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Haut Conseil de la sant publique

AVIS
relatif la politique vaccinale et lobligation vaccinale en population gnrale
(hors milieu professionnel et rglement sanitaire international)

et la leve des obstacles financiers la vaccination


13 mars 2013 et 6 mars 2014

La vaccination est probablement laction de sant publique la plus efficace. Pour reprendre une
citation de Stanley Plotkin [1], lexception de leau potable, aucune modalit dintervention - y
compris les antibiotiques - na eu autant dimpact sur la rduction de la mortalit et la croissance
de la population.
Aux Etats-Unis, les donnes des Centers for Diseases Control and Prevention montrent que,
durant le 20e sicle, lincidence des maladies prvention vaccinale a chut de prs de 100 %
[2] (cf. Tableau, Annexe 1). La variole a t officiellement radique en 1980 et la poliomylite
fait galement lobjet dun programme dlimination de lOrganisation mondiale de la sant
(OMS).
Mme si dautres facteurs que la vaccination ont pu intervenir, ces rsultats soulignent le fait
quoutre son effet de protection individuelle la vaccination prsente un intrt collectif : pour
nombre de vaccins, lobtention dune couverture atteignant le seuil dimmunit de groupe dans la
population cible permet de protger les personnes qui ne peuvent tre vaccines.
En France, des rsultats comparables sont observs [3] :
-

Entre 1990 et 2009, seuls 7 cas de diphtrie ont t identifis tous dimportation ; aucun
cas autochtone depuis 1989. Par ailleurs, 20 cas de diphtrie Corynebacterium
ulcerans ont t notifis depuis 1990.

En 1989, le dernier cas autochtone de poliomylite a t observ et le dernier cas


import a t dclar en 1995.

Entre 2008 et 2011, 36 cas de ttanos ont t dclars. Cette maladie ne peut tre
radique car le rservoir est tellurique.
Depuis lintroduction de la vaccination Haemophilus influenzae de type b (Hib) en 1992,
lincidence des infections invasives H. influenzae a diminu de 18 0,8/100 000
habitants. Lincidence des mningites a diminu de 96 % chez les enfants gs de moins
de 5 ans.

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Politique et obligation vaccinales en population gnrale - Leve des obstacles financiers la vaccination 13/03/2013 et 06/03/2014

Partie 1 - Politique vaccinale et obligation vaccinale


La France prsente la particularit davoir des obligations vaccinales : la premire obligation a t
instaure en France en 1902 (variole) 1. Entre 1938 et 1964, dautres vaccinations ont t
rendues obligatoires en population gnrale : diphtrie, ttanos, tuberculose et poliomylite. Les
raisons qui ont amen le lgislateur imposer une obligation taient le caractre pidmique de
ces maladies, leur gravit (avec une mortalit leve) et la volont de rendre le vaccin accessible
tous. Aprs celle de la variole en 1984, lobligation de la vaccination par le BCG a t
suspendue en 2007 2.
La diphtrie, le ttanos et la poliomylite sont dsormais des maladies rares grce la
vaccination. Le maintien dune couverture vaccinale leve vis--vis de ces maladies reste
cependant ncessaire car C. diphtheriae continue circuler dans le monde (Russie, Ukraine ou
Lettonie), certaines rgions restant endmiques (Sud-est asiatique, Amrique du Sud,
Moyen-Orient et Afrique notamment Madagascar). Lradication de la poliomylite savre
problmatique du fait de la rsistance de certaines populations la vaccination et de conflits
amenant une interruption des campagnes de vaccination, Ainsi, dans un document publi le 14
mais 2014 3, lOrganisation mondiale de la sant (OMS) rapporte une circulation active de virus
polio sauvages dans 10 pays (Afghanistan, Guine quatoriale, Ethiopie, Iraq, Isral, Nigria et
Somalie ainsi que Pakistan, Syrie et Cameroun qui ont t au cours des derniers mois lorigine
dexportations de virus vers les autres pays). Le ttanos ne peut tre radiqu, le rservoir de
Clostridium tetani tant tellurique.
Parmi les pays industrialiss, en dehors de quelques pays de lEurope de lEst 4, seules la France
et lItalie ont encore des obligations vaccinales [4]. Les pays europens de niveau comparable
la France obtiennent toutefois des couvertures vaccinales suprieures 90 % sans obligation [5]
(cf. Tableau, Annexe 2).
Enfin, outre les discussions sur le principe de lobligation, son application dans sa forme actuelle
gnre des difficults.
Cest dans ce contexte et afin dapprcier lopportunit de faire voluer la lgislation que le Haut
Conseil de la sant publique (HCSP) a souhait analyser la situation franaise au regard de
lobligation vaccinale. Cette dmarche sinscrit par ailleurs dans la dmarche du programme de la
Direction gnrale de la sant qui prvoit une redfinition de la notion de vaccination obligatoire
et recommande [6].
Le Haut Conseil de la sant publique a pris en considration
Les obligations vaccinales actuelles
Elles concernent les vaccinations diphtrique et ttanique par lanatoxine, et poliomylitique chez
les enfants, avant lge de 18 mois pour ttanos-diphtrie, et avant lge de 13 ans pour la
poliomylite 5. Larticle L.3111-2 du code de la sant publique 6 prcise que la justification doit
tre fournie lors de ladmission dans toute cole, garderie, colonie de vacances ou autre
collectivit denfant .

Article 6 de la loi du 15 fvrier 1902 relative la protection de la sant publique (publie au Journal Officiel le 19
fvrier 1902).
2 Article 1er du dcret n2007-1111 du 17 juillet 2007 relatif lobligation vaccinale par le vaccin antituberculeux BCG
(Journal Officiel, 19 juillet 2007).
3 [http://www.polioeradication.org/Portals/0/Document/Emergency/PolioPHEICguidance.pdf]
4 La Belgique a maintenu une obligation pour la poliomylite et certains cantons suisses une obligation pour la
diphtrie.
5 Articles L.3111-2/L du code de la sant publique.
6 Larticle L.3111-2 ne vise pas la poliomylite. La justification de la vaccination lentre en collectivit est tablie par
la jurisprudence pour la poliomylite comme elle lest par la loi pour la diphtrie et le ttanos.
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Il existe dautres obligations de vaccination :


-

la vaccination contre la fivre jaune pour le dpartement de la Guyane 7 ;

les vaccinations en milieu professionnel 8 ;

les vaccinations pour les voyages qui relvent du Rglement sanitaire international ;

les vaccinations en cas de mesures sanitaires durgence 9.

Le prsent avis ne concerne que les vaccinations en population gnrale, dont les obligations
sont aujourd'hui limites lenfant.
Les paradoxes de lobligation actuelle
-

Aucun des nombreux vaccins introduits au calendrier vaccinal depuis 1964 na t


rendu obligatoire. Or, certaines maladies pour lesquelles la vaccination est
recommande ont un fardeau comparable voire plus important que celui des maladies
pour lesquelles la vaccination est obligatoire. Ainsi, lhpatite B [7] et les infections
papillomavirus humains (HPV) [8] sont respectivement responsables annuellement en
France denviron 1 300 dcs par cirrhose ou cancer du foie pour le premier et, pour
le second, de 1 000 dcs par cancer du col de lutrus, second cancer fminin en
Europe aprs le cancer du sein chez les femmes ges de 15 44 ans [9].

Les obligations actuelles ne concernent que lenfant et non les rappels des adultes,
pourtant seuls concerns par les cas rsiduels de diphtrie et de ttanos. La raret
des cas de ttanos actuellement enregistrs est lie la pratique de ces rappels,
pourtant non obligatoires.

Latteinte la libert a t de tout temps un argument des opposants traditionnels


lobligation vaccinale. La plupart des pays anglo-saxons ont de ce fait adopt une
clause de conscience avec trois formes dexemption : mdicale, religieuse et
philosophique [4]. En France, lobligation vaccinale peut paratre certains gards en
contradiction avec la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la
qualit du systme de sant, instituant la possibilit de donner toute personne le
choix de refuser des soins 10.

Les problmes soulevs pas lapplication des obligations actuelles


-

La valeur symbolique dun rgime dobligation dans le public : le statut dobligation


vaccinale peut discrditer les vaccins seulement recommands . Dans une enqute
de lInstitut national de prvention et dducation pour la sant (INPES), 53 % des
personnes interroges pensent que les vaccins recommands sont moins importants
que les vaccins obligatoires [10]. Ainsi, ce double rgime, vaccinations obligatoires
vaccinations recommandes est source dincomprhension tant pour les
professionnels de sant que pour la population gnrale.

Les vaccins combins : les vaccins administrs de manire habituelle chez les enfants
associent des valences vaccinales recommandes et obligatoires ce qui rend la
distinction entre obligation et recommandation difficilement comprhensible. Ainsi des
vaccins ttravalents, pentavalents ou hexavalents associent-ils respectivement aux
vaccins obligatoires : la coqueluche ; la coqueluche et Haemophilus influenzae de
type b ; la coqueluche, Haemophilus influenzae de type b et hpatite B.

Dcret n 67-428 du 22 mai 1967 modifi par le dcret n 87-525 du 9 juillet 1987.
Article L.3111-4 du code de la sant publique.
9 Articles L 3131-1 et suivants du code de la sant publique.
10 Article L.1111-4 du code de la sant publique.
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Linadaptation des vaccins disponibles lapplication de lobligation vaccinale. Ds


lors quil existe une obligation limite trois vaccins, les parents peuvent tre fonds
exiger que leurs enfants ne reoivent que ces vaccins. Or, le vaccin diphtrie-ttanospoliomylite (DTP), seul adapt la vaccination des nourrissons (le vaccin dTP moins
dos en antignes diphtrique et ttanique, indiqu pour les rappels de ladulte, nest
pas suffisamment immunogne pour induire une rponse adquate chez le nourrisson
en primo-vaccination) nest plus disponible. En consquence, il est extrmement
difficile de nadministrer que les vaccins actuellement obligatoires chez les jeunes
enfants laide des vaccins commercialiss.

Les diffrences de modalits dindemnisation des effets indsirables des vaccins : un


mme vaccin peut bnficier dun rgime indemnitaire diffrent selon quil a t
administr dans le cadre de lobligation vaccinale ou de la recommandation. En outre,
linterprtation peut tre difficile lorsquun effet secondaire survient aprs
ladministration dun vaccin combinant les valences obligatoires et recommandes.

Les craintes de voir chuter le taux de couverture vaccinale des vaccins obligatoires et des
vaccins recommands combins aux vaccins obligatoires
-

Le dcret n2007-1111 du 17 juillet 2007 a suspendu lobligation de vaccination par


le BCG. Lobligation a t remplace par une forte recommandation de vaccination
chez les enfants jugs risque lev de tuberculose du fait de leur origine ou de leur
lieu de vie (notamment Ile-de-France). La chute constate de la couverture vaccinale
est volontiers attribue cette mesure. En ralit, une diminution trs importante de
la couverture, estime plus de 50 %, est survenue malgr lobligation, lors de larrt
en janvier 2006 de la commercialisation du Monovax, permettant la vaccination par
multipuncture et son remplacement par le BCG SSI, ncessitant une injection par
voie intradermique. Cette couverture est aujourdhui suprieure son niveau de 2006
tout en restant insuffisante dans les populations cibles par la recommandation,
notamment hors Ile-de-France [11].

Lanalyse de la perception de la population gnrale et des mdecins sur lobligation


vaccinale a t ralise par lInstitut de veille sanitaire (InVS) et lINPES dans lenqute
Nicolle en 2007 [12,13]. De cette tude, il ressort que :
en population gnrale, 56,5 % des personnes interroges sont favorables
lobligation vaccinale. Cependant, plus le niveau dtudes est lev, moins les
personnes sont favorables lobligation. Dans lhypothse dune suspension de
lobligation vaccinale contre la diphtrie, le ttanos et la poliomylite, 21,3 % des
personnes sinterrogeraient sur le bien-fond dadministrer les mmes vaccins tous
les enfants (dont 2,2 % considrent que ces vaccinations devraient tre
interrompues) ;
chez les mdecins, 42 % sont favorables lobligation vaccinale. Dans lhypothse
dune suspension de lobligation vaccinale contre la diphtrie, le ttanos et la
poliomylite, une trs grande majorit des mdecins insisterait auprs des familles
sur limportance quil y aurait continuer vacciner les enfants : 83,3 % des
gnralistes et 90,3 % des pdiatres. Une trs faible proportion dentre eux
dconseillerait totalement la vaccination : 0,6 % des mdecins gnralistes et 0,3 %
des pdiatres. Mais respectivement 14,9 % et 9,2 % dentre eux affirment quils
conseilleraient aux parents de faire vacciner leurs enfants tout en leur laissant la
possibilit de ne pas le faire.
Ces rsultats amnent souligner quune leve de lobligation vaccinale devrait
imprativement saccompagner dune communication approprie aussi bien auprs des
professionnels de sant que du grand public, pour en expliquer les raisons et les enjeux
et expliciter limportance de la vaccination au regard de son rapport bnfice/risque.
Ainsi, la crainte dune chute de la couverture vaccinale apparat aujourdhui comme la
principale raison du maintien dun rgime dobligation. En outre, les difficults obtenir

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les couvertures vaccinales ncessaires pour certains vaccins recommands ont amen la
Commission des affaires sociales de lAssemble nationale et lAcadmie nationale de
pharmacie se positionner en faveur de llargissement de lobligation vaccinale au
vaccin Rougeole-Oreillon-Rubole [14,15]. La Confrence nationale de sant nest pas
oppose la substitution de lobligation par une notion de recommandation associe
un niveau de priorit et de pertinence appuy sur des preuves scientifiques
priodiquement values, prenant en compte les enjeux de sant publique [16]. Elle
souhaite en pralable une tude dimpact et propose un dbat public.
En dfinitive, face aux problmatiques mentionnes plus haut, un dbat dsormais public et
aux besoins damliorer dans notre pays la couverture vaccinale, lintervention des autorits de
sant parat indispensable.
En consquence, le Haut Conseil de la sant publique considre que :
1. Le maintien ou non du principe de lobligation vaccinale en population gnrale relve
dun choix socital lequel mrite un dbat que les autorits de sant se doivent
dorganiser.
2. Dans lhypothse du maintien dune obligation vaccinale, la liste des vaccins obligatoires
doit tre rvise et faire lobjet dun avis du Haut Conseil de la sant publique. Celui-ci
devra prciser les critres dinscription dune vaccination sur cette liste et envisager
lventualit dune obligation limite dans le temps lorsquune obligation a t instaure
dans un contexte pidmique.
3. Les autorits comptentes devraient dfinir un statut juridique pour toutes les
vaccinations inscrites au calendrier vaccinal, de sorte que celles non rendues obligatoires
ne soient plus considres comme facultatives. Ainsi, les modalits de traabilit des
propositions faites par le mdecin et dun ventuel refus de la personne concerne (ou
des parents) devraient tre dfinies. Devraient de mme tre prcises les
responsabilits des personnes refusant une vaccination recommande ainsi que celles
du mdecin qui ne la proposerait pas.
4. Toute modification du rgime des obligations devra saccompagner dune forte
communication des autorits de sant afin que ces modifications ne soient pas vcues
comme une reculade mais un recentrage de la politique vaccinale adapte aux volutions
de lpidmiologie et de la socit. Elle devra mettre en exergue lintrt vacciner et les
risques de la non-vaccination.
Enfin, le Haut Conseil de la sant publique appelle un renouveau de la politique vaccinale qui
doit devenir beaucoup plus volontariste. Dans cet esprit, Il souligne lintrt de promouvoir une
nouvelle organisation qui rende plus accessible la vaccination en :

largissant les lieux de vaccination en particulier dans les collectivits de vie :


tablissements scolaires, enseignement suprieur, tablissements de sant, entreprises,
maisons de retraite ;

garantissant une prise en charge financire complte des vaccinations inscrites au


calendrier vaccinal afin de permettre lensemble des populations concernes dy
accder ;

largissant les comptences de certains professionnels de sant vacciner ;

et en renforant la formation initiale et continue des professionnels de sant la


vaccination.

A ce titre, il estime ncessaire que le Programme national damlioration de la politique vaccinale


de la Direction gnrale de la sant soit effectivement mis en uvre [6].

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Partie 2 - Leve des obstacles financiers la vaccination


La politique de vaccination sintgre dans la stratgie de prvention primaire des maladies
infectieuses. La mise en place de cette stratgie ncessite trois phases distinctes :
-

fabriquer des vaccins efficaces : rle de lindustrie ;

avoir une stratgie vaccinale : rle du Haut Conseil de la sant publique (HCSP) ;

- mettre en uvre et suivre cette stratgie : rle des pouvoirs publics.


Les obstacles la vaccination sont connus et multiples : mconnaissance du calendrier vaccinal,
mconnaissance des structures publiques de vaccination, difficults daccs loffre de soins,
cot, promotion insuffisante de la vaccination, acceptabilit, etc.
Si les vaccins bnficient dune prise en charge par lassurance maladie (AM) et les assurances
complmentaires sant, leur cot constitue un obstacle leur achat compte tenu de lavance de
frais ncessaire en milieu libral et des cots trs levs de certains vaccins (vaccin
papillomavirus humain HPV - par exemple). Cest dans ce contexte et afin dapprcier les
possibilits de lever les obstacles financiers, que le Haut Conseil de la sant publique a analys
les cots et les modalits de prise en charge financire des vaccins et propose des pistes
damlioration.
Le Haut conseil de la sant publique a pris en considration
La prise en charge financire des vaccins
Tous les vaccins recommands ou obligatoires en population gnrale qui sont inscrits au
Calendrier vaccinal en vigueur, sont pris en charge 65 %. La charge pour lAM est de 320
millions deuros.
Le vaccin rougeole-oreillons-rubole (ROR) et le vaccin grippe sont pris en charge 100 % pour
les personnes cibles par les recommandations selon le calendrier vaccinal en vigueur 11. Pour
ces deux vaccins, le Fonds national de prvention, dducation et dinformation en sant
(FNPEIS) complte le ticket modrateur (35 %) hauteur de 20 millions deuros.
Lorsque les patients bnficient dune assurance complmentaire sant, le reste charge, cest-dire le ticket modrateur (TM), est pris en charge de faon variable en fonction du contrat
souscrit.
Six pour cent (6 %) de la population ne bnficie pas dassurance complmentaire sant [17].
Les structures publiques de vaccination telles que les centres de protection maternelle et
infantile (PMI), les centres de vaccination dpartementaux ou communaux, les hpitaux ou
certaines associations, fournissent gratuitement des vaccins. En fonction de la politique de sant
publique retenue par le dpartement ou la commune ou par la structure parapublique de
vaccination, la mise disposition gratuite de vaccins pourra tre limite certains vaccins ou ne
bnficier qu certaines catgories de population. Il existe de fait une vraie htrognit des
situations.
Les centres de mdecine prventive universitaires disposent de budgets propres qui peuvent leur
permettre de proposer des vaccinations gratuites. Les pratiques sont cependant variables dune
universit lautre.
En mdecine du travail, les vaccins obligatoires ou recommands en fonction de la profession
exerce sont pris en charge par lemployeur (ex : hpatite B, grippe en milieu hospitalier) (CSP Art.
L.3111-4 et R.4426-6).
Les vaccins pour les voyageurs, en dehors dun cadre professionnel, ne font lobjet daucune
prise en charge. Toutefois, quelques assurances complmentaires sant prennent en charge ces
vaccins hauteur dun forfait variable en fonction du contrat souscrit.
11 Le vaccin ROR est gratuit jusqu lge de 18 ans alors que le rattrapage est actuellement recommand jusqu lge
de 33 ans.

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Le cot des vaccins


Le cot tait pour lassurance maladie (AM) en 2011 de 320 millions deuros pour 18 millions
dunits de vaccins. Ceci ne reprsente quenviron un millime du budget de lAM.
Ce cot est en augmentation de 40 % depuis 2004. Cette augmentation est essentiellement lie
lvolution des recommandations concernant la vaccination contre les infections invasives
pneumocoque et la vaccination contre les infections papillomavirus (HPV). Les cots de ces
vaccins ont reprsent en 2011, 70 80 millions deuros (ME) pour 2 millions de doses de
vaccin pneumocoque et 33 ME pour 400 000 doses de vaccins HPV.
Les dpenses lies aux vaccins ROR (1,8 million de doses) et au vaccin grippe saisonnire (4 5
millions de doses) restent stables autour de 20 ME pour chaque vaccin.
La vaccination contre le mningocoque C reprsente 22 ME pour 1,4 million de doses.
Les modalits de prise en charge des vaccins
En milieu libral
Les vaccins inscrits au calendrier vaccinal en vigueur sont rembourss sur la base de 65 %, de
mme que la consultation. Pour ces vaccins, le ticket modrateur est pris en charge par la
complmentaire sant lorsque celle-ci a t souscrite, et par le FNPEIS pour le vaccin grippe et le
vaccin ROR.
Dans les centres publics de vaccination
Environ 50 % des dpartements ont conserv la comptence vaccination en passant
convention avec lEtat. Ils bnficient dun financement via la dotation globale de
dcentralisation (DGD) verse par le ministre de lIntrieur qui na pas t revalorise depuis
2005 et qui ne prend donc pas en compte larrive des derniers vaccins pneumocoque et
papillomavirus particulirement onreux. Certains dpartements sont donc en difficult pour
proposer gratuitement lensemble des vaccins du calendrier vaccinal. Dautres dpartements,
plus riches, peuvent lassumer sur leurs fonds propres.
Dans les autres dpartements, les centres de vaccination sont financs par lEtat via les Agences
rgionales de sant (ARS). Il sagit alors dun financement flch qui fait lobjet de ngociations
au moment des rapports annuels dactivit. Les ARS tant autonomes, la politique vaccinale peut
varier dune rgion une autre.
Dans les centres de PMI
Les centres de PMI disposent de financements du Conseil gnral et de lassurance maladie pour
acheter les vaccins quils fournissent gratuitement. En fonction des moyens obtenus, la politique
vaccinale est variable dun dpartement lautre. Par exemple, un dpartement donn peut
proposer la vaccination contre lhpatite A aux enfants de migrants, alors que les dpartements
limitrophes ne peuvent pas le faire.
Dans les services communaux dhygine et de sant
Les services communaux dhygine et de sant (art. L. 1422-1 CSP) sont drogatoires au droit
commun car les villes nont pas de comptences en sant. Ces services bnficient dune
dotation du ministre de lIntrieur qui leur permet de financer des vaccins. Ces vaccins sont
proposs gratuitement en fonction du cahier des charges de la convention. Ainsi, leurs offres en
termes de vaccinations peuvent tre diffrentes en fonction de la politique mise en place.
Dans les centres de vaccinations internationales
Dans les centres de vaccinations internationales, les vaccins ne sont pas gratuits. Ils sont la
charge des personnes ou des entreprises. Certaines assurances complmentaires sant
remboursent ces vaccins dans le cadre de contrats Responsables et solidaires .
Les modalits dachat des vaccins
Lachat des vaccins se fait soit par :
- les pharmacies dofficines via les grossistes-rpartiteurs ;
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les diffrentes structures publiques qui procdent des appels doffre selon les rgles
des marchs publics. Chaque structure lance son propre appel doffre.

Le lieu de ralisation des vaccinations


Actuellement, le systme libral effectue 85 % de toutes les vaccinations.
En consquence, le Haut Conseil de la sant publique

considre que le dispositif public de vaccination actuel est illisible, complexe et ingalitaire,
Illisible car loffre publique de vaccinations reste encore peu connue du grand public en
termes :
-

de structures en dehors des centres de PMI ;

de niveau de prise en charge financire des vaccins.

Complexe du fait de la multiplicit de structures qui ont des statuts et des modes de
financement diffrents ne leur permettant pas, bien souvent, dassumer correctement
leurs missions en termes de vaccination.
Ingalitaire car loffre gratuite de vaccins varie dun dpartement lautre, dune
population une autre et dun vaccin un autre. Ingalitaire aussi face aux marchs
publics qui dsavantagent les petites structures ou les petits dpartements.

recommande
de rorganiser loffre publique de vaccination sur la base des principes suivants :
La gratuit : tous les vaccins obligatoires et recommands inscrits au Calendrier
vaccinal en vigueur doivent tre sans reste charge pour les personnes
concernes ou leurs familles.
La cohrence de la politique. Elle ncessite :
- lencadrement par un cahier des charges qui soit unique pour permettre
dhomogniser loffre de vaccination sur la base dun statut unique des
centres de vaccination publique et dune offre gratuite de vaccination pour les
vaccins obligatoires et recommands inscrits au Calendrier vaccinal.
- la clarification de qui paie quoi . La prise en charge financire des vaccins
devrait ne relever que de lassurance maladie. La prise en charge des frais de
structures, de personnels, de recueil pidmiologique, de promotion relverait
des dpartements ou de lEtat.
La matrise des cots en crant linstar de ce qui existe au Royaume-Uni par
exemple, une centrale dachat de vaccins unique pour lensemble des structures
publiques du territoire national. Ce dispositif sera susceptible de faire baisser de
faon importante le cot des vaccins pour un certain nombre de structures.
de promouvoir les centres publics de vaccination par une campagne dinformation
active sur leur existence et sur la disponibilit dune offre totale et gratuite des vaccins
obligatoires et recommands inscrits au Calendrier vaccinal en vigueur.
damener le systme libral se rapprocher le plus possible du principe de gratuit en
favorisant le tiers payant ou en orientant les personnes ne disposant pas dune
assurance complmentaire sant ou dune couverture assurance maladie, vers les
structures publiques de vaccination.

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Rfrences
[1] Plotkin SL, Plotkin SA. A short story of vaccination. In : Plotkin SA, Orenstein WA, eds. Vaccines.
Philadelphia: WB Saunders 2004; pp 1-15.
[2] Orenstein WA, Rodewald LE, Hinman AR. Immunization in the United States. In: Plotkin SA, Orenstein
WA, eds. Vaccines. Philadelphia: WB Saunders 2004; pp 1357- 86.
[3] Direction gnrale de la sant, Comit technique des vaccinations. Guide des vaccinations. dition
2012. Saint-Denis : Inpes, coll. Varia, 2012 ; 488 p.
Disponible sur http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Guide_des_vaccinations_edition_2012.pdf (consult le
23/06/2014).
[4] Bertrand A, Torny D. Liberts individuelles et sant collective. Une tude socio-historique de lobligation
vaccinale. Cermes - Rapport au Conseil suprieur dhygine publique de France, novembre 2004, 108
pages.
Disponible sur http://halshs.archives-ouvertes.fr/docs/00/39/73/64/PDF/Obligation-vaccinale_Rapportfinal.pdf (consult le 23/06/2014).
[5] Reference section Immunization profile indexes. In : WHO vaccine-preventable disease monitoring
system, 2010 global summary; pp 32-242.
Disponible sur http://whqlibdoc.who.int/hq/2010/WHO_IVB_2010_eng_p32-R242.pdf (consult le
23/06/2014).
[6] Programme national damlioration de la politique vaccinale 2012-2017.
Disponible sur
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Programme_national_damelioration_de_la_politique_vaccinale.pdf
(consult le 23/06/2014).
[7] Pquignot F, et al. Estimation nationale de la mortalit associe et imputable lhpatite C et
lhpatite B en France mtropolitaine en 2001. BEH; 27: 237-40.
Disponible sur http://www.invs.sante.fr/beh/2008/27/beh_27_2008.pdf (consult le 23/06/2014).
[8] Haute Autorit de sant. Etat des lieux et recommandations pour le dpistage du cancer du col de
lutrus en France. Synthse et recommandations. Juillet 2010.
Disponible sur http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1009772/etat-des-lieux-et-recommandations-pourle-depistage-du-cancer-du-col-de-luterus-en-france (consult le 23/06/2014).
[9] European Centre for Disease Prevention and Control. Introduction of HPV vaccines in European Union
countries- an update. Stockholm, 2012, 45 p.
Disponible sur
http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/20120905_GUI_HPV_vaccine_update.pdf (consult
le 23/06/2014).
[10] Etude Canvac sur la perception de la vaccination auprs dun chantillon reprsentatif de 957
personnes. Enqute BVA/INPES, septembre 2004. Etude non publie.
[11] Guthmann J-P, et al. Impact pidmiologique de la suppression de lobligation vaccinale
par le BCG et mesure de la couverture vaccinale. BEH 2012; 24-25: 288-91.
Disponible sur http://www.invs.sante.fr/Publications-et-outils/BEH-Bulletin-epidemiologiquehebdomadaire/Archives/2012/BEH-n-24-25-2012 (consult le 23/06/2014).
[12] Gautier A, Jauffret-Roustide M, Jestin C (sous la direction de). Enqute Nicolle 2006 : connaissances,
attitudes et comportements face au risque infectieux. Saint-Denis, Editions INPES, collection Etudes sant,
2008, 241 p.
Dossier de presse disponible sur http://www.inpes.sante.fr/70000/dp/08/dp081125.pdfv (consult le
23/06/2014).
[13] Nicolay N, et al. Mandatory immunization: The point of view of the French general population and
practitioners. Vaccine 2008; 26: 5484-93.
[14] Acadmie de pharmacie. Recommandations : La vaccination : un acte individuel pour un bnfice
collectif . Sance thmatique du 17 octobre 2012.
Disponible sur
http://www.acadpharm.org/dos_public/Recommandations_SEance_vaccination_17_10_2012_VF_du_24.
10_2012_Conseil.pdf (consult le 23/06/2014).
[15] Commission dinformation des affaires sociales de lAssemble nationale. Rapport dinformation
n 4334 sur la prvention sanitaire enregistr la Prsidence de lAssemble nationale le 8 fvrier 2012.

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Politique et obligation vaccinales en population gnrale - Leve des obstacles financiers la vaccination 13/03/2013 et 06/03/2014

[16] Confrence nationale de sant. Avis du 21 juin 2012 portant sur le programme damlioration de la
politique vaccinale 2012-2017.
Disponible sur http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/avis_pol_vaccinale_2106_nino_av_030712.pdf.
(consult le 23/06/2014).
[17] Jusot F. Inequalities in access to care and their evolution: a review. Rev Epidemiol Sante Publique.
2013 Aug;61 Suppl 3:S163-9. doi: 10.1016/j.respe.2013.05.011. Epub 2013 Jul 9.

Cet avis a t adopt par le Comit excutif du HCSP le 13 mars 2013 et le 6 mars 2014.

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ANNEXE 1 - Morbidit compare de 10 maladies infectieuses prvention vaccinale avant


et aprs introduction de la vaccination aux Etats-Unis
Daprs [2].

Morbidit annuelle
pr-vaccinale

Morbidit 2002

Pourcentage de
rduction

Variole

48 164

100

Diphtrie

175 885

> 99

Coqueluche

147 271

8 298

94

1314

22

98

Poliomylite (paralytique)

16 316

100

Rougeole

503 282

37

> 99

Oreillons

152 209

238

> 99

Rubole

47 745

14

> 99

823

> 99

20 000

167

> 99

Maladie

Ttanos

Rubole congnitale
Haemophilus influenzae b et non
typs (< 5 ans)

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ANNEXE 2 - Couverture vaccinale des nourrissons de 12 23 mois selon lOMS en 2012

DTCoq
3 doses
(1 dose)

Poliomylite
3 doses

Hib
3 doses

VHB

Rougeole
1 dose

Obligations
vaccinales

Belgique

99 % (99)

99 %

98 %

98 %

96 %

Diphtrie

Allemagne

93 % (97)

95 %

94 %

86 %

97 %

Espagne

97 % (99)

97 %

97 %

96 %

97 %

Suisse

95 % (95)

96 %

95 %

92 %

Poliomylite
(dans certains
cantons)

Italie

97 %(99)

97 %

96 %

97 %

90 %

Diphtrie,
ttanos,
poliomylite,
hpatite B
(application
variable selon les
provinces)

Royaume-Uni

97 % (99)

97 %

93 %

97 %

Finlande

99 % (99)

99 %

99 %

97 %

France

99 % (99)

99 %

98 %

74 %

89 %

Diphtrie,
ttanos,
poliomylite

Source: WHO vaccine-preventable disease monitoring system, 2014 global summary.

http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/data/fra.pdf

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