Directive qualit du CNGOF : contenu minimal dune consultation de gyncologie

Directive qualit - Contenu minimum obligatoire

dun dossier de consultation en gyncologie
Date de diffusion : 19.06.2010
Version : 2

Total pages : 5

Rdige par : Pr Darai E, Dr Vendittelli F

Vrifie par : Dr J Amblard, Dr A Benbassa, Pr M
Canis, Dr C Crenn-Hbert, Dr B Faton, Dr G HatemGantzer, Dr P Hoffman, Pr Horovitz J, Pr B Jacquetin,
Pr Lvy G, Pr Lansac J, Pr Magnin G, Dr B Maria, Dr
Ayel JP, Pr Philippe H, Dr MA Rozan, Dr SanselmeCardenas ME, Dr D Savary, Pr Schaal JP, Dr JL
Volumnie, Pr L Marpeau.
Valid par : le CA du CNGOF le 18.06.2010

Prambule :
Ce travail a t ralis la demande de membres du Conseil dAdministration du CNGOF.
Lobjectif tait davoir un contenu minimal non exhaustif attendre dans un dossier de
consultation de gyncologie. Le groupe de travail avait pour but dlaborer une trame qui
serait ensuite soumise plus largement aux membres de notre profession notamment ceux du
CNGOF, pour critiques et modifications.
Il ne sagissait pas dlaborer un contenu de dossier papier ni dlaborer des spcifications
aux diteurs de dossiers informatiss. Cette Directive qualit sadresse aux professionnels
ralisant des consultations de gyncologie programmes quel que soit leur type de dossier
(feuille blanche, dossier papier structur ou dossier informatis). Cette dmarche participe
lamlioration de la qualit de la prise en charge des usagers au sein de notre discipline et
rpond aux exigences nationales rglementaires.
A) TRONC COMMUN = Renseignements de la patiente ( remplir pour toute

ouverture de dossier dune consultation de gyncologie)

- Identification de la femme
- nom marital, nom de jeune fille, prnom, date de naissance, coordonnes personnelles dont
tlphone
- profession
- Nom des mdecins correspondants de la patiente : gnraliste (mdecin rfrent) et autres
spcialistes ventuels.
- Antcdents
- Antcdents personnels : mdicaux, gyncologiques (ge aux premires rgles, date
dernires rgles, type de cycle, dure du cycle, dysmnorrhe, dyspareunie, autres
troubles, antcdents de contraception, date mnopause ventuelle, autres
antcdents), chirurgicaux, obsttricaux (parit, gestit, modalits accouchement, etc.)
Mots clefs : qualit, consultation, gyncologie, dossier.
Date de rvision : janvier 2013.

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Allergies et intolrances mdicamenteuses ventuelles.

Modalits de contraception antrieures (et actuelles)
Antcdents familiaux
Conduites addictives (tabagisme, etc.)
Taille et poids (IMC)

B) LMENTS DE BASE DU DOSSIER VARIANT SELON LE TYPE DE

CONSULTATION

1) Consultation gyncologique standard

date, nom du consultant (en toutes lettres)

motif de la consultation
signes fonctionnels (troubles menstruels, hmorragies gnitales, pertes vaginales,
douleurs pelviennes, difficults sexuelles, symptmes mammaires, troubles
mictionnels, troubles digestifs, autres troubles).
Contraception ventuelle et traitements en cours
date des dernires rgles si non mnopause
examen clinique
examens paracliniques raliss lors de la consultation
informations ventuelles remises et en cas dintervention chirurgicale propose tracer
la rflexion bnfices risques
conclusion de la consultation (diagnostic voqu ventuel et conduite tenir)
prescriptions remises (examens paracliniques, traitements, etc.)
arrt de travail ventuel

2) Consultation pour colposcopie

date, nom du consultant

motif de la consultation
traitements en cours, en particulier hormonal (contraception ou autre).
donnes antrieures : date, rsultats des Frottis cervico utrins.
date des dernires rgles ou ge mnopause
compte-rendu de lexamen colposcopique avec visualisation ou non de la ligne de
jonction, lsions ventuelles visibles dcrire avec leur localisation selon le cadran
dune horloge, biopsies ventuelles avec leur localisation (dessin ou photographies)
informations ventuelles remises y compris en cas dintervention chirurgicale
propose tracer la rflexion bnfices risques
conclusion de la consultation
ordonnances remises et/ou examens paracliniques prescrits

3) Consultation uro-gyncologique
date, nom du consultant

motif de la consultation
traitements en cours
date des dernires rgles ou ge mnopause
mode de vie (sports, travail, boissons)
antcdents de rducation prinale
signes fonctionnels et date de dbut des symptmes (spcifier le type dchelles ou de
questionnaire utilis ventuellement, ou au minimum : incontinence urinaire deffort ?
miction imprieuse ? troubles mictionnels ? troubles digestifs ? douleurs pelviennes ?
difficults sexuelles ?). Description des symptmes invalidants et de leurs
circonstances de survenue.

Mots clefs : qualit, consultation, gyncologie, dossier.

Date de rvision : janvier 2013.

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examen clinique (poids, taille, BMI, cotation du prolapsus en spcifiant la cotation

utilis ou au minimum [C1 C3, H1 H3 et R1 R3 et lytrocle oui non] : prolapsus
intravaginal ou la vulve ou extrioris ?), incontinence urinaire deffort, contraction
des releveurs : 1 5)
informations ventuelles remises y compris en cas dintervention chirurgicale
propose tracer la rflexion bnfices risques
conclusion et orientation sur le choix des traitements (bilans complmentaires,
traitement mdical ou chirurgical)

4) Consultation pour strilit

date, nom du consultant

motif de la consultation
traitements en cours
date des dernires rgles et caractre des cycles (rgulier, etc.)
interrogatoire : dure de linfertilit, antcdents de lhomme (dont addictions) et du
couple, sexualit (nombre de rapports par mois, etc.), examens paracliniques dj
raliss.
Information sur le partenaire : traitement, ge, enfants dun autre partenaire,
profession, antcdents mdicaux chirurgicaux, addiction)
examen clinique (poids, taille, BMI, etc.)
informations ventuelles remises et en cas dintervention chirurgicale propose, tracer
de la rflexion bnfices risques.
conclusion consultation.
prescriptions remises (traitements, examens paracliniques : courbe thermique, dosages
hormonaux, chographie, hystrograhie, hystroscopie, exploration spermatique +/dosages hormonaux, etc.)

5) Consultation dorthognie

date, nom du consultant

si mineure noter laccompagnant (mre, ami, etc.), si cest le partenaire noter lge.
traitements en cours dont contraception (motif chec ventuel).
groupe sanguin ;
date des dernires rgles (+ dbut de grossesse)
relever les facteurs de risque de MST
rsultats de lexamen clinique (examen au spculum, toucher vaginal)
examens paracliniques raliss lors de la consultation
trace des informations remises la femme sur les types dIVG et leurs risques, sur la
contraception ultrieure, et trace de la signature du certificat initial de consultation.
Remise du dossier guide ; proposition dun entretien psycho-social (obligatoire pour
les mineures).
conclusion de la consultation : orientation ventuelle ou IVG en ambulatoire
ordonnances remises et/ou examens paracliniques prescrits (groupe sanguin, RAI,
contraception, etc.)

6) Consultation post-natale

nom consultant, date de la consultation

interrogatoire :
o tat du nouveau-n :
type dallaitement, voir dure allaitement maternel si arrt
existence dune pathologie particulire

Mots clefs : qualit, consultation, gyncologie, dossier.

Date de rvision : janvier 2013.

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o tat maternel :
volution depuis laccouchement (incontinence urinaire ou aux gazs,
noter les infections du site opratoire, etc.)
signes fonctionnels lors de la consultation (y compris difficults lors
des rapports sexuels)
date ventuelle du retour de couches
traitement en cours (contraception, )
examen clinique
informations remises
conclusion de la consultation (squelles lies laccouchement ?)
prescription(s) remise(s) (contraception, rducation du prine, etc.)
programmation date : prochaine consultation, prochain FCV
arrt de travail ventuel

7) Consultation de suivi de mnopause

date, nom du consultant

motif de la consultation et signes fonctionnels
interrogatoire complter sur mode de vie (sports, boissons, alimentation) et
antcdents familiaux dostoporose
date dernier FCV et des mammographies. Date et rsultats ventuels dune
ostodensitomtrie.
traitements en cours (anciennet dun ventuel traitement hormonal et type)
date mnopause
examen clinique
examens paracliniques raliss lors de la consultation
informations ventuelles remises (fiche information sur les risques des traitements de
la mnopause)
conclusion de la consultation
prescriptions remises (examens paracliniques, traitements, etc.)
date prochaine consultation suggre.

8) Consultation de snologie
date, nom du consultant

motif de la consultation et signes fonctionnels

traitements et/ou contraception en cours
date des dernires rgles ou ge mnopause
date ventuelle du dernier FCV, des mammographies et/ou chographies mammaires
examen clinique (bien dtailler les aires ganglionnaires et seins : taille nodule,
mobilit, etc. ; schma utile)
examens paracliniques raliss lors de la consultation
informations ventuelles remises. En cas dintervention chirurgicale propose, tracer
la rflexion bnfices risques.
conclusion de la consultation (intervention chirurgicale, ponction cytologique, etc.)
prescriptions remises (examens paracliniques, traitements, etc.)
date prochaine consultation suggre

Mots clefs : qualit, consultation, gyncologie, dossier.

Date de rvision : janvier 2013.

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C) RFRENCES
- ANDEM. Evaluation de la tenue du dossier du malade. Edition ANDEM 1994.
- Article 45 du Code de Dontologie Mdicale, dcret 95-1000 du 6 septembre 1995.
- ANAES. La tenue du dossier mdical en mdecine gnrale. Etat des lieux et
recommandations. Service mdecine librale, septembre 1996.
- ANAES. Manuel daccrditation des tablissements de sant. Edition Anaes, Paris, 2003.
- ANAES. Dossier du patient. Amlioration de la qualit et du contenu. Rglementation et
recommandations. Edition ANAES, Paris, 2003.
- HAS. Dossier du patient (fascicule 2): ralisation pratique de laudit clinique, paris 2003.
- HAS. Dossier du patient (fascicule 3): mthodes damlioration de la qualit. Edition HAS,
Paris, 2003.
- ANAES. La tenue du dossier patient en gyncologie. Edition ANAES 2003.
- HAS. Accs aux informations concernant la sant dune personne - Modalits pratiques et
accompagnement. Edition HAS, Paris, 2005
- Institut Franais de la Dmarche Qualit en Sant. Cycles thmatiques multirgionaux pour
la dmarche qualit en mdecine ambulatoire. La tenue du dossier patient, 2005
(www.qualidem.fr).
- HAS. Manuel de certification des tablissements de sant. Edition HAS, Paris, 2009.
D) INFORMATION POUR LA GESTION DOCUMENTAIRE
Diffusion V2: 19.06.2010
Diffusion V1 : 11 janvier 2010
Validation V1 le 09/12/2010
Validation V2 18.06.2010

Signature
Pr Puech, pour les membres
du conseil dadministration

Groupe de travail (Il sagit des professionnels ayant rpondu, lensemble des sollicits na
volontairement pas t numr). Dr J Amblard (Clermont-Ferrand), Dr A Benbassa
(Grenoble), Pr M Canis (CHU de Clermont-Ferrand), Dr C Crenn-Hbert (Louis-Mourier), Pr
E Dara (Paris), Dr B Faton (Clermont-Ferrand), Dr G Hatem-Gantzer (Paris), Dr P Hoffman
(Grenoble), Pr J Horovitz (Bordeaux), Prof B Jacquetin (Clermont-Ferrand), Prof G Lvy
(Paris), J Pr Lansac (Tours), Pr G Magnin (CHU de Poitiers), Dr B Maria (Villeneuve Saint
Georges), Dr JP Ayel (Argenteuil), Pr HJ Philippe (CHU de Nantes), Dr MA Rozan (Paris),
Dr ME Sanselme-Cardenas (Clermont-Ferrand), Dr D Savary (Clermont-Ferrand), Pr JP
Schaal (CHU de Grenoble), Dr F Vendittelli (Clermont-Ferrand), Dr JL Volumnie
(Martinique), Pr L Marpeau (Chu de Rouen).

Mots clefs : qualit, consultation, gyncologie, dossier.

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