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Revue des Maladies Respiratoires (2010) 27, 12211230

REVUE GNRALE

Prvention secondaire et tertiaire de lasthme


allergique de lenfant
Secondary and tertiary prevention of allergic asthma in children
F. Ranc a,, A. Deschildre b, E. Bidat c, J. Just d,
L. Couderc e, S. Wanin d, L. Weiss f , pour le Groupe de
recherche sur les avances en pneumopdiatrie
(GRAPP)
a

TSA 70034, ple mdicochirurgical de pdiatrie, hpital des Enfants, 330, avenue de
Grande-Bretagne, 31059 Toulouse cedex, France
b
Unit de pneumologie et allergologie pdiatriques, ple de pdiatrie, hpital
Jeanne-de-Flandre, CHRU, 59037 Lille cedex, France
c
Service de pdiatrie, hpital Ambroise-Par, 92104 Boulogne-Billancourt, France
d
Centre de lasthme et des allergies, hpital dEnfant Armand-Trousseau, 26, avenue du
Docteur-Arnold-Netter, 75012 Paris, France
e
Unit de pneumologie et allergologie, dpartement de pdiatrie mdicale, CHU
Charles-Nicolle, 76031 Rouen cedex, France
f
Service de pdiatrie, hpital de Hautepierre, avenue Molire, 67098 Strasbourg, France
Rec
u le 6 octobre 2009 ; accept le 29 juin 2010
Disponible sur Internet le 13 novembre 2010

MOTS CLS
Prvention ;
Asthme ;
Allergie respiratoire ;
Enfant ;
Immunothrapie
spcique

Rsum Lasthme est une maladie de la barrire pithliale bronchique, le plus souvent
associe lallergie chez lenfant. Lasthme et lallergie sont deux maladies distinctes, mais
lexpression phnotypique de lasthme dpend du statut atopique. Une meilleure dnition
des phnotypes de lasthme aurait pour consquence de mieux cibler les actions de prvention et les modalits thrapeutiques. La prvention secondaire a pour objectif la prvention
de lapparition de lasthme et de lacquisition de nouvelles sensibilisations chez un enfant
sensibilis. Les tudes concernant lviction sont insufsantes pour conclure. Les antihistaminiques nont pas prouv leur efcacit. Les rsultats concernant limmunothrapie spcique
suggrent un bnce sur le passage de la rhinite allergique lasthme et lapparition de

Groupe de recherche sur les avances en pneumopdiatrie (GRAPP) cr avec le soutien du laboratoire GlaxoSmithKline : Isabelle
Boucot (Marly-le-Roi), Thierry Bourrier (Nice), Jacques de Blic (Paris), Sophie Flammarion (Lille), Christophe Marguet (Rouen), Evelyne
Paty (Paris), Daniel Siret (Saint-Nazaire), Agns Toutain-Rigolet (cully).
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : rance.f@chu-toulouse.fr (F. Ranc).
0761-8425/$ see front matter 2010 SPLF. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.rmr.2010.06.024

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1222

F. Ranc et al.
nouvelles sensibilisations. La prvention tertiaire vise diminuer les symptmes chez des
enfants dont le diagnostic dasthme allergique est connu. Lviction des allergnes respiratoires
identis ne sera efcace quen association une prise en charge globale de lenvironnement.
Limmunothrapie spcique a une place relle, en association avec le traitement de fond.
Elle est pratique selon les recommandations chez un patient recevant un traitement de fond
adapt.
2010 SPLF. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS
Prevention;
Asthma;
Inhalant allergy;
Children;
Specic
immunotherapy

Summary Asthma is a disease of the lung epithelial barrier, most often associated with allergy
in children. Asthma and allergy are two distinct diseases, but the phenotypic expression of
asthma depends on atopic status. A better denition of phenotypes of asthma would result in
better targeting of prevention and treatment modalities. Secondary prevention aims to prevent
the onset of asthma and the acquisition of new sensitizations in sensitized children. Studies
concerning allergen avoidance are insufcient to reach a denitive conclusion and antihistamines have not been shown to be effective. The results for specic immunotherapy suggest a
benet to prevent transition from allergic rhinitis to asthma and the onset of new sensitizations. Tertiary prevention aims to reduce symptoms in children with an existing allergic asthma
diagnosis. The avoidance of known respiratory allergens will only be effective in combination
with management of the whole environment. Specic immunotherapy has a real place, in combination with background therapy. It should be used according to guidelines in appropriately
treated patients.
2010 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction
Lasthme est une maladie de la barrire pithliale bronchique qui est souvent associe lallergie chez lenfant.
Il est maintenant bien tabli que lasthme et lallergie
sont deux maladies distinctes. Nanmoins, lexpression phnotypique de lasthme dpend du statut allergique. Les
prvalences de lasthme et des allergies sont en augmentation, surtout chez les plus jeunes [1], mais de fac
on
indpendante [2]. En France, celle de lasthme est de
10 % environ. Pour la majorit des enfants, lasthme a une
composante allergique (entre 40 % et 80 % selon lge) [3].
Pour inverser cette tendance, plusieurs stratgies de prvention ont t values.
Les diffrents niveaux de prvention se dnissent
comme suit [4] :
primaire : prvention de lapparition des sensibilisations
allergniques chez lenfant en bonne sant ;
secondaire :
prvention
de
lapparition
des
signes/maladies allergiques en rapport avec une sensibilisation dj prsente ou prvention de lasthme chez un
enfant prsentant une rhinite allergique ou un eczma ;
tertiaire : prvention des manifestations allergiques ou
de leur aggravation chez des patients ayant dj une
maladie allergique.
Il est important de dnir le niveau de prvention cibl.
En effet, une mme mesure environnementale peut avoir
des effets opposs en prvention primaire ou en tertiaire.
titre dexemple, lexposition prcoce aux chats pourrait
avoir un effet protecteur sur le dveloppement des allergies (prvention primaire). linverse, il est dconseill
davoir un chat lorsque lenfant asthmatique est allergique
cet animal (prvention tertiaire) [5]. Par ailleurs, le terrain
gntique joue un rle important : un enfant de mre asthmatique na plus deffet protecteur de la prsence de chat

en prvention primaire [6,7]. Enn, les objectifs de prvention diffrent selon le phnotype de lasthme (asthme
associ aux virus ou asthme atopique). Il parat donc important de dnir les populations an de mieux cibler les
actions de prvention.
Lasthme et lallergie sont deux maladies distinctes.
Nanmoins, lexpression phnotypique de lasthme
dpend du statut allergique.
Les prvalences de lasthme et des allergies sont en
augmentation, surtout chez les enfants jeunes, et de
fac
on indpendante. Pour la majorit des enfants,
lasthme a une composante allergique (entre 40 % et
80 % selon lge).
Plusieurs stratgies de prvention ont t values :
primaire : prvention de lapparition des
sensibilisations allergniques chez lenfant
en bonne sant ;
secondaire : prvention de lapparition des
signes/maladies allergiques en rapport avec une
sensibilisation dj prsente ou prvention de
lasthme chez un enfant prsentant une rhinite
allergique ou un eczma ;
tertiaire :
prvention
des
manifestations
allergiques ou de leur aggravation chez des
patients ayant dj une maladie allergique.

Larticle est centr sur lasthme de lenfant. La prvention primaire de lasthme et de lallergie a rcemment fait
lobjet de recommandations europennes et amricaines et
ne sera pas aborde [68]. Avant de dvelopper les mesures
de prvention secondaire et tertiaire, la description des
phnotypes de lasthme chez lenfant est prcise.

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Prvention secondaire et tertiaire de lasthme allergique de lenfant

Asthme de lenfant : les diffrents


phnotypes
En fonction de lge de dbut de la maladie
Les diffrentes cohortes ont permis de dnir trois types
volutifs (Tucson, Manchester et MAS) [1114]. Elles distinguent :
les nourrissons sifeurs transitoires (20 %) prsentant un
ou plusieurs pisodes sifants avant trois ans mais ne sifant plus lge de six ans. Ce phnotype est associ
une fonction respiratoire abaisse lge dun an et de
six ans, qui pourrait tre en rapport avec de petites voies
ariennes lies une exposition au tabagisme maternel
durant la grossesse ;
les sifeurs tardifs (15 %) caractriss par un dbut des
sifements aprs lge de trois ans qui persistent aprs
lge de six ans. Ils sont souvent plus graves, persistant
durant lenfance et associs une fonction respiratoire
normale ;
les sifeurs persistants dbut prcoce (14 %), reprsents par des enfants qui ont eu au moins un pisode
de maladie respiratoire sifante dans les trois premires
annes de vie mais qui ont des sifements de lge de trois
six ans et au-del. Ces enfants ont le plus souvent une
fonction respiratoire normale la naissance, mais altre six ans, en comparaison avec les enfants qui nont
jamais sif.
Les asthmes persistants, dbut prcoce, ont une
composante familiale et allergique plus frquente [3,16,17],
et sont souvent associs une maladie plus svre [16],
et un risque de persistance durant lenfance [16], mais
aussi lge adulte [3,18]. Dautres tudes longitudinales
montrent que lasthme persistant dbut prcoce est une
entit plus homogne que lasthme dbut tardif, avec une
composante gntique rcemment identie [19].

En fonction des symptmes (rcurrences,


facteurs dclenchants, svrit)
La notion de rythmicit et de facteurs dclenchants des
sifements rcurrents a t dcrite par lERS Task force en
2008 [19]. Elle dnit les sifeurs pisodiques (asthme viroinduit) et les sifeurs facteurs dclenchants multiples,
auxquels sajoutent les sifeurs intermittents svres,
caractriss par des pisodes sifants peu frquents mais
svres (ncessitant une visite aux urgences ou une corticothrapie orale) et peu de symptmes entre ces pisodes
[3]. Ce phnotype serait associ des manifestations allergiques (eczma, sensibilisation allergnique, osinophilie
sanguine).

Il existe diffrents phnotypes de lasthme de


lenfant :
en fonction de lge de dbut et de lvolution
(transitoires, sifeurs tardifs et sifeurs
persistants) ;

1223

en fonction des symptmes (viro-induits, facteurs


dclenchants multiples, intermittents svres).
Les facteurs de persistance de lasthme sont :
latopie familiale et personnelle ;
une altration prcoce de la fonction respiratoire ;
le rle des infections virales est dbattu. Les
infections svres virus respiratoire syncytial
(VRS), les infections Rhinovirus pourraient tre
associes au risque dasthme allergique.

Identier les populations risque


dasthme persistant au cours de lenfance
Facteurs de persistance de lasthme au cours
de lenfance ou lge adulte
Asthme viro-induit
Ces nourrissons ne prsentent le plus souvent ni dhistoire
familiale dasthme ni datopie personnelle. Les tudes sur
lasthme induit par le VRS montrent pour la plupart une
volution favorable long terme. Cependant, pour Sigurs
et al., les formes svres dinfection VRS ont un risque
dvolution vers un asthme persistant ladolescence [21].
Le Rhinovirus est frquemment associ lasthme du jeune
enfant avec un risque allant de 52 58 % aprs une bronchiolite ce virus [22]. Les donnes long terme sont encore
insufsantes.

Asthme allergique
Lasthme dorigine allergique est un phnotype frquent
durant lenfance. Ce phnotype peut se rvler tous les
ges. Dans la majorit des cas, la sensibilisation allergnique (lait de vache, uf et arachide) se met en place dans
la petite enfance [17]. Latopie familiale et personnelle sont
un facteur de risque de persistance de lasthme au cours de
lenfance, ce qui a permis de proposer un score prdictif
(Tableau 1) [23]. La prsence dun facteur majeur ou de
deux facteurs mineurs dnit un score positif. Ce score a
une valeur prdictive ngative (VPN) excellente (de 92 %)

Tableau 1 Critres modis de prdiction de la persistance de lasthme lge de deux ans et plus (daprs
[23]).
Majeurs
Antcdent dasthme des parents
Eczma diagnostiqu par un mdecin
Sensibilisation un ou plusieurs aro-allergnes
Mineurs
Sensibilisation lait, uf, arachide
Sifement en dehors des viroses
osinophilie > 4 %
La prsence dun facteur majeur ou de deux facteurs mineurs
dnit un score positif.

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1224
mais une valeur prdictive positive (VPP) mdiocre de 47 %
[19].

Facteurs de persistance de six ans


ladolescence
Le suivi des enfants de la cohorte allemande MAS, jusqu
lge de 13 ans, a permis de conrmer une volution diffrente entre atopiques et non atopiques [13]. La majorit
(90 %) des non atopiques, sifeurs cinq, six et sept ans,
nont plus de symptmes 13 ans. Ces enfants ont une fonction pulmonaire normale la pubert. Les enfants atopiques
qui sifaient ds les trois premires annes de vie ont une
fonction pulmonaire altre lge de sept et 13 ans. Cela
tait dautant plus net chez les atopiques exposs de fac
on
prcoce des niveaux levs dallergnes.

Facteurs de persistance lge adulte


Une tude prospective [24], ralise sur une cohorte
denfants suivis de lge de neuf 26 ans, montre le rle
signicatif de la sensibilisation allergnique aux acariens
comme facteur de risque de persistance et de rechute de
lasthme de lenfance vers lge adulte, avec des odds ratio
2,41 et 2,18 respectivement. Parmi les asthmatiques dans
lenfance, 27 % sont persistants lge de 26 ans et 12,4 %
sont en rmission. Le suivi prospectif de sept 42 ans dune
cohorte australienne de 401 asthmatiques montre que la
svrit de lasthme et ses causes conditionnent la persistance de lasthme lge adulte [25]. Les enfants avec un
asthme viro-induit et modr dans lenfance voluent vers
labsence de symptmes ou un asthme lger, contrairement
aux asthmatiques allergiques svres [2527]. Laltration
prcoce de la fonction pulmonaire, voire mme ds la
petite enfance, est galement un facteur de persistance de
lasthme et de syndrome obstructif lge adulte [27].
Il est donc dmontr que lallergie et laltration prcoce
de la fonction respiratoire sont des facteurs de persistance
ou de svrit de lasthme. Lallergie comme lasthme ont
leurs racines dans lenfance, ce qui plaide en faveur dune
intervention prcoce. Il existe cependant une relle difcult cibler ce phnotype allergique qui est volutif et qui
nest pas homogne. Cela justie de poursuivre les tudes
an de mieux connatre les enfants susceptibles de relever
des mesures de prvention. Les autres facteurs de persistance de lasthme lge adulte sont le tabac, lobsit, le
sexe masculin et lhyperractivit bronchique [17].

F. Ranc et al.
effectif) lacquisition dun animal chez un atopique non
allergique lanimal qui va tre introduit naugmente pas
le risque de sensibilisation cet animal, ni naggrave les
symptmes de rhinite et dasthme [30]. Il est difcile de
porter des conclusions et des recommandations sur cette
seule tude qui napporte que des preuves indirectes [30].

Immunothrapie spcique
Dans une dmarche de prvention secondaire, de nombreuses tudes ont t publies mais aucune nest
randomise. Les objectifs de ces tudes sont souvent multiples : prvention du passage de la rhinite lasthme,
diminution de lhyperractivit bronchique et limitation de
lapparition de nouvelles sensibilisations.

Prvention de lasthme
Ds 1997, leffet prventif de lITS par voie injectable
(ITSC) sur le dveloppement de lasthme a t suggr par
Jacobsen et al. [31]. Ltude europenne multicentrique
Preventive Allergy Treatment Study (PAT-study) est la premire tude prospective, randomise, contrle, tudiant
leffet de lITSC sur le dveloppement de lasthme et de
nouvelles sensibilisations chez des enfants prsentant une
rhinoconjonctivite pollinique. Deux cent cinq enfants gs
de six 14 ans avec une rhinoconjonctivite et une allergie
aux pollens de gramines et/ou de bouleau sont randomiss
pour recevoir une ITSC pendant trois ans ou constituer un
groupe contrle ouvert [3234]. Chez les enfants non asthmatiques linclusion, le risque de dvelopper un asthme
est signicativement plus important dans le groupe non
trait aprs trois ans de suivi (OR 2,52 ; IC 95 % : 1,35,1) ;
ces rsultats sont conrms aprs cinq et dix ans de suivi.
Dans une tude de mthodologie comparable,
limmunothrapie spcique par voie sublinguale (ITSL)
administre pendant trois ans prvient lasthme chez
45 enfants gs de cinq 14 ans, monosensibiliss aux
gramines, prsentant une rhinoconjonctivite (OR 3,8 ; IC
95 % : 1,510). De fac
on tonnante, lefcacit clinique de
lITSL sur le score clinique de lasthme et de la rhinoconjonctivite nest signicative que lors de la deuxime anne
de traitement [35].
Une dernire tude mene sur trois ans avec lITSL, ayant
la mme mthodologie mais concernant diffrents allergnes (acariens, diffrents pollens), conrme ces rsultats
[36].

Prvention de lhyperractivit bronchique

Prvention secondaire
Les mesures de prvention secondaire values
comprennent les mesures de rduction de lexposition
aux allergnes, limmunothrapie spcique (ITS) et les
traitements pharmacologiques.

Exposition aux allergnes


Dans une tude prospective, 68 familles recrutes en population gnrale qui souhaitent acqurir un chat, un chien
ou faire de lquitation sont recrutes et suivi pendant cinq
ans (128 parents, 158 enfants). Dans cette tude (de faible

Les tudes disponibles sont toutes en faveur dune rduction


de lhyperractivit bronchique non spcique aprs ITSC
aux acariens [37] et ITSL aux acariens et aux pollens [35,38].
Les rsultats chez lenfant sont comparables ceux observs
chez ladulte.

Prvention de nouvelles sensibilisations


La relation entre prvention secondaire de lasthme et
lapparition de nouvelles sensibilisations est un point
discuter [3943]. Dans cette perspective, les tudes prospectives non randomises montrent que lITSC peut limiter
le dveloppement de nouvelles sensibilisations, dans une
tude rtrospective concernant 7182 patients, des rsultats

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Prvention secondaire et tertiaire de lasthme allergique de lenfant

1225

Tableau 2 Apparition de nouvelles sensibilisations dans les groupes en ITS injectable ou en ITS sublinguale versus les
tmoins (sans immunothrapie).
Auteurs et type dIT

Allergne effectif

IT

Tmoins

Des Roches et al. [39]


ITSC
Pajno et al. [42]
ITSC
Eng et al. [40]
ITSC
Reha et Ebru [43]
ITSC
Purello-DAmbrosio et al. [44]
ITSC
Di Rienzo et al. [45]
ITSL
Marogna et al. [46]
ITSL
Novembre et al. [35]
ITSL

Acariens, n = 44

54,5 %

100 %

Acariens, n = 138

24,6 %

66,6 %

Gramines, n = 28

58 %

100 %

Acariens, pollens, n = 107

Acariens 18,7 %
Pollens 23,1 %
27 %

60,8 %
68 %

Pas deffet

Pas deffet

5%

38 %

Pas deffet

Pas deffet

Acariens, pollens,
7182 ITSC, 1214 tmoins
Acariens, enfants, n = 60
Acariens, pollens,
adultes, n = 511
Pollens, enfants, n = 113

IT(S) : immunothrapie spcique ; ISTC : immunothrapie spcique par voie injectable ; ISTL : immunothrapie spcique par voie
sublinguale.

similaires sont retrouvs [44] (Tableau 2). En revanche, les


rsultats sont plus contrasts avec lITSL : si les rsultats
sont toujours efcaces avec lITSC, les rsultats sont favorables dans une tude sur trois en ITSL.
Au total, les tudes seraient en faveur dune action de
prvention secondaire par lITS. Cependant, dautres sont
ncessaires pour conforter ces rsultats notamment avec la
forme comprim par voie sublinguale. Ces conclusions sont
proches de celles dune revue dexperts rcente (iPAC an
initiative for the future of research in pediatric allergy,
asthma and immunology) [47].

Traitements pharmacologiques
Les tudes dintervention thrapeutique concernent essentiellement les antihistaminiques [4850]. Un traitement
prolong par cetirizine (18 mois) ne permet pas de rduire
lincidence de lasthme chez les enfants atopiques (antcdents familiaux et dermatite atopique), sensibiliss et
asymptomatiques sur le plan respiratoire (tude ETAC, puis
EPAAC) [49,50]. La premire tude ETAC avait laiss supposer un effet de la cetirizine en prvention du dveloppement
de lasthme dans un sous-groupe de nourrissons atteints
de dermatite atopique et sensibiliss aux aro-allergnes
(acariens, et surtout pollens de gramines). Sur la base
des rsultats de cette tude, ltude multicentrique EPAAC
ralise chez 500 nourrissons atteints de dermatite atopique et sensibiliss un aro-allergne (acariens, pollens)
ne conrme pas leffet de la lvocetirizine en prvention
secondaire de lasthme (rsultats non publis).
Dans lhypothse de prvenir lapparition des symptmes
dasthme chez les nourrissons prsentant des infections ORL
rptition (au moins cinq pisodes), la loratidine a t
administre chez 412 nourrissons gs de 12 30 mois. Les
rsultats ne sont pas non plus concluants [50].
Au total, il ny a pas dargument permettant
dinitier sur une population risque un traitement

par anti-H1 en vue de protger de lvolution vers


lasthme.

Autres
Aucune tude ne sest intresse la prvention secondaire de lasthme en supplmentant lalimentation avec
des acides gras riches en omga 3 avec lobjectif dune
protection antioxydante [51,52] ou par ladjonction de probiotiques chez des enfants ayant un eczma atopique et
sensibiliss.
En prvention secondaire :
lITS a dmontr une efcacit sur la prvention
du passage de la rhinite allergique lasthme et
de lapparition de nouvelles sensibilisations chez
lenfant allergique. Des tudes complmentaires
pour la voie sublinguale sont ncessaires ;
les tudes sont insufsantes pour conclure sur les
effets de lviction des allergnes ; les traitements
antihistaminiques sont inefcaces.

Prvention tertiaire
Les mesures de prvention tertiaire values comprennent
les mesures dviction des pneumallergnes, mais aussi les
modications plus gnrales de lenvironnement et lITS.

Mesures dviction spciques dun allergne


Les acariens
On dcrit diffrentes modalits dviction des acariens,
comme le recours aux acaricides, les housses pour la lite-

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1226
rie, les puricateurs dair, les aspirateurs munis de ltre ou
encore les sjours en altitude. Toutes permettent une diminution de la concentration des allergnes [5255]. Celle-ci
peut tre mesure. Un seul test (Acarex-test ) est disponible en France.
Toutefois, aucune tude pdiatrique sur les acaricides
utiliss seuls na permis de montrer leur efcacit sur la
rduction des symptmes [53]. Un travail effectu chez
47 enfants asthmatiques sensibiliss aux acariens na pas
montr sur les symptmes, ni sur la fonction respiratoire
defcacit des housses anti-acariens associes aux mesures
dviction de lenvironnement. En revanche, aprs un an,
les auteurs ont observ une diminution de 50 % au moins
de la dose de corticostrodes inhals (CSI) pour 73 % des
patients du groupe intervention versus 24 % dans le
groupe contrle (p < 0,01). Des tudes plus anciennes ont
valu les sjours climatiques en haute altitude [55]. Malgr une amlioration clinique pendant le sjour, une rcidive
des symptmes est observe lors du retour au domicile.
Une mta-analyse rcente portant sur 54 tudes
(3002 patients) dont 15 pdiatriques (517 enfants) a tudi limpact des mesures dviction des acariens sur les
symptmes cliniques, la fonction respiratoire et le traitement de fond [56]. Il ny a pas danalyse spcique du
sous-groupe pdiatrique. Diffrentes mthodes, utilises
seules ou diversement associes ont t values : housse
anti-acariens, acaricides, aspirateur ou puricateur dair
( ltre high efciency particular airborn [HEPA]), ventilation ou modication de la literie ou du sol. Lanalyse globale
ne montre pas defcacit signicative sur les diffrents
paramtres analyss. Il faut cependant souligner la trs
grande htrognit des tudes en ce qui concernent
lge, le statut allergique (mono- ou polysensibilisation), la
svrit et le traitement de lasthme, le taux dexposition
aux acariens, la dure des tudes (de 15 jours un an).
Au total, si lviction des acariens de lenvironnement
parat logique, elle est efcace lorsque diffrentes mesures
sont associes et intgres dans une prise en charge
globale de lenvironnement. Selon les recommandations
de la Confrence dexperts SPLF 2007 asthme et allergie, lviction doit tre la plus complte possible dans la
chambre de lasthmatique allergique aux acariens et adapte la charge allergnique [57].

Les autres allergnes


Il sagit principalement des allergnes des animaux domestiques (chat, chien, rongeurs. . .), des blattes et des
moisissures. Le retrait complet et prolong du domicile
(jusqu six mois pour le chat) permet de diminuer efcacement les taux dallergnes danimaux [58]. Shirai et al. ont
mis en vidence une amlioration de lhyperractivit bronchique et une diminution du traitement chez des adultes
asthmatiques ayant bnci dune viction de lanimal
(chat, chien, hamster ou furet) par rapport un groupe
contrle [59]. Si lviction du chat ou du chien ne peut tre
obtenue, des mthodes similaires celles utilises contre les
acariens ont t proposes, en particulier les aspirateurs ou
les puricateurs dair munis ou non de ltres HEP. Ainsi, Von
der Heide et al. ont valu lefcacit clinique des puricateurs dair chez 22 enfants asthmatiques allergiques au chat
ou au chien et ont montr une diminution signicative de

F. Ranc et al.
lhyperractivit bronchique sans toutefois damlioration
des scores cliniques [60]. Le lavage hebdomadaire du chat
et la mise en place de ltres HEPA ont permis la diminution des taux dallergnes [61]. Dans une analyse Cochrane
rcente, Kilburn a collig 45 tudes [62]. La mta-analyse
ntait pas possible, deux tudes seulement tant nalement retenues [60,63]. Pour les autres allergnes (blattes,
moisissures, rongeurs. . .), des travaux ont montr une diminution des taux dallergnes, sans toutefois dvaluation de
lefcacit clinique.
Au total, en dehors du retrait complet de lanimal du
domicile, les mesures dviction des allergnes danimaux
ne permettent quune diminution modeste et souvent transitoire du taux dallergnes. Aucun moyen technique na
dmontr de relle efcacit sur le plan clinique ou fonctionnel. Il faut toutefois souligner lhtrognit des
allergnes danimaux, la complexit des mesures dviction
en dehors du retrait de lanimal domestique et la difcult
mthodologique la mise en uvre dtudes permettant danalyser les consquences cliniques de lviction.
En accord avec les recommandations de la Confrence
dexperts SPLF 2007 asthme et allergie, il est souhaitable
de se sparer du chat, du chien ou de tout autre animal
de compagnie en cas dasthme allergique lanimal ou de
maintenir lanimal en dehors du lieu dhabitation. Cette
mesure doit tre associe une prise en charge globale de
lenvironnement.

Mesures dviction globale


Si les mesures dviction concentres sur une seule source
dallergne conduisent des rsultats dcevants, une prise
en charge globale de lenvironnement intrieur parat plus
adapte la prvention tertiaire. Ce constat sappuie
essentiellement sur les rsultats de ltude rapporte par
Morgan et al. dont il faut souligner la qualit mthodologique par rapport dautres travaux [64]. Celle-ci a port
sur 937 enfants ayant un asthme allergique gs de cinq
11 ans vivant dans sept villes amricaines, rpartis en
deux groupes par tirage au sort : mesure dviction cible
et traitement de fond selon les recommandations versus
mesures habituelles et traitement de fond (groupe tmoin).
Les mesures comprenaient une action vis--vis des principaux allergnes identis pour un patient donn : housse
anti-acariens, traitement des revtements de sol, radication des blattes, viction des animaux de la chambre des
enfants et aspirateur HEPA, purication de lair, viction
du tabac ; elles taient appliques et contrles par un
conseiller en environnement pendant un an. Les enfants
taient suivis pendant deux ans. Cette tude dmontre
lefcacit des mesures sur la concentration en allergnes
de chat, blattes et acariens et une amlioration signicative
du contrle de lasthme pendant la premire anne : diminution de 19 % des symptmes chroniques dasthme, de 13 %
des consultations en urgence pour exacerbation asthme et
de 20 % de labsentisme scolaire. Ces rsultats sont galement observs dans la deuxime anne de suivi. Kattan et
al. ont complt ltude et montr, sur les standards amricains, une diminution des dpenses globales de sant dans le
groupe intervention par rapport au groupe contrle [65].
Un facteur defcacit des mesures rside dans lducation
de la famille. Elle est favorise par lintervention dun

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Prvention secondaire et tertiaire de lasthme allergique de lenfant
conseiller mdical en environnement intrieur au domicile
du patient (CMEI). Toutefois, leur nombre reste trs limit
en France, sans prise en charge actuelle par lassurance
maladie [66]. Cette valuation devrait en particulier tre
propose en cas dasthme difcile traiter.

Immunothrapie spcique
En termes de prvention tertiaire, lITS sinscrit dans le
cadre dune prise en charge globale de lallergie et de
ses manifestations respiratoires. Les tudes ont principalement port sur les acariens et les pollens. Nous disposons
de mta-analyses, spciquement pdiatriques pour la voie
sublinguale. Il faut ajouter des travaux rcents dont la
qualit mthodologique est meilleure par rapport aux travaux plus anciens qui portaient sur des effectifs souvent
faibles, des populations htrognes (statut allergique :
mono- ou polysensibilisations, rhinite associe lasthme
ou non, sujet naf ou dj trait), des protocoles trs divers
(qualit des extraits utiliss, dose dentretien et dose cumule, dure) et une valuation sur des scores disparates
et pas toujours dtaills [67,68]. Il nexiste pas dtude
comparant lITS et le traitement de fond mdicamenteux.
Abramson et al. [69] ont runi en 2003 75 tudes dITS souscutane comprenant 3506 sujets dont 3180 asthmatiques
adultes et enfants. Il existait une amlioration signicative des scores cliniques (pour les acariens et pollens,
pas pour les phanres danimaux) des scores mdicamenteux (donnes globales) et de la ractivit bronchique (non
constate sur le VEMS). Penagos et al. en 2008 ont slectionn parmi 73 articles consacrs lITS sublinguale, neuf
tudes runissant 441 enfants (ITS acariens, gramines, olivier) prsentant un asthme lger modr. Ils ont montr
une amlioration signicative des scores cliniques et mdicamenteux [70]. En dpit des cueils mthodologiques, il
se dgage donc une tendance en faveur de lefcacit de
lITS, conforte par les rsultats des derniers travaux portant sur la voie sublinguale [67,68] qui ne sont pas pris
en compte dans la mta-analyse. LITS gure maintenant
dans les recommandations internationales [372], avec des
niveaux de preuve levs [73].
La place de lITS par rapport au traitement de fond mdicamenteux a t value par deux auteurs. Pham-Thi et al.
nont pas montr deffet dpargne en corticodes inhals
(CSI) chez des enfants asthmatiques contrls par des doses
de 500 g quivalent bclomtasone par jour, aprs 18 mois
dITS vis--vis des acariens (comprims, voie sublinguale)
[74]. Ozdemir et al. dmontrent ainsi une rduction de la
dose quotidienne de corticostrodes chez les enfants dont
lasthme nest pas contrl, en utilisant lITS aux acariens
pendant trois ans [75].
Une seule tude sest intresse la fonction respiratoire. Pajno et al. ont trait par ITS sublinguale 31 enfants
asthmatiques allergiques la paritaire pendant deux
saisons. On observe une amlioration signicative de la ractivit bronchique la mtacholine ds la deuxime anne
pendant la saison pollinique. En revanche, on ne note pas
de diffrence signicative sur le VEMS et les dbits distaux
[38].
Enn, un effet rmanent de lITS a t dmontr, aprs un traitement dau moins trois ans [76,77].

1227

Ce point diffrencie donc lITS du traitement par


mdicaments.
Les indications de lITS ont t clairement prcises par
les dernires recommandations de la Confrence dexperts
SPLF 2007 asthme et allergie [57]. Celles-ci rappellent
que le succs de lITS dpend de plusieurs critres :
qualit du diagnostic allergologique, mono- ou paucisensibilisation, ITS vis--vis des acariens et/ou pollens,
mesures denvironnement adquates, utilisation dextraits
standardiss, protocole dadministration selon les recommandations, dure et dose cumule sufsantes notamment
pour la voie sublinguale [57]. LITS est dconseille chez un
patient instable ou svre. En tenant compte de ces prcautions, chez un patient recevant un traitement de fond
adapt et aprs un temps de suivi et dobservation clinique indispensable, lITS peut donc tre discute en vue
damliorer le contrle de lasthme et de grer de fac
on
globale lallergie respiratoire dans ses composantes ORL et
bronchiques.

En prvention tertiaire :
lviction des allergnes ne sera efcace sur les
symptmes que si des mesures globales sont mises
en uvre, en association au traitement de fond ;
lITS sinscrit dans une prise en charge globale
de lallergie et de ses manifestations respiratoires.
Lefcacit de la voie sublinguale a t dmontre.
Les indications et les modalits de ralisation
de lITS sont prcises par les recommandations
internationales et nationales.

Conclusions
La question de la prvention de lasthme chez lenfant se
heurte sa diversit phnotypique et lhistoire naturelle
de la maladie cet ge. Si lasthme et lallergie sont deux
maladies distinctes, elles ont leurs racines et sont troitement lies dans lenfance. Une meilleure dnition des
phnotypes de lasthme et de leur volution aurait pour
consquence de mieux cibler les actions de prvention et
donc doptimiser leur efcacit.
Aujourdhui, il faut souligner les rsultats obtenus
en prvention secondaire et tertiaire avec lITS, qui
doivent toutefois tre conforts pour lITS sublinguale. Les
autres stratgies se sont avres dcevantes. Les mesures
denvironnement, dvaluation difcile, doivent sinscrire
dans une prise en charge adapte, globale plutt que cible.
Il reste dnir mieux les populations susceptibles de bncier de ces mesures et dterminer le meilleur moment
de leur mise en uvre.
Rpondre la question de la prvention, cest enn
rappeler que les diffrents axes de la prise en charge
de lasthme mdicaments, environnement, traitement de
lallergie. . . sont complmentaires. Il faut dnir au cas
par cas et en fonction des antcdents, de lge, des
manifestations, du phnotype et de la svrit le meilleur
compromis entre les diffrentes prises en charge.

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1228

POINTS ESSENTIELS
Lasthme est souvent associ lallergie, mme si
ces deux maladies sont distinctes.
Lasthme de lenfant a une composante allergique
(entre 40 % et 80 % des enfants selon lge).
Il existe trois niveaux de prvention de lasthme :
primaire, secondaire et tertiaire.
On distingue trois types volutifs de lasthme : les
enfants sifeurs transitoires, les sifeurs tardifs et
les sifeurs persistants dbut prcoce.
Une meilleure dnition des phnotypes de lasthme
et de leur volution permettrait de mieux cibler
les actions de prvention et donc doptimiser leur
efcacit.

Conit dintrt
Les auteurs ont dclar navoir aucun conit dintrt
potentiel en rapport avec le thme de larticle.

Remerciements
Remerciements au laboratoire GlaxoSmithKline pour leur
soutien logistique.

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