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Consensos & Estratgias | 2012

Linhas de Consenso

DRENAGEM TORCICA NO DOENTE


COM CANCRO DO PULMO AVANADO
Linhas de Consenso Enfermagem para uma melhor Interveno

Linhas de Consenso = DRENAGEM TORCICA NO DOENTE COM CANCRO DO PULMO AVANADO

Drenagem Torcica no doente com Cancro


do Pulmo Anvanado: Linhas de Consenso
Enfermagem para uma melhor interveno

Prefcio
nnn

I. Contexto
nnn

Este documento centra-se na atividade dos enfermeiros no


mbito da drenagem torcica, pretendendo ser uma orientao
para os profissionais de enfermagem, tendo por base princpios
cientficos. Para isso, definiram-se os seguintes objetivos:

O cancro do pulmo a primeira causa de morte por doena


oncolgica nos pases ocidentais. Estima-se que 41,197/100.000
habitante a incidncia no homem e 11,04/100.000 habitantes na
mulher. A incidncia de cancro do pulmo em Portugal ocupa
o 4 lugar, atrs dos cancros da mama, prstata e do clon.

- Estabelecer linhas orientadoras, no que diz respeito a tudo o


que implica uma drenagem torcica;
- Normalizar procedimentos que garantam uma boa prtica;
- Orientar a execuo de procedimentos e tcnicas tendo por
base princpios cientfico
Trata-se de um trabalho complementado e discutido pelos
enfermeiros que trabalham em vrias Unidades com patologia
oncolgica do pulmo a nvel nacional e que lidam diretamente
com estes doentes. Este documento a que chamamos Linhas
de Consenso definem a orientao para Enfermeiros.
Esmeralda Barreira
Coordenao AEOP Grupo Pulmo

Por cada ano a incidncia desta neoplasia aumenta 0,5%.


Cirurgia, radioterapia, quimioterapia e as novas teraputicas
biolgicas, qualquer destas associadas entre si, constituem as
principais armas teraputicas no tratamento.
A drenagem pleural, apesar de ter o mesmo objetivo que a
Toracocentese de alvio, executada atravs da colocao de
um dreno torcico, de preferncia, lateralmente ao nvel da
linha hemi-axilar.
Definio de Drenagem Torcica
Introduo dreno Torcico na cavidade pleural, para maximizar a remoo de lquido e/ou ar da cavidade torcica
(pulmo, cavidade pleural ou mediastnica), permitindo a
reexpanso total ou parcial do pulmo colapsado.

Linhas de Consenso = DRENAGEM TORCICA NO DOENTE COM CANCRO DO PULMO AVANADO

A drenagem torcica
pode ser dividida em
dois tipos:
Passiva Na qual
o contedo
drenado para o
exterior atravs da
ao da gravidade
e dos movimentos
respiratrios do
indivduo1, 2
Ativa Na qual
o contedo
drenado para o
exterior atravs de
uma presso negativa contnua, obtida por uma fonte de
vcuo1, 2
A drenagem ativa pode ser feita atravs de:

Manipulaes mdico-cirrgicas da cavidade pleural: aps


toracotomia, toracoscopia ou cirurgia cardaca com perda
da integridade pleural;
Quando associado a sintomas nomeadamente de dificuldade
respiratria grave ou aguda, compromisso hemodinmico e
pneumotorax hipertensivo;
Objetivos
Retirar lquido e ou ar do espao pleural, cavidade torcica
e do espao mediastnico;
Restabelecer a funo cardiorespiratoria;
Permitir a reexpanso do pulmo colapsado;
Evitar o colapso do pulmo do lado no afetado;
Material utilizado
Mesa com campo esterilizado contendo:
Compressas estrelizadas 10/10;

Aspirador de coluna com 10cm de H2O para os adultos,


5cm de H2O para as crianas;2

Seringas;

Aspirador de baixa presso regulado para uma presso


de 0,5 a 1 MTWS ou 50 a 100mbar (consoante a finalidade
do procedimento)2

Pina de Kocker;

Est indicada:

Agulhas IM e SC;
Tesoura;
Recipiente para desinfetante;
Dreno torcico;

Em situao de fraca amplitude dos movimentos respiratrios, para aumentar o grau de expanso pulmonar;2

Lmina de bisturi;

Para aumentar o volume drenado no mesmo espao


de tempo;2

Porta agulhas;

Em situaes em que o ar entra na pleura mais rapidamente do que pode ser removido por drenagem passiva.2

Material de tricotomia;

Neste tipo de drenagem a oscilao da H2O na tubuladura mnima ou nula2

Fio sutura;
Bata e luvas esterilizadas;
Mascara e barrete;
Resguardo descartvel;
Soluo desinfetante drmica;

Indicaes

Anestsico local;

Pneumotorax;

Adesivo (tipo castanho);

Derrame pleural;

Kit drenagem torcica;

Linhas de Consenso = DRENAGEM TORCICA NO DOENTE COM CANCRO DO PULMO AVANADO

Agua destilada ou soro fisiolgico 0,9% ( para preenchimento


do selo de gua);

Posicionar o doente

Clamp de drenagem torcica ( 2 por cada tubo);


Tubos para colheita de material para anlise;
Aspirador de baixa presso se necessrio;
Recipiente para sujos de acordo com as normas de triagem
de resduos hospitalares.

PROCEDIMENTO I INTRODUO DO DRENO


TORCICO E MANUTENO
Aes Enfermagem

Justificao

Instalar o doente na sala


Respeitar a privacidade
confortavelmente e, em
calmo
II.ambiente
INTERVENO
NO PROCEDIMENTO
Esclarecer o
nnn

procedimento a efetuar
Cateterizar veia perifrica
(se no existir acesso
venoso permevel)

Reduzir a ansiedade; Obter


colaborao; Esclarecer
dvidas;
Assegurar acesso venoso
permevel

Facilitar o procedimento.
Dependendo do objetivo da
drenagem, o doente dever
ficar sentado ou deitado em
dorsal.

Reunir todo o
material necessrio ao
procedimento
Preencher o sistema de
drenagem com o selo de
gua

Assegurar o bom
funcionamento do sistema
de drenagem

Administrar
pr-medicao

Prevenir complicaes;
Reduzir dor/ ansiedade,

Clampar dreno, quando


introduzido, aps
remoo parcial do
mandril metlico

Evitar a entrada de ar atravs


do dreno, para a cavidade
pleural

Conectar a extremidade
do dreno torcico ao
sistema de drenagem

Assegurar um sistema de
drenagem fechado

Desclampar dreno

Iniciar a drenagem

Verificar todas as
conexes, assegurando
que esto bem
conectadas/seladas

Assegurar um sistema de
drenagem fechado

Posicionar o sistema de
drenagem num nvel
inferior ao do trax do
utente e numa posio
vertical

Assegurar o bom
funcionamento do sistema:
evitar refluxo; facilitar a
drenagem

Linhas de Consenso = DRENAGEM TORCICA NO DOENTE COM CANCRO DO PULMO AVANADO

Observar a funcionalidade
do sistema: oscilao/
borbulhar na coluna de
gua

Verificar a permeabilidade
do sistema de drenagem

Fixao do dreno,
parede torcica

Fixar o dreno, diminuindo o


risco de mobilizao e sada
acidental

Executar o tratamento
ferida cirrgica (local
de insero do dreno) e
colocao de penso de
proteo

Prevenir contaminao;
Assegurar posicionamento
do dreno de forma
confortvel para o utente;
detetar precocemente
complicaes: enfisema
subcutneo, hemorragia,
fuga de ar,

Imobilizar o dreno,
fixando-o ao trax

Prevenir acidentes:
desconexes acidentais;
drenos torcidos; angulaes
das tubuladuras

Evitar angulaes do
dreno ou tubuladura

Incentivar o doente a
alternar de posio

Promover uma eficaz


drenagem

Incentivar o utente
a realizar inspiraes
profundas, regularmente

Facilitar a reexpanso
pulmonar; facilitar a
drenagem pleural; evitar
atlectasias

Incentivar o doente a
alternar posicionamentos

Evitar complicaes
musculares, articulares

Incentivar a expressar a
sua dor, de forma a
efetuar teraputica
analgsica

Evitar respirao superficial,


causada pela defesa dor

Observar a funcionalidade
do sistema: oscilao/
borbulhar na coluna de
gua; drenagem de lquido

Manter um bom
funcionamento do sistema
de drenagem

PROCEDIMENTO II - TRATAMENTO FERIDA CIRRGICA


Aes Enfermagem

Justificao

Calar luvas e remover o


penso da ferida cirrgica
(local de insero do
dreno torcico)

Expor a ferida cirrgica

Examinar o local

Identificar precocemente
complicaes: sinais
inflamatrios/infeciosos;
enfisema subcutneo;
hemorragia; fuga de ar;
drenos torcidos;

Manter um bom
funcionamento do sistema
de drenagem

Posicionar o doente
Assegurar execuo de
Radiografia torcica se
indicao

Verificar radiologicamente a
colocao do dreno

Recolher todo o material

Prevenindo acidentes;
Encaminhar material para
esterilizao

Calar luvas esterilizadas


Executar o tratamento
ferida cirrgica: Limpeza
com soro fisiolgico e
desinfeo com soluo
desinfetante drmica

Evitar a contaminao do
local

Linhas de Consenso = DRENAGEM TORCICA NO DOENTE COM CANCRO DO PULMO AVANADO

Verificar o ponto de
fixao do dreno, bem
como a cerclage

Detetar fugas de ar; prevenir


deslocaes do dreno

Colocao de penso de
proteo
Repetir procedimentos
diariamente
PROCEDIMENTO III TROCA DO SISTEMA DE
DRENAGEM, SUBSTITUIO E CLAMPAGEM
Os frascos de drenagem devem ser substitudos sempre
que o lquido drenado se aproxime da capacidade
mxima do frasco, de 3/3 dias ou em SOS 2
Quando se substituem os frascos deve efetuar-se uma
dupla clampagem em direes opostas, durante a
expirao e o mais junto possvel do local de insero
do cateter, solicitando simultaneamente ao doente
para realizar a manobra de Valsava (exceto se houver
contraindicao) 2
Manter dois clampes por tubo em local bem visvel e de
fcil acesso 2
Se aps a clampagem o doente iniciar um quadro de
dificuldade respiratria (polipneia, dispneia, dor torcica,
ansiedade, cianose) deve fazer-se desclampagem
imediata, pois pode ser sinal de pneumotrax
hipertensivo com possvel desvio do mediastino 2
A clampagem dos drenos pleurais deve ser em geral
evitada. Existem trs indicaes para:
Quando se processa substituio da tubagem do
sistema;
Na administrao de agentes fibrinolticos ou para
pleurodese;
Na preveno de edema pulmonar de reexpanso
Providenciar sistema de drenagem com selo de gua

Clampar dreno torcico


Evitar entrada de ar atravs do dreno, para a cavidade
pleural
Desconectar sistema de drenagem em uso do dreno
torcico
Desinfectar extremidade do dreno
Cortar com bisturi a extremidade do sistema de
drenagem novo e conecta-lo ao dreno torcico

PROCEDIMENTO IV VIGILNCIA DO SISTEMA


DRENAGEM
A monitorizao de um sistema de drenagem deve ser
feita de forma sistemtica, avaliando as caractersticas da
drenagem e o prprio sistema
A monitorizao deve ser feita a cada 8 horas e registada.
O que avaliar:
Oscilaes da coluna de lquido;
Presena de air leak (borbulhar);
Volume de lquido drenado;
Caractersticas do lquido (cor, transparncia e
sedimento);
Presso aplicada ao sistema;
Tempo de colocao da drenagem
Manter o sistema sem interrupo, quando feita a
colheita de lquido drenado para anlise 1
Manter os tubos sem angulaes ou ansas pendentes,
que impeam ou dificultem a drenagem 1, 2, 3
Manter o sistema sem acumulao de sangue ou fibrina 2
O sistema de drenagem torcica no deve ser demasiado
curto, de modo a permitir a mobilidade do indivduo e
evitar repuxamento do dreno, nem demasiado comprido
para prevenir angulaes ou ansas 2

Linhas de Consenso = DRENAGEM TORCICA NO DOENTE COM CANCRO DO PULMO AVANADO

Vigiar o indivduo regularmente para verificao da


mobilidade torcica e deteo precoce de complicaes 1
O registo deve incluir sinais e sintomas que possam
estar relacionados com complicaes de drenagem e
medicao antialgica administrada.
Quando se utiliza um sistema de drenagem simples
com estanquicidade subaqutica, o coletor deve estar
sempre localizado abaixo do nvel de insero do tubo e
a extremidade do tubo deve e estar permanentemente
abaixo do nvel da gua.
Evitar espremer por rotina os tubos torcicos devido
ao aumento da presso negativa intratorcica gerada
pelo ato, se existirem cogulos no lquido drenado ou
obstruo no circuito os tubos podem ser espremidos
com precauo e suavidade, de acordo com orientao
mdica
Vigiar a cmara subaqutica para deteo de borbulhar
ou alterao sbita da quantidade do lquido drenado 1
Na drenagem pleural o borbulhar intermitente
considerado normal e aumenta durante a expirao.
O borbulhar rpido durante a inspirao ou expirao
significa que h perca de ar na pleura, na inciso
operatria ou fuga no sistema 2
No caso de uma drenagem muito borbulhante:
Utilizar dois frascos de drenagem e no apenas um;
No frasco mais prximo do doente, a tubuladura no
mergulhada na gua destilada / soro fisiolgico
0,9% (evita-se a formao de espuma);
Conecta-se o primeiro frasco a um segundo, este
ltimo com a tubuladura mergulhada na gua
destilada

Manter sempre o sistema de drenagem abaixo do nvel


de insero do(s) dreno(s). Em caso de necessidade de
manipulao do sistema de drenagem, acima do nvel de
insero dos drenos, estes devem ser clampados. NUNCA
se deve clampar o sistema de drenagem em doentes
com fstulas pulmonares ou brnquicas (ex: pneumotrax
ou aps cirurgia pulmonar) 2
A cmara subaqutica preenchida com gua destilada
at ao nvel indicado pelo fabricante 1, 3
A tubuladura deve ficar 2cm abaixo do nvel do
lquido, funcionando como vlvula que permite o fluxo
unidirecional do ar ou fludo para fora do espao pleural 2
Imobilizar os tubos de drenagem nas conexes com cinta
e no local de insero dos drenos colocar penso 1, 2, 3
Os doentes devem ser educados a vigiar o seu tubo de
drenagem nomeadamente referente sua mobilizao
Reexpanso total do pulmo (no caso da drenagem
passiva): O bom funcionamento desta drenagem
demonstrado pela oscilao da coluna de lquido que fica
introduzido na H2O
Ao verificar essa inexistncia de oscilao deve:
Verificar se no existe angulao dos tubos 2
Mudar o doente de posio 2
Incentivar o doente a tossir e a fazer inspiraes
profundas 2
Sada acidental do dreno:
Calar luvas esterilizadas 3
Apertar os bordos do orifcio 3
Colocar um penso compressivo 3
Desconexo ou quebra do frasco: Efetuar dupla
clampagem 2

Linhas de Consenso = DRENAGEM TORCICA NO DOENTE COM CANCRO DO PULMO AVANADO

PROCEDIMENTO V TRANSPORTE DO DOENTE COM


DRENAGEM TORCICA
No clampar o dreno
Assegurar que durante a transferncia do para a maca o
frasco no tomba, parte ou fica preso nalguma salincia
Fixar o frasco maca
Assegurar o acompanhamento do doente por um
enfermeiro

III. POTENCIAIS COMPLICAES


nnn
A existncia de um sistema de drenagem torcica implica para
alm da vigilncia da drenagem e respetivas conexes, uma
observao de sinais de dificuldade respiratria, bem como
do local de insero do dreno torcico.

Edema pulmonar ps-expanso, que ocorre quando h


rpida evacuao de ar ou fludo do espao pleural;
Situaes que necessitam de atuao imediata:
Drenagem superior a 2ml/Kg/h (no adulto); 2
Hemorragia mantida que se prolonga por mais de um
minuto; 2
Paragem sbita da drenagem, acompanhada de dispneia; 2
Dispneia ou outros sinais de insuficincia respiratria
(esforo respiratrio, sudao, cianose); 2

IV. OPES TERAPUTICAS:


PLEURODESE
nnn

A drenagem torcica um procedimento simples, no entanto


um grande nmero de doentes submetidos a este procedimento apresenta complicaes:

Consiste na induo de um processo inflamatrio, com o


objetivo de encerrar o espao pleural, provocando assim adeso
entre os dois folhetos pleurais, no permitindo o reacmulo
de lquido. A pleurodese pode ser qumica, por administrao
de um agente esclerosante ou mecnica, por pleurectomia ou
abraso.

Enfisema subcutneo provocado pela incorreta localizao


do tubo torcico no espao pleural, com consequente sada
de ar para o tecido subcutneo;

Nesta tcnica so utilizados diversos agentes, entre eles antibiticos (tetraciclinas entre outros), antineoplasicos como a
bleomicina e irritantes como o talco.

Inexistncia de oscilao do sistema (lquido deve subir no


tubo durante a inspirao, quando a presso pleural mais
negativa, e cair na expirao
Introduo do dreno na parede do trax ou abaixo do
diafragma (com leso do fgado, estmago ou bao);
Hemorragia provocada por leso inadvertida do pulmo,
corao, artria aorta e veia cava;
Hemorragia provocada pela insero do tubo prximo do
bordo inferior da costela, onde se encontre um feixe vascular
nervoso;
Infeo do local de insero do dreno e contaminao das
pleuras;

Tantos os antibiticos como os antineoplsicos, no so considerados agentes de primeira linha, devido baixa efetividade,
maior incidncia de efeitos colaterais como dor, febre, nusea
e alopcia.
No caso da bleomicina, de alto custo. Da que o esclerosante
mais utilizado o talco esterilizado, devido sua efetividade
e eficcia, baixo custo e reduzidos efeitos secundrios quando
comparados com outros agentes esclerosantes.

Linhas de Consenso = DRENAGEM TORCICA NO DOENTE COM CANCRO DO PULMO AVANADO

Orientaes quanto execuo


Executado pelo mdico em colaborao com o enfermeiro
Respeitar privacidade do doente;
Usar tcnica assptica;
Deve ser realizado em sala limpa com equipamento para
monitorizao e reanimao.
Material
Seringa de alimentao com talco esterilizado diludo em
50 cc de soro fisiolgico 0,9% (pleurodese com talco) /
uma seringa de alimentao com bleomicina previamente
preparada pela farmcia ( pleurodese com bleomicina);
Seringa de alimentao com 5mg de lidocana a 1% (10 cc)
diluda em 40cc de soro fisiolgico 0.9%;
Duas seringas de 10 cc (pleurodese com talco)
Agulhas 19G (pleurodese com talco);
Dois clamps de drenagem torcica;
Compressas esterilizadas;
Soluo desinfetante drmica;
Luvas esterilizadas;
Adesivo tipo castanho
Equipamento de proteo individual: bata, barrete, bata
cirrgica e luvas.

PROCEDIMENTO
Aes Enfermagem

Justificao

Lavar as mos

Prevenir risco de infeo

Prepara material

Permitir atuao planeada,


reduzindo gastos de tempo
desnecessrios

Posicionar o doente e
reforar ensino sobre o
procedimento

Promover colaborao do
doente e reduz a ansiedade

Manter dreno clampado


aps introduo do
produto durante cerca de
4 horas

Possibilitar a atuao da
substncia introduzida

Manter doente em
posio de trendlemburg,
alternando decbitos de
15 em 15 minutos:
15 decbito lateral
direito; - 15` Decbito
lateral esquerdo;
15`em decbito
dorsal; - 15`em
decbito ventral;
15`em semi- fowler

Permitir a adequada
distribuio do agente
esclerosante

Vigiar sinais vitais e


saturao de O2

Despistar potenciais
complicaes

Linhas de Consenso = DRENAGEM TORCICA NO DOENTE COM CANCRO DO PULMO AVANADO

Coordenao
Esmeralda Barreira, IPO Porto
Contribuio dos autores
Carla Marisa, IPO Porto
Catarina Marques, IPO Lisboa
Elsa Ramos, Hosp. Gaia
Emlia Rito, Fundao Champalimaud
Ftima Figueiredo, H. S. Joo
Graa Caldeira, HUC
M. Jorge Freitas, IPO Porto
Mariana Bicho, Hosp. Faro
Miguel Oliveira, IPO Porto
Pedro Soares, IPO Lisboa
Rosa Ludovina, IPO Porto
Sandra Vasconcelos, H. S. Joo
Susana Silva, IPO Porto
Vera Dias, IPO Porto
Primeira Discusso
3 Congresso Nacional Cancro Pulmo, Aveiro, Outubro 2010
Reviso
Reunio Oncologia Primavera, Abril 2011
Publicao do documento
Agosto 2012
Bibliografia Consultada
1. ADMINISTRAO CENTRAL DOS SISTEMAS DE SADE
Manual de normas de enfermagem: Procedimentos
tcnicos. 2 Ed. Lisboa: ACSS, 2008. p 131-137

5. BRITISH THORACIC SOCIETY BTS guidelines for the


insertion of a chest drain. Thorax. N. 58 (2003), p. ii53ii59 (http://thorax.bmj.com/content/58/suppl_2/ii53.full)

2. PAULINO, Cristina; TARECO, Ilda; ROJO, Manuela


Tcnicas e procedimentos em enfermagem. 3
Ed. Coimbra: Formasau, 2007. p. 207-220

6. (ROYAL UNITED HOSPITAL BATH Guidelines for the


insertion and management of chest drains. 2009 (http://www.
ruh.nhs.uk/about/policies/documents/clinical_policies)

3. PHIPPS, Wilma; SANDS, Judith; MAREK, Jane


Enfermagem mdico-cirrgica: Conceitos e prtica
clnica. 6 Ed. Loures: Lusocincia, 2003. p. 1089-1097

7.

4. CASTILHO, Amlia; SIMES, Isabel; MARTINS, Jos


Cuidados de enfermagem ao doente com drenagens
torcicas. Referncia. N 5 (2000), p. 71-74

10

DONCASTER AND BASSETLAW HOSPITALS Guidelines


for the insertion and management of chest drains. 2007
(http://www.dbh.nhs.uk/Library/Patient_Policies)

www.aeop.net