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Comit dorganisation : Jacques Ameille, Robert Garnier, Elie Serrano, Alain Didier.
Prambule
Promoteur
La Socit Franaise de Mdecine du Travail
(SFMT), en partenariat avec la Socit de
Pneumologie de Langue Franaise (SPLF), la
Socit Franaise dAllergologie (SFA) et la
SFORL-CFC (Socit Franaise dOto-RhinoLaryngologie et de chirurgie de la Face et du
Cou), a dcid de promouvoir des
Recommandations pour la prvention et la prise
en
charge
de
la
rhinite
allergique
professionnelle.
Cibles
Ces recommandations sont proposes aux
mdecins du travail, aux mdecins gnralistes,
pneumologues, allergologues et ORL.
Mthode
Un Comit dorganisation dont les membres ont
t dsigns par le promoteur et ses partenaires
a dfini le titre des recommandations et les
questions sur lesquelles elles portent.
Il a dsign les membres du Groupe de Travail
charg de btir largumentaire et de rdiger les
recommandations.
Un Groupe de lecture a t constitu par le
Comit dOrganisation pour runir un
chantillon reprsentatif des professionnels de
sant impliqus dans la prvention et la prise en
charge de la rhinite allergique professionnelle.
Ce groupe est constitu de mdecins du travail,
de mdecins gnralistes, pneumologues,
allergologues et ORL.
Le niveau de preuve scientifique fourni par la
littrature et la force des recommandations ont
t dtermins conformment au guide
danalyse de la littrature et gradation des
recommandations, publi par lANAES en 2000
(tableau 1).
Introduction
Les rhinites professionnelles peuvent tre
allergiques ou non. La rhinite allergique
professionnelle est une maladie inflammatoire
de la muqueuse nasale caractrise par le
dveloppement dune hyperractivit nasale
spcifique lgard dune substance prsente
sur le lieu du travail (1). Elle doit tre distingue
de la rhinite aggrave par le travail, dfinie
comme une rhinite, allergique ou non,
prexistante ou rcemment apparue, dont les
manifestations sont exacerbes mais non
induites par lexposition aux nuisances
professionnelles (1). Diffrents types dagents
professionnels peuvent provoquer lapparition
4.2 Imagerie
La radiographie des sinus est inutile pour le
diagnostic de la rhinite. Le scanner des sinus
nest pas utile en cas de signes isols de rhinite
(49). Il ne pourrait tre envisag quen cas de
suspicion de complications locorgionales ou de
doute diagnostique
spcialis) (2).
(aprs
examen
ORL
Recommandation 8
En prsence de signes de rhinite et en
labsence de signes de complications
sinusiennes, aucun examen dimagerie nest
justifi en premire intention (accord
professionnel).
4.3 Tests immunologiques
Lexistence dune sensibilisation un allergne
professionnel, mdie par des IgE spcifiques,
peut tre dmontre par des tests cutans (prick
tests) ou par le dosage in vitro de ces IgE dans
le srum.
Les tests cutans sont intressants en raison de
la simplicit de leur ralisation, de leur faible
cot et de leur innocuit. Leur utilisation est
possible pour les allergnes professionnels de
haut poids molculaire le plus souvent en cause,
tels que la farine, le latex et certains allergnes
responsables des allergies aux petits animaux de
laboratoire. Pour les allergnes de bas poids
molculaire, lintrt des tests cutans na pas
t dmontr, sauf pour les sels de platine et les
colorants ractifs. Il peut tre dangereux de
tester les produits natifs qui ne sont pas des
glycoprotines, apports par les patients. Cette
pratique est donc dconseille. La ralisation
des tests cutans doit tre rserve aux
praticiens qui ont une formation en allergologie.
Le dosage des IgE spcifiques dans le srum est
accessible pour un certain nombre dallergnes
professionnels de haut poids molculaire. Il
nest possible que pour un nombre trs limit
dallergnes chimiques de bas poids molculaire
(50).
Il existe peu de donnes permettant dvaluer la
sensibilit et la spcificit des tests
immunologiques, par comparaison avec un
examen de rfrence comme le test de
provocation nasale spcifique. La sensibilit des
tests immunologiques est juge meilleure pour
les agents de haut poids molculaire que pour
les agents de bas poids molculaire (50). La
ngativit des tests immunologiques permet
dexclure avec un niveau de fiabilit lev la
responsabilit de lallergne test lorsquil sagit
dun allergne de haut poids molculaire (1).
La spcificit des tests immunologiques pour les
allergnes de haut ou bas poids molculaire est
variable selon lallergne test.
Une limite importante des tests immunologiques
dans
linvestigation
des
allergies
professionnelles est labsence de prparations
antigniques standardises et commercialises
pour la plupart des allergnes professionnels,
particulirement de faible poids molculaire (1,
Recommandation 11
En cas de suspicion clinique forte de rhinite
allergique
professionnelle,
lorsque
le
diagnostic causal ne peut tre tay par des
tests immunologiques (prick-tests ou dosage
dIgE spcifiques) et quun test de
provocation nasale avec lallergne suspect
ne peut tre ralis, il est recommand de
discuter une valuation de la rponse nasale
sur les lieux du travail par la mesure de
scores de symptmes et ltude des variations
(corticodes
locaux
avec
ou
sans
antihistaminiques) a paralllement un impact
favorable sur lasthme et/ou lhyperractivit
bronchique associs. Plusieurs analyses
rtrospectives de cohortes ou tudes cascontrles ont montr un impact favorable de la
prise en charge thrapeutique dune rhinite sur
le recours aux soins durgence et sur les
hospitalisations pour asthme (NP3) (78).
Devant une obstruction nasale en chec de prise
en charge mdicale, le recours des mthodes
de rduction de volume des cornets est possible.
Des
recommandations
nationales
et
internationales dfinissent les modalits
optimales de traitement des rhinites allergiques
(16, 45, 79, 80).
Il existe trs peu de donnes sur les rsultats de
limmunothrapie spcifique dans les allergies
respiratoires
professionnelles
(81-83).
Limmunothrapie spcifique nest envisageable
que pour les allergnes de haut poids
molculaire. A lheure actuelle, son efficacit et
son innocuit nont pas t compltement
values. Des tudes ont pu dmontrer une
efficacit clinique avec quelques allergnes
professionnels, mais ont une mthodologie
imparfaite. Certains allergnes (rat, souris,
hamster, cobaye, lapin) ont t classs en
catgorie 3a (extraits allergniques pour
lesquels il ny a pas dtudes de
dsensibilisation publies) par lAgence
franaise de scurit sanitaire des produits de
sant (Afssaps), dautres (cheval, chien) en 3b
(extraits allergniques pour lesquels les tudes
de dsensibilisation sont insuffisantes), et le
chat en 3c (extraits allergniques pour lesquels
les tudes de dsensibilisation sont incompltes)
(84).
Recommandation 15
Il est recommand de traiter les rhinites
allergiques professionnelles selon les mmes
modalits que celles utilises pour les rhinites
allergiques
non
professionnelles,
en
conformit avec les recommandations
nationales et internationales (grade B).
Recommandation 16
En ltat actuel des connaissances, il nest pas
recommand
de
recourir
une
immunothrapie spcifique pour les rhinites
allergiques professionnelles, hors essais
cliniques (grade B).
Question 6. Quelle prvention primaire ?
Les tudes pidmiologiques montrent que le
niveau dexposition aux allergnes est le plus
important dterminant de la sensibilisation IgE
mdie, dans la rhinite allergique et dans
Rfrences
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Tableau 1
Evaluation du niveau de preuve scientifique
Niveau de preuve scientifique
fourni par la littrature
Niveau 1
- Essais comparatifs randomiss de forte
puissance
- Mta-analyse dessais comparatifs randomiss
- Analyse de dcision base sur des tudes bien
menes
Niveau 2
- Essais comparatifs randomiss de faible
puissance
- Etudes comparatives non randomises
bien menes
- Etudes de cohorte
Force des
recommandations
Grade A
(Preuve scientifique tablie)
Grade B
(Prsomption scientifique)
Niveau 3
- Etudes cas-tmoins
- Essais comparatifs avec srie historique
Niveau 4
- Etudes comparatives comportant des
biais importants
- Etudes rtrospectives
- Sries de cas
- Etudes pidmiologiques descriptives
(transversale, longitudinale)
Inexistant
Grade C
(Faible niveau de preuve
scientifique)
Accord professionnel
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Tableau 2
Score de symptmes [adapt de (65)]
Symptme
Score
Eternuements
- modrs
- importants
1
2
Rhinorrhe
- antrieure et modre
- postrieure et modre
- antrieure et postrieure modres
- antrieures et postrieures importantes
1
1
2
3
Obstruction nasale
- une narine
- deux narines
2
3
Prurit
- nasal
- palais ou oreille
1
1
Conjonctivite
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Groupe de lecture
Dr Philippe Azoyan, mdecin gnraliste, Paris
Dr Jolle Birbaum, allergologue, Montpellier
Dr Jean-Jacques Bled, mdecin du travail, Colombes
Dr Liliane Boitel, mdecin du travail, Nancy
Dr Brigitte Breuil Nnert, mdecin gnraliste, Saint Maurice
Pr Jean-Franois Caillard, mdecin du travail, Rouen
Dr Patrick Carlier, mdecin gnraliste, Paris
Dr Pierre Celers, mdecin gnraliste, Vaucresson
Pr Denis Charpin, pneumologue, Marseille
Dr Elisabeth Chorrin-Cagnat, mdecin gnraliste, Mandres les Roses
Pr Dominique Choudat, mdecin du travail, Paris
Dr Franoise Corlieu Nadel, mdecin gnraliste, Boulogne-Billancourt
Dr Louis Crampette, ORL, Montpellier
Pr Jean-Charles Dalphin, pneumologue, Besanon
Dr Dominique Dupas, mdecin du travail, Nantes
Pr Dominique Huas, mdecin gnraliste, Paris
Pr Roger Jankowski, ORL, Nancy
Pr Marc Letourneux, mdecin du travail, Caen
Dr Frdrique Louis-Donguy, pneumologue, Nice
Dr Michel Migures, pneumo-allergologue, LUnion
Dr Catherine Nisse, mdecin du travail, Lille
Pr Albert Ouazana, mdecin gnraliste, St Cyr lEcole
Pr Yves Pacheco, pneumologue, Lyon
Pr Jean-Claude Pairon, mdecin du travail, Crteil
Pr Christophe Paris, mdecin du travail, Nancy
Dr Josiane Perdocani, ORL, Toulouse
Pr Chantal Rahrison, pneumologue, Bordeaux
Dr Jean-Marc Rame, allergologue, Besanon
Dr Christophe Ruaux, ORL, Rennes
Dr Anne Marie Sellerier, mdecin gnralise, Nogent sur Marne
Dr Philippe Watine, mdecin du travail, Paris
Dr Franois Wessel, allergologue, Nantes
Dr Hlne Zana, allergologue, Belfort
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