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Material de osteosntesis:
tornillos y placas
J.-M. Cognet, M. Altman, P. Simon
La osteosntesis con placa y tornillos es una tcnica conocida y utilizada por los cirujanos
desde hace decenios. En la dcada de 1960, Muller y Allgwer establecieron las reglas
bsicas de la osteosntesis con placa y definieron de forma muy precisa las modalidades
quirrgicas. La aparicin de los nuevos implantes bloqueados (Frigg et al., Wagner et al.)
ha modificado totalmente la filosofa y su aplicacin prctica.
2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Plan
Introduccin
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2
4
En el apartado siguiente recordaremos algunas nociones bsicas. Se remite al lector al captulo Materiales
utilizados en la osteosntesis, que representa una base
indiscutible de conocimientos para aprender lo que es
una osteosntesis.
Rigidez
7
8
9
Conclusin
6
6
7
Introduccin
En este artculo recordaremos los principios bsicos de
la osteosntesis con placas y tornillos tal como fueron
establecidos [1-3], as como las modificaciones que ha
aportado la aparicin de los nuevos implantes [4, 5].
No describiremos las lminas-placas o los tornillosplacas. Para ello se remite al lector a artculos especficos, porque ambos salen del contexto general de la
osteosntesis.
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Elasticidad
La elasticidad en la capacidad del implante para sufrir
una deformacin antes de recuperar su forma inicial. La
reversibilidad de la deformacin solo es posible en un
cierto grado, ms all del cual ser persistente. En tal
caso se habla de deformacin plstica. La elasticidad del
implante depende de su diseo y del material utilizado.
De esta forma, los implantes de titanio tienen ms
elasticidad que los de acero.
Plasticidad
La plasticidad es la capacidad de un implante para
deformarse de forma permanente sin romperse. Por
ejemplo, es el caso de las placas de reconstruccin
usadas para la osteosntesis de las fracturas de cotilo,
que pueden deformarse de forma significativa a fin de
reproducir los contornos cotiloideos.
Medios de osteosntesis:
tornillos y placas
A continuacin detallaremos los diferentes tipos de
tornillos y placas disponibles, as como su modo
de funcionamiento.
Figura 2.
Figura 3.
Tornillo cortical.
Tornillo de esponjosa.
Los tornillos de esponjosa tienen una relacin dimetro exterior/alma del tornillo (dimetro interior) superior
a la de los corticales para conseguir una mejor sujecin
en el hueso esponjoso. Este tipo de tornillos se usa sobre
todo como tornillo de traccin para obtener una compresin interfragmentaria en las zonas epifisometafisarias. Por esta razn, un tornillo de esponjosa suele tener
la rosca solo en una parte. Sin embargo, puede tenerla
en toda su longitud.
Tornillos canulados o perforados
Los tornillos canulados tienen la peculiaridad de ser
huecos y permiten el paso por su centro de una aguja
que les sirve de gua. Esta aguja permite tambin una
mayor precisin en la colocacin del tornillo. Adems,
la aguja se usa para medir la longitud del tornillo con
una regla. La mayora de los tornillos canulados tienen
una rosca de esponjosa, porque estn indicados para las
zonas epifisometafisarias.
Tornillos que permiten su colocacin infraarticular
Figura 4.
Figura 6.
(Stryker).
Tornillo cnico.
Figura 8.
Figura 11.
de fractura.
Osteosntesis clsica
Sistema de fijacin
Placa de orificios redondos. La placa con agujeros
redondos simples fue la primera que estuvo disponible.
Para obtener la compresin interfragmentaria en las
fracturas simples, se utilizaba con un tensor, tal como se
describe en la Figura 11. Por esta razn y por otras de
orden tcnico y por los problemas que se encontraron
en su aplicacin, este sistema prcticamente ya no se
usa.
Placa de orificios excntricos. En la dcada de 1960,
a partir de los trabajos de Allgwer [3], se introdujo el
concepto de la placa de orificios excntricos o DCP
(placa de compresin dinmica). Su ventaja consiste en
que se puede conseguir la compresin interfragmentaria
con la simple colocacin excntrica del tornillo
(Fig. 12). Adems, es posible aumentar la angulacin del
tornillo respecto a una placa de orificios redondos. Esto
es especialmente til en fracturas oblicuas, porque
permite colocar un tornillo en posicin ortogonal al
trazo de fractura para conseguir una mayor estabilidad.
Figura 15.
por Litos.
Osteosntesis moderna
la placa, que se debe a la vaina, y en la menor estabilidad angular en relacin con los sistemas fijos. Adems,
el montaje necesita un contacto directo entre el hueso
y la placa.
Sistema de tornillo/vaina
El tornillo se estabiliza en un ngulo elegido por el
cirujano bloqueando una vaina en la cabeza del tornillo
(Fig. 13). Por tanto, este sistema permite la eleccin,
dentro de unos lmites, de la angulacin de los tornillos.
El inconveniente de este sistema reside en el grosor de
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Modificacin y aplicacin
de los principios de la
osteosntesis con placas
[18]
Estabilidad absoluta/estabilidad
relativa
Figura 18. Ejemplo de estabilidad absoluta: se comprime el fragmento intermedio con un tornillo bicortical. Se insertan tres tornillos
bloqueados a cada lado del foco de fractura. De esta forma se consigue una reduccin anatmica y una estabilidad absoluta: no hay
movilidad del foco de fractura, incluso si ste se somete a cargas. Se puede iniciar de forma inmediata la rehabilitacin. La consolidacin ser
endstica y sin aparicin de callo peristico.
Figura 19. Ejemplo de una osteosntesis con estabilidad relativa. Uso de una placa larga de titanio. Acceso mnimamente invasivo sin abrir
el foco y con preservacin del hematoma. Los tornillos se colocan espaciados para una distribucin armoniosa de las fuerzas. No hay tornillos
en la zona de conminucin.
Figura 20. Para sintetizar esta fractura espiroidea del tercio distal de la tibia, se ha accedido al foco para hacer compresin
interfragmentaria. A pesar de que el acceso es pequeo, se ha perdido el hematoma de la fractura. En el control radiolgico a los 5 meses,
no hay un callo peristico visible. La desaparicin progresiva del trazo de fractura demuestra la existencia de una consolidacin endstica.
La traduccin clnica es la persistencia de dolor durante la marcha y cojera a los 5 meses de la osteowsntesis.
fragmentos o una placa hbrida (mezclando fragmentos grandes y pequeos) a una placa pequea;
es mejor efectuar la sntesis a foco cerrado para
conservar el hematoma de la fractura.
Figura 22. La tibia se ha puesto en traccin para alinear el foco de fractura. Se ha usado un fijador externo de tipo Hoffmann II con el
siguiente montaje: dos tornillos anteroposteriores en la cresta tibial y uno transcalcneo. Estn unidos con dos barras radiotransparentes.
Tambin se puede emplear una mesa ortopdica de traccin. La placa elegida se introduce por una incisin limitada a nivel del malolo
interno. Dicha placa se empuja con la mano manteniendo el contacto entre ella y la cara interna de la tibia. El control radioscpico permite
verificar su correcta colocacin. El bloqueo de la placa se efecta por medio de pequeas incisiones cutneas. Aspecto de la pierna al finalizar
la operacin y el de la placa usada para la osteosntesis.
Conclusin
Los principios bsicos de la osteosntesis con placa
establecidos hace cerca de 50 aos siguen estando de
actualidad. La compresin interfragmentaria, la compresin con placas y las placas de neutralizacin o de
sostn siguen siendo medios indispensables para la
osteosntesis.
Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Bibliografa
[1]
Mller ME. Internal fixation for fresh fractures and for non
union. Proc R Soc Med 1963;56:455-60.
[2] Muller ME, Allgwer M, Willenegger H. Technique of
internal fixation of fractures. Heidelberg: Springer-Verlag;
1965.
[3] Allgwer M, Ehrsam R, Ganz R. Clinical experience with a
new compression plate DCP. Acta Orthop Scand 1969;125:
45-61 [suppl].
[4] Frigg R, Appenzeller A, Christensen R. The development of
the distal femur less invasive stabilisation system (LISS).
Injury 2001;32:SC24-SC31.
[5] Wagner M, Frenk A, Frigg R. New concepts for bone fracture
treatment and the locking compression plate. Surg Technol Int
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[10] Blatter G, Weber BG. Wave plate osteosynthesis as a salvage
procedure. Arch Orthop Trauma Surg 1990;109:330-3.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos
10
Ilustraciones
complementarias
Vdeos /
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Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
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