ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR
: 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983
Kepada Kantor BKN Wilayah XII Banda Aceh
Jln. Bandara Sultan Iskandar Muda
Gani, Ingin Jaya
Di
Banda Aceh
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
1. Bertanda Tangan dibawah ini
a. Nama Lengkap
b. NIP
c. Pangkat / Golongan
d. Jabatan Pekerjaan
e. Status Organisasi
f. Instansi
g. Tempat / Tgl. Lahir
h. Jenis Kelamin
i. Agama
j. Alamat / Tempat Tinggal

:
: SITI HALIMAH S.Pd
: 19761231 2014 06 2015
: III / a
: PNS
: Dinas Pendidikan
: SMK N MANE
: PIDIE 31-12-1976
: WANITA
: ISLAM
: ASAN TUMPEUDENG

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :

a. Pada Tanggal
b. Di

:
:

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan pria sebagai tersebut dibawah ini :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

Nama Lengkap
NIP
Pangka t / Golongan
Jabatan Pekerjaan
Status Organisasi
Instansi
Tempat / Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Alamat / Tempat Tinggal

: ISHAK
::: WIRASWASTA
::: PULO KAWA, 073-1984
: PRIA
: ISLAM
: ASAN TUMPEUDENG

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah surat Nikah/akta perkawinan dalam rangka 1 (satu)
b. Pas photo isteri/suami ukuran 2 x 3 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
3. Berhubungan dengan itu maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga
b. Diselesaikan pemberian Karis/Karsu bagi Isteri/Suami saya
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Sigli, 14 Oktober 2016

SITI HALIMAH S.Pd

NIP. 19761231 2014 06 2015

Lampiran

: SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

KETERANGAN PERORANGAN
Nama Lengkap
NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan Pekerjaan
Status Organisasi
Instansi
Tempat / Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Alamat / Tempat Tinggal

: SITI HALIMAH S.Pd

: 19761231 2014 06 2015
: III / a
: PNS
: Dinas Pendidikan KAB.PIDIE
: SMK N MANE
: PIDIE 31-12-1976
: WANITA
: ISLAM
: ASAN TUMPEUDENG

SUSUNAN KELUARGA
a. Suami
NO

NAMA

TANGGAL
LAHIR

TANGGAL
PERKAWINAN

ALAMAT

ISHAK

07-03-1984

09 SEPTEMBER
2012

ASAN
TUMPEUDENG

TANDA
TANGAN
ISTRI/SUAMI

b. Anak-anak
NO

NAMA

MISRAHUN NUFUS

Mengetahui :
Kepala Sekolah

Drs. SOFYAN
196212311999031013

TANGGAL
LAHIR
11-01-2014

NAMA AYAH / IBU

KET

ISHAK / SITI HALIMAH, SPd

Sigli, Oktober 2016

Yang Bersangkutan

SITI HALIMAH SP.dNip.

Nip. 19761231 2014 06 2015

KET