C T E D RA D E S E M I O LO G A

Historia Clnica
DATOS PERSONALES
APELLIDO Y NOMBRE:

EDAD:

ESTADO CIVIL:

LUGAR DE NACIMIENTO:

GRADO DE INSTRUCCIN:

RESIDENCIA:

OCUPACIN:

RELIGIN:

FUENTE DE LA HC:

FECHA Y HORA DE LA HC:

SALA / CAMA:

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL

NO PATOLGICOS:
Alcohol: NO

SI

Observaciones:

Tabaco: NO

SI

Observaciones:

Drogas: NO

SI

Observaciones:

Inmunizaciones:
Alimentacin:
Actividad Fsica:
Vivienda:

ANTECEDENTES PERSONALES

SEXO:

PATOLGICOS:
Infancia: NO

SI

Observaciones:

Adulto: NO

SI

Observaciones:

Quirrgicos: NO

SI

Observaciones:

Traumatolgicos: NO

SI

Observaciones:

Alrgicos: NO

SI

Observaciones:

Transfusiones: NO

SI

Observaciones:

Gineco-Obsttricos:
Menarca:

Menopausia:

GESTAS

Ciclo Menstrual:

PARTOS

ABORTOS

FUM:

CESREAS

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres:

Vivos:
Fallecidos:

Hermanos:

Vivos:
Fallecidos:

Hijos:

Vivos:
Fallecidos:

Estado:
Causas:
Estado:
Causas:
Estado:
Causas:

EXAMEN POR SISTEMAS

lmia, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus, olfaccin, epistaxis, secrecin, Geusis, Garganta (dolor)

d. meteorismo y flatulencias, constipacin, diarrea, rectorragia, melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutneo, hemorragias.

aciones, cianosis, edema y manifestaciones perifricas (acfenos, fosfenos, sncope, lipotimia, cefalea, etc)

atorio.

r torcico, hemoptisis, cianosis, vomica, alteraciones de la voz.

a, chorro, enuresis, incontenincia) caracteres de la orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor lumbar, edema renal, hipertensin arterial, datos clnicos de a

sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor ginecolgico, prurito vulvar.

dez, astenia, adinamia y otros), hemorragias, adenopatas, esplenomegalia.

osismo, hiperquinesis, carac. sexuales, galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad, ruborizacin.

muscular.

lmia, xerostomia, fotosensibilidad artralgias/mialgias, Raynaud.

Impresin General:

Estado
de Conciencia:
rio, vertigo,
confusion
y obnub., vigilia/sueo, paralisis y M, marcha y equilibrio, sensibilidad.
Ubicacin:
Actitud:

EXAMEN FSICO

Posicin:
Marcha:
Facies:
Signos Vitales:

FC:

/min

FR:

/min

PA:

/mmHg

T:

/ C

EXAMEN
SEGMENTARIO
Cabeza y Cuello (crneo, odos, ojos, nariz, boca, tiroides, cartidas, PVC, otros):

Ap. Respiratorio (inspeccin, expansin de V y B, vibraciones vocales, murmullo vesicular, ruidos

patolgicos):

Mamas y Ap. Cardiovascular (inspeccin, zona mximo impulso, latidos patolgicos, R1 y R2 normales
y patolgicos):

Abdomen (inspeccin, auscultacin, palpacin superficial y profunda, puntos dolorosos, orificios

herniarios, percusin):

Ap. Genitourinario (puo percusin, puntos reno-ureterales, examen genital, tacto rectal, otros):

Sistema Nervioso (pares craneales, motricidad [tono,trofismo,motricidad voluntaria,fuerza muscular],

reflejos, sensibilidad):

IMPRESIN
DIAGNSTICA: