> Py LN = Universidad Nacional DanSocial Ablarta y © Distancia Repablicadle Colombia FORMULARIO DE CERTIFICACION 1. Datosde a nti cite Hee(en) comane Ld. vonbres 4 a) — Gee 1.2, Apellidos_ eee but wre 13.4 BRGELE _ a Direccién _ LESALETG 18, Conon cecrénica Bn hl 0) Ot ie brco:lcom 1.7. Comision, secretaria o dignidad del aspirante__Z” thy Ae LV 1.8, Programa al que aspira Lazenens balertie! 2. Datos del Organismo Comunal que certifica 2.1. Nombre Organismo Comupal al gue pertenece den & he Aan few nef, Es C 2.2. Municipio. aes hoc: Z ce. @ 2,3. Vereda/barrio. B tanta 2.4, Departamento__ Gust asonecain ee dele Boe #59 —— 2:7 Personera Juridica No. Lek Mt SOQLAE. 643-0 2.8.Correo electrénico_ “ham Opmayd: nod 2d bodere / bom ey 2.9. Nombres y apellidos del presidente del Organismo Comunal _s J Theo Mane Lee (yas lt 3. Para diligenciamiento por parte del presidente del Organisme 6 Comunal Yo, Shon con cédula No. 277.3 C7 A.9G__ actuando en mi caljdad, de presidente del Organismo Comunal arriba relacionado CERTIFICO que el lider comunal it Felipe tépos, Bu. terree participa como LEDER ACTIVO ene! ‘organismo comunal que presido, y doy Fé de su actividad en cumplimiento de sus deberes como afilado a partir del dia_2/ mes db ref afio_&2/d_ registrado con No. 73 como consta en el libro de afiliados de la Organizacién. Can el fin de que este lider(eza) sea beneficiario del estimulo otorgado enel Shon del convenio 036-10 entre DANSOCIAL-UNAD-CONFECOMUNAL. rime WOR WBHO REYES gg 135 15 UES, Foch MOG ALOE 2.6. Te Se anexa copia del auto de reconocimiento del organismo comunal