CANCER DE HGADO.

El hgado desarrolla funciones muy importantes en nuestro organismo, por lo que

es imprescindible para la vida. El carcinoma hepatocelular es la neoplasia epitelial
maligna primaria ms frecuente del hgado. Es un tumor maligno derivado de los
hepatocitos y habitualmente asociado a cirrosis. Presenta diversos tipos
anatomopatolgicos y clnicos y su pronstico puede variar de acuerdo con la
extensin del tumor en el momento del diagnstico y con las condiciones
asociadas. En el hgado, la gran mayora de los tumores son secundarios, esto es,
son metstasis de tumores originados en otros lugares del organismo. De todas
las investigaciones sobre el cncer clnicamente relevantes, es en este tipo de
tumor donde ms avances se han conseguido en los ltimos aos; por ejemplo,el
reconocimiento de la alfa-fatoproteina, la identificacin del virus B y virus C de la
hepatitis como agentes oncognicos o la evidencia del potencial carcinognico de
los anticonceptivos orales. En tercer lugar, la carcinognesis heptica es una de
las ms estudiadas durante aos en animales de experimentacin.

QU ES EL CNCER?
El cuerpo est compuesto por millones de millones de clulas vivas. Las clulas
normales del cuerpo crecen, se dividen en nuevas clulas y mueren de manera
ordenada. Durante los primeros aos de vida de una persona, las clulas
normales se dividen ms rpidamente para facilitar el crecimiento. Una vez que se
llega a la edad adulta, la mayora de las clulas slo se dividen para remplazar las
clulas desgastadas o las que estn muriendo y para reparar lesiones.
El cncer se origina cuando las clulas en alguna parte del cuerpo comienzan a
crecer de manera descontrolada. Existen muchos tipos de cncer, pero todos
comienzan debido al crecimiento sin control de clulas anormales.
El crecimiento de las clulas cancerosas es diferente al crecimiento de las clulas
normales, en lugar de morir, las clulas cancerosas continan creciendo y forman
nuevas clulas anormales. Las clulas cancerosas pueden tambin invadir o
propagarse a otros tejidos, algo que las clulas normales no pueden hacer.
El hecho de que crezcan sin control e invadan otros tejidos es lo que hace que una
clula sea cancerosa.
Las clulas se transforman en clulas cancerosas debido a una alteracin en el
ADN. Las personas pueden heredar un ADN daado, pero la mayora de las
alteraciones del ADN son causadas por errores que ocurren durante la
reproduccin de una clula normal o por algn otro factor del ambiente.

CNCER DE HGADO.
Sinnimos: carcinoma hepatocelular, carcinoma heptico primario, hepatoma
maligno.
El trmino hepatoma aun se usa para designar cualquier tumor que se origina en
el hgado y, por extensin, al hepatocarcinoma; esta nomenclatura no tiene un
significado histlogico.
Cuando las clulas tumorales, con capacidad de invadir los tejidos sanos de
alrededor y de alcanzar rganos alejados e implantarse en ellos, estn ubicadas
en el hgado, hablamos de cncer de hgado o hepatocarcinoma
El hepatocito tumoral es una clula bizarra, con diferente aspecto segn sea su
grado de diferenciacin, pero el ms comn, es el de una clula poligonal,
pleomrfica con citoplasma granular, eosinfilo, de ncelo grande hipercromtico,
generalmente vesicular, de cromatina irregularmente granular y nuclelo suele ser
de tamao inusual. Los canalculos biliares a menudo son evidentes pero no
siempre puede objetivarse la produccin de bilis, bien como cmulos
intracitoplsmicos o bien como tapones canaliculares.

Hay tipos de cncer primario de hgado:

Carcinoma hepatocelular: Es un cncer que comienza en el hgado. Puede
tener distintos factores de crecimiento. Algunos diseminan crecimientos en
forma tentculos por el hgado.

Colangiocarcinoma: Crecen a partir de clulas del conducto biliar del

hgado.Es un tumor canceroso (maligno) en uno de los conductos que
llevan la bilis desde el hgado hasta el intestino delgado.

Angiosarcoma: Comienza en los vasos sanguneos del hgado.

Metstasis heptica: Son tumores cancerosos que se han diseminado al

hgado desde algn otro lugar del cuerpo.

Cualquier discusin sobre en carcinoma hepatocelular nos conduce cada vez ms

al papel que juega el virus B de la hepatitis, pero ni la infeccin por este virus es
directamente oncgenica, no es el nico factor a tomar en consideracin ya que
est demostrado que el alcohol , diversos compuestos qumicos, hormonas,
nutricin, presencia o ausencias de cirrosis, etc. tienen relacin con la gnesis de
estos tumores.
FACTORES GENTICOS.
Existe poca evidencia de la determinacin gentica de los hepatocarcinomas. Ni la
distribucin de los grupos sanguneos, no los niveles de inmunoglobulinas, ni las
respuestas de los linfocitos T ni B, han demostrado relacin con estos tumores.
FACTORES CONGNITOS
Se han descrito hepatocarcinomas en varios defectos congnitos y errores del
metabolismo. Entre ellos destacan:
1. glucogenosis tipo I : LA mayora son adenomas pero algunos son carcinomas.
2. tirosinemia: Es el defecto congnito ms frecuentemente asociado al
carcinoma hepatocelular, Los noveles elevados de alfa-fatoprotena, revela un
alteracin de la regeneracin heptica subyacente.
3. Dficit de alfa-1-antitripisina: Aunque se sugiri la relacin de este dficit con
el carcinoma, actualmente existen estudios contradictorios que afirman o niegan
dicha afirmacin. Est demostrado que. An se discute este dficit con el
desarrollo del carcinoma.
4. Hemocromatosis: un 22% de estos enfermos desarrollan hepatocarcinomas y
cuanto ms viva el enfermo, mayor es el riesgo de desarrollarlo, a pesar de que se
elimine la sobrecarga de hierro.
Otras enfermedades asociadas son: fibrosis heptica congnita, situs inversus,
poliposis clica familiar, telangiectasia hemorrgica hereditaria, neurofibromatosis,
esferocitosis hereditaria, talasemia, enfermedad de Wilson.

APECTO MACROSCPICO
Generalmente aparece como masas blanco- amarillentas, hemorrgicas, de
consistencia aumentada, ocasionalmente teidas de bilis y con tendencia a la
necrosis. Eggel distingue dos tipos morfolgicos:
Forma masiva o solitaria: serian aquellos tumores que se presentan como una
gran masa tumoral que crece sobre un hgado sin otras alteraciones.
Ocasionalmente existen algunos ndulos satlites pequeos.
Forma multinodular: se presentan como varios ndulos tumorales de tamao
parecido dispersos por todo el hgado, aparentemente no conectados, que crecen
sobre un parnquima alterado.
Existen algunas variantes del patrn macroscpico que tienen utilidad tanto clnica
como patolgica:
hepatocarcinoma pequeo o diminuto: es una variedad de hepatocarcinoma
caracterizada por la presencia de un ndulo tumoral de pequeo tamao (menor
de 5cm), bien delimitado sin invasin vascular y rodeado por una cpsula gruesa.

hepatocarcinoma pedunculado: aparece como un ndulo extra heptico tumoral

de tamao variable que puede originarse de un lbulo accesorio o de tejido
heptico ectpico y est unido a l por un pedculo vascular. Histolgicamente
corresponde a un hepatocarcinoma tpico bien moderadamente diferenciado.
ASPECTO MICROSCPICO
ARQUITECTURA HISTOPATOLGICA:
La principal caracterstica de la arquitectura del hepatocarcinoma es su semejanza
a la del hgado normal; no obstante, existen otros patrones estructurales y mezcla
de ellos.
TRABECULAR o SINUSOIDAL: es el patrn que ms se asemeja al hgado no
tumoral, el que ms frecuentemente aparece (75%) y el patrn bsico del cual los
otros derivan.

El tumor crece formando trabculas de espesor variable, pero generalmente de

ms de dos clulas, separadas por canales vasculares neoformados de clulas
endoteliales.
No existen clulas de von Kupffer. Las clulas endoteliales se apoyan sobre una
membrana basal y escasas fibras reticulares que se dispersan por un espacio
lleno de plasma comparable con el espacio de Disse del hgado normal.

Ocasionalmente los sinusoides estn comprimidos por el tumor y ste parece

slido
- PSEUDOGLANDULAR o ACINAR: destaca la presencia de unas estructuras
rosetoides de hepatocitos tumorales, cuboidales o cilndricos, semejantes a
glndulas, con una luz central ocupada por bilis y detritus celulares, rodeadas por
fibras reticulares.
La formacin de estas pseudoglndulas puede deberse a alguno de los
mecanismos siguientes:
*Dilatacin de los canalculos biliares de las trbeculas tumorales.
*Necrosis tumoral focal o masiva de la parte central de la trabcula tumoral
acompaada frecuentemente por la presencia decmulos de grasa
intracitoplasmticos, ncleos picnticos en los hepatocitos y macrfagos cargados
de grasa.

*fibrosis extensa: en tumores muy poco diferenciados con abundante estroma

fibroso, las clulas tumorales a veces se disponen formando acinos rodeados por
tejido conjuntivo denso.El mecanismo ltimo de esta disposicin no se conoce.

ESTADIOS DEL TUMOR

De manera prctica, el cncer de hgado se divide en tres categoras:

Tumorlocalizado: El tumor es solitario, o existen varios tumores menores

de 3 centmetros.

Tumorlocalizadoperoquenosepuedeoperar: El tumor est en el hgado o

afectando a los rganos vecinos pero no est indicada la intervencin
quirrgica, bien por la localizacin del tumor o bien porque hay cirrosis.

Tumoravanzado: En esta situacin el hepatocarcinoma se ha extendido a

otros lugares del cuerpo como por ejemplo los ganglios linfticos, o los
huesos o el pulmn.

Dado que el cncer de hgado aparece en la mayora de los casos asociado a una
cirrosis heptica y que el grado de funcin heptica va a determinar las opciones
teraputicas y la supervivencia independientemente de la presencia del propio
tumor, es imprescindible para poder establecer una evaluacin pronstica,
considerar conjuntamente el grado de disfuncin heptica y la extensin tumoral.
El cncer de hgado se puede curar si el tumor se puede extirpar mediante una
intervencin quirrgica.
Los pacientes candidatos a ciruga requieren una evaluacin preoperatoria muy
detallada incluyendo la realizacin estudios radiolgicos con el TAC, la RMN o la
angiografa, as como del estado funcional del hgado no tumoral.
Antes de la intervencin se puede realizar un estudio con laparoscopia para
descartar que hubiera contraindicacin para la reseccin quirrgica, por ejemplo
porque hubiera metstasis.
Sin embargo no siempre es posible la intervencin quirrgica con reseccin
completa del tumor. Para algunos casos existen otros tratamientos disponibles,
como la quimioterapia intraarterial (tambin denominada quimioembolizacin
TACE, inyeccion percutnea de etanol, ablacin con
radiofrecuencia , crioterapia o tratamiento sistmico.

De manera excepcional se puede valorar un trasplante heptico, aunque la

idoneidad de esta medida depende de un estudio pormenorizado de cada
situacin.
La reseccin quirrgica tiene el objetivo de extirpar el tumor con mrgenes libres
de seguridad de, al menos, 1 centmetro.
Para poder operarse es preciso que la funcin heptica sea buena y sin cirrosis.
Es preciso realizar una correcta evaluacin preoperatoria, descartando metstasis
fuera del hgado, pruebas de imagen para ver la estructura y la circulacin
heptica.
Una vez extirpado el tumor se debe de realizar un seguimiento estrecho.
Es importante realizar un tratamiento para la enfermedad desencadenante del
cncer de hgado, como es el caso de las hepatitis B C. La supervivencia
aumenta si se sigue un tratamiento con interfern o antiviral.
En el caso de que el tumor reaparezca de nuevo en el hgado, se puede plantear
una segunda reseccin quirrgica.

ESTUDIOS
Prueba de AFP
Una protena llamada AFP (alfafetoprotena) se considera un marcador tumoral
para el cncer de hgado. Los altos niveles de esta protena en la sangre de los
adultos puede ser un singo de ciertos tipos de cncer, incluyendo cncer de
hgado.
Las pruebas sanguneas de AFP se pueden usar para detectar tumores en etapas
iniciales en las personas que tienen un alto riesgo de padecer cncer de hgado.
Sin embargo, esta prueba no es perfecta. Algunos cnceres no producen mucha
cantidad de esta protena. Adems, algunas enfermedades del hgado que no son
cncer tambin pueden aumentar los niveles de la AFP. Por estas razones, las
pruebas de sangre de la AFP no se recomiendan para todas las personas.
Ecografa (ultrasonido)
Un estudio de ecografa usa ondas sonoras para formar imgenes de los rganos
internos del cuerpo. Durante una ecografa del hgado es necesario recostarse
sobre una camilla mientras una vara se mueve alrededor de la piel sobre el lado
derecho de su abdomen. Se pueden realizar pruebas de cualquier masa (tumor)
en el hgado para determinar si se trata de cncer, si es necesario.

TRATAMIENTO
El cncer de hgado es difcil de controlar a menos que el cncer se encuentre
cuando es
muy pequeo. Sin embargo, el tratamiento puede aliviar los sntomas y mejorar la
calidad de vida del paciente. El tratamiento depende del estadio (etapa o
extensin) de la
enfermedad, de la condicin del hgado y de la edad y salud en general del
paciente. El
mdico puede recomendar la ciruga, la quimioterapia (tratamiento con frmacos
anticancerosos), la radioterapia (tratamiento con rayos de alta energa), la terapia
biolgica (tratamiento que usa substancias que ayudan al cuerpo a combatir el
cncer) o
una combinacin de estos mtodos de tratamiento.

Ciruga:

Su objetivo es extirpar el tumor con mrgenes libres, es decir, sin dejar

enfermedad residual. Se considera indicada, con intencin curativa, en estadios
iniciales de la enfermedad , en pacientes con buena funcin heptica, y en
ausencia de factores pronsticos de recada.

El transplante heptico se plantea en pacientes menores de 65 aos, en estadios

iniciales de enfermedad, y con una serie de caractersticas determinadas
(ausencia de enfermedades asociadas, buena funcin heptica...) . Su
fundamento es la extirpacin del tumor as como del hgado cirrtico, eliminando
as el principal factor de riesgo. Sus inconvenientes son la dificultad tcnica de la
intervencin, la inmunosupresin a largo plazo, y la escasez de rganos para
transplante.

Tratamiento percutneo:
Se considera un tratamiento con intencin curativa en aquellos pacientes en los
que, presentando estadios iniciales de la enfermedad, no son candidatos para
reseccin quirrgica o transplante heptico. La inyeccin percutnea de etanol
guiada por ecografa (alcoholizacin) es el mtodo ms extendido dentro de esta

categora, dada su eficacia, bajo coste, seguridad y relativa sencillez. La

criociruga (destruccin del tumor mediante congelacin), coagulacin por
microondas y ablacin por radiofrecuencia (destruccin del tumor mediante calor)
son nuevas modalidades de tratamiento local percutneo. La radiofrecuencia es la
nica de estas tcnicas percutneas que se ha demostrado superior a la ablacin
percutnea con etanol.
Quimioterapia:
quimioembolizacin es un tratamiento local no curativo que consiste en la infusin
de un frmaco a travs de las arterias. Est indicada en estadios iniciales no
subsidiarios de ciruga, transplante o ablacin por radiofrecuencia. esta tcnica
tambin puede ser utilizada como paso intermedio al tranplante. La trombosis
venosa portal, la trombocitopenia y la insuficiencia heptica pueden ser
contraindicaciones para esta tcnica
La quimioterapia sistmica, ya sea de administracin oral o intravenosa, consiste
en la introduccin de un frmaco para que ste alcance el torrente sanguneo y as
eliminar las clulas cancerosas de todo el cuerpo (dentro y fuera del hgado), por
lo que es utilizada habitualmente en estadios avanzados de la enfermedad. En
2007 se presentaron los primeros resultados que demostraban como sorafenib,
frmaco de administracin oral, era capaz de prolongar tanto la supervivencia
global, como la supervivencia sin progresin en pacientes con hepatocarcinoma
avanzado y buen estado general, comparndose frente al mejor tratamiento de
soporte. Cabe resaltar que los pacientes que recibieron este tratamiento
presentaban un funcin heptica conservada , sin embargo contamos con
experiencias de tratamiento con sorafenib en pacientes con grado moderado de
alteracin de la funcin heptica que pudieran justificar su uso en esta
circunstancia
Radioterapia:
La radioterapia convencional no es una tcnica aplicable al tratamiento local del
cncer de hgado. Nuevas modalidades de tratamiento radioterpico se
encuentran todava en investigacin.
Otros tratamientos en investigacin son la hipertermia y las terapias biolgicas
(inmunoterapia).

PREVENCIN
La prevencin radica en disminuir los factores de riesgo para padecer cncer de
hgado. Estos factores de riesgo son:

En un 50% - 80% de los pacientes, el cncer de hgado se asocia a cirrosis

heptica. La cirrosis heptica es una enfermedad irreversible del hgado
como resultado de un dao continuado en el hgado, en ocasiones causada

por el alcohol o por un virus hepattropo, en el que el tejido heptico normal

se reemplaza por fibrosis heptica.

Otro factor de riesgo es la infeccin por el virus de la hepatitis B o el virus

de la hepatitis C.

Hay otros factores de riesgo ms raros, como la intoxicacin alimentaria por

una toxina denominada aflatoxina, producida por un hongo que contamina
algunos alimentos.

Tambin tienen ms riesgo de cncer de hgado los trabajadores que se

exponen al polvo de cloruro de vinilo.

La determinacin seriada de alfa-fetoprotena en los pacientes con cirrosis

heptica tambin puede ser de utilidad. Es una glucoprotena que se produce
durante la gestacin por el hgado fetal y el saco vitelino. Su elevacin en la edad
adulta sugiere la presencia de tumores de origen gonadal o la presencia de
hepatopata crnica y/o hepatocarcinoma

SINTOMAS
No hay una sintomatologa especfica del cncer de hgado, dado que muchos de
sus sntomas pueden aparecer en enfermedades del aparato digestivo, como
hepatitis.
Puesto que la mayora de ellos se desarrollan sobre un hgado cirrtico, el
paciente puede padecer los sntomas propios de la cirrosis..
En ocasiones puede aparecer un bulto en lado derecho del abdomen como
consecuencia del crecimiento del hgado, que puede acompaarse de dolor
irradiado hacia la parte derecha de la espalda.
Otras veces la bilis no se puede eliminar adecuadamente y se acumula en la
sangre, dando un color amarillo de la piel (ictericia).
Puede haber sntomas generales como prdida del apetito, prdida inexplicable de
peso y cansancio. Tendencia al sangrado o a la formacin de hematomas.
Coloracin amarillenta de la piel o los ojos (ictericia).
En aquellos pacientes con enfermedad cirrtica subyacente, un aumento
progresivo de alfa-fetoprotena o de la fosfatasa alcalina, o un deterioro rpido

de la funcin heptica puede ser el nico indicio de la presencia de un cncer de

hgado.
TRATAMIENTO:
En caso de sospecha de un tumor de hgado se realizan las siguientes pruebas
diagnsticas:

Entrevista con el mdico para recoger el historial mdico y

una exploracinfsica.

Anlisis de sangre general. Ayudan a conocer el grado de afectacin de la

funcin heptica y del resto del organismo, las cuales son muy importantes
para seleccionar el tratamiento ms adecuado.

Anlisis de marcadores tumorales en la sangre. El marcador que se utiliza

se denomina alfa-fetoprotena. Es muy til, aunque no es totalmente
especfico del cncer de hgado, ya que puede haber tumores hepticos que
no eleven la alfa-fetoprotena, y al revs, elevaciones de la alfa-fetoprotena
que no corresponden a un tumor heptico sino a otros procesos como
hepatitis, cirrosis, etc.

Ecografa heptica: es una tcnica basada en la emisin de ultrasonidos,

inocua, con la que se obtienen imgenes del hgado y de los procesos que
ocurren en su interior.

Tomografa axial computerizada (TAC) y/o Resonacia Nuclear Magntica

(RNM): son pruebas de imagen que completan a la ecografa para conocer
las alteraciones del hgado, y tambin para conocer si el tumor se ha
extendido a otras regiones del cuerpo.

Angiografa: es una tcnica de imagen para conocer la vascularizacin del

tumor y del resto del hgado, que es til para indicar algunos tratamientos,
como por ejemplo la reseccin quirrgica o la quimioterapia intraarterial.

Laparoscopia: es un procedimiento quirrgico, mnimamente invasivo, para

estudiar la cavidad abdominal con el fin de tomar una biopsia del hgado y
conocer la extensin verdadera de la enfermedad tumoral.

DIAGNSTICO

En algunos casos, el diagnstico de un hepatocarcinoma puede hacerse

radiolgicamente sin necesidad de biopsia si presenta un comportamiento tpico
en las tcnicas de imagen dinmicas (TC o RM).
En el cncer de hgado es mucho ms importante el grado de deterioro de la
funcin heptica, el nmero de ndulos tumorales y las posibilidades
funcionales (segn la normalidad o no del tejido heptico) de poder realizar un
tratamiento local con intencin curativa.
FACTORES PRONSTICO
En el cncer de hgado el principal factor pronstico es el estadio funcional del
hgado.
En segundo trmino est el tamao de la lesin tumoral heptica o el nmero y
tamao de las lesiones tumorales existentes para poder considerar un tratamiento
erradicador con posibilidad de curacin.
De tal forma que un tumor pequeo en un hgado muy daado puede tener tan
mal pronstico como un tumor ms grande, o varios ndulos tumorales en un
hgado funcionalmente sano.

OTROS TRATAMIENTOS LOCALES

Tcnicas de ablacin
La ablacin percutnea de la lesin tumoral es el tratamiento de eleccin en
pacientes con hepatocarcinoma en estadio muy precoz, en pacientes con funcin
heptica conservada. Adems es una medida teraputica til en evitar la
progresin tumoral durante la espera de trasplante heptico. La ablacin puede
realizarse mediante la inyeccin percutnea intratumoral de sustancias qumicas
(etanol, cido actico), o mediante modificacin de la temperatura
(radiofrecuencia, microondas, crioterapia, laser). Las ms evaluadas son la
inyeccin percutnea de alcohol y la radiofrecuencia (RF) con similar eficacia en
lesiones pequeas, menores a 3 cm.

Quimioembolizacin arterial (TACE)

La quimioembolizacin arterial es un tratamiento local, con el que se administra un

frmaco (como adriamicina) en el tumor a travs de las arterias. Este frmaco
conseguir la necrosis del tumor, y alivio temporal de dolor. Posteriormente se
embolizan las arterias para abolir el flujo sanguneo que llega al tumor.
Estas tcnicas, radiofrecuencia, crioterapia e inyeccin de etanol,
quimioembolizacin podran utilizarse en pacientes con tumores pequeos
localizados no resecables menores de 5 cm. La TACE presenta efectos
secundarios, el ms frecuente el sndrome postembolizacin, caracterizado por
dolor abdominal, fiebre e ileo (interrupcin aguda del trnsito intestinal), que suele
responder a tratamiento sintomtico. Otros menos frecuentes pero ms graves
como el absceso heptico, la descompensacin heptica, las complicaciones
isqumicas locales e incluso la muerte, riesgo que aumenta en pacientes con
mayor deterioro de la funcin heptica.
Transplante heptico
El trasplante heptico constituye la mejor opcin teraputica para los tumores
hepticos que cumplen los criterios de Miln, es decir, lesiones nicas 5cm
hasta tres lesiones 3cm, sin invasin vascular ni diseminacin extraheptica, ya
que en estos casos la supervivencia es del 70% a los cuatro aos con una tasa de
recurrencia del 8-15%.
En ms del 70% de los casos el hepatocarcinoma se diagnostica como una
enfermedad irresecable o en estadio avanzado, y por tanto, con un pronstico muy
pobre.
La tasa de supervivencia sin tratamiento al ao es del 29%, a los 2 aos del 18% y
a los 3 aos slo el 8%.
Cuando la ciruga puede ser completa, en el estadio inicial, la supervivencia a los
5 aos es mayor del 50%, pero existe un riesgo de recurrencia tras la ciruga
superior al 70% a los 5 aos.
En los tumores irresecables que se tratan con tcnicas locales la supervivencia a
los 5 aos puede llegar al 50% solo en los sujetos
con funcin heptica buena. Sin embargo, la tasa de recurrencia a los 5 aos
oscila entre el 80 y el 100%.
Los tumores ms avanzados tienen una supervivencia media corta, que no supera
el ao.