LAMPIRAN SE NO PAS3.OT.02.02-12 TAHUN 2015 TGL 21-01-2016 17 FORM KESWAT

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH ACEH

UPT LAPAS KELAS III BLANGPIDIE
JL. BLANGPIDIE TAPAK TUAN KM.06 DESA ALUE DAMA KODE POS 23764
EMAIL: lapas.blangpidie@yahoo.com
FORMULIR KESWAT 10A
DATA KIE, PENYULUHAN DAN PENCEGAHAN
BULAN : FEBRUARI
No.
Jenis KIE
Pegawai
Peserta
WBP
Jumlah
Materi
Waktu
Penyuluh
Tenaga Profesional
8
Asal Instansi
9
Jumlah
Penjelasan
Sumber data
: mengenai data KIE, Penyuluhan mengenai kesehatan

: Absen atau laporan kegiatan KIE dan penyuluhan kesehatan
yang dilaksanakan di Lapas/Rutan
Blangpidie,
Maret 2016
Kepala
BAHTIAR SITEPU, SH,. MH

NIP. 19700101 199203 1 001
FORMULIR KESWAT 10A
PENYULUHAN DAN PENCEGAHAN

BULAN : FEBRUARI
Keterangan
10
Blangpidie,
Maret 2016

NIP. 19700101 199203 1 001

KANTOR WILAYAH ACEH
FORMULIR KESWAT 10B
DAFTAR MANAGE BON (SESUAI AKG)
BULAN :
Kontrak dalam satu tahun = Rp.

Perhitungan sementara nilai kontrak perbulan = Rp.
NO
MENU HARI KE
JUMLAH
NAPI/TAHANAN
SESUAI AKG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
30
30
30
30
30
30
30
30
29
29
29
29
30
30
30
30
32
31
31
31
31
31
31
UBI JALAR
DAGING SAPI
IKAN ASIN
IKAN SEGAR
0.450
0.150
0.050
0.028
0.075
0,050/100
gr
gr
gr
gr
gr
Butir
gr
10
13.50
13.50
13.50
13.50
13.50
13.50
13.50
13.50
13.05
13.05
13.05
13.05
13.50
13.50
13.50
13.50
14.40
13.95
13.95
13.95
13.95
13.95
13.95
4.50
4.50
4.50
4.50
4.50
4.50
4.50
4.50
4.35
4.35
4.35
4.35
4.50
4.50
4.50
4.50
4.80
4.65
4.65
4.65
4.65
4.65
4.65
1.50
1.50
1.50
1.50
1.50
1.55
1.55
0.84
0.84
2.25
2.25
0.81
0.84
0.84
2.18
2.40
0.87
0.87
2.33
TELUR AYAM
TEMPE/KEDEL
KACANG HIJAU
AI
DG BERAS
30.00
30.00
30.00
30.00
30.00
29.00
29.00
30.00
30.00
30.00
31.00
31.00
31.00
31.00
1.50
1.50
1.50
1.50
1.50
1.50
1.50
KACANG
TANAH
KELAPA
DAGING
SAYURAN
SEGAR
BUMBU/TERASI
0.025
0.025
0.020
0.250
0.007
gr
gr
gr
gr
gr
11
12
13
14
15
0.75
0.75
0.75
0.75
1.45
1.45
1.45
1.45
1.50
1.50
1.50
1.50
1.60
0.73
1.55
1.55
1.55
1.55
1.55
0.78
0.73
0.75
0.75
0.80
0.78
0.78
0.75
0.75
0.75
0.73
0.75
0.78
0.78
0.60
0.60
0.60
0.60
0.60
0.60
0.60
0.60
0.58
0.58
0.58
0.58
0.60
0.60
0.60
0.60
0.64
0.62
0.62
0.62
0.62
0.62
0.62
7.50
7.50
7.50
7.50
7.50
7.50
7.50
7.50
7.25
7.25
7.25
7.25
7.50
7.50
7.50
7.50
8.00
7.75
7.75
7.75
7.75
7.75
7.75
0.21
0.21
0.21
0.21
0.21
0.21
0.21
0.21
0.20
0.20
0.20
0.20
0.21
0.21
0.21
0.21
0.22
0.22
0.22
0.22
0.22
0.22
0.22
24
25
26
27
28
29
30
32
32
32
31
31
31
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH
883
14.40
14.40
14.40
13.95
13.95
13.95
4.80
4.80
4.80
4.65
4.65
4.65
397.35
132.45
1.60
1.55
13.75
32.00
0.90
2.33
0.87
7.67
13.73
32.00
31.00
517.00
1.60
1.60
1.60
1.55
0.80
0.78
1.55
0.78
39.55
11.43
0.80
0.78
6.85
JUMLAH
SELURUHNYA
Penjelasan
: Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
Kolom
2 = Menu hari ke 1 dst

3 = Jumlah napi/tahanan pada hari tersebut
4 s.d 22 = Nama bama dan volume satuan bama sesuai AKG bagi WBP
23 = Harga pemakaian orang per hari termasuk dengan beras ( harga satuan bama x jumlah WBP)
24 = Harga pemakaian orang per hari tanpa beras ( harga satuan bama tanpa beras x jumlah WBP)
25 = Jumlah biaya orang per hari (harga pemakaian orang per hari termasuk dengan beras jumlah WBP)
26 = Kolom 23
27 = Sisa dana kontrak (sisa dana kontrak bulan sebelumnya - total dana per hari)
0.64
0.64
0.64
0.62
0.62
0.62
8.00
8.00
8.00
7.75
7.75
7.75
0.22
0.22
0.22
0.22
0.22
0.22
17.66
220.75
6.18
FORMULIR KESWAT 10B

AR MANAGE BON (SESUAI AKG)
BULAN :
GARAM DAPUR
GULA KELAPA
MINYAK
GORENG
PISANG
CABE
MERAH
0.010
0.010
0.010
gr
gr
gr
Buah
Buah
16
17
0.30
0.30
0.30
0.30
0.30
0.30
0.30
0.30
0.29
0.29
0.29
0.29
0.30
0.30
0.30
0.30
0.32
0.31
0.31
0.31
0.31
0.31
0.31
0.30
0.30
0.30
0.30
0.30
0.30
0.30
0.30
0.29
0.29
0.29
0.29
0.30
0.30
0.30
0.30
0.32
0.31
0.31
0.31
0.31
0.31
0.31
18
0.30
0.30
0.30
0.30
0.30
0.30
0.30
0.30
0.29
0.29
0.29
0.29
0.30
0.30
0.30
0.30
0.32
0.31
0.31
0.31
0.31
0.31
0.31
19
30.00
30.00
30.00
30.00
29.00
29.00
30.00
30.00
32.00
31.00
31.00
31.00
20
30.00
30.00
30.00
30.00
30.00
30.00
30.00
30.00
29.00
29.00
29.00
29.00
30.00
30.00
30.00
30.00
32.00
31.00
31.00
31.00
31.00
31.00
31.00
PEMAKAIAN /ORG/PERHARI ( RP)
DG BERAS
21
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
JUMLAH BIAYA
ORANG/ PER HARI
TOTAL DANA PERHARI
SISA DANA
KONTRAK
24
25
TANPA BERAS
22
Rp9,547
Rp9,547
Rp9,547
Rp9,547
Rp9,547
Rp9,547
Rp9,547
Rp9,547
Rp9,547
Rp9,547
Rp9,547
Rp9,547
Rp9,547
Rp9,547
Rp9,547
Rp9,547
Rp9,547
Rp9,547
Rp9,547
Rp9,547
Rp9,547
Rp9,547
Rp9,547
23
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp410,597
Rp410,597
Rp410,597
Rp410,597
Rp410,597
Rp410,597
Rp410,597
Rp410,597
Rp396,911
Rp396,911
Rp396,911
Rp396,911
Rp410,597
Rp410,597
Rp410,597
Rp410,597
Rp437,970
Rp424,284
Rp424,284
Rp424,284
Rp424,284
Rp424,284
Rp424,284
0.32
0.32
0.32
0.31
0.31
0.31
0.32
0.32
0.32
0.31
0.31
0.31
0.32
0.32
0.32
0.31
0.31
0.31
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp437,970
Rp437,970
Rp437,970
Rp424,284
Rp424,284
Rp424,284
8.83
8.83
8.83 457.00 883.00 Rp396,911 Rp276,851 Rp396,911
Rp12,085,244
32.00
31.00
31.00
32.00
32.00
32.00
31.00
31.00
31.00
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp13,687
Rp9,547
Rp9,547
Rp9,547
Rp9,547
Rp9,547
Rp9,547
Blangpidie,
Maret 2016
Kepala

NIP. 19700101 199203 1 001

KANTOR WILAYAH ACEH
ALAT MAKAN
NO
TGL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
ALAT TIDUR
ALAT MANDI
ISI
OMPRENG
MAKAN
SENDOK MAKAN
MUG MINUM
MATRAS/KASUR
SIKAT GIGI
ODOL
GAYUNG
EMBER
10
11
18
19
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
JUMLAH
Keterangan :
Blanko ini diisi oleh staf
UPT dan ditandatangani
oleh Ka. UPT setempat
Penjelasan : Mengenai jumlah stok sarana fisik untuk penghuni pada akhir bulan
Sumber data : Buku bantu / laporan / BA serah terima sarana fisik penghuni
FORMULIR KESWAT 10C

KEADAAN SARANA FISIK PENGHUNI
BULAN :
MANDI
PAKAIAN
SABUN MANDI
SABUN CUCI
KAOS BIRU
CELANA
PANJANG BIRU
BAJU OR
SARUNG
BAJU KOKO
PECI
KEMEJA
PAKAIAN
TAMPING
RICE STEAM
DANDANG
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
ALAT DAPUR
WAJAN
BLENDER/COBE
K
KOMPOR GAS
TABUNG GAS
KEPALA
KOMPOR GAS
PIPA GAS
EMBER
BASKOM
24
25
26
27
28
29
30
31
Blangpidie,
Maret 2016
Kepala

NIP. 19700101 199203 1 003

KANTOR WILAYAH ACEH
JUMLAH SARANA FISIK

Surat izin
Poliklinik
NO.
2
1-
Jumlah
Ruang
Ruang
Ruang
Medis Ruang
Ruang
Poli
Rawat
/Para
Adm.
Poli Gigi
Umum
Inap
Medis
3
4
1
5
1
6
1
7
1-
Ruang
Ruang
Ruang
Withdr
Isolasi
Obat
awl
9
3-
10
Ruang
Ruang
Kamar
Laborato
Tunggu
Jenazah
rium
11
1-
12
-
13
-
Gudang
WC
Poliklinik
14
15
WC
Ruang
Hunian
16
2
16
Penjelasan : Tentang jumlah sarana kesehatan & perawatan di Lapas/Rutan pada akhir semester
Sumber data : Inventaris sarana/peralatan kesehatan
FORMULIR KESWAT 11A

LAPORAN SEMESTER SARANA KESEHATAN DAN PERAWATAN (SESUAI STANDAR KESEHATAN)
SEMESTER :
JUMLAH PERALATAN
Medis
Peneka
Alat
Peralatan
nan
Lampu Timbang Kateter
Partus
Kacamata
Pembantu
Doppler
Pewatan
Lidah Senter
an
Set
Set
Pelindung
Pernafasan
Gigi
Metal
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
11
1-
Alat
Termom
Emergensy
Bedah Infus Stestos Tensim
Palu
Resusita
eter
Bag Set
Minor Set Set
kop
eter
Reflex
si
Klinis
17
-
18
-
19
20
1-
21
22
1
23
1
UMLAH PERALATAN
Non Medis
Tempat
Kursi
Kursi
Tidur
Kebidana
Roda
Rawat
n
Kompute
r Unit
34
-
35
-
36
-
37
-
Brankar
Tandu
38
39
1-
Lampu Sterilis Exhaust

Sorot
ator
Fan
40
-
41
-
Lampu Lemari
Washt
Ultra Pending
afel
Violet
in
42
-
43
-
44
-
45
2
Blangpidie,
Maret 2016
Kepala

NIP. 19700101 199203 1 003

KANTOR WILAYAH ACEH
FORMULIR KESWAT 11B

LAPORAN TRIWULAN SARANA OBAT - OBATAN DAN
TRIWULAN : PERTAMA
OBAT - OBATAN
NO.
Antibiotik
Analgetik
Analtetik
Antialergi
Antidotum
Antiepilepsi
Obat Anti
Anemia
Diuretik
Kardioveskuler
Obat Kulit
Larutan
Elektrosit
10
11
12
1 Kotak
1 kotak
1 kotak
2 Kotak 2 Kotak 2 Kotak 3 Kotak
Penjelasan : Jumlah obat-obatan dan alat habis pakai di Lapas/Rutan

Sumber data : buku bantu / catatan / laporan penggunaaan obat di Lapas/Rutan
FORMULIR KESWAT 11B

AN SARANA OBAT - OBATAN DAN ALAT HABIS PAKAI
TRIWULAN : PERTAMA
OBAT - OBATAN
Obat Mata
Obat
Psikosomatik
Obat
Saluran
Cerna
Obat
Saluran
Napas
Obat THT
Vitamin
dan
Mineral
Vaksin Anti
Tetanus
ARV
OAT
Obat Anti
Malaria
Masker
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
1 kotak 1 kotak
Keterangan
24
Blangpidie,
Maret 2016
Kepala

NIP. 19700101 199203 1 003

KANTOR WILAYAH ACEH
FORMULIR KESWAT 11C

LAPORAN BULANAN JUMLAH PENGHUNI YANG MELAKSANAKAN REKOMENDASI MEDIS SESU
TAHUN : 2016
NO
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH
JUMLAH PERMINTAAN REKOMEDASI MEDIS

TAHANAN
NARAPIDANA
2
3
3
Penjelasan : Mengenai jumlah permohonan rekomendasi medis untuk rujukan ke RS dan remisi khusus serta pelaksanaannya
Sumber data : Buku bantu/laporan pemintaan rekomendasi medis dan data rujukan ke RS
FORMULIR KESWAT 11C

N JUMLAH PENGHUNI YANG MELAKSANAKAN REKOMENDASI MEDIS SESUAI STANDAR
TAHUN : 2016
KETERANGAN
DILAKSANAKAN
4
3
TIDAK DILAKSANAKAN
5
-
dis untuk rujukan ke RS dan remisi khusus serta pelaksanaannya
Blangpidie,
Maret 2016
Kepala

NIP. 19700101 199203 1 003

KANTOR WILAYAH ACEH
FORMULIR KESWAT 11D
LAPORAN BULANAN KESAKITAN (MORBIDITAS) DAN KEMATIAN (MORTALITAS)
BULAN :
DIRAWAT
No.
SAKIT
JENIS PENYAKIT
Tahanan
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Penyakit Pernapasan
Penyakit Pencernaan
TB
HIV & AIDS
IMS
Hepatitis
Peny. Jantung & Pembuluh Darah
Peny. Syaraf
Kanker
Peny. Ginjal & Saluran Kemih
Chirosis Hepatis
Gangguan Jiwa
Penyakit Mata
Diabetes Mellitus
Penyakit Kulit
Kekerasan
Rawat Inap Rawat Inap Rawat Jalan Rawat Jalan

Didalam
Diluar
di dalam
di luar
Napi
Jumlah
Tahanan
Napi
Jumlah
Jumlah
1
1
1
-
1
-
1
1
-
Bunuh Diri
17
18
Lain-Lain
Jumlah
1
3
Sakit adalah jumlah kasus yang berobat jalan (berkunjung) ke Poliklinik pada bulan pelaporan
Penjelasan :
Sumber data :
Tentang jumlah WBP yang didiagnosis penyakit tertentu serta penanganannya

- Buku Register G untuk kolom 3, 4, 5
- Laporan/buku catatan pasien yang dirawat di poliklinik dan laporan/buku catatan pasien
yang dirujuk ke RS untuk kolom 6, 7, 8, 9
- BA kematian WBP untuk kolom 10, 11, 12
1
1
FORMULIR KESWAT 11D

KESAKITAN (MORBIDITAS) DAN KEMATIAN (MORTALITAS)
BULAN :
MATI
KETERANGAN
Tahanan
Napi
Jumlah
10
11
12
13
Blangpidie,
Maret 2016
Kepala

NIP. 19700101 199203 1 003

KANTOR WILAYAH ACEH
FORMULIR KESWAT 11E

LAPORAN SEMESTER PENGELOLAAN KEBERSIHAN, AIR BERSIH DA
TAHUN : 2016
Air Bersih
Sumber air
Pemisahan
Organik & Non
Organik
Alat Suling Air

Minum
Sertifikasi
No.
PAM (m3)
Tanah
(m3)
1
1
Lain (m3) Ada

4
-
5
-
Sampah
Upaya
Kerjasama Dinas
Kebersihan
Pengolahan
Tdk
Jml.
Vol./hari/
alat (lt)
Ada
Tdk
Ada
Tdk
Hasil
Ada
10
11
12
13
14
Penjelasan :
Sumber data :
FORMULIR KESWAT 11E

GELOLAAN KEBERSIHAN, AIR BERSIH DAN LIMBAH SAMPAH
TAHUN : 2016
Sampah
Limbah
Upaya
Kerjasama Dinas
Kebersihan
Septic Tank
Kerjasama pegolahan
limbah medis
Pengolahan
Keterangan
Tdk
Ada
Tdk
Vol.
(m3)
Ada
Tdk
Hasil
Ada
Tdk
15
16
17
18
19
20
21
22
23
1000
24
Blangpidie,
Maret 2016
Kepala

NIP. 19700101 199203 1 003

KANTOR WILAYAH ACEH
NO.
1
HIV
SAKIT
MATI
L
P L
P
2
3
1 Lapas Kelas III Blangpidie
SATKER
PENYAKIT MENULAR
TBC
IMS
HEPATITIS
LEPRA
DEMAM BERDARAH
SAKIT
MATI
SAKIT
MATI
SAKIT
MATI
SAKIT
MATI
SAKIT
MATI
L
P L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
4
5
6
7
8
1-
Ket :
Hepatitis
HIV
IMS
L
P
Pencernaan
TBC
Penjelasan
:
:
:
:
:
:
:
Penyakit yang ditularkan oleh virus Hepatitis

Human Immunodeficeincy virus
Infeksi Menular Seksual
Laki-laki
Perempuan
Organ pencernaan manusia
Tuberculosis
:Sumber data : -
Jumlah penderita yang terdiagnosis penyakit HIV, TB, IMS, hepatitis, lepra, demam berdarah, malaria pada bulan berjalan &
Tentang angka kunjungan pasien dengan penyakit tidak menular
Buku bantu pencatatan pasien HIV, TBC IMS, hepatitis, lepra, demam berdarah & malaria (kolom 3,4,5,6,7,8,9,10)
Buku Register G
FORMULIR KESWAT 12A

LAPORAN BULANAN
DATA JUMLAH JENIS PENYAKIT DI LAPAS/RUTAN
BULAN :
TOTAL
BERDARAH
MALARIA
MATI
SAKIT
MATI
P
L
P
L
P
8
9
-
SAKIT
L
MATI
P
1-
L
-
P
10
-
TOTAL
JMLH
L
P
1-
SKABIES
DIARE
SAKIT
MATI
SAKIT
MATI
L
P
L
P
L
P
L
P
11
12
-
SAKIT
L
-
MATI
P
-
L
-
JMLH
P
13
-
L
-
P
-
PENYAKIT TIDAK MENULA

PENCERNAAN
PERNAPAS
SAKIT
MATI
SAKIT
L
P
L
P
L
14
15
2-
bulan berjalan & yang meninggal pada bulan tersebut
Blangpidie,
Maret 2016
Kepala

NIP. 19700101 199203 1 003
PENYAKIT TIDAK MENULAR

PERNAPASAN
SAKIT
MATI
P
L
P
15
-
TOTAL
SAKIT
MATI
JMLH
2-
P
-
P
16
-
KETERANGAN
P
17
2-

NIP. 19700101 199203 1 003

KANTOR WILAYAH ACEH
FORMULI
LAPORAN BULAN
B
No.
L
1
HIV
P
2
TB/TB HIV
L
P
A
3
IMS
P
A
4
Konseling
HEPATITIS
L
P
A
5
NAPZA
L
P A
6
LAIN-LAIN
L
P A
7
TOTAL
L
P A
8
Ket :
Pre Realise
Pree Test
TB
UPT
WBP
L
:
:
:
:
:
:
Pembinaan WBP sebelum bebas

Test sebelum diberikan KIE
Tuberculosis
Unit Pelaksana Teknis Pemasyarakatan
Warga Binaan Pemasyarakatan
Laki-laki
PMTCT
Pre Realise
Rehabilitasi
Skrining
Suntik
TB
:
:
:
:
:
:
Skrining
HIV
TB/TB HIV
L
P A
L
P
9
10
Prevention of Mother to Child Transm

Pembinaan WBP sebelum bebas
proses penyembuhan pengguna/korb
pemeriksaan awal
alat medis suntik
Tuberculosis
P
A
Penjelasan
: Perempuan
: Anak
TC
: Therapeutic Community
: Jumlah WBP yang mendapat layanan konseling, skrining, metadon, TC, PMTCT, VCT dan Pre-release
Kolom 8 : Penjumlahan dari kolom 2+3+4+5+6+7
Kolom 17 : Penjumlahan dari kolom 9+10+13+14+15+16
Kolom 20 : Penjumlahan dari kolom 8+17+18+19
FORMULIR KESWAT 12B

LAPORAN BULANAN DATA PENCEGAHAN
BULAN :
krining
TB/TB HIV
A
10
TB
L
P
11
HIV AIDS
A
P
12
METADONE
L
P
13
TC
L
P
14
PMTCT
A
P
15
LAIN-LAIN
A
P
16
TOTAL
L
P
17
VCT
A
P
18
her to Child Transmission (Pencegahan menular dari Ibu ke Anak)

sebelum bebas
uhan pengguna/korban Narkoba
Blangpidie,
Maret 2016
Kepala
PRE-RELEASE
A
19
NIP. 19700101 199203 1 003
GRAND TOTAL
20

KANTOR WILAYAH ACEH
FORMULIR KESWAT 12C
LAPORAN BULANAN KEADAAN PETUGAS DAN KEBUTUHAN PETUGAS
REHABILITASI MEDIS DAN REHABILITASI SOSIAL
BULAN : FEBRUARI 2016
NO.
PETUGAS
KEBUTUHAN
Dokter Umum
1
Dokter Gigi
2
Perawat/Paramedis
3
Perawat Gigi
4
Bidan
5
Sarjana Psikologi
6
Psikolog
7
Psikiater
8
9
Apoteker
10 Asisten Apoteker
11 Analis
12 Ahli Gizi
13 Sanitarian
JUMLAH =
1
2
3
4
5
Konselor Therapeutik Community (TC)

Criminon
Narcotik Annonimus (NA)
Assesment Rehabilitasi
Peer Educator (PE)/KDS
KEADAAN
PURNA WAKTU
PARUH WAKTU
4
5
1 Orang
0
1 Orang
0
1 Orang
1
1 Orang
0
1 Orang
0
1 Orang
0
1 Orang
0
1 Orang
0
1 Orang
0
1 Orang
0
1 Orang
0
1 Orang
0
1 Orang
0
13 Orang
1
Petugas telah mengikuti
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Pelatihan
0 Orang
0 Orang
0 Orang
0 Orang
0 Orang
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
6
Human Imunodefisiensi Syndrome (HIV)
Tuber Kulosis (TB)
7
Infeksi Oportunistic (IO)
8
Paliatif
9
10 Metadone
JUMLAH =
0
0
0
0
0
0
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Orang
Blangpidie,
Maret 2016
Kepala

NIP. 19700101 199203 1 003
FORMULIR KESWAT 12C

BULANAN KEADAAN PETUGAS DAN KEBUTUHAN PETUGAS
REHABILITASI MEDIS DAN REHABILITASI SOSIAL
KETERANGAN
6
Petugas telah mengikuti Pelatihan
Blangpidie,
Maret 2016

NIP. 19700101 199203 1 003

KANTOR WILAYAH ACEH
Jumlah Pengguna Narkotika

No
NAPI
1
1
JUMLAH
L
2
15
P
3
-
TAHANAN
L
4
-
P
5
-
REHAB MEDIK
Rehabilitasi Rehabilitasi
Detoksifikasi Rawat Inap Rawat Jalan Detoksifikasi di
PTRM di RS /
di RS
di RS /
di RS /
Lapas
JUMLAH
JUMLAH Puskesmas
Institusi lain Institusi lain
6
15
L
7
-
P
8
-
L
9
-
P
10
-
L
11
-
P
12
-
L
13
-
P
14
-
15
-
L
16
-
P
17
-
PTRM di
Lapas
L
18
-
KETERANGAN :
L : Laki-laki
P : Perempuan
Detoksifikasi : proses membuang racun dari dalam tubuh seorang pecandu narkoba
Rehabilitasi rawat inap : proses rehabilitasi pengguna narkotika dengan menjalani rawat inap di RS/institusi lain
Rehabilitasi rawat jalan : proses rehabilitasi pengguna narkotika dengan menjalani rawat jalan di RS/institusi lain
PTRM : Program terapi rumatan metadon
PTRM di RS/Puskesmas : Metadon diperoleh dari RS/Puskesmas (termasukTake home doses)
PTRM di RS/Puskesmas : Metadon diperoleh dari klinik lapas/rutan (termasukTake home doses dari lapas/rutan lain)
Terapi substitusi : terapi substitusi bagi pecandu narkoba suntik menggunakan obat selain metadon
Terapi substitusi di RS : terapi substitusi didapatkan dari RS
FORMULIR KESWAT 12D

LAPORAN BULANAN DATA REHABILITASI NAPZA
BULAN :
REHAB SOSIAL
PTRM di
Lapas
P
19
-
Terapi
Terapi
substitusi
substitusi
lainnya di
lainnya di RS
Lapas
L
20
-
P
21
-
L
22
-
P
23
-
TC
JUMLAH
24
-
L
25
-
KRIMINON
P
27
-
L
28
-
P
29
-
PE / Kader
L
30
-
P
31
-
Support
KOMPLEMEN
COLDTURKEY
Group Adiksi
TER
NA
L
32
-
P
33
-
L
34
-
P
35
-
L
36
-
P
37
-
L
38
-
P
39
-
Terapi substitusi di Lapas: terapi substitusi didapatkan dari klinik lapas/rutan

TC : Therapeutic community
NA : Narcotic Anonymous
PE : Peer Educator
Cold turkey : pecandu narkotika langsung menghentikan penggunaan zat secara total
CBT : Cognitive Behaviour Therapy
Terapi komplementer : metode rehabilitasi non medis bagi pecandu dengan menggunakan teknik akupresur, meditasi dan tenaga prana
Spritual : metode rehabilitasi non medis bagi pecandu dengan pendekatan spiritual
Alternatif : metode rehabilitasi non medis bagi pecandu dengan pengobatan alternatif
REHAB SOSIAL
SPIRITUAL
L
40
-
P
41
-
CBT
L
42
-
ALTERNATIF
P
43
-
L
44
-
P
45
-
LAIN-LAIN
L
46
-
P
47
-
Jumlah
48
-
Blangpidie,
Maret 2016
Kepala

NIP. 19700101 199203 1 003

KANTOR WILAYAH ACEH
FORMULIR KESWAT 12E

LAPORAN BULANAN TINDAK PIDANA NARK
JUMLAH PENGHUNI KASUS NARKO

JUMLAH
SELURUH
PENGHUNI
NO.
2
1
Ket :
NARAPIDANA NARKOTIKA
BD/P'EDAR
P'GUNA(TP JUNTO)
P'GUNA (DG JUNTO)
BD/P'EDAR
REHAB MEDIK REHAB SOSIAL REHAB MEDIK REHAB SOSIAL REHAB MEDIK REHAB SOSIAL REHAB MEDIK
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
3-
BD/P'EDAR
P'GUNA (TP JUNTO)
P'GUNA (DG JUNTO)
NARAPIDANA
TAHANAN
L
P
:
:
:
:
:
:
:
Kasus Narkotika Bandar atau pengedar

Kasus Narkotika Pengguna Tanpa Junto
Kasus Narkotika Pengguna Dengan Junto
Terpidana yang menjalani pidana
Terdakwa yang sedang dalam proses peradilan
Laki-laki
Perempuan
Penjelasan : Tentang jumlah tindak pidana narkotika pada akhir bulan

Sumber data : SDP bagian registrasi narapidana dan tahanan
FORMULIR KESWAT 12E

BULANAN TINDAK PIDANA NARKOTIKA
LAH PENGHUNI KASUS NARKOTIKA

TAHANAN NARKOTIKA
BD/P'EDAR
P'GUNA(TP JUNTO)
P'GUNA (DG JUNTO)
JUMLAH
REHAB MEDIK REHAB SOSIAL REHAB MEDIK REHAB SOSIAL REHAB MEDIK REHAB SOSIAL
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
-
KETERANGAN
29
Blangpidie,
Maret 2016
Kepala

NIP. 19700101 199203 1 003

KANTOR WILAYAH ACEH
FORMULIR KESWAT 13A
KELOMPOK RENTAN
BULAN :
No.
1
1
2
-
3
-
4
-
Ket :
ANAK :
W : Wanita
P : Pria
J : Jumlah
SK : Sarana Kreatifitas
RK : Ruang Kunjungan
RS : Ruang Konsultasi
MT: Makanan Tambahan
ANAK
Layanan
J
SK RK RS MT TP
5
6
7
8
9 10
-
BAYI
Layanan
Posyandu
11
-
DB
J
12
-
Layanan
KD
13
-
WANITA :
DB : Datang Bulan
KD : Kebutuhan Dasar
AK : Alat Pemeriksa Kehamilan
PM : Paramedis
KIE : Komunikasi,Informasi,Edukasi
SP : Sarana Prasarana
SF : Susu Formula
HAMIL
J
14
-
Layanan
AK
KIE
15
16
-
WANITA
LAHIRAN
J
17
-
TP : Tenaga Profesional
( Psikiater, Psikolog,Konselor,
RM : Ruang Menyusui
PA : Alat Pompa ASI
Pekerja Sosial, Pembimbing

Keagamaan, Paramedis )
SA : Tempat Penyimpanan ASI (Botol ASI, Refrigerator)
Penjelasan :
Kolom 2,3,4,10,12,14,17,20,25,26,27 = jumlah pada akhir bulan
Kolom 5,6,7,8,9,11,13,15,16,18,19,21,22,23,24,28 = ada atau tidaknya layanan
FORMULIR KESWAT 13A

KELOMPOK RENTAN
BULAN :
WANITA
Layanan
PM
SP
18
19
-
MENYUSUI
J
20
-
RM
21
-
Layanan
SF PA
22
23
-
SA
24
-
25
-
26
1
LANSIA
LAYANAN
J
Posyandu
27
28
1
-
Blangpidie,
KET
Maret 2016
Kepala

NIP. 19700101 199203 1 003
29

KANTOR WILAYAH ACEH
FORMULIR KESWAT 13B

DAFTAR JUMLAH PENGHUNI KELOMPOK RISIKO TINGGI
BULAN :
NO
1
1
JENIS
2
LAKI-LAKI
ANAK
WANITA
LAKI-LAKI
WANITA
DEWASA
HAMIL
WANITA
MENYUSUI
LAKI-LAKI
LANSIA
WANITA
JUMLAH
Ket :
D
: Di Dalam
L
: Di Luar
RJ
RI
: Rawat Jalan
: Rawat Inap
CHIRRHOSIS
HEPATIS
RJ
RI
D
L
D
L
3
4
5
6
-
GANGGUAN JIWA
BERAT
RJ
RI
D
L
D
L
7
8
9 10
-
KANKER
RJ
D
11
-
JANTUNG
RI
L
12
-
D
13
-
RJ
L
14
-
D
15
-
HIPERTENSI
RI
L
16
-
D
17
-
RJ
L
18
-
D
19
-
RI
L
20
-
D
21
-
= jumlah penderita (napi+tahanan) yang masih ada di Lapas/Rutan pada akhir bulan pelaporan
sumber data = buku bantu kelompok risiko tinggi
= jumlah penderita (napi+tahanan) yang masih menjalani perawatan (rawat jalan/rawat inap) di luar lapas pada ak
sumber data = buku bantu/laporan rujukan WBP untuk berobat di luar Lapas/Rutan
ORMULIR KESWAT 13B

PENGHUNI KELOMPOK RISIKO TINGGI
BULAN :
HIPERTENSI
STROKE
RI
RJ
L
22
-
D
23
-
DIABETES MILITUS
RI
L
24
-
D
25
-
RJ
L
26
-
D
27
1
1
GAGAL GINJAL
RI
L
28
-
n (rawat jalan/rawat inap) di luar lapas pada akhir bulan pelaporan
D
29
-
RJ
L
30
-
D
31
-
CACAT TUBUH
RI
L
32
-
D
33
-
RJ
L
34
-
D
35
-
RI
L
36
-
D
37
-
Blangpidie,
Maret 2016
Kepala
L
38
-

NIP. 19700101 199203 1 003

KANTOR WILAYAH ACEH
FORMULIR KESWAT 13C
DATA WBP/TAHANAN YANG MENJALANI PENDAMPINGAN TENAGA PROFESIONAL SESUAI STANDAR
No.
NAMA WBP
JENIS KELAMIN
USIA
JENIS GANGGUAN
PENDAMPING
Catatan : Untuk mendata WBP yang mengalami gangguan jiwa berat bukan karena pengaruh Napza
FORMULIR KESWAT 13C

ALANI PENDAMPINGAN TENAGA PROFESIONAL SESUAI STANDAR
THERAPHY
KET
Blangpidie,
Maret 2016
Kepala

NIP. 19700101 199203 1 003

KANTOR WILAYAH ACEH
FOR
PELAKSANAAN RU
NO
NAMA/UMUR/ JENIS
KELAMIN
NOMOR REG.
TINDAK PIDANA
EXPIRASI
ALAMAT
REZA MULYADI
BIIb.01/2016.D
BIN SULAIMAN
UU RI NO.22 TAHUN
2009
17 February 2016 Desa Babah Lueng

Kec. Blangpidie
Kab. Aceh Barat Daya
CUT RINALDI SYAH
BI.13/2015.D
PUTRA BIN CUT ALI
UU NO. 20 TAHUN
2001
30 October 2017 Desa Jambo Manyang

Kec. Kluet Utara
ZULKIFLI as CEPER BIN BIIa.02/2016.D

ZAINUN UBIT
UU RI NO 35 Th. 2009
25 July 2016 Ds. Pante Cahaya

Kec. Susoh
JUMLAH :
Ket :
3 ORANG
Bila dirawat didalam Lapas/Rutan ditulis dalam keterangan

Sumber data : Laporan/buku bantu pencatatan rujukan pasien di luar lapas
FORMULIR KESWAT 13D

PELAKSANAAN RUJUKAN ELEKTIF & GAWAT DARURAT
TANGGAL DIRUJUK DILUAR LAPAS

DIAGNOSA
SEMENTARA
7
JENIS
PENYAKIT
8
RAWAT JALAN
RUMAH SAKIT
RUJUKAN
RAWAT INAP
TGL BEROBAT/JAM
TGL BEROBAT/JAM
TGL KELUAR
TGL KEMBALI
10
11
12
VERTIGO
12 February 2016
13
17 February 2016 RSUD TEUNGKU

PEUKAN
DYSPEPSIA
Obs.Febris
25 FEBRUARI 2016
25 FEBRUARI 2016
09:30 WIB
15.33 WIB
27 February 2016
28 February 2016 RSUD TEUNGKU

PEUKAN
Blangpidie,
Maret 2016
Kepala

NIP. 19700101 199203 1 003
DOKTER YANG
MEREKOMENDASI RUJUKAN
KET
14
15
PERAWAT :
ADE SUJATNA, A.Md.Kep
PERAWAT :
ADE SUJATNA, A.Md.Kep
PERAWAT :
ADE SUJATNA,A.Md.Kep
Blangpidie,
Maret 2016

NIP. 19700101 199203 1 003

LAMPIRAN SE NO PAS3.OT.02.02-12 TAHUN 2015 TGL 21-01-2016 17 FORM KESWAT

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

LAMPIRAN SE NO PAS3.OT.02.02-12 TAHUN 2015 TGL 21-01-2016 17 FORM KESWAT

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH ACEH

: mengenai data KIE, Penyuluhan mengenai kesehatan

BAHTIAR SITEPU, SH,. MH

FORMULIR KESWAT 10A

PENYULUHAN DAN PENCEGAHAN

BAHTIAR SITEPU, SH,. MH

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

Kontrak dalam satu tahun = Rp.

2 = Menu hari ke 1 dst

FORMULIR KESWAT 10B

PEMAKAIAN /ORG/PERHARI ( RP)

TOTAL DANA PERHARI

8.83 457.00 883.00 Rp396,911 Rp276,851 Rp396,911

BAHTIAR SITEPU, SH,. MH

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR KESWAT 10C

BAHTIAR SITEPU, SH,. MH

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

JUMLAH SARANA FISIK

FORMULIR KESWAT 11A

Lampu Sterilis Exhaust

BAHTIAR SITEPU, SH,. MH

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR KESWAT 11B

2 Kotak 2 Kotak 2 Kotak 3 Kotak

Penjelasan : Jumlah obat-obatan dan alat habis pakai di Lapas/Rutan

FORMULIR KESWAT 11B

BAHTIAR SITEPU, SH,. MH

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR KESWAT 11C

JUMLAH PERMINTAAN REKOMEDASI MEDIS

FORMULIR KESWAT 11C

dis untuk rujukan ke RS dan remisi khusus serta pelaksanaannya

BAHTIAR SITEPU, SH,. MH

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

Rawat Inap Rawat Inap Rawat Jalan Rawat Jalan

Tentang jumlah WBP yang didiagnosis penyakit tertentu serta penanganannya

FORMULIR KESWAT 11D

BAHTIAR SITEPU, SH,. MH

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR KESWAT 11E

Alat Suling Air

Lain (m3) Ada

FORMULIR KESWAT 11E

BAHTIAR SITEPU, SH,. MH

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

Penyakit yang ditularkan oleh virus Hepatitis

FORMULIR KESWAT 12A

PENYAKIT TIDAK MENULA

bulan berjalan & yang meninggal pada bulan tersebut

BAHTIAR SITEPU, SH,. MH

PENYAKIT TIDAK MENULAR

BAHTIAR SITEPU, SH,. MH

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

Pembinaan WBP sebelum bebas

Prevention of Mother to Child Transm

FORMULIR KESWAT 12B

her to Child Transmission (Pencegahan menular dari Ibu ke Anak)

BAHTIAR SITEPU, SH,. MH

NIP. 19700101 199203 1 003

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

Konselor Therapeutik Community (TC)