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REVUE GNRALE
TSA 70034, ple mdicochirurgical de pdiatrie, hpital des Enfants, 330, avenue de
Grande-Bretagne, 31059 Toulouse cedex, France
b
Unit de pneumologie et allergologie pdiatriques, ple de pdiatrie, hpital
Jeanne-de-Flandre, CHRU, 59037 Lille cedex, France
c
Service de pdiatrie, hpital Ambroise-Par, 92104 Boulogne-Billancourt, France
d
Centre de lasthme et des allergies, hpital dEnfant Armand-Trousseau, 26, avenue du
Docteur-Arnold-Netter, 75012 Paris, France
e
Unit de pneumologie et allergologie, dpartement de pdiatrie mdicale, CHU
Charles-Nicolle, 76031 Rouen cedex, France
f
Service de pdiatrie, hpital de Hautepierre, avenue Molire, 67098 Strasbourg, France
Rec
u le 6 octobre 2009 ; accept le 29 juin 2010
Disponible sur Internet le 13 novembre 2010
MOTS CLS
Prvention ;
Asthme ;
Allergie respiratoire ;
Enfant ;
Immunothrapie
spcique
Rsum Lasthme est une maladie de la barrire pithliale bronchique, le plus souvent
associe lallergie chez lenfant. Lasthme et lallergie sont deux maladies distinctes, mais
lexpression phnotypique de lasthme dpend du statut atopique. Une meilleure dnition
des phnotypes de lasthme aurait pour consquence de mieux cibler les actions de prvention et les modalits thrapeutiques. La prvention secondaire a pour objectif la prvention
de lapparition de lasthme et de lacquisition de nouvelles sensibilisations chez un enfant
sensibilis. Les tudes concernant lviction sont insufsantes pour conclure. Les antihistaminiques nont pas prouv leur efcacit. Les rsultats concernant limmunothrapie spcique
suggrent un bnce sur le passage de la rhinite allergique lasthme et lapparition de
Groupe de recherche sur les avances en pneumopdiatrie (GRAPP) cr avec le soutien du laboratoire GlaxoSmithKline : Isabelle
Boucot (Marly-le-Roi), Thierry Bourrier (Nice), Jacques de Blic (Paris), Sophie Flammarion (Lille), Christophe Marguet (Rouen), Evelyne
Paty (Paris), Daniel Siret (Saint-Nazaire), Agns Toutain-Rigolet (cully).
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : rance.f@chu-toulouse.fr (F. Ranc).
0761-8425/$ see front matter 2010 SPLF. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.rmr.2010.06.024
F. Ranc et al.
nouvelles sensibilisations. La prvention tertiaire vise diminuer les symptmes chez des
enfants dont le diagnostic dasthme allergique est connu. Lviction des allergnes respiratoires
identis ne sera efcace quen association une prise en charge globale de lenvironnement.
Limmunothrapie spcique a une place relle, en association avec le traitement de fond.
Elle est pratique selon les recommandations chez un patient recevant un traitement de fond
adapt.
2010 SPLF. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
KEYWORDS
Prevention;
Asthma;
Inhalant allergy;
Children;
Specic
immunotherapy
Summary Asthma is a disease of the lung epithelial barrier, most often associated with allergy
in children. Asthma and allergy are two distinct diseases, but the phenotypic expression of
asthma depends on atopic status. A better denition of phenotypes of asthma would result in
better targeting of prevention and treatment modalities. Secondary prevention aims to prevent
the onset of asthma and the acquisition of new sensitizations in sensitized children. Studies
concerning allergen avoidance are insufcient to reach a denitive conclusion and antihistamines have not been shown to be effective. The results for specic immunotherapy suggest a
benet to prevent transition from allergic rhinitis to asthma and the onset of new sensitizations. Tertiary prevention aims to reduce symptoms in children with an existing allergic asthma
diagnosis. The avoidance of known respiratory allergens will only be effective in combination
with management of the whole environment. Specic immunotherapy has a real place, in combination with background therapy. It should be used according to guidelines in appropriately
treated patients.
2010 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
Lasthme est une maladie de la barrire pithliale bronchique qui est souvent associe lallergie chez lenfant.
Il est maintenant bien tabli que lasthme et lallergie
sont deux maladies distinctes. Nanmoins, lexpression phnotypique de lasthme dpend du statut allergique. Les
prvalences de lasthme et des allergies sont en augmentation, surtout chez les plus jeunes [1], mais de fac
on
indpendante [2]. En France, celle de lasthme est de
10 % environ. Pour la majorit des enfants, lasthme a une
composante allergique (entre 40 % et 80 % selon lge) [3].
Pour inverser cette tendance, plusieurs stratgies de prvention ont t values.
Les diffrents niveaux de prvention se dnissent
comme suit [4] :
primaire : prvention de lapparition des sensibilisations
allergniques chez lenfant en bonne sant ;
secondaire :
prvention
de
lapparition
des
signes/maladies allergiques en rapport avec une sensibilisation dj prsente ou prvention de lasthme chez un
enfant prsentant une rhinite allergique ou un eczma ;
tertiaire : prvention des manifestations allergiques ou
de leur aggravation chez des patients ayant dj une
maladie allergique.
Il est important de dnir le niveau de prvention cibl.
En effet, une mme mesure environnementale peut avoir
des effets opposs en prvention primaire ou en tertiaire.
titre dexemple, lexposition prcoce aux chats pourrait
avoir un effet protecteur sur le dveloppement des allergies (prvention primaire). linverse, il est dconseill
davoir un chat lorsque lenfant asthmatique est allergique
cet animal (prvention tertiaire) [5]. Par ailleurs, le terrain
gntique joue un rle important : un enfant de mre asthmatique na plus deffet protecteur de la prsence de chat
en prvention primaire [6,7]. Enn, les objectifs de prvention diffrent selon le phnotype de lasthme (asthme
associ aux virus ou asthme atopique). Il parat donc important de dnir les populations an de mieux cibler les
actions de prvention.
Lasthme et lallergie sont deux maladies distinctes.
Nanmoins, lexpression phnotypique de lasthme
dpend du statut allergique.
Les prvalences de lasthme et des allergies sont en
augmentation, surtout chez les enfants jeunes, et de
fac
on indpendante. Pour la majorit des enfants,
lasthme a une composante allergique (entre 40 % et
80 % selon lge).
Plusieurs stratgies de prvention ont t values :
primaire : prvention de lapparition des
sensibilisations allergniques chez lenfant
en bonne sant ;
secondaire : prvention de lapparition des
signes/maladies allergiques en rapport avec une
sensibilisation dj prsente ou prvention de
lasthme chez un enfant prsentant une rhinite
allergique ou un eczma ;
tertiaire :
prvention
des
manifestations
allergiques ou de leur aggravation chez des
patients ayant dj une maladie allergique.
Larticle est centr sur lasthme de lenfant. La prvention primaire de lasthme et de lallergie a rcemment fait
lobjet de recommandations europennes et amricaines et
ne sera pas aborde [68]. Avant de dvelopper les mesures
de prvention secondaire et tertiaire, la description des
phnotypes de lasthme chez lenfant est prcise.
1223
Asthme allergique
Lasthme dorigine allergique est un phnotype frquent
durant lenfance. Ce phnotype peut se rvler tous les
ges. Dans la majorit des cas, la sensibilisation allergnique (lait de vache, uf et arachide) se met en place dans
la petite enfance [17]. Latopie familiale et personnelle sont
un facteur de risque de persistance de lasthme au cours de
lenfance, ce qui a permis de proposer un score prdictif
(Tableau 1) [23]. La prsence dun facteur majeur ou de
deux facteurs mineurs dnit un score positif. Ce score a
une valeur prdictive ngative (VPN) excellente (de 92 %)
Tableau 1 Critres modis de prdiction de la persistance de lasthme lge de deux ans et plus (daprs
[23]).
Majeurs
Antcdent dasthme des parents
Eczma diagnostiqu par un mdecin
Sensibilisation un ou plusieurs aro-allergnes
Mineurs
Sensibilisation lait, uf, arachide
Sifement en dehors des viroses
osinophilie > 4 %
La prsence dun facteur majeur ou de deux facteurs mineurs
dnit un score positif.
F. Ranc et al.
effectif) lacquisition dun animal chez un atopique non
allergique lanimal qui va tre introduit naugmente pas
le risque de sensibilisation cet animal, ni naggrave les
symptmes de rhinite et dasthme [30]. Il est difcile de
porter des conclusions et des recommandations sur cette
seule tude qui napporte que des preuves indirectes [30].
Immunothrapie spcique
Dans une dmarche de prvention secondaire, de nombreuses tudes ont t publies mais aucune nest
randomise. Les objectifs de ces tudes sont souvent multiples : prvention du passage de la rhinite lasthme,
diminution de lhyperractivit bronchique et limitation de
lapparition de nouvelles sensibilisations.
Prvention de lasthme
Ds 1997, leffet prventif de lITS par voie injectable
(ITSC) sur le dveloppement de lasthme a t suggr par
Jacobsen et al. [31]. Ltude europenne multicentrique
Preventive Allergy Treatment Study (PAT-study) est la premire tude prospective, randomise, contrle, tudiant
leffet de lITSC sur le dveloppement de lasthme et de
nouvelles sensibilisations chez des enfants prsentant une
rhinoconjonctivite pollinique. Deux cent cinq enfants gs
de six 14 ans avec une rhinoconjonctivite et une allergie
aux pollens de gramines et/ou de bouleau sont randomiss
pour recevoir une ITSC pendant trois ans ou constituer un
groupe contrle ouvert [3234]. Chez les enfants non asthmatiques linclusion, le risque de dvelopper un asthme
est signicativement plus important dans le groupe non
trait aprs trois ans de suivi (OR 2,52 ; IC 95 % : 1,35,1) ;
ces rsultats sont conrms aprs cinq et dix ans de suivi.
Dans une tude de mthodologie comparable,
limmunothrapie spcique par voie sublinguale (ITSL)
administre pendant trois ans prvient lasthme chez
45 enfants gs de cinq 14 ans, monosensibiliss aux
gramines, prsentant une rhinoconjonctivite (OR 3,8 ; IC
95 % : 1,510). De fac
on tonnante, lefcacit clinique de
lITSL sur le score clinique de lasthme et de la rhinoconjonctivite nest signicative que lors de la deuxime anne
de traitement [35].
Une dernire tude mene sur trois ans avec lITSL, ayant
la mme mthodologie mais concernant diffrents allergnes (acariens, diffrents pollens), conrme ces rsultats
[36].
Prvention secondaire
Les mesures de prvention secondaire values
comprennent les mesures de rduction de lexposition
aux allergnes, limmunothrapie spcique (ITS) et les
traitements pharmacologiques.
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Tableau 2 Apparition de nouvelles sensibilisations dans les groupes en ITS injectable ou en ITS sublinguale versus les
tmoins (sans immunothrapie).
Auteurs et type dIT
Allergne effectif
IT
Tmoins
Acariens, n = 44
54,5 %
100 %
Acariens, n = 138
24,6 %
66,6 %
Gramines, n = 28
58 %
100 %
Acariens 18,7 %
Pollens 23,1 %
27 %
60,8 %
68 %
Pas deffet
Pas deffet
5%
38 %
Pas deffet
Pas deffet
Acariens, pollens,
7182 ITSC, 1214 tmoins
Acariens, enfants, n = 60
Acariens, pollens,
adultes, n = 511
Pollens, enfants, n = 113
IT(S) : immunothrapie spcique ; ISTC : immunothrapie spcique par voie injectable ; ISTL : immunothrapie spcique par voie
sublinguale.
Traitements pharmacologiques
Les tudes dintervention thrapeutique concernent essentiellement les antihistaminiques [4850]. Un traitement
prolong par cetirizine (18 mois) ne permet pas de rduire
lincidence de lasthme chez les enfants atopiques (antcdents familiaux et dermatite atopique), sensibiliss et
asymptomatiques sur le plan respiratoire (tude ETAC, puis
EPAAC) [49,50]. La premire tude ETAC avait laiss supposer un effet de la cetirizine en prvention du dveloppement
de lasthme dans un sous-groupe de nourrissons atteints
de dermatite atopique et sensibiliss aux aro-allergnes
(acariens, et surtout pollens de gramines). Sur la base
des rsultats de cette tude, ltude multicentrique EPAAC
ralise chez 500 nourrissons atteints de dermatite atopique et sensibiliss un aro-allergne (acariens, pollens)
ne conrme pas leffet de la lvocetirizine en prvention
secondaire de lasthme (rsultats non publis).
Dans lhypothse de prvenir lapparition des symptmes
dasthme chez les nourrissons prsentant des infections ORL
rptition (au moins cinq pisodes), la loratidine a t
administre chez 412 nourrissons gs de 12 30 mois. Les
rsultats ne sont pas non plus concluants [50].
Au total, il ny a pas dargument permettant
dinitier sur une population risque un traitement
Autres
Aucune tude ne sest intresse la prvention secondaire de lasthme en supplmentant lalimentation avec
des acides gras riches en omga 3 avec lobjectif dune
protection antioxydante [51,52] ou par ladjonction de probiotiques chez des enfants ayant un eczma atopique et
sensibiliss.
En prvention secondaire :
lITS a dmontr une efcacit sur la prvention
du passage de la rhinite allergique lasthme et
de lapparition de nouvelles sensibilisations chez
lenfant allergique. Des tudes complmentaires
pour la voie sublinguale sont ncessaires ;
les tudes sont insufsantes pour conclure sur les
effets de lviction des allergnes ; les traitements
antihistaminiques sont inefcaces.
Prvention tertiaire
Les mesures de prvention tertiaire values comprennent
les mesures dviction des pneumallergnes, mais aussi les
modications plus gnrales de lenvironnement et lITS.
F. Ranc et al.
lhyperractivit bronchique sans toutefois damlioration
des scores cliniques [60]. Le lavage hebdomadaire du chat
et la mise en place de ltres HEPA ont permis la diminution des taux dallergnes [61]. Dans une analyse Cochrane
rcente, Kilburn a collig 45 tudes [62]. La mta-analyse
ntait pas possible, deux tudes seulement tant nalement retenues [60,63]. Pour les autres allergnes (blattes,
moisissures, rongeurs. . .), des travaux ont montr une diminution des taux dallergnes, sans toutefois dvaluation de
lefcacit clinique.
Au total, en dehors du retrait complet de lanimal du
domicile, les mesures dviction des allergnes danimaux
ne permettent quune diminution modeste et souvent transitoire du taux dallergnes. Aucun moyen technique na
dmontr de relle efcacit sur le plan clinique ou fonctionnel. Il faut toutefois souligner lhtrognit des
allergnes danimaux, la complexit des mesures dviction
en dehors du retrait de lanimal domestique et la difcult
mthodologique la mise en uvre dtudes permettant danalyser les consquences cliniques de lviction.
En accord avec les recommandations de la Confrence
dexperts SPLF 2007 asthme et allergie, il est souhaitable
de se sparer du chat, du chien ou de tout autre animal
de compagnie en cas dasthme allergique lanimal ou de
maintenir lanimal en dehors du lieu dhabitation. Cette
mesure doit tre associe une prise en charge globale de
lenvironnement.
Immunothrapie spcique
En termes de prvention tertiaire, lITS sinscrit dans le
cadre dune prise en charge globale de lallergie et de
ses manifestations respiratoires. Les tudes ont principalement port sur les acariens et les pollens. Nous disposons
de mta-analyses, spciquement pdiatriques pour la voie
sublinguale. Il faut ajouter des travaux rcents dont la
qualit mthodologique est meilleure par rapport aux travaux plus anciens qui portaient sur des effectifs souvent
faibles, des populations htrognes (statut allergique :
mono- ou polysensibilisations, rhinite associe lasthme
ou non, sujet naf ou dj trait), des protocoles trs divers
(qualit des extraits utiliss, dose dentretien et dose cumule, dure) et une valuation sur des scores disparates
et pas toujours dtaills [67,68]. Il nexiste pas dtude
comparant lITS et le traitement de fond mdicamenteux.
Abramson et al. [69] ont runi en 2003 75 tudes dITS souscutane comprenant 3506 sujets dont 3180 asthmatiques
adultes et enfants. Il existait une amlioration signicative des scores cliniques (pour les acariens et pollens,
pas pour les phanres danimaux) des scores mdicamenteux (donnes globales) et de la ractivit bronchique (non
constate sur le VEMS). Penagos et al. en 2008 ont slectionn parmi 73 articles consacrs lITS sublinguale, neuf
tudes runissant 441 enfants (ITS acariens, gramines, olivier) prsentant un asthme lger modr. Ils ont montr
une amlioration signicative des scores cliniques et mdicamenteux [70]. En dpit des cueils mthodologiques, il
se dgage donc une tendance en faveur de lefcacit de
lITS, conforte par les rsultats des derniers travaux portant sur la voie sublinguale [67,68] qui ne sont pas pris
en compte dans la mta-analyse. LITS gure maintenant
dans les recommandations internationales [372], avec des
niveaux de preuve levs [73].
La place de lITS par rapport au traitement de fond mdicamenteux a t value par deux auteurs. Pham-Thi et al.
nont pas montr deffet dpargne en corticodes inhals
(CSI) chez des enfants asthmatiques contrls par des doses
de 500 g quivalent bclomtasone par jour, aprs 18 mois
dITS vis--vis des acariens (comprims, voie sublinguale)
[74]. Ozdemir et al. dmontrent ainsi une rduction de la
dose quotidienne de corticostrodes chez les enfants dont
lasthme nest pas contrl, en utilisant lITS aux acariens
pendant trois ans [75].
Une seule tude sest intresse la fonction respiratoire. Pajno et al. ont trait par ITS sublinguale 31 enfants
asthmatiques allergiques la paritaire pendant deux
saisons. On observe une amlioration signicative de la ractivit bronchique la mtacholine ds la deuxime anne
pendant la saison pollinique. En revanche, on ne note pas
de diffrence signicative sur le VEMS et les dbits distaux
[38].
Enn, un effet rmanent de lITS a t dmontr, aprs un traitement dau moins trois ans [76,77].
1227
En prvention tertiaire :
lviction des allergnes ne sera efcace sur les
symptmes que si des mesures globales sont mises
en uvre, en association au traitement de fond ;
lITS sinscrit dans une prise en charge globale
de lallergie et de ses manifestations respiratoires.
Lefcacit de la voie sublinguale a t dmontre.
Les indications et les modalits de ralisation
de lITS sont prcises par les recommandations
internationales et nationales.
Conclusions
La question de la prvention de lasthme chez lenfant se
heurte sa diversit phnotypique et lhistoire naturelle
de la maladie cet ge. Si lasthme et lallergie sont deux
maladies distinctes, elles ont leurs racines et sont troitement lies dans lenfance. Une meilleure dnition des
phnotypes de lasthme et de leur volution aurait pour
consquence de mieux cibler les actions de prvention et
donc doptimiser leur efcacit.
Aujourdhui, il faut souligner les rsultats obtenus
en prvention secondaire et tertiaire avec lITS, qui
doivent toutefois tre conforts pour lITS sublinguale. Les
autres stratgies se sont avres dcevantes. Les mesures
denvironnement, dvaluation difcile, doivent sinscrire
dans une prise en charge adapte, globale plutt que cible.
Il reste dnir mieux les populations susceptibles de bncier de ces mesures et dterminer le meilleur moment
de leur mise en uvre.
Rpondre la question de la prvention, cest enn
rappeler que les diffrents axes de la prise en charge
de lasthme mdicaments, environnement, traitement de
lallergie. . . sont complmentaires. Il faut dnir au cas
par cas et en fonction des antcdents, de lge, des
manifestations, du phnotype et de la svrit le meilleur
compromis entre les diffrentes prises en charge.
POINTS ESSENTIELS
Lasthme est souvent associ lallergie, mme si
ces deux maladies sont distinctes.
Lasthme de lenfant a une composante allergique
(entre 40 % et 80 % des enfants selon lge).
Il existe trois niveaux de prvention de lasthme :
primaire, secondaire et tertiaire.
On distingue trois types volutifs de lasthme : les
enfants sifeurs transitoires, les sifeurs tardifs et
les sifeurs persistants dbut prcoce.
Une meilleure dnition des phnotypes de lasthme
et de leur volution permettrait de mieux cibler
les actions de prvention et donc doptimiser leur
efcacit.
Conit dintrt
Les auteurs ont dclar navoir aucun conit dintrt
potentiel en rapport avec le thme de larticle.
Remerciements
Remerciements au laboratoire GlaxoSmithKline pour leur
soutien logistique.
Rfrences
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