ANAMNESIS TEL

I.

IDENTIFICACION:

Nombre: ...............................................
Fecha de Nacimiento:
Edad Cronolgica: ..
Lugar de Nacimiento:..
Domicilio: .
Telfono:
Escolaridad: .
Fecha de Entrevista: ..
Nombre del Entrevistador:
II.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Con quin vive?

Pap. Mam Hermanos Abuelos Tos. Otros. N de personas
Edad de Padres: .
Nivel Educacional de los Padres:
Relacin Familiar:
Buena.. Muy buena Mala.
Muy mala. Regular
Otra..
Antecedentes Mrbidos Familiares: Si.. No......
Especificar: ....................................
Lugar que ocupa el nio(a) entre los hermanos: ...................................
III.

HISTORIA PERSONAL:
Antecedentes Prenatales:

Nmero de embarazo: .
Semanas de gestacin:
Sntomas de Prdida: ..
Itoxicaciones: ..
Traumatismos: ..
Diabetes:
Varicela:
Depresin:
Exposicin a RX. .
Desprendimiento de Placenta: ..
Enfermedades Infeccionas:
Medicamentos Ingeridos:
Embarazo deseado: .
Antecedentes Perinatales:
Lugar del Parto: .
Especialista: ..
Tipo de parto: Normal.. Cesrea.
Inducido
Frceps

Antecedentes Mrbidos: Circular al Cuello

Sufrimiento Fetal..
Placenta Previa.
Ingesta Meconio
Otros
Hospitalizacin: Si No Motivos
Incubadora: ......
Parto: Prematuro. Trmino.. Post maduro..
Duracin Trabajo de Parto:
Transfusin de Sangre: Si.. No.. Motivo.
Otros: ..
Antecedentes Post Natales
Peso de nacimiento..
Talla
Alimentacin: Pecho materno. Sonda..
Otro.
Cmo fue la succin?....................................................................
A que edad consumi papilla?.......................................................
Enfermedades: Traumatismos............... Meningitis
Fiebres Altas................ Epilepsia..............................
Bronquitis..................... Asma....................................
Desnutricin.......... .. Encefalitis
Convulsiones. Ciruga..
Otros...
Asiste a Controles Mdicos peridicamente Si. No..
Doctor Tratante.
Vacunas al Da
Tratamientos dentales
IV.

DESARROLLO PSICOMOTOR
Edad en que:

Fij la cabeza: .
Se sent con apoyo.....................................
Se sent sin apoyo..
Gate...............................
Camin
Se visti solo..
Control el esfnter Diurno
Control el esfnter Nocturno...
Hubo entrenamiento en el control de esfnter?..........................
Usa paales? SI.. NO
Coge objetos
Se pone de pie con apoyo.
Se pone de pie sin apoyo..
Actividad Motora: Normal Hiperactivo. Hipoactivo.
Tonicidad Muscular: Normal. Hipertnico.

Hipotnico. Hiperlaxo.
Motricidad: Dominancia Inestabilidad al caminar.. Cada Frecuente..
V.

DESARROLLO NEUROLGICO

A que edad:
Gira la cabeza hacia la voz de la madre.
Al estar acostado boca abajo levanta la cabeza.
Manipula objetos situados enfrente de l.
Junta y mira sus manos.
Pasa objetos de una mano a otra.
De pie y pequeos saltos
Dice adis con la mano
Camina agarrado a muebles.
Camina sujeto de una mano.
Si se le pide un objeto lo da..
VI.

DESARROLLO DEL LENGUAJE

A que edad:

Vocaliz: .
Balbuce:.
Jerga:
Primera Palabra..
Primera Frase:
Usa frases mal hechas? SI.. NO.. Ejemplo
Usa frases bien hechas? SI.
NO..
Cmo se comunica? Verbalmente
Gestualmente.
Con Gritos..
Otros
El nio(a) entiende lo que le dicen? SI. NO. A veces.
Le cuesta comprender ciertas frases? SI. NO. A veces.
El nio(a) tiene intencin comunicativa? SI. NO. A veces
Observaciones de la comunicacin-comprensin:

....

Acuidad:
Busca la fuente de sonido: SI NO. A veces..
Mira la boca de quien le habla: SI.. NO. A veces..
Necesita que le repitan varias veces la informacin: SI. NO. A Veces..
Necesita que le hablen ms fuerte: SI. NO. A Veces..
Para que preste atencin hay que tocarlo: SI... NO. A Veces.
Habla muy fuerte o muy despacio: SI.. NO A Veces.
Sufre de enfermedades al odo: SI. NO. A Veces
Escucha Radio: SI. NO. A Veces
Baila: SI. NO.. A Veces.

El volumen del televisor es muy fuerte: SI. NO. A Veces

Hasta que edad balbuce?......................................................................
Es brusco para jugar: SI.. NO.. A Veces..
Ocupa mucha gesticulacin: SI NO.. A Veces..
Entiende juegos y conversaciones: SI.. No A Veces
VII. DESARROLLO PSICOEMOCIONAL
Es un nio: Triste Alegre Mal genio. Otro..
Es tmido: SI.. NO.
Es posesivo con algn juguete o integrante familiar: SI.. NO..
Es Agresivo: SI.. NO A Veces
Hace pataletas frecuentemente: SI.. NO.. A Veces
Acepta frustraciones: SI.. NO. A Veces
Su capacidad de Atencin es: Buena. Mala.. Regular.
Son padres permisivos?.....................................................................
A qu edad dej el pecho materno?................................................
Es un nio(a) regaln(a): SI.
NO.
Cmo ve a su hijo?...................................................................................................................

VIII

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES

Cmo es la relacin con sus hermanos? Buena.. Mala Regular

Cmo es la relacin con sus Padres? BuenaMala. Regular. Tiene amigos?
Primos?
SI NO
Es regaln? SI. NO.
Cunto es el presupuesto familiar?..............................................
Cuntos integrantes de la familia trabajan?......................................
Ocupacin de los integrantes del grupo familiar.
.
.
Cunto es el ingreso familiar mensual aprx?......................................
Hay antecedentes de alcoholismo o drogadiccin? SI NO..
Vivienda: Su casa es de: Internit.. Cholgun Madera
Ladrillo.. Concreto Otro.
Pisos: Un piso. Dos pisos.. Ms pisos.

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Evaluador