamiento de talla nica; en todo caso, el tratamiento consiste en
seleccionar para cada paciente y junto con el paciente cul es la molcula que
mejor se ajusta a su situacin en particular. Teniendo en cuenta que los
principales inconvenientes estn, para los antipsicticos tpicos, por el lado de
los aspectos motores, y, para los atpicos, en la posibilidad de producir un
sndrome metablico.
Un foco de inters fundamental al da de hoy est puesto en el desarrollo de
herramientas que puedan tener una accin ms exitosa sobre las funciones
cognitivas.
En resumen, tiempo de reflexin diagnstica breve con instalacin precoz del
tratamiento correspondiente, continuidad del tratamiento interdisciplinario
basada en la alianza entre profesionales del equipo tratante, paciente y
familiares e inclusin dentro de la red social ayudan a definir el curso de la
enfermedad. Los dispositivos de tratamiento contemplan un espectro de
intervenciones: con la familia, recuperacin de habilidades sociales,
psicoterapia dinmica, terapia cognitiva, rehabilitacin cognitiva, y, en todos los
casos, el tratamiento con molculas antipsicticas.

Bibliografa
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