Umur

21 tahun
22 35 tahun
> 35 tahun
Usia Responden

Jumlah

Pendidikan Responden
Tingkat Pendidikan
Tidak sekolah
SD / Sederajat
SLTP / Sederajat
SLTA / Sederajat
Akademisi / Perguruan Tinggi

Jumlah

Pekerjaan Responden
Pekerjaan
PNS
Pegawai Swasta
Pedagang
Buruh
Wiraswasta
Petani
IRT
Lain-lain

Jumlah

Pendidikan Suami
Tingkat Pendidikan
Tidak sekolah
SD / Sederajat
SLTP / Sederajat
SLTA / Sederajat
Akademisi / Perguruan Tinggi

Jumlah

Pekerjaan Suami
Pekerjaan
PNS
Pegawai Swasta
Pedagang
Buruh
Wiraswasta

Jumlah

Petani
Lain-lain

Jumlah anak
Jumlah anak
1
2
3
4

Jumlah

Penghasilan per bulan

Penghasilan (Rp)
<1.000.000
1.000.000 2.000.000
>2.000.000

Jumlah

PENGETAHUAN
1. Apakah ibu mengetahui tentang imunisasi
Jawaban
Ya
Posyandu
Bidan Desa
Dokter
Keluarga/tetangga
Lain-lain
Tidak

Jumlah

2. Apa Tujuan Imunisasi

Jawaban
Upaya pengcegahan terhadap penyakit
infeksi
Upaya pengobatan terhadap penyakit
infeksi
Upaya meningkatkan berat badan anak
Upaya memperbaiki gizi anak
Tidak tahu

Jumlah

3. Kapan seharusnya anak ibu pertama kali di imunisasi

Jawaban
Usia sekolah
Usia 2 tahun
Usia 1 tahun
Sejak lahir
Tidak tahu

Jumlah

4. Apakah menurut ibu seorang anak harus di imunisasi

Jawaban
Ya
Tidak
Ragu-ragu

Jumlah

5. Apakah menurut ibu, imunisasi penting untuk kesehatan anak

Jawaban
Ya
Tidak
Ragu-ragu

Jumlah

6. Apakah anak yang sedang demam boleh di imunisasi

Jawaban
Ya
Tidak
Ragu-ragu

Jumlah

7. Apakah anak yang menderita demam pada imunisasi pertama boleh diberikan
imunisasi berikutnya
Jawaban
Ya
Tidak
Ragu-ragu

Jumlah

8. Apakah ibu tahu jenis-jenis imunisasi

Jawaban
Ya
Tidak
SIKAP

Jumlah

1. Apakah ibu setuju anak ibu diimunisasi

Jawaban
Setuju
Tidak setuju

Jumlah

2. Apakah ibu setuju jika imunisasi itu penting untuk kesehatan anak ibu
Jawaban
Setuju
Tidak setuju

Jumlah

3. Apakah ibu setuju bahwa imunisasi bermanfaat

Jawaban
Setuju
Tidak setuju

Jumlah

PERILAKU
1. Jika ibu mendengar laporan mengenai reaksi yang terjadi setelah imunisasi dari
orang lain, seperti demam, apakah ibu masih meberikan anak ibu untuk di imunisasi
Jawaban
Ya
Tidak

Jumlah

2. Jika pelayanan kesehatan yang menyediakan layanan imunisasi (puskesmas,

rumah sakit, posyandu) jauh dari rumah ibu, apakah ibu mau mengantarkan anak
ibu di imunisasi
Jawaban
Ya
Tidak

Jumlah

3. Apakah anak ibu sudah di imunisasi

Jawaban
Ya
Tidak

Jumlah

4. jika sudah, imunisasi apa yang terakhir diberikan

Jenis imunisasi

Jumlah

BGC
DPT
Polio
Hepatitis B
Campak
5. Jika sudah, usia berapa anak ibu pertama kali mendapat imunisasi
Jawaban
Saat lahir
. Bulan

Jumlah

6. Jika sudah, imunisasi apa saja yang sudah diberikan

Jenis Imunisasi
BGC
DPT
Polio
Hepatitis B
Campak
7. Dimana anak ibu mendapat imunisasi
Tempat imunisasi
Posyandu
Puskesmas
Rumah sakit
Praktek dokter
Lain-lain

Jumlah

8. Jika no.1 belum, apa alasan ibu tidak memberikan imunisasi pada anak ibu
Jawaban
Tidak tahu mengenai program imunisasi
Takut efek samping dari imunisasi
Masalah biaya
Tempat imunisasi jauh
Bertentangan dengan adat istiadat atau
ajaran agama
Anak sedang sakit saat jadwal imunisasi
Lain-lain

Jumlah