BERKAS KELUARGA

FAMILY FOLDER
NO

Puskesmas Panjang

Pasien

Nama

L/P

Usia

Pendidikan

Pekerjaan

Agama

Alergi

Markasan

50 th

SMA

Wiraswasta

Islam

2.

Sanawiyah

50 th

SD

Wiraswasta

Islam

3.

Lia Suryana

26 th

SD

Tidak bekerja

Islam

1.

Genorgram:

Genogram Keluarga : Tn. M

Tanggal dibuat
: 18 April 2016
Pembuat
: Fauzia Andini

Klinik (Y/T)

Keterangan
Dispepsia

Epilepsi

Family map :

Family Apgar Score:

Adaptation
:1

Partnership
:2
Growth
:1
Affection
:1
Resolve
:1
Total Family Apgar score 6 (nilai 4-7, fungsi keluarga kurang baik ).
SCREEM score

Dalam keluarga pasien ditemukan ada 4 fungsi patologis yaitu social, economic, educational dan medical.