KUESIONER KEPUASAN PENGGUNA

Pelayanan UPTD Puskesmas Pajang Kota Surakarta

Per Juli - Desember 2016
IDENTITAS RESPONDEN
Mohon kesediaan Anda untuk mengisi formulir biodata ini dengan jujur dan benar. Kami berjanji akan
tetap memegang teguh dan bertanggung jawab penuh terhadap kerahasiaan Anda.
1. Nama
:
2. Jenis kelamin
: Laki-laki / perempuan
3. Umur
:
thn
4. Alamat
:
5. Pekerjaan
:
6. Pendidikan terakhir :
7. Pendapatan
:
a. < Rp 2.000.000,00
c. Rp 3.000.000,00 Rp 5.000.000,00
b. Rp 2.000.000,00 Rp 3.000.000,00
d. > Rp 5.000.000,00
8. Berapa kali Anda berkunjung ke Puskesmas selama ini?
a. < 3 kali
c. 5 10 kali
b. 3 5 kali
d. > 10 kali
9. Apakah Anda merokok?
a. Ya, saya seorang perokok
b. Bukan, saya bukan seorang perokok
10. Apakah di keluarga Anda ada yang merokok?
a. Ya, keluarga saya ada yang merokok
b. Tidak, keluarga saya tidak ada yang merokok
11. Jika anda menjawab a. Ya, saya seorang perokok, pada pertanyaan 9 atau a. Ya, keluarga saya ada
yang merokok, pada pertanyaan 10, berapa batang rokok Anda atau keluarga Anda habiskan
dalam sehari? (isilah titik di bawah)
a. Saya menghabiskan . bungkus rokok tiap harinya
b. Keluarga saya menghabiskan bungkus rokok tiap harinya
12. Apa keluhan yang menjadi alasan Anda datang ke Puskesmas?
a. Batuk, pilek
c. Keju, kemeng
e. Diabetes Mellitus
b. Sakit kepala
d. Hipertensi
f. Demam
13. Asal tempat (Disesuaikan dengan KTP)
a. Dalam wilayah, Sondakan/ Pajang/ Laweyan/ Karangasem*
b. Luar wilayah, (ditulis kecamatannya) ..
c. Luar kota Surakarta, Sukoharjo/ Karanganyar*
Surakarta,..2016
Responden,
..
NB : *coret yang tidak perlu
Petunjuk Pengisian : Isilah jawaban Bapak / Ibu / Sdr / I atas pertanyaan yang ada dengan cara
memberikan tanda pada kolom kosong yang telah tersedia sesuai dengan keadaan yang anda alami.

KUESIONER KEPUASAN PENGGUNA

Pelayanan UPTD Puskesmas Pajang Kota Surakarta
Per Juli - Desember 2016
No

Pernyataan

Pendaftaran
Kecepatan pendaftaran
Keramahan petugas pendaftaran
Proses pendaftaran pasien asuransi dan

Buru

Kurang

Baik

Sangat Baik

TS

SS

rujukan
Unit Pelayanan
Lama menunggu untuk pemeriksaan
Keramahan petugas di unit pelayanan
Keterampilan petugas kesehatan
Kecepatan pemeriksaan oleh petugas
kesehatan
Kejelasan informasi yang diberikan petugas

kesehatan
Penampilan dan kerapian petugas kesehatan
Fasilitas
Gedung puskesmas/puskesmas pembantu
dalam keadaan baik
Ketersediaan tempat sampah
Ketersediaan kamar mandi
Kebersihan unit pelayanan
Kenyamanan di unit pelayanan
Keamanan di unit pelayanan
Kejelasan papan penunjuk ruangan
Kenyamanan ruang tunggu
Proses pengaduan/ saran dan keluhan pasien
STS

Jam buka pelayanan sesuai dengan

kebutuhan
Kehadiran petugas kesehatan tepat waktu

dalam melakukan pelayanan

Lokasi puskesmas/puskesmas pembantu

terjangkau
Berobat di unit pelayanan dapat membantu

mempercepat kesembuhan
Keterangan : SS : Sangat Setuju S : Setuju TS : Tidak Setuju STS : Sangat Tidak Setuju