9.9.

16

Anemias hemolticas
Dr. Arturo Pereira
Hematologa: Curso 2016-17.

Fisiopatologa,clasificacinyclnica

Fisiopatologa de la hemlisis

Anemia
Eritropoyetina

Liberacin
contenido
Estmulo
eritropoyesis

Eritroblastos
en M. sea

Reticulocitos

LDH

Hemoglobina

Procoagulantes

Bilirrubina
(NO conjugada)

Haptoglobina
Hemoglobinuria

Fisiopatologa,clasificacinyclnica

Clasificacin etiolgica
Hemoglobina
Congnitas

Enzimas
Membrana

Inmune
Adquiridas

Mecnicas
Infecciosas

Fisiopatologa,clasificacinyclnica

Clasificacin etiolgica
Talasemias

Hemoglobina

Drepanocitosis
Otras
G6PD / Favismo

Congnitas

Enzimas

Piruvato-cinasa
Otras

Membrana

Esferocitosis hereditaria
Otras

Fisiopatologa,clasificacinyclnica

Clasificacin etiolgica

Ac. calientes
Crioaglutininas

Autoinmunues

H.paroxstica a frigore

Inmune

Medicamentos

Aloinmunes

Mecnicas

Transfusin
Eritroblastosis fetal

PTT
SUH
Otras microangiopatas

Adquiridas
Infecciosas

Paludismo
C. perfringes
Otras

Hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN)

Otras causas

Fisiopatologa,clasificacinyclnica

Clasificacin anatmica

Intravascular

Extravascular
Sistema fagoctico mononuclear

Fisiopatologayclnica

Sndrome hemoltico
Clnica.
Sndromeanmico(intensidadvariable,puedefaltar).
Ictericiaacolrica.
Esplenomegalia(puedefaltar).
Crisismegaloblstica(puedeaparecersidficitdefolato).
Signosysntomaspropiosdecadaenfermedad.
Laboratorio
Anemia(puedefaltar),generalmentnormoctica/macroctica.
Reticulocitosis.
Bilirrubina(indirecta).
LDH.
Haptoglobina(=0).
Siintravascular:Hemoglobinemia/hemoglobinuria
/hemosiderinuria.

Fisiopatologayclnica

Sndrome hemoltico
Hemlisiscrnicas/congnitas.
Crisisaplsica(infeccinporparvovirusB19).
Crisismegaloblstica(consumocidoflico).
Litiasisbiliar( excreccinbilirrubina).
Anomalasesquelticas(hemoglobinopatascongnitas).
Hemosiderosis.
Ferropenia(enintravascularescrnicas,v.g.HPN).

Fisiopatologayclnica

Circulacin esplnica

Pulpa roja

Sinusoide
Macrfago

Anemiashemolticascongnitas

Esferocitosis hereditaria: morfologa eritrocitaria.

Normal
Extensin de
sangre (x1000)
May Grnwald-Giemsa

Microscopa electronica de barrido

Esferocitos

Anemiashemolticascongnitas

Esferocitosis hereditaria (enf. de Minkowki-Chauffard)

Etiologa.
Alteracinprotenasdelcitosqueletodelamembranadelhemateque
ocasionaprdidademembrana,formadeesferaydestruccinenelbazo.
Incidencia: 1/5000nacimientos(frecuente)
Herencia:
Autosmicadominante(~)
Autosmicarecesiva(~)
Mutaciones:diversosgenes diversasprotenasdemembrana.
Penetranciavariable:edaddepresentacinygravedadclnicavariables.
Clnica
Anemia:regenerativa(reticulocitos),microcticaehipercrmica.
Ictericia
Esplenomegalia
Otros:litiasisbiliar,crisisaplsicas(parvovirusB19),crisismegaloblstica.

Anemiashemolticascongnitas

Esferocitosis hereditaria
Diagnstico.
Extensindesangre:esferocitos.
Resistenciaosmticaeritrocitaria(ROE):disminuida
Estudiomolecular
Electroforesisprotenasdemembrana
Estudiogentico
Tratamiento
Esplenectoma
Edad>6aos.
Prevencindelasepsisporgrmenescapsulados
VacunaHaemofilus,Pneumococo,Menigococo
Antibiticos
Disminuye/curahemlisisperonotratalacausaynoafectaala
morfologaeritrocitaria

Anemiashemolticascongnitas

Esferocitosis hereditaria: diagnstico.

Prueba de resistencia osmtica eritrocitaria

Control sano

Control sano

Anemiashemolticascongnitas

Enzimopatas: visin general

Glucosa
G6PD

Vadelas
pentosas
2,3DPG
Modula
Hb O2

GS

H2O
Agentes oxidantes

NADH
GSH

Glucolisis
ATP

Oxidacin de la Hb

Piruvato
PK

Lactato

H2O2

ADP(x2)
ATP(x2)

Cuerpos de Heinz

Anemiashemolticascongnitas

Dficit de Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)

Etiologayepidemiologa
Relativamentefrecuenteen:africanos,asiticos,cuencamediterrnea.
Herencia:ligadaalcromosomaX.
Granpolimorfismogentico(>400variantes).
G6PDMed
Favismo
G6PDA
Clnica
Crisishemolticasdesencadenadasporagentesoxidantes(24 48h).
Medicamentos.
Habas.
Autolimitadasydegravedadvariable(puederequerirtransfusin).
Hemlisisintravascular.

Anemiashemolticascongnitas

Dficit de G6PD.
Diagnstico
Anamnesis:exposicinahabasomedicaments.
Extensindesangre:
Eccentrocitos.
Clulasmordidas.
DeterminacinactividadG6PD.
Interferenciatransfusin
Tratamiento
Prevencindelaexposicinaoxidantes.
Crisis:transfusinsiesnecesario.

Anemiashemolticascongnitas

Dficit de G6PD.

No tenemos que aprender la lista, pero solo a preguntar si tomen alguna medicamiento.

Medicamentosyotrassustanciasoxidantes

Anemiashemolticascongnitas

Dficit de G6PD: extensin de sangre

Hematemordido

Cuerpo de Heinz: Cumuls de Hb oxidado

Anemiashemolticascongnitas

Dficit de piruvato-kinasa (PK)

Rara

Etiologayepidemiologa
Muyinfrecuente.
Herencia:autosmicarecesiva.
Clnica
Anemiahemolticacrnica(consuscomplicacionescaractersticas).
Diagnsticoenlainfancia.
Nohayalteracinmorfolgicadeloshematestpica.
Diagnstico
DosificacindeactividadPK.
Tratamiento
Ningunoespecfico.
(Esplenectoma,transfusin,prevencindelascomplicaciones,...).

Anemiashemolticascongnitas

Estructura de la hemoglobina (Hb)

Adulto normal
Hb A (~ 95%)

22
22

Hb A2 (~ 3%)
Hb F (~ 1%)

22

Talasemia(:mar):faltatotaloparcialdesntesisde
unodelostiposdecadenadeglobina.
Nombre:eldelacadenaquefalta:
Alfatalasemia. Falta cadena A
Betatalasemia. Falta cadena B Mas frequente
Betadeltatalasemia. Falta Cadena b i D
Gamma talassemia es imcompatible a/ vida

Anemiashemolticascongnitas

Beta-talasemia: fisiopatologa

Eritropoyesis ineficaz
Anemia
Expansinmdulasea
Hemosiderosis

Tejido heptico
(tincin de Perls)

Hemopoyesis
extramedular

Hepato-esplenomegalia

Alteracionesseas

Turricocefalia Crneo en cepillo

Anemiashemolticascongnitas

Beta-talasemia mayor (anemia de Cooley)

Concepto.
MutacindelgenHBB (Chr11)[>100mutaciones] Dficitdecadenas
Herencia:autosmicarecesiva[T.mayor:homozigoto].
Presentacinalos4 6mesesdevida.
Clnica
Anemiamicrocticaintensa.
Alteracionesseas
Turricocefalia,hipertrofiamaxilar,maloclusin,craneoencepillo,...
Hepatoesplenomegalia
Hemosiderosis
Heptica(cirrosis,hepatocarcinoma)
Cardaca(cardiomiopatadilatada)[principalcausademuerte]
Glndulasendocrinas
Propensinainfecciones

Anemiashemolticascongnitas

Beta-talasemia mayor
Diagnstico.
Electroforesis/cromatografadeHb:

HbA2 ,

HbF

Estudiomolecular:mutacionsdelgenHBB.
Tratamiento.
Transfusinperidica(mantenerHb>12g/dl).
QuelantesdeHierro:
Oral:deferasirox.
Perfusins.c:deferoxamina.
Trasplantedeprecursoreshematopoyticos(curativo).

Anemiashemolticascongnitas

Beta-talasemia mayor: extensin de sangre

(sang periferica)

Anemiashemolticascongnitas

Beta-talasemia minor (rasgo talasmico)

Muy frequente. Hay q saberlo

Formaheterozigota.
MuyfrecuenteenEspaa(cuencamediterrnea).
Generalmenteasintomtica.
Sospecha:
Poliglobulia(peroconHb/Htonormalesoalgobajos).
Microcitosis(VCM<80fl)/hipocroma.
Noconfundirconferropenia!
Ferritina.
Saturacindetransferrina.
Diagnstico:electroforesisHb(HbA2)ymolecular(genHBB)
Muyimportante:estudiofamiliaryconsejogentico.

Anemiashemolticascongnitas

Drepanocitosis (anemia de clulas falciformes)

Concepto.
MutacindelgenHBB ( 6Val

Glu).

HbS:insolubleencondicionsdehipoxia.
Hemate:

Formafalciforme.
Adhesinaendotelio.
Hemlisis.
Herencia:autosmicarecesiva[enfermedad:homozigoto].
Muyfrecuenteenindividuosdeorigenafricano.
Presentacinalos4 6mesesdevida.

Anemiashemolticascongnitas

Drepanocitosis: fisiopatologa

Hemlisis

Oclusin vascular
Las manifestaciones clinicques vienen de las oculsiones vasvulares:
Las son mas rigides > producen isquemia en la zona donde hay occlusion.

Anemiashemolticascongnitas

Drepanocitosis.
Clnica
Anemiahemolticacrnica.
Episodiosagudosocrisis:
Crisisdedolor(infartomdulasea).
Accidentevascularcerebral.
Sndrometorcicoagudo(pneumonia/infartopulmonar).
Priapismo.
Secuestroesplnico(anemiaagudagrave).
Crisishiperhemoltica(trastransfusin).
Complicacionescrnicas:
Infecciones(osteomielitis,pneumonia,salmonela).
Anespleniafuncional.
lcerasmaleolares.

Anemiashemolticascongnitas

Drepanocitosis
Tratamiento
Preventivo
Delasinfecciones:vacunas,antibiticos,hidratacinsifiebre,
etc.
Hidroxiurea: sntesisdeHbF .
Quelantesdelhierro,transfusin,cidoflico,etc.
Crisis
Hidratacin,analgesia,oxigenacin.
Transfusin/Exanguinotransfusinoeritrafresis.
Curativo
Trasplantedeprogenitoreshematopoyticos.

Anemiashemolticascongnitas

Drepanocitosis

Microscopa ptica; x 1000 aumentos

Eritroblasto
Cuerpo de
Drepanocito Howell-Joly
Reticulocito

M. electrnica de escaneo

Anemiashemolticasadquiridas

Anemia Hemoltica Autoinmune (AHAI)

Fisiopatologa
Sistema inmunitario
Anticuerpos

IgG

IgM

Interaccin con Ag
en los hemates
( complemento)

Hemlisis
Consecuencia

Extravascular
- Bazo [Fc - IgG]
- Hgado [CR3 - C3]

Intravascular [C5-9]

Anemiashemolticasadquiridas

AHAI por anticuerpos calientes: fisiopatologa

e sp
ra
u
t
es
Fin

len

i ca

Anemiashemolticasadquiridas

AHAI por anticuerpos calientes: fisiopatologa

Fagocitosis y destruccin
extravascular del hemate
Bilirrubina
LDH, etc

Anemiashemolticasadquiridas

AHAI por anticuerpos calientes: fisiopatologa

Eritrofagocitosis en sangre perifrica

Anemiashemolticasadquiridas

AHAI por anticuerpos calientes

Anemiashemolticasadquiridas

AHAI por anticuerpos calientes

Clnica
Sndromehemolticoextravascular.
Puedehaberfebrculayesplenomegalia(polodebazo).
Diagnstico
Pruebasdelaboratoriotpicasdehemlisisextravascular.
Extensindesangre:microsferocitos.
TestdeCoombsdirecto(pruebadirectadeantiglobulina).

Normal

Esferocitos y policromasia

Anemiashemolticasadquiridas

AHAI por Ac. calientes: test de Coombs.

Auto-Ac
C3b/C3d

Cooms directo
Cooms indirecto

Plasma

Anemiashemolticasadquiridas

AHAI por Ac. calientes: tratamiento.

tto: corticoides

Anemiashemolticasadquiridas

AHAI por crioaglutininas

IgM
C3b/C3d

Zonas acras
(T < 37 C)

Clnica
- Acrocianosis
Laboratorio general

Circulacin
general
(T = 37 C)

- Muestra "coagulada"
- Hematimetra
Inmunohematologa TEST DE COOMBS
- TCD + C3d/C3b
- Crioaglutininas en plasma

Hemlisis extravascular (CR3 - C3b)

Hemlisis intravascular (C5-9)

Anemiashemolticasadquiridas

Anemia hemolticas microangiopticas

Causas
Prpura trombtica trombocitopnica.
Sndrome urmico hemoltico.
Vlvulas cardacas disfuncionantes.
Metstasis endovasculares (adeno-C).
Hipertensin maligna.
Enf. hipertensivas del embarazo.
Traspl. progenitores hemopoyticos.
Esquistocitos y un eritroblasto

Otras

Anemiashemolticasadquiridas

Anemia hemoltica por infecciones

Clostridium perfringens

Babesia

Paludismo

Fisiopatologa,clasificacinyclnica
Anemiashemolticas

Elementos para el diagnstico diferencial

Anamnesis: evolucin aguda/crnica/recidivante;
exposicin a frmacos, habas, otras sustancias;
viajes; enfermedades concomitantes, etc.
Hemoglobinemia/hemoglobinuria?
Intravascular vs. extravascular.
Test de Coombs directo: inmune vs. otras causas.
Examen del frotis de sangre.
Pruebas especficas: guiadas por el resultado de
las anteriores.

Bibliografa
Farreras-Rozman, captulos:
Sndrome hemoltico
Anemias hemolticas congnitas
Hemoglobinopatas
Anemias hemolticas adquiridas.
Captulos correspondientes en:
- Harrison
- Cecil-Loeb