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U R G E N C I A S E N AT E N C I N P R I M A R I A

Hiperpotasemia
M.T. Cerdn Carbonero y D. Domnguez Navarro
EAP. guilas I. rea 7 de Madrid.

a hiperpotasemia es la elevacin del potasio plasmtico por


encima de 5 mEq/l. Puede aparecer como hallazgo analtico,
pero en ocasiones sern los sntomas del paciente, las enfermedades y las medicaciones concomitantes los que nos alerten.
CLNICA
Aparecen sntomas a partir de 5,5 mEq/l1 como alteraciones neuromusculares y cardiolgicas, ms acusadas cuanto ms rpida es
su instauracin. De las primeras destacan la astenia, parestesias de
comienzo ms frecuente en las extremidades inferiores, leo paraltico, disartria y disfagia. Las alteraciones cardacas se expresan como cambios del ECG, secuenciales en funcin del grado de hiperpotasemia, aunque sin correlacin clara.
EXPLORACIN FSICA
Pasa por una auscultacin cardiopulmonar, donde se detecta bradicardia con apagamiento de tonos y signos de colapso perifrico, y
un examen neurolgico completo. Ante la sospecha de hiperpotasemia no debemos demorar la realizacin de un ECG en favor de
una exploracin exhaustiva, ya que el tratamiento debe comenzar
enseguida si las alteraciones miocrdicas son importantes. Hay que
aclarar el comienzo de sntomas y su relacin con ejercicio, traumatismos, dieta rica en potasio, etc.

TABLA I Frmacos que aumentan el potasio plasmtico


Frmaco
Espironolactona
Amiloride
Triamterene
AINE
IECA
Trimetoprim
Heparina
Ciclosporina

Mecanismo del aumento de potasio


Antagoniza la aldosterona en tbulo distal
Inhibe la secrecin de potasio en el tbulo distal
Inhibe la secrecin de potasio en el tbulo distal
Inhibe la sntesis de prostaglandinas y con ella
la secrecin de renina y aldosterona
Inhibe la sntesis de angiotensina II y aldosterona
Inhibe la secrecin de potasio en el tbulo distal
Inhibe la secrecin de aldosterona suprarrenal
Aumenta la resistencia a la accin de la aldosterona

bloqueadores beta, intoxicacin digitlica y parlisis familiar peridica o sndrome de Gamstorp (autosmica dominante) tras la ingesta de potasio o ejercicio.
Disminucin de la excrecin
Diurticos ahorradores de potasio y otros frmacos (tabla 1), deplecin de volumen y escaso aporte al tbulo distal en la insuficiencia cardaca o renal con aclaramiento de creatinina inferior a
10-15 ml/min. Tambin en situaciones de hipoaldosteronismo, como insuficiencia suprarrenal, enfermedad de Addisson, hipoaldosteronismo hiporreninmico de la nefropata diabtica, patologa
tubulointersticial, acidosis tubular renal, pielonefritis por reflujo y
en el seudohipoaldosteronismo por resistencia del tbulo distal a la
aldosterona.
DIAGNSTICO2-4

ETIOLOGA2-4
Es infrecuente en personas sin patologa previa y con funcin renal
normal, siendo la causa ms frecuente la iatrogenia asociada a la
toma de frmacos ahorradores de potasio y/o la redistribucin.
Sobreaporte
Las necesidades de potasio son de 40-60 mEq/da para equilibrar
la excrecin urinaria (20-40 mEq) y las prdidas extrarrenales. La
hiperpotasemia por aporte directo de potasio o en relacin con la
dieta es excepcional sin insuficiencia renal.
Seudohiperpotasemia
Concentracin de potasio slo elevada en la muestra extrada:
trombocitosis, leucocitosis o hemlisis in vitro.
Redistribucin
Se desplaza potasio de las clulas al espacio extracelular. Ocurre en
la acidosis por la entrada de protones con liberacin de potasio, hiperosmolaridad, como en la hiperglucemia, contrastes radiolgicos, infusiones de dextrosa o manitol, y por aumento del catabolismo tisular (traumatismos, hemlisis, citotxicos...). Tambin por

Sospecha clnica
Segn la anamnesis y la exploracin. En atencin primaria el conocimiento previo del paciente y su historial nos resultan de utilidad
a la hora de interpretar unos sntomas que pueden ser difusos e
inespecficos.
Valoracin de la gravedad
Toman preferencia las alteraciones en el ECG como criterio de
gravedad a la hora de imponer una pauta de actuacin urgente:
ECG normal en la hiperpotasemia leve (5,5-6,5 mEq/l), elevacin
de ondas T picudas con o sin elevacin del ST en la hiperpotasemia moderada (6,5-7,5 mEq/l) y alargamiento de PR y QT, ensanchamiento del QRS, parada auricular, bloqueo AV, fusin del QRS
ensanchado con la onda T y, por ltimo, fibrilacin ventricular y
asistolia como muestra de una hiperpotasemia grave (> 7,5 mEq/l).
Conocer y tratar la etiologa
Descartar enfermedad renal o diabetes mellitus y buscar signos de
deplecin o sobrecarga de volumen e hiperpigmentacin por sospecha de alteraciones hormonales, as como seales de traumatismos.

URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA

Hiperpotasemia
M.T. Cerdn Carbonero y D. Domnguez Navarro

TRATAMIENTO2-5
Sospecha de hiperpotasemia

Depende de la gravedad del cuadro (fig. 1).


Hiperpotasemia leve (5,5-6,5 mEq/l)
ECG alterado?
Ensanchamiento QRS
Alargamiento PR
Alargamiento QT
Bloqueo AV
Arritmias

ECG sin
alteraciones
Hiperpotasemia leve 5,5-6,5 mEq/l
Ondas T picudas
con o sin
descenso de ST

Hiperpotasemia grave 7,5 mEq/l

Hiperpotasemia moderada 6,5-7,5 mEq/l


Confirmar sospecha
mediante BQ sangre
Glucemia
normal
Restringir potasio
en la dieta
Resincalcio
Oral: 20-40 g/8 h
Enema: 50-100 g
en 200 ml/8 h
Revisar tratamientos
concomitantes
Funcin renal y presin
arterial
Diagnstico etiolgico

Hiperglucemia

Resincalcio
Resincalcio
Glucosa al 20% 500 ml Insulina i.v.
+ 15 U de insulina rpida
en 2 h

Traslado a hospital
y confirmar diagnstico

Figura 1 Algoritmo de actuacin ante la sospecha de hiperpotasemia.

TABLA II Alimentos ricos en potasio


Pltano
Albaricoque
Melocotn
Legumbres: alubias, lentejas, garbanzos
Tomate
Ciruela
Verduras: brcoli, col, coliflor
Ctricos: naranja, limn, pomelo
Chocolate
Pipas de girasol

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Como ya se ha reiterado, ante la sospecha de hiperpotasemia, la
primera prueba a realizar de forma urgente es un ECG. Posteriormente, es interesante solicitar una analtica de sangre para la
determinacion de los valores de potasio, glucosa, creatinina, sodio,
calcio y creatina fosfocinasa. Resulta til la determinacin de los
valores de sodio y potasio en orina, la realizacin de una gasometra venosa que ponga de manifiesto la presencia o ausencia de
acidosis y el clculo de la osmolaridad plasmtica. La determinacin de aldosterona y renina puede servir como aproximacin
etiolgica.

Glucosa insulina
(segn glucemia)
Bicarbonato 1M
50-100 mEq en 30 min
y corregir acidosis
segn valores de GVB
Gluconato clcico
20-30 ml al 10%
a 2-5 ml/min
Salbutamol 0,5 mg i.v.

Restringir el potasio de la dieta (tabla II) y


administrar resinas de intercambio inico
(Resincalcio) que acta como quelante intestinal de potasio comenzando el efecto
una hora despus de su administracin. Se
emplea en dosis de 20-40 mg/8 h oral o 50100 mg/8 h en enema de limpieza con 200
ml de agua si el nivel de conciencia no permite la administracin por va oral.
Hiperpotasemia moderada (6,5-7,5 mEq/l)

Infusin de suero glucosado al 20% con 15


U de insulina rpida que introduce potasio
en el interior de las clulas comenzando el
efecto en 30 min. En pacientes con hiperglucemia puede ser suficiente la correccin
de sta mediante suero fisiolgico con insulina rpida. Otra medida es el empleo de
Traslado urgente
50-100 mEq de bicarbonato sdico 1M i.v.
a hospital
en 30 min y corregir posteriormente la aci(con el paciente
dosis segn la gasometra venosa. Se ha decontrolado)
mostrado que la administracin de salbutamol 0,5 mg i.v. introduce potasio en las clulas de forma rpida y segura3. Tras iniciar
el tratamiento conviene trasladar al paciente en ambulancia al hospital para confirmar el diagnstico determinando el potasio srico,
estabilizarlo antes del alta y tratar la causa que provoc la hiperpotasemia (cambio de frmacos, dieta, control de glucemia, etc.).
Hiperpotasemia grave (> 7,5 meq/l)
El tratamiento debe instaurarse sin demora, aun sin conocer los valores reales de potasio, en funcin de la clnica y el ECG. La infusin de gluconato clcico al 10% i.v., 20-30 ml a una velocidad de
2,5 ml/min (o cloruro clcico a doble de dosis), comienza su efecto
en pocos minutos antagonizando los efectos del potasio sobre las
membranas celulares. Una vez iniciado el tratamiento, se realizar
el traslado urgente del paciente monitorizado y en UVI mvil al
hospital. Como complemento, pueden emplearse medidas de hipererpotasemia moderada. Una vez en el hospital, si no hay respuesta
o existe insuficiencia renal, puede precisarse hemodilisis.
Bibliografa

1. Balcells A. La clnica y el laboratorio. 15.a ed. Masson-Salvat, 1991.


2. Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson J, Martn J. Harrison: principios de Medicina Interna. 14.a ed. Interamericana McGraw-Hill ,1998.
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4.a ed. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica, 1998.
5. Villa LF. Medimecum, gua de terapia farmacolgica. Adis International, 2001.

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