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Juillet 2012
Messages cls
Dfinitions
Choix du thme
Revue de pertinence
Audit clinique
Revue de morbidit-mortalit
Parcours gnrique
Chemin clinique
Recommandations
Antcdent de csarienne
Analyse et amlioration
Parcours gnrique
Recommandations
Parcours gnrique
Recommandations
Parcours gnrique
Recommandations
Parcours gnrique
Recommandations
Annexes
Mthode de travail
Recherche documentaire
Rfrences
Messages cls
La bonne intervention de sant1, au bon moment, au bon endroit, pour le bon patient
Une exigence difficile raliser au quotidien, un objectif qui mobilise en permanence tous les acteurs impliqus
autour des patients. Ce document entend apporter une aide concrte pour amliorer la pertinence des csariennes
programmes. Les retours dexprience enrichiront la version lectronique, pour les partager et enrichir les
connaissances, permettant ainsi une amlioration continue des processus.
1. Toute activit visant prserver ou amliorer la sant dune population, promotion de la sant, prvention, action diagnostique, action
thrapeutique, etc.
Dfinitions
Choix du thme
Csarienne programme
terme
Professionnels de sant
concerns
Recommandations
Contexte
Enjeu
Modes effectifs
daccouchement
Recommandations
Les objectifs de qualit et de scurit des soins utiliss dans ce programme sont extraits de la recommandation
de bonne pratique HAS de 2012 Indications de la csarienne programme terme. Les populations
concernes sont les femmes enceintes prsentant une indication de csarienne programme terme (aprs 37
semaines damnorrhe ou SA) en dehors de tout contexte durgence.
Contexte
Le contexte dans lequel est dvelopp ce programme est celui qui a motiv llaboration des recommandations
dont il veut favoriser la mise en uvre. Selon lenqute nationale prinatale de 2010 (7,8), une femme sur cinq
(20%) donne naissance par csarienne (13% de naissances par csarienne avant travail et 7% de naissance par
csarienne aprs dbut de travail) (9). Les facteurs favorisants les plus frquents sont un antcdent (ATCD) de
csarienne (65% daccouchement par csarienne itrative) et les grossesses gmellaires (55% daccouchement par
csarienne). La morbidit la plus faible est associe une tentative de voie basse russie.
Consulter les donnes pidmiologiques gnrales lies la grossesse issues de largumentaire de la
recommandation de bonne pratique HAS de 2012 Indications de la csarienne programme terme .
Analyse et amlioration des pratiques Csarienne programme terme 4
Enjeu
Une htrognit des pratiques a t releve par diffrentes enqutes, en particulier entre tablissements et entre
dpartements. Plusieurs types de facteurs, lis entre eux, peuvent influencer le nombre dactes de csariennes : les
caractristiques des femmes, celles des maternits et les pratiques mdicales.
Consulter le document relatif lhtrognit des pratiques de la csarienne en France issu de largumentaire de la recommandation de bonne pratique HAS de 2012 Indications de la csarienne programme
terme .
Dmarche processus
La dmarche damlioration continue de la qualit est base sur une approche par processus : le parcours du
patient est segment en tapes ; chaque tape constitue elle-mme une succession de tches faisant intervenir
diffrents acteurs. Cette approche permet une analyse en profondeur des causes latentes ou systmiques lies
lorganisation (facteurs favorisants), sous-jacentes aux causes immdiates derreurs de pratique.
Les mthodes de rsolution de problme (11) permettent danalyser les causes des carts entre pratique constate
et pratique souhaite, puis de hirarchiser des actions damlioration mettre en uvre, avec un calendrier et des
moyens ddis, autour dun programme damlioration de la qualit (12) dont limpact est suivi et analys son
tour. Un ensemble dactions complmentaires est ncessaire pour obtenir un changement (13). Dans une revue
des stratgies pour diminuer les csariennes, lAHRQ (14) retrouve une efficacit variable des actions cliniques et
organisationnelles combines entre elles, avec des rsultats significatifs notamment aprs mise en uvre daudits
avec retour dinformation, de protocoles de tentative de voie basse aprs csarienne et/ou de dmarche damlioration
du processus.
Tout prvoir est paralysant, il faut aussi laisser une place linitiative et la ractivit, pour une adaptation continue du
systme par une gestion de limprvu.
Le choix dun objectif damlioration est un pralable indispensable la dmarche et ncessite lobservation
de la pratique relle, en rfrence aux recommandations professionnelles.
Une action damlioration donne son sens la dmarche. Encore faut-il vrifier que sa mise en uvre
amliore effectivement la qualit des soins dlivrs au patient.
Ce programme mis en ligne (15) par le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) dcrit diffrents
parcours de la femme enceinte pouvant ncessiter une csarienne, schmatiss sous forme de processus2. Il a pour
objectif daccompagner la dcision des professionnels et des femmes, par une information base sur les donnes de
la science.
Les tapes dveloppes dans le processus Prvoir le mode daccouchement (Planning the mode of birth) sont :
femme enceinte pouvant ncessiter une csarienne,
ATCD de csarienne ?
risques et bnfices aprs une prcdente csarienne : livret dinformation, audit, recommandations, tudes de
cots, vido, diaporama,
risques et bnfices sans csarienne antrieure,
aide la dcision des professionnels : pas de pelvimtrie,
information de la patiente pour laide la dcision,
voie basse avec ATCD de csarienne,
csarienne dans des cas particuliers,
raliser une csarienne.
2. http://pathways.nice.org.uk/pathways/caesarean-section/
Revue de pertinence
La revue de pertinence (16) repose sur une approche par comparaison un ensemble de critres objectifs,
prdtermins, standardiss et valids. Si lun dentre eux est prsent, les soins ou le programme de soins sont alors
pertinents. Lorsquaucun critre de la grille nest retrouv, il faut rechercher les raisons expliquant la non-pertinence
des soins ou du programme de soins.
vnement redout
Examen irradiant inutile pour la dcision de mode daccouchement.
Action damlioration
Carton de radio pr-imprim pour une demande de pelvimtrie, avec les 2 indications possibles ; sinon
justification taye ncessaire pour obtenir lexamen.
Indicateur
Taux de radiopelvimtries chez les femmes avec csarienne programme terme : global, aprs antcdent
de csarienne, conforme aux recommandations.
Audit clinique
Laudit clinique (17) permet de comparer les pratiques de soins des rfrences admises, l'aide de critres dvaluation
(18) de la qualit de ces pratiques et des rsultats de soins, avec l'objectif de les amliorer. Laudit clinique distingue
6 tapes : choix du thme, choix des critres, choix du protocole de mesure, recueil des donnes (sur dossier ou par
enqute), analyse des rsultats et plan dactions damlioration avec suivi de son impact.
Critres organisationnels
Le lieu daccouchement prvu en cas de facteurs de risque pour une tentative daccouchement par voie
basse a un environnement permettant la ralisation dune csarienne en urgence.
Lobsttricien de garde a lexprience des accouchements par voie basse de jumeaux / de prsentation de
sige.
Une formation par simulation/sur mannequin pour la gestion des accouchements difficiles est propose
aux professionnels.
Revue de morbidit-mortalit
Une RMM (19) est une analyse collective, rtrospective et systmique (facteurs organisationnels, techniques et
humains) de cas marqus par la survenue d'un dcs, dune complication, ou dun vnement qui aurait pu causer
un dommage au patient, avec pour objectif la mise en uvre et le suivi d'actions d'amlioration de la qualit et de la
scurit des soins. Lenseignement produit par cette analyse des vnements indsirables est utilis pour diminuer la
rcurrence des accidents, faciliter leur dtection et limiter leurs consquences (20).
Sources de donnes
Indicateurs du mode
daccouchement
Programme de mdicalisation
des systmes dinformation
chantillon gnraliste
des bnficiaires
Sources de donnes
Des donnes sont ncessaires en amont de la dmarche damlioration de la pertinence, pour identifier dventuelles
mauvaises pratiques ou des pratiques htrognes, ainsi que des lments du processus de soins permettant
dexpliquer les dysfonctionnements. Elles sont galement utilises en aval, pour suivre limpact des programmes
damlioration de la qualit et de la scurit des soins comme des actions de contrle des rgulateurs.
Lanalyse peut porter sur les actes (par exemple csarienne ou radio-pelvimtrie) pour reprer les actes inutiles, le
dossier du patient pour valuer la pertinence du parcours et reprer les actes non faits, des enqutes (auprs des
patients, de leur entourage, des professionnels). Lexploitation des systmes dinformation gnraliss en France
se fait plutt dans le cadre dtudes spcifiques, en raison de la complexit du recueil de donnes.
3. http://www.audipog.net/perinat.php
Analyse et amlioration des pratiques Csarienne programme terme 11
Une tude sur laccouchement par voie basse programme ou par csarienne programme en cas de sige est
parue en 2006 (24).
Les indicateurs Europeristat4, Indicators of perinatal health Mode of delivery by parity, plurality, presentation, previous
caesarean section, permettent de se comparer avec dautres systmes de sant en Europe.
LAgence technique de linformation sur lhospitalisation5 (ATIH) exploite le PMSI pour lensemble des tablissements
sanitaires. Les donnes du PMSI MCO (mdecine-chirurgie-obsttrique) comprennent des donnes administratives
et mdicales : les informations patient, la dure de sjour, les modes de sortie et dentre, les diagnostics principaux
et/ou associs (cods selon la CIM-106), les actes CCAM7. Chaque sjour est class dans un groupe homogne de
malades (GHM).
Une analyse du PMSI a t ralise sur les donnes de 2010. Les sjours avec codage dun acte de csarienne
programme (acte JQGA002 de la CCAM v24, Accouchement par csarienne programme, par laparotomie ) ont
t slectionns. Parmi ces sjours, seuls ceux pour lesquels une csarienne programme est ralise terme ont
t conservs (ge gestationnel suprieur 37 semaines).
51 488 sjours ont t raliss en 2010 pour une csarienne programme terme8. Parmi ces sjours, 70%
concernaient des patientes de moins de 35 ans. 24% avaient entre 35 et 40 ans, 6% avaient plus de 40 ans.
La csarienne a t ralise pour 38% des sjours 38 semaines dge gestationnel, pour 43% des sjours
39 semaines dge gestationnel et pour 19% des sjours 40 semaines et plus.
Ces sjours ont des diagnostics principaux (motif dhospitalisation) relativement homognes. Pour la grande majorit
dentre eux, les diagnostics principaux cods correspondent des indications pour la csarienne programme
terme. Le tableau ci-dessous indique pour la grande majorit des sjours, le diagnostic principal cod et dans quelle
indication il peut tre alors raccord. Pour 48% des sjours, une csarienne programme a t ralise en raison
dun utrus cicatriciel.
4. http://www.europeristat.com/
5. http://www.atih.sante.fr/
6. Classification statistique internationale des maladies et des problmes de sant connexes CIM-10
http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/fr/index/infothek/nomenklaturen/blank/blank/cim10/02/01.html
7. Classification commune des actes mdicaux http://www.ameli.fr/accueil-de-la-ccam/index.php
8. 167 624 actes de csariennes, tous types confondus, ont t raliss en 2010 avec les codes suivants :
JQGA002 ( Accouchement par csarienne programme, par laparotomie ), JQGA003 ( Accouchement par csarienne au cours
du travail, par laparotomie ), JQGA004 ( Accouchement par csarienne en urgence en dehors du travail, par laparotomie ),
JQGA005 ( Accouchement par csarienne, par abord vaginal ).
Analyse et amlioration des pratiques Csarienne programme terme 12
Frquence
% cumul* Indication
2 4825
48,22
48,22
utrus cicatriciel
8 410
16,33
64,55
mauvaise prsentation
2 755
5,35
69,9
disproportion ftopelvienne
2 620
5,09
74,99
mauvaise prsentation
1 481
2,88
77,87
disproportion fto
-pelvienne
774
1,5
79,37
disproportion fto
-pelvienne
582
1,13
80,5
disproportion fto
-pelvienne
556
1,08
81,58
indication csarienne
469
0,91
82,49
disproportion fto
-pelvienne
459
0,89
83,38
macrosomie
398
0,77
84,15
macrosomie
395
0,77
84,92
macrosomie
Cependant, pour les sjours restants (15%), le diagnostic principal indique que le sjour relevait davantage dune
csarienne en urgence ou dune csarienne programme avant terme. Pour certains sjours, le diagnostic principal
orientait mme davantage vers un accouchement par voie basse.
89% des sjours au cours desquels un acte de csarienne programme terme a t ralis, ont t classs
dans le GHM Csariennes sans complication significative (14C02A) et 6% dans le GHM Csariennes avec
complications majeures (14C02C).
Des questions sur le codage de lacte ou du diagnostic principal se posent. Il est ncessaire de sassurer de la
qualit du codage dans le service pour pouvoir utiliser les donnes, notamment de vrifier que le codage a t fait
aprs lacte et non en intention de traiter (une csarienne ralise en urgence aprs dbut de travail mais avant la
date de programmation de la csarienne est code csarienne en urgence ). Le diagnostic principal peut aussi
tre source derreur car la CIM 10 est vaste et peut porter confusion. Le chapitre XV de la CIM10 Grossesse,
accouchement et puerpralit comporte notamment accouchement unique par csarienne programme ou par
csarienne durgence, accouchement par voie vaginale aprs csarienne, accouchements multiples, diabte sucr
au cours de la grossesse, dystocie (due une position et une prsentation anormales du ftus, due une anomalie
pelvienne de la mre, autres), rupture de lutrus.
9. http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/directeurs-d-etablissements-de-sante/codage/index.php
10. Un code CIP est un identifiant correspondant l'autorisation de mise sur le march d'une prsentation d'un mdicament.
Analyse et amlioration des pratiques Csarienne programme terme 13
Rfrence
Analyse
Actions d'amlioration
Rfrence
Recommandation de bonne pratique HAS de 2005 (26) Comment mieux informer les femmes enceintes ?
Analyse
Actions d'amlioration
La description de ce parcours sous forme de processus permet dindividualiser les tapes du parcours, avec qui fait
quoi. Chaque tape du parcours, schmatise sous forme de rectangle, peut tre choisie pour un plan damlioration,
avec slection dobjectifs de qualit et de scurit des soins (consulter les recommandations), utilisation de
mthodes et doutils danalyse et damlioration des pratiques, suivi de leur impact.
Femme enceinte
Outils
1re consultation avec un professionnel de sant
Identifier les risques
Identifier les craintes de la patiente
Informer la patiente
cho T1
Outils
cho T2
Consultations intermdiaires
Analyser les bnfices / risques
Informer la patiente
cho T3
Outils
Consultation avec un obsttricien 7e, 8e, 9e mois
Analyser les bnfices / risques
Discussion pluri-professionnelle ventuelle
Outils
Tentative voie basse
Information pralable
Outils
Csarienne programme
Information pralable
Chemin clinique
Mthode du chemin
clinique
Consultations
intermdiaires
Consultation avec
un obsttricien
La mthode du chemin clinique (30) vise planifier, rationaliser et coordonner la prise en charge pluridisciplinaire.
Lutilisation dun dossier structur partag permet de tracer qui fait quoi, pour simplifier linformation donne la
patiente et optimiser les ressources. Lanalyse des carts (causes et consquences) constats dans sa ralisation
avec les rsultats attendus conduiront un ajustement de la pratique professionnelle.
Un
coch signifie que laction est faite et trace dans le dossier ; il ne sagit pas dun rsultat.
Par exemple anamnse sur les maladies chroniques : la recherche a t faite, le
Objectifs professionnels
Date
Signature
Anamnse
Examen clinique
Information
Cicatrice corporale
Accouchements antrieurs
Poids et taille
Morphologie du bassin
Accompagnement de la dcision du
mode daccouchement par une rflexion
sur la balance bnfices/risques
Commentaires
Consultations intermdiaires
Consultations intermdiaires
Objectifs professionnels
Objectif de la femme enceinte tre informe sur les critres de dcision du mode daccouchement
Information sur la balance bnfices/risques des modes daccouchement
Rsultat attendu
Date
Signature
Liste de facteurs influenant la balance
bnfices / risques (31)
risques obsttricaux / prinataux,
possibilit de tentative voie basse,
projets de grossesse future,
ATCD daccouchement voie basse,
Anamnse
Echo T1
Echo T2
Echo T3
chographies ftales
Information
Commentaires
Objectifs professionnels
Informer la femme enceinte et son entourage sur les critres de dcision du mode
daccouchement
Rsultat attendu
Date
Signature
Anamnse
Examens complmentaires
Information
Commentaires
Recommandations
Parcours
Les objectifs de qualit et de scurit des soins sont extraits de la recommandation de bonne pratique HAS de 2012
Indications de la csarienne programme terme .
AE = Accord dexperts
B = Prsomption scientifique
Csarienne programme
C
Linformation et la discussion doivent intervenir le plus tt possible, en particulier lors de lentretien prnatal
prcoce.
Un mdecin peut dcliner la ralisation dune csarienne sur demande. Il doit alors orienter la patiente vers
un de ses confrres.
Lorsquune femme demande une csarienne par peur de laccouchement par voie basse, lui proposer un
accompagnement personnalis. Une information sur la prise en charge de la douleur peut constituer une
rponse efficace cette peur.
Informer la patiente des risques de la csarienne programme par rapport la tentative daccouchement par
voie basse. En particulier :
la csarienne augmente les risques de complications pour les grossesses futures (placenta prvia, placenta
accreta).
AE
Analyse
Actions d'amlioration
Analyse
Revue de morbidit
Ruptures utrines aprs tentative daccouchement par voie basse avec antcdent de csarienne.
Indicateurs
Taux daccouchements par voie basse aprs antcdent de csarienne
Actions d'amlioration
uni-cicatriciel, ce risque augmente avec le nombre de csariennes antrieures ; voir page 69 de la recommandation
HAS de 2012 (6) Indications de la csarienne programme terme ).
Facteurs influenant le succs de tentative daccouchement par voie basse (daprs une tude aux tats-Unis (31)) :
favorisants : ATCD de voie basse, dbut de travail spontan, ATCD de csarienne pour malposition ftale, taille
leve et indice de masse corporelle (IMC) < 30 kg/m, maternit niveau 3.
freinants : pas dATCD de voie basse, ncessit de dclenchement, ATCD de csarienne pour chec de travail ou
anomalies du rythme cardiaque ftal, macrosomie > 4000g, terme dpass, ge maternel > 35ans (risque plus
lev de complications), mre clibataire, absence dtudes suprieures. Un intervalle de moins de 6 mois entre 2
grossesses est un facteur de risque indpendant de rupture utrine et de morbidit maternelle.
les pathologies maternelles nont pas dinfluence sur le succs de tentative daccouchement par voie basse.
La description de ce parcours sous forme de processus permet dindividualiser les tapes du parcours, avec qui fait
quoi. Chaque tape du parcours, schmatise sous forme de rectangle, peut tre choisie pour un plan damlioration,
avec slection dobjectifs de qualit et de scurit des soins (consulter les recommandations), utilisation de
mthodes et doutils danalyse et damlioration des pratiques, suivi de leur impact.
Femme enceinte
Outils
Consultation avec un professionnel de sant
Demander les comptes-rendus d'interventions
antrieures sur l'utrus
Informer la patiente
Oui
Non
Outils
Consultation avec un obsttricien 7e, 8e, 9e mois
Analyser les bnfices / risques
Discussion pluri-professionnelle ventuelle
Outils
Outils
Csarienne programme
Information pralable
Information pralable
Recommandations
Parcours
Les objectifs de qualit et de scurit des soins sont extraits de la recommandation de bonne pratique HAS de 2012
Indications de la csarienne programme terme .
AE = Accord dexperts
B = Prsomption scientifique
En cas dantcdent dune csarienne, au vu des risques maternels et prinataux, proposer une tentative
de voie basse, sauf en cas de cicatrice corporale.
En cas dantcdent de 3 csariennes ou plus, proposer une csarienne programme.
Dans les autres situations, dont lutrus bi-cicatriciel, le choix entre une tentative de voie basse ou une
csarienne programme se fait au cas par cas.
Rcuprer dans la mesure du possible les comptes rendus des interventions antrieures sur lutrus et
de lventuel travail (partogramme) ayant abouti une csarienne car ils sont utiles pour choisir le mode
daccouchement. Cependant, labsence de ces lments nest pas en elle-mme une indication une
csarienne programme.
AE
Lutrus cicatriciel nimpose pas la ralisation dune radiopelvimtrie.
Une chographie de la cicatrice utrine nest pas ncessaire.
Analyse
Actions d'amlioration
Analyse
Revue de morbidit
Nouveau-ns hypoxiques avec pH<7 aprs accouchement par voie basse en prsentation de sige.
Indicateur
Taux daccouchements par voie basse des prsentations du sige.
Actions d'amlioration
Femme enceinte
Outils
Consultation avec un professionnel de sant
Identifier les risques
Identifier les craintes de la patiente
Informer la patiente
Outils
Consultation avec un obsttricien 7e, 8e, 9e mois
Analyser les bnfices / risques
Discussion pluri-professionnelle ventuelle
Non
Oui
Oui
Non
Oui
Non
Outils
Outils
Csarienne programme
Information pralable
Information pralable
Recommandations
Parcours
Les objectifs de qualit et de scurit des soins sont extraits de la recommandation de bonne pratique HAS de 2012
Indications de la csarienne programme terme .
AE = Accord dexperts
B = Prsomption scientifique
La prsentation par le sige nest pas en elle-mme une indication la csarienne programme.
valuer les critres dacceptabilit de la voie basse avant toute dcision de csarienne programme :
confrontation favorable entre la pelvimtrie et lestimation des mensurations ftales,
absence de dflexion de la tte ftale,
coopration de la patiente.
En cas dindication de csarienne programme pour le sige, proposer la patiente une version par
manuvres externes (VME) dans le respect des modalits de pratique recommandes.
Raliser une csarienne programme dans les situations suivantes :
confrontation dfavorable entre la pelvimtrie et lestimation des mensurations ftales,
dflexion persistante de la tte ftale,
non coopration de la patiente.
Pour toutes les autres situations, le choix entre la csarienne et la voie basse est discuter au cas par cas.
AE
Contrler par chographie la persistance de la prsentation juste avant laccs au bloc opratoire pour
pratiquer la csarienne.
Potentiel damlioration : voir la recommandation du CNGOF de 2010 sur le diabte gestationnel (34).
vnement redout : dystocie des paules.
Revue de morbidit
Nouveau-ns avec dystocie dpaule.
La description de ce parcours sous forme de processus permet dindividualiser les tapes du parcours, avec qui fait
quoi. Chaque tape du parcours, schmatise sous forme de rectangle, peut tre choisie pour un plan damlioration,
avec slection dobjectifs de qualit et de scurit des soins (consulter les recommandations), utilisation de mthodes
et doutils danalyse et damlioration des pratiques, suivi de leur impact.
Femme enceinte
Outils
Consultation avec un professionnel de sant
Recherche d'ATCD de dystocie des paules
complique d'longation du plexus brachial
Oui
Non
Diabte
Outils
Outils
Oui
Diabte
Non
Oui
Outils
Non
Csarienne programme
Information pralable
Non
Outils
Csarienne programme
Information pralable
Outils
Tentative voie basse
Information pralable
Recommandations
Parcours
Les objectifs de qualit et de scurit des soins sont extraits de la recommandation de bonne pratique HAS de 2012
Indications de la csarienne programme terme .
AE = Accord dexperts
B = Prsomption scientifique
Macrosomie
En labsence de diabte, la macrosomie nest pas en elle mme une indication systmatique de csarienne
programme, y compris en cas dutrus cicatriciel.
La csarienne programme est recommande en cas de poids ftal estim suprieur ou gal :
5000g hors diabte,
4500g en prsence dun diabte.
C
En raison de lincertitude de lestimation du poids ftal, la csarienne programme est discuter au cas par
cas pour une suspicion de macrosomie comprise entre :
4500g et 5000g hors diabte,
4 250g 4 500g en prsence dun diabte.
En cas de suspicion de macrosomie et dantcdents de dystocie des paules complique dlongation du
plexus brachial, la csarienne programme est recommande.
Rechercher et renseigner les antcdents de dystocie des paules.
Analyse
Actions d'amlioration
Analyse
Actions d'amlioration
Potentiel damlioration : consulter la recommandation HAS de 2007 (35) Suivi et orientation des femmes
enceintes en fonction des situations risque identifies .
et le Rapport de 2010 (36) sur la prise en charge mdicale des personnes infectes par le VIH sous la direction du
Pr Patrick Yni.
La description de ce parcours sous forme de processus permet dindividualiser les tapes du parcours, avec qui fait
quoi. Chaque tape du parcours, schmatise sous forme de rectangle, peut tre choisie pour un plan damlioration,
avec slection dobjectifs de qualit et de scurit des soins (consulter les recommandations), utilisation de mthodes
et doutils danalyse et damlioration des pratiques, suivi de leur impact.
Femme enceinte
Outils
Consultation avec un professionnel de sant
Reprage de facteur de risque VIH
Co-infection VIH/VHC
Oui
Non
>400
50 400
Outils
Discussion obsttricien-infectiologue
croissante
dcroissante
Outils
Outils
Csarienne programme
Information pralable
Information pralable
Recommandations
Parcours
Les objectifs de qualit et de scurit des soins sont extraits de la recommandation de bonne pratique HAS de 2012
Indications de la csarienne programme terme .
AE = Accord dexperts
B = Prsomption scientifique
Raliser une csarienne programme en cas de charge virale suprieure 400 copies VIH/ml
AE
Dans le cas dune charge virale comprise entre 50 et 400 copies VIH /ml une discussion entre le gyncologue
obsttricien et linfectiologue est ncessaire :
si la cintique de la charge virale est dcroissante, une voie basse est propose.
si la cintique de la charge virale est croissante, une csarienne programme est propose.
Il nest pas recommand de raliser une csarienne programme dans le cas dune mono infection par le
VHC.
AE
Dans le cas dune co-infection VIH / VHC, la csarienne programme est recommande en raison de
laugmentation du taux de transmission materno-ftale du VHC.
Il nest pas recommand de raliser une csarienne programme que ce soit dans le cas dune mono
infection HVB ou dune co-infection VHB / VIH.
Si une primo infection herptique se dclare aprs 35 SA, une csarienne programme est recommande
39 SA en raison du risque dherpes nonatal.
Des rcurrences herptiques pendant la grossesse ne sont pas une indication de csarienne programme.
Mthode de travail
Groupe de travail
Composition
Mme Sophie Blanchard, chef de projet la HAS, service des Bonnes pratiques, pilote de llaboration de la
recommandation
Mme Emmanuelle Blondet, documentaliste la HAS
Mme Anne-Line Couillerot, chef de projet la HAS, service valuation mdicale, conomique et en sant publique
Mr Bernard Idoux, directeur des soins en Centre mdical Saales 67, expert en mthode
Mme Stphanie Leclerc, chef de projet la HAS, service valuation mdicale, conomique et en sant publique
Dr Marina Martinowsky, chef de projet la HAS, pilote de llaboration du programme
Pr Fabrice Pierre, gyncologue-obsttricien au CHU de Poitiers 86, prsident de groupe de travail dlaboration de
la recommandation
Dr Franois Pignal, gastro-entrologue libral Toulouse 31, expert en mthode
Dr Jacques Rivoallan, gyncologue-obsttricien libral Quimper 29, membre du groupe de travail de la
recommandation
Dr Isabelle Rullon, chef de projet la HAS, service Dveloppement de la certification
Mme Anne Sirven, sage-femme Vesseaux 07, membre du groupe de travail de la recommandation
Mme Marie-Jos Stachowiak, responsable des risques au CH de Meaux 77, expert en mthode
Dr Pierre Tourame, gyncologue-obsttricien libral lhpital (priv but non lucratif) Saint-Joseph Marseille 13,
membre du groupe de lecture de la recommandation
Dr Delphine Vardon, gyncologue-obsttricien au CHU de Caen 14, membre du groupe de travail de la
recommandation
Deux runions
2 fvrier 2012 : conception des processus dcrivant le parcours de la femme enceinte considre comme
ncessitant une csarienne.
5 avril 2012 : articulation des outils danalyse et damlioration de la pertinence des interventions de sant avec les
processus.
Groupe de lecture
Composition
Mme Franoise Bardes, reprsentante dusager, membre du groupe de lecture de la recommandation
Pr Michel Dreyfus, gyncologue obsttricien au CHU de Caen 14, membre du groupe de lecture de la recommandation
Mme Catherine Foulhy, sage-femme au CHU de Clermont-Ferrand 63, membre du groupe de lecture de la
recommandation
Pr Delphine Mitanchez, chef de ple de nonatalogie lhpital Trousseau AP-HP 75, membre du groupe de travail
de la recommandation
Mr Gilbert Mounier, consultant qualit risques valuation
Mme Anne-Franoise Pauchet-Traversat, chef de projet la HAS, service Maladies chroniques et dispositifs
daccompagnement des maladies
Dr Alain Proust, gyncologue obsttricien libral Anthony 92
Dr Franoise Venditelli, gyncologue obsttricienne au CHU de Clermont-Ferrand 63, conseillre scientifique
dAUDIPOG, membre du groupe de lecture de la recommandation
Deux sollicitations
Aprs la premire runion du groupe de travail : recueil de retour dexpriences de dmarches danalyse et damlioration
de la pertinence de la csarienne programme terme.
Aprs la deuxime runion du groupe de travail : relecture du document de travail.
Recherche documentaire
Sites consults
National Institute for Clinical Exellence. http://pathways.nice.org.uk/
Queensland Health Clinical Pathways Board.
http://www.health.qld.gov.au/psq/pathways/
The RAND corporation. http://www.rand.org/topics/health-and-health-care.html
OpenClinical Web Knowledge Management for Medical Care. http://www.openclinical.org/clinicalpathways.html
NHS improvement. http://www.improvement.nhs.uk/Publications/tabid/56/Default.aspx
European Pathway Association. http://www.e-p-a.org/index2.html
Scottish Pathway Association. http://www.scottishpathways.com/publications/
Rseau Itinraires Cliniques en Belgique et aux Pays-Bas.
http://www.nkp.be/00000095de080620d/00000095de0fd374b/index.html
En complment les chemins cliniques ont t recherchs sur les sites des hpitaux ou des socits savantes de
gyncologie obsttrique.
Rfrences
http://apps.who.int/rhl/reviews/CD006632.pdf
http://www.hciproject.org/node/1457
www.has-sante.fr