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Analyse et amlioration des pratiques

Csarienne programme terme


Optimiser la pertinence du parcours patient

Juillet 2012

Messages cls

Dfinitions

Choix du thme

Programme d'amlioration de la qualit


Dmarche processus

Planning the mode of birth NHS 2011

Revue de pertinence

Audit clinique

Revue de morbidit-mortalit

Mesurer les pratiques

Information de la femme enceinte


Analyse et amlioration

Parcours gnrique

Chemin clinique

Recommandations

Antcdent de csarienne
Analyse et amlioration

Parcours gnrique

Recommandations

Parcours gnrique

Recommandations

Parcours gnrique

Recommandations

Prsentation par le sige


Analyse et amlioration

Macrosomie Diabte gestationnel


Analyse et amlioration

Infection maternelle par le virus de limmunodficience humaine


Analyse et amlioration

Parcours gnrique

Recommandations

Annexes
Mthode de travail

Recherche documentaire

Rfrences

Messages cls

Comment mettre en uvre des recommandations professionnelles ?


Il est dsormais prouv que le changement des pratiques professionnelles dpend non seulement des avances de
la science, mais aussi de lorganisation du systme de sant avec notamment la coordination des acteurs autour du
parcours du patient, ainsi que des valeurs du patient avec notamment lducation thrapeutique.
Des membres du groupe de travail de la recommandation de bonne pratique Indications de la csarienne
programme terme labore en 2012 se sont runis avec des experts en mthode qualit, pour dvelopper
des outils facilitateurs dactions damlioration. Ils dcrivent dans ce document des parcours gnriques de
femmes enceintes pouvant ncessiter une csarienne, en fonction de facteurs de risques dvelopps dans la
recommandation. Des exemples concrets de mthodes et doutils damlioration de la qualit et de la scurit des
soins sont proposs aux diffrentes tapes des parcours. Les objectifs de qualit utiliss comme rfrences sont issus
des recommandations. La qualit se mesure, une liste de sources de donnes disponibles complte les exemples
dindicateurs possibles dvelopper localement.

La bonne intervention de sant1, au bon moment, au bon endroit, pour le bon patient
Une exigence difficile raliser au quotidien, un objectif qui mobilise en permanence tous les acteurs impliqus
autour des patients. Ce document entend apporter une aide concrte pour amliorer la pertinence des csariennes
programmes. Les retours dexprience enrichiront la version lectronique, pour les partager et enrichir les
connaissances, permettant ainsi une amlioration continue des processus.

1. Toute activit visant prserver ou amliorer la sant dune population, promotion de la sant, prvention, action diagnostique, action
thrapeutique, etc.

Analyse et amlioration des pratiques Csarienne programme terme 2

Dfinitions

Un programme danalyse et damlioration de la pertinence runit autour du parcours du patient :


des objectifs de qualit et de scurit des soins issus des rfrences scientifiques et rglementaires,
des donnes pour mesurer les pratiques professionnelles et limpact des dmarches damlioration,
des mthodes et outils pour amliorer la qualit et la scurit des soins.
Un tel programme se veut faisable, acceptable, conforme aux objectifs et valuable.
La description du parcours du patient sous forme de processus (clinical pathway) favorise la coordination de
tous les acteurs - patient et son entourage, professionnels de sant, personnel technique, administratif et social - pour
optimiser les rsultats de sant tout en maximisant lefficience (1). Pour pouvoir tre mis en uvre, ce programme
est dcliner en fonction de lorganisation locale. Il favorise la mise en uvre des recommandations, avec
lapplication concrte dactions damlioration (2) (par exemple des algorithmes dcisionnels, des protocoles de soins
multidisciplinaires, un dossier standardis structur). En effet, une intervention de sant dpend non seulement des
connaissances scientifiques, mais aussi des valeurs du patient et de lorganisation des soins (evidence based medicine)
(3) qui sont autant de leviers mobiliser pour obtenir un changement des pratiques.
En anglais appropriateness (4), la pertinence se focalise sur les indications et non indications des interventions de
sant. Elle est dfinie par des soins ncessaires et appropris, cest--dire avec un bnfice attendu (augmentation
de lesprance de vie, soulagement de la douleur, rduction de lanxit, amlioration des capacits fonctionnelles)
suprieur aux consquences ngatives ventuelles (mortalit, morbidit, anxit, douleur, temps perdu). La pertinence
prend en compte efficacit, scurit et cot relatif (5). Dans un systme aux ressources limites (budget de la sant)
qui se veut quitable, lutilisation optimale et partage de ces ressources est une exigence de la socit. On distingue
3 types de non-pertinence :
une mauvaise indication dintervention de sant ou misuse occasionne des risques suprieurs aux bnfices,
une intervention inutile ou overuse (utilisation en excs) peut entrainer une perte de chance par le dlai occasionn
dans le parcours de soins du patient, ou par la gne occasionne pour les interventions suivantes ( cicatrice ),
labsence dintervention ou underuse (sous-utilisation) peut entrainer un retard au diagnostic ou au traitement dune
pathologie.
Le programme sera enrichi par des retours dexprience concrets mis en ligne sur le site de la
HAS, afin de partager des outils dvelopps sur le terrain (merci de faire part de votre exprience
evaluationdespratiques@has-sante.fr). La mthode utilise, les actions damlioration, les difficults rencontres et
les solutions pour les surmonter ainsi que les rsultats seront dtaills autant que possible.

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Choix du thme

Csarienne programme
terme

Professionnels de sant
concerns

Recommandations

Contexte

Enjeu

Modes effectifs
daccouchement

Csarienne programme terme


Ce document propose des parcours types de femmes enceintes pouvant ncessiter une csarienne programme
terme. La comparaison du parcours constat dans la ralit avec les recommandations permet de choisir une tape
amliorer en priorit, avant de tester un plan damlioration des pratiques. Plusieurs parcours gnriques sont
proposs en fonction des facteurs de risque pouvant conduire la programmation dune csarienne. Pour chaque
parcours sont dvelopps des exemples de mthodes et outils damlioration ; ces exemples ne sont pas limitatifs.
Un chapitre prsente les donnes pouvant tre utilises pour le suivi des processus dcrits.

Professionnels de sant concerns


Le programme peut tre utilis par tous les professionnels concerns par le suivi dune grossesse, notamment les
mdecins gnralistes, les sages-femmes, les gyncologues mdicaux et les gyncologues-obsttriciens.

Recommandations
Les objectifs de qualit et de scurit des soins utiliss dans ce programme sont extraits de la recommandation
de bonne pratique HAS de 2012 Indications de la csarienne programme terme. Les populations
concernes sont les femmes enceintes prsentant une indication de csarienne programme terme (aprs 37
semaines damnorrhe ou SA) en dehors de tout contexte durgence.

Contexte
Le contexte dans lequel est dvelopp ce programme est celui qui a motiv llaboration des recommandations
dont il veut favoriser la mise en uvre. Selon lenqute nationale prinatale de 2010 (7,8), une femme sur cinq
(20%) donne naissance par csarienne (13% de naissances par csarienne avant travail et 7% de naissance par
csarienne aprs dbut de travail) (9). Les facteurs favorisants les plus frquents sont un antcdent (ATCD) de
csarienne (65% daccouchement par csarienne itrative) et les grossesses gmellaires (55% daccouchement par
csarienne). La morbidit la plus faible est associe une tentative de voie basse russie.
Consulter les donnes pidmiologiques gnrales lies la grossesse issues de largumentaire de la
recommandation de bonne pratique HAS de 2012 Indications de la csarienne programme terme .
Analyse et amlioration des pratiques Csarienne programme terme 4

Enjeu
Une htrognit des pratiques a t releve par diffrentes enqutes, en particulier entre tablissements et entre
dpartements. Plusieurs types de facteurs, lis entre eux, peuvent influencer le nombre dactes de csariennes : les
caractristiques des femmes, celles des maternits et les pratiques mdicales.
Consulter le document relatif lhtrognit des pratiques de la csarienne en France issu de largumentaire de la recommandation de bonne pratique HAS de 2012 Indications de la csarienne programme
terme .

Modes effectifs d'accouchement


Le parcours de la femme enceinte a 3 issues possibles : accouchement par voie basse, csarienne en urgence ou
csarienne programme. En fonction des vnements survenus dans le droulement de la grossesse, les diffrents
modes effectifs daccouchement sont schmatiss par lAHRQ en 2006 (10).

Droulement possible du mode d'accouchement (planifi et effectif), d'aprs AHRQ 2006

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Dmarche processus

La dmarche damlioration continue de la qualit est base sur une approche par processus : le parcours du
patient est segment en tapes ; chaque tape constitue elle-mme une succession de tches faisant intervenir
diffrents acteurs. Cette approche permet une analyse en profondeur des causes latentes ou systmiques lies
lorganisation (facteurs favorisants), sous-jacentes aux causes immdiates derreurs de pratique.
Les mthodes de rsolution de problme (11) permettent danalyser les causes des carts entre pratique constate
et pratique souhaite, puis de hirarchiser des actions damlioration mettre en uvre, avec un calendrier et des
moyens ddis, autour dun programme damlioration de la qualit (12) dont limpact est suivi et analys son
tour. Un ensemble dactions complmentaires est ncessaire pour obtenir un changement (13). Dans une revue
des stratgies pour diminuer les csariennes, lAHRQ (14) retrouve une efficacit variable des actions cliniques et
organisationnelles combines entre elles, avec des rsultats significatifs notamment aprs mise en uvre daudits
avec retour dinformation, de protocoles de tentative de voie basse aprs csarienne et/ou de dmarche damlioration
du processus.
Tout prvoir est paralysant, il faut aussi laisser une place linitiative et la ractivit, pour une adaptation continue du
systme par une gestion de limprvu.

Le choix dun objectif damlioration est un pralable indispensable la dmarche et ncessite lobservation
de la pratique relle, en rfrence aux recommandations professionnelles.
Une action damlioration donne son sens la dmarche. Encore faut-il vrifier que sa mise en uvre
amliore effectivement la qualit des soins dlivrs au patient.

La mise en place d'un programme d'amlioration de la qualit ncessite :


une analyse mthodique en quipe pluri-professionnelle du droulement des soins et de la prise en charge dans
une situation clinique donne,
lidentification des principaux carts entre la pratique constate sur le terrain et la pratique souhaite selon les
recommandations professionnelles et les pr-requis de scurit concernant les comptences des professionnels
et lorganisation des soins,
la recherche des causes possibles de ces carts et de solutions pour les rduire, avec un test des solutions
choisies,
la mise en uvre des actions damlioration avec un calendrier et des moyens (humains et matriels) explicites,
le choix dindicateurs de suivi du niveau de qualit des soins,
la diffusion des rsultats des audits / revues de pertinence / revues de morbidit et de mortalit (RMM) / indicateurs
aux membres de lquipe ou du rseau intervalles rguliers (valorisation du retour dexprience),
pour une amlioration continue du processus.
Consulter Un paradigme moderne de lamlioration de la qualit des soins en sant - 2002

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Planning the mode of birth NHS 2011

Ce programme mis en ligne (15) par le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) dcrit diffrents
parcours de la femme enceinte pouvant ncessiter une csarienne, schmatiss sous forme de processus2. Il a pour
objectif daccompagner la dcision des professionnels et des femmes, par une information base sur les donnes de
la science.
Les tapes dveloppes dans le processus Prvoir le mode daccouchement (Planning the mode of birth) sont :
femme enceinte pouvant ncessiter une csarienne,
ATCD de csarienne ?
risques et bnfices aprs une prcdente csarienne : livret dinformation, audit, recommandations, tudes de
cots, vido, diaporama,
risques et bnfices sans csarienne antrieure,
aide la dcision des professionnels : pas de pelvimtrie,
information de la patiente pour laide la dcision,
voie basse avec ATCD de csarienne,
csarienne dans des cas particuliers,
raliser une csarienne.

2. http://pathways.nice.org.uk/pathways/caesarean-section/

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Revue de pertinence

La revue de pertinence (16) repose sur une approche par comparaison un ensemble de critres objectifs,
prdtermins, standardiss et valids. Si lun dentre eux est prsent, les soins ou le programme de soins sont alors
pertinents. Lorsquaucun critre de la grille nest retrouv, il faut rechercher les raisons expliquant la non-pertinence
des soins ou du programme de soins.

Analyse et amlioration de la pertinence de la radiopelvimtrie


Potentiel damlioration

Justifier la prescription dexamen complmentaire, avec une rflexion sur la balance bnfices-risques.

vnement redout

Examen irradiant inutile pour la dcision de mode daccouchement.

Revue de pertinence de la radiopelvimtrie



Sige (chez une femme nayant jamais eu daccouchement par voie basse).

Grossesse gmellaire terme.

Justifier les autres indications, hors recommandations.

Action damlioration

Carton de radio pr-imprim pour une demande de pelvimtrie, avec les 2 indications possibles ; sinon
justification taye ncessaire pour obtenir lexamen.

Indicateur

Taux de radiopelvimtries chez les femmes avec csarienne programme terme : global, aprs antcdent
de csarienne, conforme aux recommandations.

Consulter le guide La revue de pertinence des soins

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Audit clinique

Laudit clinique (17) permet de comparer les pratiques de soins des rfrences admises, l'aide de critres dvaluation
(18) de la qualit de ces pratiques et des rsultats de soins, avec l'objectif de les amliorer. Laudit clinique distingue
6 tapes : choix du thme, choix des critres, choix du protocole de mesure, recueil des donnes (sur dossier ou par
enqute), analyse des rsultats et plan dactions damlioration avec suivi de son impact.

Analyse de lindication de csarienne programme terme


Critres dvaluation des pratiques

La discussion (au mieux pluri-professionnelle) sur les bnfices et les risques dun accouchement par
csarienne ou par voie basse est note dans le dossier.

La raison motivant la dcision de csarienne programme est note dans le dossier.

La csarienne programme de grossesse mono-ftale a t ralise aprs 39 SA.

Critres organisationnels

Le lieu daccouchement prvu en cas de facteurs de risque pour une tentative daccouchement par voie
basse a un environnement permettant la ralisation dune csarienne en urgence.

Lobsttricien de garde a lexprience des accouchements par voie basse de jumeaux / de prsentation de
sige.

Une formation par simulation/sur mannequin pour la gestion des accouchements difficiles est propose
aux professionnels.

Consulter le guide Russir un audit clinique et son plan damlioration

Analyse et amlioration des pratiques Csarienne programme terme 9

Revue de morbidit-mortalit

Une RMM (19) est une analyse collective, rtrospective et systmique (facteurs organisationnels, techniques et
humains) de cas marqus par la survenue d'un dcs, dune complication, ou dun vnement qui aurait pu causer
un dommage au patient, avec pour objectif la mise en uvre et le suivi d'actions d'amlioration de la qualit et de la
scurit des soins. Lenseignement produit par cette analyse des vnements indsirables est utilis pour diminuer la
rcurrence des accidents, faciliter leur dtection et limiter leurs consquences (20).

Revue de morbidit-mortalit des accouchements de femmes


pouvant ncessiter une csarienne programme terme

Nouveau-ns hypoxiques avec pH<7 aprs tentative daccouchement par voie basse terme.

Nouveau-ns hypoxiques avec pH<7 aprs csarienne programme terme.

Csariennes programmes de grossesses mono-ftales ralises entre 37 et 39 SA.

Complications maternelles aprs csarienne programme terme.

Consulter le guide Revue de mortalit et de morbidit

Analyse et amlioration des pratiques Csarienne programme terme 10

Mesurer les pratiques

Sources de donnes

Indicateurs du mode
daccouchement

Programme de mdicalisation
des systmes dinformation

chantillon gnraliste
des bnficiaires

Sources de donnes
Des donnes sont ncessaires en amont de la dmarche damlioration de la pertinence, pour identifier dventuelles
mauvaises pratiques ou des pratiques htrognes, ainsi que des lments du processus de soins permettant
dexpliquer les dysfonctionnements. Elles sont galement utilises en aval, pour suivre limpact des programmes
damlioration de la qualit et de la scurit des soins comme des actions de contrle des rgulateurs.
Lanalyse peut porter sur les actes (par exemple csarienne ou radio-pelvimtrie) pour reprer les actes inutiles, le
dossier du patient pour valuer la pertinence du parcours et reprer les actes non faits, des enqutes (auprs des
patients, de leur entourage, des professionnels). Lexploitation des systmes dinformation gnraliss en France
se fait plutt dans le cadre dtudes spcifiques, en raison de la complexit du recueil de donnes.

Indicateurs du mode d'accouchement


Un indicateur (21) permet de mesurer des donnes cliniques, lorganisation des soins, la satisfaction des patients et
des professionnels de sant, et de suivre leurs variations dans le temps. Certains indicateurs sont gnraliss, sous
couvert dune mthodologie adapte, pour des comparaisons entre diverses structures ou expriences.
Le taux de csariennes par accouchement ne permet pas de savoir si les csariennes pratiques le sont bon
escient. LOrganisation mondiale de la sant (OMS), dans ses Lignes directrices pour la surveillance de la disponibilit
et de lutilisation des services obsttricaux parues en 1997 (22), estime le taux souhaitable de csariennes entre
un minimum de 5% et un maximum de 15%. LOMS ajoute que ces niveaux acceptables sont ncessairement
approximatifs. Ils reposent sur les meilleures donnes, estimations et hypothses actuellement disponibles et peuvent
tre adapts compte tenu de la situation particulire des pays .
Le rseau sentinelle AUDIPOG3 comprend un ensemble de maternits volontaires, publiques et prives de toutes
les rgions de France, qui mettent en commun depuis 1994 des donnes individuelles concernant leurs patientes et
leurs nouveau-ns. Le but de ce rseau est de surveiller, anne aprs anne, les indicateurs de sant prinatale (23)
(indicateurs de recrutement, de pratiques et de rsultats) pour lensemble de ces services ; il recueille notamment
des donnes concernant ladmission et le travail (mode de dbut de travail, dont la csarienne avant travail ; mode
daccouchement, dont la csarienne). partir de ces donnes, le rseau fournit aux maternits un outil d'valuation
de leurs pratiques et de leurs rsultats, avec comparaison des rsultats des analyses pratiques sur leurs propres
fichiers ceux du rseau sentinelle.

3. http://www.audipog.net/perinat.php
Analyse et amlioration des pratiques Csarienne programme terme 11

Une tude sur laccouchement par voie basse programme ou par csarienne programme en cas de sige est
parue en 2006 (24).
Les indicateurs Europeristat4, Indicators of perinatal health Mode of delivery by parity, plurality, presentation, previous
caesarean section, permettent de se comparer avec dautres systmes de sant en Europe.

Indicateurs du mode daccouchement par csarienne programme



Taux daccouchement par csarienne programme terme : global, pour antcdent de csarienne, pour
grossesse gmellaire, pour macrosomie (ou diabte maternel), pour infection maternelle, pour sige.

Taux daccouchement par csarienne programme entre 37 et 39 SA : global, pour antcdent de
csarienne, pour macrosomie (ou diabte maternel), pour infection maternelle, pour sige.

Taux de csarienne en urgence aprs tentative daccouchement par voie basse terme.

Consulter le guide Construction et utilisation des indicateurs dans le domaine de la sant

Programme de mdicalisation des systmes d'information

LAgence technique de linformation sur lhospitalisation5 (ATIH) exploite le PMSI pour lensemble des tablissements
sanitaires. Les donnes du PMSI MCO (mdecine-chirurgie-obsttrique) comprennent des donnes administratives
et mdicales : les informations patient, la dure de sjour, les modes de sortie et dentre, les diagnostics principaux
et/ou associs (cods selon la CIM-106), les actes CCAM7. Chaque sjour est class dans un groupe homogne de
malades (GHM).
Une analyse du PMSI a t ralise sur les donnes de 2010. Les sjours avec codage dun acte de csarienne
programme (acte JQGA002 de la CCAM v24, Accouchement par csarienne programme, par laparotomie ) ont
t slectionns. Parmi ces sjours, seuls ceux pour lesquels une csarienne programme est ralise terme ont
t conservs (ge gestationnel suprieur 37 semaines).
51 488 sjours ont t raliss en 2010 pour une csarienne programme terme8. Parmi ces sjours, 70%
concernaient des patientes de moins de 35 ans. 24% avaient entre 35 et 40 ans, 6% avaient plus de 40 ans.
La csarienne a t ralise pour 38% des sjours 38 semaines dge gestationnel, pour 43% des sjours
39 semaines dge gestationnel et pour 19% des sjours 40 semaines et plus.
Ces sjours ont des diagnostics principaux (motif dhospitalisation) relativement homognes. Pour la grande majorit
dentre eux, les diagnostics principaux cods correspondent des indications pour la csarienne programme
terme. Le tableau ci-dessous indique pour la grande majorit des sjours, le diagnostic principal cod et dans quelle
indication il peut tre alors raccord. Pour 48% des sjours, une csarienne programme a t ralise en raison
dun utrus cicatriciel.

4. http://www.europeristat.com/
5. http://www.atih.sante.fr/
6. Classification statistique internationale des maladies et des problmes de sant connexes CIM-10
http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/fr/index/infothek/nomenklaturen/blank/blank/cim10/02/01.html
7. Classification commune des actes mdicaux http://www.ameli.fr/accueil-de-la-ccam/index.php
8. 167 624 actes de csariennes, tous types confondus, ont t raliss en 2010 avec les codes suivants :
JQGA002 ( Accouchement par csarienne programme, par laparotomie ), JQGA003 ( Accouchement par csarienne au cours
du travail, par laparotomie ), JQGA004 ( Accouchement par csarienne en urgence en dehors du travail, par laparotomie ),
JQGA005 ( Accouchement par csarienne, par abord vaginal ).
Analyse et amlioration des pratiques Csarienne programme terme 12

Rpartition des sjours selon le diagnostic principal


Diagnostic principal (code CIM. Libell)

Frquence

% cumul* Indication

O342. Soins maternels pour cicatrice utrine due


une intervention chirurgicale antrieure

2 4825

48,22

48,22

utrus cicatriciel

O321. Soins maternels pour prsentation du sige

8 410

16,33

64,55

mauvaise prsentation

O331. Soins maternels pour disproportion due


un bassin maternel gnralement rtrci

2 755

5,35

69,9

disproportion ftopelvienne

O641. Dystocie due une prsentation du sige

2 620

5,09

74,99

mauvaise prsentation

O651. Dystocie due un bassin gnralement rtrci

1 481

2,88

77,87

disproportion fto
-pelvienne

O655. Dystocie due une anomalie des organes


pelviens de la mre

774

1,5

79,37

disproportion fto
-pelvienne

O334. Soins maternels pour disproportion fto


-pelvienne d'origine mixte, maternelle et ftale

582

1,13

80,5

disproportion fto
-pelvienne

O440. Placenta prvia prcis sans hmorragie

556

1,08

81,58

indication csarienne

O654. Dystocie due une disproportion fto


-pelvienne, sans prcision

469

0,91

82,49

disproportion fto
-pelvienne

O366. Soins maternels pour croissance excessive du


ftus

459

0,89

83,38

macrosomie

O335. Soins maternels pour disproportion due un


ftus anormalement gros

398

0,77

84,15

macrosomie

O244. Diabte sucr survenant au cours de la


grossesse

395

0,77

84,92

macrosomie

* Le tableau indique les diagnostics principaux pour 85% des sjours.

Cependant, pour les sjours restants (15%), le diagnostic principal indique que le sjour relevait davantage dune
csarienne en urgence ou dune csarienne programme avant terme. Pour certains sjours, le diagnostic principal
orientait mme davantage vers un accouchement par voie basse.
89% des sjours au cours desquels un acte de csarienne programme terme a t ralis, ont t classs
dans le GHM Csariennes sans complication significative (14C02A) et 6% dans le GHM Csariennes avec
complications majeures (14C02C).
Des questions sur le codage de lacte ou du diagnostic principal se posent. Il est ncessaire de sassurer de la
qualit du codage dans le service pour pouvoir utiliser les donnes, notamment de vrifier que le codage a t fait
aprs lacte et non en intention de traiter (une csarienne ralise en urgence aprs dbut de travail mais avant la
date de programmation de la csarienne est code csarienne en urgence ). Le diagnostic principal peut aussi
tre source derreur car la CIM 10 est vaste et peut porter confusion. Le chapitre XV de la CIM10 Grossesse,
accouchement et puerpralit comporte notamment accouchement unique par csarienne programme ou par
csarienne durgence, accouchement par voie vaginale aprs csarienne, accouchements multiples, diabte sucr
au cours de la grossesse, dystocie (due une position et une prsentation anormales du ftus, due une anomalie
pelvienne de la mre, autres), rupture de lutrus.

chantillon gnraliste des bnficiaires


Cet chantillon au 1/97 du rgime gnral de lassurance maladie (25) existe depuis 2005 (historique des donnes
conserv 20 ans partir de 2003). Il est aliment par les remboursements effectus par les caisses dassurance
maladie avec le codage9 dtaill de la prestation (code CCAM, biologie, dispositifs mdicaux, code CIP10 des
mdicaments). Environ 600 000 bnficiaires sont inclus dans la cohorte. Il est chan avec le PMSI depuis 2007.
Il permet de suivre un parcours de soins. Il est possible par exemple de croiser csarienne programme avec
radiopelvimtrie (en ambulatoire), antcdent de csarienne, diabte ou virus de limmunodficience humaine (VIH)
ou hpatite C (seulement en cas de dclaration daffection longue dure ou ALD), dystocie.

9. http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/directeurs-d-etablissements-de-sante/codage/index.php
10. Un code CIP est un identifiant correspondant l'autorisation de mise sur le march d'une prsentation d'un mdicament.
Analyse et amlioration des pratiques Csarienne programme terme 13

Analyse et amlioration de l'information sur le mode d'accouchement

Rfrence

Analyse

Actions d'amlioration

Rfrence

Recommandation de bonne pratique HAS de 2005 (26) Comment mieux informer les femmes enceintes ?

Analyse

Critres dvaluation de linformation sur le mode daccouchement



Les reprsentations de la patiente sur les modes daccouchement sont notes dans le dossier.

La discussion avec la patiente sur la balance bnfices / risques est note dans le dossier.

La femme sait expliquer pourquoi la csarienne a t programme (enqute auprs des femmes avant la
naissance).

Actions d'amlioration

Potentiel damlioration : accompagner la dcision du mode daccouchement.


vnement redout : non prise en compte des reprsentations et des craintes de la patiente.
Une tude australienne (27) (multicentrique randomise) en 2005 auprs de femmes avec ATCD de csarienne
montre que lutilisation dun outil daide la dcision sur la balance bnfices / risques du mode daccouchement
adapte au cas individuel est efficace sur la qualit de linformation (augmentation des connaissances et diminution
du score de conflit dcisionnel), mme si la dcision finale est peu modifie. Une autre tude britannique (28) en 2007
retrouve une diminution du taux de csariennes itratives par lutilisation dun outil informatique daide la dcision,
alors que linformation seule na pas deffet.
Une revue Cochrane en 2011 (29) sur les interventions non mdicales pour diminuer les csariennes inutiles retrouve
comme facteurs de succs la prparation laccouchement par voie basse des femmes enceintes et la mise en
uvre des recommandations avec notamment demande dun 2e avis par les professionnels de sant, audit avec
retour dinformation.

Analyse et amlioration des pratiques Csarienne programme terme 14

Actions damlioration de linformation sur le mode daccouchement



Chemin clinique adapt par lquipe des intervenants et intgr au dossier de la femme enceinte.

Fiche dinformation de la recommandation HAS de 2012 Indications de la csarienne programme
terme .

Liste de facteurs influenant la balance bnfices/risques quantifier sur une chelle de 1 100 par la
femme enceinte pour expliciter ses choix, laider prciser ses priorits pour aboutir un compromis
soutenant sa dcision du mode daccouchement.

Proposition de contact avec une association de patients (par exemple CESARINE www.cesarine.org/)

Demande dun 2e avis avant dcision de csarienne programme, au mieux en staff pluri-professionnel.

Formation des professionnels susceptibles deffectuer la 1re consultation dune grossesse aux enjeux et
objectifs de cette consultation (en particulier ne pas prendre si tt de dcision sur le mode daccouchement).

Enqute de satisfaction aprs laccouchement auprs des femmes et de leur entourage.

Analyse et amlioration des pratiques Csarienne programme terme 15

Parcours gnrique de la femme enceinte pouvant ncessiter une csarienne

La description de ce parcours sous forme de processus permet dindividualiser les tapes du parcours, avec qui fait
quoi. Chaque tape du parcours, schmatise sous forme de rectangle, peut tre choisie pour un plan damlioration,
avec slection dobjectifs de qualit et de scurit des soins (consulter les recommandations), utilisation de
mthodes et doutils danalyse et damlioration des pratiques, suivi de leur impact.

Femme enceinte

Outils
1re consultation avec un professionnel de sant
Identifier les risques
Identifier les craintes de la patiente
Informer la patiente

cho T1

Outils
cho T2

Consultations intermdiaires
Analyser les bnfices / risques
Informer la patiente

cho T3

Outils
Consultation avec un obsttricien 7e, 8e, 9e mois
Analyser les bnfices / risques
Discussion pluri-professionnelle ventuelle

Dcider le mode d'accouchement

Outils
Tentative voie basse
Information pralable

Outils
Csarienne programme
Information pralable

Analyse et amlioration des pratiques Csarienne programme terme 16

Chemin clinique

Mthode du chemin
clinique

1re consultation avec


un professionnel de sant

Consultations
intermdiaires

Consultation avec
un obsttricien

Mthode du chemin clinique

La mthode du chemin clinique (30) vise planifier, rationaliser et coordonner la prise en charge pluridisciplinaire.
Lutilisation dun dossier structur partag permet de tracer qui fait quoi, pour simplifier linformation donne la
patiente et optimiser les ressources. Lanalyse des carts (causes et consquences) constats dans sa ralisation
avec les rsultats attendus conduiront un ajustement de la pratique professionnelle.
Un

coch signifie que laction est faite et trace dans le dossier ; il ne sagit pas dun rsultat.
Par exemple anamnse sur les maladies chroniques : la recherche a t faite, le

est coch mme en labsence de


maladie chronique.
Consulter le guide Chemin clinique

Analyse et amlioration des pratiques Csarienne programme terme 17

1re consultation avec un professionnel de sant

Information Chemin clinique

1re consultation avec un professionnel de sant

Identifier les ATCD de la femme enceinte

Objectifs professionnels

Explorer les reprsentations maternelles et ses craintes concernant le mode


daccouchement

Informer la femme enceinte et son entourage sur les modes daccouchement et


leurs indications

Objectif de la femme enceinte tre informe sur les modes daccouchement


Rsultat attendu

Information sur les modes daccouchement possibles et les modalits de dcision

Date
Signature

Anamnse

Examen clinique

Information

Maladies chroniques (diabte, infection,


hypertension artrielle, autres)

Cicatrice corporale

Accouchements antrieurs

Reprsentations de la femme enceinte


sur les modes daccouchement

Poids et taille

Morphologie du bassin

Participation du pre (ou entourage)


la naissance

Prise en charge de la douleur en


fonction du mode daccouchement

Accompagnement de la dcision du
mode daccouchement par une rflexion
sur la balance bnfices/risques

Analyse et amlioration des pratiques Csarienne programme terme 18

Commentaires

Consultations intermdiaires

Information Chemin clinique

Consultations intermdiaires

Identifier les risques dun accouchement par voie basse

Objectifs professionnels

Informer la femme enceinte et son entourage sur la balance bnfices/risques selon le


mode daccouchement par tentative de voie basse ou csarienne programme terme

Objectif de la femme enceinte tre informe sur les critres de dcision du mode daccouchement
Information sur la balance bnfices/risques des modes daccouchement

Rsultat attendu

Date
Signature
Liste de facteurs influenant la balance
bnfices / risques (31)
risques obsttricaux / prinataux,
possibilit de tentative voie basse,
projets de grossesse future,
ATCD daccouchement voie basse,
Anamnse

souhait de retour rapide post-natal


une activit normale,
souhait du pre (ou entourage) de
participer la naissance,

souhait de programmer la naissance,


peur de la voie basse

Echo T1

Echo T2

Echo T3

Document dinformation sur la csarienne


programme terme remis la femme
enceinte

souhait de strilisation concomitante,

chographies ftales

Information

Analyse et amlioration des pratiques Csarienne programme terme 19

Commentaires

Consultation avec un obsttricien

Information Chemin clinique

Consultation avec un obsttricien 7e, 8e, 9e mois

Dcider le mode daccouchement

Objectifs professionnels

Informer la femme enceinte et son entourage sur les critres de dcision du mode
daccouchement

Informer la femme enceinte sur les conditions de ralisation de laccouchement

Objectif de la femme enceinte Participer la dcision du mode daccouchement


Dcision du mode daccouchement comprise par la femme enceinte et son entourage

Rsultat attendu

Date
Signature

Anamnse

Examens complmentaires

Pathologie ftale, notamment


macrosomie

Pathologie maternelle, notamment diabte,


infection chronique

Prsentation du ftus, position


du placenta

Ncessit (ou non) dune radio-pelvimtrie

Ncessit (ou non) dune chographie au


bloc opratoire

Rsultats de la discussion pluriprofessionnelle / recommandation


de lobsttricien sur le mode
daccouchement

Information

Risques de la csarienne, notamment :


risques de complications pour
les grossesses futures,
risques daccidents thromboemboliques
veineux

Modalits de tentative de voie basse et


modalits de csarienne en urgence en
cas dchec de la tentative de voie basse

Modalits de csarienne programme


terme

Importance dattendre le terme

Analyse et amlioration des pratiques Csarienne programme terme 20

Commentaires

Recommandations

Parcours

Les objectifs de qualit et de scurit des soins sont extraits de la recommandation de bonne pratique HAS de 2012
Indications de la csarienne programme terme .

AE = Accord dexperts

C = Faible niveau de preuve

B = Prsomption scientifique

Csarienne programme
C

En raison de la morbidit nonatale (notamment dtresse respiratoire), programmer la csarienne partir de


39 semaines damnorrhe pour les grossesses mono-ftales.

Information de la femme enceinte pouvant ncessiter une csarienne


Pour toute csarienne programme, informer la femme enceinte sur lindication, le rapport bnfices/risques
et les conditions de ralisation.
Les lments dinformation communiqus sont mentionns dans son dossier mdical.
La demande maternelle nest pas en soi une indication la csarienne. Rechercher les raisons spcifiques
cette demande, les discuter et les mentionner dans le dossier mdical.
AE

Linformation et la discussion doivent intervenir le plus tt possible, en particulier lors de lentretien prnatal
prcoce.
Un mdecin peut dcliner la ralisation dune csarienne sur demande. Il doit alors orienter la patiente vers
un de ses confrres.
Lorsquune femme demande une csarienne par peur de laccouchement par voie basse, lui proposer un
accompagnement personnalis. Une information sur la prise en charge de la douleur peut constituer une
rponse efficace cette peur.

Informer la patiente des risques de la csarienne programme par rapport la tentative daccouchement par
voie basse. En particulier :
la csarienne augmente les risques de complications pour les grossesses futures (placenta prvia, placenta
accreta).

AE

la csarienne augmente les accidents thromboemboliques veineux.

Analyse et amlioration des pratiques Csarienne programme terme 21

Analyse et amlioration de la pertinence du mode


d'accouchement avec antcdent de csarienne

Analyse

Actions d'amlioration

Analyse

Analyse de la pertinence du mode daccouchement avec antcdent de csarienne


Critres dvaluation des pratiques

La prsence ou labsence dutrus cicatriciel est note dans le dossier.

La demande des comptes-rendus opratoires de la ou des interventions sur utrus pralables sont notes
dans le dossier.

Les facteurs influenant la dcision du mode daccouchement sont lists dans le dossier.

Linformation donne la patiente (en sappuyant sur un document) est note dans le dossier.

Absence de demande de radiopelvimtrie.

Revue de morbidit

Ruptures utrines aprs tentative daccouchement par voie basse avec antcdent de csarienne.

Indicateurs

Taux daccouchements par voie basse aprs antcdent de csarienne

Actions d'amlioration

Potentiel damlioration : augmenter le nombre de tentatives daccouchement par voie basse.


vnement redout : rupture utrine (risque de 0.5% dans les tentatives daccouchement par voie basse sur utrus

uni-cicatriciel, ce risque augmente avec le nombre de csariennes antrieures ; voir page 69 de la recommandation
HAS de 2012 (6) Indications de la csarienne programme terme ).

Frein : crainte de procs.

Analyse et amlioration des pratiques Csarienne programme terme 22

Facteurs influenant le succs de tentative daccouchement par voie basse (daprs une tude aux tats-Unis (31)) :
favorisants : ATCD de voie basse, dbut de travail spontan, ATCD de csarienne pour malposition ftale, taille
leve et indice de masse corporelle (IMC) < 30 kg/m, maternit niveau 3.
freinants : pas dATCD de voie basse, ncessit de dclenchement, ATCD de csarienne pour chec de travail ou
anomalies du rythme cardiaque ftal, macrosomie > 4000g, terme dpass, ge maternel > 35ans (risque plus
lev de complications), mre clibataire, absence dtudes suprieures. Un intervalle de moins de 6 mois entre 2
grossesses est un facteur de risque indpendant de rupture utrine et de morbidit maternelle.
les pathologies maternelles nont pas dinfluence sur le succs de tentative daccouchement par voie basse.

Actions damlioration de la pertinence du mode daccouchement avec antcdent de csarienne



Fiche dinformation de la patiente du CNGOF(32) sur lutrus cicatriciel.

Liste de facteurs favorisant et freinant le succs de la tentative de voie basse sur utrus cicatriciel.

Analyse et amlioration des pratiques Csarienne programme terme 23

Parcours gnrique de la femme enceinte avec antcdent de csarienne

La description de ce parcours sous forme de processus permet dindividualiser les tapes du parcours, avec qui fait
quoi. Chaque tape du parcours, schmatise sous forme de rectangle, peut tre choisie pour un plan damlioration,
avec slection dobjectifs de qualit et de scurit des soins (consulter les recommandations), utilisation de
mthodes et doutils danalyse et damlioration des pratiques, suivi de leur impact.

Femme enceinte

Outils
Consultation avec un professionnel de sant
Demander les comptes-rendus d'interventions
antrieures sur l'utrus
Informer la patiente

Cicatrice corporale et/ou


ATCD 3 csariennes ou +

Oui

Non

Outils
Consultation avec un obsttricien 7e, 8e, 9e mois
Analyser les bnfices / risques
Discussion pluri-professionnelle ventuelle

Dcider le mode d'accouchement

Outils

Outils

Tentative voie basse


jusqu'au terme

Csarienne programme

Information pralable

Information pralable

Analyse et amlioration des pratiques Csarienne programme terme 24

Recommandations

Parcours

Les objectifs de qualit et de scurit des soins sont extraits de la recommandation de bonne pratique HAS de 2012
Indications de la csarienne programme terme .

AE = Accord dexperts

C = Faible niveau de preuve

B = Prsomption scientifique

Utrus cicatriciel par ATCD de csarienne


Lutrus cicatriciel nest pas en lui-mme une indication de csarienne programme.

En cas dantcdent dune csarienne, au vu des risques maternels et prinataux, proposer une tentative
de voie basse, sauf en cas de cicatrice corporale.
En cas dantcdent de 3 csariennes ou plus, proposer une csarienne programme.
Dans les autres situations, dont lutrus bi-cicatriciel, le choix entre une tentative de voie basse ou une
csarienne programme se fait au cas par cas.
Rcuprer dans la mesure du possible les comptes rendus des interventions antrieures sur lutrus et
de lventuel travail (partogramme) ayant abouti une csarienne car ils sont utiles pour choisir le mode
daccouchement. Cependant, labsence de ces lments nest pas en elle-mme une indication une
csarienne programme.

AE
Lutrus cicatriciel nimpose pas la ralisation dune radiopelvimtrie.
Une chographie de la cicatrice utrine nest pas ncessaire.

Analyse et amlioration des pratiques Csarienne programme terme 25

Analyse et amlioration de la pertinence du mode


d'accouchement en cas de prsentation par le sige

Analyse

Actions d'amlioration

Analyse

Potentiel damlioration : augmenter le nombre de tentatives daccouchement par voie basse.


vnement redout : dystocie traumatique.

Analyse de la pertinence du mode daccouchement en cas de prsentation par sige


Critres dvaluation des pratiques

Lchographiste qui a constat le sige a inform la femme de lintrt dune consultation rapide avec
lobsttricien pour envisager une version par manuvres externes (VME).

La proposition dune VME avant csarienne programme, dans le respect des modalits de pratique
recommandes, est note dans le dossier.

Une chographie au bloc avant csarienne programme pour sige a t pratique pour vrifier la
prsentation.

Revue de pertinence dune csarienne programme


Si lun des critres est prsent, la dcision de csarienne programme est pertinente. Lorsquaucun critre de
la grille nest retrouv, il faut rechercher les raisons expliquant la dcision de csarienne programme.

Confrontation dfavorable entre la pelvimtrie et lestimation des mensurations ftales.

Dflexion persistante de la tte ftale.

Non coopration de la patiente.

Revue de morbidit

Nouveau-ns hypoxiques avec pH<7 aprs accouchement par voie basse en prsentation de sige.

Indicateur

Taux daccouchements par voie basse des prsentations du sige.

Analyse et amlioration des pratiques Csarienne programme terme 26

Actions d'amlioration

Actions damlioration de la pertinence du mode daccouchement


en cas de prsentation par le sige

Fiche dinformation de la patiente du CNGOF sur la VME (33).

Algorithme dcisionnel de voie basse possible ; tous les critres doivent tre remplis :
Confrontation favorable entre la pelvimtrie et lestimation des mensurations ftales.
Absence de dflexion de la tte ftale.
Coopration de la patiente.

Analyse et amlioration des pratiques Csarienne programme terme 27

Parcours gnrique de la femme enceinte avec prsentation par le sige


La description de ce parcours sous forme de processus permet dindividualiser les tapes du parcours, avec qui fait
quoi. Chaque tape du parcours, schmatise sous forme de rectangle, peut tre choisie pour un plan damlioration,
avec slection dobjectifs de qualit et de scurit des soins (consulter les recommandations), utilisation de
mthodes et doutils danalyse et damlioration des pratiques, suivi de leur impact.

Femme enceinte

Outils
Consultation avec un professionnel de sant
Identifier les risques
Identifier les craintes de la patiente
Informer la patiente

Outils
Consultation avec un obsttricien 7e, 8e, 9e mois
Analyser les bnfices / risques
Discussion pluri-professionnelle ventuelle

Confrontation dfavorable entre pelvimtrie


et estimation des mensurations ftales
Dflexion persistante de la tte
Non coopration de la patiente

Non

Oui

Proposer une version par manuvre externe

Version de la prsentation en cphalique

Oui

Non

chographie avant accs au bloc

Oui

Version de la prsentation en cphalique

Non

Outils

Outils

Tentative voie basse

Csarienne programme

Information pralable

Information pralable

Analyse et amlioration des pratiques Csarienne programme terme 28

Recommandations

Parcours

Les objectifs de qualit et de scurit des soins sont extraits de la recommandation de bonne pratique HAS de 2012
Indications de la csarienne programme terme .

AE = Accord dexperts

C = Faible niveau de preuve

B = Prsomption scientifique

Prsentation par le sige


B

La prsentation par le sige nest pas en elle-mme une indication la csarienne programme.
valuer les critres dacceptabilit de la voie basse avant toute dcision de csarienne programme :
confrontation favorable entre la pelvimtrie et lestimation des mensurations ftales,
absence de dflexion de la tte ftale,
coopration de la patiente.

En cas dindication de csarienne programme pour le sige, proposer la patiente une version par
manuvres externes (VME) dans le respect des modalits de pratique recommandes.
Raliser une csarienne programme dans les situations suivantes :
confrontation dfavorable entre la pelvimtrie et lestimation des mensurations ftales,
dflexion persistante de la tte ftale,
non coopration de la patiente.
Pour toutes les autres situations, le choix entre la csarienne et la voie basse est discuter au cas par cas.

AE

Contrler par chographie la persistance de la prsentation juste avant laccs au bloc opratoire pour
pratiquer la csarienne.

Analyse et amlioration des pratiques Csarienne programme terme 29

Analyse et amlioration de la pertinence du mode


d'accouchement en cas de macrosomie / diabte gestationnel

Potentiel damlioration : voir la recommandation du CNGOF de 2010 sur le diabte gestationnel (34).
vnement redout : dystocie des paules.

Analyse de la pertinence du mode daccouchement en cas de macrosomie/diabte gestationnel


Critres dvaluation des pratiques

La recherche dantcdent de dystocie des paules complique dlongation du plexus brachial est note
dans le dossier.

La hauteur utrine et lestimation de la biomtrie ftale lchographie sont notes dans le dossier.

La recherche de diabte en cas de facteur de risque au 1er trimestre et au 6e mois est note dans le dossier.

La recherche de diabte la consultation du 9e mois en cas de macrosomie est note dans le dossier.

Revue de morbidit

Nouveau-ns avec dystocie dpaule.

Analyse et amlioration des pratiques Csarienne programme terme 30

Parcours gnrique de la femme enceinte avec macrosomie du ftus

La description de ce parcours sous forme de processus permet dindividualiser les tapes du parcours, avec qui fait
quoi. Chaque tape du parcours, schmatise sous forme de rectangle, peut tre choisie pour un plan damlioration,
avec slection dobjectifs de qualit et de scurit des soins (consulter les recommandations), utilisation de mthodes
et doutils danalyse et damlioration des pratiques, suivi de leur impact.

Femme enceinte

Outils
Consultation avec un professionnel de sant
Recherche d'ATCD de dystocie des paules
complique d'longation du plexus brachial

Oui

Non

Diabte

Outils

Outils

Consultation avec un obsttricien 9 mois


Macrosomie
Discussion pluri-professionnelle ventuelle

Consultation avec un obsttricien 9 mois


Macrosomie- Recherche de diabte
Discussion pluri-professionnelle ventuelle

Oui

Diabte
Non

Poids estim > 4500g

Oui

Poids estim > 5000g

Outils

Non

Csarienne programme
Information pralable

Discuter l'indication de csarienne


en cas de poids entre 4250 et 4500g

Non

Discuter l'indication de csarienne


en cas de poids entre 4500g et 5000g

Outils
Csarienne programme
Information pralable

Outils
Tentative voie basse
Information pralable

Analyse et amlioration des pratiques Csarienne programme terme 31

Recommandations

Parcours

Les objectifs de qualit et de scurit des soins sont extraits de la recommandation de bonne pratique HAS de 2012
Indications de la csarienne programme terme .

AE = Accord dexperts

C = Faible niveau de preuve

B = Prsomption scientifique

Macrosomie
En labsence de diabte, la macrosomie nest pas en elle mme une indication systmatique de csarienne
programme, y compris en cas dutrus cicatriciel.
La csarienne programme est recommande en cas de poids ftal estim suprieur ou gal :
5000g hors diabte,
4500g en prsence dun diabte.
C

En raison de lincertitude de lestimation du poids ftal, la csarienne programme est discuter au cas par
cas pour une suspicion de macrosomie comprise entre :
4500g et 5000g hors diabte,
4 250g 4 500g en prsence dun diabte.
En cas de suspicion de macrosomie et dantcdents de dystocie des paules complique dlongation du
plexus brachial, la csarienne programme est recommande.
Rechercher et renseigner les antcdents de dystocie des paules.

Analyse et amlioration des pratiques Csarienne programme terme 32

Analyse et amlioration de la pertinence du mode


d'accouchement en cas d'infection maternelle du VIH

Analyse

Actions d'amlioration

Analyse

Critres d'valuation de la pertinence du mode daccouchement


en cas dinfection maternelle par le VIH

La discussion entre le gyncologue-obsttricien et linfectiologue sur la cintique de la charge virale est
note dans le dossier.

Lvolution de la charge virale avec une mesure rcente (8e mois) est note dans le dossier.

Actions d'amlioration

Potentiel damlioration : consulter la recommandation HAS de 2007 (35) Suivi et orientation des femmes
enceintes en fonction des situations risque identifies .

et le Rapport de 2010 (36) sur la prise en charge mdicale des personnes infectes par le VIH sous la direction du
Pr Patrick Yni.

vnement redout : transmission du VIH au nouveau-n.

Action damlioration de la pertinence du mode daccouchement


en cas dinfection maternelle par le VIH

Suivi alternatif conjoint de lobsttricien et de linfectiologue.

Analyse et amlioration des pratiques Csarienne programme terme 33

Parcours gnrique de la femme enceinte infecte par le VIH

La description de ce parcours sous forme de processus permet dindividualiser les tapes du parcours, avec qui fait
quoi. Chaque tape du parcours, schmatise sous forme de rectangle, peut tre choisie pour un plan damlioration,
avec slection dobjectifs de qualit et de scurit des soins (consulter les recommandations), utilisation de mthodes
et doutils danalyse et damlioration des pratiques, suivi de leur impact.

Femme enceinte

Outils
Consultation avec un professionnel de sant
Reprage de facteur de risque VIH

Co-infection VIH/VHC

Oui

Non

Charge virale VIH/ml

>400

50 400

Outils
Discussion obsttricien-infectiologue

Cintique de la charge virale

croissante

dcroissante

Outils

Outils

Tentative voie basse

Csarienne programme

Information pralable

Information pralable

Analyse et amlioration des pratiques Csarienne programme terme 34

Recommandations

Parcours

Les objectifs de qualit et de scurit des soins sont extraits de la recommandation de bonne pratique HAS de 2012
Indications de la csarienne programme terme .

AE = Accord dexperts

C = Faible niveau de preuve

B = Prsomption scientifique

Transmission mre-enfant dinfection maternelle


C

Raliser une csarienne programme en cas de charge virale suprieure 400 copies VIH/ml

AE

Dans le cas dune charge virale comprise entre 50 et 400 copies VIH /ml une discussion entre le gyncologue
obsttricien et linfectiologue est ncessaire :
si la cintique de la charge virale est dcroissante, une voie basse est propose.
si la cintique de la charge virale est croissante, une csarienne programme est propose.

Il nest pas recommand de raliser une csarienne programme dans le cas dune mono infection par le
VHC.

AE

Dans le cas dune co-infection VIH / VHC, la csarienne programme est recommande en raison de
laugmentation du taux de transmission materno-ftale du VHC.
Il nest pas recommand de raliser une csarienne programme que ce soit dans le cas dune mono
infection HVB ou dune co-infection VHB / VIH.
Si une primo infection herptique se dclare aprs 35 SA, une csarienne programme est recommande
39 SA en raison du risque dherpes nonatal.
Des rcurrences herptiques pendant la grossesse ne sont pas une indication de csarienne programme.

Analyse et amlioration des pratiques Csarienne programme terme 35

Mthode de travail

Ce programme danalyse et damlioration de la pertinence de la csarienne programme terme a t ralis dans la


continuit de llaboration de la recommandation de bonne pratique sur le mme thme. Les mmes professionnels ont
t sollicits, associs pour le groupe de travail des experts en mthode damlioration de la qualit et de la scurit
des soins. Les dclarations publiques dintrt des experts sont publies sur le site de la HAS.

Groupe de travail
Composition
Mme Sophie Blanchard, chef de projet la HAS, service des Bonnes pratiques, pilote de llaboration de la
recommandation
Mme Emmanuelle Blondet, documentaliste la HAS
Mme Anne-Line Couillerot, chef de projet la HAS, service valuation mdicale, conomique et en sant publique
Mr Bernard Idoux, directeur des soins en Centre mdical Saales 67, expert en mthode
Mme Stphanie Leclerc, chef de projet la HAS, service valuation mdicale, conomique et en sant publique
Dr Marina Martinowsky, chef de projet la HAS, pilote de llaboration du programme
Pr Fabrice Pierre, gyncologue-obsttricien au CHU de Poitiers 86, prsident de groupe de travail dlaboration de
la recommandation
Dr Franois Pignal, gastro-entrologue libral Toulouse 31, expert en mthode
Dr Jacques Rivoallan, gyncologue-obsttricien libral Quimper 29, membre du groupe de travail de la
recommandation
Dr Isabelle Rullon, chef de projet la HAS, service Dveloppement de la certification
Mme Anne Sirven, sage-femme Vesseaux 07, membre du groupe de travail de la recommandation
Mme Marie-Jos Stachowiak, responsable des risques au CH de Meaux 77, expert en mthode
Dr Pierre Tourame, gyncologue-obsttricien libral lhpital (priv but non lucratif) Saint-Joseph Marseille 13,
membre du groupe de lecture de la recommandation
Dr Delphine Vardon, gyncologue-obsttricien au CHU de Caen 14, membre du groupe de travail de la
recommandation

Deux runions
2 fvrier 2012 : conception des processus dcrivant le parcours de la femme enceinte considre comme
ncessitant une csarienne.
5 avril 2012 : articulation des outils danalyse et damlioration de la pertinence des interventions de sant avec les
processus.

Analyse et amlioration des pratiques Csarienne programme terme 36

Groupe de lecture
Composition
Mme Franoise Bardes, reprsentante dusager, membre du groupe de lecture de la recommandation
Pr Michel Dreyfus, gyncologue obsttricien au CHU de Caen 14, membre du groupe de lecture de la recommandation
Mme Catherine Foulhy, sage-femme au CHU de Clermont-Ferrand 63, membre du groupe de lecture de la
recommandation
Pr Delphine Mitanchez, chef de ple de nonatalogie lhpital Trousseau AP-HP 75, membre du groupe de travail
de la recommandation
Mr Gilbert Mounier, consultant qualit risques valuation
Mme Anne-Franoise Pauchet-Traversat, chef de projet la HAS, service Maladies chroniques et dispositifs
daccompagnement des maladies
Dr Alain Proust, gyncologue obsttricien libral Anthony 92
Dr Franoise Venditelli, gyncologue obsttricienne au CHU de Clermont-Ferrand 63, conseillre scientifique
dAUDIPOG, membre du groupe de lecture de la recommandation

Deux sollicitations
Aprs la premire runion du groupe de travail : recueil de retour dexpriences de dmarches danalyse et damlioration
de la pertinence de la csarienne programme terme.
Aprs la deuxime runion du groupe de travail : relecture du document de travail.

Analyse et amlioration des pratiques Csarienne programme terme 37

Recherche documentaire

Stratgie de recherche documentaire


Dans un 1er temps la recherche a port sur lidentification des tudes sur la pertinence des csariennes programmes.
La base de donnes Medline a t interroge partir de lquation de recherche suivante sur la priode 2000-2012 :
[(planned caesarean OR scheduled caesarean OR expected caesarean OR intended caesarean OR elective
caesarean) [title] OR Cesarean Section" [Majr] AND (planned OR scheduled OR expected OR intended OR elective)
[title] ] AND ("Health Services Misuse" [Mesh] OR misuse OR overuse or underuse OR unnecessary OR Inappropriate
Or appropriate field: title).
5 rfrences ont t obtenues.
Dans un 2e temps la recherche a port sur lidentification de chemins cliniques. La base de donnes Medline a t
interroge partir de lquation de recherche suivante sur la priode 2000-2012 :
[(planned caesarean OR scheduled caesarean OR expected caesarean OR intended caesarean OR elective
caesarean) [title] OR Cesarean Section" [Majr] AND (planned OR scheduled OR expected OR intended OR elective)
[title] AND "Critical Pathways" [Mesh] OR "Clinical Protocols" [Mesh] OR "Delivery of Health Care, Integrated" [Mesh]
OR "Case Management"[Mesh] OR "Patient Care Planning" [Mesh:NoExp] OR (protocol OR pathway Or case
management or integrated care) [title].
18 rfrences ont t obtenues.
La littrature franaise portant sur la pertinence et les chemins cliniques a galement t recherche dans la BDSP
(Base de donnes de sant publique).

Sites consults
National Institute for Clinical Exellence. http://pathways.nice.org.uk/
Queensland Health Clinical Pathways Board.
http://www.health.qld.gov.au/psq/pathways/
The RAND corporation. http://www.rand.org/topics/health-and-health-care.html
OpenClinical Web Knowledge Management for Medical Care. http://www.openclinical.org/clinicalpathways.html
NHS improvement. http://www.improvement.nhs.uk/Publications/tabid/56/Default.aspx
European Pathway Association. http://www.e-p-a.org/index2.html
Scottish Pathway Association. http://www.scottishpathways.com/publications/
Rseau Itinraires Cliniques en Belgique et aux Pays-Bas.
http://www.nkp.be/00000095de080620d/00000095de0fd374b/index.html
En complment les chemins cliniques ont t recherchs sur les sites des hpitaux ou des socits savantes de
gyncologie obsttrique.

Analyse et amlioration des pratiques Csarienne programme terme 38

Rfrences

1. Rotter T, Kinsman L, James E, Machotta A, Gothe H, Willis J,


Snow P, Kugler J. Clinical Pathways: effects on professionnal
practice, patient outcomes, lenght of stay and hospital costs
(Review). Cochrane Database Syst Rev. 2010; (3).

http://apps.who.int/rhl/reviews/CD006632.pdf

2. Massoud R, Askov K, Reinke J, Franco LM, Bornstein T. Un


Paradigme Moderne pour lAmlioration de la Qualit. Quality
Assurance Project/URC; 2002.

http://www.hciproject.org/node/1457

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Analyse et amlioration des pratiques Csarienne programme terme 40

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