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GUIDE - AFFECTION LONGUE DURE

Tumeur maligne, affection maligne du tissu


lymphatique ou hmatopotique

Cancer du sein
Janvier 2010

Ce document sinscrit dans un double dispositif :

La mise en uvre de parcours de soins


de qualit pour lensemble des ALD
laborer pour chaque maladie 3 documents
complmentaires et cohrents : un guide pour le
mdecin traitant, une liste dactes et de prestations
support du protocole de soins ALD et un guide patient.

La mise en uvre du Plan cancer 2009-2013


Mesure 18
Personnaliser la prise en charge des malades
et renforcer le rle du mdecin traitant.
Action 18.2
Conforter la fonction de proximit du mdecin
traitant pendant la phase thrapeutique aigu et
lors de la priode de surveillance.

Ce document est tlchargeable sur


www.has-sante.fr et sur www.e-cancer.fr
Haute Autorit de Sant
Service communication
2 avenue du Stade de France F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX
Tl. : + 33 (0)1 55 93 70 00 Fax : + 33 (0)1 55 93 74 00
Institut National du Cancer
52 avenue Andr Morizet 92513 Boulogne-Billancourt Cedex
Tl. : + 33 (0)1 41 10 50 00 Fax : + 33 (0)1 41 10 50 20

Ce document a t valid par le Collge de la Haute autorit de Sant en juin 2010.


Haute Autorit de Sant - 2010

Guide ALD 30 Cancer du sein

Sommaire
Liste des abrviations ............................................................................ 4
1.

Introduction ................................................................................... 5

2.

Synthse ........................................................................................ 7

3.

Bilan initial ..................................................................................... 9

4.

Prise en charge thrapeutique .................................................. 15

5.

Suivi ............................................................................................. 30

6.

Bonnes pratiques communes tous les cancers .................... 32

Annexe 1. Liste des participants ......................................................... 36


Annexe 2. Classification TNM du cancer du sein, 6e dition, 2002,
et stade UICC ..................................................................... 39
Annexe 3. Algorithme dindication des consultations
doncogntique ( score InSerm ) .............................. 42
Annexe 4. Classification ACR des images mammographiques ....... 43
Annexe 5. Prescription et encadrement rglementaire ..................... 45
Annexe 6. Comptes rendus anatomopathologiques donnes
minimales renseigner .................................................... 46
Annexe 7. Rfrences .......................................................................... 49

Mise jour des guides et listes ALD


Les guides mdecin et les listes des actes et prestations (LAP) labors en
collaboration par la Haute Autorit de Sant (HAS) et lInstitut National du
Cancer (INCa) sont rviss tous les 3 ans.
Dans lintervalle, la LAP est actualise au minimum une fois par an, et est
disponible sur le site Internet de la HAS
(www.has-sante.fr) et celui de lINCa (www.e-cancer.fr).

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Guide ALD 30 Cancer du sein

Liste des abrviations


ACR
Afssaps
AINS
ALD
AMM
CCIS
FISH
HAD
HAS
HER2
IHC
IMC
INCa
IRM
LAP
OMS
PPS
RCP
RE
RH
RP
RPC
RSI
SBR
SERM
SSIAD
SSR
TDM
TEP (-FDG)
USP
VVC

American College of Radiology


Agence franaise de scurit sanitaire des produits
Anti-inflammatoires non strodiens
Affection de longue dure
Autorisation de mise sur le march
Carcinome canalaire in situ
Fluorescence In Situ Hybridization
Hospitalisation domicile
Haute Autorit de Sant
Human Epidermal Growth Factor Receptor-2
Immunohistochimie
Index de masse corporelle
Institut National du Cancer
Imagerie par rsonance magntique ou
Liste des actes et prestations
Organisation mondiale de la sant
Programme personnalis de soins
Runion de concertation pluridisciplinaire
Rcepteurs aux estrognes
Rcepteurs hormonaux
Rcepteurs la progestrone
Recommandations pour la pratique clinique
Rgime social des indpendants
Scarff-Bloom-Richardson (grade)
Selective Estrogen Receptor Modulators
Service de soins infirmiers domicile
Service de soins de suite et radaptation
Tomodensitomtrie
Tomographie par mission de positons
(-18 fluoro-dsoxyglucose)
Unit de soins palliatifs
Voie veineuse centrale

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Guide ALD 30 Cancer du sein

1. Introduction
Le cancer du sein est le premier cancer fminin en termes de
frquence avec plus de 50 000 nouveaux cas estims en 20081.
Lge mdian au diagnostic est de 61 ans2.
Le cancer du sein reprsente plus du tiers de lensemble des
nouveaux cas de cancer chez la femme et une part importante des
patients en ALD 30. Ainsi prs de 17 % des personnes prises en
charge au titre dune ALD 30 en 2006 lont t pour un cancer du
sein.
Son incidence a augment de manire constante entre 2000 et 2005
(volution du taux dincidence standardis de + 2,1 % par an en
moyenne). Paralllement, sa mortalit tait en diminution sur cette
mme priode (diminution de 1,3 % par an en moyenne)3. Ces
volutions inverses sexpliquent en partie par le dpistage organis
ayant amen des diagnostics plus prcoces, mais aussi par
lamlioration de lefficacit des traitements disponibles.
Des donnes publies en 20084 partir de la base de donnes des
ALD du rgime gnral de lAssurance maladie suggrent une
diminution depuis 2005 de lincidence du cancer du sein
possiblement lie aux diminutions de prescriptions des traitements
hormonaux de la mnopause.
Le cancer du sein bnficie dun pronostic long terme favorable,
dautant plus quil est diagnostiqu et pris en charge de plus en plus
tt. La survie moyenne 5 ans est estime prs de 85 %5. Le
mdecin traitant, impliqu ds la phase initiale de la maladie, se
retrouve donc de plus en plus concern par le suivi sur le long terme
de sa patiente.
1

3
4

Hospices civils de Lyon/Institut de veille sanitaire/Institut National du


Cancer/Francim/Institut national de la sant et de la recherche mdicale.
Projections de l'incidence et de la mortalit par cancer en France pour lanne
2008. Rapport technique. Mars 2009. http://www.invs.sante.fr/surveillance/
cancers
Belot et al. 2008 Jun ; 56(3) :159-75). Disponible sur le site de lInVS :
http://www.invs.sante.fr/surveillance/cancers/estimations_cancers/default.htm
Mme rfrence.
Allemand H, Baisse de lincidence des cancers du sein en 2005 et 2006 en
France : un phnomne paradoxal. Bull du cancer, vol 95, n1, janvier 2008.
Survie des patients atteints de cancer en France, tude des registres du rseau
Francim.

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Guide ALD 30 Cancer du sein

Lobjectif de ce guide est dexpliciter pour les mdecins traitants la


prise en charge optimale et le parcours de soins dune patiente
admise en ALD pour un carcinome mammaire.
Tout cancer du sein survenant dans le cadre dune grossesse
ncessite une prise en charge spcifique, Cette situation particulire
nest pas traite dans le prsent document.
Le guide est un outil pragmatique auquel le mdecin traitant peut se
rfrer pour la prise en charge de sa patiente. Les recommandations
spcifiques du dpistage et en particulier des femmes haut risque
de cancer ne sont pas traites ici.
Le contenu de ce document a t discut et valid par un groupe de
travail pluridisciplinaire. Il repose sur les recommandations pour la
pratique clinique (RPC) ou les confrences de consensus disponibles
datant de moins de 5 ans, secondairement compltes par des avis
dexperts lorsque les donnes sont manquantes. Lavis des experts
est en effet indispensable pour certains champs, tels que le suivi des
patientes o le rythme de surveillance par exemple dpend plus dun
consensus de professionnels que de donnes comparatives
obtenues dans le cadre dtudes cliniques.
Par ailleurs, seules les propositions thrapeutiques dans le cadre de
lAMM et des protocoles thrapeutiques temporaires (PTT) ont fait
lobjet dune relecture de lAfssaps.
Un guide ne peut cependant pas envisager tous les cas spcifiques,
toutes les comorbidits, les protocoles de soins hospitaliers, etc. Il ne
revendique pas lexhaustivit des conduites de prise en charge
possibles ni ne se substitue la responsabilit individuelle du
mdecin vis--vis de son patient.

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Guide ALD 30 Cancer du sein

2. Synthse
1.

Le diagnostic de cancer du sein peut tre suspect dans le cadre


dun dpistage (organis ou individuel) en labsence de tout
symptme ou devant lapparition dune symptomatologie
mammaire.

2.

Le bilan standard dimagerie repose sur la mammographie, si


ncessaire complte par une chographie.

3.

Le diagnostic de cancer du sein est affirm par lexamen


anatomopathologique sur prlvement biopsique.

4.

Aucun autre examen ne doit tre ralis de faon systmatique.


En particulier, il ny a pas lieu dinclure systmatiquement le
dosage de marqueurs tumoraux dans le bilan initial.

5.

Le traitement repose, selon les situations cliniques, sur la


chirurgie et/ou la radiothrapie et/ou la chimiothrapie (incluant
les thrapies cibles) et/ou lhormonothrapie.

6.

Sagissant du traitement locorgional :

quand une chirurgie est


envisage, la conservation
mammaire doit tre privilgie : le choix entre une
mastectomie partielle ou totale est ensuite ralis selon les
possibilits dexrse en berges saines et en concertation
avec la patiente ;
en cas de mastectomie totale, la patiente doit tre avertie
des modalits techniques de reconstruction mammaire. La
reconstruction immdiate nest pas recommande en cas
dindication de radiothrapie ou de chimiothrapie
postopratoire ;
une exploration chirurgicale des ganglions axillaires est
systmatique en cas de cancer invasif (en premier lieu selon
la technique de recherche du ganglion sentinelle, complte
si ncessaire par un curage) ;
en cas de traitement conservateur, une irradiation
postopratoire
de
la
glande
mammaire
est
systmatiquement indique. Selon les situations, une
irradiation complmentaire de certaines aires ganglionnaires
de drainage peut galement tre propose. En cas de
mastectomie totale, une radiothrapie peut tre indique.
Lirradiation axillaire majore les complications locorgionales
(gros bras) et reste exceptionnellement indique.

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Guide ALD 30 Cancer du sein

7.

Un traitement systmique postopratoire (par chimiothrapie


et/ou hormonothrapie) peut tre indiqu selon les facteurs
pronostiques associs et facteurs prdictifs de rponse au
traitement :

8.

lhormonothrapie ne peut tre prescrite quen cas de


tumeur hormonosensible (expression de rcepteurs
hormonaux, situation la plus frquente) ;
la chimiothrapie adjuvante nest indique quen cas de
facteurs de mauvais pronostic identifis.
Les thrapies ciblant le rcepteur HER2, telles que le
trastuzumab, ne sont indiques, toujours en association la
chimiothrapie, quen cas de surexpression de HER2.

La surveillance carcinologique repose sur lexamen clinique


rgulier et la mammographie annuelle.

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3. Bilan initial
3.1. Suspicion diagnostique
Un diagnostic de cancer du sein peut tre suspect :

en dehors de toute expression clinique, dans le cadre dun


dpistage organis ou individuel ;

devant des lments cliniques vocateurs, notamment la


palpation dune tumeur mammaire, la prsence dun coulement
mamelonnaire, dune rtraction cutane ou la dcouverte dune
adnopathie axillaire.

3.2. Objectifs du bilan initial

Confirmer toute suspicion diagnostique et prciser le type


histologique de la tumeur.
Accompagner lannonce du diagnostic la patiente
conformment aux prconisations du dispositif dannonce6 et lui
apporter linformation ncessaire afin quelle participe sa prise
en charge.
Recueillir, pour guider la dcision thrapeutique :
- les lments ncessaires pour la classification du cancer
selon le stade cTNM 7 et les autres critres pronostiques ;
- les facteurs prdictifs connus de rponse certains
traitements ;
- les ventuelles comorbidits de la patiente et contreindications certains traitements.

Lensemble des lments du bilan initial guidera ensuite la dcision


thrapeutique, discute dans le cadre dune runion de concertation
pluridisciplinaire (RCP).

3.3. Professionnels impliqus


Mdecin gnraliste, gyncologue, radiologue, chirurgien, oncologue
mdical, oncologue radiothrapeute, pathologiste, mdecin nuclaire,
anesthsiste, cardiologue, psychologue, mdecin du travail,
personnels paramdicaux, assistant socio-ducatif.

6
7

Cf. chapitre 6, Bonnes pratiques communes tous les cancers .


La classification TNM est prcise en annexe 2.

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3.4. Interrogatoire et examen clinique


Devant toute suspicion diagnostique, linterrogatoire recherche :

des signes permettant dapprcier le potentiel volutif de la


tumeur (temps dvolution rapide de la symptomatologie et
prsence de signes inflammatoires locaux) ;

la prise ventuelle de tout traitement stroprogestatif ou


progestatif (incluant le port dun strilet), devant alors tre
interrompue. Le statut mnopausique est renseign ;

lexistence dantcdents familiaux.


Les comorbidits et lensemble des traitements en cours sont
documents.
Lexamen clinique permet lapprciation de certains critres
pronostiques pris en compte pour la dcision thrapeutique
(cf. encadr Critres prdictifs de rponse au traitement et critres
pronostiques , page 13).
Il inclut :

un examen dtaill des seins (caractristiques de la tumeur :


caractre palpable ou non, taille, topographie, mobilit et examen
du revtement cutan, du mamelon et de larole), ainsi que des
aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires. Ces donnes
sont consignes sur un schma ;

la recherche de signes dappel pouvant voquer une volution


mtastatique.
Pour les personnes ges, une valuation griatrique doit tre
propose afin dorienter la stratgie thrapeutique.
Linterrogatoire devra prciser les antcdents personnels et
familiaux de cancer (en particulier de cancer du sein ou de lovaire
voquant une mutation BRCA 1 ou 2).
La recherche de mutation BRCA 1 ou 2 est prescrite dans le cadre
dune consultation doncogntique. Un algorithme didentification
des familles pouvant justifier une consultation doncogntique est
prsent en annexe 3.
Une information sur les implications de la dcouverte dune telle
mutation pour la patiente et sa famille doit tre apporte8.
8

En cas de dcouverte dune mutation BRCA1 ou 2 chez une femme, une prise en
charge spcifique lui sera propose et reposera :
pour le risque de cancer du sein : sur une surveillance mammaire troite ou
une mastectomie prophylactique ;
pour le risque de cancer ovarien : sur une surveillance, puis une ovariectomie
prophylactique.

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3.5. Examens dimagerie


La mammographie bilatrale est lexamen de rfrence des lsions
du sein. Elle peut tre ralise en cas de signes dappel cliniques ou
dans le cadre dun dpistage. Elle comprend un minimum de deux
incidences par sein.
En cas dimages ACR 4 59, des prlvements biopsiques
percutans sont ncessaires (cf. annexe 4).
La mammographie est associe une chographie mammaire
bilatrale comprenant lexamen des aires axillaires. Celle-ci est
particulirement contributive en cas dimage douteuse la
mammographie, ou en cas dexamen mammaire anormal avec une
mammographie non informative. Elle peut galement tre utile pour
guider une biopsie.
Toute suspicion diagnostique de cancer justifie un avis spcialis
sans dlai.
En
complment,
dautres
examens
dimagerie
peuvent
exceptionnellement savrer ncessaires, mais :

il ny a pas de donnes suffisantes pour justifier lutilisation de


lIRM mammaire dans le bilan initial dun cancer du sein. Son
indication ne peut tre discute que dans certaines circonstances
particulires qui seront apprcies en milieu spcialis. Toute
image suspecte lIRM ncessitera systmatiquement une
confirmation histologique ;

il ny a pas de donnes suffisantes pour lutilisation de la TEPFDG dans le cadre du bilan initial de cancer du sein.

Pour en savoir plus :


Chirurgie prophylactique des cancers avec prdispositions gntiques, Cancer du
sein, Institut National du Cancer, Aot 2009
http://www.e-cancer.fr/component/docman/doc_download/1041-chirurgieprophylactique-des-cancers-avec-predisposition-genetique-cancer-du-sein
Chirurgie prophylactique des cancers avec prdispositions gntiques, Cancer de
lovaire, Institut National du Cancer
http://www.e-cancer.fr/component/docman/doc_download/1042-chirurgieprophylactique-des-cancers-avec-predisposition-genetique-cancer-de-lovaire)
9
Le systme BIRADS de lACR (American College or Radiology) est une
classification des images mammographiques en 6 catgories selon le degr de
suspicion de leur caractre pathologique (annexe 4).
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3.6. Histologie
Le diagnostic de cancer du sein est tabli par lexamen
anatomopathologique. Toute lsion suspecte de malignit aprs un
examen clinique et/ou radiologique (apprciation selon la
classification de lACR) ncessite donc une confirmation
anatomopathologique avant toute intervention chirurgicale, sauf
situations particulires.
Lexamen anatomopathologique permet galement dapprcier des
lments pronostiques et prdictifs de rponse certains traitements.
Ces lments sont dterminants pour la dcision thrapeutique (cf.
Critres prdictifs de rponse au traitement et critres
pronostiques , ci-dessous).
Il est recommand de raliser le prlvement par micro ou
macrobiopsies percutanes.
La ponction cytologique sous chographie peut tre ralise sur des
lsions palpables et/ou suspectes lchographie.
Toute suspicion diagnostique de cancer justifie une documentation
histologique et un avis spcialis sans dlai.

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Critres prdictifs de rponse au traitement et critres


pronostiques recenss lors du bilan initial
Les critres prdictifs de rponse certains traitements
sont prciss par lexamen anatomopathologique, qui apprcie
lexpression des rcepteurs :
- hormonaux (rcepteurs aux strognes et/ou la
progestrone) : pour la sensibilit lhormonothrapie ;
- de lHER2 : sensibilit pour une thrapie ciblant le rcepteur
HER2.

Les critres pronostiques apprcient le risque de rechute. Ils


doivent tre prciss :
- par lexamen clinique : lge de la patiente, la taille de la
tumeur, la prsence de signes inflammatoires locaux,
dadnopathie(s) axillaire(s) ou sus-claviculaire(s) cliniquement
suspecte(s) et la prsence de mtastase(s) sont des critres
de pronostic dfavorable ;
- par lexamen anatomopathologique sur biopsie10 : au-del de
lexpression des rcepteurs, le caractre invasif ou non de la
lsion, son histologie, son grade histopronostique11 doivent en
particulier tre renseigns.
Lexamen anatomopathologique ultrieur sur pice opratoire
permettra de renseigner lensemble des lments ncessaires
(cf. paragraphe Examen anatomopathologique des pices
opratoires , page 19).

3.7. Biologie
Aucun examen biologique, incluant les marqueurs tumoraux, nest
pratiqu de manire systmatique. Les examens biologiques doivent
tre discuts au cas par cas et sont orients notamment par la
prsence ventuelle de points dappel cliniques mtastatiques.

10

Les donnes devant figurer dans un compte rendu anatomopathologique dune


biopsie de tumeur primitive du sein sont disponibles sur le site de lInstitut
National du Cancer www.e-cancer.fr, et en annexe 6.
11
Le grade histopronostique dEllis-Elston (SBR modifi) est class de I III et
repose sur trois lments : architecture tumorale, atypies cytonuclaires et
nombre de mitoses.
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3.8. Bilan dextension


Lensemble des lments colligs par les examens cliniques et
paracliniques du bilan initial prcdemment dcrit permet une
valuation de lextension locorgionale de la tumeur.
La recherche de mtastase (par limagerie ou la biologie) nest pas
systmatique et doit tre rserve aux patientes prsentant des
points dappel cliniques. Elle ne doit pas retarder la prise en charge
en milieu spcialis.

3.9. valuation prthrapeutique de la patiente


lissue du bilan initial, le stade cTNM12 de la tumeur est tabli. Il est
complt dun bilan prthrapeutique afin didentifier les comorbidits
de la patiente et la faisabilit des diffrents traitements.
En cas de proposition de traitement par une hormonothrapie,
chimiothrapie ou thrapie cible, le bilan doit tre adapt au choix
des molcules prescrites et conforme aux rsums des
caractristiques du produit. En particulier, avant introduction de
certaines molcules potentiellement cardiotoxiques (anthracyclines
ou trastuzumab), la mesure de la fraction djection ventriculaire
isotopique ou chographique doit tre ralise.
La demande dexamens spcifiques peut tre requise selon les
antcdents et comorbidits dj connues de la patiente.

12

Classification TNM dtaille en annexe 2.

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4. Prise en charge thrapeutique


La prise en charge thrapeutique est dfinie en accord avec la
patiente sur la base de lavis rendu en runion de concertation
pluridisciplinaire (RCP) et adress au mdecin traitant.
Le protocole de traitement prescrit doit tre conforme lencadrement
rglementaire des produits quil comprend (cf. annexe 5).
La participation des essais cliniques doit tre encourage, dans le
cadre de la loi relative aux recherches biomdicales n 2004-806 du 9
aot 2004. Un registre actualis des essais cliniques franais en
cancrologie est disponible sur le site internet de lInstitut National du
Cancer.
La chirurgie, la radiothrapie des cancers du sein et la chimiothrapie
doivent tre ralises au sein dtablissements disposant dune
autorisation pour lactivit de soins traitement du cancer selon le
dispositif dautorisation dfini par larticle R 6123-87 du Code de la
sant publique, incluant les critres dfinis par lInstitut National du
Cancer13.

4.1. Objectifs

13
14

Conduire un traitement adapt la patiente et au stade de sa


maladie.
Rduire le risque de complications et de squelles
thrapeutiques.
Prserver la qualit de vie : le besoin en soins de support14 (en
particulier du fait dune symptomatologie douloureuse) est
systmatiquement recherch.
Proposer un soutien la patiente et son entourage.
Accompagner la patiente et son entourage dans lacquisition et le
maintien des comptences dont ils ont besoin pour participer la
prise en charge.

Lensemble des critres est disponible sur le site de lINCa: www.e-cancer.fr


Cf. chapitre 6, Bonnes pratiques communes tous les cancers .

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4.2. Professionnels impliqus


La prise en charge thrapeutique est multidisciplinaire, elle concerne
notamment :

mdecin gnraliste, oncologue mdical, chirurgien, gyncologue,


oncologue radiothrapeute, pathologiste, radiologue, chirurgien
plasticien, mdecin algologue, anesthsiste, mdecin du travail,
infirmier, kinsithrapeute, ditticien, psychologue, assistant
socio-ducatif.
Le mdecin traitant assure la surveillance de la patiente en
ambulatoire en lien avec lquipe spcialise.
Dautres professionnels peuvent tre sollicits en fonction du
contexte clinique.
Dautres structures de soins peuvent tre impliques : service de
soins de suite et radaptation (SSR), hospitalisation domicile
(HAD), rseau de sant, avec des prestataires de services (nutrition,
matriel mdical).

4.3. ducation thrapeutique


Lducation thrapeutique (ETP) vise accompagner la patiente
dans lacquisition de comptences dautosoins et dadaptation, et
prvenir les complications vitables. LETP contribue lamlioration
ou au maintien de ltat de sant de la patiente, de sa qualit de vie
et de celle de ses proches.
Lducation thrapeutique contribue au dveloppement de
comptences qui permettent la patiente de :

comprendre sa maladie, les traitements et leurs effets


indsirables ventuels, les prcautions prendre ainsi que la
possibilit de participer un essai thrapeutique ;

intgrer les prcautions prendre aprs un curage axillaire du


ct trait ou en prsence dun lymphdme :
viter le port de charges lourdes,
viter les prises de sang, la prise de tension et les injections
sur le bras ayant eu le curage,
viter les mouvements rptitifs sur une longue dure,
mettre des gants pour jardiner,
en cas de blessure, piqre, coupure ou brlure sur ce bras,
dsinfecter immdiatement ;

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Guide ALD 30 Cancer du sein

identifier les signes de lymphangite (majoration de ldme,


rougeur, chaleur, fivre) qui doivent amener consulter ;
amliorer lobservance dun traitement ambulatoire en particulier
pour mieux soulager des symptmes ;
participer la planification du suivi aprs le traitement ;
faire face des changements de son mode de vie (activit
physique, activit professionnelle, quilibre dittique, etc.) ;
comprendre et accepter une prise en charge nutritionnelle ds la
phase diagnostique ;
impliquer son entourage dans la gestion de la maladie, des
traitements et des rpercussions qui en dcoulent.

En outre, une information sera fournie :

sur les modalits daccs aux ressources et aides disponibles


pour la prise en charge, avec le concours des assistants
sociaux ;

sur les organismes, dont les associations de patients, pouvant


soutenir les patientes et leur entourage et les aider faire
connatre et valoir leurs droits.

4.4. Traitements du cancer du sein non mtastatique


Le traitement dun cancer du sein repose sur la chirurgie, la
radiothrapie, la chimiothrapie (incluant les thrapies cibles) et
lhormonothrapie.
Lindication des diffrentes modalits thrapeutiques et leur
squence dadministration doivent tre discutes dans le cadre dune
RCP. Les principes de la prise en charge thrapeutique sont
prsents ci-aprs et rsums dans le schma page 26.
4.4.1. Chirurgie

Chirurgie tumorale

Lintervention peut tre :

soit une chirurgie conservatrice qui sera toujours indique


ds que possible : mastectomie partielle (tumorectomie ou
quadrantectomie) ;

soit une chirurgie non conservatrice (mastectomie totale).

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Guide ALD 30 Cancer du sein

Le choix entre les deux options dpend de :

la tumeur elle-mme : possibilit dune exrse unicentrique,


avec berges saines et rsultats esthtiques acceptables ;

et de la patiente : si les critres lis la tumeur le permettent, le


choix entre une chirurgie conservatrice ou non est alors ralis
en concertation avec la patiente, aprs une information complte
sur les avantages et inconvnients de chacune des deux options.
Le cancer du sein inflammatoire constitue une contre-indication une
chirurgie demble.
En cas de mastectomie totale, la patiente est informe des modalits
techniques de la reconstruction mammaire. Si une radiothrapie et/ou
chimiothrapie postopratoires sont indiques, la reconstruction
immdiate nest pas recommande en ltat actuel des
connaissances.
La patiente doit tre prvenue de lventualit dune nouvelle
intervention en cas de berges de rsection atteintes ou de marges
insuffisantes.
En cas de mastectomie partielle, un ou plusieurs clips radio-opaques
sont laisss en place lors de lintervention et permettent de guider
lirradiation postopratoire.

Chirurgie ganglionnaire de laisselle et technique du


ganglion sentinelle

En cas de carcinome infiltrant15, la chirurgie mammaire


saccompagne dun geste chirurgical axillaire homolatral :
soit par la technique du ganglion sentinelle qui consiste
reprer le (ou les) premier(s) ganglion(s) recevant le drainage
lymphatique axillaire du sein ( ganglion sentinelle ) et en faire
lexrse. Le curage axillaire nest alors indiqu quen cas de
ganglion sentinelle envahi. Il peut donc ncessiter une seconde
intervention chirurgicale.

Cette technique est indique pour les tumeurs infiltrantes de


petite taille et en labsence dadnopathie axillaire palpable ou
suspecte lchographie ;

soit par exrse des ganglions axillaires (dissection axillaire


comportant un minimum de 8 10 ganglions).
15

En opposition aux carcinomes in situ, le cancer est dfini comme infiltrant en cas
de franchissement de la membrane basale.

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Pour les carcinomes in situ, un geste axillaire peut tre indiqu (alors
ralis selon la technique du ganglion sentinelle) en particulier en cas
de lsion palpable ou de suspicion de micro-invasion.

Examen anatomopathologique des pices opratoires16

Lexamen anatomopathologique permet de :

confirmer le diagnostic de malignit ;

recueillir certains lments ncessaires au choix des traitements


postopratoires en tant que critres pronostiques et/ou prdictifs
de rponse au traitement :
type histologique,
contingent in situ,
taille histologique,
grade histopronostique (selon Ellis-Elston),
tat des berges aprs chirurgie conservatrice,
prsence demboles vasculaires pritumoraux,
caractre uni ou multifocal,
nombre de ganglions envahis sur nombre de ganglions
prlevs,
en cas de tumeur infiltrante :
- niveau
dexpression
des
rcepteurs
hormonaux
(RE : rcepteurs aux strognes et RP : rcepteurs la
progestrone),
- niveau dexpression des rcepteurs HER2.
Lexamen anatomopathologique sur la pice opratoire permet de
dfinir le stade pTNM17 de la tumeur.

16

Les donnes devant figurer dans le compte rendu anatomopathologique dune


pice opratoire de tumeur primitive du sein sont disponibles en annexe 6.

17

Classification TNM dtaille en annexe 2.

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4.4.2. Radiothrapie

Irradiation locale
- Irradiation mammaire (aprs mastectomie partielle)

Aprs une mastectomie partielle, une irradiation de la glande


mammaire est indique.
La radiothrapie est prcde dune tape de prparation : reprage
clinique et par imagerie des volumes cibles et calcul dosimtrique.
Le schma thrapeutique de rfrence prvoit une dose de 50 Gy
dlivre en 25 fractions de 2 Gy, 5 jours par semaine pendant
5 semaines. Dautres schmas peuvent tre utiliss dans certains cas
afin de raccourcir la dure totale du traitement, condition quils
soient biologiquement quivalents au schma de rfrence.
En cas de facteurs de risque de rcidive (tels quun ge infrieur
60 ans, un grade histopronostique lev, une atteinte des berges, la
prsence demboles vasculaires pritumoraux), une dose
additionnelle de 10 16 Gy (encore appele surimpression ou
boost ) est dlivre en 1 2 semaines dans le lit tumoral. Elle peut
tre faite par irradiation externe ou par curiethrapie.
- Irradiation de la paroi thoracique (aprs mastectomie
totale)
Aprs une mastectomie totale, lirradiation de la paroi thoracique nest
pas indique en cas de carcinome in situ. Pour les tumeurs
infiltrantes, son indication est apprcie selon les facteurs de
mauvais pronostic ventuellement associs (en particulier en cas
denvahissement ganglionnaire confirm - pN+, dge jeune, dune
multifocalit, de la prsence demboles vasculaires, de grade
histopronostique lev ou encore selon la taille histologique).

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Irradiation ganglionnaire

Il ny a aucune indication dirradiation ganglionnaire dans les


carcinomes in situ.
Pour les carcinomes infiltrants, une irradiation du sommet de laisselle
incluant la rgion sus-claviculaire peut tre discute, en particulier en
cas denvahissement axillaire, ou selon le quadrant atteint, et les
facteurs pronostiques associs.
La radiothrapie de lensemble de laisselle nest pas effectue en
routine, en dehors de cas particuliers discuts en RCP.
Le dlai dinitiation de la radiothrapie est associ au risque de
rcidive locorgionale. Le dlai maximum aprs chirurgie, en
labsence de chimiothrapie adjuvante, doit tre infrieur
12 semaines.
Si une chimiothrapie et une radiothrapie adjuvantes sont indiques,
la chimiothrapie est le plus souvent ralise en premier. Dans ce
cas, la radiothrapie doit tre dbute au plus tard 6 mois aprs la
chirurgie et au maximum 5 semaines aprs la chimiothrapie.

4.4.3. Traitement mdical


Le protocole de traitement mdical prescrit doit tre conforme
lencadrement rglementaire des produits quil comprend
(cf. annexe 5).
Traitement mdical postopratoire (adjuvant)
En cas de carcinome infiltrant, un traitement mdical postopratoire
(adjuvant) peut tre indiqu. Les traitements de rfrence sont la
chimiothrapie (associe ou non une thrapie cible) et
lhormonothrapie. Son indication et le choix du traitement sont
discuts en fonction des facteurs pronostiques et des facteurs
prdictifs de rponse aux traitements.

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Chimiothrapies et thrapies cibles

Le traitement est dbut dans les 3 6 semaines aprs la chirurgie.


Plusieurs molcules peuvent tre utilises, gnralement en
association.
En labsence de contre-indications, la chimiothrapie adjuvante des
cancers du sein est ralise avec des molcules appartenant la
classe des anthracyclines et des taxanes. Les schmas
dadministration peuvent varier dun protocole de traitement lautre.
Ils comprennent habituellement 4 6 cures, le plus souvent espaces
de 21 jours.
Une thrapie ciblant le rcepteur HER2 nest indique quen
association avec une chimiothrapie, sans anthracycline, et en cas
de surexpression significative de HER2 (+++ en immunohistochimie
ou si confirme par une mthode FISH).
Des facteurs de croissance hmatopotiques peuvent tre indiqus.
La chimiothrapie ncessite le plus souvent la pose dune voie
veineuse centrale, avec ou sans chambre implantable. La chambre
implantable ne ncessite pas de soins particuliers en dehors des
cures et ne limite pas la ralisation des activits quotidiennes.
Avant chaque cure, le bilan standard comprend :
un examen clinique (temprature, poids, taille, surface corporelle,
tat gnral, examen de labord veineux, mesure de la pression
artrielle et examen cutan) et une valuation de la tolrance aux
cures prcdentes ;
un hmogramme dont linterprtation tient compte de
ladministration ou non de facteurs de croissance.
Selon les molcules prescrites, les autres examens ncessaires sont
prciss dans le rsum des caractristiques du produit. En fonction
des rsultats de ce bilan, lquipe spcialise peut dcider le report
ou lajustement de la cure de chimiothrapie.

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Hormonothrapies

Lhormonothrapie ne peut tre indique quen cas de tumeur


hormonosensible (exprimant au moins un des 2 rcepteurs
hormonaux). On distingue :

le tamoxifne (SERM) : inhibition comptitive des rcepteurs aux


strognes ;

les inhibiteurs de laromatase (inhibition de la synthse des


strognes par blocage de lenzyme aromatase) strodiens
et non strodiens ;

la suppression de la synthse ovarienne des strognes chez


les femmes non mnopauses peut tre discute par un
analogue de la LH-RH (situation hors AMM) voire par chirurgie
ou irradiation.
Le choix de lhormonothrapie est orient selon le statut
mnopausique de la patiente. Il ny a pas dindication aux inhibiteurs
de laromatase chez la femme non mnopause.
Femme non mnopause
Tamoxifne

Pendant 5 ans

Inhibiteurs de
laromatase

Contre-indication

Suppression
de la synthse
ovarienne des
strognes

Indication discute au cas par


cas et de prfrence par une
technique non dfinitive

Femme mnopause
2/3 ans, en alternance
avec un inhibiteur de
laromatase pour une
dure totale de
lhormonothrapie dun
minimum de 5 ans
ou seul, pendant 5 ans
en cas de contreindication ou
dintolrance aux
inhibiteurs de
laromatase
pendant 5 ans
ou aprs le tamoxifne
pour une dure totale
dun minimum de 5 ans
de lhormonothrapie
non indication

Il est habituel dadministrer lhormonothrapie aprs la chimiothrapie


et la radiothrapie si elles sont indiques.
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Situations particulires

Chez lhomme, la prise en charge ici prsente est identique, en


dehors des anti-aromatases et des techniques de suppression
ovarienne qui nont videmment pas dindication.
En cas de tumeur lentement volutive, chez une femme ge,
exprimant des rcepteurs hormonaux, une hormonothrapie
exclusive peut tre dcide.

Traitement mdical propratoire (noadjuvant)

En cas de cancer infiltrant et volumineux et/ou inflammatoire, un


traitement systmique noadjuvant est parfois indiqu en vue dune
rduction premire du volume tumoral. Il peut tre discut en cas de
cancer demble inoprable, ou selon la taille de la tumeur pour
permettre laccs une chirurgie partielle.
Les traitements de rfrence sont lhormonothrapie et la
chimiothrapie.
Le choix du traitement est tabli en tenant compte des critres
prdictifs de rponse aux diffrents traitements et des facteurs
pronostiques associs.

4.5. Traitements du cancer du sein mtastatique


4.5.1. Traitements systmiques
Le traitement des stades mtastatiques repose sur un traitement
mdical : hormonothrapie (en prsence de rcepteurs hormonaux)
et/ou chimiothrapie (associes ou non une thrapie cible). Il peut
permettre une stabilisation avec amlioration de la qualit de vie,
voire des rmissions plus ou moins prolonges sur plusieurs annes.
Le choix du traitement systmique dpend des caractristiques
histologiques de la tumeur, des facteurs prdictifs de rponse aux
traitements (expression de rcepteurs hormonaux et/ou rcepteurs
lHER2), des traitements antrieurement reus et de leur tolrance, de
la prsentation de la maladie mtastatique et du dlai avant la rechute.
La participation des essais cliniques doit tre encourage.
Le protocole de traitement associe habituellement plusieurs molcules.
Les molcules utilises doivent tre conformes lencadrement
rglementaire des produits (cf. annexe 5).
Dans lostolyse maligne, les diphosphonates (voie veineuse ou
orale) peuvent tre administrs.
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4.5.2. Traitements locorgionaux

De la tumeur

Chez des patientes en tat de rmission de leur maladie


mtastatique, un traitement locorgional du sein doit tre envisag
par chirurgie et/ou radiothrapie.

De mtastases

En cas de mtastases crbrales, une radiothrapie crbrale


spcifique peut tre propose. En prsence de mtastases osseuses
douloureuses, une irradiation vise antalgique osseuse est
indique. Une chirurgie palliative (mtastase osseuse) ou curative
(hpatique, pulmonaire, crbrale) est une option dans certaines
situations discutes en RCP.

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Cancer du sein :
principes de la prise en charge thrapeutique

CARCINOME IN SITU
RT
glande mammaire
+/- lit tumoral (FdR)

Mastectomie partielle
+/- geste axillaire

ou
Mastectomie totale
+/- geste axillaire

CARCINOME INFILTRANT *
Mastectomie partielle
+ geste axillaire
+/- Ttt
systmique
noadj.

+/CT
adj.

RT:
glande mammaire
+/- lit tumoral (FdR)
+/- ganglionnaire (N+, FdR)

+/- Hormono.

+/CT
adj.

+/- RT :
paritale (FdR)
ganglionnaire (N+, FdR)

+/- Hormono.

ou

Mastectomie totale
+ geste axillaire

MALADIE METASTATIQUE

systmique
Traitement :

+/locorgional
tumeur
mtastase

CT
et/ou
hormono.
Chirurgie
et/ou
RT

* Hors cancer du sein inflammatoire


CT : chimiothrapie (incluant les thrapies
cibles)
RT : radiothrapie
Hormono. : hormonothrapie

Ttt : traitement
Noadj. : noadjuvant
FdR : indication discute selon les
facteurs de risque de rcidive
N+ : indication discute selon lenvahissement
ganglionnaire

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4.6. Effets indsirables des traitements


Le protocole de traitement avec les effets indsirables les plus
frquents doit tre transmis au mdecin traitant.

4.6.1. Chirurgie
Aprs une chirurgie, les principales complications concernent :

les troubles de la cicatrisation (hmatomes, infections) ;

les complications du curage axillaire (troubles sensitifs, douleurs,


lymphdme et raideur de laisselle) ;

les squelles esthtiques ;

les douleurs locales doivent tre systmatiquement prvenues


en
postopratoire.
Les
douleurs
rsiduelles
sont
systmatiquement values et traites (cf. paragraphe 6.2,
Prise en charge de la douleur ).

4.6.2. Radiothrapie

Complications prcoces (infrieures 6 mois)

Les effets secondaires les plus frquents sont : rythme cutan plus
ou moins intense, dme du sein, douleurs et fatigue.

Complications tardives

Les squelles ne peuvent survenir quau niveau des volumes irradis.


Les plus frquentes sont : fibrose, tlangiectasies, squelles
esthtiques, douleurs, pneumopathie radique (le plus souvent
asymptomatique) et toxicits cardiaques.

4.6.3. Traitements systmiques


Les effets indsirables et complications des traitements systmiques
sont mentionns dans les RCP des molcules correspondantes.

Chimiothrapie (incluant les thrapies cibles)

Lapparition dun effet indsirable ne contre-indique pas


ncessairement la ralisation dune nouvelle cure mais peut
ncessiter un ajustement de dose.

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Les principaux troubles devant faire voquer une toxicit :

lie la chimiothrapie(ou thrapie cible), quelle quelle soit :


- hmatologique (neutropnie, thrombopnie et anmie),
- digestif (nauses vomissements) : anti-mtiques au moment
des cures de chimiothrapie et relais oral domicile,
- stomatites : soins de bouche base de bicarbonate de soude
et antimycosique,
- autres : alopcie, amnorhe.

spcifique la molcule administre, tels que :


- cardiologiques lis aux anthracyclines et certaines thrapies
cibles (trastuzumab) ou hypertensifs (bevacizumab). Cette
toxicit ncessite une surveillance clinique. Le suivi est
rapproch et conforme aux prcautions dutilisations prvues
dans le RCP des diffrentes molcules (notamment par
chographie cardiaque avec mesure de la fraction djection
ventriculaire gauche ou de prfrence par une angiographie
multiplane +/- ECG). Cette toxicit peut tre potentialise en
cas dirradiation thoracique ou exposition cumule aux
diffrents produits,
- autres : rash cutan, toxicit unguale, syndrome mainpied de la capcitabine (rythrodysesthsie palmoplantaire), neuropathie priphrique.

Hormonothrapie

Lhormonothrapie peut entraner des troubles vasomoteurs.


Lutilisation du tamoxifne est notamment associe une
augmentation de risque de cancer de lendomtre et daccident
thromboembolique.
Lutilisation des inhibiteurs de laromatase et la suppression de la
synthse ovarienne des strognes chez la femme jeune sont
notamment associes un risque dostoporose ncessitant une
surveillance par ostodensitomtrie (au dbut du traitement puis
intervalles rguliers) et le cas chant la mise en route dun
traitement.
Lutilisation des inhibiteurs de laromatase saccompagne souvent de
douleurs articulaires.

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4.6.4. Complication spcifique au traitement du cancer


du sein : le lymphdme
Il peut tre une consquence dun traitement chirurgical de laisselle
ou dune radiothrapie axillaire et est major par lassociation des
deux. Son apparition peut tre tardive (plusieurs annes).
Le lymphdme ne doit tre attribu un effet secondaire du
traitement quaprs limination du diagnostic de rcidive.
Quelques donnes suggrent que la compression et le drainage
lymphatique manuel peuvent amliorer le lymphdme. Un manchon
compressif doit tre port quotidiennement du matin au soir pour tre
efficace. Aucun traitement mdicamenteux na defficacit prouve.

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5. Suivi
On considre ici la surveillance post-thrapeutique dune patiente
ayant bnfici dun traitement curatif.

5.1. Objectifs

Dceler les rcidives locales ou distance et la survenue dun


nouveau cancer du sein controlatral.
Rechercher et prendre en charge les complications tardives lies
aux traitements et les squelles.
Organiser les soins de support ncessaires.
Faciliter la rinsertion socioprofessionnelle.

5.2. Professionnels impliqus


Le rle du mdecin traitant est essentiel, en coordination avec les
autres intervenants : mdecin gnraliste, gyncologue mdical,
gyncologue-obsttricien,
oncologue
mdical,
oncologue
radiothrapeute, radiologue, chirurgien, mdecin du travail,
paramdicaux
(infirmier,
kinsithrapeute
et
ditticien),
psychologue, assistant socio-ducatif.

5.3. Interrogatoire et examen clinique


Le schma de rfrence prvoit une consultation tous les 6 mois
pendant 5 ans, puis tous les ans.
Ce calendrier de surveillance doit tre discut et adapt pour chaque
patiente, notamment selon les critres de gravit et le risque de
rechute.
Le schma de suivi doit tre prcis dans un compte rendu de fin de
traitement remis au mdecin traitant.
Linterrogatoire et lexamen clinique recherchent lapparition de
complications lies au traitement, de signes dappel de rcidive locale
ou distance et en valuent lvolution.
Un temps est rserv un change sur la rinsertion
socioprofessionnelle et la qualit de vie de la patiente.

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5.4. Examens paracliniques


La mammographie annuelle bilatrale (aprs chirurgie partielle) ou
unilatrale (aprs mastectomie totale) constitue lexamen de
rfrence de la surveillance paraclinique. Elle peut tre associe
une chographie mammaire (bilatrale ou controlatrale selon la
chirurgie).
La premire mammographie de surveillance doit tre ralise 1 an
aprs la mammographie initiale et au moins 6 mois aprs la fin de la
radiothrapie.
Pour les patientes traites par tamoxifne, une chographie
pelvienne annuelle est ncessaire du fait du risque de cancer de
lendomtre.
Il ny a pas dindication la ralisation systmatique dautres
examens dimagerie (en particulier hpatique ou thoracique). Les
autres examens complmentaires sont discuts en prsence de
signes dappel.
Dautre part, aucun dosage de marqueurs tumoraux sriques nest
recommand dans le suivi.

5.5. Dure de la surveillance


La patiente est suivie sur le long terme, selon un programme de
surveillance rvaluer tous les 5 ans.

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6. Bonnes pratiques communes


tous les cancers
6.1. Dispositif dannonce et pluridisciplinarit
Lannonce dun cancer doit sinscrire dans le cadre du dispositif
dannonce dfini dans la circulaire n DHOS/SDO/2005/101 du
22 fvrier 2005 relative lorganisation des soins en cancrologie et
explicit dans les recommandations nationales pour la mise en
uvre du dispositif dannonce du cancer dans les tablissements de
sant (INCa et Ligue nationale contre le cancer). Ce dispositif vise
offrir au patient dans cette situation difficile les meilleures conditions
dinformation, dcoute et de soutien.
Ce dispositif sarticule autour de quatre temps :

un temps mdical, sous forme dune ou plusieurs consultations,


comprenant lannonce du diagnostic et de la proposition de
stratgie thrapeutique dfinie lors de la runion de concertation
pluridisciplinaire (RCP). Cette proposition de traitement sera
explique et propose au patient, puis lui sera remise sous forme
dun programme personnalis de soins (PPS) ;

un temps daccompagnement soignant qui vise, entre autres,


soutenir le patient, linformer, reprer ses besoins, lorienter vers
des associations de patients ;

laccs une quipe implique dans les soins de support ;

un temps darticulation avec la mdecine de ville.


Lenjeu, travers la mise en place de ce dispositif, est de russir un
accompagnement appropri du patient et de ses proches afin de leur
permettre dassumer lentre dans la maladie.
Lenjeu pour les professionnels est de parvenir un travail de liaison et
de coordination entre les diffrents professionnels concerns. La mise
en place de cette coordination doit tre trs prcoce, en particulier pour
lannonce du diagnostic et lors de la demande dexonration du ticket
modrateur faite par le mdecin traitant. En cas durgence, une
procdure drogatoire peut tre mise en place. Le patient, qui est au
centre du dispositif, doit pouvoir comprendre les articulations entre les
professionnels et identifier son interlocuteur principal.

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6.2. Prise en charge de la douleur


La recherche dune symptomatologie douloureuse
systmatique chez tout patient atteint dun cancer.

doit

tre

Lvaluation de la douleur doit permettre de dterminer :

son caractre aigu ou chronique ;

ses mcanismes daction (douleurs par excs de nociception,


douleurs neuropathiques ou douleur mixte) ;

son tiologie : douleur due la tumeur cancreuse elle-mme,


due aux thrapeutiques du cancer (douleur aigu ou squellaire,
douleurs
postchirurgicales,
douleurs
postradiques,
postchimiothrapiques), aucun lien de causalit directe avec le
cancer ou ses traitements ;

son retentissement sur la qualit de vie (anxit, dpression,


troubles du sommeil) ;

le traitement doit tre adapt en fonction des mcanismes


daction, du contexte et du terrain.
Les douleurs par excs de nociception rpondent aux antalgiques.
chelle antalgique OMS :
Palier 1 : paractamol, AINS
Palier 2 : opiodes faibles
Palier 3 : opiodes forts
Le traitement ncessite parfois des coantalgiques : corticodes, topiques
locaux (anesthsiques, cicatrisants, AINS), antispasmodiques,
bisphosphonates.
La constipation lie aux opiodes justifie demble le respect des
rgles
hygino-dittiques habituelles en prvention dune
constipation (bonne hydratation, rgime riche en fibres, activit
physique ou sinon mobilisation du patient). En cas de constipation
avre, les laxatifs peuvent tre parfois ncessaires.
Les douleurs neuropathiques ncessitent un traitement spcifique de
la classe des antipileptiques (gabapentine ou prgabaline) ou
antidpresseur (imipramine, amitryptiline) ou des topiques locaux.
Pour les douleurs mixtes, on privilgiera en premire intention les
molcules double action (tramadol, oxycodone).
Les techniques non mdicamenteuses (kinsithrapie, etc.) peuvent
tre indiques et la douleur des soins doit tre prvenue.

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Le patient est orient vers un mdecin algologue si les symptmes


douloureux ne sont pas rapidement contrls ou sils ncessitent une
prise en charge particulire (neurostimulation lectrique transcutane
par exemple).
La prescription initiale dun traitement opiode peut se faire lhpital
ou en ville. Le mdecin rvalue la douleur au maximum une
semaine aprs la prescription pour ajuster si ncessaire le traitement.

6.3. Soins de support


Tous les patients atteints de cancer doivent, quel que soit leur lieu de
prise en charge y compris au domicile, avoir accs des soins de
support.
Ces soins sont dfinis en oncologie comme lensemble des soins et
soutiens ncessaires aux personnes malades tout au long de la
maladie conjointement aux traitements onco-hmatologiques
spcifiques, lorsquil y en a .
Ils visent assurer la meilleure qualit de vie possible aux patients
sur les plans physique, psychologique et social en prenant en compte
la diversit de leurs besoins et ceux de leurs proches.
La prise en charge des symptmes et leur rvaluation chaque
consultation sont systmatiques.
Lvaluation des besoins est ralise ds lannonce de la maladie et
implique tous les soignants, et le recours parfois des experts
(quipes douleur, psycho-oncologie, nutrition, soins palliatifs, service social,
rducation et radaptation fonctionnelle, socio-esthtique, etc.).
La prvention ou le traitement des troubles de la nutrition relve
dune prise en charge spcifique.
Lvaluation et la prise en charge de la fatigue sont systmatiques et
doivent entre autres causes comprendre la recherche dun tat
dpressif sous-jacent.
Le patient et ses proches doivent pouvoir bnficier dun soutien
psychologique tout moment.
Lvaluation systmatique du contexte social et professionnel est
ralise et trace dans le dossier du patient. Le patient et ses
proches doivent pouvoir faire appel au service social.
Une vigilance particulire est recommande dans certaines situations
risque telles que le sujet g ou certains moments cls (annonce
de la rmission, de la rcidive).

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6.4. Soins palliatifs


Les soins palliatifs visent amliorer la qualit de vie et non pas
obtenir la gurison. Ils se justifient quel que soit le stade dvolution
de la maladie, y compris en dehors des situations de fin de vie.
Les soins palliatifs sont des soins actifs dlivrs dans une approche
globale de la personne atteinte dune maladie grave, volutive ou
terminale. Lobjectif des soins palliatifs est de soulager les douleurs
physiques et les autres symptmes, mais aussi de prendre en
compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle.
Les soins palliatifs et laccompagnement sont pluridisciplinaires.
Mdecins, infirmiers, psychologues, kinsithrapeutes, assistants
socio-ducatifs, sont notamment amens intervenir et leur
coordination est indispensable. Ils sadressent au malade en tant que
personne, sa famille et ses proches, domicile ou en institution.
La formation et le soutien des soignants et des bnvoles font partie
de cette dmarche.
Les soins palliatifs peuvent tre dispenss :

dans les mmes filires de soins que celles qui ont accueilli le
patient dans son parcours de soins ;

en institution spcialise (units de soins palliatifs ou lits


identifis hors USP) ;

domicile.
Pour les patients souhaitant recevoir ces soins domicile, le mdecin
traitant peut sappuyer sur diffrentes structures :

rseaux de soins palliatifs et/ou quipe dappui pour le maintien


domicile des patients en soins palliatifs ;

HAD (hospitalisation domicile) ou SSIAD (services de soins


infirmiers domicile).
Laccompagnement dun patient en fin de vie se fait dans le respect
de la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et de la fin
de vie.

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Janvier 2010
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Guide ALD n30 Cancer du sein

Annexe 1. Liste des participants


Ont particip llaboration de ce guide :
Pour lInstitut National du Cancer :
-

Laetitia VERDONI, mdecin, chef de projet, dpartement des


recommandations pour les professionnels de sant
Valrie MAZEAU-WOYNAR, mdecin, responsable du dpartement des
recommandations pour les professionnels de sant
Lise BOSQUET, responsable mthodologique, dpartement des
recommandations pour les professionnels de sant

Pour la Haute Autorit de Sant :


-

Julien CARRICABURU, mdecin, chef de projet, Service maladies


chroniques et dispositifs daccompagnement des malades
Andr MORIN, mdecin, chef de projet, Service maladies chroniques et
dispositifs daccompagnement des malades

Pour le groupe de travail :


-

Emmanuel BARRANGER, Collge national des gyncologues et


obsttriciens franais, APHP, hpital Lariboisire, Paris
Annie BARROIS, Rseau des malades de la Ligue
Vronique BOUTE, Socit franaise de radiologie, Socit franaise de
mastologie et dimagerie du sein, Centre Franois-Baclesse, Caen
Laurent CALS, Fdration Franaise des oncologues mdicaux, Hpital
Font-Pr, Toulon
Emmanuelle CHARAFE-JAUFFRET, Socit franaise de pathologie,
Institut Paoli-Calmettes, Marseille
Jocelyne CHOPIER, Socit franaise de radiologie, Socit franaise
de mastologie et dimagerie du sein, hpital Tenon, Paris
Hubert CROUET, Socit franaise de snologie et de pathologie
mammaire, Centre Franois-Baclesse, Caen
Sbastien DUCOURANT, Caisse nationale du rgime social des
indpendants, Saint-Denis
Alain FOURQUET, Socit franaise de radiothrapie Oncologique,
Institut Curie, Paris
Vronique KORRMANN, Ligue nationale contre le cancer
Ghislaine LASSERON, Association Europa Donna
Jean Pierre LEFRANC, Association franaise de chirurgie, hpital de la
Piti-Salptrire, Paris
Elisabeth LUPORSI, Socit franaise de snologie et de Pathologie
Mammaire, Vanduvre-ls-Nancy
Philippe PEREZ, mdecin conseil, Caisse nationale du rgime social
des indpendants, Saint-Denis

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Mathilde RISSE, Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs


salaris
Jacques ROUESSE, Socit franaise de snologie et de pathologie
mammaire, Centre Ren-Huguenin, Saint-Cloud
Pascale SANTANA, Collge national des gnralistes Enseignants,
Paris
Stphanie SCHRAMM, Caisse nationale dassurance maladie des
travailleurs salaris, Paris
Nicole ZERNIK, Association Europa Donna

Pour les groupes de lecture :


-

Nicolas ALBIN, oncologue mdical, Rouen


Emmanuel BLOT, oncologue mdical, Rouen
Georges-Fabrice BLUM, Collge National des Gyncologues et
Obsttriciens Franais, Mulhouse
Martine BOISSERIE-LACROIX, radiologue, Bordeaux
Edwige BOURSTYN, chirurgien, Paris
Jean-Pierre BUISSART, radiologue, Lille
Hubert CALDEROLI, chirurgien, Strasbourg
Dominique CAMBON, gyncologue obsttricien, Saintes
Mario CAMPONE, oncologue mdical, Nantes-Saint-Herblain
Philippe CARPENTIER, mdecin nuclaire, Lille
Marie CHALTIN, radiothrapeute, Beuvry
Erick CHIRAT, Socit Franaise de Cancrologie Prive,
Meudon-la-Fort
Vanessa CONRI, chirurgien, Bordeaux
mile DARA, Collge national des gyncologues et obsttriciens
franais, Paris
Franck DARLOY, radiothrapeute, Douai
Laetitia DAUBISSE-MARLIAC, pidmiologiste, Toulouse
Brigitte DE LAFONTAN, radiothrapeute, Toulouse
Pia de REILHAN, Fdration nationale des collges de gyncologie
mdicale, Nantes
Thierry DELOZIER, oncologue mdical, Caen
Gauthier DHALLUIN, gyncologue obsttricien, LIsle dEspagnac
Christian DOGNIN, gyncologue obsttricien, Douai
Coraline DUBOT, gyncologue mdical, Paris
Patrick DUFOUR, oncologue mdical, Strasbourg
Jean-Louis DURAND, gyncologue obsttricien, Strasbourg
Catherine FOHET, Fdration nationale des collges de gyncologie
mdicale, Toulon
Dominique GENET, oncologue mdical, Limoges
Sylvia GIARD, chirurgien, Lille
Norbert GOTENBERG, gyncologue obsttricien, Strasbourg
Pierre KERBRAT, oncologue mdical, Rennes

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Bernard LE BRUN, radiologue, Royan


Bernard LEDUC, radiothrapeute, Brive-la-Gaillarde
Marianne LEHEURTEUR, oncologue mdical, Rouen
Christelle LEVY, radiothrapeute, Caen
Bertrice LOULIERE, pharmacien, Bordeaux
Guillaume MAGNIN, gyncologue obsttricien, Poitiers
Erik MONPETIT, radiothrapeute, Vannes
Philippe MOREAUD, mdecin gnraliste, Pessac
Mose NAMER, oncologue mdical, Nice
Elisabeth PAGANELLI, Fdration nationale des collges de
gyncologie mdicale, Syndicat national des gyncologues et
obsttriciens de France, Tours
Nicolas PONTIER, radiothrapeute, Dax
Rmy SALMON, chirurgien, Paris
Bruno SUTTER, mdecin nuclaire, Berck-sur-Mer
Anne TARDIVON, Socit franaise de radiologie, Socit franaise de
mastologie et dimagerie du sein, Paris
Hlne TISSOT, gyncologue obsttricien, Langon
Philippe VENNIN, oncologue mdical, Lille
Philippe VERMEULEN, oncologue mdical, Maubeuge
Nicole VEZON, Fdration nationale des collges de gyncologie
mdicale, Mrignac
Antoine VILLARD, mdecin gnraliste, Voiron
Richard VILLET, Socit franaise de snologie et de pathologie
mammaire, Paris

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Annexe 2. Classification TNM du cancer


du sein, 6e dition, 2002, et stade UICC
Le systme TNM distingue le stade clinique pr-thrapeutique not
cTNM et le stade anatomopathologique postchirurgical not
pTNM .

Tumeur Primaire T
Tx : la tumeur primitive ne peut pas tre value
T0 : la tumeur primitive nest pas palpable
Tis : carcinome in situ
Tis (DCIS) : carcinome canalaire in situ
Tis (CLIS) : carcinome lobulaire in situ
Tis (Paget) : maladie de Paget du mamelon sans tumeur
sous-jacente
NB : la maladie de Paget associe une tumeur est
classe en fonction de la taille de la tumeur
T1 : tumeur 2 cm dans sa plus grande dimension
T1mic : micro-invasion 1 mm dans sa plus grande dimension
T1a : 1 mm < tumeur 5 mm dans sa plus grande
dimension
T1b : 5 mm < tumeur 1 cm dans sa plus grande
dimension
T1c : 1 cm < tumeur 2 cm dans sa plus grande
dimension
T2 : 2 cm < tumeur 5 cm dans sa plus grande dimension
T3 : tumeur > 5 cm dans sa plus grande dimension
T4 : tumeur, quelle que soit sa taille, avec une extension directe soit
la paroi thoracique (a), soit la peau (b)
T4a : extension la paroi thoracique en excluant le
muscle pectoral
T4b : dme (y compris peau dorange) ou ulcration de
la peau du sein, ou nodules de permation situs sur la
peau du mme sein
T4c : T4a + T4b
T4d : cancer inflammatoire

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Ganglions lymphatiques rgionaux pN


Nx : lenvahissement des ganglions lymphatiques rgionaux ne peut
pas tre valu (par exemple dj enlevs chirurgicalement ou non
disponibles pour lanalyse anatomopathologique du fait de labsence
dvidement)
N0 : absence denvahissement ganglionnaire rgional histologique et
absence dexamen complmentaire la recherche de cellules
tumorales isoles
N0(i-) : absence denvahissement ganglionnaire rgional
histologique, tude immunohistochimique ngative (IHC)
N0(i+) : absence denvahissement ganglionnaire rgional
histologique, IHC positive, avec des amas cellulaires 0,2
mm (considr comme sans mtastase ganglionnaire)
N0(mol-) : absence denvahissement ganglionnaire
rgional histologique, biologie molculaire ngative (RTPCR : reverse transcriptase polymerase chain reaction)
N0(mol+) : absence denvahissement ganglionnaire
rgional histologique, biologie molculaire positive (RTPCR)
N1mi : micromtastases > 0,2 mm et 2 mm
N1 : envahissement de 1 3 ganglions axillaires ou/et
envahissement des ganglions de la CMI dtect sur ganglion
sentinelle sans signe clinique
N1a : envahissement de 1 3 ganglions axillaires
N1b : envahissement des ganglions de la CMI dtect sur
ganglion sentinelle sans signe clinique
N1c : envahissement de 1 3 ganglions axillaires et
envahissement des ganglions de la CMI dtect sur
ganglion sentinelle sans signe clinique (pN1a + pN1b)
N2 : envahissement de 4 9 ganglions axillaires ou envahissement
des ganglions mammaires internes homolatraux suspects, en
labsence denvahissement ganglionnaire axillaire
N2a : envahissement de 4 9 ganglions axillaires avec au
moins un amas cellulaire > 2 mm
N2b : envahissement des ganglions mammaires internes
homolatraux suspects, en labsence denvahissement
ganglionnaire axillaire

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N3 : envahissement dau moins 10 ganglions axillaires ou


envahissement des ganglions sous-claviculaires (niveau III axillaire)
ou envahissement des ganglions mammaires internes homolatraux
suspects
avec
envahissement
ganglionnaire
axillaire
ou
envahissement de plus de 3 ganglions axillaires et envahissement
des ganglions de la CMI dtect sur ganglion sentinelle sans signe
clinique ou envahissement des ganglions sus-claviculaires
homolatraux
N3a : envahissement dau moins 10 ganglions axillaires
(avec au moins un amas cellulaire > 2 mm) ou
envahissement des ganglions sous-claviculaires
N3b : envahissement des ganglions mammaires internes
homolatraux suspects avec envahissement ganglionnaire
axillaire ou envahissement de plus de 3 ganglions
axillaires et envahissement des ganglions de la CMI
dtect sur ganglion sentinelle sans signe clinique
N3c : envahissement des ganglions sus-claviculaires
homolatraux

Mtastases distance (M)

Mx : renseignements insuffisants pour


mtastases distance
M0 : absence de mtastases distance
M1 : prsence de mtastase(s) distance

classer

les

Classification par stade UICC


0
I
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IIIC
IV

Tis N0 M0
T1 N0 M0
T0 N1 M0 ; T1 N1 M0 ; T2 N0 M0 ;
T2 N1 M0 ; T3 N0 M0
T0 N2 M0 ; T1 N2 M0 ; T2 N2 M0 ;T3 N1 M0 ; T3 N2 M0
T4 N0 M0 ; T4 N1 M0 ; T4 N2 M0
Tous T N3 M0
Tous T Tous N M1

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Annexe 3. Algorithme dindication


des consultations doncogntique
( score InSerm )
Identification des familles pouvant justifier une consultation
Additionner les poids respectifs dans un seul compartiment
daffiliation (branche paternelle ou maternelle). Il convient de
comptabiliser uniquement des personnes ayant des gnes en
commun (on ne peut comptabiliser dans un seul score une tante
paternelle et une tante maternelle). Une personne atteinte de
plusieurs cancers indpendants (en excluant donc les rechutes) est
comptabilise en ajoutant les scores de chaque cancer (en
tenant compte sil y a lieu des ges diffrents). Le score retenu en
cas de plusieurs branches est le score le plus lev.
5 et plus : excellente indication
3 et 4 : indication possible
2 et moins : utilit mdicale faible
On peut nuancer ce score en fonction de la fiabilit des
diagnostics, des degrs de parent, du nombre de personnes
indemnes de cancer :
Situation
Mutation constitutionnelle dltre de
BRCA identifie dans la famille
Cancer du sein chez une femme avant
30 ans
Cancer du sein chez une femme 30-40 ans
Cancer du sein chez une femme 40-50 ans
Cancer du sein chez une femme 50-70 ans
Cancer du sein chez un homme
Cancer de lovaire

Poids
5
4
3
2
1
4
3

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Annexe 4. Classification ACR des images


mammographiques
Classification en six catgories des images mammographiques en
fonction du degr de suspicion de leur caractre pathologique (en
dehors des images construites et des variantes du normal) correspondance avec le systme BIRADS de lAmerican College of
Radiology (ACR).
ACR 0 : des investigations complmentaires sont ncessaires
Comparaison avec les documents antrieurs, incidences
complmentaires, clichs centrs comprims, agrandissement de
microcalcifications, chographie, etc. Cest une classification
dattente , qui sutilise en situation de dpistage ou dans lattente
dun second avis, avant que le second avis soit obtenu ou que le
bilan dimagerie soit complt et quil permet une classification
dfinitive.
ACR 1 : mammographie normale
ACR 2 : il existe des anomalies bnignes ne ncessitant ni
surveillance ni examen complmentaire :
opacit ronde avec macrocalcifications (adnofibrome ou
kyste) ;
ganglion intramammaire ;
opacit(s) ronde(s) correspondant un (des) kyste(s) typique(s)
en chographie ;
image(s) de densit graisseuse ou mixte (lipome, hamartome,
galactocle, kyste huileux) ;
cicatrice(s) connue(s) et calcification(s) sur matriel de suture ;
macrocalcifications sans opacit (adnofibrome, kyste,
adiponcrose, ectasie canalaire scrtante, calcifications
vasculaires, etc.) ;
microcalcifications annulaires ou arciformes, semi-lunaires,
sdimentes, rhombodriques1 ;
calcifications cutanes et calcifications punctiformes rgulires
diffuses.
ACR 3 : il existe une anomalie probablement bnigne pour
laquelle une surveillance court terme est conseille :
microcalcifications rondes ou punctiformes rgulires ou
pulvrulentes, peu nombreuses, en petit amas rond isol ;
petit(s) amas rond(s) ou ovale(s) de calcifications amorphes, peu
nombreuses, voquant un dbut de calcification dadnofibrome ;

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opacit(s) bien circonscrite(s), ronde(s), ovale(s) ou discrtement


polycyclique(s) sans microlobulation, non calcifie(s), non
liquidienne(s) en chographie ;
asymtrie focale de densit limites concaves et/ou mlange
de la graisse.

ACR 4 : il existe une anomalie indtermine ou suspecte qui


indique une vrification histologique :
microcalcifications punctiformes rgulires nombreuses et/ou
groupes en amas aux contours ni ronds, ni ovales ;
microcalcifications pulvrulentes groupes et nombreuses ;
microcalcifications irrgulires, polymorphes ou granulaires, peu
nombreuses ;
image(s) spicule(s) sans centre dense ;
opacit(s) non liquidienne(s) ronde(s) ou ovale(s) aux contours
lobuls, ou masqus, ou ayant augment de volume ;
distorsion architecturale en dehors dune cicatrice connue et
stable ;
asymtrie(s) ou surcrot(s) de densit localis(s) limites
convexes ou volutif(s).
ACR 5 : il existe une anomalie vocatrice dun cancer :
microcalcifications
vermiculaires,
arborescentes
ou
microcalcifications irrgulires, polymorphes ou granulaires,
nombreuses et groupes ;
groupement de microcalcifications quelle que soit leur
morphologie, dont la topographie est galactophorique ;
microcalcifications associes une anomalie architecturale ou
une opacit ;
microcalcifications groupes ayant augment en nombre ou
microcalcifications dont la morphologie et la distribution sont
devenues plus suspectes ;
opacit mal circonscrite aux contours flous et irrguliers ;
opacit spicule centre dense.
La classification tiendra compte du contexte clinique et des facteurs
de risque. La comparaison avec des documents anciens ou le
rsultat dinvestigations complmentaires peuvent modifier la
classification dune image : une opacit ovale rgulire classe
ACR 3 mais prsente sur des documents anciens peut tre reclasse
ACR 2, quelques calcifications rsiduelles aprs prlvement
percutan contributif bnin dun amas class ACR 4 peuvent tre
reclasses ACR 2, etc.

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Annexe 5. Prescription et encadrement


rglementaire
Le protocole de traitement prescrit doit tre conforme lencadrement
rglementaire des produits quil comprend. Les molcules sont
prescrites conformment leur autorisation de mise sur le march
(AMM) ou dans le cadre dun essai clinique.
Pour des situations plus rares, en attente dune AMM dans lindication
concerne, la prescription peut se rfrer une autorisation
temporaire, que ce soit dans le cadre dune autorisation temporaire
dutilisation (ATU) pour les molcules non commercialises, ou dun
protocole thrapeutique temporaire (PTT) pour celles bnficiant
dune AMM par ailleurs.
Enfin, dfaut et par exception, pour les situations non prvues par
la rglementation, le prescripteur porte au dossier mdical
largumentation qui la conduit sa prescription, en faisant rfrence
aux travaux des socits savantes ou aux publications des revues
internationales comit de lecture.
Rfrentiels de bon usage (RBU)
Les rfrentiels de bon usage (RBU) dfinissent pour les molcules
rembourses en sus des prestations dhospitalisation les indications
thrapeutiques relevant de leur AMM ou de protocoles
thrapeutiques temporaires (PTT) qui sont des situations de
prescription hors AMM temporairement acceptables.
Ces PTT concernent des molcules bnficiant dj dune
autorisation de mise sur le march dans une indication autre que
celle ici concerne, en attente de leur extension dindication.
Les PTT sont prvus par le dcret n 2005-1023 du 24 aot 2005,
modifi par le dcret n 2008-1121 du 31 octobre 2008, relatif au
contrat de bon usage des mdicaments et des produits et prestations
mentionns larticle L 162-22-7 du Code de la scurit sociale.
Les rfrentiels de bon usage et protocoles thrapeutiques
temporaires en cancrologie sont disponibles sur le site de lInstitut
National du Cancer : http://www.e-cancer.fr et celui de lAfssaps :
http://afssaps.fr.
Autorisation temporaire dutilisation (ATU)
LAfssaps dlivre titre exceptionnel, conformment larticle
L 5121-12 du Code de la sant publique, des autorisations
temporaires dutilisation (ATU) pour des spcialits pharmaceutiques
ne bnficiant pas dautorisation de mise sur le march (AMM) en
France. Les ATU sont disponibles sur le site de lAfssaps
http://afssaps.fr.
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Annexe 6. Comptes rendus


anatomopathologiques
donnes minimales renseigner
Sein (C50) Biopsies
Description de la biopsie (sous la responsabilit du prleveur)*
Type de biopsie
Microbiopsie / macrobiopsie / autre
Organe / rgion anatomique
Sein
Ct
Droit / gauche
Localisation dans lorgane
QSE / QIE / QSI / QII / UQS / UQE / UQInt / UQInf / mamelon /
central / prolongement axillaire / sillon sous-mammaire / autre
Description histopathologique
Type histologique et grade histopronostique1 : une ou plusieurs
des lsions suivantes :
- lsion bnigne
- atypies pithliales de type canalaire : mtaplasie cylindrique
atypique / hyperplasie canalaire atypique
- Noplasie lobulaire in situ (LIN) / (CLIS) sans lsion infiltrante
associe : LIN1(HLA) / LIN2 / LIN3 (CLIS)
- carcinome canalaire in situ (CCIS) sans lsion infiltrante
associe :
- grade nuclaire : bas grade / intermdiaire / haut grade
- avec micro-invasion : oui / non
- carcinome(s) infiltrant(s) (CI)
- type : canalaire / lobulaire / autre
- grade de SBR (Elston-Ellis)
- autre
Autres facteurs pronostiques et/ou prdictifs
- statut des rcepteurs hormonaux (strognes et progestrone)2
- statut HER 22
Notes
* Le pathologiste ne peut renseigner ces donnes que si elles lui ont t transmises.
Un / dans le texte quivaut ou
1

Selon la classification OMS en vigueur. En son absence, la classification utilise est


prciser.

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Sein (C50) Pices opratoires


Description de la pice opratoire (sous la responsabilit du
prleveur)*
Type de prlvement
Chirurgie conservatrice / mastectomie / biopsie chirurgicale / autre
Si chirurgie conservatrice : pyramidectomie / tumorectomie /
tumorectomie large-mastectomie partielle / chirurgie oncoplastique /
autre
Localisation du prlvement dans lorgane (hors mammectomie)
QSE / QIE / QSI / QII / UQS / UQE / UQInt / UQInf / mamelon /
central / prolongement axillaire / sillon sous-mammaire / autre
Organe / rgion anatomique
Sein
Ct
droit / gauche
Localisation de la/des tumeur(s) dans lorgane, en cas de
mammectomie (si autre, cf. supra)
QSE / QIE / QSI/ QII / UQS / UQE / UQInt / UQInf / mamelon /central
/ prolongement axillaire / sillon sous-mammaire
Description histopathologique
Type histologique1: une ou plusieurs des lsions suivantes :
- - lsion bnigne
- - atypies pithliales de type canalaire : mtaplasie cylindrique
atypique / hyperplasie canalaire atypique
- - noplasie lobulaire in situ (LIN) / (CLIS) sans carcinome infiltrant
associ : LIN1(HLA) / LIN2 / LIN3 (CLIS)
- - carcinome canalaire in situ (CCIS) sans carcinome infiltrant
associ :
- taille (en mm)
- grade nuclaire : bas grade / intermdiaire / haut grade
- avec micro-invasion : oui / non
- - carcinome infiltrant (CI) : canalaire (SAI) / lobulaire / autre
- - autre
Grade histopronostique1
Grade de SBR (Elston et Ellis)
Extension tumorale
Foyers infiltrants multiples : oui / non/ non valuable
Marges dexrse (en mm) : non valuables / saines / atteintes
(prciser type histologique, et topographie si dterminable)
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Autres facteurs pronostiques et/ou prdictifs


Emboles vasculaires : non vus / prsents
Statut des rcepteurs hormonaux (strognes et progestrone)2
Statut HER 22
Apprciation de la rponse histologique aprs traitement noadjuvant
(Sataloff / autre)
Critres permettant de dterminer le pT/pN
Critres relatifs la tumeur :
- carcinome in situ pur
- taille de la tumeur maligne infiltrante la plus volumineuse (en mm)
Critres relatifs aux ganglions :
Ganglions rgionaux (axillaires ou intramammaires) : nombre de
ganglions envahis sur nombre total (en cas de procdure de ganglion
sentinelle, le prciser)
pT/pN 3
Notes
* Le pathologiste ne peut renseigner ces donnes que si elles lui ont t transmises.
Un / dans le texte quivaut ou
1
Selon la classification OMS en vigueur. En son absence, la classification utilise est
prciser.
2
Si la dtermination na pas t effectue sur biopsie, elle devra tre effectue sur la pice
opratoire.
3
Lanne de la classification UICC utilise est mentionne dans le texte.

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Annexe 7. Rfrences
Circulaire NDHOS/SDO/2005/101 du
22 fvrier 2005 relative
l'organisation des soins en
cancrologie. [online]. 2005.
Disponible: URL:
http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers
/cancer/circ101.pdf.
Antoine C, Liebens F, Carly B, Pastijn
A, Rozenberg S. Safety of alternative
treatments for menopausal symptoms
after breast cancer: a qualitative
systematic review. Climacteric
2007;10(1):23-6.
Antoine C, Liebens F, Carly B, Pastijn
A, Neusy S, Rozenberg S. Safety of
hormone therapy after breast cancer: a
qualitative systematic review. Human
Reproduction 2007;22(2):616-22.
Buzdar A, Chlebowski R, Cuzick J,
Duffy S, Forbes J, Jonat W et al.
Defining the role of aromatase
inhibitors in the adjuvant endocrine
treatment of early breast cancer.
Current Medical Research & Opinion
2006;22(8):1575-85.
Carrick S, Parker S, Wilcken N,
Ghersi D, Marzo M, Simes J. Single
agent versus combination
chemotherapy for metastatic breast
cancer. Cochrane Database of
Systematic Reviews
2005;(2):CD003372.
Comit de l'Evolution des Pratiques
en Oncologie (CEPO). Guide
d'utilisation de la capcitabine dans le
traitement du cancer du sein avanc
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Disponible: URL:
http://www.msss.gouv.qc.ca/sujets/pr
ob_sante/cancer/index.php?aid=29.

acclr de radiothrapie pour le


traitement du cancer du sein [online].
2006. Disponible: URL:
http://www.msss.gouv.qc.ca/sujets/pr
ob_sante/cancer/index.php?aid=29.
Cutuli B, Fourquet A, Luporsi E,
Arnould L, Caron Y, de Cremoux P et
al. Recommandations pour la pratique
clinique : Standards, Options et
Recommandations 2004 pour la prise
en charge des carcinomes canalaires
in situ du sein [online]. Fdration
Nationale des Centres de Lutte
Contre le Cancer (FNCLCC). 2004.
Disponible: URL: http://www.sorcancer.fr/index.php?tg=articles&idx=
More&topics=13&article=33.
Gibson LJ, Dawson CK, Lawrence
DH, Bliss JM. Aromatase inhibitors for
treatment of advanced breast cancer
in postmenopausal women. Cochrane
Database of Systematic Reviews
2007;(1):CD003370.
Hickey BE, Francis D, Lehman MH.
Sequencing of chemotherapy and
radiation therapy for early breast
cancer. Cochrane Database of
Systematic Reviews
2006;(4):CD005212.
Hind D, Wyld L, Beverley CB, Reed
MW. Surgery versus primary
endocrine therapy for operable
primary breast cancer in elderly
women (70 years plus). Cochrane
Database of Systematic Reviews
2006;(1):CD004272.
Institut National du Cancer (INCa),
Ligue Nationale contre le Cancer.
Recommandations nationales pour la
mise en uvre du dispositif
d'annonce du cancer dans les
tablissements de sant [online].
2005. Disponible: URL: http://www.ecancer.fr/component/docman/doc_do

Comit de l'volution des Pratiques


en Oncologie (CEPO). Guide sur
l'utilisation d'un fractionnement
HAS Service des maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades
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-49-

Guide ALD n30 Cancer du sein

wnload/1341recommandationsnationalesdanov05
pdf.

cancer. Cochrane Database of


Systematic Reviews
2004;(4):CD003367.

Institut National du Cancer (INCa).


Cancer du sein : indications de la
radiothrapie [online]. 2008.
Disponible: URL: https://www.ecancer.fr/soins/recommandations/can
cers-du-sein.

Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield


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Impression : Comelli

Rf. : GUIALDSEINMD10

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