1

BAB I
TERJEMAHAN

IDENTITAS JURNAL
1. Nama Jurnal

: The HELLP syndrome: Clinical

issue and management. A Review

2. Pengarang : Kjell Haram, Einar Svendsen, dan Ulrich
Abildgaard
3. Publikasi : BMC Pregnancy and Chilbirth 2009, 9:8
4. Penelaah : Widya Devi Cita Inayani (G1A212003)
Diana Verify Hastutya (G1A212004)
Review : Isu Klinis dan Tatalaksana Sindrom HELLP
Abstrak
Latar Belakang :Sindrom HELLP adalah komplikasi dalam kehamilan yang
serius, yang ditandai dengan hemolisis, peningkatan enzim hepar, dan penurunan
trombosit. Terjadi dalam 0,5 0,9% dari semua kehamilan dan pada 10 20%
kasus dengan preeclampsia berat. Jurnal review ini membahas tentang pokokpokok kasus, diagnosis, komplikasi, surveilans, terapi kortikosteroid, cara
persalinan dan risiko rekurensi.
Metode :Mengumpulkan laporan penelitian dan review yang dipublikasikan
antara tahun 2000-2008,dipilih dari database Pub Med dan Cochrane.
Hasil dan Kesimpulan :Sekitar 70% kasus terjadi sebelum persalinan, paling
banyak antara usia kehamilan 27-37 minggu, sisanya dalam 48 jam setelah
persalinan.

Sindrom

HELLP

dapat

berupa

sindrom

yang

total

atau

parsial.Klasifikasi menurut Tennessee menyebutkan bahwa kriteria diagnosis

sindrom HELLP adalah peningkatan LDH (> 600 U/L), AST ( 70 U/L) dan
penurunan trombosit (< 100. 109/L).Klasifikasi menurut Mississippi membagi
sindrom

HELLP

menjadi

tiga

kelompok

berdasarkan

nilai

trombosit.Sindrom ini merupakan kondisi yang progresif dan

terendah
berisiko

mengakibatkan komplikasi. Terapi konservatif ( 48 jam) masih menjadi

kontroversi namun masih dilakukan untuk kasus tertentu, yaitu pada usia
kehamilan < 34 minggu. Persalinan diindikasikan jika sindrom HELLP terjadi
setelah usia kehamilan 34 minggu atau adanya perburukan kondisi ibu maupun
janin. Persalinan per vagina menjadi pilihan utama.Jika kondisi serviks tidak
mendukung, perlu dilakukan terapi untuk pematangan serviks dan kemudian
dilakukan persalinan. Pada kehamilan dengan usia 24-34 minggu kebanyakan
penulis memilih untuk memberikan terapi kortikosteroid untuk pematangan paru,
terapi yang dipilih adalah 2 dosis 12 mg betametason per 24 jam atau 4 dosis 6 mg
deksametason per 12 jam sebelum persalinan. Terapi kortikosteroid tersebut
belum memberikan efek klinis yang jelas terhadap kondisi ibu.Terapi dosis tinggi
dan dosis berulang harus diberikan untuk memberikan efek jangka panjang
terhadap otak janin. Sebelum usia 34 minggu, persalinan harus dilakukan jika
kondisi ibu memburuk atau tanda-tanda fetal distress terjadi. Tekanan darah harus
dipertahankan di bawah 155/105 mmHg. Pengawasan ketat terhadap ibu harus
diteruskan sekurang-kurangnya dalam 48 jam setelah persalinan.

Latar Belakang
Sudah diketahui sejak lama bahwa preeklampsia berhubungan dengan
terjadinya hemolisis, peningkatan enzim liver dan trombositopenia. Weinsten
mengelompokkan

tanda

dan

gejalanya,

kemudian

memisahkannya

dari

preeklampsia berat pada tahun 1982 dan memberi nama HELLP (H = haemolysis,
EL = Elevated Liver enzymes, LP = Low Platelets) syndrome, yang disebut dengan
trias sindrom HELLP. Sekarang ini sindrom HELLP dianggap sebagai varian
preeklampsia berat (PEB) atau komplikasi PEB.
Diagnosis sindrom HELLP total ditegakkan jika memenuhi ketiga
komponen trias sindrom HELLP, sedangkan sindrom HELLP parsial jika hanya
terdiri dari 1 atau 2 dari trias.
Sindrom HELLP adalah kondisi yang serius, terutama sindrom HELLP total,
hal ini berhubungan dengan risiko yang dapat terjadi pada ibu maupun janin.
Terdapat banyak kasus komplikasi dan kondisi ini berhubungan dengan masalah
diagnosis dan pengobatan, serta waktu dan metode persalinan.
Tujuan dari review ini adalah untuk memberikan informasi terkini tentang
isu klinis sindrom ini, dengan perhatian khusus pada diagnosis, komplikasi,
surveilans, waktu dan metode persalinan, serta risiko rekurensi. Mortalitas dan
morbiditas perinatal juga dibahas karena berhubungan dengan peranan
pemberikan kortikosteroid.
Metode
Dilakukan pencarian dan pemilihan literatur laporan penelitian dan review
yang dipubikasikan antara tahun 2000 sampai 2008 di database PubMed dan
Cochrane. Kata kuncinya adalah sindrom HELLP dan sindrom HELLP
dengan kombinasi diagnosis, gejala klinis, komplikasi, morbiditas,
mortalitas, tatalaksana, terapi, kortikosteroid, prognosis, persalinan,
post partum, dan rekurensi. Publikasi ilmiah yang dipilih adalah penelitian
asli,

yang

lebih

diutamakan

adalah

penelitian

terbaru

dan

review

komprehensif.Abstrak penelitian dibaca dan dijadikan patokan untuk pemilihan.

Angka Kejadian dan Gejala Klinis

Sindrom HELLP terjadi pada kira-kira 0,5 sampai 0,9% dari semua
kehamilan dan 10 sampai 20% pada kasus dengan PEB. Sekitar 70% kasus
sindrom HELLP terjadi sebelum persalinan dengan frekuensi tertinggi pada usia
kehamilan 27-37 minggu, 10% terjadi sebelum usia kehamilan 27 minggu, dan
20% setelah 37 minggu. Rerata usia kehamilan pada wanita dengan sindrom
HELLP lebih tinggi pada wanita dengan preekalmpsia. Kebanyakan wanita kulit
putih dengan sindrom HELLP adalah multipara. Sindrom HELLP postpartum
biasanya terjadi pada 48 jam pertama pada wanita dengan proteinuria dan
hipertensi yang terjadi saat persalinan. Walaupun bervariasi, namun kebanyakan
kejadian sindrom HELLP biasanya berkembang cepat.Wanita dengan sindrom
HELLP biasanya disertai hipertensi dan proteinuria, namun tidak terjadi pada 1020% kasus.Sekitar 50% kasus sindrom HELLP diawali dengan edem anasarka.
Gejala klinis yang biasanya muncul adalah nyeri perut kuadran kanan atas
atau nyeri epigastrik, mual, dan muntah.Nyeri perut biasanya fluktuatif atau nyeri
kolik. Kebanyakan pasien melaporkan riwayat mual beberapa hari sebelum gejala
klinis yang lain. 30-60% mengeluhkan nyeri kepala, dan sekitar 20%
mengeluhkan gangguan penglihatan. Wanita dengan sindrom HELLP juga dapat
mengalami gejala yang tidak spesifik, atau gejala-gejala mirip preeklampsia, atau
gejala non spesifik lain yang menyerupai infeksi virus. Gejala-gejala tersebut
biasanya berlangsung terus menerus, dan intensitasnya dapat berubah dengan
cepat.Karakteristik sindrom HELLP adalah terjadi pada malam hari dan membaik
pada siang hari.
Wanita dengan sindrom HELLP parsial mempunyai gejala lebih ringan dan
lebih rendah risikonya terkena komplikasi dibandingkan sindrom HELLP total.
Dapat terjadi perubahan dari parsial ke total maupun sebaliknya, walaupun jarang
terjadi.
Trias: hemolisis, peningkatan enzim hepar, dan trombositopenia
Hemolisis adalah salah satu tanda sindrom HELLP, hal tersebut terjadi
karena anemia hemolitik mikroangiopati.Fragmentasi sel darah merah (SDM)
disebabkan kerusakan SDM yang melewati endotel pembuluh darah yang rusak

dengan kecepatan tinggi.Terjadi penyempitan pembuluh darah karena kerusakan

lapisan intima, disfungsi endotel, dan deposit fibrin.Adanya sel darah merah
berbentuk fragmentosit (skizosit) atau se burr pada pemeriksaan apusan darah tepi
menguatkan terjadinya hemolisis.Sel darah merah polikromatik dapat juga
ditemukan di apusan darah, dan peningkatan retikulosit merupakan tanda
kompensasi hemolisis yang terjadi.Destruksi sel darah merah karena hemolisis
meningkatkan konsentrasi lactate dehydrogenase (LDH) dan menurunkan
konsentrasi hemoglobin.Hemoglobinemia atau hemoglobinuria adalah gambaran
mikroskopis yang terjadi pada sekitar 10% wanita. Pemecahan hemoglobin
dirubah menjadi bilirubin tidak terkonjugasi di lien atau dapat diikat di plasma
oleh haptoglobin. Kompleks hemoglobin-haptoglobulin dibersihkan dengan cepat
di hepar, sehingga pada pemeriksaan darah ditemukan haptoglobulin rendah atau
tidak terdeteksi, walaupun terjadi hemolisis sedang.Konsentasi haptoglobulin
yang rendah (< 1gr/L) dapat digunakan untuk diagnosis hemolisis dan menjadi
marker hemolisis pilihan. Selain itu, diagnosis hemolisis didukung dengan
peningkatan konsentrasi LDH dan peningkatan kadar bilirubin tidak terkonjugasi,
namun adanya penurunan kadar haptoglobulin atau tidak terdeteksinya
haptoglobulin adalah indikator yang lebih spesifik.
Peningkatan enzim hepar adalah efek dari hemolisis yang menyebabkan
peningkatan aktivitas hepar. Hemolisis secara langsung berhubungan dengan
peningkatan LDH, sedangkan peningkatan kadaraspartat aminotransferase (AST)
dan alanine aminotransferase (ALT) berhubungan dengan kerusakan hepar.
Plasma glutathione S-transferase-a1 (-GST atau GST-a1) adalah indikator yang
lebih spesifik terhadap kerusakan liver akut daripada AST dan ALT. Namun GST belum digunakan secara luas dan belum menjadi pemeriksaan rutin untuk
prosedur diagnostik.
Trombositopenia (trombosit < 150.109/L) pada kehamilan dapat terjadi
karena trombositopeni gestasional (59%), immune thrombocytopenic purpura
(ITP) (11%), preeklampsia (10%), dan sindrom HELLP (12%).Trombosit <
100.109/L jarang terjadi pada preeklampsia dan trombositpeni gestasional, namun
sering terjadi pada ITP dan sindrom HELLP.Penurunan trombosit pada sindrom
HELLP berhubungan dengan peningkatan konsumsi. Trombosit banyak digunakan

karena banyakanya kerusakan sel endotel pembuluh darah, sehingga berakibat

meningkatnya pengeluaran trombosit dengan masa hidup yag singkat.
Kriteria Diagnosis
Sekarang terdapat dua cara klasifikasi dan diagnosis sindrom HELLP.
Berdasarkan Tennessee Classification System, Sibai menjelaskan kriteria sindrom
HELLP total seperti yang terlihat di tabel 1.1. Hemolisis intravaskuler didiagnosis
dengan ditemukannya sel-sel abnormal pada apusan darah tepi, peningkatan
bilirubin serum ( 20,5 mol/L atau 1,2 mg/ 100 mL) dan peningkatan LDH (>
600 U/L).
Berdasarkan sistem penggolongan Mississippi, klasifikasi sindrom HELLP
didasarkan pada jumlah trombosit terendah sepanjang perjalanan penyakit. Kelas
1 dan kelas 2 berhubungan dengan hemolisis (LDH > 600 U/L) dan peningkatan
AST (> 70 U/L), sedangkan kelas 3 hanya berdasarkan LDH > 600 U/L dan AST
40 U/L dengan jumlah trombosit tertentu. Sindrom HELLP kelas 3 berhubungan
dengan tingginya risiko perburukan kondisi pasien.
Tabel 1.1Kriteria diagnostik Sindrom HELLP
Klasifikasi
Kelas 1

Kelas 2

Kelas 3

Klasifikasi Tennessee
Trombosit 100.109 /L
AST 70 U/L
LDH 600 U/L

Klasifikasi Mississippi
Trombosit 50.109/L
AST atau ALT 70 U/L
LDH 600 U/L
Trombosit 50.109/Lsampai
100.109/L
AST atau ALT 70 U/L
LDH 600 U/L
Trombosit 100. 109/L sampai
150.109/L
AST atau ALT 40 U/L
LDH 600 U/L

Sindrom HELLP dapat ditegakkan dengan pemeriksaan laboratorium,

namun beberapa penulis mengatakan bahwa sindrom HELLP ditegakkan jika ada
tanda-tanda PEB ditambah dengan hasil pemeriksaan laboratorium. Penulis lain

mengatakan bahwa adanya satu saja dari trias sindrom HELLP dapat ditegakkan
sebagai sindrom HELLP parsial. Pada beberapa kasus sering ditemukan sindrom
tanpa hemolisis yang disebut dengan sindrom ELLP.Perbedaan penegakan
diagnosis tersebut menyebabkan kesulitan dalam perbandingan data dari
penelitian yang telah dikumpulkan.Smulian et al. mengatakan bahwa nilai
ambang batas normal LDH mungkin < 600 U/L, tergantung metode pemeriksaan
yang dilakukan.Visser dan Wallenburg menggunakan batasan ALT 30 U/L untuk
menjelaskan abnormalitas (> 2 SD dari rerata di rumah sakit).Oleh karena itu,
metode analisis penting untuk menegakkan diagnosis dengan baik.
Diagnosis Banding
Diagnosis banding sindrom HELLP adalah hepatitis virus, cholangitis, dan
penyakit akut lainnya. Penyebab lain yang jarang, namun merupakan kelainan
yang serius dan mirip dengan sindrom HELLP adalah ITP, perlemakan hati dalam
kehamilan (acute fatty liver of pregnancy/ AFLP), sindrome uremik hemolitik
(haemolytic uremic syndrome/ HUS), trombotik trombositopenia purpura (TTP),
dan lupus eritematosus sistemik (systemic lupus eritematosus/ LES). Kondisi
tersebut berhubungan dengan tingginya mortalitas maternal dan dapat
menyebabkan sekuele jangka panjang.Penyakit-penyakit tersebut harus dapat
dibedakan dengan sindrom HELLP sehingga dapat dilakukan terapi yang sesuai.
Tabel 1.2 Diagnosis banding sindrom HELLP
1. Penyakit yang berhubungan dengan
kehamilan
2. Penyakit infeksi dan inflamasi,
tidak berhubungan langsung dengan
kehamilan

3. Trombositopenia

4. Kelainan yang langka, yang mirip

Trombositopenia gestasional
Acute fatty liver of pregnancy (AFLP)
Hepatitis virus
Cholangitis
Cholecystitis
Infeksi saluran kemih bagian atas
Gastritis
Ulkus gaster
Pankreatitis akut
Immunologic thrombocytopenia (ITP)
Defisiesi folat
Systemic lupus erythematosus (SLE)
Antiphospholipid syndrome (APS)
Thrombotic thrombocytopenic purpura

dengan sindrom HELLP

(TTP)
Haemolytic uremic syndrome (HUS)

Tanda klinis AFLP cukup bervariasi, dengan hasil pemeriksaan laboratorium

yang mirip dengan Sindrom HELLP. Penyakit ini biasanya terjadi pada usia
kehamilan antara 30 sampai 38 minggu, dengan riwayat 1-2 minggu mengalami
lemas, anoreksia, mual, muntah, nyeri epigastrik, nyeri kepala, dan ikterus.
Hipertensi dan proteinuria tidak ditemukan. Pada pemeriksaan lanjutan, dapat
ditemukan hemokonsentrasi, asidosis metabolik, gagal hati akut, dan low grade
disseminated intravascular coagulation (DIC) dengan nilai trombosit normal, atau
subnormal, prothrombin time (PT) dan partial thromboplastin time (PTT)
memanjang, serta menurunnya konsentrasi fibrinogen serum dan antithrombin.
Dari hasil pemeriksaan darah juga dapat ditemukan adanya leukositosis,
peningkatan kreatinin, asam urat, amonia, dan enzim hepar seperti alkali fosfatase,
AST, ALT, dan bilirubin.Ditemukannya hipoglikemia dan PT yang memanjang
dapat membedakan penyakit ini dengan sindrom HELLP.Pada kasus yang berat,
pemeriksaan

ultrasonografi

hepar terlihat peningkatan

ekogenitas.

Pada

pemeriksaan dengan computerized tomography (CT) scan terlihat abnormalitas

pada konsistensi hepar yang lebih jelas. Biopsi hepar direkomendasikan sebagai
baku emas untuk mengkonfirmasi diagnosis, namun memerlukan kondisi
hemostatis tubuh yang memungkinkan. Komplikasi penyakit ini adalah
perdarahan saluran cerna, gagal ginjal akut, dan pankreatitis. Biasanya penderita
akan pulih dalam 1-4 minggu postpartum, namun dapat terjadi rekurensi pada
kehamilan selanjutnya.
ITP adalah sindrom klinis dengan trombositopenia yang bermanifestasi
sebagai gangguan perdarahan disertai purpura dan petekie.Kehamilan tidak
memperberat insidensi ITP, juga tidak memperburuk penyakit yang sudah ada
sebelumnya.Bahkan dengan jumlah trombosit yang sangat rendah, penyakit ini
tidak behubungan dengan mortalitas dan morbiditas ibu maupun janin.
Sindrome uremik hemolitik (HUS) dan trombotik trombositopenia purpura
(TTP) adalah penyakit mikroangiopati trombotik yang mempunyai beberapa
karakter patofisiologi yang mirip dengan sindrom HELLP, seperti kerusakan
endotel,

agregrasi

trombosit,

mikrotrombi,

trombositopenia,

dan

anemia.Abnormalitas apusan darah, peningkatan LDH dan kreatinin dapat

membantu membedakannya dengan sindrom HELLP.Gangguan mikrovaskular
pada HUS terutama terjadi pada ginjal, biasanya berkembang dalam periode
setelah melahirkan dengan tanda dan gejala gagal ginjal. Namun, sebagian kasus
juga bisa muncul saat anak-anak dan remaja yang disebabkan oleh enterotoksin
khusus yang diproduksi oleh Escherichia coliO157 : H7, bentuk yang jarang juga
bisa terjadi karena kelainan genetik dalam sistem komplemen. TTP adalah kondisi
yang sangat jarang terjadi selama kehamilan, ditandai dengan disfungsi
neurologis, demam, nyeri perut dan perdarahan.Kelainan neurologis dapat terjadi
berupa nyeri kepala, gangguan penglihatan, disorientasi, afasia, paresis transient,
kelemahan, dan kejang. Pada pemeriksaan penunjang, ditemukan kadar faktor von
Willebrand (vWF) yang tinggi dalam serum ibu karena tidak adanya enzim
ADAMTS mettalloprotease, yang merupakan enzim yang mengontrol vWF.
Pemeriksaan spesifik untuk penyakit ini belum menjadi pemeriksaan rutin.
Sekarang mortalitas HUS dan TTP telah menurun karena adanya terapi plasma
exchange dan perawatan intensif di ICU.
SLE adalah penyakit autoimun yang ditandai dengan deposit kompleks
antigen-antibodi dalam kapiler, penyakit ini dapat ringan sampai berat. SLE dapat
mempengaruhi beberapa sistem organ seperti ginjal, paru, jantung, hati, dan
otak.Secara klinis dan laboratoris, wanita dengan SLE mirip dengan pasien
preeklampsia berat. Antibodi antifosfolipis (antikoagulan lupus dan/ atau antibodi
anticardiolipin) dapat ditemukan pada 30-40% kasus, sedangkan trombositopena
pada 40-50%, dan anemia hemolitik pada 14-23% kasus wanita dengan SLE.
Gejala gangguan serebral dapat terjadi karena vaskulitis dan/ atau oklusi serebrovaskular yang juga dapat menyebabkan kejang.Kelainan ini juga berhubungan
dengan terjadinya trombosis berulang dan abortus berulang.
Defisiensi asam folat merupakan hal yang umum selama kehamilan, namun
perkembangannya hingga megalobastosis relatif jarang.Anemia hemolitik,
trombositopenia, dan koagulopati karena defisiensi asam folat dapat mirip dengan
Sindrom HELLP.

Komplikasi sindrom HELLP

10

Sindrom HELLP berhubungan dengan komplikasi, baik pada ibu maupun

janin.Angka kejadian komplikasi dirangkum dalam tabel1.3.
Tabel 1.3 Komplikasi sindrom HELLP
Komplikasi Maternal
Eklampsia
Solusio plasenta
DIC
Gagal ginjal akut
Asiter berat
Edema serebri
Edema pulmo
Infeksi/hematoma pada luka
Hematoma hepar subcapsular
Ruptur hepar
Infark hepatik
Thrombosis rekuren
Ablasio retina
Infark serebri
Perdarahan intraserebri
Kematian maternal
Komplikasi janin/ neonatus
Kematian perinatal
IUGR
Persalinan prematur
Trombositopenia neonates
Respiratory distress syndrome

Angka Kejadian (%)

4-9
9-20
5-56
7-36
4-11
1-8
3-10
7-14
Antara 0,9% dan < 2%
>200 kasus, atau
sekitar 1,8%
>30 kasus
Berhubungan dengan
mutasi gen 20210a
Sangat jarang
Sangat jarang
1,5-40
1-25
7,4-30
38-61
70 (15% < 28 minggu)
15-50
5,7-40

Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium, pasien yang mempunyai risiko

tinggi (>75%) mengalami komplikasi maternal adalah yang mempunyai hasil
sebagai berikut : LDH > 1400 U/L, AST > 150 U/L, ALAT > 100 U/L, dan
konsentrasi asam urat > 7,8 mg/ 100 ml (> 460 mol/L). Namun, gejala klinis
seperti nyeri kepala, gangguan penglihatan, nyeri epigastrik, mual-muntah,
menjadi tanda yang lebih baik untuk menjadi prediktor kondisi pasien
dibandingan parameter laboratoris.
Ruptur spontan hematoma subcapsular hepar dalam kehamilan sangat jarang
terjadi. Prevalensinya berkisar antara 1 : 40.000 sampai 1 : 250.000, dan dapat
terjadi pada sekitar 1% sampai kurang dari 2% kasus dengan sindrom HELLP.
Ruptur yang sering terjadi adalah pada lobus hepar kanan.Gejalanya adalah nyeri

11

akut yang sangat berat di abdomen kuadran kanan atas dan epigastrik yang
menjalar ke belakang, nyeri pada bahu kanan, anemia, dan hipotensi.Kondisi ini
dapat didiagnosis dengan USG, CT-scan, atau MRI.Ruptur hepar juga dapat
terjadi pada postpartum.
Komplikasi yang lebih umum adalah solusio plasenta, DIC, dan perdarahan
post partum yang berat. Kehilangan penglihatan permanen bilateral yang terkait
dengan retinopati merupakan komplikasi oftalmik yang sangat jarang terjadi
selama kehamilan.Dalam beberapa literatur disebutkan beberapa laporan kasus
perdarahan otak yang berhubungan dengan sindrom HELLP. Berdasarkan Sibaiet
al., dari 442 pasien dengan sindrom HELLP, perdarahan otak tidak ditemukan
sebagai komplikasi. Audibert et al., melaporkan bahwa perdarahan otak terjadi
hanya pada 1,5% kasus. Hal tersebut bertentangan dengan penelitian yang
dilakukan di Turki, pada dari 37 wanita dengan sindrom HELLP, ditemukan ada
15 pasien (40%) yang mengalami perdarahan otak. Pada penelitian tersebut,
dilakukan pemeriksaan CT-scan dan MRI untuk menegakkan diagnosis
perdarahan

otak.Risiko

stroke

tidak

meningkat

selama

kehamilan

itu

sendiri.Namun, risiko infark serebri dan perdarahan intraserebral meningkat

setelah beberapa minggu postpartum.Hal tersebut disebutkan dalam beberapa
laporan kasus infark serebri setelah persalinan sebagai komplikasi sindrom
HELLP.Komplikasi neurologis yang mengancam jiwa pada pasien dengan
sindrom HELLP jarang terjadi.Hematom dan infeksi pada bekas operasi section
caesaria (SC) juga dapat menjadi komplikasi pada pasien sindrom HELLP yang
menjalani SC.
DIC
Dasar patofisiologi sindrom HELLP adalah adanya aktivasi endotel
pembuluh darah, trombosit, hemolisis dan kerusakan hati, hal tersebut berisiko
berkembang menjadi DIC. Dalam sebuah penelitian kohort retrospektif, 38%
wanita hamil dengan sindrom HELLP dapat berkembang menjadi DIC (trombosit
< 100.109/L, konsentrasi fibrinogen < 3g/L, degradasi fibrin > 40 mg/L). Pada
DIC, rendahnya kadar antitrombin mungkin disebabkan karena disfungsi hati,
penurunan sintesis, dan peningkatan konsumsi. Paternoster et al. melaporkan

12

bahwa wanita dengan sindrom HELLP mempunyai konsentrasi fibronektin dan Ddimer yang lebih tinggi, serta kadar antitrombin yang lebih rendah jika
dibandingkan dengan kehamilan normal dan preeclampsia. Solusio plasenta yang
berhubungan dengan sindrom HELLP meningkatkan risiko DIC serta risiko
edema pulmo, gagal ginjal (oliguria, anuria, peningkatan kadar kreatinin serum)
dan membutuhkan transfusi darah. Faktor yang berkontribusi terhadap gagal
ginjal akut adalah mikroangiopati dan DIC.Gangguan visual, termasuk ablasio
retina, perdarahan corpus vitreus, dan kebutaan kortikal merupakan komplikasi
yang jarang terjadi dimana DIC juga memberikan kontribusi.
Mortalitas maternal
Penelitian kohort retrospektif yang meneliti 442 kehamilan dengan sindrom
HELLP menyatakan bahwa angka kematian ibu adalah 1,1%, dimana hasil
penelitian itu juga sesuai dengan penelitian yang lain. Namun ada juga yang
menyatakan bahwa kematian ibu karena sindrom HELLP bisa mencapai 25%.Isler
et al. menyatakan bahwa perdarahan otak atau stroke menjadi penyebab kematian
utama (26%), selain itu kematian akibat ruptur hepar juga cukup tinggi, yaitu
berkisar antara 18-86%.
Morbiditas dan mortalitas perinatal pada Sindrom HELLP
Morbiditas dan mortalitas perinatal cenderung lebih tinggi bila dibandingkan
dengan maternal, dan kebanyakan terjadi karena faktor usia kehamilan ketika
sindrom HELLP terjadi. Mortalitas perinatal yang berhubungan dengan sindrom
HELLP adalah antara 7,4% sampai 34%. Neonatus yang dilahirkan sebelum usia
kehamilan 32 minggu mempunyai risiko kematian perinatal yang terbesar. Gul et
al., menyatakan bahwa risiko kematian sebelum usia kehamilan 32 minggu adalah
34%, dan 8% setelah usia kehamilan 32 minggu. Prematusitas, insufisiensi
plasenta dengan atau tanpa intrauterine growth restriction (IUGR), dan solusio
plasenta adalah penyebab kematian perinatal tersering.
Trombositopeni neonatal terjadi antara 15% sampai 38% dari seluruh kasus
dan merupakan risiko terjadinya perdarahan intraventrikuler dan komplikasi
neurologi jangka panjang.

13

Keadaan neonatus yang dilahirkan dari ibu dengan sindrom HELLP masih
menjadi kontroversi. Beberapa penulis menyebutkan bahwa bayi akan terlahir
dengan berat badan kecil menurut masa kehamilan (KMK) dan berisiko tinggi
terkena asfiksia perinatal dan respiratory distress syndrome (RDS), terutama pada
bayi yang terlahir dengan usia kehamilan kurang dari 32 minggu. Penelitian
retrospektif yang dilakukan oleh Roelofsen et al. (2003) menyatakan bahwa 64%
bayi dilahirkan sebelum usia kehamilan 32 minggu. Dilaporkan bahwa 3 bayi
mengalami perdarahan serebral, dan 4 bayi menderita cacat mayor pada usia 4
bulan pertama kehidupan.
Penulis lain menyatakan bahwa bayi yang lahir dari ibu penderita sindrom
HELLP tidak mengalami peningkatan risiko morbiditas dibandingkan bayi lain
yang dilahirkan dari usia kehamilan yang sama. Adanya kelahiran prematur itulah
yang menjadikan bayi rentan pada kelainan prematuritas seperti displasia
bronkopneumonia, perdarahan otak, dan duktur arteriosus persisten.
Murray et al. (2001) melaporkan bahwa dari 20 kasus sindrom HELLP
selama 5 tahun, 85% dilakukan persalinan dengan operasi SC dalam waktu 24 jam
dari diagnosis. 65% bayi yang dilahirkan adalah prematur, dengan rata-rata usia
kehamilan 33,5 minggu dan rerata berat badan lahir 1923 gr. 40% dari neonates
tersebut mengalami RDS. Morbiditas neonatal erat kaitannya dengan usia
kehamilan.
Kandler et al. melaporkan bahwa dalam rentang waktu 6-72 bulan setelah
melahirkan, 90% bayi yang lahir dari ibu dengan sindrom HELLP menunjukkan
perkembangan yang normal, atau hanya cacat ringan. Usia kehamilan rata-rata
adalah 33 minggu dan berat lahir rata-rata 1671 gram. Namun pada usia
kehamilan kurang dari 25 minggu, atau berat bayi lahir kurang dari 700 gram,
prognosis bayi cederung buruk. Setelah usia kehamilan 26 minggu dan berat bayi
lahir lebih dari 700 gram, prognosisnya semakin baik.
Perbedaan hasil penelitian tentang prognosis bayi yang lahir dari ibu dengan
sindrom HELLP mungkin disebabkan karena perbedaan tahun penelitian dan
fasilitas pelayanan neonatus. Bayi yang lahir dari ibu dengan sindrom HELLP
dapat mengalami trombositopenia dan berhubungan dengan CP. Namun,
berdasarkan penelitian-penelitian yang ada, masalah utama bayi adalah karena

14

prematuritas yang disebabkan usia kehamilan, bukan sindrom HELLP itu sendiri.
Kebanyakan bayi yang lahir dari ibu dengan sindrom HELLP dapat berkembang
dengan normal.
Pengelolaan wanita hamil dengan sindrom HELLP
Secara umum, ada tiga pilihan utama manajemen wanita dengan
preeklampsia berat dan sindrom HELLP, yaitu :
1. Segera mengakhiri kehamilan merupakan pilihan utama pada usia 34 minggu
gestasi atau lebih
2. Mengakhiri kehamilan dalam waktu 48 jam setelah evaluasi, stabilisasi kondisi
klinis ibu dan pengobatan kortikosteroid. Pilihan ini merupakan pilihan yang
wajar dan rasional pada usia kehamilan 27 sampai 34 minggu untuk sebagian
besar kasus
3. Manajemen konservatif selama lebih dari 48-72 jam dapat dipertimbangkan
pada wanita hamil sebelum usia kehamilan 27 minggu. Dalam situasi ini,
pengobatan dengan kortiosteroidsering digunakan, tetapi regimen yang
digunakan bervariasi.
Manajemen konservatif (> 48 jam)
Pada uji klinis acak yang bertujuan untuk membandingkan managemen
konservatif dan manajemen agresif dengan mengakhiri kehamilan pada wanita
yang menderita sindrom HELLP tak ditemukan titik temu. Namun, manajemen
konservatif pada usia kehamilan kurang dari 34 minggu dapat menjadi pilihan
pada kasus tertentu jika dilakukan di unit perawatan tersier dengan pengawasan
ibu dan janin (pengobatan antihipertensi, USG dan pemeriksaan Doppler).
Perpanjangan masa kehamilan harus hati-hati karena terjadinya peningkatan risiko
dan komplikasi ibu dan janin (solusio plasenta, gagal ginjal akut, edema paru,
DIC, kematian ibu dan perinatal).Jika kondisi ibu memburuk, harus segera
dilakukan operasi caesar.Pengobatan konservatif merupakan kontraindikasi pada
wanita dengan DIC.

15

Pengobatan Kortikosteroid (CS)

Kelahiran prematur dapat mengganggu pematangan paru janin. Kelahiran
prematur denganusia kehamilan <37 minggu berisiko tinggi RDS pada neonatus
karena produksi surfaktan yang tidak cukup dalam paru-paru janin. Neonatus
dapat diobati dengan CS dan surfaktan. Pengobatan CS pada prenatal berguna
untuk mempercepat pematangan paru janin melalui interaksi yang kompleks dari
hormonal dan diferensiasi jalur surfaktan lipid-protein dan meningkatkan
kemampuan compliance paru. Pada manusia pematangan paru terjadi paling
sering antara 26 sampai 33 minggu masa gestasi.Baru-baru ini, betametason,
bukan deksametason, telah direkomendasikan sebagai obat pilihan untuk
pematangan paru janin yang lahir prematur.Dalam uji klinis serta studi
observasional perawatan antenatal dengan menggunakan CS dikaitkan dengan
penurunan risiko dari IVH dan CP. Betametason diduga lebih aman dan lebih
protektif terhadap otak yang masih immatur daripada deksametason.
Dalam sebuah studi kohort retrospektif oleh Baud et al. yang terdiri dari 883
bayi dengan usia kehamilan antara 24 dan 31 minggu melaporkan odds ratio (OR)
untuk kistik periventrikular leucomalacia adalah 0,5 (95% confidence interval (CI
0,3-0,9) untuk betametason dibandingkan dengan tanpa perlakuan. Dan 1,5 (95%
CI 0,8-2,9) untuk kelompok yang diberikan deksametason. Pengobatan
preeklampsia berat dengan betametason pada usia kehamilan antara 26 dan 34
minggu telah terbukti secara signifikan mengurangi tingkat RDS, IVH dan
kematian perinatal pada kelahiran prematur. Hal terbaru dari Cochrane dari tahun
2006 menganjurkan satu program antenatal yaitu 12 mg betametason sebanyak
dua kali diberikan pada usia kehamilan antara 26 dan ke-35 minggu. Dengan
demikian, terapi CS disarankan pada kelahiran prematur, termasuk preeklampsia
berat.
Terdapat beberapa program yang lebih efektif, namun memiliki kemungkinan
membahayakan janin
Dua percobaan acak pada wanita yang berisiko melahirkan prematur
menunjukkan bahwa terapi CS dapat menurunkan kejadian RDS, penyakit paru
neonatal dan morbiditas neonatal yang serius serta mengurangi kebutuhan alat

16

bantu pernapasan mekanik dan surfaktan. Penggunaan dosis berulang CS 7 hari

atau lebih pada wanita yang memiliki risiko kelahiran sangat prematur memiliki
manfaat jangka pendek.Namun, kedua studi tersebut menimbulkan kekhawatiran
serius mengenai neonatus dengan berat badan lahir rendah pada kelompok yang
diberikan terapi ulang. Pada kelompok yang diberi terapi ulang tingkat kejadian
cerebral palsy (CP) terdeteksi lebih tinggi (6 : 1) sehingga dapat disimpulkan
bahwa temuan ini mengindikasikan tidak ada manfaat terapi kortikosteroid jangka
panjang pada antenatal.
Pemberian CS berulang dapat meningkatkan angka kematian, membatasi
pertumbuhan

janin

dan

menyebabkan

supresi

adrenal

janin

berkepanjangan.Ulangan CS baik pada ibu dan neonatus dapat menyebabkan CP

pada bayi yang lahir prematur. Peningkatan prevalensi CP pada kelahiran sangat
prematur (rentang waktu 24 - 30 minggu usia kehamilan) telah dilaporkan.
Pemberian deksametason postnatal dikaitkan dengan tingginya angka kejadian CP,
sedangkan

angka

kejadian

CP

pada

pengobatan

CS

antenatal

lebih

rendah.Pengobatan deksametason dini seharusnya tidak direkomendasikan untuk

pencegahan atau pengobatan penyakit paru kronis.
Pengobatan CS untuk wanita dengan sindrom HELLP
Persalinan adalah terapi utama untuk pasien dengan sindrom HELLP, namun
terapi CS juga dapat menjadi terapi tambahan. Beberapa alternatif terapi CS
adalah sebagai berikut :
1. Pengobatan CS untuk membantu pematangan paru janin
2. Pengobatan deksametason dosis tinggi pada ibu atau
3. Pengobatan dengan dosis berulang untuk mengurangi morbiditas ibu dan
mempercepat pemulihan.
Manfaat pengobatan CS pada ibu dangan sindrom HELLP pertama kali
dilaporkan pada tahun 1984.Selain mempercepat pematangan parujanin,terdapat
beberapa efek menguntungkan pada ibu yaitu berkurangnya edema, menghambat
aktivasi endotel dan mengurangi disfungsi endotel, pencegahan anemia
mikroangiopati trombotik, dan penghambatan produksi sitokin yang memicu
terjadinya inflamasi pada sindrom HELLP. Manfaat CS pada Sindrom HELLP

17

pernah dipublikasikan pada tahun 1993 di mana menurunnya frekuensi penyakit

IVH grade III dan IV, necrotizing enterocolitis (NEC), retrolental fibroplasia dan
menurunnya angka kematian neonatus. Selain mempercepat pematangan paru
janin, antenatal CS telah digunakan untuk mengurangi risiko IVH dan NEC pada
sindrom HELLP dengan nilai trombosit lebih dari 50.109/L dan usia kehamilan
antara 24 sampai 34 minggu.
Evaluasi pengobatan CS standart pada ibu HELLP
Pengobatan CS standar untuk menginduksi pematangan paru janin pada
wanita dengan HELLP sebenarnya masih belum jelas manfaatnya.Sebuah analisis
Cochrane pada tahun 2004 menyimpulkan bahwa pengobatan CS tidak
mempengaruhi angka kematian ibu dan hasil akhirnya seperti solusio plasenta,
edema paru dan komplikasi pada hepar. Durasi rata-rata tinggal di rumah sakit
lebih pendek (lebih pendek 4,5 hari dengan penggunaan kortikosteroid
dibandingkan placebo) dan kecenderungan peningkatan jumlah hitung trombosit
setelah 48 jam. Sebuah pustaka terbaru menegaskan bahwa CS meningkatkan
jumlah trombosit tanpa meningkatkan morbiditas maternal dengan sindrom
HELLP.Dengan demikian, pengobatan CS standar hanya memiliki efek klinis
yang kecil pada sindrom HELLP.Bukti kuat untuk merekomendasikan pengobatan
CS standar pada wanita dengan sindrom HELLP belum pernah dipublikasikan.
Pengobatan deksametason dosis tinggi pada ibu dengan sindrom HELLP
Sebuah penelitian mengatakan bahwa penggunaan deksametason dosis
tinggi (10 mg deksametason setiap 12 jam) dapat mengurangi morbiditas ibu dan
menginduksi peningkatan jumlah trombosit lebih cepat pada ibu dengan sindrom
HELLP.Dengan

demikian

daerah

anestesi

dapat

diperluas,

sehingga

memungkinkan persalinan pervaginam. Martin et al.(2006) mempublikasikan

bahwa penggunaan agresif CS dapat direkomendasikan sebagai landasan
manajemen untuk wanita dengan sindrom HELLP kelas 1 dan 2 atau untuk wanita
dengan sindrom HELLP kelas 3 yang disertai nyeri epigastrium, eklampsia,
hipertensi berat atau adanya morbiditas organ. Pengobatan kortikosteroid
direkomendasikan

hanya

sebagai

intervensi

jangka

pendek.

Pemberian

18

kortikosteroid selama lebih dari 48 jam pada ibu dengan sindrom HELLP yang
hamil sangat prematur dapat meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas ibu
dan janin yang cukup signifikan.
Fonseca et al. melakukan penelitian acak dengan metode double blind untuk
membandingkan deksametason dengan plasebo yang mengikutsertakan 132
wanita dengan sindrom HELLP.Sampel dalam penelitian ini adalah 60 wanita
hamil dengan sindrom HELLP dan 72 wanita dengan sindrom HELLP yang telah
melahirkan.Penelitian ini tidak dapat mengkonfirmasi hasil yang positif dari
penelitian sebelumnya.Pengobatan deksametason ternyata tidak mengurangi
komplikasi pada ibu seperti gagal ginjal akut, edema paru dan oliguria.Tindakan
transfusi trombosit dan fresh frozen plasma tidak dapat dikurangi secara signifikan
dan durasi perawatan di rumah sakit juga tidak berkurang.Hasil penelitian ini
tidak mendukung penggunaan rutin dosis tinggi deksametason.
Ringkasan dan komentar umum terapi CS pada sindrom HELLP
Satu rangkaian terapi CS memiliki manfaat klinis untuk janin yang lahir
prematur tanpa efek samping.Penelitian multipel harus dihindari, kecuali protokol
penelitian tersebut yang terstruktur dengan baik.Meskipun terapi CS telah terbukti
efektif pada preeklamsia berat,namun sepertinya menjadi kurang menguntungkan
pada ibu dengan sindrom HELLP.Pada sebuah studi acak penggunaan dosis tinggi
deksametason tidak dianjurkan pada ibu dengan sindrom HELLP. Sibai
menganjurkan terapi CS dosis standar (baik 2 dosis betametason setiap 12 jam,
atau 6 mg deksametason setiap 12 jam) untuk meningkatkan kondisi klinis
perinatal pada ibu dengan sindrom HELLP dengan usia kehamilan antara 24
sampai 34 minggu gestasi dan kemudian memberikan kembali 24 jam setelah
dosis terakhir CS.
Dalam sebuah tinjauan terbaru, Vidaeff dan Yeomas menunjukkan bahwa
bukti yang tersedia tidak dapat mendukung terapi CS dapat meningkatkan hasil
yang

lebih

baik

pada

Sindrom

HELLP

baik

antepartum

dan

atau

postpartum.Manfaat dari terapi CS untuk modifikasi penyakit dalam sindrom

HELLP harus dibandingkan dengan tindakan melahirkan segera, yang merupakan
standar emas saat ini.

19

Dengan demikian, terdapat bukti yang kuat mengenai manfaat terapi standar
CS pada kelahiran prematur, termasuk preeklamsia berat, namun tidak ada bukti
yang cukup signifikan yang mendukung terapi CS pada sindrom HELLP.
Pendekatan praktis pada seorang wanita dengan suspek atau terdiagnosis
Sindrom HELLP
Langkah pertama adalah mengevaluasi pasien. Kondisi klinis ibu, usia
kehamilan (ditentukan dengan USG), tersedianya penolong persalinan dan
Cervical

Bishop

Score

harus

ditentukan

terlebih

dahulu.

Pemeriksaan

laboratorium harus mencakup darah lengkap, khususnya hitung trombosit,

koagulasi, AST, LDH, haptoglobin dan pemeriksaan urin.Pengukuran tekanan
darah, tes penilaian kesejahteraan janin menggunakan cardiotocographydan
pemeriksaan Doppler sangat penting dilakukan.Langkah berikutnya adalah
menstabilkan kondisi klinis ibu dengan cairan intravena, obat antihipertensi
(misalnya labetalol atau nifedipin) dan magnesium sulfat untuk mencegah
kejang.Hal ini sangat penting untuk memonitor tanda-tanda vital dan
keseimbangan cairan pada ibu.Kami setuju dengan Sibai et al. yang tidak
langsung merekomendasikan operasi caesar namun menganjurkan persalinan
pervaginam atau caesar setelah pemberian terapi cortikosteroid selama 24-48
jam.Namun, menurut literatur terbaru tidak terdapat bukti yang kuat adanya efek
menguntungkan setelah pemberian CS pada sindrom HELLP. Jika sindrom
HELLP terjadi sebelum usia kehamilan 24 minggu, terminasi kehamilan harus
dipertimbangkan.
Pilihan pengobatan lain
Pengobatan dengan antithrombin telah diusulkan sebagai kemungkinan
pilihan terapi untuk preeklampsia.Dalam studi acak pada ibu dengan preeklamsia
berat menunjukkan bahwa suplementasi antitrombin dapat memperbaiki
hiperkoagulabilitas, merangsang produksi prostasiklin, mengatur trombin yang
menginduksi vasokonstriksi, meningkatkan profil biofisik janin, menurunkan
terjadinya fetal distress dan meningkatkan pertumbuhan janin.Berbeda dengan
penggunaan

heparin,

antitrombin

belum

terbukti

meningkatkan

risiko

20

perdarahan.Namun penggunaan antitrombin belum pernah diteliti secara acak

pada wanita dengan sindrom HELLP. Keuntungan terapi antitrombin pada wanita
dengan sindrom HELLP dapat menjadi tujuan yang rasional agar dapat diuji
dalam studi multisenter di masa yang akan datang.
Pada

sindrom

HELLP

jumlahglutathione

berkurang.

Peningkatan

glutathione intraseluler dapat melindungi sel dari kerusakan yang disebabkan

oleh hidrogen peroksida. Normalisasi jumlah glutathione pada pasien dengan
preeklamsia dan sindrom HELLP dapat menjadi terapi di masa depan yang cukup
menjanjikan. Selain itu, infus S-nitrosoglutathione pada wanita dengan
preeklamsia berat dapat menurunkan tekanan arteri rata-rata ibu, mengurangi
aktivasi trombosit dan resistensi arteri uterina tanpa mengorbankan kesejahteraan
janinnya.SC harus dilakukan apabila telah terjadi hematom subcapsular pada
hepar telah ruptur.Operasi biasanya tidak diperlukan jika tidak terjadi
ruptur.Hematom subcapsular yang pecah spontan dapat diobati dengan
pembedahan, ligasi arteri atau embolisasi arteri selektif atau bahkan transplantasi
hati.Rekombinan faktor VIIA dapat menjadi terapi tambahan yang cukup efektif
untuk pengobatan pasien preeklampsia yang disertai pecahnya hematoma
subcapsular hepar.Edema paru dapat lebih efektif diobati dengan menerapkan
hemodialisis diawal.Terdapat teori yang mengatakan bahwa magnesium sulfat
dapat menjadi pelindung terhadap perkembangan CP di dalam uterus.Efek
neuroprotektif ini telah ditunjukkan pada hewan neonatal dengan lesi di otak.
Waktu dan cara persalinan
Kami belum menemukan uji coba secara acak lainnya yang membandingkan
hasil ibu dan bayi setelah persalinan pervaginam dengan operasi caesar pada
wanita dengan sindrom HELLP.
Seorang wanita dengan sindrom HELLP kelas 3 dapat menunggu persalinan
secara spontan sampai aterm. Wanita hamil dengan sindrom HELLP moderat
(kelas 2) atau berat (kelas 1) dengan usia kehamilan telah mencapai 34 minggu
harus segera diterminasi setelah pengendalian hipertensi ibu. Terminasi kehamilan
yang dilakukan harus dipilih berdasarkan indikasi obstetri termasuk status serviks,

21

riwayat kehamilan, kondisi para ibu dan janin.Jika serviks tidak memungkinkan
untuk diinduksi, pematangan serviks harus menjadi langkah pertama.
Sebelum usia kehamilan mencapai 34 minggu, terminasi kehamilan harus
dipilih jika kondisi ibu tidak dapat dikendalikan dengan cepat, jika kondisi ibu
memburuk atau terdapat tanda-tanda gawat janin intrauterin. Indikasi ibu untuk
segera dilakukan terminasi apabila tekanan darah >160/110 mmHg meskipun
telah diberikan obat antihipertensi, menetap atau memburuknya gejala klinis,
fungsi ginjal memburuk, asites berat, solusio plasenta, oliguria, edema paru atau
eklampsia. Dalam kasus seperti ini, kebanyakan dokter akan lebih memilih
operasi caesar.
Pada wanita hamil dengan usia kehamilan antara 24 dan 34 minggu perlu
diberikan CS setelah melakukan stabilisasi kondisi ibu terutama tekanan darah
dan kelainan koagulasi. Diikuti dengan induksi persalinan setelah 24 jam.Namun,
sebagaimana telah disebutkan, dukungan untuk rejimen ini lemah. Operasi caesar
harus dilakukan pada wanita yang menderita sindrom HELLP sebelum usia
kehamilan 30 minggu dan pada ibu dengan oligohydramnion dan / atau Bishop
score yang buruk. Anestesi regional diindikasikan untuk kasus dengan jumlah
trombosit dibawah 100.109/L. Namun, anestesi epidural merupakan kontraindikasi
jika jumlah trombosit di bawah 75.109/L. Beberapa penulis juga mengklaim
bahwa anestesi regional merupakan kontraindikasi jika jumlah platelet di bawah
100.109/L. Transfusi trombosit sebelum operasi caesar telah disarankan untuk
sindrom HELLP kelas 1, dan bagi mereka dengan persalinan pervaginam dan
jumlah trombosit di bawah 20-25.109/L. Obat antihipertensi diberikan untuk
menjaga tekanan di bawah 155/105 mmHg, dan ibu harus tetap dimonitor selama
setidaknya 48 jam setelah melahirkan. Kebanyakan pasien menunjukkan adanya
resolusi pada fase ini.
Pengelolaan postpartum sindrom HELLP
Kebanyakan ibu dengan sindrom HELLP, jumlah trombositakan terus
menurun setelah melahirkan dengan kecenderungan meningkat pada hari ketiga.
30% dari sindrom HELLP berkembang setelah lahir, mayoritas terjadi dalam 48
jam pertama post partum.Namun, onset dapat berkisar dari beberapa jam sampai 7

22

hari setelah melahirkan.Wanita dengan sindrom HELLP postpartum memiliki

peningkatan risiko gagal ginjal dan edema paru secara signifikan dibandingkan
dengan dengan onset antenatal.Pemberian kortikosteroid dosis tinggi setelah
melahirkan mungkin dapat mempercepat pemulihan, yaitu 10 mg deksametason
setiap 12 jam.
Namun, sebuah studi acak menunjukkan bahwa penggunaan adjuvan
deksametason intravena untuk pasien postpartum dengan preeklamsia berat tidak
mengurangi keparahan atau durasi penyakitnya. Selain itu, manfaat deksametason
pada wanita dengan sindrom HELLP post partum tidak dapat dibedakan pada uji
coba terkontrol acak dengan penggunaan placebo 105 wanita dengan sindrom
HELLP postpartum. Tidak ada perbedaan morbiditas ibu, durasi tinggal di rumah
sakit, atau penggunaan produk darah atau transfusi antara kelompok, juga tidak
ada perbedaan jumlah hitung trombosit, pemulihan, AST, LDH, hemoglobin atau
diuresis.Temuan ini tidak mendukung penggunaan deksametason dalam masa
nifas untuk pemulihan wanita dengan sindrom HELLP.
Wanita dengan sindrom HELLP yang menunjukkan peningkatan bilirubin
atau kreatinin yang progresif lebih dari 72 jam setelah melahirkan dapat diberikan
terapi berupa transfusi tukar plasma dengan fresh frozen plasma. Pada kasus
hemolisis

yang

terus-menerus,

trombositopenia

yang

persisten

dan

hipoproteinemia, substitusi eritrosit dan trombosit post partum serta suplementasi

albumin merupakan rejimen pengobatan standar. Dalam sebuah penelitian terbaru
mengenai wanita dengan sindrom HELLP kelas 1, penambahan transfusi
trombosit dengan terapi standar CS tidak menaikan tingkat kepulihan.Ertan et al.
memberikan terapi pada wanita dengan masalah diuresis pada periode postpartum
yang mendapat terapi furosemide dan profilaksis berupa antitrombin atau heparin
dosis rendah untuk DIC.Sebuah meta-analisis menyimpulkan bahwa furosemide
tidak bermanfaat untuk mencegah atau mengobati gagal ginjal akut pada orang
dewasa. Cairan yang

terlalu sedikit dapat memperburuk vasokontriksi yang

sedang terjadi dan menyebabkan kerusakan ginjal pada preeklamsia berat atau
sindrom HELLP.Cairan intravena sebanyak 250-500 ml yang diberikan secara
bolus sangat dianjurkan apabila oliguria berlanjut, dan jika perlu dapat dilakukan
pengawasan pada pasien tersebut.

23

Beberapa pasien dengan sindrom HELLP, terutama pasien dengan DIC,

menunjukkan penundaan perbaikan kondisi atau penurunan pada periode
postpartum.Oleh karena itu, penggunaan heparin telah diusulkan untuk pasien
dengan preeklamsia, sindrom HELLP dan DIC.Analisis retrospektif pada wanita
dengan DIC dalam periode postpartum menyatakan bahwa 6 dari 9 wanita
tersebut terjadi perdarahan post-partum termasuk hematoma retroperitoneal.Terapi
dengan heparin dapat memperparah perdarahan post-partum.Dengan demikian,
sebagian besar penulis menentang penggunaan rutin heparin.
Risiko kekambuhan dan konseling pra-konsepsional
Sibai telah menunjukkan bahwa kontrasepsi oral aman pada wanitayang
pertama kali menderita sindrom HELLP.Wanita dengan riwayat sindrom HELLP
memiliki risiko lebih besar yaitu 20% (kisaran 5-52%) untuk terjadinya hipertensi
pada kehamilan berikutnya.
Pada kehamilan berikutnya, wanita dengan riwayat Sindrom HELLP pada
saat atau sebelum usia kehamilan 28 minggu memiliki risiko tinggi untuk
terjadinya komplikasi berupa kelahiran prematur, hipertensi dalam kehamilan dan
peningkatan kematian neonatal. Pada pasien yang memiliki riwayat preeklamsia
berat,

skrining

trombofilia

telah

disarankan

termasuk

pemeriksaan

defisiensiprotein S, resistensiactivated protein C(APC), hiperhomosisteinemia dan

antibodi anti-fosfolipid (baik lupus anticoagulant (LA) dan anti-cardiolipin).
Kesimpulan
Terdapat definisi dan klasifikasi yang berbeda untuk mendiagnosis sindrom
HELLP.Hal

ini

menyebabkan

keterbatasan

penggunaan

banyak

laporan

klinis.Klasifikasi berdasarkan Tennessee dan Mississippi dapat memfasilitasi

berbagai macam perbandingan.Klasifikasi yang digunakan untuk ke depannya
harus dibatasi pada salah satu klasifikasi tersebut.
Percobaan acak dan evaluasi Cochrane mengenai terminasi kehamilan pada
wanita dengan sindrom HELLP telah dilakukan. Untuk mengurangi risiko yang
berpotensi menjadi komplikasi serius, terminasi kehamilan sebaiknya dilakukan
ketika sindrom HELLP terjadi setelah usia kehamilan 34 minggu. Penggunaan CS

24

pada manajemen kehamilan dengan sindrom HELLP sebelum usia kehamilan 34

minggu merupakan isu kontroversial utama. Tidak ada kesepakatan umum
mengenai waktu dan metode terminasi kehamilan terbaik. Persalinan yang terjadi
dalam rentang waktu antara usia kehamilan 24 sampai 34 minggu, terapi CS
standar dapat direkomendasikan setelah stabilisasi kondisi ibu, diikuti 24 jam
setelah bayi lahir. Meskipun manfaat terapi kortikosteroid telah dibuktikan untuk
pasien dengan preeklampsia berat, namun efek ini tampaknya terbatas pada pasien
dengan sindrom HELLP.Dosis ulangan kortikosteroid dan terapi deksametason
dosis tinggi saat ini tidak direkomendasikan. Ada kebutuhan yang pasti baik di
antepartum dan post-partum pasien HELLP untuk cukup ukuran, acak, uji coba
terkontrol plasebo tentang dosis CS, serta deksametason dosis tinggi dibandingkan
standar dosis CS. Pengertian yang lebih baik mengenai patofisiologi yang cukup
kompleks dari sindrom HELLP dapat mendorong ditemukannya alternatif terapi
baru dan peningkatan pengelolaan klinis. Sebuah studi multicenter yang menguji
manfaat antithrombin untuk menangkal DIC pada sindrom HELLP seharusnya
dikembangkan.

25

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Sindrom HELLP

Sindrom HELLP adalah kelainan multisistem yang merupakan
komplikasi kehamilan dengan pemeriksaan laboratorium menandakan
hemolisis, disfungsi hepatik, dan trombositopenia. Kelainan ini pertama kali
dijelaskan oleh Weinstein pada tahun 1982, dan kemudian disebut sindrom
HELLP yang merupakan akronim dari hemolysis (H), elevated liver enzyme
(EL), low platelets (LP).1,2
Sindrom HELLP paling sering berhubungan dengan preeklampsia berat
atau eklampsia, namun juga bisa didiagnosis tanpa diawali kelainan-kelainan
tersebut. Kelainan ini dapat berupa murni komplikasi PEB atau merupakan
fenomena sekunder pada pasien dengan adult respiratory distress syndrome
(ARDS), gagal ginjal, dan kerusakan organ multipel dengan DIC.2,3
B. Epidemiologi
Sindrom HELLP terjadi pada kira-kira 0,5 sampai 0,9% dari semua
kehamilan dan 10 sampai 20% pada kasus dengan PEB. Sekitar 70% kasus
sindrom HELLP terjadi sebelum persalinan dengan frekuensi tertinggi pada
usia kehamilan 27-37 minggu; 10% terjadi sebelum usia kehamilan 27
minggu, dan 20% setelah 37 minggu.1,2
C. Faktor Risiko
Faktor risiko sindrom HELLP berbeda dengan preeklampsia. Pasien
sindrom HELLP secara bermakna lebih tua (rata-rata umur 25 tahun)
dibandingkan pasien preeklampsia-eklampsia tanpa sindrom HELLP (rata-rata
umur 19 tahun). Insiden sindrom ini juga lebih tinggi pada populasi kulit puih
dan multipara. Sindrom ini biasanya muncul pada trimester ketiga.3,4
Tabel 2.1 Faktor Risiko3
Sindrom HELLP
Multipara
Usia ibu > 25 tahun
Ras kulit putih

Preeklampsia
Nullipara
Usia ibu < 20 tahun atau > 40 tahun
Riwayat keluarga eklampsia

26

Riwayat keluaran kehamilan yang jelek

ANC yang buruk

Diabetes mellitus
Hipertensi kronis
Kehamilan multipel

D. Patogenesis
Patogenesis sindrom HELLP sampai sekarang belum jelas. Patologi
yang ditemukan adalah adanya kelainan tonus vaskuler, vasospasme, dan
kelainan koagulasi. Sampai sekarang faktor pencetusnya belum ditemukan.
Sindrom ini diduga merupakan akhir dari kelainan yang menyebabkan
kerusakan endotel mikrovaskuler dan aktivasi trombosit intravaskuler,
akibatnya terjadi vasospasme, aglutinasi dan agregrasi trombosit yag
selanjutnya terjadi kerusakan endotel.5,6
Pada sindrom HELLP terjadi anemia hemolitik mikroangiopati yang
menyebabkan hemolisis. Sel darah merah terfragmentasi saat melewati
pembuluh darah kecil yang endotelnya rusak dengan deposit fibrin. Pada
sediaan apusan darah tepi ditemukan spherocytes, schistocytes, dan sel burr.
Hemolisis intravaskuler menyebabkan sumsum tulang merespon dengan
mengaktifkan proses eritroiesis, yang mengakibatkan beredarnya sel darah
merah yang imatur. Sel darah merah imatur ini mudah mengalami destruksi
dan mengeluarkan isoenzim eritrosit. Isoenzim ini akan terikat dengan LDH,
oleh karena itu kadar LDH yang tinggi juga menunjukkan terjadinya proses
hemolisis.5,6
Peningkatan kadar enzim hepar diperkirakan sekunder akibat obstruksi
aliran darah hepar oleh deposit fibrin di sinusoid sehingga terjadi kerusakan
sel hepar. LDH adalah enzim katalase yang bertanggung jawab terhadap
proses oksidasi laktat menjadi piruvat. Peningkatan LDH menggambarkan
terjadinya kerusakan sel hepar, walaupun peningkatan kadar LDH juga
merupakan tanda terjadinya hemolisis. AST dan ALT juga meningkat akibat
kerusakan sel-sel hepar. Peningkatan bilirubin sangat jarang terjadi, dan
peningkatan ini jarang sampai lima kali lipat. Hiperbilirubinemia tidak
terkonjugasi menunjukkan hemolisis intravaskuler, sedangkan hemolisis
terkonjugasi menunjukkan kerusakan pada parenkim hepar.6,7
Trombositopenia yang terjadi pada pasien sindrom

HELLP

berhubungan dengan meningkatkan konsumsi trombosit sebagai akibat

27

kerusakan

endotel

pembuluh

darah. Trombosit

teraktivasi,

sehingga

menyebabkan pengeluaran trombosit dengan waktu kehidupan yang

singkat.2,56
E. Tanda dan Gejala
1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Pasien dengan sindrom HELLP mempunyai gejala klinis yang
bervariasi. Gejalanya mirip dengan gejala pasien pre eklampsia tanpa
sindrom HELLP. Pasien biasanya mengeluh nyeri perut di bagian
epigastrik atau di kuadran kanan atas (90%), kadang-kadang disertai mual
dan muntah (45 86%), pasien lain bisa mempunyai gejala klinis yang
menyerupai gejala infeksi virus yang tidak spesifik. Kebanyakan pasien
(90%) mempunyai riwayat badan lemah beberapa hari sebelum serangan.
gejala nyeri perut bagian epigastrik atau di kudran kanan atas disebabkan
adanya obstruksi aliran darah di sinusoid hepar yang disebabkan deposit
fibrin intravaskuler.4,8
Pemeriksaan fisik pada pasien sindrom HELLP tidak khas. Yang
paling sering dijumpai adalah penambahan berat badan dan edema (60%).
Hipertensi dapat tidak dijumpai pada sekitar 20% kasus, hipertensi ringan
pada sekitar 30%, dan hipertensi berat 50%. Pada beberapa kasus dijumpai
hepatomegali, kejang-kejang, jaundice, perdarahan gastrointestinal, dan
perdarahan gusi. Sangat jarang dijumpai koma, gangguan mental, dan
penurunan visus. Edema pulmo dan gagal ginjal akut biasanya dijumpai
pada kasus sindrom HELLP yang timbul post partum atau antepartum
yang ditangani secara konservatif.6
2. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium pada sindrom HELLP sangat diperlukan, karena
diagnosa ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium.6,9
a. Hemolisis
1) Kelainan apusan darah tepi, yaitu ditemukannya sel burr, sel
helmet, schistocyte dan atau fragmentosit.
2) Total bilirubin > 1,2 mg/dL
3) Laktat dehidrogenase (LDH) > 600 U/L
b. Peningkatan enzim hepar
1) Serum AST > 70 U/L
2) LDH > 600 U/L
c. Trombositopenia
Hitung trombosit < 100.000/mm3.6,9

28

F. Penegakan Diagnosis dan Klasifikasi

Tiga kelainan utama pada sindrom HELLP adalah hemolisis,
peningkatan kadar enzim hepar, dan jumlah trombosit yang rendah. Dua
sistem klasifikasi digunakan pada sindrom HELLP. Klasifikasi pertama adalah
klasifikasi menurut Tennessee yang membagi menjadi sindrom HELLP parsial
(mempunyai satu atau dua kelainan) atau sindrom HELLP total (ketiga
kelainan ada). Wanita dengan ketiga kelainan lebih berisiko menderita
komplikasi seperti DIC, dibandingkan dengan wanita dengan sindrom HELLP
parsial.

Konsekuensinya

pasien

sindrom

HELLP

total

seharusnya

dipertimbangkan untuk bersalin dalam 48 jam, sebaliknya yang parsial

diterapi konservatif.2,3,5
Klasifikasi kedua adalah menurut Mississippi, yang membagi sindrom
HELLP menjadi tiga kelas berdasarkan jumlah trombositnya. Sindrom HELLP
kelas I jika jumlah trombosit < 50.000/mm 3. Jumlah trombosit 50.000100.000/mm3 dimasukkan kelas II. Kelas III jika jumlah trombosit antara
100.000-150.000/mm3. Klasifikasi ini telah digunakan dalam memprediksi
kecepatan pemulihan penyakit pada post partum, keluaran maternal dan
perinatal, dan perlu tidaknya plasmaferesis. Sindrom HELLP kelas I berisiko
morbiditas dan mortalitas lebih tinggi dibandingkan kelas II dan kelas III.2,3
G. Diagnosis Banding
Pasien sindrom HELLP dapat menunjukkan tanda dan gejala yang
sangat bervariasi, yang tidak bernilai diagnostik pada preeklampsia berat.
Akibatnya sering terjadi salah diagnosis, diikuti dengan kesalahan pemberian
obat dan pembedahan.3
Diagnosis banding pasien sindrom HELLP meliputi :
1. Perlemakan hati akut dalam kehamilan
2. Apendisitis
3. Gastroenteritis
4. Kolesistitis
5. Batu ginjal
6. Pielonefritis
7. Ulkus peptikum
8. Glomerulonefritis trombositopeni idiopatik
9. Trombositopeni purpura trombotik
10. Sindrom hemolitik uremia
11. Ensefalopati dengan berbagai etiologi

29

12. Sistemik lupus eritematosus.2,3,5

H. Tatalaksana
1. Tatalaksana Awal
Pasien sindrom HELLP harus dirujuk ke pusat pelayanan kesehatan
tersier dan pada penanganan awal harus diterapi sama seperti pasien
preeklampsia. Prioritas pertama adalah menilai dan menstabikan kondisi
ibu, khususnya kelainan pembukuan darah (Tabel 2.2).3

30

Tabel 2.2 Penatalaksanaan awal sindrom HELLP 3,4

1) Menilai dan menstabilkan kondisi ibu
a) Jika ada DIC, atasi koagulopati
b) Profilaksis anti kejang dengan MgSO4
c) Terapi hipertensi berat
d) Periksa CT scan atau USG abdomen bila diduga hematoma subkapsular
hati
2) Evaluasi kesejahteraan janin
a) Non stress test (NST)
b) Profil biofisik
c) USG untuk memeriksa ada tidaknya IUGR
3) Evaluasi usia kehamilan
a) Jika usia kehamilan 34 minggu, lahirkan
b) Jika < 34 minggu, berikan terapi glukokortikoid, kemudian lahirkan
dalam waktu 48 jam
Pasien sindrom HELLP harus diterapi MgSO4, untuk mencegah
kejang, baik dengan atau tanpa hipertensi. Bolus 4-6 gram MgSO 4 20%
sebagai dosis awal, diikuti dengan infus 2 gram/jam. Pemberiannya harus
diawasi dengan memeriksa secara rutin produksi urin dan tanda serta
gejala keracunan MgSO4. Jika terjadi keracunan, segera berikan 10-20 ml
kalsium glukonat 10% IV.3,4,6
Tekanan darah pasien dipertahankan dibawah 160 mmHg untuk
sistolik, dan di bawah 105 mmHg untuk diastolik. Obat anti hipertensi
yang bisa diberikan adalah hidralazin bolus 5 mg, bisa diulang 15-20
menit hingga dosis maksimum 20 mg/jam. Obat lain yang bisa diberikan
adalah labetolol IV 20-40 mg setiap 10-15 menit hingga dosis maksimum
220 mg dalam 1 jam, atau nifedipin oral 10-20 mg, dapat diulang dalam 30
menit hingga dosis maksimum 40 mg dalam 1 jam. Selama periode
observasi, kondisi ibu dan janin diperiksa dan diawasi.4,10
Langkah selanjutnya adalah mengevaluasi kesejahteraan janin
dengan NST, profil biofisik atau pemeriksaan USG. Pemeriksaan tersebut
berguna untuk menentukan apakah perlu segara mengakhiri kehamilan
atau tidak.3,4
Jika sindrom ini timbul pada saat atau lebih dari umur kehamilan 34
minggu, atau jika sudah ada bukti bahwa paru janin sudah matur, atau
janin dan ibu dalam kondisi berbahaya, maka terapi definitif adalah
mengakhiri kehamilan. Jika tanpa bukti laboratorium adanya DIC dan paru

31

janin belum matur, dapat diberikan kortikosteroid untuk akselerasi

pematangan paru janin. Regimen yang direkomendasikan adalah
betametason (12 mg IM per 24 jam, dua dosis) atau deksametason (6 mg
IM per 12 jam, 4 dosis). Regimen tersebut bermanfaat untuk mempercepat
pematangan baru, dan cepat melewati sawar plasenta dengan risiko
kompliksi mineralkortikoid terhadap janin yang minimal.3,4
2. Tatalaksana Konservatif
Beberapa penelitian memberikan sugesti untuk

melakukan

tatalaksana konservatif pada pasien sindrom HELLP dengan tujuan untuk

memperpanjang kehamilan pada kasus janin yang masih immatur.
Perpanjangan masa kehamilan bertujuan unuk memperpendek masa
perawatan bayi di NICU, dan memperkecil risiko prematuritas. Terapi
yang diberikan adalah bed rest, kortikosteroid dosis tinggi, dan terapi
dengan plasma volume expansion. Tatalaksana tersebut dilakukan di ICU
atau HCU dengan pengawasan ketat terhadap ibu maupun janin. Namun
penatalaksanaan ini cenderung berisiko terhadap perburukan kondisi ibu,
yang bisa terjadi dalam 1 sampai 10 hari. Risiko yang dapat terjadi adalah
solusio plasenta, edema paru, gagal ginjal akut, eklampsia, kematian
perinatal, dan kematian ibu.4,11,12
Sindrom HELLP
3. Persalinan
Jika sindrom HELLP terjadi pada usia kehamilan 34 minggu atau
lebih, atau jika paru janin telah matang, atau terjadi kegawatdaruratan pada

Rujuk ke pelayanan kesehatan tersier (usia kehamilan < 35 minggu)

maupun
janin, maka persalinan menjadi terapi definitif. Jika tidak ada
Rawat di ibu
kamar
bersalin
Berikan MgSO4
IV paru janin belum matang dapat diberikan kortikosteroid untuk
DIC dan
Berikan antihipertensi bila tekanan darah 160/105 mmHg
4,13

mempercepat kematangan paru dan dilakukan persalinan setelah 48 jam.

Sindrom HELLP bukan merupakan indikasi segera untuk
dilakukannya terminasi kehamilan dengan SC. Persalinan per vaginam

Usia kehamilan < 23 minggu atau tidak viabel

menjadi
pilihan utama bila tidak ada kontraindikasi obstetrik. Jika serviks
Fetal distress
Gawat
maternal
sudah
matang,
maka dapat dilakukan induksi persalinan dengan
oksitosin
DILAHIRKAN
Eklampsia
per
DICinfus. Jika serviks belum matang dapat dilakukan pematangan serviks
Distress
pernapasanregimen progtaglandin, atau dengan SC elektif.
dengan
menggunakan
Suspek hematoma hepar
3,11,13

Protokol sindrom HELLP dapat dilihat pada gambar 2.1.

Tidak
24 34 minggu

34 minggu

Pemberian profilaksis steroid lengkap dalam waktu 24-48 jam

32

Gambar 2.1 Algoritma tata laksana sindrom HELLP 4

4. Tatalaksana Postpartum
Sindrom HELLP dapat terjadi baik pada antepartum maupun
postpartum. Hal ini dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 7 hari
postpartum, dengan kejadian tertinggi dalam 48 jam setelah persalinan.
Tatalaksana sindrom HELLP postpartum hampir mirip dengan sindrom
HELLP

antepartum,

yaitu

dengan

profilaksis

kejang

dan

obat

antihipertensi. Terapi antihipertensi dilakukan lebih agresif karena tidak

ada risiko peredara ke sirkulasi uteroplasenta. Pasien harus dievaluasi ketat
selama 48 jam pertama postpartum di perawatan intensif. Kebanyakan
pasien akan memperlihatkan perbaikan setelah 48 jam. Jika terjadi
perburukan, maka harus diterapi dan diperiksa ada tidaknya komplikasi
atau

melakukan

bandingnya.13

pemeriksaan

untuk

menyingkirkan

diagnosis

33

Tatalaksana sindrom HELLP postpartum

Rujuk ke fasilitas kesehatan tersier

Lanjutkan IV MgSO4
Obat antihipertensi bila TD 160/105 mmHg
Transfusi darah atau produk darah bila perlu

Mulai atau lanjutkan terapi steroid untuk mencegah rebound trombositopenia

Lakukan tapering dose steroid dalam 24-48 jam
Observasi :
Tanda dan gejala hematoma/ infark hepar
Perubahan rasa nyeri
Penurunan tekanan darah akut
Perubahan respirasi, ginjal, atau mental akut
Singkirkan diagnosis banding sindrom HELLP
Gambar 2.2 Algoritma tatalaksana sindrom HELLP postpartum4
AFLP
HUS
Sepsis
TTP
SLE
APLS

34

I. Komplikasi
1. Komplikasi maternal
Angka kematian ibu dengan sindrom HELLP mencapai 1,1%.
Sedangkan morbiditas ibu disebabkan oleh edema pulmo (8%), gagal
ginjal akut (3%), DIC (15%), solusio plasenta (9%), kegagalan atau
perdarahan hepar (1%), ARDS, sepsis dan stroke (<1%). Kehamilan
dengan komplikasi sindrom HELLP berhubungan dengan peningkatan
risiko ruptur hepar dan kebutuhan transfusi darah maupun produk-produk
darah. Perkembangan sindrom HELLP pada periode postpartum
meningkatkan risiko gagal ginjal dan edema paru. Adanya solusio plasenta
meningkatkan risiko DIC, kebutuhan transfusi darah, edema paru, dan
gagal ginjal. Pasien dengan asites yang banyak berisiko tinggi mengalami
komplikasi kardiopulmonal.3,4,11,13
2. Komplikasi perinatal
Kematian perinatal mencapai 7,4-20,4%. Kematian perinatal yang
tinggi terutama pada usia kehamilan kurang dari 28 minggu, dan
berhubungan dengan IUGR berat atau solusio plasenta. Angka persalinan
prematur mencapai 70%, dimana 15% terjadi pada usia kehamilan kurang
dari 28 minggu. Akibatnya bayi-bayi dengan kelahiran prematur berisiko
tinggi terkena komplikasi akut neonatal seperti RDS, displasia
bronkopulmonal, perdarahan intraserebral dan nekrosis enterokolitis.3,4
J. Prognosis
Penderita sindrom HELLP mempunyai kemungkinan 19-27% untuk
mendapatkan risiko sindrom ini pada kehamilan berikutnya dan berisiko
sampai 43% untuk mengalami pre eklampsia pada kehamilan berikutnya.2,13

35

BAB III
PEMBAHASAN
Review : Isu Klinis dan Tatalaksana Sindrom HELLP
A. Perbedaan Penegakan Diagnosis
Gejala klinis sindrom HELLP tidak spesifik. Gejala yang biasanya
muncul adalah gejala-gejala mirip pre eklampsia. Pasien paling sering
mengeluh nyeri di regio epigastrik atau kuadran kanan atas (90%), kadangkadang disertai mual dan muntah (45-86%), nyeri kepala (30-60%), dan
gangguan penglihatan (20%). Namun gejala yang terjadi kadang-kadang tidak
spesifik yang menyerupai infeksi virus, seperti demam dan badan terasa
lemah. Oleh karena gejala-gejala yang tidak spesifik tersebut, sebaiknya pada
wanita hamil yang mengeluh gejala-gejala tersebut segera dilakukan
pemeriksaan darah untuk diagnosis, apalagi diagnosis banding penyakit yang
menyerupai sindrom HELLP cukup banyak, sehingga diperlukan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang teliti.4,8
Baku emas penegakan diagnosis sindrom HELLP masih menggunakan
hasil pemeriksaan laboratorium yang memberikan bukti adanya hemolisis,
peningkatan enzim hepar, dan trombositopenia. Namun masih terdapat
perbedaan-perbedaan untuk menentukan patologi tersebut.6,9
Bukti adanya hemolisis pada pemeriksaan darah adalah ditemukannya
fragmentosit atau sel burr pada pemeriksaan apusan darah tepi, peningkatan
LDH, penurunan hemoglobin, dan peningkatan bilirubin tidak terkonjugasi.
Saat ini, yang banyak digunakan untuk pemeriksaan bukti hemolisis adalah
adanya kadar LDH > 600 U/L. Namun Smulian et al. mengatakan bahwa nilai
ambang LDH mungkin < 600 U/L, tergantung metode pemeriksaan yang
dilakukan,

dan

sayangnya

belum

ada

kesepakatan

tentang

cara

pemeriksaannya. Selain itu, adanya penurunan Hb dan peningkatan bilirubin

biasanya belum terdeteksi pada kasus akut, sehingga belum bisa dijadikan
patokan. Sebenarnya indikator yang lebih spesifik adalah penurunan kadar
haptoglobulin atau tidak terdeteksinya haptoglobulin, namun belum menjadi
pemeriksaan rutin.5,7

36

Abnormalitas hepar ditentukan dengan peningkatan enzim enzim

hepar, seperti ALT, AST dan kadar bilirubin. Batasan peningkatan enzim hepar
yang berhubungan dengan sindrom HELLP masih belum sama pada penelitian
penelitian yang sudah dilakukan. Di indonesia, batasan ALT dan AST yang
dianggap patologis pada sindrom ini adalah lebih dari 70 U/L, sedangkan pada
penelitian Visser dan Wallenburg, menggunakan batasan ALT 30 U/L untuk
menjelaskan abnormalitas, dimana angka itu adalah lebih dari 2 SD rerata
rumah sakit tempat penelitiannya. Sebenarnya terdapat pemeriksaan indikator
yang lebih spesifik untuk menjelaskan kerusakan hepar, yaitu -GST atau
GST-a1, namun belum digunakan secara luas dan belum menjadi pemeriksaan
rutin untuk prosedur diagnostik.5,14
Trombositopenia yang terjadi pada sindrom HELLP perlu dibedakan
dengan trombositopenia karena sebab lain. Trombositopenia pada kehamilan
dapat terjadi karena trombositopeni gestasional, ITP, preeklamsia, sindrom
HELLP dan DIC.15
Terdapat metode klasifikasi yang berbeda beda pada diagnosis
sindrom HELLP. Hal ini menyebabkan perbedaan kriteria diagnostik
diberbagai tempat dan penelitian. Klasifikasi berdasarkan Tennessee dan
Mississippi dapat memfasilitasi berbagai macam perbandingan. Kedepannya
harus disepakati klasifikasi yang akan digunakan untuk penggolongan sindrom
HELLP, menentukan penatalaksanaan dan prognosis penyakit.1
B. Perbedaan Tatalaksana Sindrom HELLP
Terdapat perbedaan pendapat dalam tatalaksana sindrom HELLP, yaitu
segera mengakhiri kehamilan demi menghindari komplikasi lanjut atau
meakukan penatalaksanaan konservatif untuk menunggu usia kehamilan seaterm mungkin untuk mengurangi komplikasi pada bayi. Saat ini terminasi
kehamilan segera atau dalam waktu maksimal 48 jam setelah diagnosis
dianggap sebagai terapi definitif utama. Terminasi kehamilan segera dilakukan
ketika sindrom HELLP terjadi pada usia kehamilan 34 minggu atau lebih.
Sedangkan pada usia kehamilan kurang dari 34 minggu, dilakukan pemberian
kortikosteroid dosis standar selama 48 jam untuk mempercepat pematangan
paru janin. Penggunaan kortikosteroid merupakan isu kontroversial utama,

37

karena masih terdapat perbedaan tentang jenis obat, jumlah dosis dan waktu
pemberian yang efektif.1,16,18
Penggunaan deksametason dosis tinggi pada ibu dengan sindrom
HELLP juga menjadi isu tatalaksana sindrom ini. Beberapa penelitian
menyebutkan bahwa terapi dengan deksametason 10mg setiap 12 jam dapat
mengurangi morbiditas ibu dan meningkatkan jumlah trombosit lebih cepat.
Namun penelitian lain juga menyebutkan bahwa deksametason tidak
mengurangi komplikasi pada ibu, seperti gagal ginjal akut, edema paru, dan
oligoria. Pemberian dexametason juga tidak mengurangi kebutuhan transfusi
darah serta mengurangi secara signifikan durasi perawatan di rumah
sakit.1,16,17,18

38

BAB IV
KESIMPULAN
1. Sindrom HELLP adalah komplikasi dalam kehamilan yang ditandai
dengan hemolisis, peningkatan enzim hepar, dan penurunan trombosit.
2. Penegakan diagnosis sindrom HELLP adalah berdasarkan pemeriksaan
laboratorium yang menandakan adanya proses hemolisi, peningkatan
enzim hepar, dan penurunan trombosit.
3. Klasifikasi sindrom HELLP yang sekarang digunakan adalah klasifikasi
menurut Tenesse dan Mississippi.
4. Penatalaksanaan sindrom HELLP dapat dibagi menjadi tatalaksana awal,
tatalaksana

konservatif,

persalinan,

dan

tatalaksana

postpartum.

Tatalaksana sindrom HELLP harus dilakukan di fasilitas kesehatan tersier

dengan fasilitas yang lengkap
5. Diperlukan kesepahaman untuk diagnosis dan tatalaksana sindrom
HELLP yang tepat, sehingga dapat diaplikasikan pada semua fasilitas
kesehatan.

39

DAFTAR PUSTAKA
1. Haram, K., E. Svendsen, and U. Abildgaard. 2009. The HELLP syndrome :
Cinical issues and management. A Review. BMC Pregnancy and Childbirth,
9:8.
2. Pokharel, S. K., S. K. Chattopadhyay, R. Jaiswal, and P. Shakya. 2008.
HELLP Syndrome a pregnancy disorder with poor prognosis. Nepal Med
Coll. J., 10(4) : 260-3.
3. Rambulangi, J. 2006. Sindrom HELLP. Cermin Dunia Kedokteran, 151 : 248.
4. Barton, J. R., B. M. Sibai. 2004. Diagnosis and management of hemolysis,
elevated liver enzymes, and low platelets syndrome. Clinics in Perinatology,
31:807-33.
5. Baxter, J. K., L. Weinstein. 2004. HELLP syndrome : the state of the art.
Obstet Gynecol Surv, 59: 838-45.
6. Dina, S. 2003. Luaran Ibu dan Bayi pada Penderita Preeklampsia Berat dan
Eklampsia
dengan
atau
tanpa
Sindrom
HELLP.
Diambil
dari
:repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/6228/1/D0300590.pdf.
Diakses tanggal : 17 Juli 2013.
7. Rath, W., A. Faridi, and J. W. Dudenhausen. 2000. HELLP syndrome. J
Perinat Med, 28: 249-60.
8. Cunningham, F. G., K. J. Leveno, S. L. Bloom, J. C. Hauth, D. J. Rouse, and
C. Y. Spong. Pregnancy Hypertension. In : Williams Obstetrics. 23th Edition.
USA : The McGraw-Hil Companies.
9. Sibai, B. M. 2004. Syndrome of Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, and
Low Platelet Count. The American College of Obstetricians and
Gynecologists, 103(5) : 981-91.
10. Yenicesu, G. I., I. O. Kol, C. Yenicesu, and A. Cetin. 2009. HELLP
(hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets) syndrome. Cumhuriyet
Med J, 31: 182-8.
11. Haddad, B, and B. M. Sibai. 2005. Expectant management of severe
preeclampsia: proper candidates and pregnancy outcomes. Clin Obstet
Gynecol, 48: 430-40.
12. Paruk, F., and J. Moodley. 2000. Maternal and neonatal outcome in early and
late onset pre eclampsia. Semin Neonatol, 5: 197-207
13. OBrien, J. M., and J. R. Barton. 2005. Controversion with diagnosis and
management of HELLP syndrome. Clin Obstet Gynecol, 48: 460-77.
14. Knapen, M. F., J. G. Bisseling, R. H. Penders, W. H. Peters, and E. A.
Steegers. 1998. Plasma gluthathione S-transferase alpha I-I : a more sensitive
marker for hepatocellular damage than serum alanine aminotransferase in
hypertensive disorders of pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 60: 57-70.
15. Parnas, M., E. Sheiner, I. Shoham-Vardi, E. Burstein, T. Yermiahu, I. Levi, et
al. 2006. Moderate to severe thrombocytopenia during pregnancy. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol, 128: 163-8.
16. Martin, J.N., C. H. Rose, and C. M. Briery. 2006. Understanding and
managing HELLP syndrome: the integral role of aggressive glucocorticoids
for mother and child. Am J Obstet Gynecol, 195:914-34.

40

17. Fonseca J.E., F. Mendez, C. Catano, and F. Arias. 2005. Dexamethasone

treatment does not improve the outcome of women with HELLP syndrome: a
double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial. Am J Obstet
Gynecol, 193:1591-8.
18. Vidaeff, A.C., and E. R. Yeomans. 2007. Corticosteroids for the syndrome of
hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP): what
evidence? Minerva Ginecol, 59:183-90.