Nm.

dexpedient / de diligncies

Agents actuants

Data

Hora

Lloc

Full dinformaci daccidents als conductors

Vehicles implicats:
Vehicle 1
Matricula:

Marca

Model

N. Ocupants incls el conductor

Nom i Cognoms del/de la conductor/a

Companyia asseguradora:

Nmero de plissa

Data de vigncia

Vehicle 2
Matricula:

Marca

Model

N. Ocupants incls el conductor

Nom i Cognoms del/de la conductor/a

Companyia asseguradora:

Nmero de plissa

Data de vigncia

Vehicle 3
Matricula:

Marca

Model

N. Ocupants incls el conductor

Nom i Cognoms del/de la conductor/a

Companyia asseguradora:

Nmero de plissa

Data de vigncia

Vehicle 4
Matricula:

Marca

Model

N. Ocupants incls el conductor

Nom i Cognoms del/de la conductor/a

Companyia asseguradora:

Nmero de plissa

Danys a la via i a tercers (Ubicaci aproximada i abast)

Tipus d'accident

Nombre de vehicles

Atropellament (vianant)

. . . . . turismes

Xoc (objecte fix o animal)

. . . . . furgonetes

Sortida via amb caiguda, bolcada, xoc

Collisi frontal

. . . . . camions
. . . . . autobusos

Envestida lateraL

. . . . .motocicletes

Fregament positiu (diferent sentit)

Fregament negatiu (mateix sentit)

. . . . . quatricicles
. . . . . ciclomotors

Encal

. . . . . bicicletes

Altres (incendi, explosi, esllavissada)

..... .............

Mltiple
Altres

Croquis descriptiu

Data de vigncia