Hematuria

La hematuria es la presencia de sangre en la orina, una afectacin frecuente en medicina humana. El color
de la orina puede variar desde el color rojo sangre (o rojo vivo) hasta el color caf (popularmente descrito
como de bebida cola), dependiendo de si esta sangre es fresca o ha sido transformada en hemoglobina cida
por efecto del pH urinario.
La orina en condiciones normales no posee sangre. Se acepta como mximo un nmero de 1 o 2 hemates
por campo en el sedimento de orina centrifugada,1 o hasta 5 hemates por campo en mujeres. Lo cual no
produce cambios en la coloracin de la orina, dado que la sangre se torna macroscpica cuando hay 100 o
ms hemates por campo en el mayor aumento.
Otras causas frecuentes de coloracin rojiza de la orina son la hemoglobinuria, mioglobinuria, la ingesta de
remolacha y el uso de laxantes que contienen fenolftalena.2

Clasificacin[editar]
Segn el color de la orina

Hematuria macroscpica: la orina se observa de color rojiza. Tambin denominada hematuria

"franca" o "gruesa".

Hematuria microscpica: el color de la orina es normal (amarilla), pero el examen de sangre en la

orina es positivo. Hay pequeas cantidades de sangre, visibles solo por uroanlisis o por un
microscopio ptico. Aunque es posible que la tira qumica para el examen de la orina de falsos
positivos, que son el resultado de, entre otros, la presencia de hemoglobina o mioglobina.

Segn el pigmento que tia la orina

Hematuria verdadera: producida por los glbulos rojos.

Hematuria falsa: algunos medicamentos, alimentos, pigmentos biliares o hemticos pueden colorear
de rojo la orina, sin que haya lesin del aparato urinario. Por ejemplo: la porfirinas en la porfiria; o la
hemoglobina (solo el pigmento rojo, no los glbulos rojos).

Segn el momento de la miccin en que se presente

Hematuria inicial: Cuando solamente la primera parte de la orina emitida est coloreada. Es comn
en las lesiones de la uretra posterior y la prstata. La orina es de color rojo al comienzo de la miccin
y despus se aclara. La causa de la hemorragia suele estar en el marco distal del esfnter vesical, es
decir, desde el cuello de la vejiga hasta la salida uretral, incluyendo la vagina, la vulva, el pene o el
prepucio.

Hematuria terminal: Cuando la parte final de la miccin est coloreada. Las enfermedades de la
vejiga pueden sangrar de esta manera. La orina es de color rojizo al final de la miccin.

Hematuria total: Cuando las lesiones vesicales sangran profusamente y el sangrado es de principio
a fin de la miccin. La orina es de color rojo durante toda la miccin; por lo general, es la causa ms
frecuente de hematuria macroscpica y la causa de la hemorragia suele ser por encima del cuello de
la vejiga, bien la vejiga misma, los urteres o el rin.

Etiologa[editar]
Causas renales[editar]
Los glbulos rojos pueden proceder de los glomrulos renales. En este caso se someten a cambios durante el
periodo de transicin dentro de los tbulos renales, por lo que en el examen microscpico del sedimento
urinario se ven hemates mal conservados.3 En este caso la hematuria glomerular por lo general es
consecuencia de un dao al glomrulo, tal como una glomerulonefritis:

Glomerulonefritis posestreptoccica

Glomerulonefritis IgA (Enfermedad de Berger)

Glomerulonefritis membranoproliferativa

Glomerulonefritis semilunar o crescntica

Los glbulos rojos de los riones pueden unirse entre s y formar cilindros de sangre, lo que suele ser
patognomnico de la hematuria glomerular y, por tanto, de la glomerulonefritis. El diagnstico se basa en el
interrogatorio que detecta las caractersticas del sangrado, la ecografa renal, que logra excluir otras causas,
las caractersticas de los glbulos rojos en el momento del examen microscpico del sedimento urinario. Un
anlisis ms profundo puede requerir de biopsia renal.
La presencia de macrohematuria glomerular es un sntoma que debe considerarse cuidadosamente, ya que
por su probable asociacin con la activacin de una glomerulonefritis puede conducir a insuficiencia renal
aguda y otros sntomas graves.
Causas renales no glomerulares[editar]

Aspecto al microscopio de una hematuria macroscpica de origen no glomerular, los glbulos rojos
presentan un aspecto conservado y normal.
Ms raramente, la hemorragia renal es causada por la ruptura de un quiste. Esto sucede especialmente en
individuos con rin poliqustico y, aunque es solo en raras ocasiones, el sangrado en estos casos puede ser
muy abundante. El sangrado renal tambin puede ser debido a un tumor renal, aunque por lo general, en este
caso, es una hematuria microscpica.
Una causa igualmente rara de hemorragia es la necrosis de las papilas renales, fundamentalemente por el
abuso de analgsicos y la anemia drepanoctica.4 En los casos de ruptura de los quistes, el cncer renal y la
necrosis papilar, las clulas no suelen ser objeto de modificaciones durante el paso por los tbulos renales y,
por tanto, normalmente se ven glbulos rojos bien conservados bajo el microscopio.

Hay otras causas poco frecuentes de la hematuria de origen renal, como la compresin de la vena renal
izquierda (sndrome de cascanueces).5 En este trastorno, con frecuencia una malformacin benigna, la vena
renal izquierda queda apretada entre la aorta abdominal y arteria mesentrica superior. Con un poco de
imaginacin, la aparicin en la arteriografa de este sndrome suele recordar un cascanueces. El diagnstico
se sospecha con la ecografa renal y es confirmado por la venografia o Angio-Resonancia Magntica
Nuclear abdominal. Ocasionalmente este sndrome se asocia con hematuria, dolor de espalda y, a veces, la
proteinuria.
El dolor lumbar bajo que cursa con hematuria, un sndrome caracterizado por microhematuria, o en
ocasiones macroematuria con glbulos rojos mal conservados y dolor en flanco, por lo general en la
articulacin costo-vertebral, comn en las mujeres jvenes y de causas desconocidas. El diagnstico es en
gran parte por la exclusin de otras enfermedades.
La hipercalciuria (es decir, la excesiva eliminacin de calcio en la orina) y la hiperuricosuria (es decir, la
eliminacin del exceso de cido rico en la orina) puede causar una insuficiencia renal con microhematuria,
pero con glbulos rojos bien conservados.6 7 El diagnstico es la determinacin de calcio y cido rico en la
orina emitida en 24 horas, despus de excluir otras enfermedades con las investigaciones diagnsticas
correspondientes.
Otras causas urolgicas no glomerulares incluyen:

Traumatismo

Nefritis intersticial

Tuberculosis renal

Causas plvicas o ureterales[editar]

Tomografa tridimensional reconstruida mostrando un catter "doble J", que comunica la pelvis renal con la
vejiga (rin izquierdo, indicado por la flecha amarilla) en un paciente masculino de 26 aos de edad. Hay
un clculo en el polo inferior del rin (la flecha roja ms alta) y otra en el urter al lado del catter (flecha
roja inferior).
La mayora de las veces se debe a un clculo. Si el clculo se encuentra en la pelvis renal no suele dar
sntomas, aunque sea muy grande, pero la friccin con la pared plvica a menudo da lugar a pequeas
prdidas de sangre, demostrado por microhematuria o, ms raramente, con episodios de dolor clico sin
macrohematuria. Si el clculo ha comprometido a uno de los urteres, normalmente le acompaa el tpico
dolor del clico renal y esto puede estar asociado con micro o macrohematuria por lesiones en la pared
ureteral causadas por el desgarro del clculo. Si el clculo obstruye el urter completo, deja de fluir la orina
desde el rin bloqueado. Esta condicin, a veces insidiosa, puede destacarse con una ecografa renal, por lo
general es necesario para completar la investigacin con una urografa o una tomografa. Aunque mucho
ms raro, se debe siempre descartar un cncer en la pelvis, incluyendo uretral.
Otras causas urolgicas postrenales incluyen:

Tumores de urter/vejiga

Adenoma prosttico y cuerpos extraos.

Hematolgicas

Coagulopatas8 como la enfermedad de Von Willebrand

Tratamientos anticoagulantes

Causas vesicales[editar]
Vase tambin: Traumatismo de vejiga

La mayora de las hematurias proceden de la vejiga, especialmente en las mujeres y los ancianos. Debido a
que la hematuria procedente de la vejiga puede conducir a la formacin de cogulos eliminados durante la
miccin, la hematuria con cogulos orienta al diagnstico de un sangrado vesical.
La cistitis es la causa de sangrado de la vejiga ms frecuente, por lo general debido a la infeccin bacteriana,
especialmente en las mujeres de todas las edades. Sin embargo, hay otras causas de cistitis, y entre las ms
importantes figura el sndrome de la cistitis intersticial, las causadas por drogas y la radiacin. La hematuria
por cistitis puede estar asociada a dolor y dificultad para orinar, frecuencia urinaria (que es la urgencia
frecuente para orinar pequeos volmenes de orina) y, a veces, la incontinencia urinaria. El diagnstico es
un examen de orina que permite el cultivo de un organismo y la terapia antibitica especfica.
Le sigue en frecuencia la presencia de neoplasias de la vejiga, plipos o papiloma benignos o malignos. Su
frecuencia aumenta con la edad y es mayor en los hombres. El diagnstico es la ecografa vesical, seguida
por lo general por una cistoscopia y tambin una biopsia, que permite un diagnstico ms definido del tipo
de lesin.
Los clculos vesicales ms raros suelen ser clsicos en pacientes que no vacan bien la vejiga por hipertrofia
prosttica o dao neurolgico. Un clculo incrustado en la vejiga puede aumentar significativamente el
sangrado y dar lugar a lesiones en las paredes. Una vez ms, el diagnstico se realiza con la ecografa
vesical. Posteriormente una cistoscopia permite la eliminacin del clculo.

Hematuria prosttica[editar]
El sangrado de la prstata puede ser debido a una prostatitis, hipertrofia benigna de prstata y cnceres de
prstata. En el primer caso se asocia con dolor o sensacin de peso en la pelvis. El diagnstico es con la
exploracin rectal y la ecografa, que adems de la tcnica tradicional transabdominal para su ulterior
estudio y el diagnstico se puede realizar con sondas especiales rectales.

Hematuria uretral[editar]
El sangrado de la uretra es causado por uretritis o estenosis uretral y es casi exclusivamente masculino. Son
muy raros los tumores de la uretra. El diagnstico se plantea con una uretrografia, que es una radiografa de
la uretra con medio de contraste inyectado con antelacin en la vejiga.

Hematuria del ejercicio[editar]

Ocasionalmente se reporta la presencia de microhematuria despus de hacer ejercicio y es totalmente
benigna. Las causas no son totalmente conocidas. En algunos casos, como cuando se produce despus de
correr o montar en bicicleta, puede ser debido a los repetidos traumatismos a los riones (hematuria
traumtica) o de la vejiga. Pero tambin puede ocurrir despus de eventos deportivos no traumticos, como

despus de nadar. El examen de orina muestra clulas bien conservadas. La condicin se corrige
espontneamente despus de unos pocos das.[cita requerida]
En el caso de macrohematuria se deben excluir otras causas de la hematuria y, sobre todo, es importante para
confirmar con un anlisis de orina de que el color rojo de la orina se debe a la excrecin de glbulos rojos y
no a una hemoglobinuria debida a lesiones musculares o la falta de enzimas musculares.

Hematuria por frmacos[editar]

Algunos medicamentos pueden causar hematuria para por ejemplo: cefalosporinas, la penicilina, fenitona,
antiinflamatorios no hormonales, ciclofosfamida y anticoagulantes.
Otros medicamentos son capaces de causar una coloracin que simula la hematuria, por ejemplo:
antineoplsicos, antimalricos, deferoxamina, fenolftalena, la levodopa y la metildopa, nitrofurantona,
fenitona, rifampicina y el sulfametoxazol.

Diagnstico[editar]

Glbulos rojos vistos bajo el microscopio en una muestra de orina con hematuria microscpica.
Dado que la hematuria puede ser intermitente, incluso un solo episodio documentado debe ser considerado
significativo y debe drsele una evaluacin completa.9 La parte superior del tracto, que incluye el rin y
urter, suelen ser evaluados con un pielograma intravenoso, la tomografa computarizada (TAC) o un
pielograma retrgrado. La TAC se debe realizar con contraste intravenoso e incluyen tomas de imgenes una
vez que el contraste ha llenado el sistema colector del tracto superior.9 El tracto inferior, que incluye la
vejiga y la uretra, suele ser evaluado por cistoscopia.
La presencia de hematuria obliga siempre a investigar las causas por las posibilidades evidentes de
compromisos sistmicos y posteriores consecuencias nefro-urolgicas. Cuando la hematuria se asocia con el
ejercicio, por lo general se produce despus de la actividad fsica ms intensa y desaparece en cuarenta y
ocho horas.
La historia reciente de una infeccin de las vas respiratorias superiores, el uso de drogas o medicamentos y
los datos epidemiolgicos relacionado, por ejemplo, a la tuberculosis y esquistosomiasis.
El diagnstico de hematuria debe hacerse por examen del sedimento de la orina, centrifugando la muestra
recogida de inmediato despus de la miccin matutina. Normalmente, no se observan ms de 2 hemates por
campo microscpico (a gran aumento).8
El mdico evaluar el tipo de hemorragia, que es al principio o al final de la miccin. La prueba de los 3
vasos de Guyon tiende a evaluar con exactitud ese fenmeno: El paciente orina en tres vasos durante la
misma miccin.8 10
a) Si la sangre aparece sobre todo en el primer vaso y no en los restantes, el sangrado viene de la
uretra o la prstata;

b) Si la sangre aparece fundamentalmente en el tercer vaso, es decir, al final de la miccin, viene de

la vejiga;
c) Si la coloracin sangunea es la misma en los tres vasos, es de origen renal.
El color de la orina tambin es importante, si el sangrado es marrn, por ejemplo, el sangrado es en la va
urinaria alta. La presencia de cogulos suele indicar lesiones extra-glomerulares.
Los datos de laboratorio ms relevantes son: urea y creatinina en sangre, hemograma, estudios de la
coagulacin y cultivo de orina. Otras pruebas de laboratorio incluyen los niveles de urea y calcio en
muestras tomadas a lo largo de 24 horas.11
Tanto la ecografa y la urografa intravenosa orientan de forma casi inequvoca hacia la etiologa del proceso
que ha ocasionado la hematuria.8 La tomografa est indicada en funcin de los resultados de la ecogafa y la
urografa, siendo la modalidad preferida para la deteccin y caracterizacin de masas renales, clculos e
infecciones renales. En pacientes alrgicos al yodo o con fallo renal, se suele indicar una resonancia
magntica. La biopsia renal se reserva cuando se sospecha una enfermedad del parnquima renal.11 Por
ejemplo, una biopsia del rin se debe realizar cuando existe proteinuria grave o persistente asociada a la
hematuria o una hematuria macroscpica durante ms de tres semanas, un deterioro de la funcin renal, una
sospecha de Lupus nefrtico o una hematuria macroscpica recurrente.

Diagnstico diferencial[editar]
El diagnstico diferencial de la hematuria incluye neoplasias, infecciones, clculos renales y traumatismos.9
Los tumores malignos del rin y de la vejiga cursan clsicamente con hematuria sin dolor. Se debe
sospechar una neoplasia maligna en todo paciente que curse con hematuria indolora hasta que se demuestre
lo contrario.9 Las infecciones que afectan a la vejiga o la uretra generalmente se asocian a sntomas
dolorosos al orinar. La pielonefritis es un diagnstico fundamentalmente clnico basado en sntomas
irritativos durante la miccin, fiebre y dolor en el flanco del lado afectado. Los clculos renales se asocian
con dolor tipo clico. La localizacin del dolor depende del grado de obstruccin por la piedra. Una
obstruccin en la interseccin ureteroplvica causa dolor en el flanco, mientras que una obstruccin en la
parte inferior de la uretera puede producir dolor clico que se refiere hasta la parte inferior del abdomen o la
ingle.9
Otras causas de hematuria macroscpica, es decir, sangre visible en la orina, son los siguientes:

Hematuria familiar benigna.

Esquistosomiasis urinaria (causada porSchistosoma haematobium) una de las principales causas de

la hematuria en muchos pases de frica y Oriente Medio.

El carcinoma renal de vez en cuando se presenta con hemorragia.

Hemoglobinuria paroxstica nocturna una enfermedad rara en la que la hemoglobina proveniente

de hemates hemolisados pasa a la orina.

La infeccin del tracto urinario con algunas especies bacterianas incluidas las cepas de la EPEC y
Staphylococcus saprophyticus.

Clulas falciformes pueden producir hematuria en un pequeo nmero de pacientes con esta
enfermedad.

Malformacin arteriovenosa de los riones raro, pero puede impresionar como carcinoma renal en
exploraciones ya que ambos son altamente vasculares.

El sndrome nefrtico una condicin asociada con infecciones posestreptoccicas y avanza

rpidamente a una glomerulonefritis.

La necrosis fibrinoide de los glomrulos, como consecuencia de la hipertensin maligna

Obstruccin de la unin pelvicorrenal (UPJ) es una enfermedad poco frecuente del nacimiento, en la
que el urter se encuentra bloqueado entre el rin y la vejiga. Esta condicin puede causar sangre en
la orina.12

Ejercicio muy prolongado, especialmente de largas distancias a caballo.13