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REVISIN

Exacerbacin aguda en la fibrosis pulmonar idioptica


J.J. Jareo Esteban. Grupo de Trabajo de Enfermedad Pulmonar Intersticial Neumomadrid
Servicio de Neumologa. Hospital Central de la Defensa. Madrid

INTRODUCCIN Y EPIDEMIOLOGA
Las enfermedades pulmonares alvolo-intersticiales difusas
(EPID) agrupan a un amplio conjunto de entidades con afectacin del parnquima pulmonar (espacio alveolar, intersticial, vasos y vas areas) y se caracterizan por presentar en comn la
clnica, radiologa, funcin pulmonar, etc.
Entre las neumopatas intersticiales idiopticas (NII) (Tabla
I), es la fibrosis pulmonar idioptica (FPI) la ms frecuente, con
una prevalencia que se sita entre 20/100.000 hab. en varones y
13/100.000 hab. en mujeres, como as lo han demostrado diversos estudios internacionales y tres recientes estudios epidemiolgicos realizados en nuestro pas1-3. Su etiologa es desconocida y su frecuencia ha ido incrementndose en los ltimos aos.
Es un enfermedad de mal pronstico y su supervivencia se sita entre los 3-5 aos de establecido el diagnstico, slo el trasplante pulmonar proporciona en estos pacientes una mejora en la
supervivencia, prxima al 50% a los 5 aos4.
EXACERBACIN EN LA FPI
La historia natural de la FPI est caracterizada por un curso indolente crnico con un progresivo deterioro de la funcin
pulmonar. Sin embargo; en algunos pacientes su evolucin puede ser menos predecible, habindose descrito formas de presentacin aguda, con un curso rpidamente progresivo, que conduce a la muerte en semanas o meses, y que conocamos como
sndrome de Hamman Rich y actualmente, como neumona intersticial aguda idioptica (NIA)4. Ms recientemente, ha sido
descrito como pacientes con FPI, experimentan deterioro respiratorio agudo, sugiriendo que su curso clnico es menos predecible y que puede manifestarse con exacerbaciones agudas de la
FPI (EA-FPI).
La EA-FPI se presenta con ms frecuencia en el varn, y no
est relacionada con la edad, el tabaco, ni con la funcin pulmonar. Han sido descritos casos de EA-FPI en relacin con la
biopsia pulmonar quirrgica, achacable a la agresin pulmonar
sufrida durante el procedimiento diagnstico.
Correspondencia: J.J. Jareo Esteban. C/ Felipe II, N 4-7 D.
Alcal de Henares. CP 28805. Madrid
e-mail:jjarenoesteban@terra.es
Recibido: 26 de enero de 2009
Aceptado: 23 de febrero de 2009

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TABLA I. Clasificacin de las neumopatas intersticiales idiopticas


(Normativa ATS-ERS 2002)
Neumonas intersticiales idiopticas
- Fibrosis pulmonar idioptica (FPI)
- Neumona intersticial usual (NIU)
- Neumona intersticial aguda (NIA)
- Neumona intersticial no especfica (NINE)
- Bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial
(BR/EPID)
- Neumona intersticial descamativa (NID)
- Neumona organizada criptogentica (NOC)
- Neumona intersticial linfoctica (NIL)

Azuma et al, han comunicado recientemente, cmo la EA-FPI


es ms frecuente en la poblacin japonesa respecto a otras etnias o
continentes (Amrica y Europa). Existen estudios epidemiolgicos
que sugieren como en Japn, la poblacin presenta ms frecuentemente dao alveolar agudo difuso (DAD) y EPID con la administracin de drogas (gefitinib, leflunomida etc.), estando relacionadas,
estas entidades con factores genticos y diferencias raciales5.
Las EA-FPI pueden comprometer seriamente la supervivencia del paciente, presentndose con una frecuencia
variable (7,9%) durante el primer ao, (9,6-13,2%) en el
segundo ao y un 57% a los tres aos. Las causas de estas exacerbaciones permanecen desconocidas, sin poder
precisar en este momento el rol que pueden jugar en su desencadenamiento las alteraciones de las clulas biolgicas,
moleculares, de la coagulacin, de la gentica, etc. Ante
una EA-FPI siempre es necesario descartar causas conocidas y responsables del deterioro: insuficiencia cardiaca,
embolismo pulmonar, infecciones, etc., pero generalmente las exacerbaciones son de etiologa desconocida, acundose en estos ltimos casos el concepto de exacerbacin aguda en la FPI (EA-FPI) 6,7.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE EXACERBACIN EN
LA FPI
Los primeros estudios en pacientes con EA-FPI fueron realizados por Yoshimura y Kondoh7,8, estableciendo los criterios
clnicos, de laboratorio, radiolgicos y funcionales respiratorios que han sido la base para establecer la definicin de EA-FPI.
REV PATOL RESPIR 2009; 12(2): 78-80

TABLA II. Criterios de definicin de exacerbacin aguda en la fibrosis pulmonar idioptica.


Criterios mayores
1. Deterioro clnico significativo y de etiologa no conocida de menos de 30 das de evolucin
2. Presencia de nuevas opacidades e infiltrados radiolgicos difusos y bilaterales observados en el TC
3. Deterioro gasomtrico con disminucin de la PaO2 mayor de 10 mmHg, respecto a la situacin basal
4. Ausencia de etiologa identificable en la exacerbacin (insuficiencia cardiaca, infeccin, embolia pulmonar, etc.)
5. Ausencia de infeccin demostrada mediante aspirado traqueal o fibrobroncoscopia (FB) con lavado broncoalveolar (LBA)
Criterios menores (de la JRS)
Determinacin de los siguientes parmetros selectivos de actividad en la FPI: KL-6, SP-A y SP-B
Referencias
Normativa de la JRS9
Grupo de Trabajo Internacional y de Investigacin de la FPI (EE.UU.)10

Ms recientemente, la Sociedad Japonesa de Respiratorio


(JRS)9 y un Grupo de Trabajo Internacional y de Investigacin de
la FPI (EE.UU.)10, han establecido los criterios diagnsticos de
EA-FPI, que seguidamente pasamos a enumerar: 1. Deterioro clnico significativo de etiologa no conocida y de menos de 30 das
de evolucin; 2. presencia de nuevas opacidades e infiltrados radiolgicos difusos y bilaterales observados en el TC, sobre un parnquima pulmonar afectado por fibrosis pulmonar; 3. Empeoramiento gasomtrico con disminucin de la PaO2 mayor de 10
mmHg, respecto a la situacin basal; 4. Ausencia de etiologa identificable en la exacerbacin (insuficiencia cardiaca, infeccin, embolia pulmonar, etc.) y 5. Ausencia de infeccin demostrada mediante aspirado traqueal o fibrobroncoscopia (FB) con lavado broncoalveolar (LBA)8-10. La normativa de la JRS establece otros criterios adicionales menores: elevacin de la protena C reactiva
(PCR) y LDH. Tambin son incluidos como criterios menores la
elevacin de mediadores selectivos de actividad en la FPI: KL-6,
SP-A y SP-B9,10.
La ausencia de infeccin siempre debe ser confirmada mediante aspirado traqueal o FB-LBA.
RADIOLOGA Y HALLAZGOS HISTOLGICOS EN LA
EXACERBACIN DE LA FPI
Akira y cols.11 han descrito, en una serie de 17 pacientes,
las caractersticas radiolgicas de EA-FPI, describiendo tres patrones diferentes de presentacin: 1. Infiltrados pulmonares
de distribucin perifrica; 2. Opacidades parenquimatosas difusas; 3. Opacidades intraparenquimatosas multifocales10. La
presencia en la tomografa computarizada (TC) de infiltrados
pulmonares difusos sobre un parnquima pulmonar con lesiones preexistentes de fibrosis pulmonar (honeycombing), es un
hallazgo muy caracterstico de EA-FPI, asocindose con un mal
pronstico y elevada mortalidad. En los hallazgos histolgicos
podemos observar dao alveolar agudo (DAD), observndose: engrosamiento de las paredes alveolares, edema, inflamacin, proliferacin activa fibroblstica y membranas hialinas
sobre un parnquima con neumona intersticial usual-NIU, estos hallazgos pueden tambin ser observados en pacientes con
NIA. Las opacidades parenquimatosas perifricas en el TC se
corresponden con focos activos de proliferacin fibroblstica
organizada junto a exudado fibrinoso en el espacio areo y dao
en la pared alveolar. Finalmente las opacidades multifocales intraparenquimatosas no se asocian a distorsin del parnquima
pulmonar e indican deterioro clnico rpido en pacientes con

Figura 1. Rx y TC de trax en paciente con fibrosis pulmonar idioptica.

Figura 2. TC en paciente con FPI y exacerbacin grave. Se aprecian los


infiltrados pulmonares difusos, con caractersticas de un sndrome de
distress respiratorio agudo.

FPI. En estas dos ltimas manifestaciones podemos observar


hallazgos histolgicos de NIU y neumona organizada criptogentica (NOC), presentando esta ltima un mejor pronstico
y una mejor respuesta al tratamiento con altas dosis de esteroides, con respuestas en un 50% de los casos11,12 (Figs. 1 y 2).
FACTORES PRONSTICOS
Han sido publicados estudios que han evaluado los factores pronsticos de la FPI desde el momento del diagnstico. Entre ellos son considerados de peor pronstico: la disnea (clase
funcional III-IV), hipertensin arterial pulmonar, extensa afec-

J.J. Jareo Esteban et al. Exacerbacin aguda en la fibrosis pulmonar idioptica

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tacin radiolgica en el TC (panalizacin difusa), funcin pulmonar con CVF < 50% y DLCO < 35%, LBA con predominio
neutroflico y presencia en la biopsia pulmonar de mltiples focos de miofibroblastos.
La presencia de una escasa sintomatologa, funcin respiratoria conservada, presencia de vidrio deslustrado en el TC, linfocitosis en el LBA seran factores asociados con un mejor pronstico(13,14).
EVOLUCIN Y SUPERVIVENCIA
La EA-FPI compromete seriamente la vida del paciente con
una mortalidad prxima al 78%, segn los resultados observados en un estudio retrospectivo y multicntrico realizado en
EE.UU. que incluy a 147 pacientes(6). Similares resultados han
sido publicados por Kubo y cols. con una mortalidad del 52%
a los 3 aos(16,17).
TRATAMIENTO
No existe un tratamiento especfico en la EA-FPI. Una vez
descartado el origen infeccioso de la exacerbacin (virus, bacterias, micobacterias, Pneumocystis, etc.), la mayora de los autores aconsejan iniciar un tratamiento con medidas de soporte
respiratorio (oxigenoterapia), corticoides a altas dosis (metil
prednisolona 1 g) durante los primeros das y posteriormente
continuar con prednisona 0,5 mg da/24 h, junto a terapia antioxidante (N-acetil cistena), profilaxis del Pneumocystis, inhibidores de la bomba de protones y valoracin de terapia inmunosupresora (azatioprina, etc.).
Un reciente estudio ha revelado cmo dosis elevadas de esteroides, junto a terapia anticoagulante, puede ser un opcin en
el tratamiento de estos pacientes. La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) puede ser una opcin teraputica y efectiva en
la EA-FPI, frente al tratamiento con ventilacin invasiva convencional al disminuir el riesgo de infeccin y neumona asociada al ventilador. Una primera experiencia con VMNI, ha sido
realizada en Japn, en una serie de 29 pacientes, mejorando la
supervivencia en 8 casos (27%)10.
Han sido realizados estudios para comprobar la eficacia de
diferentes frmacos en la EA-FPI, como el uso de ciclosporina,
inhibidores de la actividad de la elastasa neutroflica (Sivelestat) etc., habiendo demostrado su eficacia en algunos casos. Asimismo, algunos estudios han demostrado algn beneficio teraputico con el uso de polimixina-B en hemoperfusin10.
Finalmente, en un futuro muy prximo, vamos a poder contar con frmacos antifibrticos (pirfenidona), con efectividad en
el control de la EA-FPI, como as lo ha revelado un reciente ensayo clnico que ha demostrado su eficacia en disminuir la tasa
de exacerbaciones en pacientes con FPI moderada16,17.
El prximo consenso internacional sobre EPID, actualmente en elaboracin por especialistas de la diferentes sociedades
internacionales (ATS, ERS, JRS) y que prximamente se va a
publicar en 2009, debera recoger, entre otros muchos aspectos,
los criterios diagnsticos de exacerbacin en la FPI, as como
los ltimos avances teraputicos obtenidos en su tratamiento.

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REVISTA DE PATOLOGA RESPIRATORIA VOL. 12 N2 - ABRIL-JUNIO 2009

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