Diseando la investigacin e intervencin en la CAA para mejorar

resultados en individuos con Necesidades Complejas de Comunicacin

JANICE

LIGHT

&

DAVID

MCNAUGHTON

Traduccin por Priscilla Tapia Aliaga

Alumna ctedra Comunicacin Alternativa UAC
Abstract
Existe un rpido crecimiento en la investigacin de la comunicacin aumentativa y
alternativa (CAA) que demuestra los efectos positivos de la intervencin en la comunicacin
en nios y adultos con necesidades complejas de comunicacin. A pesar del impacto
positivo de muchas de las intervenciones con CAA, algunos individuos con necesidades
complejas de comunicacin continan experimentando serios desafos para participar en
ambientes educacionales, vocacionales, mdicos y comunitarios. En este artculo,
aplicamos un cuadro propuesto por la CIF (Clasificacin internacional de funcionamiento,
discapacidad y salud) para ilustrar la necesidad de reconsiderar la intervencin en CAA y as
mejorar los resultados en individuos con necesidades complejas de comunicacin, y
fomentar una nueva generacin de investigacin en intervencin que proveer una base
slida para entregar un servicio mejorado. Este artculo enfatiza especficamente la
necesidad de alcanzar una visin ms holstica en la intervencin de la comunicacin y
realzar los siguientes principios claves para guiar la intervencin y desarrollo CAA:
A) Construir las fortalezas de la participacin del individuo y enfocarse en la integracin
de las habilidades para maximizar la comunicacin.
B) Enfocarse en la participacin del individuo en el contexto del mundo real.
C) Abordar factores sicosociales tanto como las habilidades y,
D) Atender factores ambientales extrnsecos tanto como los factores intrnsecos
relacionados con el individuo que requiere CAA.
Quiero que ella sea feliz, quiero que ella ame y que sea amada. Quiero que est a salvo y
segura. Quiero que sea aceptada por quin ella es. Quiero que suee en grande y sepa de
la emocin y la satisfaccin de los logros que vienen con el trabajo duro. Quiero que tenga
la valenta de intentar y fallar en algunas ocasiones. Al final del da, quiero que ella sepa que
es un poco mejor que cuando empez en la maana. (Una madre hablando acerca de las
metas para su hija, una preescolar que usa CAA)
Escuchar a esta madre hablar acerca de las metas para su hija en una reunin de planeacin
y revisin anual, nos lleva a estar de acuerdo con su visin y nos da un sacudn repentino

que nos lleva a ver las cosas de una nueva manera. En los Estados Unidos, al igual que en
muchos otros pases, la ley obliga a tener este tipo de reuniones (Por ejemplo: Reuniones
del plan de servicios para la familia con hijos pequeos con discapacidades; reuniones de
plan de educacin para nios en edad escolar con discapacidades; reuniones de planeacin
para individuos en transicin para adolescentes y adultos jvenes) las cuales son llevadas
a cabo habitualmente por una variedad de profesionales de diferentes disciplinas (Ej:
Fonoaudilogos, Terapeutas ocupacionales, Fisioterapeutas, educadores diferenciales,
Oftalmlogos, etc.). Lo comn es que estas reuniones estn llenas de los resultados de las
evaluaciones y los reportes de los progresos (Rummel-Hudson, 2008; Zeitlin & Curcic, 2014),
y que cada profesional discuta sus metas para el nio: por ejemplo, el terapeuta fsico est
trabajando en mejorar su capacidad para soportar peso; el educador diferencial est
trabajando en conceptos bsicos de la educacin pre-escolar (ej: nmeros, colores, formas);
y el Fonoaudilogo est trabajando en incrementar el nmero de sonidos en el discurso y
usando signos y smbolos impresos para hacer peticiones. Pero ninguna de estas reuniones
jams habla acerca de la felicidad; nadie habla acerca del desarrollo ni como mantener
relaciones de afecto; nadie habla de aceptacin; nadie habla acerca de soar en grande;
nadie habla acerca de contribuir al mundo en una manera positiva. En vez de eso, cada
profesional se enfoca en su rea con la suposicin subyacente de que al abordar un motor
especifico, ya sea habilidades cognitivas, del habla o del lenguaje, las intervenciones
tendrn un efecto positivo en el resultado final.
En esta reunin en equipo los padres de estos preescolares cuestionaron esta suposicin
subyacente. Ella reprodujo las metas que la mayora de los padres tienen para sus hijos,
pero sus palabras ilustraron la brecha significativa entre las investigaciones y servicios de
los sistemas aumentativos y alternativos de comunicacin, y los resultados a largo plazos
que los individuos con necesidades complejas de comunicacin y sus familias desean.
Resultados para individuos con necesidades complejas de comunicacin
Efectos positivos del CAA
No cabe duda que han existido progresos enormes en el campo de la CAA en los ltimos 30
aos. Existe un crecimiento acelerado en la investigacin de la intervencin que demuestra
los efectos positivos del CAA en las habilidades comunicativas en los individuos con
necesidades complejas de comunicacin, incluyendo, pero no solo limitado a nios
pequeos con necesidades complejas de comunicacin (ej: Branson &Demchak, 2009;
Romski y otros 2010; Romski, Sevcik, Barton-Husley, &Whitmore, impreso), tanto como
individuos con desrdenes dentro del espectro del autismo (Ej: Ganz, impreso; Ganz y otros
2011;Schlosser y otros impreso): con severas o profundas discapacidades en el desarrollo
intelectual (Ej., Mirenda, 2014; Roche, Sigafoos, Lancioni, OReilly, &Green, impreso; Snell

y otros 2013); con afasia crnica severa (Ej: Beukelman, Hux, Dietz, Mc Kelvey, &Weissling,
impreso); con esclerosis lateral amiotrfica (Ej:Ball, Beukelman, &Bardach, 2007;
Beukelman, Faher, &Nordness, 2011; Fried-Oken y otros2006); y con desordenes motores
del habla que requieren complemento multimodal (Ej: Hanson, Beukelman, &Yorkston,
2013).
Desafos para participar en ambiente hogareo, escolar, de trabajo, de salud y
comunitario
Las ganancias hechas al potenciar la comunicacin de nios y adultos con necesidades
complejas de comunicacin a travs CAA son destacables y de fundamental importancia,
pero, son suficientes? Los datos de los resultados a largo plazo en individuos con
necesidades complejas de comunicacin sugieren otra cosa. A pesar de las importantes
ganancias observadas en habilidades especficas de la comunicacin, o en contextos
especficos de la comunicacin, muchos nios y adultos con necesidades complejas de
comunicacin continan experimentando desafos substanciales en educacin, empleo,
sistema de salud, vida familiar y vida en comunidad, por ejemplo:

A muchos nios con necesidades complejas de comunicacin an se les niega la

oportunidad de participar en una educacin general apropiada, debido por lo menos
en parte, a sus limitadas habilidades en el lenguaje: por ejemplo, en los Estados
Unidos ms del 55% de los nios con discapacidades intelectual y del desarrollo, y
ms del 70% de los nios con mltiples discapacidades reciben la mayora de su
instruccin fuera de los salones de clase regulares, lejos de sus pares (Centro
nacional de estadstica escolar, 2013).
Ms del 90% de los estudiantes con necesidades complejas de comunicacin entran
a la adultez sin adquirir habilidades funcionales de alfabetizacin (Foley & Wolter,
2010), menoscabando su logro educacional, sus posibilidades de emplearse, sus
redes sociales y su acceso a una vida independiente.
Menos del 5% de los individuos con necesidades complejas de comunicacin son
empleados, aunque sea a medio tiempo, debido a la falta de una comunicacin
efectiva y eficiente y a la falta de alfabetizacin (Ej: McNaughton & Bryen, 2002;
2007; McNaughton, Light, & Arnold, 2003; McNaughton, Light & Groszyck, 2001).
El 45% de los adultos con necesidades complejas de comunicacin indican que han
sido vctimas de crmenes o abuso; el 71% de estos individuos han sido victimizados
en mltiples ocasiones y el 97% conocan a sus victimarios (Bryen, Carey, & Frantz,
2003). La mayora no posea una manera efectiva para comunicar estas experiencias
o reportar el crimen/abuso (Collier, McGhee-Richmond, Odette, &Pine, 2006).

Una abrumadora mayora de los individuos con necesidades complejas de

comunicacin quienes son pacientes en hospitales no tienen acceso a una CAA
apropiado y luchan para comunicar sus necesidades mdicas o proveer informacin
mdica (Blackstone, Beukelman, &Yorkston, 2015); una reciente metasntesis
concluye que ellos se encuentran en un riesgo importante, lo que se traduce en una
baja calidad de atencin mdica (Hemsley &Balandin, 2014).
Entre un 40% y un 60% de las personas con afasia experimentan un impedimento
crnico del lenguaje que les impide participar activamente en interacciones diarias.
(Beukelman y otros, impreso).
Un gran porcentaje de adultos con necesidades complejas de comunicacin no tiene
un acceso permanente a aparatos de CAA apropiados y como resultado tienen una
limitada participacin dentro de la comunidad. Stancliffe y otros (2010) report que
el 91% de los adultos con discapacidades severas tanto del desarrollo como
intelectuales no tienen acceso a la CAA y no tienen forma de participar dentro de
las actividades cotidianas; el 77% de los individuos con discapacidades mltiples no
se involucran en ningn tipo de actividad en su comunidad. Mayormente debido a
dificultades para comunicarse (Wagner y otros 2005).

Dado el incremento en el conocimiento en los ltimos 30 aos, por qu las personas con
necesidades complejas de comunicacin (y sus compaeros comunicacionales) continan
luchando para conseguir una interaccin exitosa y la bsqueda de resultados (Johnson,
Douglas, Bigby, &Iacono, 2009; Mirenda, 2014).
Este desafo cuenta esencialmente de dos partes: Existe la necesidad de reevaluar tanto la
intervencin de la CAA como la investigacin en orden de transformar estos resultados.
Las metas finales de la intervencin CAA deben ser que los nios y adultos con necesidades
complejas de comunicacin tengan una oportunidad de vivir vidas felices y plenas en las
que sean capaces de participar de lleno en la educacin, empleo, familia y la vida en
comunidad, donde se encuentren sanos y seguros y tengan acceso a los servicios que
requieran; donde sean respetados y valorados por quienes son; donde tengan la
oportunidad de desarrollar amistades y relaciones ntimas; donde tengan la oportunidad de
hacer contribuciones significativas a la sociedad (McNaughton & Kennedy, 2010;Trembath,
Balandin, Stancliffe, &Togher; 2010). Lograr estas metas requerir de cambios en la entrega
del servicio en la CAA y en la investigacin de la intervencin: ambos deben asumir el
desafo de apoyar a personas con necesidades complejas de comunicacin y sus
compaeros comunicacionales e la bsqueda de resultados valiosos en el mundo real.

Diseando la investigacin e intervencin para mejorar los resultados

Las metas expresadas por la madre de una preescolar sugieren varios principios que nos
guan hacia una estrategia ms holstica para la intervencin y la investigacin de la CAA,
para mejorar los resultados en individuos con necesidades complejas de comunicacin.
Estas incluyen la necesidad de a) construir sobre las fortalezas del individuo y enfocarse en
la integracin de habilidades que maximicen la comunicacin, b) enfocarse en la
participacin del individuo en un contexto de mundo real, c) abordar factores sicosociales
tanto como factores intrnsecos relacionados con el individuo que requiere CAA. La
clasificacin internacional de funcionamiento, de la discapacidad y de la salud (CIF)
Organizacin mundial de la salud, (2013) nos proporciona un marco que podra ser til para
considerar cada uno de estos principios y sus implicaciones en el desarrollo y prctica. Este
marco ha sido aplicado en el campo de la CAA como gua de investigacin, entrega de
servicio y poltica de desarrollo (Ej: Fried-Oken &Grandlund, 2012; Simeonsson, BjrckAkesson, &Lollar, 2012).
El modelo del CIF posee un marcado contraste tanto con el modelo mdico tradicional de
discapacidad o con modelos de discapacidad exclusivamente social (OMS, 2013). El modelo
mdico tradicional define la discapacidad como un problema intrnseco del individuo; la
intervencin se enfoca en el tratamiento o intervencin con el individuo para corregir el
problema (Beukelman y otros, impreso; OMS, 2013). Ejemplos de tales intervenciones en
individuos con necesidades complejas de comunicacin van desde la terapia tradicional de
restauracin con gente que tiene afasia crnica severa (Ej: Simmons-Mackie, King,
&Beukelman, 2013) a terapia intensiva del comportamiento verbal para nios con
desordenes del espectro autista, quienes poseen un mnimo de habla a nada (Ej: Howlin,
Magiati, Charman, & MacLean, 2009). Aunque este tratamiento pueda efectuar cambios
positivos, muchas estructuras corporales o funciones no pueden restaurarse
completamente (especialmente cuando los individuos, tales como aquellos con
necesidades complejas de comunicacin experimentan discapacidades severas). Como
resultado los tratamientos usualmente obtienen pocos resultados funcionales.
En contraste el modelo social de discapacidad, ve la discapacidad como un fenmeno
extrnseco, un problema creado por la reaccin de la sociedad a lo diferente; la intervencin
se enfoca en el cambio sociopoltico (Law &Dunn, 1994; Simplican, Leader, Kosciulek, Leahy,
2015). Aunque numerosos autores han destacado la importancia de considerar las barreras
ambientales que limitan la comunicacin de los individuos con necesidades complejas de

comunicacin (Ej: Beukelman &Mirenda, 2013; Light & McNaughton, 2014), simplemente
trabajar para eliminar las barreras que impiden las oportunidades rara vez es suficiente para
asegurar que los nios y adultos logren una comunicacin significativa y una participacin
plena en la sociedad.
La CIF intenta integrar estas dos posiciones, argumentando que:
La discapacidad es un fenmeno complejo que es tanto un problema a nivel corporal de la
persona, como un complejo y un fenmeno principalmente social. La discapacidad es
siempre una interaccin entre caractersticas de la persona y caractersticas del contexto en
general en el que la persona vive, pero algunos aspectos de la discapacidad son casi por
completo internos de la persona, mientras que otros son casi por completo externos. (OMS,
2013).
Adems, como el modelo CIF sugiere, la intervencin debera considerar tanto los factores
intrnsecos relacionados al individuo con necesidades complejas de la comunicacin como
los factores extrnsecos relacionados al ambiente.
El individuo que requiere CAA
Est muy claro que el campo de la CAA ha abordado la importancia del individuo con
necesidades complejas de comunicacin como el foco central de la intervencin.
Tradicionalmente la investigacin y prctica del CAA se ha enfocado en pequeas metas
medibles para estos individuos. Este acercamiento es consistente con la planificacin
educacional tradicional y el reportar resultados, y con la investigacin de mtodos usados
habitualmente en los estudios de intervencin. Cuando se observa dentro del marco CIF,
estas habilidades estn habitualmente al nivel de funciones corporales o de actividades
especficas (Ej: aprender a localizar smbolos especficos de la CAA para el lenguaje y el
habla, aprender las formas de la mano, posiciones, movimientos, y orientaciones de signos
especficos; aprender a intercambiar una figura para pedir algo al momento de la colacin;
aprender a cumplir turnos comunicativos dentro del contexto de la lectura de un libro;
aprender a usar el habla residual y despliegue de escenas visuales para comunicarse acerca
de experiencias personales con un compaero con el que no est familiarizado); estas
habilidades son usualmente el objetivo dentro de un escenario restringido. No hay duda de
que los estudios metodolgicos del sonido que se enfocan en la adquisicin de habilidades
especficas son muy importantes, ya que proveen guas basadas en la evidencia para que la
intervencin construya nuevas habilidades; sin embargo, el enfoque aislado solo en las
habilidades no es suficiente.

Enfoque en la integracin de habilidades para maximizar la comunicacin

Aunque las habilidades especficas son importantes para construir la base de la
comunicacin, Light y sus colegas han argumentado que por ningn motivo son suficientes
para alcanzar la competencia comunicativa (Light, 1989; Light, 2003; Light & MC Naughton,
2014). Ms bien, la competencia comunicativa descansa en la integracin dinmica de las
habilidades lingsticas, operacionales, sociales, y estratgicas en respuesta a las demandas
comunicativas dentro de las interacciones en el mundo real con variados compaeros en
un ambiente natural.
Solo unos pocos estudios han visto ms all de la adquisicin de habilidades especficas
aisladas para considerar su integracin en respuesta a las demandas comunicaciones del
ambiente natural, con el fin de obtener una competencia comunicativa. Se requiere de una
investigacin futura para indagar ms a fondo los efectos de las intervenciones,
especialmente aquellas que se enfocan en la adquisicin y subsecuente integracin de ms
habilidades complejas a travs de dominios de manera de apoyar la obtencin de la
competencia comunicativa en respuesta a las variadas demandas de un amplio rango de
situaciones comunicativas.
Enfoque en la participacin de contexto en el mundo real.
Con el fin de adquirir una competencia comunicativa, los individuos que requieran CAA
deben desarrollar suficientes habilidades para cumplir con las demandas comunicativas
funcionales dentro de las interacciones del mundo real con variados compaeros en su
ambiente natural. La comunicacin no es la meta final en si misma; ms bien, es una
herramienta que permite a los individuos participar efectivamente y alcanzar sus objetivos
en su hogar, escuela, trabajo, o su comunidad.
La comunicacin es el medio por el cual los nios aprenden en la escuela y los profesores
evalan este aprendizaje; es el medio por el cual los adultos llenan solicitudes de trabajo e
imparten conocimientos a otros, o aprenden de otros en el espacio de trabajo; es el medio
por el cual los nios y los adultos expresan sus necesidades y deseos y aseguran que se
cumplan sus necesidades diarias; y es el medio por el cual nios y adultos se conectan con
la familia y amigos, construyendo nuevas relaciones y manteniendo las que ya tienen.
Es un hecho que la comunicacin es una herramienta que permite a los individuos participar
de manera efectiva en sociedad y obtener sus metas educacionales, vocacionales, de salud,
social, y personales, entonces por necesidad las intervenciones de CAA tambin deben
enfocarse en la participacin dentro de su ambiente natural (Ej: en el hogar, escuela, trabajo

y comunidad) para alcanzar los resultados finales deseados. Aun as, las intervenciones CAA
con nios rara vez apuntan a situaciones reales dentro de las familias (Granlund,
Bjorck.Akesson, Wilder, & Ylvn, 2008), y solo existe un conocimiento limitado acerca de
como apoyar la participacin de los adultos con desrdenes neurolgicos adquiridos, en sus
vidas diarias (Fried-Oken, Beukelman & Hux, 2012; Larsson, & Thorn-Jonsson, 2007).
Muchos de los modelos de servicio actuales presentan desafos significativos en la entrega
de la intervencin de la CAA dentro de los ambientes naturales de los individuos con
necesidades complejas de comunicacin; los individuos que requieren CAA se pueden ver
en hospitales, centros de rehabilitacin, o clnicas, lejos de sus ambientes naturales diarios
y sin la mayora de sus compaeros comunicacionales claves. Estos modelos descansan en
la suposicin de que las habilidades a las que se apuntan dentro de estos escenarios
automticamente se traducirn a un uso en el mundo real. Sin embargo, Schlosser y sus
colegas argumentan en contra de esta estrategia de esperar y desear, enfatizando que las
intervenciones de la CAA deben incluir planes efectivos que aseguren que las metas
recomendadas son valiosas por el individuo, su familia y la comunidad (Schlosser, 1999) y
que las habilidades a las que se apunta son en efecto generalizadas para el uso en el mundo
real (Schlosser &Lee, 2000).
Desafortunadamente, existe una investigacin limitada que sirva de gua en la intervencin
para maximizar la participacin de los individuos con necesidades complejas de
comunicacin en el contexto del mundo real. Slo el 40% de los estudios de intervencin
de comunicacin aumentativa y alternativa publicados en los ltimos 10 aos se enfoca en
las intervenciones dentro de los ambientes naturales de los individuos con necesidades
complejas de comunicacin, y la mayora de estos estudios abordan una pequea parte de
estas situaciones. Es su revisin de los veinte aos de investigacin en la intervencin con
individuos con discapacidades intelectuales y de desarrollo, Snell y otros (2010) report que
aproximadamente el 40% de los estudios, la intervencin se haba entregado en bases
descontextualizadas, apartadas del ambiente natural; y en ms del 50% de los estudios, la
intervencin haba sido entregada por el investigador, y no un compaero comunicacional
natural. Para parafrasear a Bronfenbrener (1979), muy seguido la investigacin y la
intervencin se enfocan en la comunicacin de los individuos con necesidades complejas
de comunicacin cuando estn interactuando con compaeros desconocidos (Ej: mdicos
e investigadores) en situaciones que son extraas para ellos (Ej: aislados en cuartos de una
clnica o laboratorios de investigacin) por perodos breves de tiempo. Como Green sugiri
en (2008) Si queremos ms evidencia basada en la prctica, necesitamos ms prctica
basada en la evidencia (P.i23).

Aunque la mayora de la investigacin con la CAA se ha enfocado en la adquisicin de

habilidades especficas dentro de escenarios restringidos, ha habido un pequeo nmero
de proyectos de exploracin que se han diseado para apoyar la participacin de individuos
con necesidades complejas de comunicacin en una comunidad social ms amplia. Por
ejemplo: Collier, Mcghie-Richmong, and Self (2010) describieron el uso de asistentes
comunicacionales entrenados para apoyar la comunicacin de las personas con
necesidades complejas de comunicacin en una amplia variedad de escenarios, incluyendo
tiendas, la consulta del doctor, salones de clases y oficinas de gobierno. Los participantes
reportaron que fueron capaces de comunicarse ms efectivamente y que haban
aumentado el control sobre sus vidas, especialmente en las reas de salud, legal y servicios
sociales. Se requiere una investigacin adicional para avanzar en el conocimiento y mejorar
la prctica para apoyar la participacin total de los individuos que requieren CAA a travs
de un amplio rango de contextos en la vida real (hogar, escuela, trabajo, salud y
comunidad). Esta nueva generacin de investigacin requiere un rigor metodolgico mayor,
con atencin especfica a los desafos asociados con el aumento de la intervencin y la
obtencin de un cambio sostenido.
Enfoque en los resultados a largo plazo
Bsicamente el desarrollo de la competencia comunicativa requerida para participar
efectivamente en sociedad es un proceso complejo, que requiere de un aprendizaje
significativo a travs del tiempo. Hasta la fecha, la mayora de nuestra investigacin de CAA
se ha enfocado en los efectos a corto plazo de la intervencin con una escasa consideracin
de los resultados a largo plazo. De los estudios de intervencin publicados en la
Comunicacin Aumentativa y Alternativa en los ltimos 10 aos, la mayora se ha enfocado
en la evaluacin de los efectos de intervenciones en un plazo muy breve; de hecho, en ms
del 60% de los estudios, la duracin de las intervenciones ha sido de menos de 6 semanas.
Como resultado, aun no queda claro cul es la mejor etapa para intervenir en la CAA para
maximizar los resultados en nios y en adultos con necesidades complejas de comunicacin.
Muchos individuos quienes requieren CAA, experimentan una significativa discontinuidad
en los servicios que reciben en el largo plazo, con cambios frecuentes en las personas que
proveen el servicio y los sistemas de CAA (Smith-Lewis, 1994) que pueden impactar
negativamente los resultados a largo plazo.
A pesar del enfoque predominante en los resultados a corto plazo en la investigacin de
CAA hasta la fecha, han existido algunas excepciones notables a esta tendencia, incluyendo
esfuerzos importantes para definir las etapas de intervencin del CAA en el tiempo para
maximizar los resultados en la comunicacin con varios grupos de adultos con desordenes
neurognicos adquiridos (Ej: Yorkston &Beukelman, 1999; Fried-Oken y otros 2012).

Tambin ha habido algunas investigaciones de los resultados en el tiempo con los individuos
con discapacidades en el desarrollo. Por ejemplo, Romski y Sevcik (1996) llevaron a cabo un
estudio longitudinal potencial que documentaba los efectos positivos de la intervencin de
la CAA (incluyendo la introduccin de artculos generadores del habla y la contribucin de
lenguaje aumentativo) en las habilidades comunicativas de nios con discapacidades
intelectuales severas. Hunt-Berg (2005) report en un estudio retrospectivo de
intervencin, y los datos obtenidos de 16 estudiantes que participaron en un programa
educacional intensivo de CAA. Ella not los cambios en las metas de los estudiantes a travs
del tiempo, primero enfocndose primordialmente en asuntos relacionados con la
competencia comunicativa, y despus, agregando metas relacionadas a temas acadmicos
y autodeterminacin, a medida que los estudiantes demostraban un alza en sus
competencias en el uso de sus sistemas de CAA. Hamm & Mirenda (2006) examinaron los
resultados a largo plazo en ocho participantes con discapacidades en el desarrollo y
encontraron que aquellos que tenan mayor competencia comunicativa tambin
reportaron resultados de una mejor calidad de vida. Lund y Light (2006; 2007 a,b) tambin
reportaron de manera retrospectiva en los resultados a largo plazo con la intervencin con
CAA, esta vez con un grupo de participantes con discapacidades severas, tanto fsicas como
de lenguaje, quienes haban recibido intervencin de CAA en un perodo de 15 aos. Ellos
documentaron los resultados a travs de varios niveles del modelo CIF, incluyendo
funciones corporales, actividades y participacin (ej: lenguaje receptivo, comprensin
lectora, interaccin comunicativa, logros educacionales y vocacionales, calidad de vida).
Ellos notaron que quienes tenan mejores resultados de participacin, tambin tendran
mejores resultados en funciones corporales y mejores ambientes de apoyo. Estos estudios
retrospectivos carecen de control experimental; sin embargo, ellos sugieren numerosos
factores que pueden afectar los resultados a largo plazo en individuos con necesidades
complejas de comunicacin, incluyendo factores intrnsecos relacionados con los individuos
quienes utilizan la CAA tanto como factores extrnsecos relacionados a los sistemas de CAA,
instruccin, compaeros y ambientes.
La investigacin metodolgica del sonido es necesaria para entender mejor las progresiones
del lenguaje y el desarrollo de la comunicacin, para la recuperacin o prdida en los
individuos que se veran beneficiados con la CAA, y para determinar la etapa ms efectiva
de las intervenciones CAA con individuos con un rango de discapacidades, con motivo de
poder adaptarse a sus cambiantes necesidades y habilidades, y para maximizar los
resultados a largo plazo.
Enfoque en todo el espectro de las metas comunicativas

Con la mirada en obtener competencias comunicativas que apoyen los logros de las metas
educacionales, vocacionales, sociales y personales, es evidente que las intervenciones de
CAA deben enfocarse en todo el espectro de las metas comunicativas y no solo la expresin
de necesidades y deseos, sino que tambin en el intercambio de informacin y la cercana
social (Light, 1988). Aunque la expresin efectiva de necesidades y deseos es importante
para las actividades del diario vivir, por ningn motivo es suficiente para obtener las metas
educacionales, vocacionales, sociales y personales; en vez de eso las intervenciones de la
CAA deben enfocarse en apoyar a los individuos con necesidades complejas de
comunicacin para desarrollar las habilidades requeridas para intercambiar informacin de
manera efectiva y eficiente y para construir relaciones sociales positivas con los dems
(Light, 1997). Muy a menudo, sin embargo, el enfoque de las intervenciones para ensear
peticiones de comidas favoritas o actividades que caen en la negligencia al no ensear
habilidades que promuevan la interaccin social y el intercambio de informacin. Por
ejemplo, en la revisin de los 20 aos de los estudios de intervencin en la comunicacin
con individuos que tienen discapacidades severas tanto intelectual como de desarrollo,
Snell y otros (2010) report que ms de la mitad de los estudios tenan como objetivo la
funcin comunicativa de regulacin del comportamiento (Ej: pedir o rechazar cosas). De
manera similar, de los estudios de intervencin publicados en Comunicacin Aumentativa
y alternativa en los ltimos 10 aos, aproximadamente la mitad tena como objetivo
peticiones simples de objetos y actividades.
No es una sorpresa que los individuos con necesidades complejas de comunicacin puedan
demostrar dificultades con el intercambio de informacin y el desarrollo de relaciones
sociales si no se les ha enseado estas habilidades. Las intervenciones de CAA deben ser
integrales con un enfoque en todo el espectro de los propsitos comunicativos (ej:
expresin de necesidades y deseos, cercana social, intercambio de informacin, etiqueta
social) y la investigacin futura debe abocarse a los efectos de esta intervencin integral en
los resultados de la comunicacin en los individuos con necesidades complejas de
comunicacin dentro de su ambiente natural. Por ejemplo, Trottier, Kamps, and Mirenda
(2011) reportaron el impacto positivo de una intervencin guiada por un par para
ensearles a dos estudiantes con autismo a usar su sistema de CAA para apoyar las
interacciones sociales con pares en saln de clases normal. El resultado proporcion
evidencia de que los pares fueron capaces de apoyar el uso del sistema de CAA por los
estudiantes con autismo, y que hubo un aumento en la participacin de estos estudiantes
durante las actividades sociales. Se requiere de una investigacin futura para determinar
intervenciones basadas en la evidencia para promover cercana social e intercambio
efectivo de informacin tanto como la expresin de necesidades y deseos.

Enfoque en las fortalezas de los individuos con necesidades complejas de comunicacin

Es interesante notar que la mayora de la investigacin CAA y la prctica tienda a enfocarse
en los dficits experimentados por el individuo con necesidades complejas de
comunicacin, con mucha menos atencin a sus fortalezas y capacidades. Irnicamente, el
enfoque que persiste solo en los dficits puede nublar el reconocimiento de las
caractersticas nicas de los individuos y de las importantes fortalezas de las que se debera
sacar ventaja para maximizar los resultados. En el libro Beautiful eyes: A father
transformed (Ojos hermosos: un padre transformado) Paul Austin escribe acerca de su
experiencia con su hija Sarah; l recalca que por muchos aos estuvo consumido por el
hecho de que ella tena Sndrome de Down, y como resultado l fall al no verla como una
persona llena de fortalezas fuertemente arraigadas: A travs del tiempoSarah dej de ser
menos mi hija con sndrome de Down y ms mi hija. No necesitaba un calificativo.
Desafortunadamente, mucha de la investigacin hasta ahora con individuos con
necesidades complejas de comunicacin refleja este modelo de dficit. Numerosos estudios
han comparado el desempeo de nios o adultos con necesidades complejas de
comunicacin con individuos que no tienen discapacidades. En la mayora de estos estudios,
los individuos con comunicacin compleja son hallados deficientes; son superados por
individuos sin discapacidades. Pero, en que contribuye esta investigacin a mejorar los
resultados en individuos con necesidades complejas de comunicacin? Tal vez estos
estudios reflejan un error Tipo III: hacer la pregunta equivocada (Mawn & Goldberg, 2012).
Podra ser ms informativo el investigar las fortalezas que los individuos con necesidades
complejas de comunicacin traen a sus interacciones diarias y considerar maneras de
capitalizar estas fortalezas para maximizar los resultados? Ajustando el lente de nuestra
investigacin y prctica para enfocarnos en las fortalezas, no solo los dficits, podra
llevarnos a avances importantes. Smith (impreso) ilustra este punto cuando contrasta las
conclusiones arrojadas acerca del desarrollo del lenguaje y comunicacin en nios que
utilizan CAA asistido cuando se observa desde una perspectiva lingstica comparada con la
del anlisis conversacional: Cuando se observa desde la perspectiva lingstica las
conclusiones se enfocan en las limitaciones de los nios en trminos de su contribuciones
pragmticas, semnticas y morfosintcticas comparada con el desarrollo tpico; sin
embargo, cuando se enmarca y se ve bajo el lente del anlisis conversacional, las
contribuciones de los nios se ven como movimientos conversacionales que ocurren
como parte de un problema-espacio de comunicacin compartido, donde la colaboracin
es esencial si el significado es progresar. (Smith, impreso).

Hasta la fecha, solo se le ha otorgado una mnima atencin en el campo de CAA para
identificar las fortalezas de los individuos con necesidades complejas de comunicacin y
construir sobre estas para maximizar los resultados. Aunque limitado, ha habido un trabajo
importante enfocado en la competencia estratgica de los individuos con necesidades
complejas de comunicacin, esto es, evitar las limitaciones en sus habilidades lingsticas,
operacionales y sociales, y obtener una comunicacin exitosa. Por ejemplo, hace ms de 30
aos atrs, Holland (1982) document las exitosas estrategias usadas por las personas con
afasia para maximizar su comunicacin enfrentando discapacidades lingsticas
significativas.
Ms recientemente, Mirenda y Bopp (2003) sintetizaron un amplio rango de estrategias que
han sido usadas por individuos con necesidades complejas de comunicacin para superar
con xito no solo barreras lingsticas, sino tambin limitantes operacionales y sociales con
el fin de mejorar la comunicacin. Irnicamente, en el desarrollo del compendio de
estrategias, Mirenda y Bopp excavaron profundamente dentro de los escritos de individuos
con necesidades complejas de comunicacin quienes haban descrito por si mismos sus
estrategias ms exitosas; encontraron solo unos pocos estudios que indagaban en las
fortalezas y competencias estratgicas de individuos con necesidades complejas de
comunicacin. Claramente el campo de la CAA tiene mucho que aprender de los individuos
con necesidades complejas de comunicacin quienes han capitalizado en sus fortalezas para
superar sus dficits y derribar las barreras hacia su comunicacin. Como Mirenda y Bopp
(2003) concluyeron: Algunas veces se requiere que las estrategias superen los miedos o
ideas equivocadas de los oyentes poco familiarizados para volver a ganar el control
conversacional, para ajustar los estilos de interaccin en diferentes ambientes o para
mantener la privacidad. Se puede requerir de otras estrategias para superar las barreras
lingsticaso luchar contra las limitaciones operacionales Cualquiera sea la situacin, las
soluciones siempre deberan reflejar la diversidad y la singularidad de los individuos quienes
usan la CAAEs solo a travs del desarrollo de competencias estratgicas que los individuos
que usan la CAA sern verdaderamente capaces delograr un nivel de competencia
comunicativa que sea igual a las de sus pares naturales.
Enfoque en factores sicosociales personales
Como se vio anteriormente, la investigacin y prctica de la CAA se ha enfocado
primordialmente en ensear habilidades lingsticas, operacionales y sociales. Aunque
estas habilidades son necesarias, pueden no ser suficientes para obtener resultados
significativos, dado que los individuos con necesidades complejas de comunicacin
enfrentan numerosas barreras y desafos mientras luchan por comunicarse. El modelo CIF
enfatiza que la salud y funcionamiento integral de un individuo es influenciado por las

funciones de su cuerpo y por los sistemas, actividades y participacin, pero estos a su vez
se ven ajustados por factores personales que incluyen por ejemplo, genero, edad, sus estilos
de adaptacin, trasfondo social, educacin, profesin, experiencia pasada y actual, patrn
de comportamiento, carcter, y otros factores que influencian la manera en que el individuo
experimenta la discapacidad.
Cuando la madre citada al principio expona sus metas para su hija, daba pistas de la
importancia de los factores sicosociales tales como la motivacin, actitud, confianza,
adaptacin, en determinados resultados. Light (2003) y Light y McNaughton (2014) tambin
destacaron la importancia de los factores sicosociales personales en su modelo propuesto
de la competencia comunicativa, enfatizando que la competencia comunicativa descansaba
no solo en la integracin de las habilidades lingsticas, operacionales, sociales y
estratgicas, sino tambin en un rango de variables sicosociales. Especficamente, ellos
enfatizaron la importancia de los siguientes factores: a) la motivacin que define el impulso
para comunicarse con otros; b) la actitud que influencia la disposicin de un individuo a usar
la CAA; c) la confianza que impacta la propensin a actuar (ej: tratar de comunicarse); y d)
la resistencia que define la persistencia del individuo enfrentado a las barreras,
adversidades y fallas en la comunicacin (Light, 2003; Light &McNaughton, 2014). Estos
factores son de suma importancia, ya que definen los recursos que el individuo pueda tener
para enfrentar el proceso comunicativo. Para cualquier individuo con necesidades
complejas de comunicacin, los factores sicosociales pueden variar entre compaeros y a
travs de contextos comunicativos.
Los factores sicosociales son importantes para todos los individuos, pero tal vez lo son ms
para aquellos que estn aprendiendo a usar la CAA por primera vez. En el libro Schuylers
monster (El monstruo de Schuyler) Rummel-Hudson (2008) describe la bsqueda de su
familia por una intervencin efectiva de CAA para su hija Schuyler, y Rummel-Hudson
describe el impacto en la motivacin de su hija y la actitud cuando el agreg el sonido del
rugido de un dinosaurio (ej: Roar) a su recientemente adquirido aparato CAA:
Schuyler se llen de alegra.
Luego lo estaba usado para acentuar todas las pequeas frases que haba estado
aprendiendo con una impresionante rapidez en los ltimos das.
Quiero helado, roar!
Quiero tomar leche, roar!
Me siento feliz, roar!

Cada frase la cerraba con un sonido de monstruo, y al escuchar ese sonido nosotros
fingamos sentir terror. Cada vez que la caja deca, roar ella estallaba de la risa. Nos
divertamos mucho y ella estaba completamente entusiasmada con este aparato. Para m
todo era positivo.
A pesar de la importancia de los factores sicosociales en la determinacin de los resultados,
hasta la fecha, ha existido una atencin limitada a estos factores en la investigacin y
prctica de la CAA. En los estudios de intervencin de la Comunicacin aumentativa y
alternativa publicados en los ltimos diez aos, solo un muy pequeo porcentaje est
enfocado en los factores sicosociales tales como la motivacin, actitud, confianza y
adaptacin.
Existen, sin embargo, algunas excepciones notables a esta tendencia. En algunos de los
primeros trabajos en las variables sicosociales en el campo de la CAA, Lasker y Bedrosian
(2000) argumentaron que las actitudes hacia la CAA predisponan su uso (o la falta del
mismo) por los individuos con desordenes adquiridos. Ellos propusieron un modelo de
aceptacin a la CAA que consideraba el impacto de tres factores a) factores del ambiente
(ej: compaeros, escenario, momento del da); b) factores de la persona (ej: discapacidad,
personalidad, edad, habilidades, necesidades, historia, expectativas) y c) factores
relacionados con la CAA (ej: facilidad de aprendizaje, apariencia, funcionalidad). Ms
recientemente, una nueva lnea de investigacin ha emergido para indagar en las
preferencias de los individuos con discapacidades en el desarrollo para sistemas de CAA (ver
Van der Meer, Sigafoo, OReilly, & Lancioni, 2011, por una revisin sistemtica).
Al igual que el trabajo previo de Lasker y Bedrosian, esta lnea de trabajo est construida en
la premisa de que los individuos con necesidades complejas de comunicacin pueden ser
ms aptos para aprender y usar los sistemas de CAA cuando son capaces de ejercer algn
nivel de autodeterminacin. Ms all del trabajo posterior que est enfocado en las
actitudes y preferencias de los individuos con necesidades complejas de comunicacin,
tambin ha habido numerosos estudios enfocados en la intervencin para construir las
habilidades de resolver problemas en individuos que usan la CAA (ej: Light y otros 2007;
McCarthy, Light & McNaughton, 2007). De particular inters es el estudio realizado por Light
y sus colegas el cual proporcion instrucciones en las habilidades de resolucin de
problemas para adultos que usan CAA, quienes a su vez fueron mentores de adolescentes
y adultos jvenes que requeran usar la CAA, con miras de construir la confianza y
adaptacin en individuos con necesidades complejas de comunicacin y as promover
resultados exitosos.

Factores ambientales
A pesar de la significativa importancia de las habilidades del individuo y otros factores
personales, no es suficiente enfocarse simplemente en estos factores intrnsecos. Ms bien,
como remarcamos anteriormente, el modelo CIF asegura que la discapacidad es un
fenmeno social complejo que involucra la interaccin entre las caractersticas intrnsecas
del individuo y los factores extrnsecos asociados con el contexto social en el cual vive la
persona. Para entender el desarrollo humano, salud y funcin. Todo el sistema ecolgico
necesita ser tomado en cuenta, incluyendo no solo al individuo sino tambin a los sucesivos
niveles en el sistema social, yendo desde las interacciones didicas inmediatas entre los
individuos y sus compaeros (ej: las interacciones del individuo con los miembros de su
familia, amigos, profesores en la escuela, o colegas en el trabajo) hasta las conexiones entre
estos (ej: la conexin entre el profesor del nios y sus padres, ente los que entregan el
servicio y la familia) adems del sistema social que impacta al individuo (ej: lugares de
trabajo, transporte, entorno del colegio, vecindarios) y finalmente a los valores culturales
ms amplios, polticos, costumbres y leyes de la sociedad (Bronfenbrenner, 1979).
Especficamente en el campo de la CAA, el modelo de participacin descrito por Beukelman
y Mirenda (2013), captura muchos aspectos clave de este tipo de modelos sociolgico con
un nfasis no solo en las caractersticas intrnsecas del individuo con necesidades complejas
de comunicacin, sino que tambin en el apoyo ambiental y en las barreras inherentes
contra las oportunidades dentro del sistema social. El modelo de participacin detalla
especficamente un rango de barreras para las oportunidades que podran limitar la
comunicacin para los individuos quienes requieren la CAA, incluyendo leyes, prcticas o
actitudes que sean barrera en un nivel social; tanto como barreras de conocimiento y
habilidades en un nivel ms inmediato de las interacciones didicas en la familia, escuela,
en el ambiente de trabajo, o en la comunidad (Beukelman &Mirenda, 2013).
Aunque en teora el modelo de participacin ha conseguido una aceptacin sustancial en el
campo de la CAA, hasta la fecha, solo existe evidencia limitada de su implementacin
efectiva. Muy a menudo la intervencin de CAA parece enfocarse primordialmente en el
individuo con necesidades complejas de comunicacin con solo una mnima atencin en el
compaero de instruccin e incluso menos atencin en el cambio social. La investigacin en
el campo de la CAA refleja esta falta de balance. De los estudios de intervencin publicados
en Comunicacin Aumentativa y Alternativa en los ltimos 10 aos, solo un tercio de los
estudios provey de intervencin para ensear a los compaeros (Ej: padres,
paraprofesionales) habilidades que facilitaran su interaccin con los individuos con
necesidades complejas de comunicacin; y solo un diminuto porcentaje investig los
efectos de las intervenciones para eliminar las leyes, practicas, y actitudes que sirven de

barreras dentro de la sociedad. La falta de atencin a los compaeros de comunicacin en

la intervencin con la CAA es de especial preocupacin, dada la convincente evidencia que
establece la eficiencia en la instruccin de compaeros de individuos con necesidades
complejas de comunicacin. Un reciente meta-anlisis realizado por Kent Walsh, Murza,
Malani y Binger (impreso) concluy que la instruccin a los compaeros comunicacionales
era altamente efectivo y eficiente: los compaeros aprendieron a modificar exitosamente
sus estrategias de interaccin en un corto perodo de tiempo; y estos cambios tuvieron
efectos positivos en la comunicacin de los individuos que usaron la CAA. La instruccin de
los compaeros est altamente garantizada dada la cantidad de tiempo que los padres,
otros miembros de la familia, educadores y personal vocacional pasa con los individuos con
necesidades complejas de comunicacin, y su rol en determinar oportunidades y apoyar la
comunicacin (o la falta de la misma). Hasta ahora la mayora de las investigaciones se han
enfocado en los efectos de la instruccin de educadores y padres de nios que requieren la
CAA dentro de un rango limitado de contextos, tales como la lectura de un libro (Kent-Walsh
y otros, impreso). Se requiere que la investigacin a futuro establezca prcticas basadas en
la evidencia para la instruccin de un amplio rango de compaeros de estos individuos que
requieran la CAA, a travs de toda su vida, dentro de contextos diversos; tambin se
requiere que la investigacin explore una estrategia sustentable para integrar la instruccin
de los compaeros dentro de los modelos de entrega del servicio CAA.
Ms all de la instruccin de los compaeros para mejorar las interacciones didicas
inmediatas, el marco CIF y el modelo de participacin destacan la importancia de la
intervencin para provocar un cambio ms amplio en la sociedad. En el libro, Far from the
tree, (lejos del rbol) Salomon (2012) discuti la reaccin de la sociedad ante la discapacidad
y otras diferencias humanas:
La diferencia y la discapacidad parecen invitar a la gente a distanciarse y juzgar. Los padres
juzgan que vidas merecen vivirse; y de acuerdo con su juicio valoran las suyas, los activistas
los juzgan por eso, y los juristas juzgan quien debe hacer esos juicios, los mdicos juzgan
que vidas deben salvar, los polticos juzgan cuanta asistencia han de recibir las personas con
necesidades especiales, y las compaas de seguro juzgan cunto valen las vidas.
Todos estos juicios tienen un impacto significativo en la calidad de vida de los individuos
con necesidades complejas de comunicacin.
Se requiere que la intervencin elimine la actitud, la prctica y las leyes que sirven de
barrera y que limitan la participacin de los individuos que hacen uso de la CAA. Ha habido
numerosos estudios que describen actitudes sociales hacia los individuos con necesidades
complejas de comunicacin (Ver McCarthy & Light, 2005, por una revisin), pero hasta la
fecha solo ha existido un pequeo nmero de estudios (ej: Lilienfeld & Alant, 2005;

McCarthy, Donofrio-Horwitz, &Smucker, 2010) que han investigado tcnicas que

promueven actitudes positivas y que maximizan la aceptacin social de los individuos con
necesidades complejas de comunicacin.
Un variado nmero de estudios cualitativos han descrito el impacto de las barreras
sistmicas y apoyan los resultados para individuos con necesidades complejas de
comunicacin, incluyendo, por ejemplo, a) nios dentro del sistema educacional (ej:
Birmingham & Light, 2014; De Bartoli, Arthur-Kelly, Foreman, Balandin & Mathisen, 2011;
Finke, McNaughton& Drager, 2009; Kent Walsh & Light, 2003); B) adultos con necesidades
complejas de comunicacin quienes tienen empleos (ej: McNaughton y otros 2001; 2002);
c) adultos comprometidos en actividades recreativas dentro de su comunidad (ej: Dattilo y
otros2008); e d) individuos con necesidades complejas de comunicacin dentro del sistema
de salud (Hemsley &Balandin, 2014).
Mientras que la necesidad es clara, solo un pequeo nmero de estudios han investigado
tcnicas para realizar un cambio social en ambientes de educacin, empleo, comunidad,
y/o salud para realzar los resultados en individuos con necesidades complejas de
comunicacin. Por ejemplo, Collier et al. (2006) entreg una investigacin preliminar de un
programa de intervencin de 3 aos diseado para reducir el riesgo de abuso sexual en
adultos que requeran la CAA; ellos documentaron el impacto positivo de un amplio rango
de servicios (ej: educacin acerca de sexualidad, derechos, y abuso: acceso a herramientas
apropiadas de comunicacin; acceso a servicios legales de la comunidad). Se requiere
estudios a futuro que utilicen fuertes metodologas de investigacin para documentar los
importantes esfuerzos de ayuda que ya se han comenzado en el campo de la CAA; para
evaluar la efectividad de iniciativas para eliminar las barreras legales, de prcticas y de
actitud; y para desarrollar intervenciones sostenibles que lleven a un cambio en las reas
clave (ej: esfuerzos de ayuda para asegurar un fondo de tecnologas de asistencia, acceso
a una educacin apropiada, facilidades en el lugar de trabajo, etc.). Se requiere con urgencia
una investigacin a futuro para efectuar un cambio social positivo que mejore la calidad de
vida de los individuos con necesidades complejas de comunicacin, no solo en el nivel
didico con los miembros de la familia o el personal educacional/vocacional sino que
tambin dentro de contextos sociales mucho ms amplios.

Conclusiones
El campo de la CAA ha recorrido un largo camino en los ltimos 30 aos: la investigacin ha
establecido claramente los beneficios de la CAA, y las intervenciones de CAA basadas en la
evidencia han mejorado significativamente la comunicacin de muchos nios y adultos con

necesidades complejas de comunicacin. Sin embargo, este trabajo no est completo.

Ahora el desafo es continuar construyendo sobre las bases de la investigacin y servicios
de la CAA ya existentes, y extender este trabajo y abordar una visin ms holstica para as
maximizar los resultados en individuos con necesidades complejas de comunicacin. Existe
especficamente una necesidad urgente de extender la investigacin e intervencin de la
CAA para a) construir las fortalezas del individuo y enfocarse en la integracin de las
habilidades para maximizar la comunicacin; b) enfocarse en la participacin del individuo
en contexto del mundo real (ej: contextos de familia, escuela, trabajo, salud y comunidad);
c) abordar factores sicosociales (ej: motivacin, actitud, confianza y adaptacin) para
maximizar los recursos que individuo trae para soportar en el proceso de comunicacin; y
d) enfocarse en los factores ambientales para eliminar barreras que impidan las
oportunidades y maximizar el apoyo social para el individuo con necesidades complejas de
comunicacin. Este trabajo requiere una mayor colaboracin entre personal de la salud,
investigadores, individuos que usan el CAA, y sus familiares para implementar mtodos de
investigacin de ltima generacin para indagar en el impacto de los servicios innovadores
de la CAA en el resultado de corto y largo plazo en el mundo real. Con una investigacin de
la CAA mejorada e intervenciones basadas en la evidencia, nios y adultos con necesidades
complejas de comunicacin tendrn la oportunidad de vivir vidas felices y plenas en donde
sean capaces de participar de lleno en la vida educacional, laboral, mdica, familiar y de
comunicad; donde estn sanos y seguros; donde sean respetados y valorados por quienes
son; y donde tengan la oportunidad de hacer contribuciones significativas a la sociedad.