Capitulo de Muestra - Fundamentos de Psiquiatria PDF

Trastornos del humor
9.1
Trastornos del estado de nimo (I): trastornos depresivos
nn INTRODUCCIN
En la actualidad, la depresin es un trastorno psiquitrico ampliamente extendido en el mundo occidental. Se

identifica mediante sus sntomas nucleares: tristeza y anhedonia. En la antigedad se consideraba como un estado de
nimo pasajero o permanente que se daba en algunas personas y que se poda tratar (con hierbas, danzas, dietas) o
no, segn el deseo de llevar una vida activa por parte del
individuo. A lo largo de la historia de la medicina se han
realizado mltiples intentos de conceptualizar la depresin.
Hipcrates fue el primer mdico en considerar estos
estados de nimo como una enfermedad provocada por
la alteracin de uno de los cuatro humores corporales (la
bilis negra) y, a partir de entonces, se comenz a dar ms
importancia a este trastorno. En sus inicios se denomin
melancola. El origen del trmino depresin se encuentra en
la expresin latina de y premere (empujar u oprimir hacia
abajo). Uno de los primeros en utilizar este trmino fue
Blackmore en 1725. Hacia el siglo xix, el trmino depresin fue ganando terreno y se utilizaba junto al de melancola para designar a este tipo de patologas.
Robert Burton dedic casi toda la vida a redactar su
Anatoma de la Melancola (publicada en 1621), un largo
ensayo mdico y filosfico en el que resuma todos los conocimientos habidos hasta esa fecha sobre el tema. Su obra
ofrece una concepcin multifactorial de la depresin segn
la cual la enfermedad poda tener varias causas: desde el
amor a la religin, pasando por la poltica, la influencia de
las estrellas o el simple aburrimiento. El origen de la enfermedad poda localizarse en la cabeza, el cuerpo o los hipocondrios, y poda acompaarse de delirios o fantasas, aunque subrayando el miedo y la tristeza como sntomas principales. Con relacin a los tratamientos, stos iban desde
la msica a la compaa.
William Cullen aplic los conceptos fsico-mecnicos
de la poca para poder explicar las enfermedades mentales
y, en concreto, las neurosis (enfermedades provocadas
por alteraciones fisiolgicas de los nervios). Para Cullen, la
melancola era una forma de neurosis donde exista un

exceso de torpeza en el desplazamiento de la energa nerviosa (1769). Consider que el paciente melanclico sufra
una situacin de falta de tono nervioso o anergia. Con
este autor se abandon definitivamente la tradicin humoral en la medicina.
Falret describi la locura circular (1854), caracterizada por el cambio, en el mismo paciente, del estado de mana por otro de depresin grave. La descripcin de Falret
se considera una de las descripciones ms tempranas de la
enfermedad bipolar. La alternancia que se observaba entre
los episodios de mana y de melancola lo llevaron a sostener que dicha alternancia se corresponda con una entidad
nosogrfica propia.
Baillarger, unos meses ms tarde (1854), postul la
existencia de esta entidad a partir de un estudio de casos
en los que reconoca una variedad especial de locura caracterizada por una alternancia bien definida entre estados de
excitacin y de depresin.
El trmino ciclotimia fue usado por Karl Ludwig Kahlbaum en 1863 para designar las variaciones de las fases
depresiva y manaca, a modo de ciclos repetitivos y peridicos. Kraepelin se fij en el curso longitudinal de los trastornos para poder llevar a cabo el diagnstico clnico
(1899), lo que facilit acuar el trmino de locura manaco-depresiva para referirse a lo que hoy se denomina trastorno bipolar. Breton (1998) describi el trmino depresin como una forma de trastorno anmico o afectivo, con
lo cual se refera a un cambio en el estado de nimo.
Todas estas definiciones estn basadas prcticamente en
un sntoma muy caracterstico de esta enfermedad, la tristeza; el estar triste y sentirse deprimido se utilizan como
sntomas principales.
Freud, por su parte, entenda que los cuadros depresivos aparecen por la experimentacin de una prdida real o
imaginaria, tras la que el sujeto dirige su ira hacia s mismo
(1920). Tras las aportaciones psicoanalticas surgieron
concepciones ms eclcticas que han sido recogidas tanto
en la CIE-10 como en el DSM-5.
Fundamentos de Psiquiatra. Gabriel Rubio Valladolid 2015. Editorial Mdica Panamericana.
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Seccin II
Clnica y diagnstico de los sndromes psiquitricos fundamentales
En la CIE-10 de la Organizacin Mundial de la Salud se

describe la depresin como una psicosis afectiva en la que el
nimo aparece marcadamente deprimido y predominan los
sentimientos de tristeza e infelicidad. Se considera una especial propensin a la recurrencia. El Manual Diagnstico y
Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-5) hace una
distincin respecto de la CIE-10 en la clasificacin de estos
trastornos al crear un epgrafe especfico para el trastorno
bipolar y sus trastornos relacionados, y ubicarlo aparte de los
trastornos depresivos. Dentro de los denominados trastor-
nos depresivos se incluyen: el trastorno de desregulacin

destructiva del estado de nimo, trastorno depresivo mayor,
trastorno depresivo persistente (distimia), trastorno disfrico premenstrual, trastorno depresivo inducido por sustancias o por enfermedad mdica, otro trastorno depresivo
especificado y otro trastorno depresivo no especificado.
En ambas clasificaciones suelen aparecer los trminos
humor y afecto como equiparables, aunque el trmino
afecto tiende a utilizarse para designar las manifestaciones
externas del estado interno (o humor).
nn CLASIFICACIN DE LAS DEPRESIONES
n Unipolar frente a bipolar
Han sido muchas las clasificaciones llevadas a cabo de

las depresiones y algunas de ellas todava tienen vigencia.
Las ms relevantes son las siguientes.
La depresin unipolar es el trastorno depresivo comn

en el cual puede haber uno o ms episodios depresivos
mayores. La depresin bipolar es la propia del paciente con
trastorno bipolar, donde se alternan episodios depresivos y
manacos. Los cuadros de depresin unipolar y bipolar son
muy parecidos y pueden cursar con los mismos sntomas,
pero la bipolar se pone de manifiesto antes o despus de un
episodio manaco y la unipolar carece de estos episodios.
n Primaria frente a secundaria

La depresin primaria engloba sntomas psquicos y
somticos, y constituye una clara entidad nosolgica
que ha sido llamada enfermedad afectiva, psicosis
afectiva, ciclotimia, melancola, depresin endgena y
psicosis manaco-depresiva. La depresin secundaria
es un sndrome ms incompleto que se da en relacin
a otro cuadro del cual se supone dependiente, como
una enfermedad fsica (hipotiroidismo, neoplasia,
anemia), un trastorno del sistema nervioso central,
efectos secundarios de alguna droga u otra patologa
psiquitrica.
n Endgena frente a reactiva
El trmino depresin endgena se refiere a un cuadro

donde no es posible determinar la situacin externa desencadenante y que, por tanto, se debe a factores internos o
psicobiolgicos que presuponen una alteracin o cambio
estructural en la bioqumica cerebral. La depresin reactiva
es aqulla en la que existe una relacin evidente entre la
situacin desencadenante y la reaccin depresiva, constituyendo esta situacin desencadenante el ncleo central del
contenido depresivo.
n Melanclica frente a neurtica
De alguna manera es continuacin de la formulacin

endgena-reactiva. Se entiende que la depresin melanclica se caracteriza por ausencia de desencadenantes, ausencia de alteraciones de la personalidad, predominio de la
tristeza, despertar precoz, variaciones diurnas y estacionales (mejor por las tardes y recadas en primavera y otoo),
ideas deliroides, curso fsico y buena respuesta a los tratamientos biolgicos. La depresin neurtica se caracterizara por lo opuesto a la anterior.
n Depresin mayor frente a distimia
Principalmente se diferencian por la intensidad y la duracin. La distimia es de larga duracin (crnica) y menos
discapacitante en virtud de una menor gravedad de los
sntomas.
n Clasificaciones actuales
En ellas se recogen los siguientes trastornos:

Trastornos depresivos: trastorno depresivo mayor, trastorno distmico, trastorno depresivo no especificado,
depresin pospsictica de la esquizofrenia.
Trastorno bipolar: trastorno bipolar tipo I y tipo II, trastorno ciclotmico, trastorno bipolar no especificado.
Otros trastornos: trastornos del estado de nimo causados por enfermedad mdica, por abuso de sustancias o
no especificado.
Si un paciente presenta un episodio depresivo y ha tenido al
menos un episodio manaco previo, el diagnstico ser siempre de tratorno bipolar I.
nn EPIDEMIOLOGA
Los trastornos depresivos son las alteraciones ms prevalentes tanto en la poblacin general como en la atencin
primaria. Se estima que la prevalencia de estos trastornos
en la poblacin general es del 5% y que el riesgo a lo largo
de la vida es del 9%.
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En los dispositivos de atencin primaria, el 10-20% de

los pacientes atendidos padecen un trastorno afectivo, a
menudo enmascarado con sntomas somticos. Entre los
pacientes hospitalizados en servicios mdicos o quirrgicos, alrededor del 15% padecen un trastorno depresivo.
En general, la prevalencia de los trastornos depresivos es
ms frecuente en los estratos econmicos bajos, entre los
separados, viudos y solteros, y en las mujeres casadas.
La edad media de aparicin del trastorno depresivo
mayor es de 40 aos, aunque en la mitad de los pacientes
aparece entre la segunda y quinta dcada de la vida. Es
ms frecuente en las mujeres (proporcin de 2-3:1). La
depresin mayor la padecen un 3% de los varones frente
al 5-10% de las mujeres. Las pocas de mayor frecuencia
en las mujeres son el posparto y el perodo premenstrual,
aunque los factores hormonales, por s mismos, no parecen explicar la elevada prevalencia encontrada en el sexo
femenino. Parece que otras causas culturales, socieconmicas (mayores cargas de trabajo, marginacin, escaso
refuerzo social) y psicolgicas (mayor capacidad de introspeccin y bsqueda de ayuda) podran explicar la frecuencia con que son diagnosticados estos trastornos en las
mujeres.
El estado civil parece ser otro elemento diferencial ya
que, en los varones solteros, viudos o separados, la prevalencia de la depresin es mayor que en los casados, sucediendo lo contrario en el sexo femenino. Aunque en los
estratos sociales ms desaventajados parece existir una
mayor frecuencia de sntomas depresivos, stos suelen ser
leves o moderados y estar influidos posiblemente por el
mayor estrs de estos grupos sociales. Las depresiones graves aparecen por igual en todos los niveles socioeconmicos y en todas las culturas. La tabla 9.1-1 recoge los diez
principales factores de riesgo de los trastornos depresivos.
nn ETIOPATOGENIA
Los factores etiolgicos de los trastornos depresivos son

mltiples y pueden dividirse en factores predisponentes o
de vulnerabilidad y desencadentes o precipitantes.
Tabla 9.1-1.Factores de riesgo de los trastornos
depresivos
Antecedentes personales de episodios depresivos
Historia familiar de trastornos depresivos
Antecedentes de tentativas de suicidio
Ser mujer
Edad de comienzo de los sntomas antes de los
40 aos
Posparto
Patologas mdicas comrbidas
Ausencia de apoyo social
Acontecimientos vitales estresantes
Consumo de alcohol o de otras drogas de abuso
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n Factores genticos
Los factores genticos actan modificando la vulnerabilidad para sufrir estos trastornos. Se sabe que los familiares de
pacientes diagnosticados de depresin bipolar tienen una
mayor prevalencia de depresin (el 10-15% de los familiares
estn afectados). Esta heredabilidad se ha puesto de manifiesto en estudios realizados en sujetos adoptados ya que, en los
hijos adoptados descendientes de padres deprimidos, la prevalencia de la patologa depresiva es mayor, aunque sean criados por progenitores no depresivos. Los estudios gemelares
tambin han confirmado que la prevelencia de los trastornos
depresivos es mayor entre los gemelos monocigticos (50%)
que entre los dicigticos (5-20%). Las depresiones de inicio
ms temprano son las que mayor riesgo tienen de transmisin familiar. El tipo de herencia es polignico.
n Factores neurobiolgicos
La teora monoaminrgica de la depresin defiende que

sta se debera a un defecto en el funcionamiento de los
sistemas de neurotransmisin monoaminrgica (sobre
todo de los sistemas de la serotonina y la noradrenalina).
Neurotransmisin serotoninrgica
Los datos a favor de una hiptesis serotoninrgica proceden de las siguientes observaciones:
Muchos de los antidepresivos producen un aumento de
la neurotransmisin serotoninrgica y algunos slo actan sobre este sistema (ISRS, inhibidores selectivos de
la recaptacin de serotonina).
Se ha encontrado una disminucin del principal metabolito de la serotonina (5-HIAA, cido 5-hidroxi-indolactico) en el lquido cefalorraqudeo y una menor
captacin de serotonina por las plaquetas en los pacientes suicidas o con otras conductas impulsivo-agresivas,
adems de en los pacientes deprimidos no suicidas.
Se ha encontrado una disminucin de serotonina y
5-HIAA en los cerebros de pacientes deprimidos que se
suicidaron.
Se ha detectado una disminucin de la concentracin
plasmtica de triptfano (aminocido esencial precursor de la serotonina) en algunos pacientes depresivos y
la deplecin de triptfano empeora el estado de nimo
de los pacientes depresivos.
Neurotransmisin noradrenrgica
La hiptesis noradrenrgica de la depresin se basa en

que:
Algunos de los antidepresivos actan de forma casi exclusiva sobre la noradrenalina (desipramina, reboxetina).
Se han encontrado niveles bajos de tiroxina-hidroxilasa
(la enzima limitante de la sntesis de noradrenalina) en
cerebros de pacientes suicidas.
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Seccin II
Los niveles del principal metabolito de la noradrenalina

(MHPG, metoxi-hidroxi-fenilglicol) en la orina pueden encontrarse bajos en los episodios depresivos y altos
en los episodios manacos.
Otros sistemas de neurotransmisin
Se han encontrado niveles bajos de HVA (cido homovanlico, metabolito principal de la dopamina) en el lquido cefalorraqudeo de algunos pacientes deprimidos, sobre
todo si hay inhibicin psicomotriz, y niveles altos en algunos episodios depresivos o manacos graves, sobre todo si
hay agitacin o sntomas psicticos. Se cree que las alteraciones de la dopamina se correlacionan ms con los sntomas motores y psicticos que con el estado de nimo. Algunos antidepresivos tienen un efecto notable sobre la
transmisin dopaminrgica (el bupropin).
Las alteraciones colinrgicas pueden producir sntomas
afectivos: se han descrito sndromes depresivos producidos
por frmacos colinomimticos y sndromes maniformes causados por frmacos anticolinrgicos. Se sugiere que la actividad colinrgica central podra desempear un papel clave al
descompensarse el equilibrio permanente entre lo colinrgico y lo adrenrgico a favor de lo primero en los pacientes
depresivos y de lo segundo en los cuadros manacos.
En definitiva, las depresiones no constituyen un grupo
homogneo bioqumicamente, aunque parece evidente un
trastorno en el funcionamiento de las monoaminas cerebrales. Se ha sugerido que los sujetos sometidos a estrs pueden
sufrir alteraciones en los sistemas de neurotransmisin noradrenrgica (estmulo de receptores alfa), 5-HT (estmulo de
receptores 5-HT1A) y dopaminrgica que podran estar en la
base de los sntomas depresivos. Por otra parte, estudios recientes han hipotetizado la posibilidad de que en la depresin
exista una hipersensibilidad de ciertos receptores adrenrgicos y/o serotoninrgicos que, por un mecanismo de retroaccin negativa, provocara la disminucin de los neurotransmisores descritos.
nNeuroplasticidad, factores neurotrficos
y trastornos depresivos
En los ltimos aos se ha evidenciado la implicacin de

factores neuroplsticos y neurotrficos en la fisiopatologa
de los trastornos depresivos. Se considera que el estrs ejerce
un efecto adverso sobre el SNC y, ms concretamente, sobre
el sistema lmbico. En una situacin de estrs mantenido se
provocan lesiones en el hipocampo, cuyas neuronas daadas
pierden la capacidad para detectar el exceso de cortisol y
enviar seales a las glndulas suprarrenales para frenar su
liberacin, lo que perpeta la situacin de hipercortisolemia. La reduccin del volumen del hipocampo encontrada en pacientes deprimidos sugiere que, durante los episodios depresivos, se producen cambios neuroplsticos desadaptativos que pueden provocar la aparicin de nuevos
episodios ante mnimos efectos estresantes. La expresin del
factor neurotrfico derivado del cerebro resulta tambin
afectada por los cambios a largo plazo de las monoaminas.
n Alteraciones neuroendocrinas
Muchas de las alteraciones descritas a continuacin evidencian la implicacin de la hipfisis en la fisiopatologa

de los trastornos depresivos.
Alteraciones del eje adrenal
Es frecuente encontrar una elevacin del cortisol (hipercortisolismo) en los pacientes deprimidos, siendo el test
de supresin con dexametasona en dosis nica nocturna
negativo en cerca del 50% de los pacientes. Estas alteraciones son poco especficas y pueden encontrarse en pacientes con trastornos obsesivos, anorexia nerviosa o trastorno lmite de la personalidad. Se cree que el factor responsable de esta alteracin hormonal es una mala regulacin de la sntesis de la hormona liberadora de la corticotropia (CRH) a nivel hipotalmico, secundaria a la disfuncin noradrenrgica. La tabla 9.1-2 recoge las principales
alteraciones del eje hipotlamo-hipfiso-adrenal encontradas en pacientes deprimidos.
Alteraciones del eje tiroideo
Cerca del 33% de los pacientes con depresin mayor

presentan un aplanamiento de la respuesta hormonal tiroidea, siendo la funcin tiroidea normal. El hipotiroidismo (y en menor medida el hipertiroidismo) produce con
frecuencia trastornos afectivos. Se ha descrito una relacin
entre la aparicin de la ciclacin rpida en pacientes bipolares y las alteraciones tiroideas (un 10% presentan anticuerpos antitiroideos y puede verse hipotiroidismo sin relacin con el tratamiento con litio).
Otras alteraciones hormonales
En los pacientes deprimidos se han descrito una disminucin de la liberacin de hormona del crecimiento
durante el sueo y un aplanamiento de la respuesta secreTabla 9.1-2.Alteraciones biolgicas relacionadas
con el eje hipotlamo-hipfiso-adrenal
encontradas en pacientes depresivos
Hipercortisolemia
Aumento del cortisol libre urinario
Aumento del factor liberador de corticotropina
Aumento de la ACTH circulante
Ritmo circadiano de cortisol alterado
Test de supresin de la dexametasona alterado (son no
supresores)
Disminucin de la sensibilidad del receptor
glucocorticoideo
Disminucin de la liberacin de ACTH tras la
administracin de CRH
Aumento del tamao de la glndula suprarrenal
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Captulo 9
tora de hormona del crecimiento al administrar clonidina (frmaco a2-adrenrgico). La respuesta de la prolactina tras administrar fenfluramina (estimulante serotoninrgico) tambin se puede encontrar disminuida. Las
alteraciones de la secrecin de melatonina se han relacionado con el trastorno afectivo estacional (depresin invernal).
n Alteraciones neurofisiolgicas
En los estudios de electroencefalografa y de potenciales evocados visuales o auditivos se suelen encontrar alterados en los pacientes con depresin mayor, aunque estos
cambios no son especficos. Teniendo en cuenta que el
lbulo frontal izquierdo se ha relacionado con la respuesta a los estmulos de valencia positiva y el derecho con la
respuesta a los estmulos de valencia negativa, se ha observado en pacientes con depresin una hipoactivacin
frontal izquierda que puede, a su vez, sobreactivar el
lbulo derecho y, por tanto, provocar una mayor reactividad a los estmulos negativos. No se conoce si estas
diferencias de respuesta entre ambos lbulos pueden ser
una caracterstica de estado o de rasgo en los pacientes
depresivos.
Con relacin a la estructura del sueo de los pacientes
deprimidos, se ha sealado un acortamiento de la latencia
REM con aumento de la densidad de sueo REM durante
la primera mitad de la noche y disminucin de las fases 3-4
no REM. Se ha usado la privacin de sueo como tratamiento potenciador de los antidepresivos en algunas depresiones.
Se intenta relacionar la recurrencia de las enfermedades
afectivas con un fenmeno descrito en la epilepsia experimental (llamado kindling o de encendimiento) que consistira en una reduccin de la intensidad del estmulo necesario para provocar una recada. En la medida en que se
tienen ms recadas, la enfermedad se vuelve autnoma y
se recae espontneamente, sin apenas desencadenantes; as
se explicara la eficacia de los frmacos anticonvulsivantes
en los trastornos afectivos recurrentes (sobre todo en los
trastornos bipolares).
n Factores neuroanatmicos
La utilizacin de la TC y la RM cerebrales ha permitido evidenciar la dilatacin de los ventrculos cerebrales

en las depresiones graves (sobre todo cuando hay sntomas psicticos y en el trastorno bipolar), aunque esta alteracin aparece con ms frecuencia en la esquizofrenia.
Tambin se ha sealado una disminucin de tamao del
lbulo frontal y del ncleo caudado, y lesiones en la sustancia blanca subcortical (sobre todo en los trastornos
bipolares).
Los estudios realizados con SPECT y PET demuestran
la disminucin del flujo sanguneo en la corteza prefrontal,
los ganglios basales y los ncleos talmicos, todo ello en
relacin con un exceso de actividad de la amgdala (sistema
lmbico).
131
nIntegracin de datos neurobiolgicos

en la fisiopatologa de la depresin
En la fisiopatologa de la depresin (vase el recuadro

9.1-1) se ha involucrado el eje hipotlamo-hipfisoadrenal (HHA), que est especialmente sobreactivado en
los pacientes deprimidos; ello conlleva un estado de hipercortisolemia con la consiguiente activacin de los receptores de cortisol, que estn ampliamente sobrerrepresentados
en amgdala, hipocampo e hipotlamo (sistema lmbico).
Esta activacin mantenida explicara el menor volumen de
la amgdala y del hipocampo que se ha observado en los
pacientes deprimidos frente a los controles sanos. Tambin
la activacin del eje HHA se traduce en una disfuncin de
las estructuras subcorticales, especialmente de los sistemas de neurotransmisin noradrenrgicos, serotoninrgicos y dopaminrgicos (provocando un funcionamiento
deficiente de dichos sistemas).
La activacin del eje HHA tambin se traduce en alteraciones sobre la corteza cerebral, especialmente en el
lbulo frontal, bien como consecuencia directa del estrs o como un intento de adaptarse a las alteraciones de
las estructuras lmbicas y subcorticales. En los pacientes
deprimidos se ha constado una mayor actividad de la
corteza frontal ventromedial (VMPFC) y lo contrario
en la corteza frontal dorsolateral (DLPFC). Se ha visto
que en estos pacientes existe una baja excitabilidad de la
corteza motora izquierda y lo contrario en la corteza
motora derecha. Los datos hasta ahora existentes permiten hipotetizar que en los pacientes deprimidos pueden
alterarse dos circuitos: el denominado cognitivo-ejecutivo, en el cual existe una hipoactivacin del rea
DLPFC que se traduce en una deficiente regulacin de
las funciones ejecutivas, y el afectivo-somtico, en el
cual la hiperactividad del rea VMPFC modula de forma errtica las reas relacionadas con las emociones negativas y con la conciencia de s mismo. Estos hallazgos
sugieren tambin un desequilibrio en la actividad derecha-izquierda.
Adems, las alteraciones de estos circuitos se han asociado a diferentes sntomas propios de los episodios depresivos: retraso motor y alteracin de la funcin ejecutiva (corteza DLPFC), sentimientos de culpa y desesperacin (alteracin de hipocampo y amgdala), anhedonia (ncleo accumbens) y sesgo emocional hacia seales y sentimientos
negativos (desequilibrio de la actividad entre el lbulo derecho y el izquierdo).
n Factores psicosociales
Teoras psicoanalticas
Segn Freud, la depresin sera consecuencia de la prdida de una relacin significativa (objeto amado) en la que
el enfermo dirigira la rabia debida a dicha prdida hacia s
mismo (introyeccin) en vez de hacia el acontecimiento
responsable. Este conflicto se situara en la fase oral del
desarrollo psicosexual.
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Seccin II
RECUADRO 9.1-1
fig 9.1.recuadro
Patognesis de la depresin.
Cuando la homeostasis entre
Vulnerabilidad biolgica
Factores externos estresantes
los factores de vulnerabiliHistoria familiar, gnero (mujer),
Ambiente con escaso soporte social,
dad, los factores estresantes
neuroticismo, marcadores bioqumicos
prdidas afectivas tempranas,
y moleculares (disfunciones en
acontecimientos vitales estresantes,
y los circuitos crtico-lmbiHomeostasis
sistemas de neurotransmisin)
patologas mdicas
cos se altera de forma irreversible se puede precipitar
el episodio depresivo. InicialActivacin del eje del estrs (HHA)
mente, la activacin del eje
hipotlamo-hipfiso-adrenal
(eje HHA) queda fuera del
Corteza cerebral frontal
Sistema lmbico
control hipotalmico, provo(-) Circuito dorsolateral (cognitivo-ejecutivo)
(hipocampo, hipotlamo y amgdala)
cando una situacin de hi(+) Circuito ventromedial (afectivo-somtico )
percortisolemia. Este exceso
de glucocorticoides daa el
hipocampo, lo que dificulta
Estructuras subcorticales
an ms el control de la hiATV
percortisolemia. Estas alteLC
Estriado y tlamo
raciones provocan la disfunNR
cin de la neurotransmisin
serotoninrgica, noradrenr(disfuncin de sistemas de neurotransmisin
NA, 5-HT y DA)
gica y dopaminrgica con las
consiguientes manifestaciones tanto corticales como
subcorticales propias de los
Episodio depresivo
episodios depresivos. La tris(expresin fenotpica)
teza vital suele asociarse a
una relativa hipoactivacin
de la corteza cerebral y a hiperactivacin de las estructuras lmbicas. Lo primero se traducir en discapacidad para procesar correctamente la relevancia de los
acontecimientos emocionales externos, problemas de atencin y concentracin, y deterioro de las funciones ejecutivas (planificacin).
Las alteraciones de las estructuras subcorticales, tambin hipoactivas, conllevarn las manifestaciones propias de las disfunciones
de los sistemas NA, DA y 5-HT por verse comprometidas estructuras como el rea tegmentaria ventral (ATV), el locus coeruleus (LC),
los ncleos dorsales del rafe (NR), el tlamo y el estriado. La suma de todas las interacciones entre estas estructuras corticales,
subcorticales y lmbicas se traducir en el cuadro clnico observado en el paciente deprimido (expresin fenotpica). Las diferencias
clnicas observadas en un mismo paciente pueden interpretarse como intentos de adaptacin-readaptacin de las diferentes estructuras. Por ejemplo, cuando se observa un estado de hipoactivacin frontal (problemas de atencin y planificacin junto con tristeza),
ste debe entenderse como un fallo en el intento de iniciar o mantener el estado compensatorio generado por la activacin lmbica.
Por el contrario, cuando se observe agitacin psicomotriz y rumiacin (hiperactivacin de estructuras corticales), ello deber interpretarse como un intento de adaptarse o de contrarrestar un estado de actividad prolongada en las estructuras subcrtico-lmbicas.
Teoras conductistas y cognitivas
El paciente depresivo presenta una estructura cognitiva alterada en forma de pensamientos distorsionados
sobre s mismo y sobre el entorno, lo que provoca interpretaciones errneas de los sucesos, prestndose ms
atencin (sesgo atencional) a los sucesos negativos. Esto
conllevara un estado de nimo deprimido. Psiclogos
como Beck han propuesto la existencia de una trada
cognitiva en la depresin: concepto negativo de s mismo, de las propias experiencias y del futuro. Segn este
modelo, las experiencias tempranas adversas generan la
adquisicin de conceptos negativos que se mantienen
como esquemas cognitivos y se reactivan ante los acontecimientos vitales estresantes. Segn la teora de la indefensin aprendida, la repeticin de experiencias negativas frente a las que uno no puede defenderse termina
por producir en el sujeto una reaccin de pasividad
cercana a los sentimientos de inutilidad y desesperanza.
Los psiclogos cognitivistas defienden que la presencia
de unos patrones distorsionados de pensamiento (pesimismo, baja autoestima, culpabilizacin) conduce a los
sentimientos y la conducta que se observan en los sujetos deprimidos.
Psicologa evolucionista
Los psiclogos evolucionistas consideran que la depresin puede ser un sndrome final que surge por diferentes
causas (vase la tabla 9.1-3).
Personalidad previa
La existencia de un trastorno de la personalidad aumenta el riesgo de presentar un trastorno depresivo (no

aumenta el riesgo de tener un trastorno bipolar). Clsicamente se han relacionado los rasgos obsesivos de la
personalidad con las depresiones con sntomas endgeno-melanclicos (se han llamado tambin rasgos melanclicos de la personalidad). Las personalidades histrini-
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Captulo 9
133
Tabla 9.1-3. Posibles factores filogenticos implicados en la vulnerabilidad para la depresin en los seres humanos
Modelo
animal
Funcin
adaptativa
Sntomas
caractersticos
Elementos
de la neurobiologa
implicados
Exposicin al estrs
crnico

Indefensin aprendida Ahorro energtico

Ansiedad,
(servira para todas
desesperanza
las especies)
Eje hipotlamo-
hipfiso-adrenal,
cortisol y
catecolaminas
Prdida de rango
social
Sumisin y prdida de Evitacin del conflicto

rango social
Serotonina, cortisol
Prdida de la
autoestima
Prdida del vnculo de Separacin materna y Reclamo de ayuda

apego
aislamiento social

Desesperanza, tristeza, Oxitocina, vasopresina

necesidad de
y cortisol
vincularse
Anticipacin simblica Este modelo es

Anticipacin de

exclusivo de la
peligros,

especie humana
comunicacin

Verbalizacin de
Alteraciones
sntomas,
funcionales en reas
pensamientos
frontales y lmbicas
distorsionados sobre
uno mismo, el
presente y el futuro,
expresin de sntomas
de acuerdo con un
patrn cultural
cas y dependientes se relacionan con las depresiones en

las que se observan sntomas atpicos y con los cuadros
distmicos. En los pacientes con trastorno lmite de la
personalidad son frecuentes los sntomas depresivos, que
a veces llegan a alcanzar una seria gravedad. Se ha discutido la existencia de personalidades depresivas en las que
los sntomas podran estar presentes desde la infancia o
la adolescencia y, de hecho, este tipo de trastorno de
personalidad no suele recogerse en las clasificaciones internacionales.
Acontecimientos vitales estresantes
Suelen ser acontecimientos negativos que implican la

prdida de una relacin significativa (duelo, separacin),
un cambio de situacin vital (jubilacin, sndrome del
nido vaco) u otras situaciones de estrs. La existencia de
problemas de pareja y la escasez de contactos sociales (red
social de apoyo) se han relacionado con la incidencia de la
depresin (aunque tambin podran ser consecuencias de
la misma). Las hiptesis basadas en el papel de los acontecimientos vitales interpretan que la presencia de estos factores estresantes y la dificultad para afrontarlos (por falta
de apoyo social) provocaran alteraciones cerebrales que
conllevaran un aumento de la vulnerabilidad para la depresin. En otros casos, la existencia de factores sociales
estresantes crnicos, como el desempleo, la sobrecarga laboral, el acoso y la falta de autnticas relaciones de confianza, podra explicar la elevada prevalencia de la depresin en las mujeres. Uno de los factores estresantes que
confiere una mayor vulnerabilidad para la depresin es la
prdida de seres queridos (figuras parentales) durante la
infancia (antes de los 11 aos) sin una adecuada sustitucin por otra figura parental.
nn MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas observadas en los pacientes

con depresin pueden dividirse en cuatro dimensiones:
alteraciones del humor, disfuncin cognitiva, sntomas relacionados con las alteraciones del ritmo circadiano y sntomas motores (Fig. 9.1-1).
n S
ntomas fundamentales (alteraciones
del humor)
Su especificidad es alta pero su carcter subjetivo hace

que sean difciles de recoger
(sobre todo en los nios y las
fig 9.1.1
- Dificultades atencionales
- Ralentizacin del habla
- Escasa motivacin
- Alteracin de las
funciones ejecutivas
- Dificultades mnsicas
- Apata
- Rumiaciones
- Culpa excesiva
- Tristeza
- Disforia
- Anhedonia
- Desesperanza
- Riesgo de suicidio
- Ansiedad
Alteracin
del humor
Disfuncin
cognitiva
Ritmos
circadianos
Dficits
motores
- Falta de energa
- Impulso vital pobre
- Alteracin de la libido
- Alteracin del patrn
de sueo
- Cambios en el peso
- Alteracin del apetito
- Ralentizacin motora
- Inquietud
- Agitacin
Figura 9.1-1. Dimensiones clnicas de la depresin.
29/09/14 16:16
134
Seccin II
personas con escasa capacidad lingstica o de cultura diferente de la nuestra). Todo trastorno depresivo se caracteriza por tener un estado de nimo bajo o triste. Lo ms
especfico es la llamada tristeza vital, descrita por el paciente como una tristeza de cualidad distinta a la que se
presenta tras un acontecimiento desagradable (forma parte
de los sntomas endgeno-melanclicos).
En las depresiones ms graves puede darse una falta total de reactividad ante las cosas de alrededor (anestesia
afectiva o sentimiento de falta de sentimientos) en la que
el individuo vive con un gran sufrimiento, como si no fuera capaz de sentir nada. En determinados pacientes puede
predominar la irritabilidad (a veces denominada disforia)
sobre la tristeza, lo que puede ocurrir en los cuadros crnicos donde se intercalan rasgos caracteriales de tipo neutrico y en las depresiones que aparecen en nios y adolescentes. En muchos pacientes, el estado de nimo cambia a
lo largo del da. Algunos pacientes notan que se encuentran mucho peor por la maana que por la tarde: este ritmo circadiano (mejora vespertina) se ha puesto en relacin con las alteraciones de la secrecin de cortisol y es un
sntoma altamente especfico, sobre todo cuando se combina con el insomnio por despertar precoz (ambos son
sntomas endgeno-melanclicos). Por el contrario, los
pacientes con rasgo neurticos cuentan que su estado de
nimo flucta en funcin de factores externos como el nivel de actividad o la presencia de determinadas personas, y
que suelen estar peor durante las tardes. Con frecuencia,
los enfermos refieren una disminucin del inters por actividades que anteriormente les distraan; se usa entonces
el trmino anhedonia, que estrictamente es la incapacidad
para experimentar placer. Con frecuencia manifiestan una
dificultad para iniciar actividades que antes les eran gratas
pero que una vez iniciadas les siguen pareciendo placenteras (anhedonia parcial o de iniciativa). La forma ms grave
es la imposibilidad de disfrutar como se haca antes (anhedonia completa o de consumacin). Hay que tener en
cuenta que, aunque la anhedonia es un sntoma fundamental de la depresin, tambin se encuentra en el sndrome negativo de la esquizofrenia y en los pacientes con
dao cerebral frontal.
n S
ntomas relacionados con la alteracin
de los ritmos circadianos (sntomas biolgicos
o somticos)
Son relativamente frecuentes y fciles de objetivar,

pero su especificidad es baja, sobre todo en aquellos enfermos que sufren problemas mdicos o quirrgicos.
Puede observarse cualquier tipo de alteracin del sueo
entre las que el insomnio es la ms frecuente, siendo lo
ms especfico el despertar precoz (otro sntoma endgeno-melanclico). En las depresiones leves o moderadas,
donde suele verse una importante ansiedad asociada,
aparece el insomnio de conciliacin. La hipersomnia es
menos frecuente: puede verse en las formas atpicas de
depresin y en las fases depresivas de los trastornos bipolares. Dentro de las alteraciones del apetito y del peso,
la ms frecuente es la disminucin de ambos (cuando esta

alteracin en muy importante, forma parte de los sntomas endgeno-melanclicos); el aumento del apetito y el
peso se consideran sntomas atpicos. La libido tambin
suele estar disminuida y es frecuente que se produzca una
disminucin del deseo de tener relaciones sexuales y aparezca anorgasmia.
La sensacin de falta de energa y de fatigabilidad se
mezcla con otras quejas de tipo somtico que tambin son
muy frecuentes en los pacientes deprimidos (dolores u
otras molestias fsicas, preocupaciones hipocondracas).
Cuando predominan estas quejas (depresin enmascarada
o encubierta, o equivalente depresivo), pueden complicar
el diagnstico, sobre todo por los mdicos no psiquiatras.
Son especialmente frecuentes en nios, ancianos y personas con nivel cultural bajo o procedentes de pases en vas
de desarrollo.
n Alteraciones motoras
Al igual que los sntomas anteriores, tienen un carcter

objetivo y una especificidad baja, pues se pueden ver en
enfermedades neurolgicas (demencia, Parkinson) y en
otras enfermedades psiquitricas. Cuando estas alteraciones son graves, forman parte de los sntomas endgenomelanclicos. En grados extremos, el estupor depresivo
puede llegar a constituirse en un sndrome catatnico con
riesgo de inanicin y deshidratacin, siendo entonces necesaria la hospitalizacin. En los pacientes ancianos, la
agitacin puede ser especialmente intensa, a veces en relacin con la presencia de ideas delirantes.
n Disfuncin cognitiva
Estas alteraciones son bastante especficas pero su carcter subjetivo dificulta su evaluacin.
Los pensamientos depresivos pueden evaluarse a travs de la visin negativa que tiene el paciente de su vida
actual, pasada y futura. En ocasiones, estas ideas alcanzan
un carcter delirante (depresin psictica o delirante) y lo
ms frecuente es que los delirios tengan que ver con los
tpicos contenidos depresivos (llamndose indistintamente
delirios congruentes, delirios secundarios o ideas deliroides). Son frecuentes los delirios de culpa, de ruina y de
enfermedad. Un ejemplo del extremo mximo de gravedad
de la depresin es el llamado sndrome de Cotard o delirio de negacin. En este cuadro, el paciente niega que sus
rganos internos funcionen y defiende su muerte o la de
su familia; puede presentar incluso alucinaciones olfativas
en las que huele a podrido. Este sndrome, aunque puede
verse en otras enfermedades, es tpico de la depresin grave. Ocasionalmente, los delirios pueden ser incongruentes
con el estado de nimo (delirios de persecucin y autorreferencia), lo que es indicativo de una gravedad importante.
Las alucinaciones son menos frecuentes que los delirios,
suelen ser auditivas y estn relacionadas con los temas delirantes. La presencia de sntomas psicticos eleva enormemente el riesgo de suicidio y suele obligar a la hospitaliza-
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Captulo 9
135
fig 9.1.2
cin (estos enfermos con frecuencia terminan por recibir

terapia electroconvulsiva).
Las ideas y pensamientos relacionados con la muerte

pueden ir desde el deseo de que la vida termine cuanto antes
(tedio vital) hasta la aparicin de planes o intentos de suicidio.
No se debe olvidar que la depresin es el principal diagnstico relacionado con el riesgo de suicidio. Cuando aparecen
estas ideas son muy frecuentes los sentimientos de culpa, ya
que el paciente se siente responsable o culpable de lo que le
puede estar ocurriendo a su familia (por la inactividad del
paciente y la falta de ingresos, cree que puede estar poniendo
en riesgo la economa familiar). Es imprescindible explorar el
riesgo autoltico en todo paciente con ideas depresivas.
La disminucin de la atencin y de la concentracin est
casi siempre presente, aunque con diferente relevancia. Frecuentemente se van a quejar de fallos de memoria reciente,
que en los ancianos producen mayor alarma, al plantear el
diagnstico diferencial con una demencia incipiente (pseudodemencia depresiva), y en los nios y adolescentes van a
asociarse a una disminucin del rendimiento acadmico.
La afectacin de las funciones ejecutivas y la falta de
inters por las actividades habituales suelen afectar a la
conducta y el aspecto personal e incluso provocar abandono del autocuidado (ropa, peinado, aseo), lo que le da al
paciente un aspecto tpico (aspecto depresivo).
nn DIAGNSTICO DE LOS TIPOS O FORMAS CLNICAS

La duracin del sndrome depresivo es enormemente variable: hay casos en los que los sntomas apenas se mantie-
Depresin breve
La presencia de delirios incongruentes con el estado de

nimo debe hacernos sospechar una esquizofrenia.
Intensidad
2 semanas
2 aos
Episodio depresivo
mayor
Depresin
crnica
Depresin menor
Distimia
Duracin
Figura 9.1-2. Representacin de los trastornos depresivos en funcin de la duracin (agudos-crnicos) y de la gravedad de los sntomas (leves-graves).
nen unos das (depresiones breves recurrentes, trastornos

histricos premenstruales) y otros que duran aos (depresiones crnicas, distimias). La figura 9.1-2 recoge los diagnsticos ms representativos de los trastornos depresivos en
funcin de la duracin y de la gravedad de los sntomas.
n Trastorno depresivo mayor (o depresin mayor)
Es un sndrome depresivo de al menos 2 semanas de

duracin y con una intensidad importante (vanse los criterios en la tabla 9.1-4). En funcin de la gravedad se puede subdividir en leve, moderado o grave. Las formas ms
graves suelen presentar sntomas psicticos (delirios, alucinaciones). El paciente descrito en el caso 9.1-1 puede servir de ejemplo para aproximarnos a este trastorno.
Lo habitual es que un paciente tenga varios episodios
depresivos a lo largo de su vida; cuando solamente se evi-
Tabla 9.1-4. Criterios diagnsticos de episodio depresivo mayor segn las clasificaciones internacionales (CIE-10 y DSM-5)
Criterios diagnsticos
CIE-10
DSM-5
(1) Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio
sujeto o la observacin por parte de otras personas
(2) Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las
actividades
(3) Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso
(4) Insomnio o hipersomnia casi cada da
(5) Agitacin o ralentizacin psicomotora casi cada da
(6) Fatiga o prdida de energa
(7) Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados
(8) Prdida de confianza y sentimientos de inferioridad
(9) Perspectiva sombra de futuro
(10) Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin
(11) Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente,
tentativa de suicidio o plan para suicidarse
Episodio depresivo leve: cumple los criterios 1 o 2. Episodio moderado: se deben tener los criterios 1 o 2 y al menos tres (preferiblemente cuatro) de los
restantes. Episodio grave: se tendrn los dos primeros sntomas y al menos cuatro de los siguientes con una intensidad grave.
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136
Seccin II
Caso 9.1-1
Depresin mayor
Un paciente de 52 aos acude a urgencias acompaado por su esposa. El paciente se muestra cabizbajo
y apenas mira al mdico que lo atiende. Slo habla
cuando se dirige a l directamente y, cuando lo hace,
tarda varios segundos en responder y utiliza monoslabos o frases cortas. Su aspecto es desaliado, parece llevar varios das sin afeitar y su ropa est arrugada. La mujer explica que hace unos 6 meses el
paciente perdi su trabajo y empez a mostrarse
triste, enfadado y sin ganas de hacer nada. La situacin fue empeorando y en las ltimas semanas prcticamente no sale de casa. Se despierta a las 5 de la
madrugada y no puede volver a dormirse, luego dice
que est cansado todo el da y que no puede concentrarse. Incluso ha dejado de ver los partidos de ftbol
de su equipo con los que tanto disfrutaba: dice que no
le apetece. Cada vez lo nota ms lento y distrado. Ella
cree que en parte es porque no come y parece que ha
perdido unos 7 kg en este tiempo. Aunque el mdico
de atencin primaria le dijo que tomase una medicacin, apenas la quiso tomar unos das. Hoy le ha trado
a urgencias porque ha empezado a preguntar a sus familiares qu haran si l no estuviese y stos se han
alarmado mucho ya que un to del paciente falleci por
suicidio.
dencian recurrencias depresivas, se habla de trastorno depresivo mayor (o depresin unipolar), mientras que, cuando se combinan episodios depresivos y manacos, se habla
de trastorno afectivo bipolar (o depresin bipolar).
En funcin del perfil sintomtico se suele considerar la
existencia de un patrn propio de las depresiones melanclicas y de otro de las depresiones atpicas:
El patrn endgeno-melanclico se considera un marcador de gravedad y conlleva un mayor riesgo de suicidio. Es caracterstico que existan marcada anhedonia,
falta de reactividad a los acontecimientos placenteros,
tristeza vital, emperoramiento matinal, despertar precoz,
prdida de peso, excesivos sentimientos de culpa y alteraciones motoras (agitacin o lentitud). Es frecuente la
presencia de sntomas psicticos. Se asocia a ms alteraciones neurobiolgicas y a una mejor respuesta al tratamiento con antidepresivos o terapia electroconvulsiva.
Los sntomas atpicos se caracterizan por aumento del apetito e hipersomnia, as como por la presencia de cierta reactividad emocional a los acontecimientos. Suelen aparecer
en depresiones leves o moderadas (distimias y episodios
depresivos no graves); con frecuencia, los pacientes presentan rasgos de personalidad dependiente y baja tolerancia al
rechazo interpersonal. Estos sntomas predicen una mejor
respuesta a los inhibidores de la monoaminooxidasa
(IMAO) que a los tricclicos, aunque con frecuencia estos
pacientes se cronifican y evolucionan hacia la distimia.
Otros patrones sintomticos son los caracterizados por la
presencia de sntomas psicticos, que suelen ser congruen-
tes con el estado de nimo depresivo (delirios de culpa o

nihilistas), o por la existencia de un patrn estacional. En
algunos pacientes pueden ser tpicas las recurrencias de los
sntomas depresivos en los perodos de otoo e invierno.
Segn la edad del paciente, algunos sntomas pueden
cobrar ms importancia. En la depresin de nios y adolescentes suelen observarse rechazo a ir al colegio y bajo
rendimiento acadmico, quejas somticas, trastornos de la
conducta (promiscuidad sexual, falta de asistencia a clase,
abuso de alcohol y drogas) e irritabilidad, que se confunden con los rasgos propios de la personalidad lmite o antisocial. La clasificacin DSM-5 ha incluido el trastorno
por alteracin disruptiva del humor para diagnosticar a
los jvenes comprendidos entre los 6 y los 18 aos que
presentan irritabilidad y frecuentes alteraciones de conducta (agresividad, robos) de forma peridica o persistente. Se considera que este trastorno puede ser el precursor
de trastornos depresivos y de ansiedad en la edad adulta.
En lactantes y nios pequeos se ha descrito el llamado
trastorno reactivo de la vinculacin cuando los nios se
ven privados de cuidados y de afecto (orfelinatos, hospitalizacin, maltrato). Se asocia a retraso del crecimiento
(enanismo por privacin afectiva) y del desarrollo intelectual, con una alta tasa de morbimortalidad.
En la depresin de las personas mayores es habitual
recoger muchos sntomas somticos y quejas relacionadas
con la disminucin de la memoria y el rendimiento intelectual (en ocasiones alcanzando la llamada pseudodemencia depresiva); los sntomas endgeno-melanclicos son
especialmente frecuentes (melancola involucrada), as
como la ansiedad y la agitacin. En las personas mayores
suelen observarse sntomas depresivos leves en respuesta a
los numerosos problemas sociofamiliares o de salud a los
que estn expuestos (trastornos adaptativos). Por otra parte, la depresin mayor que aparece en edades avanzadas en
pacientes sin antecedentes de depresin puede ser el inicio
de un cuadro degenerativo o vascular.
n Depresin crnica o trastorno depresivo
persistente (distimia)
Se caracteriza por la presencia de sntomas depresivos de

menor intensidad que los de la depresin mayor durante
un perodo continuo superior a 2 aos en el que nunca se
llega a una recuperacin completa (vase el paciente del
caso 9.1-2). Se trata de un humor crnicamente deprimido (o irritable en nios y adolescentes). En los nios y
adolescentes, la clnica debe estar presente durante al menos 1 ao. A menudo, estos pacientes presentan durante
su evolucin episodios depresivos mayores superpuestos
con agravamiento de los sntomas habituales, lo que se conoce como depresiones dobles.
n Depresin secundaria
Es frecuente que aparezcan episodios depresivos en el

contexto de otras patologas mdicas o por el uso de determinados frmacos. En este tipo de trastornos, el predomi-
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Captulo 9
Caso 9.1-2
Distimia
Una paciente de 45 aos acude por primera vez al mdico de atencin primaria tras un cambio de domicilio.
Viene a por recetas de frmacos antidepresivos. El
mdico le pregunta por sus antecedentes y la paciente
explica que lleva ms de 10 aos tomando esta medicacin por una depresin, aunque no ha mantenido un
seguimiento reglado en salud mental. No ha precisado
ingresos hospitalarios ni ha realizado gestos autolesivos en este tiempo, pero refiere que nunca ha vuelto a
estar bien de nimo. Los intentos de retirar el tratamiento que se han hecho en pocas de mayor estabilidad han fracasado, ya que vuelven a aparecer la tristeza, la sensacin de que ella no vale nada y no puede
hacer frente a las cosas, las preocupaciones, el cansancio y la falta de ganas de vivir. En este momento
dice no estar ni bien ni mal y es capaz de mantener
sus actividades habituales, aunque con esfuerzo.
Hasta el inicio de esta clnica, alrededor de los 35
aos, no haba tenido antecedentes personales relevantes; tampoco tiene antecedentes familiares psiquitricos.
137
son lo suficientemente numerosos como para llegar a cumplir los criterios de la depresin mayor se utiliza el trmino
de episodio depresivo con escasos o insuficiente nmero de sntomas. Cuando el clnico no tiene claro el diagnstico porque los sntomas no son suficientes en nmero
o en duracin, pero estn ocasionando un malestar significativo al paciente, puede utilizar el diagnstico de trastorno depresivo inespecfico.
nn DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Son muchos los cuadros clnicos donde pueden observarse manifestaciones clnicas depresivas; las que a continuacin se enumeran son las que ofrecen mayores dificultades para el diagnstico diferencial.
n Tristeza normal
No tiene las caractersticas propias de la tristeza vital. Es

reactiva, proporcionada al desencadenante, pasajera y no
provoca repercusin funcional destacable.
n Trastornos adaptativos con nimo depresivo
nio de algunas manifestaciones clnicas puede orientar

acerca de la etiologa del cuadro mdico:
Apata: caracterstica de los trastornos orgnicos cerebrales del lbulo frontal y de los endocrinolgicos.
Labilidad emocional: se puede ver en los trastornos orgnicos cerebrales, las demencias y las enfermedades
vasculares cerebrales.
Moria: es un estado de nimo en el que hay una euforia
superficial, insulsa y pueril, con tendencia a la desinhibicin verbal (chistes procaces, insultos) y conductual;
es tpica de las lesiones del lbulo frontal (tumores, enfermedad de Pick).
Aprosodia: poca expresividad emocional a travs del
lenguaje verbal y no verbal, caracterstica de las lesiones
del hemisferio dominante y de la enfermedad de Parkinson.
n Otros trastornos depresivos
Dentro de este apartado se incluyen el trastorno depresivo breve recurrente, el episodio depresivo breve, el episodio depresivo con escasos sntomas y el trastorno depresivo
inespecfico.
El trastorno depresivo breve recurrente se caracteriza
por la presentacin de episodios de humor depresivo que
se prolongan entre 2 y 13 das y que han ocurrido al menos
una vez al mes en los ltimos 12 meses. Para el diagnstico
de episodio depresivo breve se requiere que el paciente
tenga, de forma persistente durante 4-13 das, un estado
de nimo triste y al menos cuatro de los otros sntomas que
podan estar presentes en el episodio depresivo mayor.
Cuando la sintomatologa se prolonga ms de 2 semanas
pero los sntomas que acompaan al estado de nimo no
Suelen estar provocados por la existencia de desencadenantes ambientales y la desaparicin del factor estresante
provoca el alivio y/o la desaparicin de lo sntomas depresivos.
n Duelo no complicado
Se trata de una reaccin de tristeza que acontece tras el

fallecimiento de un familiar. En estos casos hay que conocer los patrones culturales asociados al duelo. En nuestro
entorno cultural era tradicional un perodo de duelo de
alrededor de 1 ao (durante este tiempo se solan vestir
prendas oscuras o negras como manifestacin de duelo). El
30% de los casos cumplen los criterios de la depresin
mayor.
n Trastornos de ansiedad
Prcticamente todos los episodios depresivos suelen

acompaarse de sntomas de ansiedad y en la mayora de
los trastornos ansiosos pueden aparecer sntomas de tipo
depresivo. De hecho, los trastornos depresivos suelen tener
una importante comorbilidad con los de ansiedad. El predominio de las manifestaciones de un tipo u otro de trastorno suele ser clave para el diagnstico; en ocasiones es
difcil decantarse por uno de ellos y puede utilizarse el trmino de episodio ansioso-depresivo.
n S
ntomas mdicos inexplicables (depresiones
enmascaradas)
Bastantes consultas mdicas se realizan sobre la existencia

de una queja o sntoma fsico en la que no se advierten elementos fisiopatolgicos que la justifiquen y que puede ser la
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138
Seccin II
expresin de un equivalente depresivo, tambin llamado depresin enmascarada, que suele mejorar con antidepresivos.
n E
squizofrenia (depresin pospsictica)
y trastornos esquizoafectivos
En estos pacientes, la clave diagnstica radica en la existencia en la biografa del sujeto de un diagnstico de esquizofrenia.
n Demencia
No es infrecuente que algunos casos de demencia debuten con un cuadro depresivo; tampoco lo es la presencia de
sntomas de tipo neurocognitivo en los pacientes depresivos ancianos. Se habla de pseudodemencia depresiva cuando el cuadro clnico tiene la apariencia de una demencia
pero, en realidad, las manifestaciones relacionadas con la
memoria se deben a falta de cooperacin y apata por parte del paciente. En las demencias, el inicio del cuadro es
ms lento y hay ms alteraciones cognitivas.
n Patologas somticas
Son diversas las patologas mdicas y los frmacos que

pueden producir estados depresivos (Tabla 9.1-5). Entre
las enfermedades que con mayor frecuencia se acompaan
de sntomas depresivos estn la enfermedad de Parkinson
(el 50-70% tienen sntomas depresivos y se relacionan con
alteraciones neuropsicolgicas), la epilepsia del lbulo
temporal derecho, los accidentes cerebrovasculares por lesiones de las arterias cerebrales anteriores, los tumores
dienceflicos y temporales, y el abuso de sustancias.
nn CURSO Y PRONSTICO
El inicio puede producirse a cualquier edad y el curso de

este tipo de trastornos puede ser fsico (episdico) o crnico.
Tabla 9.1-5.Causas mdicas que pueden provocar
estados depresivos
Enfermedades neurolgicas: trastornos extrapiramidales
(Parkinson, Huntington), enfermedad de Alzheimer y
otras demencias, ACV (sobre todo en regiones frontales),
tumores cerebrales, epilepsia, enfermedades
desmielinizantes, infecciones del SNC, traumatismos
craneales.
Enfermedades endocrinolgicas: trastornos tiroideos,
patologas adrenales (enfermedad de Cushing y de
Addison), hiperparatiroidismo e hipoparatiroidismo.
Infecciones sistmicas: VIH/sida, gripe, hepatitis,
mononucleosis, tuberculosis, fiebre tifoidea.
Enfermedades inflamatorias: LES, vasculitis sistmicas,
artritis reumatoidea, arteritis de la temporal.
Otras: dficits vitamnicos (cido flico, B12, B1, vitamina C,
niacina), cncer de pncreas, uremia, trastornos
puerperales.
Son frecuentes las recurrencias, de forma que el 50% de

quienes han tenido un episodio tendrn otro en los siguientes 5 aos. Sin tratamiento adecuado, las manifestaciones
clnicas se prolongan entre 6 y 12 meses, mientras que el
correcto tratamiento limita la duracin de los sntomas a los
primeros 3 meses. La persistencia de manifestaciones depresivas sin remisin completa a pesar del tratamiento es un
factor de riesgo de recurrencia y de cronificacin. Cuantas
ms recadas se produzcan, mayor es el riesgo de futuras recadas; as, tras 20 aos de enfermedad es frecuente que los
pacientes lleguen a tener una media de 5-6 episodios depresivos. Este hecho ha llevado a considerar la prescripcin preventiva de antidepresivos en los sujetos que ya han tenido
ms de dos episodios depresivos a lo largo de la vida.
La mayora de los pacientes tratados suele conseguir la
normalizacin de sus actividades, pero un tercio suelen
quedar con sintomatologa residual. Ms del 60% de los
pacientes diagnosticados de depresin tienen ideas y planes de suicidio, y el 10-15% llegan a realizarlo.
Es frecuente la existencia de comorbilidad psiquitrica en
los pacientes diagnosticados de depresin, en particular las
distimias, con las que se asocia en el 68% de los casos. Los
trastornos de ansiedad y los trastornos por abuso de sustancias son los otros trastornos comrbidos ms frecuentes.
nn TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN
Todo mdico debe estar capacitado para tratar a un paciente deprimido salvo que la gravedad de los sntomas
aconseje la derivacin a un especialista. El tratamiento suele hacerse de forma ambulatoria salvo que existan factores
que indiquen el ingreso hospitalario: riesgo de suicidio,
presencia de sntomas psicticos, rechazo del paciente a
alimentarse o existencia de una enfermedad mdica grave.
El objetivo del tratamiento es conseguir la remisin de los
sntomas y mejorar la calidad de vida. Es necesario llevar
a cabo una evaluacin del riesgo autoltico para garantizar
la seguridad del paciente.
n T
ratamiento farmacolgico: fases
en el tratamiento de los pacientes
con depresin
La figura 9.1-3 ilustra las fases del tratamiento farmacolgico de los pacientes deprimidos:
Fase aguda: se prolonga hasta alcanzar la remisin clnica (el paciente lleva ms de 2 meses sin sntomas significativos).
Continuacin: 6 meses despus de la recuperacin.
Mantenimiento o profilctico: en aqullos que hayan
tenido varias recadas (ms de tres) tras haber alcanzado
la recuperacin del ltimo episodio.
Tratamiento farmacolgico de la fase aguda
Los antidepresivos son eficaces en el 60-80% de los

pacientes, mientras que el placebo consigue respuestas po-
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Captulo 9
139
fig 9.1.3
Remisin
Respuesta
Recada
Recurrencia
n
resi
Prog
Normalidad
Recuperacin
hacia
Sntomas
edad
ferm
la en
Sndrome
Fases del tratamiento
Aguda
Continuacin
Mantenimiento
Figura 9.1-3. Fases del tratamiento farmacolgico de los pacientes diagnosticados de depresin.
sitivas en el 30-40%. Cuanto ms grave es el cuadro depresivo, mayor es la diferencia entre antidepresivos y placebo.
Los antidepresivos son un grupo heterogneo de frmacos que tienen en comn su accin sobre el SNC para
potenciar la neurotransmisin monoaminrgica (noradrenrgica y serotoninrgica sobre todo) mediante mecanismos diferentes: bloqueando la recaptacin presinptica,
disminuyendo la degradacin de los neurotransmisores o
actuando sobre autorreceptores presinpticos. Aunque los
cambios en la neurotransmisin se producen en pocas horas, la accin antidepresiva no aparece inmediatamente
sino que necesita de 4 a 6 semanas para alcanzar su mximo efecto (esto est en relacin con una reduccin del
nmero de receptores y de la sensibilidad de los receptores
b-adrenrgicos postsinpticos que comparten las diferentes estrategias antidepresivas, incluida la terapia electroconvulsiva o TEC). Estos frmacos son ms eficaces en las
formas mayores (unipolares o bipolares) que en las distmico-neurticas. La presencia de sntomas endgeno-melanclicos predice una mejor respuesta a los antidepresivos y
los sntomas atpicos, una mejor respuesta a los IMAO. La
tabla 9.1-6 recoge los antidepresivos ms frecuentemente
utilizados en el tratamiento de los episodios depresivos.
La eleccin de un frmaco u otro depender de varios
factores:
El tipo de respuesta previa: si ha habido una buena respuesta a un frmaco, se aconseja utilizarlo nuevamente
en el episodio actual.
El perfil de efectos secundarios y tolerancia: se aconseja
utilizar aqullos que tengan menos efectos adversos ya
que stos suelen llevar al abandono del tratamiento. Los
ISRS tienen un buen perfil de tolerancia y de efectos
secundarios.
La seguridad: dado que la ideacin autoltica y las tentativas de suicidio son frecuentes, se procurar elegir
aquellos frmacos que tengan un buen nivel de seguridad en caso de sobredosificacin (los tricclicos y tetracclicos son los que disponen de un peor perfil de seguridad).
Las interacciones farmacolgicas: este aspecto es ms
relevante en los pacientes tratados con otros frmacos y
en las personas mayores, por lo frecuente que es en ellos

la polifarmacia.
La facilidad de administracin: el hecho de que se puedan utilizar con las comidas y en dosis nicas facilita el
cumplimiento teraputico.
El coste econmico es otro factor importante: la aparicin de preparados genricos sirve para abaratar el coste
del tratamiento de los pacientes deprimidos.
Teniendo en cuenta lo comentado anteriormente, se
considera que los ISRS son los tratamientos de eleccin
de los pacientes con depresin ya que son bien tolerados,
seguros y tienen un perfil de efectos secundarios mejor que
el de los antidepresivos heterocclicos o clsicos. Los
IMAO no se consideran de primera eleccin salvo cuando
se sepa que se han utilizado con xito en episodios previos,
ya que pueden provocar importantes interacciones con
otros frmacos y con alimentos. Estos frmacos se reservan
para las depresiones atpicas.
Tratamiento farmacolgico durante la fase
de continuacin
El tratamiento farmacolgico con antidepresivos debe

mantenerse durante al menos 6-12 meses despus de haber
conseguido la remisin clnica de los sntomas. Esto favorece que no se produzcan recadas (es decir, la reaparicin
de los sntomas dentro del mismo episodio) ni recurrencias
(la aparicin de episodios futuros).
Tratamiento farmacolgico durante la fase
de mantenimiento
Dado el elevado nmero de recurrencias, en bastantes

casos se aconseja utilizar un tratamiento antidepresivo de
forma profilctica, es decir, con finalidad preventiva. Esta
actuacin disminuye el nmero y la gravedad de las recurrencias. Se aconseja en el caso de las depresiones recurrentes unipolares que aparecen con una cadencia temporal
inferior a 2 aos o cuando se han sufrido ms de tres episodios depresivos. La dosis de antidepresivo se mantendr
en niveles eficaces, es decir, aqullos con que se consigui
tratar el episodio agudo.
Tratamiento farmacolgico de las depresiones
crnicas o las distimias
Antes de considerar la cronicidad de un episodio depresivo o que hay una respuesta teraputica insuficiente
hay que descartar que dicha falta de respuesta se deba a
un cumplimiento teraputico incompleto, a que existan
otras patologas psiquitricas concomitantes, como el
abuso de sustancias o los trastornos de la personalidad, o
a que el paciente presente otras patologas mdicas que
contribuyan a la falta de respuesta (hipotiroidismo, enfermedades crnicas que cursen con dolor). En caso de
que exista una distimia se recomiendan los ISRS (pueden
considerarse de eleccin) a dosis ms elevadas que las uti-
29/09/14 16:16
140
Seccin II
Tabla 9.1-6. Antidepresivos ms frecuentemente utilizados en el tratamiento de las depresiones

Categora
Efectos secundarios
Compuesto
Dosis
teraputica
(mg/d)
Sedacin
Hipotensin
Efectos
anticolinrigicos
Disfuncin
sexual
Clomipramina
150-300
Alta
Alta
Altos
Amitriptilina
150-300
Alta
Alta
Altos
Doxepina
130-300
Alta
Moderada
Moderados
Nortriptilina
50-150
Moderada
Baja
Bajos
Familia
Tricclicos,
tetracclicos

Imipramina
150-300
Moderada
Alta
Moderados
Atpicos
Amoxapina
200-300
Baja
Moderada
Bajos
Trazadona
300-600
Alta
Alta
Mnimos
Maprotilina
150-200
Moderada
Moderada
Bajos
Bupropin
150-450
Mnima
Baja
Mnimos
No
IMAO
Fenelzina
45-90
Baja
Moderada
Bajos
Tranilcipromina
30-90
Baja
Moderada
Bajos
Fluvoxamina
150-400
Baja
Baja
Bajos
Fluoxetina
20-200
Mnima
Mnima
Mnimos
Paroxetina
20-50
Baja
Mnima
Mnimos
Sertralina
50-300
Mnima
Mnima
Mnimos
Citalopram
20-50
Mnima
No
No

ISRS
Escitalopram
10-30
Mnima
No
No
ISRS-NA
Venlafaxina
75-450
Baja
No
No
Duloxetina
20-80
Baja
No
No
ISR-NA
Reboxetina
4-12
Baja
No
Moderados
No
Bloqueantes y
antagonistas
del
transportador
de 5-HT
Nefazodona
200-600
Mnima
Bajo
Mnimos
Antagonistas
a2-
adrenrgicos
Mirtazapina
30-60
Moderada
Mnima
Mnimos
Agonistas de
receptores
melatoninr-
gicos
Agomelatina
25-50
Mnima
No
No
No
Antidepresivos utilizados en el tratamiento de los trastornos depresivos. IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; ISR-NA: inhibidores selectivos de la
noradrenalina; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; ISRS-NA: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina.
lizadas en la depresin mayor. Tambin se han utilizado

los IMAO.
n Otros tratamientos biolgicos
Terapia electroconvulsiva
Consiste en inducir crisis convulsivas generalizadas

en el paciente mediante descargas elctricas de muy pocos segundos de duracin aplicadas sobre el crneo
(normalmente en las regiones frontotemporales). Se
realiza siempre bajo induccin anestsica general. Normalmente se administran 9-12 sesiones con intervalos
de 2-3 das. La TEC induce una despolarizacin neuronal que activa muy enrgicamente los sistemas de neurotransmisin cerebral. Es una tcnica muy eficaz y, si
se realiza en condiciones adecuadas, bastante inocua. Se
usa en las depresiones con importante ideacin autoltica, en los cuadros catatnicos y cuando los sntomas
psicticos son graves. Se puede indicar en las gestantes
con depresin muy grave en que no se puedan usar antidepresivos.
29/09/14 16:16
Captulo 9
Terapia lumnica o fototerapia
Terapia interpersonal
Se usa para el trastorno afectivo estacional en los pases

nrdicos. Consiste en exponer al sujeto con depresin
recurrente invernal a una luz intensa durante varias
horas.
Ha sido diseada especficamente para el tratamiento

de la depresin mayor y se centra en que el paciente encuentre la relacin entre sus relaciones interpersonales (figuras del pasado) y las manifestaciones depresivas.
Privacin de sueo (agripnia)
Terapias psicoanalticas
Se propone su uso como tratamiento potenciador de los

frmacos antidepresivos y para distinguir entre una demencia real (que empeora con la privacin) y una pseudodemencia depresiva (que mejora con la privacin). En general, el efecto dura poco tiempo y debe completarse con
antidepresivos.
Estos abordajes tienen como objetivo el alivio de los sntomas y la modificacin de determinados rasgos caracteriales. Se pretende que el sujeto sea capaz de hacer conscientes
sus mecanismos de defensa intrapsquicos. No hay estudios
que hayan demostrado su eficacia frente a otras tcnicas.
Estimulacin magntica transcraneal
Mediante la estimulacin se intenta aumentar la actividad de la corteza prefrontal dorsolateral izquierda (estimulacin de alta frecuencia) o reducir la actividad de la
corteza prefrontal dorsolateral derecha (estimulacin de
baja frecuencia). Este tipo de estimulacin se lleva a cabo
de forma repetitiva hasta que los sntomas desaparecen.
Los estudios realizados hasta ahora indican que esta tcnica ha demostrado su eficacia en las depresiones moderadas
y graves, as como en la prevencin de los trastornos recurrentes.
n Tratamientos psicolgicos
Psicoterapia de apoyo
Est indicada en las depresiones leves y moderadas. Con

ella se intenta ayudar al paciente a mantener o restablecer
su mejor nivel posible de funcionamiento global a pesar de
las limitaciones que impongan la enfermedad, la personalidad y las circunstancias que lo rodeen. En este tipo de
abordajes es importante explicar al paciente los sntomas y
su relacin con los acontecimientos presentes o pasados, la
necesidad de seguir el tratamiento, sus habilidades para
poder afrontarlos y la importancia de buscar apoyos sociales hasta que remitan los sntomas.
Terapia cognitiva
Est basada en el anlisis de las distorsiones cognitivas

que tienen los pacientes. A travs de este abordaje se intenta conseguir que los esquemas de pensamiento del paciente se vayan sustituyendo (reestructurando) de forma eficaz
por otros que le permitan aliviar sus sntomas. Los pacientes deben comprender que pensamiento, sentimiento y
conducta estn estrechamente unidos, de forma que segn
cmo pensemos, as nos sentiremos y as nos comportaremos. Este tipo de abordaje es bastante eficaz, incluso igual
de eficaz que los frmacos en los casos de depresin no
grave. Por supuesto, la combinacin de psicoterapia y farmacoterapia mejora la eficacia.
141
nn MANEJO DE LOS PACIENTES

CON TRASTORNOS DEPRESIVOS:
EVALUACIN
n Cmo evaluar al paciente?
Ante un paciente con clnica depresiva, la evaluacin

del cuadro clnico debe seguir los siguientes pasos: a) determinar el diagnstico del cuadro clnico; b) valorar la
gravedad de la sintomatologa, incluyendo el riesgo autoltico, las ideas delirantes y la posibilidad de que haya terceras personas al cuidado del paciente; c) indentificar enfermedades mdicas o psiquitricas que pudieran estar
actuando como desencadenante del estado depresivo y el
consumo de frmacos con accin depresivgena; d) evaluar el papel de los factores psicolgicos y sociales determinantes; e) evaluar el soporte social del paciente; f ) aclarar
la repercusiones del estado depresivo sobre terceros o sobre
otras actividades (trabajo, vivienda, ambiente familiar).
El diagnstico se basa en llevar a cabo una detallada historia
mdica donde se realicen exploraciones mdicas y del estado
mental, as como las pruebas complementarias bsicas y pertinentes para descartar patologas mdicas concomitantes. La
gravedad se determina en funcin de la presencia de determinados riesgos para s mismo o para terceros. Los pacientes con
ideas delirantes de ruina pueden llegar a pensar que su familia
no tiene futuro y atentar contra s mismos o contra terceros
(para evitarle a estos ltimos el sufrimiento). En otros casos, la
incapacidad para el autocuidado tambin repercute en la incapacidad para cuidar a personas que puedan estar a su cargo
(nios, mayores o discapacitados). Otra forma de determinar la
gravedad consiste en valorar la repercusin de la depresin sobre la capacidad del paciente para llevar a cabo, de forma autnoma, sus actividades (obligaciones laborales y familiares). No
es infrecuente que los pacientes graves no deseen ser dados de
baja en el trabajo por temor a ser despedidos o porque dicha
situacin pueda incrementar su sensacin de ruina econmica.
La duracin del cuadro nos ayudar a saber hasta qu punto ha
podido el enfermo adaptarse a la situacin depresiva.
Si el clnico duda del riesgo autoltico, es mejor recurrir a la
hospitalizacin.
29/09/14 16:16
142
Seccin II
A la hora de determinar la etiologa se deben descartar las posibles causas mdicas y los frmacos que pudieran estar influyendo en los sntomas depresivos.
Otras enfermedades mentales, como los trastornos por
abuso de sustancias y los trastornos de ansiedad, tambin pueden estar en la gnesis de la depresin. Posteriormente se indagar sobre la existencia de acontecimientos vitales estresantes, bien los ocurridos recientemente o bien los sucedidos en el pasado (algunos pacientes que han sido vctimas de maltrato pueden referir
manifestaciones clnicas propias de la depresin mayor
tras meses o aos del acontecimiento traumtico). En
los varones suele observarse la existencia de factores estresantes relacionados con el trabajo y en las personas
mayores no es infrecuente que diversos acontecimientos, leves pero mltiples (dificultades con la familia,
empeoramiento de una enfermedad mdica), puedan
explicar el cuadro clnico.
El impacto de la depresin sobre la vida cotidiana del
paciente se evala hacindole preguntas sobre cmo eran
antes y cmo son ahora el rendimiento laboral, el funcionamiento familiar y las actividades de ocio. Esta informacin, adems de indicar la gravedad del cuadro, le permite
al clnico saber qu aspectos se debern comentar con el
paciente y la familia. En este contexto es necesario que se
evale la capacidad del paciente para poder cuidar a sus
hijos y para poder conducir o acudir al trabajo. Se sabe que
el desarrollo emocional de los nios se puede ver afectado
por la negligencia en el cuidado que pueden ejercer algunos pacientes deprimidos.
A la hora de evaluar los recursos sociales es preciso
hacerse una idea de cmo son las relaciones con la familia,
con los amigos y en el trabajo. La colaboracin de la familia puede acortar el cuadro depresivo al asegurar el cumplimiento teraputico. Para algunos pacientes, el trabajo es
un recurso social valioso que pude ofrecer distraccin y
compaa, pero para otros puede ser una fuente adicional
de estrs.
n Qu hacer durante el tratamiento?
Tal y como se coment en apartados anteriores, el

tratamiento se divide en una fase aguda (hasta alcanzar
la recuperacin), una de continuacin para afianzar la
mejora y otra de mantenimiento para prevenir las recadas en los pacientes vulnerables. En los pacientes con
trastornos depresivos leves es preferible intentar primero alguna intervencin de clarificacin o apoyo psicolgico antes de utilizar psicofrmacos; una terapia de
apoyo orientada a que el paciente cuente sus sentimientos y relacione su estado emocional con determinados
factores estresantes puede ser suficiente para que se resuelva el cuadro clnico. Cuando no quede ms remedio
que aliviar la ansiedad o el insomnio, puede ser preferible algn antidepresivo sedante a dosis bajas antes que
introducir benzodiazepinas aisladas (facilitan la automedicacin con riesgo de tolerancia e incluso dependencia,
y adems son depresgenas).
Manejo en la fase aguda
En el caso de las depresiones moderadas o graves, los

mdicos no psiquiatras deben tener en cuenta una serie de
cuestiones para mejorar el tratamiento de estos pacientes.
Por ejemplo, el tratamiento farmacolgico puede iniciarse desde la atencin primaria, recurriendo al especialista
en los casos en que la sintomatologa sea grave o existan
riesgos, cuando haya dudas diagnsticas, cuando tras varias semanas de tratamiento (4-6 semanas) no haya habido
respuesta teraputica, cuando se necesite ingreso hospitalario y en caso de que haya que utilizar TEC.
Como se ha comentado en apartados anteriores, se derivar el paciente para tratamiento hospitalario en caso de
gravedad o de incapacidad del paciente para cuidarse. Una
duda que frecuentemente tienen muchos clnicos es si deben forzar al paciente a que siga trabajando o si por el
contario es mejor que se quede en casa. En los casos leves,
el trabajo puede ayudar a distraer al paciente de sus ideas
depresivas, pero en los pacientes con lentificacin cognitiva, falta de concentracin y prdida de iniciativa, el puesto
de trabajo suele ser un elemento estresante adicional. En
estos casos, adems de no recomendar acudir al trabajo,
tambin se les debe aconsejar que no conduzcan vehculos, para evitar accidentes.
Con relacin a qu antidepresivo elegir, ya se ha comentado que habra que seleccionar aqul que tenga una buena
relacin de eficacia y tolerabilidad. En el momento actual,
los ISRS suelen ser de primera eleccin en las depresiones
de leves a moderadas y en el mbito extrahospitalario. Una
vez seleccionado el frmaco, hay que advertir que sus efectos antidepresivos tardan varias semanas en aparecer y que
incluso, durante los primeros das, los pacientes podrn
encontrarse peor, ya que a los sntomas depresivos se aaden los efectos secundarios del tratamiento. Es importante
asegurarse de que el paciente (o en su caso la familia) entienda todo lo relativo a la pauta de tratamiento ya que, en
muchos casos, su estado cognitivo no le permitir captar
todos los detalles de la prescripcin. La familia debera
recibir informacin bsica para poder entender que se trata de una enfermedad que necesita un tratamiento especfico y que no se aliviarn los sntomas por recurrir a estrategias como irse unos das al campo. Los pacientes deprimidos tienden a aislarse, por lo que se les debe animar a
que lleven a cabo actividades placenteras pero sin que se
sientan empujados, ya que esto podra agravar sus sentimientos depresivos. Es aconsejable recomendar que no
tomen alcohol u otras drogas y que eviten conducir vehculos en estas primeras semanas de tratamiento.
n Manejo durante la fase de continuacin
Es frecuente que la mejora experimentada por los pacientes durante las primeras semanas les induzca deseos de
interrumpir el tratamiento farmacolgico, por lo que es
necesario advertirles de la necesidad de que lo continen,
en la misma dosis y bajo control mdico. Puede suceder
que transcurridas 6 semanas el paciente no haya experi-
29/09/14 16:16
Captulo 9
Si, tras una mejora clnica inicial, se produce un empeoramiento brusco, se deber sospechar una interrupcin del
tratamiento por parte del paciente.
n Manejo e indicacin del tratamiento profilctico
Para la prevencin de recadas se utiliza bien el antidepresivo que ha conseguido la mejora del paciente o bien
el carbonato de litio. En estos casos sera recomendable la
evaluacin del psiquiatra para decidir la estrategia ms
adecuada.
Entre las causas de la depresin pueden intervenir

diferentes factores, pero biolgicamente encontramos una hiperactividad del eje HHA y una disfuncin de reas corticales y subcorticales donde estn
implicadas la monoaminas. El tratamiento de la depresin puede iniciarse por cualquier mdico e incluye la seleccin de un antidepresivo y de una psicoterapia eficaz.
La depresin es una manifestacin clnica de un sndrome que puede tener muchas causas. Las manifestaciones depresivas pueden variar en funcin de la edad
y del origen cultural del sujeto.
La depresin mayor es una enfermedad con tendencia
a la cronicidad y a las recurrencias en al menos el 50%
de los pacientes.
American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition. Arlinton,
VA: American Psychiatric Association; 2013.
Gelder, Mayon y Geddes. Manual Oxford de Psiquiatra. Madrid: Marban; 2000.
143
Si, tras la comprobacin previa, se verifica que no hay

una respuesta adecuada, se debe ayudar al paciente y sus
familiares a aceptar la enfermedad sin caer en la crtica o
en la autoinculpacin, y se deben buscar otros tratamientos o apoyos complementarios no farmacolgicos.
RECUERDE
nn BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
conocer la opinin del especialista, ya sea el psiquiatra

u otro que se ocupe de otras patologas mdicas (neurlogo, endocrinlogo).
mentado la mejora esperada. En ese caso debern analizarse las siguientes cuestiones:
Es correcto el diagnstico? Se nos ha pasado algo? En
algunos casos es posible que hayamos pasado por alto
alguna patologa mdica, la existencia de un trastorno
de la personalidad, problemas por abuso de sustancias o
situaciones sociales estresantes.
Est recibiendo el paciente la dosis adecuada? Es obligatorio averiguar si el paciente toma la medicacin de
forma adecuada, ya que muchos toman menos dosis de
lo pautado.
Se debe aumentar la dosis? En caso de que el paciente
est tomando de forma correcta la dosis, ser necesario
llegar a la dosis mxima establecida para alcanzar la mejora buscada.
Se debe cambiar de frmaco o llevar a cabo otro tratamiento adicional? En algunos casos, ante la respuesta
parcial se suelen aadir otros antidepresivos con la finalidad de potenciar la eficacia del primer frmaco.
Se necesita la opinin del psiquiatra o de otro especialista? Cuando el paciente no mejora siempre es deseable
Stern T, Herman JB, Slavin PT. Massachusets General Hospital:

Psiquiatra en la Consulta de Atencin Primaria. Madrid:
MacGraw-Hill-Interamericana; 2005.
Stein DJ, Kupfer DJ, Schatzberg AF, editores. The American
Psychiatric Publishing Textbook of Mood Disorders. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2006.
Vallejo J, Leal C. Tratado de Psiquiatra. Madrid: Ars Mdica; 2010.
Material complementario en sitio web

Esquema resumen
Autoevaluacin
Casos web:
9: Mujer de 45 aos que est abatida y muy preocupada por todo.
10: Joven de 25 aos que se bloquea en las reuniones del trabajo.

11: Varn de 37 aos que tras tomar un antidepresivo no puede dormir y tiene ms obse
siones.
29/09/14 16:16

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Prdida del vnculo de Separacin materna y Reclamo de ayuda

Desesperanza, tristeza, Oxitocina, vasopresina

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cas y dependientes se relacionan con las depresiones en

Suelen ser acontecimientos negativos que implican la

Las manifestaciones clnicas observadas en los pacientes

Su especificidad es alta pero su carcter subjetivo hace

Figura 9.1-1. Dimensiones clnicas de la depresin.

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Clnica y diagnstico de los sndromes psiquitricos fundamentales

Son relativamente frecuentes y fciles de objetivar,

la ms frecuente es la disminucin de ambos (cuando esta

Al igual que los sntomas anteriores, tienen un carcter

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