Portofolio : Stroke Hemoragik

No. ID dan Nama Peserta : dr. Ina Wulandari

No. ID dan Nama Wahana: RSUD Pangkep
Topik: Stroke Hemoragik
Tanggal (kasus) : 15 Maret 2015
Nama Pasien : Tn. M
No. RM : 16 07 45
Tanggal presentasi :
Pendamping: dr. H. Andry Taufiq
Tempat presentasi: Ruag direktur RSUD Pangkep
Obyek presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi: Laki-laki 56 tahun datang dengan kesadaran menurun, sejak 1 jam sebelum masuk
rumah sakit, terjadi saat pasien berada di kamar mandi, Riwayat muntah dan nyeri kepala hebat
tidak diketahui, Riwayat trauma tidak ada,riwayat diabetes mellitus tidak ada, tetapi pasien
memiliki riwayat hipertensi.
Tujuan: memberikan penanganan pertama pada pasien dengan kesadaran menurun yang dicurigai
mengalami stroke hemoragik.
Bahan
Tinjauan

Riset

Kasus

Audit

bahasan:
Cara

Presentasi dan

E-mail

Pos

pustaka
Diskusi

membahas:

diskusi

Data Pasien: Nama: Tn. M

No.Registrasi: 16 07 45
Nama klinik
RSUD Pangkep
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/gambaran klinis: Laki-laki 56 tahun datang dengan kesadaran menurun, sejak
1 jam sebelum masuk rumah sakit, terjadi saat pasien berada di kamar mandi, Riwayat
muntah dan nyeri kepala hebat tidak diketahui, Riwayat taruma tidak ada,riwayat
diabetes mellitus tidak ada, tetapi pasien memiliki riwayat hipertensi.. GCS E1M3V1,
tanda-tanda vital TD = 160/120 mmHg, N = 100 kali/menit, P = 28 kali/menit, S = 37 C.
2. Riwayat pengobatan: Pasien sering berobat di Puskesmas dan mendapat terapi
antihipertensi. Masa pengobatan tidak diketahui sejak kapan.
3. Riwayat kesehatan/penyakit: pasien telah lama menderita hipertensi.
4. Riwayat keluarga: Tidak ada keluarga yang menderita penyakit sama dengan pasien
5. Riwayat pekerjaan: Pensiunan PNS
6. Lain-lain:
Daftar Pustaka:
a. Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Unhas. Stroke. Standar Pelayanan
Medik. Makassar : 2-6

Portofolio : Stroke Hemoragik

Hasil pembelajaran:
1. Etiologi yang mungkin pada pasien dengan kesadaran menurun
2. Diagnosis Stroke
3. Membedakan Stroke Hemoragik dan Stroke Non-hemoragik
4. Penggunaan Skor Hasanuddin
5. Faktor-faktor risiko stroke
6. Penanganan awal kesadaran menurun akibat stroke
7. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk kasus stroke
8. Konsultasi yang diperlukan untuk kasus stroke

Portofolio : Stroke Hemoragik

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:
1. Subyektif:
Laki-laki, 56 tahun datang dengan kesadaran menurun, sejak 1 jam sebelum masuk
rumah sakit, terjadi saat pasien berada di kamar mandi, Riwayat muntah dan nyeri kepala
hebat tidak diketahui, Riwayat taruma tidak ada,riwayat diabetes mellitus tidak ada,
tetapi pasien memiliki riwayat hipertensi.. GCS E1M3V1, tanda-tanda vital TD = 160/120
mmHg, N = 100 kali/menit, P = 28 kali/menit, S = 37 C.
2. Obyektif:
Dari hasil pemeriksaan fisik diperoleh, GCS E 1M3V1, tanda-tanda vital TD = 160/120
mmHg, N = 100 kali/menit, P = 28 kali/menit, S = 37 C.. pupil anisokor 5 mm/3 mm
GDS = 137 mg/dL
3. Assesment:
Pasien yang masuk ke RS dengan kesadaran menurun dapat dipikirkan beberapa etiologi,
yang dikenal dengan istilah SEMENITE, yaitu:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Sirkulasi
Ensefalitis
Metabolik
Elektrolit
Neoplasma
Intoksikasi obat atau bahan kimia
Trauma kapitis
Epilepsi (Status epilepsi)

Pada pasien ini dapat dipikirkan ke arah masalah sirkulasi atau masalah vaskuler, di
mana pada pasien ini memiliki riwayat hipertensi berat yang tidak terkontrol, tidak ada
riwayat infeksi sebelumnya, tidak ada riwayat trauma kapitis. Salah satu masalah
vaskuler yang paling sering terjadi adalah stroke.
Strok adalah sindom klinis yang awalnya timbul mendadak, progresinya cepat, berupa
defisit neurologis fokal dan/atau global, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan
peredaran darah otak non traumatik. Bila gangguan otak ini berlangsung sementara,
beberapa detik hingga beberapa jam (kebanyakan 10-20 menit), tapi kurang dari 24 jam
disebut serangan iskemia otak sepintas (transient ischaemia attack).
Secara garis besar strok dibagi atas strok hemooragic dan strok non-hemorragik.
Pada strok non hemorragik (iskemik), gejala utamanya adalah timbul defisit neurologis
secara mendadak/sub akut, didahului gejala prodromal, terjadi pada waktu istirahat atau
bangun pagi dan kesadaran biasanya tak menurun, kecuali embolus cukup besar. Biasa

Portofolio : Stroke Hemoragik

terjadi pda usia >50 tahun.
Stroke adalah keadaan di mana sel-sel otak mengalami kerusakan karena tidak mendapat
pasokan oksigen dan nutrisi yang cukup. Sel-sel otak harus selalu mendapat pasokan
oksigen dan nutrisi yang cukup agar tetap hidup dan dapat menjalankan fungsinya
dengan baik. Oksigen dan nutrisi ini dibawa oleh darah yang mengalir di dalam
pembuluh-pembuluh darah yang menuju sel-sel otak. Apabila karena sesuatu hal aliran
darah atau aliran pasokan oksigen dan nutrisi ini terhambat selama beberapa menit saja,
maka dapat terjadi stroke. Penghambatan aliran oksigen ke sel-sel otak selama 3 atau 4
menit saja sudah mulai menyebabkan kerusakan sel-sel otak. Makin lama penghambatan
ini terjadi, efeknya akan makin parah dan makin sukar dipulihkan. Sehingga tindakan
yang cepat dalam mengantisipasi dan mengatasi serangan stroke sangat menentukan
kesembuhan dan pemulihan kesehatan penderita stroke.
Stroke Hemorrhagic meliputi pendarahan di dalam otak (intracerebral hemorrhage=PIS)
dan pendarahan di antara bagian dalam dan luar lapisan pada jaringan yang melindungi
otak (subarachnoid hemorrhage=PSA). Gangguan lain yang meliputi pendarahan di
dalam tengkorak termasuk epidural dan hematomas subdural, yang biasanya disebabkan
oleh luka kepala. Gangguan ini menyebabkan gejala yang berbeda dan tidak
dipertimbangkan sebagai stroke.
Haemorrhagic stroke umumnya terjadi karena tekanan darah yang terlalu tinggi.
Hipertensi menyebabkan tekanan yang lebih besar pada dinding pembuluh darah,
sehingga dinding pembuluh darah menjadi lemah dan pembuluh darah rentan pecah.
Namun demikian, hemorrhagic stroke juga dapat terjadi pada bukan penderita hipertensi.
Pada kasus seperti ini biasanya pembuluh darah pecah karena lonjakan tekanan darah
yang terjadi secara tiba-tiba karena suatu sebab tertentu, misalnya karena makanan atau
faktor emosional.
Strok akibat PIS mempunyai gejala prodromal yang tidak jelas, kecuali nyeri kepala
karena hipertensi. Serangan seringkali siang hari, saat aktivitas, emosi atau marah. Sifat
nyeri kepalanya hebat sekali . mual dan muntah sering terdapat pada permulaan
serangan. Kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma (65% terjadi kurang dari
setengah jam, 23% antara setengah sampai dengan 2 jam dan 12 %setelah 2 jam, sampai

Portofolio : Stroke Hemoragik

19 hari)
Pada pasien PSA didapatkan gejala prodromalberupa nyeri kepala hebat dan akut.
Kesadaran sering terganggu dan sangat bervariasi. Ada gejala/tanda rangsangan
meningeal. Edema papil dapat terjadi bila ada perdarahan subhialoid karena pecahnya
aneurisma pada a.kommunikansanterior atau a. karotis interna.
Gejala neurologis yang timbul bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh
darah dan lokasinya. Manifestasi klinis strok akut berupa:

Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul

mendadak
Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan (gangguan

hemisensorik)
Perubahan mendadak status mental (konfusi, delirium, letargi, stupor dan koma)
Afasia
Disartria
Gangguan penglihatan (hemianopia atau monokuler) atau diplopoia
Ataksia
vertigo

FAKTOR RISIKO
Faktor-faktor risiko stroke adalah:
1. Yang tidak dapat diubah

Usia

Jenis Kelamin Pria

Ras

Riwayat keluarga

Serangan stroke sebelumnya atau transient ischemic attack (TIA),

Penyakit jantung koroner

Fibrilasi atrium

Heterozigot atau homozigot untuk homosistinuria

2. Yang dapat diubah

Diabetes

Portofolio : Stroke Hemoragik

Hipertensi

Penyalahgunaan alcohol

Kontrasepsi oral

Hematokrit meningkat

Hiperurisemia

Dislipidemia

Kriteria Diagnosis:
Diagnosis stroke ditegakkan atas dasar temuan klinis sesuai definisi di atas
Anamnesis : defisit neurologis yang terjadi secara tiba-tiba saat aktivitas/istirahat,
kesadaran baik/terganggu, nyeri kepala/tidak, muntah/tidak, riwayat hipertensi (faktor
risiko stroke lainnya), lamanya (onset), serangan pertama/ulang.
Pemeriksaan
fisik
(neurologis
dan
internis):
ada

defisit

neurologis,

hipertensi/hipotensi/normotensi, aritmia jantung.

Diagnosis jenis (etiopatologis) stroke, lokasi dan perluasan lesi, serta DD lesi nonvaskular dengan CT-scan tanpa kontras.
Apabila tidak tersedia sarana CT-scan, dapat digunakan suatu sistem penilaian yang
dikenal sebagai Skor Hasanuddin untuk menentukan jenis stroke yang dialami, apakah
tipe hemoragik atau nonhemoragik

Skor Hasanuddin
Kriteria
1. Tekanan Darah
- Sistol >200, Diastol >110
- Sistol <200, Diastol <110
2. Waktu Serangan
- Saat Aktivitas
- Istirahat
3. Sakit kepala
- Sangat hebat
- Hebat

Skor
7.5
1
6.5
1
10
7.5

Portofolio : Stroke Hemoragik

- Ringan
1
- Tidak ada
0
4. Kesadaran Menurun
- Langsung/beberapa menit setelah onset
10
- 1 jam sampai dengan 24 jam
7.5
- Sesaat tapi pulih kembali
6
- 24 jam setelah onset
1
- Tidak ada
0
5. Muntah Proyektil
- Langsung/beberapa menit - 1 jam setelah onset
10
- 1 jam sampai 24 jam
7.5
- 24 jam setelah onset
1
- Tidak ada
0
Jika nilai total <15 maka mengarah ke stroke non-hemoragik (iskemik), dan jika nilai
total 15 maka mengarah ke stroke hemoragik.
Secara umum, penatalaksanaan stroke:
-

Posisi kepala 20-30, posisi lateral dekubitus kiri bila disertai muntah
Bebaskan jalan napas dan ventilasi diusahakan adekuat. Bila ada indikasi, berikan

oksigen 1-2 liter/menit

Kandung kemih dikosongkan dengan kateterisasi intermitten steril atau

pemasangan kateter tetap

Tekanan darah yang tinggi jangan segera diturunkan dengan cepat, kecuali

kondisi khusus dan kelainan jantung

Hiperglikemia atau hipoglikemia harus dikoreksi
Keseimbangan cairan dan elektrolit: hindari cairan intravena yang mengandung

glukosa dan koreksi gangguan elektrolit

Berikan neuroprotektor: citicoline atau piracetam

Penatalaksanaan komplikasi:
-

Ulkus stress : diatasi dengan antagonis reseptor H2 dan maag cooling

Tekanan intrakranial yang meninggi diturunkan dengan Mannitol bolus 1g/kgBB dalam
20-30 menit kemudian dilanjutkan dengan dosis 0.25-0.5 g/kgBB setiap 6 jam selama
maksimal 48 jam, lalu tappering off

Untuk hipertensi yang timbul:

-

Penurunan tekanan darah pada stroke fase akut hanya bila terdapat salah satu di bawah ini:
1. Tekanan sistolik >220mmHg pada dua kali pengukuran selang 30 menit
2. Tekanan diastolik >120 mmHg pada dua kali pengukuran selang 30 menit
3. MABP >130-140 mmHg pada dua kali pengukuran selang 30 menit

Portofolio : Stroke Hemoragik

4. Disertai infark miokard akut/gagal jantung atau gagal ginjal akut

Penurunan tekanan darah maksimal 20% kecuali pada kondisi ke-4, diturunkan sampai

batas hipertensi ringan

Obat yang direkomendasikan: golongan beta blocker (labetolol), ACE inhibitor, dan
antagonis kalsium.
4. Plan:
Diagnosis:
Pasien ini didiagnosis dengan Kesadaran menurun e.c. suspek stroke hemoragik. Dari
anamnesa didapatkan kesadaran menurun yang dialami tiba-tiba, tanpa didahului oleh
trauma atau pun infeksi dan saat meakukan aktifitas, tidak diketahui dengan pasti apakah
kesadaran menurunnya disertai tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (muntah),
tekanan darah meningkat, dan sefalgia berat karena pihak keluarga tidak ada yang
menyaksikan pasien ketika kejadian.
Dengan menggunakan skor Hasanuddin, didapatkan (1) tekanan darah = 1, (2) waktu
serangan = 6.5, (3) sakit kepala 0, (4) kesadaran menurun = 10, (5) muntah = 0 total
skor 17.5 (15) mengarah pada stroke hemoragik.
Pengobatan:
Penanganan Awal dan hari I pada pasien ini:
- Cek ABC
- O2 2-4 L/menit via kanula nasal
- Posisi kepala 20- 30
- IVFD RL 20 tetes/menit
- Drips Mannitol 100 cc/4 jam
- Citicholine 250 mg /i.v./12 jam
- Mecobalamin 1 ampul/i.v./24 jam
- Topazol 40 mg 1 ampul/i.v./24 jam
- Nifedipine 2x1
- Pasang kateter urine
- Observasi tanda-tanda vital
- Pemeriksaan EKG
- Pemeriksaan GDS=137, Hematologi Rutin
Penatalaksanaan
STROK AKUT DI UNIT GAWAT DARURAT
Waktu adalah otak merupakan ungkapan yang menunjukkan betapa pentingnya pengobatan
strok sedini mungkin, karena jendela terapi dari strok hanya 3-6 jam. Penatalaksanaan yang
cepat, tepat dan cermat memegang peranan besar dalam menentukan hasilakhir pengobatan.
Hal yang harus dilakukan adalah:

Portofolio : Stroke Hemoragik

Stabilisasi pasien dengan tindakan ABC

Pertimbangkan intubasi bila kesadaran stupor atau koma atau gagal napas
Pasang jalur infus intravena dengan larutan salin 0.9% dengan kecepatan 20 ml/jam,
jangan memakai cairan hipotonis seperti dextorsa 5 % dalam air dan salin 0 45%,

karena dapat menyebabkan edema otak yang lebih hebat

Berikan oksigen 2-4 LPM
Buat rekaman elektrokardiogram (EKG) dan lakukan foto rontgen toraks
Ambil sampel untuk pemeriksaan darah: pemeriksaan darah perifer lengkap dan
trombosit, kimia darah (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin), masa protrombin dan

masa tromboplastin esensial

Jika ada indikasi, lakukan tes-tes berikut: kadar alcohol fungsi hati gas darah arteri

dan skrining toksikologi

Tegakkan diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis
CT Scan atau MRI, bila tidak ada gunakan skor hasanuddin

Protokol Penanganan Strok Hemorragik

1. Singkirkan kemungkinan koagulopati: pastikan hasil masa protrombin dan masa
tromboplastin parsial adalah normal. Jika masa protrombin memanjang, berikan plasma
beku segar (FFP) 4-8 menit intravena setiap jam dan vitamin K 15 mg intravena bous,
kemudian 3 kali sehari 15 mg subkutan sampai masa protrombin normal. Koreksi
antikoagulasi heparin dengan protamin sulfat 1-50 mg lambat bolus (1mg mengoreksi
100 unit heparin)
2. Kendalikan hipertensi: Berlawanan dengan infark serebri akut, pendekatan pengendalian
tekanan darah yang lebih agresif dilakukan pada pasien denganperdarahan intraserebral
akut, karena tekanan yang tinggi dapat menyebabkan perburukan edema perihematoma
serta meningkatkan kemungkinan perdarahan ulang. Tekanan diastolik >180 mmHg
harus diturunkan samapai 150-180 mmHg dengan labetalol (20 mg intravena dalam 2
menit; ulangi 40-80 mg intravena dalam interval10 menit smpai tekanan yang diinginkan
kemudian infus 2 mg/menit (120 ml/jam) dan dititrasi atau penghambat ACE (misalnya:
kaptopril 12.5-25 mg,2-3 kali sehari) atau antagonis kalsium (nifediin oral 4 kali 10 mg)
3. Pertimbangkan konsultasi bedah saraf bila: perdarahan diameternya lebih dari 3 cm atau
volum>50ml) untuk dekompresi dan pemasangan pintasan ventrikulo-peritoneal bila ada
hidrosefalus obstruktif akut atau kliping aneurisma
4. Pertimbangkan angiografi untuk menyingkirkan
arteriovenosa.

aneurisma

atau

malformasi

Portofolio : Stroke Hemoragik

5. Berikan manitol 20 % (1mg/kgBB intravena dalam 20-30 menit) untuk pasien dengan
koma dalam atau tanda-tanda tekanan intrakranial yang meninggi atau ancamn herniasi
6. Pertimbangkan fenitoin (10-20mg/kgBB intravena, kecepatan maksimal 50 mg/menita
tau per oral) pada pasien dengan perdarahan luas dan derajat kesadaran menurun
7. Pertimbangkan terapi hipervolemik dan nimodipin untuk mencegah vasospasme bila
secara klinis, pungsi lumbal atau CT scan menunjukkan perdarahan subarachnoid atau
primer
Pendidikan:
Kita menjelaskan prognosis dari pasien, serta komplikasi yang mungkin terjadi.
Konsultasi:
Dijelaskan adanya indikasi rawat ICU dan konsultasi dengan spesialis saraf untuk
penanganan lebih lanjut.
Rujukan:
Diperlukan jika terjadi komplikasi serius yang harusnya ditangani di rumah sakit dengan
sarana dan prasarana yang lebih memadai.
Pangkep,

PESERTA,

(dr. Ina Wulandari)

2015

PENDAMPING,

(dr. H. Andry Taufiq)

10