REKAM MEDIS (PERMENKES NO: 269/MENKES/ PER/III/2008)

Juni 7, 2010 oleh agungrakhmawan

Informasi bagi sejawat Dokter dan dokter gigi serta pelaksana pelayanan
kesehatan

bahwa

Peraturan

Menteri

Kesehatanh

No.

269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis telah berlaku secara efektif

sejak

12

Maret

2009.

Peraturan

ini

menggantikan

Permenkes

No.

749a/Menkes/Per/XII/1989 (tentang rekam medis). Karena itu ringkasan

peraturan No 269/2008 tentang rekam medis ini saya posting agar dapat
menjadi pedoman bagi kita semua.
Definisi Rekam Medis
Dalam Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam
medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas
pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi
mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka
pelayanan kesehatan. Sedangkan dokumen adalah catatan dokter, dokter
gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan
penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman,
baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging). dan rekaman
elektro diagnostik.
Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas dan dalam
bentuk teknologi Informasi elektronik yang diatur lebih lanjut dengan
peraturan tersendiri.
Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam
pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting dalam
pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan
informasi dalam menentukan keputusan, baik pengobatan, penanganan,
tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat
rekam medis sesuai peraturan yang berlaku.
Isi Rekam Medis /medical record

Data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk

pasien yang diperiksa di unit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat.
Setiap pelayanan apakah itu di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat
dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut:
1 Rekam
Medis
Pasien
Rawat
Jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record
sekurang-kurangnya antara lain:
1 Identitas Pasien
2 Tanggal dan waktu.
3 Anamnesis
(sekurang-kurangnya
keluhan,
riwayat
penyakit).
4 Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
5 Diagnosis
6 Rencana penatalaksanaan
7 Pengobatan dan atau tindakan
8 Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
9 Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik dan
10 Persetujuan tindakan bila perlu.
2 Rekam
Medis
Pasien
Rawat
Inap
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record
sekurang-kurangnya antara lain:
1 Identitas Pasien
2 Tanggal dan waktu.
3 Anamnesis
(sekurang-kurangnya
keluhan,
riwayat
penyakit).
4 Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
5 Diagnosis
6 Rencana penatalaksanaan / TP (treatment planning)
7 Pengobatan dan atau tindakan
8 Persetujuan tindakan bila perlu
9 Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
10 Ringkasan pulang (discharge summary)
11 Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan.
12 Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga
kesehatan tertentu dan
13 Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik

3 Rekam
Medis
Pasien
Gawat
Darurat
Data untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam
medical record sekurang-kurangnya antara lain:
1 Identitas Pasien
2 Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3 Identitas pengantar pasien
4 Tanggal dan waktu.
5 Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat
penyakit).
6 Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
7 Diagnosis
8 Pengobatan dan/atau tindakan
9 Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan
pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.
10 Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan.
11 Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang
akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain
dan
12 Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Khusus isi rekam medis pasien akibat bencana maka ditambahkan
o jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;
o kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan
o identitas orang yang menemukan pasien;
Rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis dan dokter gigi spesialis
dapat

dikembangkan

sesuai

kebutuhan

Rekam medis yang dibuat dalam pelayanan di ambulance atau pengobatan

masal sama seperti rekam medis gawat darurat dan rekam medis disimpan
di

sarana

kesehatan.

Rekam medis harus segera dibuat dan dilengkapi oleh dokter dan dokter gigi
setelah memberikan pelayanan.
Ringkasan

Pulang

(discharge

summary)

atau

resume

medis

Harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien.
Isi ringkasan pulang sekurang-kurangnya memuat:
1 identitas pasien;
2 diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
3 ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir,
pengobatan dan tindak lanjut; dan

4 nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan
pelayanan kesehatan.
Contoh Data Identitas Pasien antara lain:

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat Tanggal lahir :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Golongan Darah :

Status pernikahan :

Nama orang tua :

Pekerjaan Orang tua :

Nama suami/istri :

Penyelenggaraan Rekam Medis

Pembuatan

rekam

medis

dilaksanakan

melalui

pencatatan

dan

pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan

lain yang telah diberikan kepada pasien.
Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan
tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.
Bila terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat
dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan
yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang bersangkutan.

Dokter,

dokter

gigi

atau

tenaga

kesehatan

bertanggungjawab

atas

pencatatan atau pendokumentasian pada rekam medis.

Penyimpanan
Masa simpan rekam medis disarana rumah sakit adalah selama 5 (lima)
tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien mendapat perawatan, kecuali
ringkasan pulang dan persetujuan tindakan selama 10 (sepluh) tahun.
Sedangkan masa simpan disarana kesehatan selain rumah sakit adalah 2
(dua)

tahun.

Setelah batas waktu tersebut, maka rekam medis dapat dimusnahkan

dengan

mengikuti

aturan

yang

telah

ditentukan

untuk

pemusnahan

dokumen.
Kerahasiaan Rekam Medis
Informasi

tentang

identitas,

diagnosis,

riwayat

penyakit,

riwayat

pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya

oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan
pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Informasi

tentang

identitas,

diagnosis,

riwayat

penyakit,

riwayat

pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:

1 untuk kepentingan kesehatan pasien;
2 memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atas perintah pengadilan;
3 permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
4 permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundangundangan; dan
5 untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis,
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.
Permintaan rekam medis untuk tujuan tersebut diatas harus dilakukan
secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Kepemilikan, Pemanfaatan dan Tanggung jawab.
Kepemilikan
Berkas

rekam

Rekam
medis

merupakan

milik

sarana

Medis
pelayanan

kesehatan

sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. Apabila pasien meminta
isi rekam medis maka dapat diberikan dalam bentuk ringkasan rekam medis.

Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien
atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau
keluarga pasien yang berhak untuk itu.
Pemanfaatan rekam medis
1 pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;
2 alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan
kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika
kedokteran gigi;
3 keperluan pendidikan dan penelitian;
4 dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan
5 data statistik kesehatan.
Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pedidikan dan penelitian yang
menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis
dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.
Pemanfaatan rekam medis untuk kepenluan pendidikan dan penelitian tidak
diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara.
Tanggung Jawab
Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang,
rusak, pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak
berhak terhadap rekam medis.
IDENTIFIKASI PASIEN
1
. Tujuan

Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dal

amidentifikasi pasien selama perawatan di rumah sakit.

Mengurangi kejadian / kesalahan yang berhubungan

dengan salah identifikasi. Kesalahanini dapat berupa: salah pasien,
kesalahan prosedur, kesalahan medikasi, kesalahantransfusi, dan kesalahan
pemeriksaan diagnostik.2. Lingkup Area

Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, pasien Instalasi
Gawat Darurat(IGD), dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur.

Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan

(medis, perawat, farmasi, bidan, dantenaga kesehatan lainnya); staf di ruang

rawat, staf administratif, dan staf pendukungyang bekerja di rumah sakit.3.

Prinsip

Semua pasien rawat inap, IGD, dan yang akan menjalani

suatu prosedur harusdiidentifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit dan
selama masa perawatannya.

Kapanpun dimungkinankan, pasien rawat inap harus menggunakan gelang

pengenaldengan minimal 2 data (nama pasien, tanggal lahir).

Tujuan utama tanda pengenal ini adalah untuk mengidentifikasi pemakainya.

Tanda pengenal ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien

ketika pemberian obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau
tindakan lain.4. Kewajiban dan Tanggung
Jawaba) Seluruh staf Rumah Sakit1) Memahami dan menerapkan
prosedur identifikasi pasien2) Memastikan identifikasi pasien yang
benar ketika pemberian obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah
dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan
atau tindakan lain.3) Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien; termasuk
hilangnya gelang pengenal. b) Perawat yang bertugas (perawat penanggung
jawab pasien)i. Bertanggungjawab memakaikan gelang pengenal
pasien dan memastikan kebenarandata yang tercatat di gelang
pengenal.ii. Memastikan gelang pengenal terpasang dengan baik. Jika
terdapat kesalahan data,gelang pengenal harus diganti, dan bebas
coretan.c) Kepala Instalasi / Kepala Ruangi. Memastikan seluruh staf di
Instalasi memahami prosedur identifikasi pasien danmenerapkannya.ii. Meny
elidiki semua insidens salah identifikasi pasien dan
memastikan terlaksananyasuatu tindakan untuk mencegah terulangnya
kembali insidens tersebut.d) Manajer1) Memantau dan memastikan
panduan identifikasi pasien dikelola dengan baik olehKepala
Instalasi.2) Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan
identifikasi pasien.
5. Prosedur Pemakaian Gelang Pengenala) Semua pasien harus diidentifikasi
dengan benar sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah;
pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis;
atau pemberian pengobatan atau tindakan lain. b) Pakaikan gelang pengenal
di pergelangan tangan pasien yang dominan, jelaskan dan pastikan gelang
tepasang dengan baik dan nyaman untuk pasien.c) Pada pasien dengan
fistula arterio-vena (pasien hemodialisis), gelang pengenal tidak boleh
dipasang di sisi lengan yang terdapat fistula.d) Jika tidak dapat dipakaikan
di pergelangan tangan, pakaikan di pergelangan kaki. Padasituasi di mana
tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, gelang pengenal dapatdipakaikan

di baju pasien di area yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di rekam
medis pasien. Gelang pengenal harus dipasang ulang jika baju pasien diganti
dan harus selalumenyertai pasien sepanjang waktu.e) Pada kondisi tidak
memakai baju, gelang pengenal harus menempel pada badan pasiendengan
menggunakan perekat transparan/tembus pandang. Hal ini harus dicatat di
rekammedis pasien.f) Gelang pengenal hanya boleh dilepas saat
pasien keluar/pulang dari rumah sakit.g) Gelang pengenal pasien sebaiknya
mencakup 3 detail wajib yang dapat mengidentifikasi pasien,
yaitu:i. Nama pasien dengan minimal 2 suku kataii. Tanggal lahir pasien (tan
ggal/bulan/tahun)iii. Nomor rekam medis pasienh) Detail lainnya adalah
warna gelang pengenal sesuai jenis kelamin pasien.i) Nama tidak boleh
disingkat. Nama harus sesuai dengan yang tertulis di rekam medis. j) Jangan
pernah mencoret dan menulis ulang di gelang pengenal. Ganti gelang
pengenal jika terdapat kesalahan penulisan data.k) Jika gelang pengenal
terlepas, segera berikan gelang pengenal yang baru.l) Gelang
pengenal harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di rumah
sakit.m) Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada
pasien.n) Periksa ulang 3 detail data di gelang pengenal sebelum dipakaikan
ke pasien.o) Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan
pertanyaan terbuka, misalnya:
Siapa
nama Anda?

(jangan menggunakan pertanyaan tertutup sepe

rti
Apakah nama anda IbuSusi?
)
p) Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada
pasien tidak sadar, bayi, disfasia, gangguan jiwa), verifikasi identitas pasien
kepada keluarga / pengantarnya.Jika mungkin, gelang pengenal jangan
dijadikan satu-satunya bentuk identifikasi sebelumdilakukan suatu
intervensi. Tanya ulang nama dan tanggal lahir pasien, kemudian bandingkan
jawaban pasien dengan data yang tertulis di gelang pengenalnya.q) Semua
pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur menggunakan 1
gelang pengenal. Untuk pasien anak dan neonatus, gunakan 2 gelang
pengenal pada ekstremitasyang berbeda.r) Pengecekan gelang pengenal
dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat.s) Sebelum pasien ditransfer ke
unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan pastikangelang pengenal
terpasang dengan baik.t) Unit yang menerima transfer pasien harus
menanyakan ulang identitas pasien danmembandingkan data yang diperoleh
dengan yang tercantum di gelang pengenal.u) Pada kasus pasien yang
tidak menggunakan
gelang pengenal:i. Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab,
seperti:

Menolak penggunaan gelang pengenal


Gelang pengenal menyebabkan iritasi kulit

Gelang pengenal terlalu besar

Pasien melepas gelang pengenalii. Pasien harus diinformasikan akan risiko

yang dapat terjadi jika gelang pengenal tidakdipakai. Alasan pasien harus
dicatat pada rekam medis.iii. Jika pasien menolak menggunakan
gelang pengenal, petugas harus lebih waspadadan mencari cara lain untuk
mengidentifikasi pasien dengan benar sebelum dilakukan prosedur kepada
pasien.6. Warna pada Gelang Pengenala) Kepada seluruh pasien yang tidak
memiliki alergi, gunakan gelang pengenal sesuaidengan jenis kelaminnya,
biru untuk pria dan merah jambu untuk wanita. b) Semua pasien harus
ditanyakan mengenai alergi yang dimilikic) Jika pasien memiliki
alergi, diberikan gelang pengenal berwarna merah. Tulis dengan jelas alergi
pada gelang tersebut.d) Riwayat alergi pasien harus dicatat di
rekam medis.e) Untuk pasien dengan risiko jatuh, diberikan gelang dengan
warna kuning.7. Prosedur yang Membutuhkan Identifikasi Pasien dengan
Benara) Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan
identifikasi pasien:i. Pemberian obat-obatanii. Prosedur pemeriksaan
radiologi (rontgen, MRI, dan sebagainya)iii. Intervensi pembedahan dan
prosedur invasif lainnyaiv. Transfusi darahv. Pengambilan sampel
(misalnya darah, tinja, urin, dan sebagainya)vi. Transfer pasienvii. Konfirmasi
kematian b) Para staf RS harus mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan
benar dengan menanyakannama dan tanggal lahir pasien, kemudian
membandingkannya dengan yang tercantum direkam medis dan gelang
pengenal. Jangan menyebutkan nama, tanggal lahir, dan alamat pasien dan
meminta pasien untuk mengkonfirmasi dengan jawaban ya / tidak.c) Jangan
melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang pengenal.
Gelang pengenal harus dipakaikan ulang oleh perawat yang bertugas
menangani pasien secara personal sebelum pasien menjalani suatu
prosedur.d) Identifikasi pasien yang menjalani prosedur
pemeriksaan radiologi:i) Operator harus memastikan identitas pasien
dengan benar sebelum melakukan prosedur, dengan cara:

Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya.

Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal

dengan rekam medis.Jika datayang diperoleh sama, lakukan prosedur.

Jika terdapa
t 2 pasien di d
epartemen radiologi dangan nama yang sama, periksaulang identitas
dengan melihat alamat rumahnya.ii) Jika data pasien tidak lengkap, informasi
lebih lanjut harus diperoleh sebelum pajananradiasi (exposure)
dilakukan.e) Identifikasi pasien yang

menjalani tindakan operasi:i. Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmas

i identitas pasienii. Jika diperlukan untuk melepas gelang pengenal
selama dilakukan operasi,tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi
untuk bertanggungjawab melepas danmemasang kembali gelang pengenal
pasien.
iii. Gelang pengenal yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam
medis pasien8. Prosedur Pengambilan dan Pemberian Produk / Komponen
Darahi. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerahan
komponen darah(transfusi) merupakan tanggungjawab petugas yang
mengambil darah.ii. Dua orang staf RS yang kompeten harus memastikan
kebenaran: data demografik padakantong darah, jenis darah, golongan
darah pada pasien dan yang tertera pada kantongdarah, waktu
kadaluasanya, dan identitas pasien pada gelang pengenal.iii. Staf RS harus
meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnyaiv. Jika staf RS tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien,
jangan lakukan transfusidarah sampai diperoleh kepastian identitas pasien
dengan benar.9. Prosedur Identifikasi pada Bayi Baru Lahir atau
Neonatusa) Gunakan gelang pengenal di ekstremitas yang berbeda b) Untuk
bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di gelang
pengenal berisikan jenis kelamin bayi, nama ibu, tanggal dan jam lahir bayi,
nomor rekam medis bayi, danmodus kelahiran.c) Saat nama bayi sudah
didaftarkan, gelang pengenal berisi data ibu dapat dilepas dandiganti
dengan gelang pengenal yang berisikan data bayi.d) Gunakan
gelang pengenal berwarna merah muda (pink) untuk bayi perempuan
dan biruuntuk bayi laki-laki.e) Pada kondisi di mana jenis kelamin bayi sulit
ditentukan, gunakan gelang pengenal berwarna putih.10. Pasien Rawat
Jalana) Tidak perlu menggunakan gelang pengenal (kecuali pasien
yang mengunjungi poliklinikmata). b) Pasien poliklinik mata yang akan
menjalani prosedur berikut ini harus menggunakangelang
pengenal.i. Angiogram fluoresensii. Terapi fotodinamik (photo
dynamic therapy)iii. Infus intravenac) Sebelum melakukan suatu
prosedur/ terapi, tenaga medis harus menanyakan identitas pasien berupa
nama dan tanggal lahir. Data ini harus dikonfirmasi dengan yang
tercantum pada rekam medis.d) Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum
/ puskesmas / layanan kesehatan lainnya,surat rujukan harus berisi identitas
pasien berupa nama lengkap, tanggal lahir, danalamat. Jika data ini tidak
ada, prosedur / terapi tidak dapat dilaksanakan.e) Jika pasien rawat jalan
tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi datadengan
menanyakan keluarga / pengantar pasien.11. Pasien dengan Nama yang
Sama di Ruang Rawata) Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus
diinformasikan kepada perawat yang bertugas setiap kali pergantian
jaga. b) Berikan label / penanda berupa

pasien dengan nama yang sa

ma
di lembar pencatatan,lembar obat-obatan, dan lembar
tindakan.c) Kartu bertanda

pasien dengan nama yang sama

harus dipasang di tempat tidur pasienagar petugas dapat memverifikasi

identitas pasien.
12. Pasien yang identitasnya tidak diketahuia) Pasien akan dilabel
menurut prosedur setempat sampai pasien dapat
diidentifikasi dengan benar. Contoh pelabelan yang diberikan berupa:
Pria/Wanita Tidak Dikenal; Alfa alfa,dan sebagainya. b) Saat pasien sudah
dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru dengan identitasyang
benar.13. Prosedur Identifikasi Pasien pada Unit Gangguan Jiwaa) Kapanpun
dimungkinkan, pasien gangguan jiwa harus
menggunakan gelang pengenal. b) Akan tetapi terdapat hal-hal seperti
kondisi pasien atau penanganan pasien yangmenyebabkan sulitnya
mendapat identitas pasien dengan benar sehingga
perludipertimbangkan untuk menggunakan metode identifikasi
lainnya.c) Identifikasi pasien dilakukan oleh petugas yang dapat
diandalkan untuk mengidentifikasi pasien, dan lakukan pencatatan di rekam
medis.d) Pada kondisi di mana petugas tidak yakin / tidak pasti
dengan identitas pasien (misalnyasaat pemberian obat), petugas dapat
menanyakan nama dan tanggal lahir pasien (jikamemungkinkan) dan dapat
dicek ulang pada rekam medis.e) Jika terdapa
t 2
pasien dengan nama yang sama di ruang rawat, berikan tanda /
labelnotifikasi pada rekam medis, tempat tidur pasien, dan dokumen
lainnya14. Pasien yang Meninggala) Pasien yang meninggal di ruang rawat
rumah sakit harus dilakukan konfirmasi terhadapidentitasnya dengan gelang
pengenal dan rekam medis (sebagai bagian dari prosesverifikasi
kematian). b) Semua pasien yang telah meninggal harus diberi identifikasi
dengan menggunakan 2gelang pengenal, satu di pergelangan tangan dan
satu lagi di pergelangan kaki.c) Satu salinan surat kematian harus
ditempelkan di kain kafan. Salinan kedua harusditempelkan di kantong
jenazah (body bag). Salinan ketiga disimpan di rekam medis pasien.15.
Melepas Gelang Pengenala) Gelang pengenal hanya dilepas saat
pasien pulang atau keluar dari rumah sakit. b) Yang bertugas melepas gelang
pengenal adalah perawat yang bertanggungjawab terhadap pasien selama
masa perawatan di rumah sakit.c) Gelang pengenal dilepas setelah semua
proses selesai dilakukan. Proses ini meliputi: pemberian obat-obatan kepada
pasien dan pemberian penjelasan mengenai rencana perawatan selanjutnya
kepada pasien dan keluarga.d) Gelang pengenal yang sudah tidak
dipakai harus digunting menjadi potongan-potongankecil sebelum dibuang

ke tempat sampah.e) Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan

gelang pengenal sementara (saatmasih dirawat di rumah sakit), misalnya
lokasi pemasangan gelang pengenalmengganggu suatu prosedur. Segera
setelah prosedur selesai dilakukan, gelang pengenaldipasang kembali.16.
Pelaporan Insidens / Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasiena) Setiap petugas
yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien
harus segeramelapor kepada petugas yang berwenang di ruang rawat /
departemen tersebut, kemudianmelengkapi laporan insidens.
b) Petugas harus berdiskusi dengan Kepala Instalasi atau Manajer mengenai
pemilihan caraterbaik dan siapa yang memberitahukan kepada pasien /
keluarga mengenai kesalahanyang terjadi akibat kesalahan
identifikasi.c) Contoh kesalahan yang
dapat terjadi adalah:i. Kesalahan penulisan alamat di rekam medisii. Kesalah
an informasi / data di gelang pengenaliii. Tidak adanya gelang pengenal di p
asieniv. Mis identifikasi data / pencatatan di rekam medisv. Mis identifikasi pe
meriksaan radiologi (rontgen)vi. Mis identifikasi laporan investigasivii. Mis ide
ntifikasi perjanjian (appointment)viii. Registrasi ganda saat masuk rumah sak
itix. Salah memberikan obat ke pasienx. Pasien menjalani prosedur yang sala
hxi. Salah pelabelan identitas pada sampel darahd) Kesalahan juga termasuk
insidens yang terjadi akibat adanya misidentifikasi, dengan atautanpa
menimbulkan bahaya, dan juga insidens yang hampir terjadi di
manamisidentifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu
prosedur.e) Beberapa penyebab
umum terjadinya misidentifikasi adalah:i. Kesalahan pada administrasi / tata
usaha

Salah memberikan label

Kesalahan mengisi formulir

Kesalahan memasukkan nomor / angka pada rekam medis

penulisan alamat yang salah

pencatatan yang tidak benar / tidak lengkap / tidak

terbacaii. Kegagalan verifikasi

Tidak adekuatnya / tidak adanya protokol verifikasi

Tidak mematuhi protokol verifikasiiii. Kesulitan komunikasi

Hambatan akibat penyakit

pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau keterbatasan bahasa

Kegalan untuk pembacaan kembali

Kurangnya kultur / budaya organisasif) Jika terjadi insidens akibat kesalahan

identifikasi pasien, lakukan hal berikut
ini:i. Pastikan keamanan dan keselamatan pasienii. Pastikan bahwa tindakan
pencegahan cedera telah dilakukaniii. Jika suatu prosedur telah dilakukan
pada pasien yang salah atau dilakukan di tempatyang salah, para klnisi
harus memastikan bahwa langkah-langkah yang penting telahdiambil untuk
melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang tepat.17. Revisi dan
Audita) Kebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu
2 tahun b) Rencana audit akan disusun dengan bantuan kantor audit medik
dan akan dilaksanakandalam waktu 6 bulan setelah implementasi kebijakan.
Audit klinis ini
meliputi:i. Jumlah persentase pasien yang menggunakan gelang pengenalii.
Akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat di gelang pengenaliii. Alasan
mengapa pasien tidak menggunakan gelang pengenaliv. Efikasi cara
identifikasi lainnyav. Insidens yang terjadi dan berhubungan dengan
misidentifikasi
c) Setiap pelaporan insidens yang berhubungan dengan identifikasi
pasien akan dipantaudan ditindaklanjuti saat dilakukan revisi kebijakan