Organismo de Evaluacin y

Fiscalizacin Ambiental
Municipalidad Distrital
de Tiabaya

ANEXO 1: ACTA DE SUPERVISIN AMBIENTAL

DATOS DEL ADMINISTRADO

NOMBRE O RAZON
SOCIAL DEL
ADMINISTRADO
ACTIVIDAD ECONOMICA
UBICACIN
NOMBRE DEL
ESTABLECIMIENTO O
LUGAR ONJETO DE
SUPERVISION

DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENT
O

DOMICILIO LEGAL
DIRECCION PARA
NOTIFICACIONES

DATOS DE LA SUPERVISION
TIPO DE
SUPERVISION

REGULAR
ESPECIAL

FECHA DE
SUPERVISION

APERTUR
A
CIERRE

MOTIVO DE
LA
SUPERVISION
HORA DE
SUPERVISIO
N

APERTUR
A
CIERRE
DNI

PERSONAL DEL
ADMINISTRAD
O

DNI
DNI
DNI
DNI

SUPERVISORES
PERITOS Y/O
TECNICOS

DNI
DNI
DNI

Organismo de Evaluacin y
Fiscalizacin Ambiental
Municipalidad Distrital
de Tiabaya

OBLIGACIONES AMBIENTALES FISCALIZABLES

REQUERIMIENTOS DE INFORMACION EFECTUADOS

REAS Y COMPONENTES VERIFICADOS

N

LOCALIZACIN
UTM
(WGS 84)

DESCRIPCIN

Zona (17 / 18 /
19)
NORT
ESTE
E

HALLAZGOS

1
2

HALLAZGO 1:
HALLAZGO 2:

HALLAZGO
SUBSANADO:

RECOMENDACIN/ MEDIDAS
ADMINISTRATIVAS

1
2

VERIFICACIN DE CUMPLIMIENTO ( DE
SER EL CASO)

Organismo de Evaluacin y
Fiscalizacin Ambiental

MEDIOS PROBATORIOS

REPRESENTANTES DEL ADMINISTRADO

NOMBRE
DNI

NOMBRE
DNI

NOMBRE
DNI

NOMBRE
DNI
SUPREVISORES DE LA EFA

NOMBRE:

NOMBRE:

DNI:

DNI:

PERITOS Y/O TECNICOS

NOMBRE:

NOMBRE:

DNI:

DNI:

OBSERVACIONES DEL ADMINISTRADO

OTROS ASPECTOS (DE SER EL CASO)

Municipalidad Distrital
de Tiabaya

Organismo de Evaluacin y
Fiscalizacin Ambiental
Municipalidad Distrital
de Tiabaya