Repblica bolivariana de Venezuela

Ministerio del poder popular para la educacin universitaria

Instituto universitario de tecnologa Readic Unir
Cabimas, Estado Zulia

Tutora: Lcda. Fanny Blanco

Alumna: Vargas Delia
CI: 12.844.146
Secn: 163

ESQUEMA
Portada
Bibliografa
Anexos
I.

II.

III.

IV.

V.

Identificacin de paciente/clnico
Nombre y apellidos
C / Identidad
N# de historia
Lugar y fecha de nacimiento
Edad
Sexo
Nacionalidad
Estado civil
Grado de instruccin
Ocupacin
Rol familiar
Religin
Direccin
Informacin relacionada con el ingreso
Fecha de ingreso
Motivo de admisin
Diagnostico Inicial
Diagnostico definitivo
Valoracin inicial (hacer un resumen de la valoracin
realizada)
Antecedentes de salud
Personales
Familiares

fisiopatologa del proceso mrbido

definicin
causas
signos y sntomas
complicaciones
Evolucin clnica del paciente/cliente
(Resumen cronolgico de evolucin clnica)

VI.

Medidas diagnosticas y exmenes de laboratorio realizados

Medidas teraputicas (medicamentos mecanismo de

VII.

accin, efecto secundarios y procedimientos)

En base a las valoraciones realizadas establecer los diagnsticos

VIII.
IX.
X.

de enfermera
Planes de atencin de enfermera
Programa educativo
Instrumento de registro (S.O.A.P )

I.

Identificacin de paciente/clnico
Nombre y apellidos: A.R.Y.M
C / Identidad: 7.961.086
N# de historia: 355565
Lugar y fecha de nacimiento: C. 14-02-1957
Edad:57 Aos
Sexo : M
Nacionalidad: V
Estado civil : S
Grado de instruccin : B
Ocupacin: O
Rol familiar: P
Religin: C
Direccin: E. G. E.Z

II. Informacin relacionada con el ingreso

Fecha de ingreso: 30/05/2014
Motivo de admisin: Debilidad Generalizada, Fiebre, Ansiedad,
Mareos, disnea, Cefalea, Nausea, Mialgia, Fatiga, Vmitos
Diagnostico Inicial: Anemia Hemoltica
Diagnostico definitivo: Pancitopenia Perifrica
Valoracin inicial (hacer un resumen de la valoracin realizada)

Valoracin inicial
Se trata de usuario masculino de 57 aos con Dxm: Pancitopenia Perifrica,
el cual acude al rea de emergencia del hospital Adolfo D Empaire de
Cabimas. Con antecedentes de salud hemoflicos el cual refiere que desde
hace 4 das presenta cuadro clnico caracterizado por: fiebre cuantificada en

40c, que ceda con la ingesta de Aines de tipo acetominofen, debilidad

generalizada, ansiedad, mareos, disnea, cefalea, nauseas, mialgia, fatiga,
vmitos, por el cual se decide su ingreso.

III.

Antecedentes de salud
Personales:

Trastornos hemoflicos (hemofilia a)

Actualmente: Pancitopenia Perifrica

Familiares:

Padre:
Fallecido por: Hemofilia Vascular
Madre:
Fallecida por: Infarto
IV. Fisiopatologa del proceso mrbido

Definicin

Sistema hematopoytico: (Hema: sangre, poyesis, produccin)

Es el conjunto de clulas seas, sangre y sistema linfoide. Encargado de
la sangre, glbulos rojos, plaquetas y glbulos blancos, que tienen su
origen en un precursor celular comn conocido como clula madre
hematopoytica pluripotencial, lugar donde se producen las clulas para
reponer constantemente los elementos celulares de la sangre que deben
circular en las santidades apropiadas para mantener su integridad
estructural y fisiolgica.
Est conformado por:
La medula sea, la sangre, el hgado, el bazo, los ganglios linfticos y el
timo.
Pancitopenia perifrica:

Se define como la disminucin de las tres series hematopoyticas en

sangre perifrica. Es decir la disminucin de la serie blanca ( Leucocitos )
roja ( Hemates ) y plaquetas ( trombocitos )
Se puede clasificar en: Central y perifrica.
La Pancitopenia perifrica: puede ser la presentacin de mltiples
procesos especialmente de ndole hematopoyticos, Oncolgicos e
infecciosos.

Causas:

Hiperesplenismo
Anemia hemoltica
Leucemia
Leucopenia
Anemia aplasica
Falla medular
Trombocitopenia
Trastornos hemoflicos
Sndrome hemo-fagotico
Signos y sntomas

Palidez
Debilidad generalizada
Hemorragias
Petequias
Equimosis
Cefalea
Mialgia
Astenia
Fatiga
Disnea

Complicaciones

Hemorragias vasculares
Linfocitosis
Neutropenia
Hematopoyesis ineficaz
Sndrome mielodisplasicos
Falla medular
Trombocitopenia
Anemia aplasica
Aplasia medular

V.

Evolucin clnica del paciente/cliente

(Resumen cronolgico de evolucin clnica)

Fecha 30/05/2014 Hora: 8:00 Am Turno 7/1

1) Recibo usuario masculino de 57 aos natural de Cabimas con Dxm:
Pancitopenia Perifrica, consiente responde al llamado colabora con el
interrogatorio orientado en tiempo, persona y espacio. Con venepuncion
perifrica, hidratacin parenteral. Se le observa con disnea, palidez cutnea
mas hemorragia tipo petequias, equimosis en miembros superiores debido a
antecedentes hemoflicos, se le administra oxigenoterapia a razn de 5 litros
x/min, se monitorean constantes vitales temp: 37c, TA: 125/80mmhg, FR:
13x/min, FC: 69 x/min Se le toma muestra para exmenes de control son
llevados al laboratorio y el tipiaje al banco de sangre, pendientes resultados
de laboratorio. Se cumple resto de indicacin mdica mas cuidados propios
de enfermera queda en observacin.
Fecha 1/06/2014 Hora: 2:00 Pm Turno: 1/7
2) Recibo usuario masculino de 57 aos con Dxm: pancitomia perifrica se
reciben exmenes pendientes PLT: 70x10 g/dL, WEG: 3.2x10 g/dL, HGB:
6.0g/dL, Creatinina: 0.2mg/dL,TP:15.5segundos,TPT: 40 segundos, HCT:
20%. Los cuales muestran alteraciones, el resultado del tipiaje fue: grupo(o)
(+) factor RH (+). Se monitorean constantes vitales temp: 37c, TA:
130/80mmhg, FR: 15x/min, FC: 82x/min. A las 4Pm se confirma derivado
sanguneo (concentrado globular) el cual se verifica que coincida con la
boleta estando todo en orden se procede a la administracin de la
transfuncion. Pendiente I/C: con hematlogo ms biopsia de medula sea
.Queda en constante monitoreo durante la tarde y se administra resto de
tratamiento indicado mas cuidados propios de enfermera quedando en
observacin.
Fecha 5/06/2014 Hora: 8:30 Am Turno: 7/1

3) Recibo usuario masculino de 57 aos con Dxm: Pancitopenia perifrica y

antecedentes de salud hemoflicos, con venepuncion parenteral. Se le
observa diambulando manifiesta sentirse mejor, es valorado por hematlogo
quien indica un Eco-hepatobiliar a las 9:00 Am es llevado por sus familiares a
realizar en conclusin estudio normal, A las 10:30 es llevado a quirfano para
realizarle biopsia de medula sea, donde se confirma el tipo de anemia
(Anemia Aplasica idioptica) Queda bajo observacin de enfermera.

Fecha 8/06/2014 Hora: 8:00 Am Turno: 7/1

4) Recibo usuario masculino de 57 aos natural de la localidad con Dxm:
pancitomia perifrica. Patologa que se ha controlado quien ha tenido una
buena evolucin clnica se encuentra estable el cual se le observa hidratado
sin palidez cutnea y las petequias, equimosis, fiebre han desaparecido
muestra mejora por la cual el mdico tratante, decide su alta: Egresa por
mejora.
VI. Medidas diagnosticas y exmenes de laboratorio realizados

Fecha

Examen

Resultado

30/5/14

Hemoglobina
(HGB)

6.0 g/dL

30/5/14
30/5/14

Hematocritos
(HCT)
Glbulos
blancos
(WEG)

20%

3.2x 10 g/dL

Rango
Referencial
11.0 16.0 g/d L

40.7- 50.3%

5.0 10.0 g/dL

Interpretacin
Anemia Severa
Suministro insuficiente
de glbulos rojos
anemia hereditaria
(talasemia)
Leucopenia

30/5/14
Neutrofilos

30/5/14
3/6/14

Plaquetas
(PLT)
Tiempo de
Protrombina

25%

40 a 60%

70 x 10 g/dL

150 400 g/dL

15.5 Segundos 11 -13.5 Segundos

Neutropenia
Vulnerabilidad a
infecciones
Trombocitopenia
(Riesgo de sangrado)
por larga prolongacin

(TP)
3/6/14

Tiempo parcial
de
tromboplastina
(TPT)

3/6/14

Creatinina

40 Segundos

25 35 Segundos

0,2 mg /dL

0,7 1,4 m g/dL

de tiempos de
coagulacin
(Riesgo de sangrado)
Por larga prolongacin
de tiempo de
coagulacin
Disminucin de la masa
muscular

Medidas teraputicas (medicamentos ,mecanismo de accin,

efecto secundario y procedimientos)

Medicamento

Dosis

Sol al 0,9% +
10cc de KCL
+10cc de
Gluconato c/d 12
hrs a razn de 14
gts xm

500cc
c/d 12 hrs
a razn
de 14 gts
xm
(42ccxhrs
)

EV

500cc

EV

Concentrado
globular

Va Mecanismo
de accin
Suplemento
orgnico
Restauracin de
electrolitos

Coadyuvante en
la elevacin de
HGB y
oxigenacin
sangunea

Efectos
Segundarios

Hipertensin

Reacciones
alrgicas

Acciones
De
Enfermera
Aplicar previa
asepsia, observa
si el jelco est e
va. Rotular la
solucin
Aplicando los 5
correctos
Monitorear
constantes vitale
antes de
administrar la
transfuncion ,
verificar que
coincida con la
boleta

Diclofenac
(voltaren)
S.O.S

Bral
(Dipirona)
S.OS

1amp
75mg

EV

Mareos
Vrtigo
Nauseas

IM

Antiemtico

Inquietud
Insomnio
cefalea

IM

anticoagulante

irritacin
venosa o
flebitis

EV

Itorpan
1 amp
(Metroclopramida) 10mg
S.O.S

Omeprasol
(Losec)

Benutrex
(B12)
OD
Acido flico
OD

1anp

Dispepsia
cefalea
vrtigo

Antipirtico
Antiespasmdic
o
analgsico

1amp

Vit K
Fitomenadiona

Analgsico
antiinflamatorio

Diarrea
Cefalea
mareos

40 mg

EV

Anti ulcerosos
anticidos

2 cc

EV

Suplementos
vitamnico

Prurito
reacciones
alrgicas

1 amp

EV

Coadyuvante de
mantener la
Eritropoyesis

Distincin
Abdominal
flatulencia

Aplicar previa
asepsia, observa
si el jelco est e
va, diluir
correctamente
pasar lento
aplicando los 5
correctos

Aplicar previa
asepsia, observa
si el jelco est e
va, diluir
correctamente
pasar lento
aplicando los 5
correctos
Aplicar previa
asepsia, coloca
va intraglutea
profunda en el
cuadrante
superior externo

Aplicar previa
asepsia, observa
si el jelco est e
va, diluir
correctamente
pasar lento
aplicando los 5
correctos
Aplicar previa
asepsia, observa
si el jelco est e
va, diluir
correctamente
pasar lento
aplicando los 5
correctos

VII En base a las valoraciones realizadas establecer los diagnsticos

de enfermera
Diagnsticos de enfermera y causas que lo relacionan:
1) Real : Hipertermia cdigo nanda : (00007)

Causas que lo relacionan :

Infeccin de mucosas

Potencial : De Convulsin

2) Real: Fatiga cdigo nanda (00093)

Causas que lo relacionan:

Sensacin sostenida y abrumadora de agotamiento, disminucin de la
capacidad para deambular (Anemia hemoltica)

Potencial: Riesgo de intolerancia a la actividad ( Cada )

3) Real: Dolor agudo cdigo nanda (00132)

Causas que lo relacionan :

Distrofia muscular, calambres musculares, miositis, miastenia, cefalea,
mialgia.

Potencial: Riesgo de disfuncin neurovascular Perifrica.

4) Real: Nauseas cdigo nanda (00134)

Causas que lo relacionan :

Sensacin subjetiva desagradable en la parte posterior de la garganta
(Emesis, sudoracin)

Potencial: Riesgo de desequilibrio electroltico.

VIII

Planes de atencin de enfermera

Plan de accin # 1

Identificacin Paciente: A.R.Y.M

N# de historia: 355565

Direccin: E.G.EZ

Telfono (0264)4143370

Inicio implementacin del plan: 30/05/14

Fecha de finalizacin: 8/06/14

Diagnostico de enfermera: Hipertermia cdigo nanda: (00007)

Relacionado con: Infeccin de mucosas

Manifestado por: Temp. corporal elevada a

40c, rubor facial

Objetivo: Disminuir la hipertermia del usuario

Metas

Actuaciones de enfermera
(Actividades Realizadas)

Evaluacin
Resultados

Disminuira la
Hipertermia
de 40c a 37c
en un lapso

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Cateterizar venepuncion
Aplicar medio fsico
Brindar comodidad y confort
Monitorear temperatura
Administrar antipirtico segn IM
Administrar abundante liquido
Colocarle al usuario ropa fresca

El proceso que se le
Aplico al usuario con las
acciones de enfermera
disminuyo la hipertermia
de 40 c a 37c en un

de 2 horas

lapso de 2 horas

Potencial : Riesgo de Convulsin

Plan de accin # 2
Identificacin Paciente: A.R.Y.M

N# de historia: 355565

Direccin: E.G.EZ

Telfono (0264)4143370

Inicio implementacin del plan: 30/05/14

Fecha de finalizacin: 8/06/14

Diagnostico de enfermera: Fatiga cdigo nanda: (00093)

Relacionado con: Sensacin de agotamiento

( Pancitopenia Perifrica)

Manifestado por: Debilidad generalizada

(Disminucin de oxigeno en sangre )

Objetivo: Disminuir la fatiga del usuario

Metas

Actuaciones de enfermera
(Actividades Realizadas)

Evaluacin
Resultados

Disminuira la
Fatiga en un
Lapso de 6

1.
2.
3.
4.

Brindar comodidad y confort

Cateterizar venepuncion
Monitorear constantes vitales
Administrar suplemento vitamnico
Segn IM +antiemtico
5. Orientar al usuario al descanso / sueo

El proceso que se le
Aplico al usuario con
las acciones de
enfermera disminuyo

horas

la fatiga en un lapso
de 6 horas

Potencial: Riesgo de Intolerancia a la Actividad ( Cada)

Plan de accin # 3
Identificacin Paciente: A.R.Y.M

N# de historia: 355565

Direccin: E.G.EZ

Telfono (0264)4143370

Inicio implementacin del plan: 30/05/14

Fecha de finalizacin: 8/06/14

Diagnostico de enfermera: Dolor Agudo cdigo nanda: (00132)

Relacionado con: Tencin Muscular ,

Trauma Articular

Manifestado por: Mialgia,

Calambres, irritacin ,cefalea

Objetivo: Disminuir el Dolor en un lapso de 2 hora

Metas

Actuaciones de enfermera
(Actividades Realizadas)

Evaluacin
Resultados

Disminuira el
Dolor en un
lapso de
2 horas

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Cateterizar venepuncion
Monitorear caracterstica del dolor
O 5 litros por bigote nasal
Administrar analgsico segn IM
Posicin antialgica
Monitorear constantes vitales
Brindar comodidad y confort
Canalizar exmenes especiales

El proceso que se le
Aplico al usuario con las
acciones de enfermera
disminuyo el dolor en un
lapso de 2 horas

Potencial: Riesgo de Difuncin Neurovascular Perifrica.

Plan de accin # 4
Identificacin Paciente: A.R.Y.M

N# de historia: 355565

Direccin: E.G.EZ

Telfono (0264)4143370

Inicio implementacin del plan: 30/05/14

Fecha de finalizacin: 8/06/14

Diagnostico de enfermera: Nauseas cdigo nanda: (00134)

Relacionado con: sensacin desagradable

en la garganta

Manifestado por: Emesis, mareos,

sudoracin

Objetivo: Disminuir las nauseas en un lapso de 6 hora

Metas

Actuaciones de enfermera
(Actividades Realizadas)

Evaluacin
Resultados

Disminuira las
nauseas en un
lapso de
6 horas

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Brindar comodidad y confort

Cateterizar venepuncion
Administrar antiemtico segn IM
Posicin de cubito lateral
Monitorear constantes vitales
Administrar suplemento electrolticos

El proceso que se le
Aplico al usuario con las
acciones de enfermera
disminuyo las nauseas

segn IM
7. Realizar un registro de ingesta y excreta

Potencial :

en un lapso de 6 horas

Riesgo de

Desequilibrio

Electroltico

( Deshidratacin
IX Programa

)
educativo

Repblica bolivariana de Venezuela

Ministerio del poder popular para la educacin universitaria
Instituto universitario de tecnologa Readic Unir
Cabimas, Estado Zulia

Tutora: Lcda. Fanny Blanco

Alumna: Vargas Delia
CI: 12.844.146
Secn: 163

Introduccin

Plan de cuidados al usuario en situacin de: encamado prolongado (> 72h)

La movilidad es un componente esencial en la vida del hombre. Gran parte
de nuestras funciones vitales (respiracin, eliminacin...) precisan de esta
actividad para realizarse de forma satisfactoria. Las enfermeras
denominamos sndrome de desuso al conjunto de riesgos que engendra la
inmovilidad. stos y la Incapacidad para el auto cuidado, constituyen los
problemas bsicos del paciente encamado. La capacidad de movilizacin es
un Indicador del nivel de salud del paciente y de su calidad de vida, ya que
determina su independencia. S c tott y Campbell sealan la elevada
prevalencia de situaciones de deficiente movilidad en unidades de
hospitalizacin tanto agudas como crnicas. Jimnez He rrero aporta datos
que sugieren diferencias en la incidencia de inmovilidad y las relaciona de
forma directa con la calidad a asistencial y de los cuidados que se aplican en
los diferentes centros. La actuacin ante estos pacientes debe ser integral.

Se individualizar el plan de cuidados estndar, aqu presentado, para

determinar en cada caso los problemas o Diagnsticos de enfermera que
presente el paciente. Este plan de cuidados est orientado a mejorar o
mantener el estado de salud y a prevenir las complicaciones propias del
encamamiento prolongado. La aparicin de estas complicaciones depender
del grado de inmovilidad, del tiempo que lleve encamado y de la patologa de
base que presente el paciente as como de su estado general.

1. Justificacin
En la actualidad hay de personas que por alguna u otra situacin presentan
ciertas patologas severas que los conlleva a quedar postrados en una cama
sin esperanzas volvindose dependientes de otra persona, estas necesitan
una atencin y cuidado especial y en muchas ocasiones, son los familiares
en casa quienes realizan estas tareas sin tener ninguna formacin o
conocimientos especficos al respecto.
Es por ello la importancia de instruir a estos cuidadores sobre el manejo de
usuarios: Como alimentarlos, baarlos, vestirlos y hasta brindarles una mejor
calidad de vida. Este plan de cuidados estndar se aplicar a todos aquellos
pacientes que presenten el sndrome de inmovilidad y requieran
encamamiento prolongado sea cul sea la patologa de base, cuya
puntuacin en la escala de capacidad funcional de la OMS sea 3.Se
considera paciente encamado prolongado a partir de las 72horas continuas
con un dficit de movilidad que hace que tenga que estar en la cama. Slo
puede cuidarse en parte. Permanece encamado durante ms del 50% de las

horas de vigilia. 4= Totalmente invlido e incapaz de cuidarse. Encamado por

completo.

2. Poblacin _ Objetivo Del Programa Educativo.

Usuarios, familiares y personal del ambulatorio de las morochas III de
Ciudad Ojeda en un ndice cuantitativo de 22 personas.
3. Propsito Del Programa.
Brindar conocimientos educativos sobre el cuidado de los usuarios,
que se encuentran en situacin de cama.

4. Objetivos Del Programa.

Permitir al cuidador y sus familiares adquirir habilidades, adems de
destrezas que le permitan atender de forma confortable y segura al
usuario que se encuentra con enfermedad terminal o postrada en
cama, favoreciendo un periodo terminal, deceso confortable y
tranquilo.

5. Sistematizacin Del (Los) Planes Educativos.

Protocolo De Importancia Del Cuidado Del Usuario En Cama.

Objetivo
Terminal

Objetivos
Especficos

Contenido

Estrategias

Capacitar Informar a la 1-Cuidado del Secciones

al cuidador
Poblacin a
usuario en
Educativas
familiar y
cerca del
cama.
( Charlas )
poblacin
cuidado del
sobre los
usuario en
Alimentacin.
protocolos
cama.
de
importancia
Vestido.
Orientar
del cuidado
acerca de la
del usuario
Importancia
en cama.
del cuidado Aseo
personal.
del usuario.

Educar al
Orinar y
familiar y
evacuar.
cuidador del
manejo
efectivo del Acciones de
usuario
prevencin.
encamado.

Secciones

Recursos

Estrategias
Educativas

Recursos
humanos.

Fomentar y
concienciar
acerca del
auto
cuidado
del usuario
en cama.

Trpticos
Cartelera
informativa
.

Prevenir y
reducir el
ndice de
complicaci
ones
crnicas a
las que se
puede
enfrentar
un usuario
encamado.

Educativas
( Charlas )

Cartelera
informativa.

X Instrumento de registro (S.O.A.P)

HOJA DE EVOLUCIN
FECHA : 20/6/14

NOMBRE Y APELLIDOS
M.T.E.L

N# DE HISTORIA
2473202

( S ) Subjetivo :
Enfermera no me baja el periodo y me duelen mucho los senos y me arde para orinar.
( O ) Objetivo :
Se monitorean constantes vitales los cuales arrojan los siguientes resultados: Temp: 37c,
TA: 125/80 mmhg, FR: 13xm, FC: 75xm y se pesa el resultado es de: 72 Kg.
( A ) Apreciacin :
Embarazo + Infeccin Urinaria.
( P ) Plan :
DIAGNOSTICO

TERAPUTICO

DE SEGUIMIENTO

EDUCATIVO
Orientar a la

Prolactina

Metronidazol

Asistir a consulta

usuaria en cuanto a

 Prueba
Cuantificada.
HGC
Prueba de
embarazo.
Examen de

vulos
Vaginales x 3 das.
Cefotaxima
Antibacteriano c/d
12 hrs x 7 das va

ginecolgica en una
semana.
Monitorear que cumpla
con el tratamiento.

oral.

orina.

la patologa
presentada.
Orientar en cuanto
a la importancia del
control
ginecolgico.
Educar a los
familiares sobre la
salud sexual y
reproductiva.

BIBLIOGRAFIA
1) www.hematologia.org/bases/arch1073.
2) www.apcontinuada.com/es/pancitopenia-valoracionclinica.../90153489/
3) www.unav.edu/documents/.29044/3639452/edu_paciente pdf
4) www Programa de atencin a las personas mayores en atencin
primaria. Ed. Servicio Canario de salud. Febrero 2002
5) www Programa de atencin a las personas mayores en atencin
primaria. ed. servicio canario de salud. febrero 2002
3) www Genograma en la atencin al paciente inmovilizado. atencin
primaria 2000

ANEXOS