Referat

POSTERIOR CAPSULE OPACITY

PADA DEWASA DAN ANAK-ANAK

Oleh:
Adhia Endrika, S.Ked
Annisa Ul Hasanah, S.Ked
Edward Sembiring, S.Ked
Diva Yurian Dwika, S.Ked
Getrina Sri Wahyuni, S.Ked
Sabella Gustika Vernanda, S.Ked
Zhana Daisya Triani, S.Ked
Pembimbing :
Dr. Efhandi Nukman, Sp.M
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU
2016
BAB I
PENDAHULUAN
Posterior capsular opacity (PCO) adalah komplikasi yang paling sering dari
operasi katarak.1 PCO disebut sebagai katarak sekunder atau setelah katarak, kapsul
posterior yang jernih hingga menjadi keruh berkembang beberapa bulan sampai
beberapa tahun setelah operasi katarak. PCO merupakan hasil dari pertumbuhan dan
proliferasi abnormal sel epitel lensa (LEC) dari kapsul pada saat operasi katarak. Selsel ini bermigrasi ke kapsul posterior yang mendekati sumbu visual sentral dan

mengaburkan aksis penglihatan, sehingga terjadi gangguan penglihatan. PCO

memiliki dua bentuk, yaitu fibrous dan pearl. Kadang-kadang kombinasi keduanya
juga ditemukan.2
Kekeruhan pada visual aksis akibat PCO mempunyai insidensi yang lebih
tinggi pada pasien anak dibanding dewasa, studi-studi melaporkan angka kejadian
berkisar dari 44%-100%. Beberapa faktor yang mempengaruhi kejadian PCO
diantaranya adalah usia pasien saat dioperasi, manajemen dari kapsul posterior dan
vitreous anterior, maupun pemilihan jenis dan desain IOL.3
Menurut jurnal yang ditulis oleh Shaikh dkk di Pakistan, insiden PCO terjadi
pada hingga 50% pasien selama 2 bulan hingga 5 tahun post operasi katarak. Pada
pasien anak 43,5% mengalami hal ini setelah 3 bulan operasi dan setelah 2 tahun
angka kejadiannya mendekati 100%. Sedangkan pada dewasa kejadiannya bervariasi
dari 3,3-50%, hal ini bergantung dari teknik operasi dan jenis IOL yang digunakan.4
Gejala klinis dari PCO adalah penglihatan kabur (seperti berkabut atau
berasap), fotofobia, dan tajam penglihatan menurun. Kekeruhan pada kapsul posterior
dapat diatasi dengan disisio atau kapsulotomi posterior.4

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I Definisi
Posterior Capsule Opacity atau Posterior Capsule Opacification (PCO)
atau dikenal juga sebagai katarak sekunder adalah katarak yang terjadi akibat
terbentuknya jaringan fibrosis pada sisa lensa yang tertinggal. 6 PCO merupakan
komplikasi jangka panjang yang paling utama setelah dilaksanakannya operasi

katarak.7 Pada anak-anak, PCO dapat timbul setelah dilakukan operasi katarak
II

pada kasus-kasus katarak pediatrik.3

Etiologi
Katarak sekunder merupakan fibrin sesudah suatu operasi EKEK atau
sesudah trauma yang memecah lensa. PCO paling cepat dapat terlihat setelah 2
hari prosedur Ekstraksi Katarak Ekstra Kapsular (EKEK). PCO terjadi akibat
proliferasi, pertumbuhan, migrasi dan trandiferensiasi dari sisa lensa yang
terdapat pada kapsul posterior. Bentuk lain yang merupakan proliferasi epitel
lensa pada katarak sekunder berupa mutiara Elsching dan cincin Soemmering.6,7
Cincin Soemmering mungkin akan bertambah besar oleh karena daya
regenerasi epitel yang terdapat di dalamnya. Cincin Soemmering terjadi akibat
kapsul anterior yang pecah dan traksi kearah pinggir-pinggir melekat pada
kapsula posterior meninggalkan daerah yang jernih di tengah, membentuk
gambaran cincin. Pada cincin ini tertimbun serabut lensa epitel yang
berproliferasi.6
Mutiara Elschnig adalah epitel subkapsular yang berproliferasi dan
membesar sehingga tampak sebagai busa sabun atau telur kodok, Elsching
pearl ini mungkin akan menghilang dalam beberapa tahun oleh karena pecah
dindingnya.6 Katarak sekunder merupakan fibrin sesudah suatu operasi
Ekstraksi Katarak Ekstra Kapsular (EKEK) atau sesudah trauma yang memecah
lensa. PCO paling cepat dapat terlihat setelah 2 hari prosedur EKEK. PCO
terjadi akibat proliferasi, pertumbuhan, migrasi dan trandiferensiasi dari sisa
lensa yang terdapat pada kapsul posterior.

Bentuk lain yang merupakan

proliferasi epitel lensa pada katarak sekunder berupa mutiara Elsching dan
cincin Soemmering.6,7
III

Patogenesis
Pada lensa yang normal, sel epitel lensa terbatas pada permukaan anterior
didaerah pertengahan lensa (Gambar 2.1). Baris tunggal sel kuboid ini dibagi
dalam 2 zona biologis yang berbeda, yaitu:8,9

A Zona anterior-sentral (sama dengan zona kapsul anterior), terdiri atas

selapis sel kuboid datar, sel epitel dengan aktivitas mitosis minimal sebagai
respon terhadap berbagai stimulus, sel epitel anterior ini (sel A)
berproliferasi dan mengalami metaplasia fibrosa. Keadaan ini dinamakan
sebagai pseudofibrous metaplasia.
B Zona kedua ini penting dalam patogenesis pembentukan dari mutiara atau
pearl. Lapisan ini merupakan kelanjutan dari sel lensa anterior disekitar
daerah garis tengah(equatorial), yang membentuk bagian busur lensa ( sel
E). Tidak seperti lapisan sel A, pada bagian ini sel melakukan mitosis,
pembelahan, dan multiplikasi secara cukup aktif. Serat lensa yang baru
diproduksi secara terus menerus pada zona ini sepanjang hidup.

Gambar 2.1Anatomi lensa dan kapsul lensa

(Suresh K Pandey et al, 2004) 10
Meskipun kedua tipe sel (sel zona anterior-sentral dan sel pada daerah
busur equatorial) sama-sama berpotensi menghasilkan kekeruhan visual, namun
kasus PCO klasik tersering disebabkan oleh proliferasi dari sel equatorial.
Proses kekeruhan biasanya mengambil satu dari dua bentuk morfologi.
Salah satu bentuk terdiri atas mutiara kapsular, yang bisa terdiri atas
sekelompok epitel mutiara yang mengalami kekeruhan dan bengkak atau sel E
yang bermigrasi ke posterior (sel bladder atau sel wedl) seperti pada Gambar
2.2. Hal ini bisa saja terjadi dikarenakan kedua tipe sel epitel lensa juga dapat
berkontribusi dalam pembentukan serat/fibrous pada kekeruhan.

Gambar 2.2 Mutiara kapsular

(Suresh K Pandey et al, 2004)10

Epitel anterior atau sel A kemungkinan berperan dalam patogenesis dari

fibrosis PCO, oleh karena respon primer dari tipe sel ini adalah mengalami
metaplasia fibrosa. Meskipun pertumbuhan dari sel E lebih kearah
pembengkakan, pembentukan sel serupa bulosa (sel wedl), sel ini juga dapat
berkontribusi dalam pembentukan fibros PCO dengan mengalami metaplasia
fibrosa.
Berbeda dengan lesi dari kapsul anterior (sel A) yang disebabkan oleh
fenomena yang berhubungan dengan fibrosis, sel E cenderung membentuk sel
yang berdiferensiasi menjadi mutiara (sel bladder) dan korteks. Sel E juga
berperan dalam pembentukan cincin soemmerings. Cincin soemmerings
merupakan lesi berbentuk donat yang biasanya terbentuk akibat ruptur dari
kapsul anterior, yang pertama kali dijelaskan dalam kaitannya terhadap trauma
okular. Dasar patogenesis dari cincin soemmerings adalah ruptur kapsul
anterior lensa diikuti keluarnya nukleus dan sebagian material pusat lensa. Sisasisa dari korteks yang dikeluarkan berubah menjadi mutiara Elsching. Cincin
soemmerings sebenarnya terbentuk setiap kali dilakukan EKEK baik secara
manual maupun secara otomatis atau denganfakoemulsifikasi. Material ini
berasal

dari

proliferasi

sel

di

daerah

busur

lensa

pada

garis

pertengahan(equatorial). Sel ini mampu untuk berproliferasi dan bermigrasi ke

posterior melalui axis visual sehingga menimbulkan kekeruhan pada kapsul
posterior.
Jenis sel lain selain sel epitel lensa bisa jadi berperan dalam PCO, seperti
halnya EKEK selalu berhubungan dengan kerusakan beberapa sawar darah
aqueous, sel inflamasi, eritrosit, dan banyak mediator inflamasi lainnya yang
dilepaskan ke cairan aqueous/aqueous humor. Keparahan dari respon inflamasi
ini dapat dieksaserbaasi oleh IOL. Benda asing ini memicu respon imun tipe 3
yang melibatkan banyak tipe sel berbeda, termasuk leukosit polimorfonuklear,
sel giant, dan fibroblast. Deposit kolagen pada IOL dan kapsul dapat
menyebabkan kekeruhan dan juga kerut halus pada kapsul posterior. Namun

demikian pada kebanyakan kasus, respon inflamasi ini tidak signifikan secara
klinis.
IV

Diagnosis
Diagnosis dapat ditegakkan pada pasien setelah menjalani operasi EKEK
ataupun setelah suatu trauma pada mata, yang mengakibatkan penglihatan
menjadi semakin kabur, juga rasa silau bila melihat cahaya. Dan jika dilakukan
pemeriksaan,

melalui

pupil

yang

didilatasikan

dengan

menggunakan

oftalmoskop, kaca pembesar, atau slit lamp, akan tampak gelembunggelembung kecil pada daerah belakang lensa, atau dapat ditemukan gambaran
mutiara Elsching maupun cincin Soemmering pada kapsul posterior lensa. Pada
tes tajam penglihatan didapatkan visus yang menurun.11
Dari anamnesis di dapatkan gejala sebagai berikut :12
a

Penglihatan kabur (seperti berkabut atau berasap), mungkin dapat lebih

buruk daripada sebelum di operasi.

Fotofobia, yaitu rasa silau bila melihat cahaya.

Tajam penglihatan menurun

Sedangkan dari pemeriksaan klinis di dapatkan sebagai berikut :12

a. Pada awal gejala akan tampak gelembung-gelembung kecil dan debris
pada kapsul posterior.
b. Pada tahap selanjutnya akan ditemukan gambaran Mutiara Elsching pada
kapsul posterior lensa. Mutiara Elsching ini mungkin akan menghilang
dalam beberapa tahun oleh kerena dindingnya pecah.
c. Dapat juga ditemukan cincin Soemmering pada daerah tepi kapsul
posterior lensa.
VTerapi

PCO disebabkan oleh terbentuknya formasi mutiara atau fibrosis yang

biasanya muncul setelah operasi katarak. Manajemen PCO mengalami
pergeseran paradigma dalam strategi dan teknik pengobatan. Macam-macam
terapi PCO pada dewasa antara lain:1,13,14
1. Kapsulotomi dengan pisau dan jarum, sebelum munculnya laser
penatalaksanaan

PCO

telah

dilakukan

menggunakan

prosedur

pembedahan dimana sebuah irisan dibuat pada kapsul posterior dengan

pisau Ziegler atau jarum bent . Kapsulotomi posterior sekunder dibuat
untuk PCO mengikuti EKEK dan mungkin juga dilakukan pada PCO yang
sangat tipis.
2. Pengelupasan dan aspirasi dari mutiara menggunakan krioterapi.
Riebsamen

dan

kawan-kawan

mendeskripsikan

sebuah

teknik

pengelupasan pada epitel muatiara dimana pengelupasan dengan alat yang

digenggam dibelakang IOL dari limbus terhubungan dengan sebuah mesin
penghisap (suction). Teknik ini tidak terlalu efektif untuk mengobati
robekan fibrosis kapsul. Bhargava dan kawan-kawan mengevaluasi efikasi
dari operasi dengan cara pengelupasan dan aspirasi dari mutiara PCO
menggunakan sebuah desain kanula khusus dan menemukan bahwa
tindakan pengelupasan dan aspirasi dari mutiara dapat menjadi salah satu
alternatif dari kapsulotomi laser Nd: YAG untuk PCO membranosa.
Rekurensi munculnya lapisan mutiara, uveitis dan udem macula cystoid
adalah penyebab tersering berkurangnya penglihatan. Beberapa penulis
juga menyarankan krioterapi untuk mencegah PCO.
3. Laser kapsulotomi Neodymium Yttrium Aluminium Garnet (Nd:
YAG),adalah sebuah alat oftalmik dimana aplikasinya menggunakan
konversi teknik operasi dari intrakapsular ke ekstrakapsular pada operasi
katarak. Cara ini akan meningkatkan ukuran dengan memperhalus sudut
dari kapsul yang diretraksi dan menjadikan kapsul lebih berbentuk

sirkular. Saat ini kapsulotomi Nd: YAG telah mengganti posisi tindakan
operasi invasif sebagai modalitas terapi yang paling sering dilakukan
untuk tatalaksana PCO.
Kebutuhan untuk dilakukannya kapsulotomi tergantung dari gangguan
fungsi

penglihatan

yang

diderita

pasien,

rasa

tidak

nyaman,

ketergantungan dan munculnya faktor resiko yang berhubungan dengan

penyakit seperti myopia, riwayat detachment retina, resiko tinggi udem
cystoid macular dan hanya sebelah mata yang berfungsi untuk melihat.
Bhargava dan kawan-kawan memperkirakan tingkat kebutuhah energi
rata-rata untuk subtype PCO dan menemukan bahwa rata-rata energi yang
dibutuhkan untuk membentuk kapsulotomi pada jaringan fibrosa dan
mutiara untuk membentuk PCO sangat signifikan. Berbeda PCO fibrosa
lebih tipis dan membutuhkan lebih banyak energi jika dibandingkan
dengan PCO membranosa yang lebih tipis.
Stager dan kawan-kawan meneliti keefektifan laser kapsulotomi Nd: YAG
untuk terapi PCO pada anak dengan IOL akrilik. Dari total 51 mata (70%)
yang di evaluasi setelah menjalani prosedur Nd: YAG tunggal didapatkan
penglihatan yang jernih, 10 mata (84% kumulatif) setelah dilakukan 2
prosedur, dan 3 mata lainnya (88% kumulatif) setelah 3 prosedur (rentang
periode followup: 392 bulan; median: 25 bulan). Mereka menyimpulkan
laser kapsulotomi Nd: YAG adalah salah satu pilihan yang dapat diterima
untuk menatalaksana PCO setelah pemasangan IOL akrilik pada anak.
Pada penelitian prospektif pada 474 pasien dengan PCO yang menjalani
laser kapsulotomi,Bhargava dan kawan-kawan menemukan hubungan
yang signifikan antara rata-rata energi laser total dan komplikasi lain
seperti lubang IOL, naiknya IOL, CME dan detachment retina. Peneliti
menyimpulkan bahwa subtype PCO dan fiksasi IOL secara signifikan
mempengaruhi

kebutuhan

energy

laser

yang

dibutuhkan

untuk

kaspulotomi, sedangkan biometri IOL tidak. Komplikasi seperti

terbentuknya lubang, uveitis peningkatan TIO, RD dan CME secara

signifikan lebih banyak ketika diberikan energi laser total untuk
tatalaksana.
Laser capsulotomy Nd YAG diindikasikan untuk terapi PCO yang
menyebabkan berkurangnya tajam penglihatan atau fungsi penglihatan
atau keduanya pada pasien. Kontraindikasi capsulotomy laser Nd YAG
dibagi menjadi kontraindikasi absolut dan relatif. Kontraindikasi
absolutnya yaitu skar pada kornea, iregularitas atau udem diperberat
dengan visualisasi target atau gangguan optic yang tidak dapat
diprediksikan

dan

stabilita

inadekuat

pada

mata.

Sedangkan

kontraindikasi relative nya adalah lensa intraokuler kaca dicurigai adanya

udem macular cystoid, inflamasi intraokuler aktif, risiko tinggi terjadi
lepasnya retina. 15
Sebelum dilakukannya laser capsulotomy indirek persiapan yang harus
dilakukan untuk mengukur opasitas kapsul secara signifikan adalah : 15
1. Edukasi kepada pasien bahwa tindakan ini menyebabkan rasa nyeri
yang minimal, prosedur siap dalam beberapa menit. Saat tindakan
mungkin akan terdengar suara klik, hal tersebut berguna untuk
mempertahankan posisi pasien yang tepat.
2. Visualisasi menggunakan oftalmoskop direk dari struktur fundus
3. Retinoskopi evaluasi reflek merah menggunakan slit lamp dan
4.
5.
6.
7.

oftalmoskop direk atau indirek

Evaluasi menggunakan laser interferometer.
Evaluasi tajam penglihatan potensial
Angiografi fluorescein
Evaluasi fundus menggunakan Hruby lens

Prosedur laser capsulotomy Nd YAG : 15

1. Digunakan kontak lensa peyman atau central Abraham untuk

menstabilkan mata, meningkatkan optic sinar laser, dan memfasilitasi
daya fokus yang akurat. Laser ini berguna untuk :
i. Meningkatkan sudut konvergensi dari 160 menjadi 240
ii. Mengurangi area laser pada kapsula posterior dari 21 m
menjadi 14 m
iii. Meningkatkan diameter sinar pada kornea dan retina
2. Gunakan energi seminimal mungkin ( jika mungkin 1 mJ )
3. Identifikasi dan potong melewati tension line
4. Lakukan cruciate opening dimulai dari arah jam 12 pada perifer
lanjutkan dengan melewati arah jam 6 dan potong dari arah jam 3 dan
9.
5. Bersihkan semua sisa-sisanya.
6. Hindari potongan-potongan bebas yang mengambang
4. Vitrektomi dan kapsulotomi posterior primer, Guo dan asisten peneliti
menelaah kembali sumber kepustakaan yang berhubungan dengan operasi
katarak pada anak dan menemukan bahwa terdapat konsensu untuk
melakukan PCCC dengan vitrektomi anterior pada anak-anak yang berusia
dibawah 6-7 tahun. PCCC sendiri dapat menghambat onset PCO tetapi
tidak menghilangkannya.
Terapi PCO yang dapat diberikan pada anak-anak adalah membranektomi
pars

plana.

Menurut

Mitra

dan

kawan-kawan

yang

mengusulkan

kapsulovitrektomi pars plana pada PCO dimana laser Nd: YAG tidak terlalu
efektif untuk menjernihkan axis penglihatan dan mereka menemukan
keberhasilan dalam penetrasi pada membrane yang tipis. Penelitian Lee dan
kawan-kawan pada tahun 2004 melaporkan kasus sebuah kasus mengenai
kepadatan PCO dan opaksitas hialoid anterior setelah ekstraksi katarak
kongenital yang berhasil dan dengan mudah dihilangkan menggunakan sistem
TSC dan melakukan perawatan rutin terhadap axis penglihatan yang sudah
bersih.

Lam dan

kawan-kawan

mengevaluasi

keamanan

dan

efikasi

membranektomi pars plana menggunakan jarum sistem TSV 25-gauge didalam

manajemen operasi PCO pada 10 mata pseudofakia dari 6 orang anak (mean
usia: 35.1 37.8 bulan; rentang usia: 693 bulan). Semua mata menunjukkan
perbaikan tajam penglihatan dari rata-rata 6/67 sebelum tindakan menjadi 6/29
setelah operasi (p = 0.001). Satu mata pada pasien dengan uveitis menyebabkan
terbentuknya PCO rekuren dan kapsulotomi kedua dilakukan kembali
menggunakan sistem TSV dan jarum 25-gauge. Lam dan kawan-kawan
menyimpulkan operasi PCO menggunakan jarum 25 G sistem TSV adalah salah
satu cara yang paling aman dan evektif. Keuntungan tindakan ini meliputi
manipulasi yang mudah dengan peralatan yang sangat kecil di mata anak-anak.
Hasil penelitian Wasserman dan kawan-kawan terhadap 367 Nd:YAG
kapsulotomi laser posterior dan hubungan perubahan Tekanan Intra Okuler
(TIO), integritas sel endotel kornea dan tajam penglihatan. Rata-rata nilai
maksimal yang menginduksi peningkatan TIO adalah 1.4 mmHg dan hal ini
muncul dalam satujam pertama kapsulotomi. Angka rata-rata kehilangan sel
endotel kornea adalah 7%. Tajam penglihatan meningkta lebih baik sekitar
20/30 pada 87.5% pasien.
Menurut

penelitian

Mitra

dan

kawan-kawan

yang

melakukan

kapsuloviterktomi pars plana dalam kasus PCO dimana laser Nd:YAG tidak
terlalu efektif untuk mengkoreksi axis penglihatan dan mereka menemukan cara
untuk melakukan penetrasi kedalam membran tipis pupil.
Penelitian Xie dan kawan-kawan yang mengevaluasi hasil kapsulotomi
pars plana dan vitrektomi dengan infuse melewati limbus untuk menghilangkan
PCO pada 51 anak (57 mata pseudofakia) dimana hal ini mungkin dilakukan
menggunakan prosedur kapsulotomi Nd:YAG. Inti kapsul posterior yang opak
dan vitreous anterior berhasil dihilangkan pada semua pasien tanpa disertai
komplikasi. Sebuah lubang bulat dengan diameter 34 mm diletakkan pada

bagian tengah dari kapsul posterior dengan tajam penglihatan 0.3 pada 51.9%
mata dibulan ke 3 dan axis visual yang jernih didapatkan selama periode follow
up selama 30 bulan. Pada penelitian lainnya Xie dan kawan-kawan juga
menemukan bahwa kapsulektomi pars plana dan vitrektomi adalah tindakan
yang aman dan efektif untuk PCO pada anak-anak dengan pseudofaki dimana
penglihatan setelah penyembuhan menjadi lebih baik, TIO postoperasi normal
dan rata-rata kehilangan sel endothelial secara keseluruhan adalah sebesar
3.4%.1
VI

Pencegahan
Dr. Apple telah mengidentifikasi enam faktor penting dalam pencegahan
PCO : 16
1 Tiga faktor bedah :
a Pembersihan kortikal dengan peningkatan hydrodissection
b Diameter curvilinear capsulorhexis lebih kecil dibandingkan

dengan optic IOL

c Fiksasi posterior chamber IOL
Tiga faktor terkait IOL :
a. Geometri IOL: bentuk persegi, tepi terpotong
b. Biokampatibilitasa dari biomaterial IOL

(stimulasi

dari

proliferasi IOL)
c. Kontak maksimal antara IOL dengan kapsul posterior
Dr. Apple menemukan bahwa pembersihan kortikal dengan peningkatan
hydrodissection faktor terpenting. Pada pembersihan sel yang baik tanpa adanya
bagian yang tertinggal pada kantung kapsular akan mencegah terjadinya
pembentukan katarak sekunder. 16
Beberapa peneliti lainnya menemukan bahwa pemberian infuse farmako
seperti lidokain bebas preserfatif 1% dapat meningkatkan pembersihan korteks,
meskipun belum diteliti dalam jangka panjang. 16
VII

Komplikasi
Terkadang ada bagian dari katarak yang jatuh ke dalam vitreus sehingga
harus dilakukan operasi ulang untuk mengambilnya. Perdaraha di dalam vireus

sat operasi dapat menyebabkan hilangnya penglihatan permanen. Infeksi dapat

terjadi beberapa hari sampai beberapa minggu setelah operasi. Berikan
antibiotik untuk mencegahnya. Udem kornea sering terjadi akibat operasi
katarak.17
VIII Prognosis
Operasi katarak umumnya aman. Tetapi bagimanapun hasil dan
komplikasi operasi tidak dapat dipastikan. Penglihatan setelah operasi
tergantung dengan kondisi kesehatan mata. Umumnya pasien merasa puas
karena penglihatan membaik, tetapi sebagian kecil pasien merasa terganggu
dengan adanya efek samping pada lensa intraokular yang ditanam karena
adanya halo, merasa ada banda asing yang berterbangan, atau bayangan.16