Gua de Referencia

Rpida

Abordaje Diagnstico del

Melanoma Maligno

GPC
Gua de Prctica Clnica
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-547-12

Abordaje Diagnstico del melanoma maligno

Gua de Referencia Rpida

C43 Melanoma maligno de la piel
C43.0 Melanoma maligno del labio
C43.1 Melanoma maligno del prpado
C43.3 Melanoma maligno de otras parte de la cara
C43.4 Melanoma maligno de la piel cabelluda y cuello
C43.5 Melanoma maligno del tronco
C43.6 Melanoma maligno de extremidades superiores, incluyendo hombros
C43.7 Melanoma maligno de extremidades inferiores, incluyendo cadera
C43.9 Melanoma maligno de la piel, no especificado
GPC
Abordaje Diagnstico de Melanoma Maligno
ISBN en trmite
DEFINICIN
El melanoma es un tumor maligno originado a partir de los melanocitos epidrmicos. Suele
desarrollarse en la piel y en raras ocasiones puede hacerlo en otras localizaciones como los epitelios
de las mucosas, en la retina o las leptomeninges.
Se presenta como una neoformacin plana o exoftica por lo regular pigmentada, curable en etapas
iniciales, pero a diferencia de otros tipos de cncer cutneo, el melanoma es un tumor que muestra
una marcada tendencia a producir metstasis linfticas o hematgenas.

INTERROGATORIO Y EXPLORACIN FSICA

Se deben revisar todas las lesiones pigmentadas nuevas en mayores de 30 aos de edad, las lesiones
pigmentadas que hayan cambiado y los nevos displsicos o con halo nevo en edad adulta
En la historia clnica dermatolgica se deben investigar:
1) Antecedentes familiares
2) Exploracin visual y dermatoscpica de las lesiones pigmentadas siguiendo el acrnimo
ABCDE
3) Palpacin de ganglios linfticos
4) Control fotogrfico
El objetivo primario del examen corporal cutneo total (ECCT) es detectar melanoma y otras
neoplasias de piel en estadios tempranos. Requiere una fuente de luz intensa e idealmente un lente
de aumento. El ECCT puede integrarse en un examen fsico de rutina por un mdico de primer nivel
adecuadamente entrenado, y es parte de la consulta del dermatlogo.

Abordaje Diagnstico del melanoma maligno

Durante el ECCT se deben explorar visualmente la piel con la siguiente secuencia para evitar
omisiones:

De frente al paciente: Cara, cuello, piel cabelluda, brazos, manos (palmas y dedos) trax
anterior, abdomen, cara anterior de muslos, piernas, pies (plantas y dedos)
Pida al paciente que gire: Espalda, nalgas y cara posterior de muslos y piernas.

La topografa y morfologa del MM depende de la clasificacin clnica del MM. (Cuadro 1)

Los criterios para el diagnstico clnico de melanoma se basan en el siguiente acrnimo:
A asimetra
B bordes irregulares
C ms de un color (moteado, caf, negro, gris y blanco)
D dimetro mayor de 6mm
Se puede agregar al ABCD el criterio E que representa la evolucin (cambios en el tamao, forma,
sntomas como prurito o sangrado y cambios de color). El cuadro clnico puede ser desde
asintomtico hasta el sangrado (presente en el 54% de las lesiones tardas)o la ulceracin , dolor y
prurito (presentes hasta en el 87% de los casos). Al acrnimo ABCDE se agregan FG en donde F
se refiere a la historia familiar (se identific un gen en familias con melanoma CDKN2A) y G gran
nmero de nevos ya que tambin duplican el riesgo de melanoma. La evidencia sugiere que un nevo
displsico duplica el riesgo de un melanoma a futuro.
El melanoma nodular se puede identificar con el siguiente acrnimo EFG (elevado, firme y
crecimiento progresivo). El melanoma nodular tiene una alta mortalidad por lo que se requiere su
rpida deteccin y tratamiento.
Un hallazgo clnico asociado a melanoma es el signo del patito feo. Se refiere a un lunar que es
significativamente diferente en apariencia al resto de los lunares del paciente y con mayor
probabilidad de ser melanoma.
Se debe considerar el uso de control fotogrfico como una herramienta para la deteccin temprana
de melanoma en pacientes con alto riesgo de desarrollar melanoma primario.

DERMATOSCOPIA
La utilizacin del dermatoscopio est recomendada para revisar de forma rutinaria las lesiones
pigmentadas de la piel, ya que aumenta la sensibilidad y especificidad para el diagnstico clnico de
melanoma.
A continuacin se describirn los algoritmos dermatoscpicos para sospechar melanoma maligno:
1) Anlisis de Patrones
Es el mtodo con el que se obtienen mejores resultados pues permite un abordaje ms completo de
las lesiones pigmentadas.

Abordaje Diagnstico del melanoma maligno

Los patrones que sugieren melanoma son:

Retculo pigmentado prominente o atpico.
El retculo prominente es aquel con una red homognea pero compuesta por lneas gruesas y ms
oscuras; mientras que el atpico es heterogneo e irregular con orificios de distintos tamaos. El
retculo pigmentado negativo es una estructura formada por una red con lneas ligeramente
pigmentadas y orificios oscuros dando una imagen en negativo del retculo. Es una estructura que
se presenta en melanoma y nevo de Spitz.
Puntos y glbulos irregulares.
La presencia de puntos y glbulos de diferentes tamaos y coloracin distribuidos de forma irregular
en la lesin melanoctica.
Proyecciones irregulares.
Las estructuras lineales radiadas en la periferia de la lesin que se extienden en la piel normal
adyacente, pero que se distribuyen de forma irregular y asimtrica son altamente sugestivas de la
fase de extensin superficial del melanoma.
Velo azul-gris o azul-blanquecino.
Pigmentacin difusa confluente azul-griscea o azul blanquecina, con ausencia de estructuras en su
interior, que no debe ocupar la lesin por completo. Suele estar recubierta por un velo blanquecino
que le otorga una apariencia en vidrio esmerilado. Es uno de los parmetros ms especficos de
melanoma.
reas desestructuradas.
Corresponden a zonas, dentro de la lesin melanoctica en la que no pueden distinguirse estructuras
en su interior. Pueden ser hiperpigmentadas de color marrn, gris o negro (manchas de pigmento) o
bien reas de hipopigmentacin. Se distribuyen de forma irregular y focal.
Estructuras de regresin.
Pueden distinguirse reas de regresin azul, blanca y mixta. Las reas de regresin azul denominadas
reas con punteado azul o en pimienta porque se aprecian como reas de color azul-grisceo
con un punteado fino en su interior. Las reas de regresin blancas o llamadas pseudocicatriciales
pues recuerdan una cicatriz superficial. Las reas de regresin mixtas contienen ambos tipos.
Estructuras vasculares asociadas a malignidad.
En los casos de melanomas amelnicos pueden ser la nica clave diagnstica. Existen cinco
estructuras vasculares asociadas a melanoma:
o Vasos puntiformes o en cabeza de alfiler que corresponden a vasos con aspecto
de asa que penetran en el tumor desde los plexos drmicos.
o Vasos en horquilla similares a los anteriores pero presentan un mayor grosor
vertical.
o Vasos lineales con morfologa y distribucin irregular.
o Glbulos rojo-azulados o rojo-lechosos, que corresponden a ndulos bien
vascularizados del melanoma.
o Vasos y/o eritema en el interior de estructuras de regresin.

Abordaje Diagnstico del melanoma maligno

En el anlisis de patrones adems de los patrones dermatoscpicos individuales, se valora tambin el

patrn global de la lesin, que corresponde al patrn predominante. El melanoma puede presentar
diferentes patrones globales:
o Patrn reticulado atpico.
o Patrn globular atpico.
o Patrn en estallido de estrellas, caracterizado por la presencia de proyecciones que
adoptan una distribucin radial y regular en toda la periferia de la lesin
pigmentada.
o Patrn homogneo, presente en metstasis de melanoma.
o Patrn paralelo de la cresta, en lesiones palmo-plantares.
o Patrn multicomponente, es la combinacin de tres o ms patrones
desmatoscpicos en la misma lesin. Es el patrn ms frecuentemente asociado a
melanoma.
o Patrn inespecfico, lesiones no clasificables.
2) ABCD de Stolz (Cuadro 2)
Es un mtodo alternativo al anlisis de patrones para el diagnstico dermatoscpico de
melanoma. Se basa en la valoracin de 4 criterios y es til para lesiones localizadas en mucosas, cara
o piel lampia.
o Asimetra. Se divide la lesin en dos ejes de 90 y se valora la asimetra con respecto
al color, la forma y estructuras en ambos lados del eje. Se otorga una puntuacin de
0 si no existe asimetra en ningn eje; de 1, si existe asimetra en un eje y de 2 si la
presenta en ambos ejes. La lesin puede tener una puntuacin de 0 a 2.
o Bordes. La lesin es dividida en 8 segmentos y cada porcin que presente una
finalizacin abrupta del borde se le da 1 punto. La puntuacin mnima es de 0 y la
mxima 8.
o Color. Se valora la presencia de 6 colores: blanco, marrn claro, marrn oscuro, azulgris, rojo y negro. La puntuacin mnima es de 1 y la mxima de 6.
o Estructuras dermatoscpicas. Se consideran 5 estructuras cada una de las cuales
tiene un punto.
- Retculo pigmentado. Atpico o tpico
- reas desestructuradas. Deben ser ms del 10% de la lesin.
- Puntos. Deben ser ms de dos.
- Glbulos. Deben de ser al menos dos.
- Ramificaciones lineales. Deben de ser ms de dos.
Posteriormente se multiplica cada puntuacin por un factor de correccin que depende en cada
caso. La puntuacin para la asimetra debe multiplicarse por 1.3; la de los bordes por 0.1 y tanto la
del color como la de las estructuras dermatoscpicas por 0.5. Al sumar todas las puntuaciones se
obtiene un valor llamado ndice dermatoscpico total (TDS), el cual se tiene que interpretar de la
siguiente forma: menor de 4.75 como lesin benigna, de 4.8 a 5.45 se considera sospechosa y se
considera su extirpacin o su seguimiento estrecho y si es mayor a 5.45 la lesin es altamente
sospechosa de melanoma. Posteriormente se aadieron tres criterios adicionales que deben ser
considerados en las lesiones sospechosas: el patrn vascular atpico, reas de regresin y
pseudpodos.

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3) 7 puntos de Argenziano (Cuadro 3)

Este mtodo tiene en cuenta siete criterios dermatoscpicos. Dentro de los criterios mayores est el
retculo pigmentado atpico, el velo azul-blanquecino y un patrn vascular atpico que recibirn una
puntuacin de 2 y dentro de los criterios menores estn las proyecciones irregulares, los puntos y
glbulos irregulares, las manchas de pigmento irregulares y reas de regresin que reciben una
puntuacin de 1. Se realiza la suma de las puntuaciones y si es igual o superior a 3 se diagnosticar
la lesin de melanoma con una sensibilidad de 95% y una especificidad de 75%.
4) Menzies (Cuadro 4)
Este mtodo valora 11 criterios dermatoscpicos; stos se dividen en criterios negativos, que no
deben de estar presentes para el diagnstico de melanoma, y criterios positivos que alguno de ellos
debe cumplirse para el diagnstico. Los criterios negativos son simetra y monocroma. Los criterios
positivos son el velo azul-blanquecino, la despigmentacin pseudocicatrizal, mltiples colores,
retculo pigmentado prominente, pseudpodos, proyecciones radiales, mltiples puntos marrones,
puntos/glbulos negros perifricos y mltiples puntos azul-gris. Para llegar al diagnstico de
melanoma la lesin no debe presentar ninguno de los criterios negativos y adems debe presentar al
menos uno de los nueve criterios positivos.
En resumen, el primer paso es diferenciar si la lesin pigmentada es o no melanoctica. Si es
melanoctica se puede utilizar el ABCD (asimetra, bordes, color y diferentes estructuras) y en caso
de presentar dos o ms criterios se considera sospechosa de melanoma maligno. Se puede utilizar
cualquiera de los algoritmos dermatoscpicos para aumentar la certeza del diagnstico clnico de
melanoma maligno.
La dermatoscopia tiene una sensibilidad de 91% y especificidad de 86% y la dermatoscopia digital
tiene una sensibilidad de 88% y una especificidad de 79%. En pacientes con alto riesgo para
melanoma, se debe considerar el uso de las imgenes de la dermatoscopia digital secuencial para
detectar melanoma en lesiones que inicialmente no cumplen con los criterios de malignidad.

BIOPSIA
Est indicada la toma de biopsia de cualquier lesin pigmentada de piel que cambie de color, tamao
o forma. Una tercera parte de los nevos displsicos muestran diferentes grados de atipia lo que
indica la necesidad de realizar biopsia.
La biopsia excisional es el mtodo ms seguro para las lesiones en donde se sospecha melanoma,
incluye la totalidad de la lesin y se debe dar 1 a 3 mm de margen hasta tejido celular subcutneo
con orientacin paralela al drenaje linftico (en extremidades vertical u oblicua y en tronco hacia la
axila). Debe efectuarse sin procedimientos de reconstruccin distintos de la sutura directa, pues la
transposicin de tejidos (plastias, colgajos, injertos) interfiere con las actuaciones consiguientes
aconsejadas sobre el lecho del tumor.
Las biopsias incisionales slo se consideran cuando el tamao, en una localizacin determinada
(lesiones acrales o cara) convierta en excesivamente cruenta la extirpacin completa de la lesin

Abordaje Diagnstico del melanoma maligno

sospechosa. En este caso se debe tomar la biopsia de la zona que a la inspeccin clnica sugiera
mayor infiltracin. La biopsia incisional se toma de la porcin ms gruesa o pigmentada o cuando la
sospecha de melanoma es baja.
Cuando se sospeche de MM la obtencin de la muestra debe realizarse sin demora. Las formas
nodulares se deben referir al onclogo quirrgico. No realizar biopsias por punch ni por rasurado en
lesiones sospechosas de MM.

HISTOPATOLGICO
En caso necesario se completar con estudio inmunohistoqumico (S-100, HMB45, Melan-A,
Ki67). La inmunohistoquimica puede ser de ayuda en casos difciles o en metstasis ganglionares.
Estudios recientes sugieren que la hibridacin in situ por inmunofluorescencia (FISH) puede ser
utilizada en casos en los cuales el diagnstico de melanoma es incierto.
Los componentes esenciales de un informe histopatolgico son:

Grosor de Breslow (mm)

Ulceracin
ndice mittico (mitosis/mm2)
Mrgenes de excisin (positivos o negativos)
Nivel de invasin de Clark
Microsatelitosis

Los siguientes componentes del reporte histopatolgico pueden considerarse opcionales:

Invasin angiolinftica
Subtipo histolgico
Neurotropismo
Regresin
Clasificacin T (TNM)
Infiltracin del tumor por linfocitos
Fase de crecimiento vertical

Los criterios histolgicos, la revisin del melanoma primario y la correlacin clnico-patolgica deben
ser usadas para distinguir entre un melanoma primario y metstasis locales.

GANGLIO CENTINELA
La realizacin de esta tcnica est indicada cuando no existe evidencia clnica o pruebas de imagen
sugestivas de metstasis.
La biopsia del ganglio centinela mejora la sobrevida en pacientes con melanoma al detectar
micrometstasis de forma temprana. La ubicacin microanatmica y las caractersticas
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Abordaje Diagnstico del melanoma maligno

micromorfomtricas de las metstasis ganglionares tienen importancia pronstica

La biopsia selectiva del ganglio centinela est indicada en pacientes con melanoma cutneo primario
localizado con estadios clnicos IIA y IIB. Otros criterios son:

Estadio clnico IA si existe regresin extensa (mas de 75% del tumor), invasin vascular
y satelitosis microscpica o afectacin del margen profundo en la pieza de extirpacin.
Estadio clnico IIC en pacientes con buen estado general

El reporte de ganglios linfticos requiere la evaluacin precisa del nmero de ganglios afectados por
metstasis, la extensin y la presencia de afeccin extraganglionar.
El informe de patologa debe incluir informacin sobre la biopsia del ganglio centinela, derivados de
mltiples cortes histolgicos (incluyendo cortes con tincin H/E e inmunohistoqumica para
antgenos asociados a melanoma, incluyendo S-100). Los ganglios no centinela deben ser
cuidadosamente examinados y reportados

OTROS EXAMENES PARA ESTADIFICACIN

Todos los pacientes con diagnstico confirmado por histopatologa de melanoma maligno deben ser
evaluados clnicamente y/o con estudios de laboratorio y gabinete, para determinar el estadio
clnico e histolgico de la enfermedad en que se encuentran, de acuerdo a la clasificacin TNM.
Se recomienda realizar los siguientes estudios:

Biometra hemtica completa

Qumica sangunea con funcin renal y heptica
Deshidrogenasa lctica
Radiografa de trax

A los pacientes con adenomegalias regionales se les debe realizar una biopsia por aspiracin con
aguja fina o una biopsia-extirpacin del ganglio afectado para confirmar la sospecha clnica de
metstasis.
Se recomienda incluir en la tomografa axial computarizada (TAC) el territorio cervical en los
melanomas localizados en cabeza y cuello y el territorio plvico en los localizados por debajo de la
cintura.
La tomografa por emisin de positrones (TEP) se sugiere para la estadificacin inicial de
melanomas malignos de alto riesgo (ndice de Breslow mayor a 4mm). Para la deteccin de
recurrencia tumoral ante sospecha clnica cuando los estudios de imagen convencionales no son
concluyentes. Y para determinar si la intervencin quirrgica sera efectiva en el tratamiento del
paciente con sospecha de recurrencia tumoral operable

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ALGORITMO

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Cuadros
Cuadro 1. Clasificacin clnica de melanoma
Subtipo
Caractersticas
Melanoma de extensin Es el tipo ms comn a nivel mundial. Tiene una fase inicial de mancha
superficial
que muestra cambios de tamao, forma o color. La edad media de
presentacin son los 40 aos. Los factores de riesgo asociados son: gran
nmero de nevos melanocticos y nevos displsicos. Est asociado
etiolgicamente con relativamente poca exposicin a la luz UV y con la
exposicin solar intermitente y quemaduras provocadas por el mismo.
Melanoma nodular
Es el ms frecuente en Mxico. Se presenta como una neoformacin
exoftica de aspecto nodular, firme, simtrico, de color uniforme y
frecuentemente no pigmentado. Son comunes el sangrado y costras.
Demuestra una actividad mittica mayor, menos regresin y es ms
propenso a metastatizar dada la fase de crecimiento vertical.
Lentigo maligno
Representa el 5-10% de los melanomas. Tiene una fase inicial de
mancha que puede ser prolongada. Puede tener una red de pigmento
atpica que puede cambiar. Est vinculado con altas dosis acumulativas
de luz ultravioleta. Tiene alta predileccin por aparecer en cabeza y
cuello. Asociado a dao solar y a cncer de piel no melanoma.
Melanoma acralComprende 10% de los melanomas en la raza blanca y 50% en raza
lentiginoso
negra. Afecta personas en la 6ta dcada de la vida. Ocurre en palmas y
plantas. Inicia con una fase de crecimiento radial con una mancha de
color caf claro o rosado posteriormente la aparicin de una lesin
exoftica que sangra y se ulcera, indica la fase de crecimiento vertical.
Melanoma subungueal
Es una variante del melanoma acral lentiginoso. Surge de la matriz
ungueal y usualmente se presenta como melanoniquia longitudinal.
Cuando involucra el borde periungueal se le conoce como signo de
Hutchinson. El diagnstico diferencial incluye nevo melanoctico,
melanoniquia racial, hiperpigmentacin inducida por medicamentos y el
ms importante el hematoma subungueal. No relacionado a la exposicin
a luz UV.
Melanoma desmoplsico Representa menos del 1% de los melanomas. La presentacin tpica es
una neoformacin exofitica de consistencia firme no pigmentado del
color de la piel o rosado con crecimiento progresivo. El diagnstico
diferencial incluye dermatofibroma y cicatriz hipertrfica.
Melanoma de las
Ocupa alrededor del 5%, habitualmente se presenta en mayores de 40
mucosas
aos. En cavidad oral, nasal, vulva, ano-rectal y conjuntiva. Es de
crecimiento radial acelerado pero se torna vertical rpidamente. Se
observa como una lesin pigmentada de borde irregular y sangrante.
Fuente: Plan Oncolgico Comunidad Valenciana (POCV), gua de prevencin y tratamiento del melanoma 2010. Australian Cancer
Network or the New Zealand Guidelines Group. Clinical Practice for the Management of Melanoma in Australia and New Zealand.
2008 ACNNZGG

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Cuadro 2. Regla del ABCD de Stolz

CRITERIO DERMATOSCOPICO
Asimetra
Bordes
Color
Diferentes estructuras

<4,75
Benigna
Vascularizacin

PUNTUACIN
0 a2
0a8
1a6
1a5
NDICE DERMATOSCPICO
TOTAL
4,8 5,45
Sospechosa
CRITERIOS ADICIONALES
Regresin

FACTOR DE CORRECCIN
X 1,3
X 0,1
X 0,5
X 0,5

>5,45
Maligna
Pseudpodos

Fuente: Zaballos P, Carrera C, Puig S, et al. Criterios dermatoscpicos para el diagnstico del melanoma. Med Cutan Iber
Lat Am 2004; 32(1): 3-17

Cuadro 3. Mtodo de los 7 puntos de Argenziano

CRITERIO DERMATOSCOPICO
CRITERIOS MAYORES
Retculo pigmentado atpico
Velo azul-blanquecino
Patrn vascular atpico
CRITERIOS MENORES
Proyecciones irregulares
Puntos/glbulos irregulares
Manchas de pigmento irregulares
Estructuras asociadas a regresin
PUNTUACIN TOTAL
<3
Benigna

PUNTUACIN
2
2
2
1
1
1
1
>o= 3
Maligna

Fuente: Zaballos P, Carrera C, Puig S, et al. Criterios dermatoscpicos para el diagnstico del melanoma. Med Cutan Iber
Lat Am 2004; 32(1): 3-17

Cuadro 4. Mtodo de Menzies

CRITERIOS NEGATIVOS: (Ninguno debe presentarse)
Simetra
Monocroma
CRITERIOS POSITIVOS: (al menos uno debe estar presente)
Velo Azul-blanquecino
Mltiples colores (5-6)
Retculo pigmentado prominente
Pseudpodos
Proyecciones radiales
Mltiples puntos marrones
Puntos/glbulos negros perifricos
Mltiples puntos azul-gris
Fuente: Zaballos P, Carrera C, Puig S, et al. Criterios dermatoscpicos para el diagnstico del melanoma. Med Cutan Iber
Lat Am 2004; 32(1): 3-17

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